Teoria Cognitivă

Terapia cognitivă este cea mai elaborată, teoretic fundamentată, înalt validată şi larg adaptată
de clinicieni. Premisa pe care s-a construit această terapie este aceea conform căreia modul
în care gândim este determinant pentru ceea ce simţim şi pentru maniera în care ne
comportăm. O tulburare psihică de datorează unor interpretări dezadaptative pe care indivizii
le fac în legătură cu evenimentele pe care le trăiesc. Aceste interpretări sunt considerate ca
ipoteze testabile, care sunt abordate într-un demers de colaborare între terapeut şi pacient,
bazat pe investigaţie empirică, pe testarea realităţii şi pe rezolvarea de probleme. Terapia
cognitivă este în acelaşi timp o teorie, un sistem de strategii şi un ansamblu de tehnici
specifice, menite a identifica şi explora interpretările disfuncţionale şi de a le modifica într-o
manieră mai realistă.
1. Istoria teoriei cognitive
Teoria cognitiva a produs o adevărată revoluție în psihoterapie, aducând cu sine mai multe
îmbunătățiri în psihologia clinică. În timp ce terapia comportamentală a oferit un avans asupra
psihanalizei și a terapiilor mentaliste asociate, terapiile cognitive au continuat să avanseze,
revenind oarecum la formulările anterioare ale procesului de terapie. La final, terapia
comportamentală s-a dovedit prea limitată conceptual și tehnologic pentru a oferi o explicație
cuprinzătoare a procesului de psihoterapie și a schimbărilor psihologice umane.
Dacă vrem să aducem în discuție geneza teoriei cognitive este important să ne întoarcem în
timp până la Freud. Deși există voci care, în prezent spun că teoria psihanalitică aparține
trecutului, este important să nu respingem influența continuă a gândirii sale. Filozofic, Freud
a fost un determinist biologic, precum și un dualist (Ford și Urban, 1963) și a văzut activitățile
umane ca fiind restricționate genetic și legate de forțele opuse.
Două dintre principalele concepte ale lui Freud, teoria proceselor inconștiente si a motivației
și dezvoltarea antecedentelor compotamentale au fost cu adevărat revoluționare creându-i
adevărate probleme. Prin ceea ce el enunța la acel timp, demonstra cumva că el privea cu
deznădejde posibilitatea schimbării rapide a funcționării umane ceea ce contravenea cu
behavioriștii , dar va semăna cu ideile teoriei cognitive.
În timp ce psihoterapia europeană a fost în general orientată psihodinamic, psihoterapia
americană a fost influențată foarte mult de „psihologia comportamentală. Începând cu John
Watson și Ivan Pavlov și continuând cu E.L. Thorndike și B.F. Skinner, locurile de studiu s-au
schimbat de la introspecție și studiul minții la dezvoltarea și examinarea principiilor dobândirii
și schimbării comportamentului. În acest proces, mintea a fost redusă la statutul de
epifenomen (cutia neagră), nu pentru că era lipsită de importanță sau inexistentă, ci pentru
că nu putea fi observată direct de un alt individ (Skinner, 1953). Două principii explicative stau
la baza comportamentismului: condiționarea clasică, bazată pe învățarea prin asociere și
condiționarea operantă, bazată pe învățarea prin consecințe (consolidare). Psihoterapia
comportamentală a dezvoltat intervenții din ambele. De exemplu, desensibilizarea
sistematică, în care clienții sunt conduși prin scene progresiv mai provocatoare de anxietate
în timp ce sunt relaxați, s-a bazat pe condiționarea clasică. O implicație importantă a terapiei
comportamentale a fost caracterul său relativ ahistoric. Deoarece tot comportamentul se
învață, acesta poate fi, de asemenea, stins și pentru a se învăța o abilitate nouă.
Psihologii comportamentali, spre deosebire de Freud, erau fundamental optimiști cu privire
la posibilitatea unei schimbări semnificative a funcționării umane - probabil pentru că
considerau că schimbarea rezultă din diferite contingențe de întărire, decât din modificările
proceselor de comandă de bază. Astfel, nu este necesar să ne întrebăm despre trecut, ci doar
care au fost contingențele de întărire prezente care mențin comportamentele cu probleme.
Filosofia occidentală a cauzalității liniare și unidirecționale este o metaforă călăuzitoare în
spatele comportamentismului.
Multe programe de formare în psihologie clinică au fost și încă se bazează pe un model de
terapie comportamentală. Totuși, mai mulți factori au fost responsabili pentru diminuarea
treptată a primatului terapiei de comportament. În primul rând, în timp ce tehnicile
comportamentale erau eficiente în mod demonstrativ, deseori nu erau mai eficiente decât
strategiile alternative. De exemplu, studiul rezultatului reper care a comparat terapia
comportamentului cu psihoterapia dinamică (Sloane, Staples, Cristol, Yorkston și Whipple,
1975) nu a găsit diferențe semnificative între cele două grupuri, nici la sfârșitul tratamentului,
fie la un an de urmărire. Tocmai pentru că psihologii comportamentali au susținut și au
efectuat cercetări empirice, aceștia au fost jenați de astfel de cercetări, care nu au arătat
diferențe semnificative de rezultat între intervenții.
În al doilea rând, în timp ce tehnicile comportamentale erau eficiente o mare parte a timpului,
nu erau eficiente tot timpul - contrar predicțiilor derivate din legile presupuse imuabile ale
învățării. Cu alte cuvinte, căsuța neagră dintre stimul și răspuns sau între răspuns și consecință
părea să fie responsabilă pentru mult mai multă variație decât ar trebui! Astfel, căutarea a
început o explicație a acestei variabilități neașteptate și nedorite. În al treilea rând, au existat
analize conceptuale (cf. Breger & McGaugh, 1965; Murray & Jacobson, 1971) care indică
faptul că procesul și natura schimbării psihoterapeutice au fost considerabil mai complexe și
mediate cognitiv decât sugerează legile de bază ale învățării.
Începutul anilor 1960, Albert Bandura și-a dezvoltat teoria învățării sociale bazată pe
principiul influenței reciproce sau al contracondiționării. Multe dintre concepțiile și
descoperirile empirice ale Bandura au arătat limitele unei abordări comportamentale a
terapiei. În esență, Bandura a fost capabil să demonstreze prin cercetări empirice că nu numai
că contingențele de mediu influențează comportamentul uman, ci și oamenii, la rândul lor,
sunt capabili să se influențeze pe ei înșiși și pe alții (de exemplu, mediul lor). Astfel, influența
se exercită reciproc. În al doilea rând, cercetările lui Bandura au arătat că întăritorul perceput
a fost mai consolidant decât un întăritorul existent care nu a fost perceput ca atare. În al
treilea rând, el a fost capabil să demonstreze că comportamentul indivizilor nu trebuia întărit
în mod direct pentru a efectua un comportament pentru ca comportamentul să crească în
probabilitate; era suficient ca individul să observe un alt model. Principiile comportamentale,
cum ar fi întărirea, extincția și (de) sensibilizarea au fost acum aplicate la evenimente private,
cum ar fi gânduri și imagini, în ceea ce a devenit cunoscut sub numele de condiționare ascunsă
(Jacobs & Sachs, 1971). În timp, focalizarea problemei s-a schimbat de la comportamente
externe la cele interne, însă, forma fundamentală de conceptualizare și strategiile de
intervenție aplicate au rămas comportamentale.
La începutul anilor ’70, Donald Meichenbaum, inițial instruit în psihologia comportamentală,
a făcut o descoperire importantă. Bazându-se pe activitatea psihologilor sovietici A.R Luria și
L. Vygotsky, a descoperit că copiii, atunci când se confruntă cu o sarcină, vorbesc cu ei înșiși
despre cum să îndeplinească acea sarcină. El a descoperit că acest discurs privat a servit ca un
regulator important al comportamentului. Dezvoltat, a susținut Meichenbaum, aceste auto-
verbalizări sunt inițial depășite, însă, pe măsură ce copilul îmbătrânește, devin din ce în ce mai
ascuns pentru a forma dialogul intern.
Există două aspecte importante ale modificării cognitiv-comportamentale a Meichenbaum. În
primul rând, este în esență o teorie comportamentală. Se presupune că oamenii se comportă
mai întâi, apoi se gândesc și (re) conceptualizează acel comportament, un punct făcut anterior
de Hobbs. Sarcina terapeutului este de a antrena clientul să observe comportamentul, să se
gândească și să schimbe comportamentul, apoi să reconstruiască dialogul intern despre acest
comportament. Astfel, deși dialogul intern este „un regulator important al
comportamentului, comportamentul în sine trebuie să fie schimbat mai întâi. În al doilea rând,
presupune că diferite sisteme terapeutice nu sunt mai mult sau mai puțin adevărate (ca și
cum ar exista un standard obiectiv al Adevărului), ci pur și simplu sunt construcții explicative
diferite care să ajute clienții să gândească diferit problemele lor - cu alte cuvinte, să schimbe
natura și conținutul dialogului lor intern. După cum a spus, . . ca urmare a terapiei are loc un
proces de traducere. . . Traducerea este de la dialogul intern pe care clientul s-a angajat
înainte de terapie la un nou sistem lingvistic care apare pe parcursul tratamentului.
(Meichenbaum, 1977, p. 217). Adevărul unui sistem de terapie nu este, prin urmare, în
realitatea sa obiectivă, ci în utilitatea sa pentru client. Intentia conteaza . . .“
A fost descrisă evoluția terapiei comportamentului dintr-o perspectivă strictă a teoriei
cognitive până la o perspectivă mai mediată cognitiv. Cu toate acestea, conceptualizarea
fundamentală și multe dintre intervenții au rămas comportamentale. În paralel cu evoluția
terapiei de comportament, au existat sisteme de dezvoltare a terapiei cognitive care s-au
bazat pe o conceptualizare cognitivă și intervenții cognitive. Cele mai influente două figuri ale
acestei mișcări sunt Albert Ellis și Aaron Beck. În continuare ne vom axa pe descrierea muncii
lui.
Albert Ellis este un psiholog clinician care inițial a fost instruit ca psihanalist.
Devenit nerăbdător de încetinirea psihanalizei și de inactivitatea practicienilor săi, a căutat o
modalitate mai rapidă de a-și ajuta clienții să se schimbe. El a observat că de multe ori și-a dat
seama de sursa problemelor clienților înainte de a face acest lucru și că aceste dificultăți
implicau în general modele specifice de gândire distorsionată care erau comune între clienți.
Terapia sa rațională inițială (RT) a fost dezvoltată pentru a permite clienților să recunoască
aceste distorsiuni în gândire și să le „conteste” puternic. Terapia rațională a fost curând
extinsă la Rational-Emotive Therapy (Ellis, 1962) și mai recent la Rational-Emotive- Behavior
Therapy [RE (B) T]. Deoarece ideile lui Ellis s-au schimbat de-a lungul timpului și pentru că a
fost un scriitor foarte prolific, este dificil să descrie ideile sale cu exactitate în orice moment
al timpului. În ciuda schimbărilor de-a lungul anilor, totuși, s-ar putea spune că mai multe
caracteristici comune descriu Ellis-ul esențial. Una dintre contribuțiile majore ale lui Ellis a fost
distincția dintre credințele raționale și iraționale (Dryden și Ellis, 1986). O altă dintre
contribuțiile importante ale lui Ellis a fost dezvoltarea metodei A – B – C de analiză cognitivă
și comportamentală și schimbare. În urma filosofului grec Epictitus, care a spus: „Bărbații nu
sunt deranjați de lucruri, ci de viziunea pe care o asumă lucrurile”, Ellis a argumentat că
credința (B) despre evenimentul activator (A) duce la consecința (C), mai degrabă. decât
printr-o conexiune A-C directă. Prin urmare, se poate schimba C schimbând B, chiar dacă A nu
s-a schimbat. Deși Ellis folosește pe larg sarcini de teme, teoria lui este în mare parte cognitivă,
deoarece subliniază o perspectivă nouă asupra lucrurilor. Schimbarea de comportament este
folosită în slujba schimbării cognitive, iar scopul final este acela de a produce un schimb
filosofic profund, mai degrabă decât o simplă ușurare a simptomelor. La fel ca terapia
comportamentală, este foarte ahistorică, deoarece Ellis consideră că nu este necesar să
cerceteze evenimente, gânduri sau sentimente din trecut. Tot ce este necesar este să
identificăm și să contestăm convingerile iraționale actuale. Implicit, este, de asemenea, liniar
- cauzal prin natură, deoarece modelul A – B – C apare unidirecțional (adică A r B r C).
Aaron T. Beck este un psihiatru care, la fel ca Ellis, a fost inițial instruit ca psihanalist. Spre
deosebire de Ellis, care este în primul rând un clinician, Beck a fost în primul rând un
teoretician și cercetător. Întrucât inițial era interesat de studiul depresiei dintr-o perspectivă
psihanalitică, el a încercat să arate că depresia era legată de furie interioară și ostilitate
(Weishaar, 1993; Weishaar & Beck, 1986). În schimb, a descoperit că visele persoanelor
deprimate erau caracterizate de teme de pierdere și tristețe. De la începuturi, Beck a
dezvoltat Modelul cognitiv (Triad) al depresiei, care se caracterizează prin cogniții cu conținut
negativ (gânduri automate) despre sine, despre lume și despre viitor. Ulterior, Beck a extins
terapia cognitivă la anxietate și fobii, unde tema cognitivă a fost considerată o percepție a
pericolului (orientată spre viitor) și nu pierderea și tristețea (orientată spre trecut).
Terapia cognitivă a lui Beck a fost, încă de la început, o terapie limitată în timp, necesitând de
obicei aproximativ 16 sesiuni pentru tratamentul depresiei. De-a lungul timpului a dobândit
un arsenal bogat de tehnici (Freeman, Pretzer, Fleming și Simon, 1990), procesul de
identificare și procesul de schimbare a gândurilor automate este conceptul central pentru
terapia cognitivă și este cea mai frecvent utilizată tehnică.
Aspectul dezvoltării terapiei cognitive a fost îmbunătățit în continuare prin extinderea în
tratamentul tulburărilor de personalitate, conducând la rolul central al schemelor cognitive
în psihopatologie. Schemele sunt structuri cognitive care integrează și atribuie semnificații
evenimentelor prin screening, codare și evaluarea stimulilor de intrare (Beck, Freeman, &
Associates, 1990). Într-adevăr, unele sunt chiar menționate sub numele de Scheme
Maladaptive Timpurii (Young, 1990). Terapia cognitivă a reușit chiar să includă subiecte care
ar putea fi văzute ca aparținând altor orientări. Astfel, a existat un interes recent pentru rolul
emoțiilor în cadrul terapiei cognitive (de exemplu, Segal, Lau și Rokke, 1999) care implică
utilizarea gândurilor fierbinți sau a unor cunoștințe puternic încărcate emoțional (Padesky și
Greenberger, 1995), precum și rolul empatiei și al altor factori de relație (Burns & Auerbach,
1996).
Aspectele de dezvoltare ale terapiei cognitive au atins primordialitatea în activitatea lui
Vittorio Guidano (1987), care a introdus două concepte suplimentare care aveau să devină
curând importante: teoriile motorii ale minții și cunoașterea tacită.
Michael Mahoney (1991) a dezvoltat în continuare această temă în munca sa. Mahoney
(1995) a ridicat constructivismul într-un loc proeminent în psihoterapia cognitivă. În esență,
constructivismul este un punct de vedere filosofic care susține că realitatea este construită
social, mai degrabă decât reprezentativă. Astfel, realitatea este creată de mintea umană și nu
de un adevăr care este învățat și înțeles. Modelul constructivist are multe implicații pentru
terapia cognitivă, într-adevăr pentru psihoterapie în general. Prin urmare, constructivismul
implică o mutare fundamentală de la evaluarea și modificarea cunoștințelor iraționale (prin
definiții definite funcțional) la o examinare a ipotezelor și regulilor de bază (sau tacite) ale
clientului (structuri de sens). Lucrările lui Mahoney asupra abordărilor constructiviste ale
terapiei reprezintă o ruptură epistemologică radicală cu modelele anterioare de terapie
cognitivă. Căutarea sensului devine acum primordială. Thomas Dowd și colegii săi au explorat
unele dintre aceleași dezvoltări și teme constructiviste, deși dintr-un punct de vedere diferit.
Dowd and Pace (1989) a folosit lucrări anterioare asupra intervențiilor paradoxale și a reacției
clientului pentru a argumenta că modelele terapeutice sunt în esență sisteme pentru crearea
de sens și că încercările de schimb terapeutic adesea eșuează deoarece atacă problema
(schimbare de prim ordin). Dowd și Pace a sugerat că schimbarea de ordinul doi poate fi
favorizată atacând soluția asta a devenit acum problema și că nivelul de reacție psihologică al
clientului (comportament de opoziție) este un rezultat important de mediere a variației de
diferență individuală a clientului.
Dowd (1997) a analizat dificultatea de a favoriza schimbarea umană din cauza
conservatorismului inerent și a naturii autoprotecționale a sistemului cognitiv uman,
deoarece încearcă să se protejeze de informațiile discreționare. El a descris activitatea
creierului ca un filtru cognitiv care afișează informații discrepante cu setul său de reguli și
presupuneri deja existente și admite informații în concordanță cu aceste reguli și presupuneri.
În acest proces, indivizii își păstrează sentimentul de identitate de sine. Ce se poate învăța din
această examinare a evoluției psihoterapiei comportamentale și cognitive? În primul rând,
este evident că modelele explicative s-au schimbat considerabil - de la un model de mașină,
la un model liniar-cauzal, la un model de procesare a informațiilor și, în sfârșit (deși probabil
nu este concludent) la un model cognitiv diferențiat structural. În acest proces, această
dezvoltare terapeutică pare să fi paralelizat schimbări similare în viziunea științifică generală
a lumii. În al doilea rând, modelele, în anumite privințe, s-au învârtit asupra lor - de la o
explorare a structurilor mentale și cognitive la o examinare a comportamentului ascendent,
la o examinare a comportamentului ascuns și înapoi la o examinare a structurilor cognitive,
deși în mod semnificativ diferit constructe explicative. Astfel, inconștientul freudian poate fi
văzut ca similar cu conceptul de structuri de cunoaștere tacite (sau implicite). În acest proces,
teoreticienii au oscilat între o perspectivă pesimistă și optimistă a posibilității unei schimbări
rapide și semnificative. În al treilea rând, se poate deduce că toate modelele explicative sunt,
în esență, metafore - ghidarea ficțiunilor - pentru a ajuta terapeuții să explice și să clasifice
fenomenele. Prin urmare, structurile organizatorice personale ale lui Guidano (1987) și
procesele de comandă de bază ale lui Mahoney (1991) nu sunt mai mult sau mai puțin reale
decât conceptul lui Freud. De asemenea, triadul cognitiv al lui Beck nu este mai mult sau mai
puțin real decât ID-ul, Eul și Superego-ul lui Freud. Construcțiile explicative se schimbă
deoarece cultura se schimbă - iar metaforele vechi nu sunt la fel de ușor de înțeles ca noi
metafore. În al patrulea rând, se pare că capacitatea oamenilor de a clasifica și recategoriza
datele este infinită, astfel încât singura întrebare este ce noi construcții explicative vor apărea
în viitor. După cum a remarcat Mahoney (1995), cogniția umană depinde de contrast. Se
schimbă doar contrastele specifice. În al cincilea rând, se pare că numărul tehnicilor incluse la
rubrica de terapie comportamentală sau cognitiv - comportamental s-a extins foarte mult.
Astfel că terapia cognitivă are trei mari surse teoretice: abordarea fenomenologică în
psihologie, psihanaliza şi psihologia cognitivă.
2. Teoria cognitivă: constructe și legături ierarhice
Abordarea cognitivă este structurată, nu pe principiile gândirii pozitive (substituirea
convingerilor terapeutului de către subiect), ci pe analiza realităţii, care îl determină pe
pacient să-şi verifice gândirea în mod conştient şi să evalueze corect consecinţele situaţiei pe
care o trăieşte. Cogniţia - element central al teoriei şi terapiei cognitive: Cogniţia are
semnificaţia unui ansamblu de concepte, a unui mod de a pune problemele şi de a interpreta
faptele. Definiţiile asupra cogniţiei sunt destul de ambigue, unele prezentând imprecizii şi
erori fundamentale, motiv pentru care este preferabil să fie definită prin categoriile sale
specifice:
1. Structurile cognitive sunt entităţi specific organizate care cuprind cunoştinţele unui ins
despre sine şi despre lume. Structuri cognitive sunt: - de suprafaţă = corespund la ceea ce este
gândit şi comunicat - de profunzime = corespund sistemelor de semnificaţii, ca şi
autoverbalizărilor şi imaginilor mentale corespunzătoare lor.
2. Evenimentele cognitive sunt gânduri, imagini, monologuri nonverbale pe care persoana le
dezvoltă în timpul episodului depresiv.
3. Procesele cognitive explică structurile şi evenimentele cognitive indică modul în care
structurile cognitive de profunzime sunt transpuse în structuri cognitive de suprafaţă și
explică modul de elaborare a evenimentelor cognitive de către structurile cognitive. O
definitie cuprinzătoare asupra cogniţiei a dat-o Rush, care defineşte cogniţiile ca imagini
mentale sau conţinut mental verbal, care se află în conştiinţa pacientului şi reprezintă ceea
ce gândeşte insul în situaţie.
Terapia cognitivă consideră că omul participă la dezvoltarea sa prin explorarea lumii
înconjurătoare, prin confruntarea cu problemele ce îi apar în faţă şi prin analiza soluţiilor
propuse pentru rezolvarea problemelor. În confruntarea cu situaţiile de viaţa, persoana
realizează o evaluare a situaţiei în raport cu expectanţele sale şi cu posibilităţile de realizare
pe care le estimează. Această evaluare este insoţită de ceea ce Platon numeşte ,,dialog
intern’’. Starea sa afectivă va fi determinată de ponderea gândurilor pozitive şi a celor
negative în raport cu situaţia. Exemplu: Dialog intern - Gânduri + / - 68% + 32%; Dialog intern
pozitiv : (sănătate psihică) A + C - B - respectă numărul de aur al arhitecturii greceşti 50% 50%
; Dialog intern de conflict : + - - proprie anxietăţii şi depresiei uşoare 32% 68%; Dialog intern
negativ : + - - invers numărului de aur 4 - corespunde depresiei severe şi crizelor de angoasă
pe care nu le poate controla La extreme nu există dialog, ci monolog : - 0 -30 % gânduri
pozitive duce la monolog negativ - depresii endogene de natură psihotică - 0 - 30 % gânduri
negative duce la monolog pozitiv - corespunde euforiei, maniei patologice. În interacţiunea
insului cu ambianţa se dezvoltă nu doar experienţa sa, ci şi cunoaşterea şi stima de sine. Insul
acţionează asupra mediului prin ceea ce este el: cu achiziţiile sale, nivelul de maturizare,
experienţa trăită a relaţiilor parentale. Deseori educaţia parentală este atât de puternic
structurată încât poate influenţa paradigmele de analiză pe care insul o face realităţii,
generând în această situaţie o interpretare eronată a evenimentelor şi consecutiv o tulburare
afectivă. Distorsiuni în interpretarea realităţii apar mai ales când structurile cognitive ale
insului înglobează evenimentele negative trăite în copilărie. Conform modelului de analiză al
etiopatogeniei tulburărilor psihice, se consideră că problemele insului sunt secundare
cogniţiilor sale, care sunt bazate uneori pe premise false, ce se dezvoltă în mica copilărie. Din
această perspectivă, nevroticul nu este un om bolnav, ci se află într-o stare de eroare
cognitivă. Iar psihoterapeutul îl ajută să corecteze această eroare. În toate psihoterapiile
există o dimensiune cognitivă conştientă ce poate sau nu poate fi valorizată în funcţie de
conţinutul şi obiectivele metodei utilizate.
A. Structura terapiei cognitive şi relaţia ei cu patogenia tulburărilor depresive : Elementele de
bază în ceea ce priveşte tulburările depresive sunt : triada cognitivă; schemele cognitiv;
distorsiunile cognitive.
Triada cognitivă- patternuri de gândire care îl determină pe pacient să-şi aprecieze
personalitatea şi posibilităţile sale în termeni negativi - ansamblu de cogniţii negative despre
sine, despre lume şi despre viitorul personal. Cogniţii negative despre sine - (Worthlessnes) =
constau în autoevaluarea negativă în virtutea căreia pacientul se consideră inadecvat,
incompetent, indezirabil, incapabil să-şi atingă scopurile. Cogniţii negative despre lume -
(Helplessnes) = constau în evaluarea negativă a mediului şi în tendinţa pacientului de a
resimţii lumea ca suprasolicitantă, epuizantă, ostilă ,,un loc al înfrângerilor în care este de
aşteptat eşecul şi pedeapsa’’. Simţindu-se respins pacientul poate dezvolta o stare paranoidă,
până la delir de persecuţie compatibilă cu autodevalorizarea sa. Cogniţii negative faţă de viitor
(Hopelessnes)= constau în expectanţe univoc negative, umilitoare, punitive care favorizează
o atitudine pesimistă, defetistă şi ideaţia suicidară. În ansamblu, triada cognitivă se manifestă
prin ,,percepţii şi interpretări eronate care distorsionează, alterează şi perturbă interacţiunile
cu mediul, pacientul decupând şi interpretând în aşa fel faptele încât să corespundă
expectaţiilor sale negative. Exemplu: un doliu - este acompaniat de durere, sentiment de lipsă
etc., dar acesta, după o fază acută, în timp slăbeşte din intensitate; - într-o situaţie de depresie
uşoară insul apelează la suport social, îşi schimbă stilul de gândire, există disponibilitatea de
depăşire a situaţiei - un depresiv ajunge la concluzii ca : - viaţa nu mai are nici un sens, - se
izolează, deoarece iniţial ceilalţi îl compătimesc, dar apoi văzând că nu-şi revine îl judecă;
izolarea amplifică depresia.
Schemele cognitive- derivă din gândirea stereotipă a pacientului depresiv şi din patternurile
sale comportamentale. Ele exprimă tendinţa pacientului de a se menţine în atitudini defetiste
chiar şi în situaţii de viaţă pozitive. (Defetistul - are mecanisme de apărare negative care duc
la izolare) Totodată pot explica reacţiile sau atitudinile diferite faţă de evenimente similare, a
unor persoane diferite. Schemele se construiesc pe baza experienţei trecute a subiectului şi
sunt ,,patternuri tranşante şi net delimitate prin care persoana interpretează experienţa
actuală’’(Beck). De fapt le distorsionează, experienţa împiedicând pacientul în stabilirea unor
relaţii adecvate cu ambianţa. Recent, schemele cognitive au dobândit şi o nouă accepţiune
tendinţa de dihotomizare morală a experienţei în funcţie de care totul este judecat în termeni
categorici de ,,bine - rău’’. Nu există valori intermediale (aspect dihotomic al gândirii
depresive). Tot un aspect nou îl constituie caracterul lor intern şi tacit (neverbalizat)
(depresivul tinde să disimuleze). În privinţa genezei schemelor cognitive se consideră că îşi au
originea în evenimentele negative din copilărie şi depind în mare măsură de schemele
parentale de interpretare a realităţii. Datorită schemelor pacientul este împiedicat să ajungă
la concluzii obiective, persistând în comportamentele sale autodistructive.
Disfuncţiile sau distorsiunile cognitive considerate ,, nucleu al depresiei’’ şi sursă a
modificărilor psihice, fizice sau comportamentale. Distorsiunile cognitive sunt variabile de la
un individ la altul şi constau într-un ,,mod particular de interpretare a realităţii în funcţie de
schemele cognitive adiacente’’. Denumite şi ,,erori sistematice ale procesului de gândire’’,
distorsiunile scapă, în general, examenului clinic de rutină, dar apar în cursul psihoterapiei.
Cele mai frecvente distorsiuni sunt: Abstracţia selectivă (specifică) constă în selectarea sau
extragerea unei detaliu cu ignorarea aspectelor generale ale situaţiei, ceea ce determină
supradimensionarea detaliului respectiv. (Ex : un bolnav depresiv reţine doar momentele în
care s-a simţit rău, s-a certat, nu s-a vorbit laudativ la adresa lui etc.); Inferenţa arbitrară
constă în elaborarea unei concluzii pe baza unor fapte arbitrare sau improprii, sau pe baza
unui fapt izolat. (Ex: un student care pică un examen, va crede că aşa va fi în continuare,
ajungând până la ideea de a se lăsa de facultate); Gândirea dihotomică (absolutistă sau
bipolară) pe baza căreia informaţiile sunt clasate în categorii de ,,bine’’ şi ,,rău’’; succes -
insucces, acceptare - respingere, iar autoevaluarea se realizează în mod absolutist. (Ex: dacă
n-am fost în stare să fac asta sunt un ratat); Maximizarea eşecurilor şi minimizarea succesului
(subevaluarea evenimentelor pozitive şi supraevaluarea evenimentelor negative); Ex: - o
mamă care are un copil bolnav, observă orice strănut, dar nu observă că de fapt febra a scăzut,
starea generală a copilului este mai bună, totuşi depresia mamei nu scade;
Suprageneralizarea sau generalizarea cu dramatizare = constă în elaborarea unei concluzii pe
baza unor premise inadecvate sau în emiterea unor predicţii catastrofice pe baza unor situaţii
accidentale. Ex : - insucces la un examen anunţă un şir de eşecuri, ar fi deci mai bine să renunţe
la activităţi intelectuale; Personalizarea reprezintă atribuirea exagerată a unor semnificaţii
particulare unor evenimente sau situaţii, care în general au o legătură cauzală ci eventual
contingentă cu persoana; Asumarea unor responsabilităţi excesive şi tendinţa de a atribui
evenimentele negative unor erori sau deficienţe personale (de cele mai multe ori imaginare),
determină scăderea stimei de sine. Ex: Dacă ceva nu merge bine - vina este a mea, dacă se
întâmplă lucruri bune este jocul hazardului; Evaluarea inadecvată a unei situaţii constă în
existenţa sentimentului de umilire şi disperare ca urmare a unei presupuse atitutdini critice
din partea celorlalţi Ex : întârzierea unor lucrări la birou îl va face să creadă că ceilalţi nu-l vor
înţelege; Atitudini disfuncţionale care constau în convingerea insului că valoarea lui depinde
de opinia celorlalţi despre el. Citirea gândurilor aici individul crede ca ştie ce gândesc ceilalţi
despre el (Ex. ei mă cred un prost) Aceste disfuncţii se regăsesc combinate sau separat, deşi
nu sunt întrutotul acreditate şi validate ştiinţific, îşi demonstrează rolul în psihoterapie.
Structura procesului terapeutic cognitiv : Principiul de bază al terapiei cognitive are în vedere
evidenţierea cogniţiilor negative, a schemelor şi disfuncţiilor cognitive, şi încercarea de a le
corecta. Adică se încearcă schimbarea stilului de gândire al pacientului prin conştientizarea
caracterului eronat al convingerilor sale şi prin evaluarea realistă a credinţelor prin
confruntarea cu realitatea.
Demersul terapeutic constă în a ajuta pacientul: să identifice şi să testeze ipotezele eronate;
să identifice şi să testeze cogniţiile negative; să dezvolte scheme cognitive alternative
(flexibile şi realiste); să-şi modifice stilul disfuncţional de gândire. Toate acestea sunt
considerate demersuri susceptibile să reducă depresia.
Tehnicile terapiei cognitive sunt acte intreprinse de terapeut în colaborare cu pacientul într-
o relaţie activă, dinamică şi directivă pentru schimbarea stilului disfuncţional de gândire.
Identificarea ipotezelor maladaptative (neadatative):- evidenţierea patternurilor ideative
constante ce orientează viaţa pacientului (ex: identificarea sentimentului de inferioritate,
incapabilitate). Evaluarea valabilităţii ipotezelor neadaptative: i se cere pacientului să
argumenteze ipoteza emisă; încercarea terapeutului de a găsi o breşă în gândirea
disfuncţională a pacientului prin teste ce de regulă infirmă ipotezele. (Ex: logodnicul nu mă
mai iubeşte pentru că nu a venit azi). Identificarea gândurilor automate a cogniţiilor ce apar
între evenimentele externe şi reacţiile emoţionale ale insului (ex: în practică dacă pacientul
povesteşte - este trist şi plânge se va întrerupe : ,,La ce v-aţi gândit de fapt ?’’ - apel la
gândurile ascunse). Testarea gândurilor automate - examinarea de către terapeut împreună
cu pacientul a gândurilor inadecvate (verificarea validităţii lor). În primele faze se procedează
chiar la emiterea de către terapeut a unor alternative raţionale (ex : v-aţi gândit că logodnicul
n-a venit pentru că - era obosit, e ocupat ca şef, nu avea telefon, etc.). Schimbarea atribuirii
responsabilităţilor sau reatribuirea blamului prin care terapeutul ajută pacientul să realizeze
un mod mai obiectiv de asumare a responsabilităţilor. I se cere pacientului să cuantifice
procentajul de blam pe care ar trebui în mod obiectiv să-şi atribuie, comparând în permanenţă
cu responsabilitatea celorlalţi. Tendinţa de a reduce semnificativ procentajul iniţial de 100 %.
(Ex: Se poate face reatribuirea pentru munca de birou, pentru un conflict între prieteni etc.).
Reducerea aprehensiunilor catastrofice (,,se va produce ceva tragic’’) i se cere pacientului să
facă predicţii în scris asupra evenimentelor, ajungându-se la un ,,dosar al datelor predictive
pentru evenimentele catastrofice’’. Pe măsură ce, în mod concret, predicţiile catastrofice ale
pacientului nu se confirmă (în mare parte) are loc o reducere a convingerilor acestuia privind
anticiparea catastrofelor. (Ex: sigur nu reuşim să terminăm lucrarea până în martie).
Recentrarea constă în modificarea personalizării evenimentelor negative. I se cere pacientului
să noteze expectaţiile sale de pe poziţia altei persoane care îi ia locul, recurgându-se la jocul
de rol.Distanţarea faţă de situaţia problematică: - autoînregistrarea subiectului în activităţi
cotidiene, pentru care se credea incapabil şi compararea cu imaginea preconcepută; acesta
văzându-se capabil, ajunge la adoptarea unui punct de vedere mai realist, obiectiv asupra
propriilor procese de gândire. Căutarea unor soluţii alternative pe baza explicaţiilor pe care
pacientul trebuie să le emită pentru evenimentele negative trăite prin această tehnică
pacientul este învăţat să-şi verifice mental soluţiile înainte de a le accepta univoc
indezirabile.Învăţare de gradul II (sau repetiţia cognitivă - deutero learning) = antrenarea
pacientului de a da soluţii şi a verifica mental răspunsurile raţionale adaptate pentru diferite
situaţii anxiogene, ce pot apare după finalizarea terapiei. Întărirea încrederii de sine se face
prin administrarea unor sarcini simple şi analiza rezultatelor acestora. Pacienţii sunt încurajaţi
să devină mai încrezători în ei înşişi. (Ex : - depresie psihotică - insuficienţă energie pentru
treburile casnice; sugestii date - vă dau cartea până la ora următoare; trebuie implicat mediul
pacientului – trebuie temperate conflictele, încurajată participarea la viaţa socială, realizate
agende cu mici sarcini cotidiene, etc.). Tehnicile de diversiune: - aplicate în perioadele
deosebit de dificile pentru pacient şi includ implementarea contactelor sociale, activităţi
fizice, culturale etc. Tehnicile cognitive cunosc forme foarte variate. Folosirea lor se alege în
funcţie de pacient.

CONSIDERAȚII CRITICE

În privinţa terapiei cognitive există o oarecare divergenţă între clinicieni şi cercetători.

Există totuşi un consens: rezultatul terapiei cognitive nu este determinat de fatori nespecifici
legaţi de situaţia terapeutică şi nici de expectaţiile pozitive ale pacientului cu privire la aceste
rezultate. S-au înregistrat rezultate pozitive chiar şi atunci când pacienţilor li s-a creat un set
negativ asupra rezultatelor. Nu s-a precizat dacă terapia cognitivă acţionează în mod direct
asupra schemelor şi distorsiunilor cognitive sau dacă reducerea acestor elemente cognitive
ar fi consecinţa unor modificări mai profunde. Dilema este legitimă - deoarece medicaţia
antidepresivă modifică disfuncţiile cognitive în aceeaşi măsură ca şi terapia cognitivă. Pe de
altă parte s-a constatat că pacienţii cu un nivel înalt de autocontrol răspund mai bine la terapia
cognitivă, în timp ce pacienţii cu posibilităţi reduse de autocontrol răspund mai bine la
medicaţie antidepresivă. În ce priveşte mecanismul de acţiune al terapiei cognitive a fost
invocată supoziţia psihologiei tradiţionale conform căreia judecăţile afective ar constitui un
stadiu primar al elaborărilor cognitive - ele aflându-se la un nivel precognitiv şi
precomportamental. Interacţiunea între procesele cognitive şi cele afective ar constitui
punctul de intervenţie al terapiei afectiv-comportamentale - în care în cursul terapiei accentul
poate fi axat, în funcţie de situaţie, asupra cogniţiilor, asupra situaţiei sau asupra dispoziţiei.
Elemente terapeutice asociate şi concurente terapiei cognitive : În afara metodelor
propriu-zise eficienţa terapiei cognitive este influenţată şi de alţi factori şi anume : calităţile
terapeutului considerate ca având o importanţă fundamentală ; Terapeutul cognitivist trebuie
să înţeleagă experienţa de viaţă a fiecărui pacient, să fie autentic şi onest cu sine şi cu
pacientul, să posede disponibilităţi şi atitudini empatice. Tulburările de personalitate ale
pacientului influenţează răspunsul la terapie - pacienţii depresivi cu trăsături de personalitate
paranoiace - mai indicaţi pentru terapia cognitivă - pacienţii cu personalitate evitantă răspund
mai bine terapiei comportamentale. Personalitatea premorbidă a pacientului : - în special
dependenţa şi trăsăturile obsesive interferează negativ cu teoria cognitivă. Explicaţiile
pacientului asupra eficienţei terapiei cognitive corelează pozitiv cu rezultatul superior faţă de
cei care au expectaţii pozitive faţă de farmacoterapie. Combinarea Terapiei cognitive cu
medicaţia antidepresivă : Depresiile, constituind un grup heterogen de afecţiuni, s-a exprimat
opinia că : - depresiile ,,exogene’’ - prezintă un răspuns mai bun la terapia cognitivă în timp
ce - depresiile aşa numite ,,endogene’’ - răspund mai bine la farmacoterapie. De asemenea
se consideră că substanţele antidepresive acţionează predominant asupra tulburărilor
somatice din depresii în timp ce psihoterapia influenţează pozitiv disfuncţiile cognitive şi
interpersonale. O serie de clinicieni susţin superioritatea asocierii celor 2 terapii faţă de
aplicarea singulară a uneia sau alteia. Alteori abordarea terapeutică este gradată iniţial fiind
bazată pe chemioterapie - apoi psihoterapie, instituindu-se la început o formă suportivă, apoi
comportamentală şi doar apoi terapia cognitivă. Contraindicaţii Astfel pacienţii depresivi cu
ideaţie suicidară, cu halucinaţii sau idei delirante - nu terapie cognitivă. De asemenea bolnavii
cu depresie psihotică, cu depresie melancolică sau tulburări schizofrenice afective nu au
obţinut rezultate satisfăcătoare. Unele studii au subliniat eficacitatea terapiei cognitive în
remisiunea tulburării, iar altele au semnalat acţiunea profilactică a terapiei cognitive în
întărirea şi dezvoltarea abilităţilor sociale.

CONCEPTUALIZAREA DE CAZ

Pentru întocmirea planului terapeutic specific , conceptualizarea de caz ar trebui să includă o

relație de cauzalitate/interdeterminare dintre stresori, cum ar fi evenimente de viață nefaste
(stimuli declanșatori) și schemele cognitive dezadaptative ale pacientului (care includ și
vulnerabilitatea biologică), această interdependență determinând apariția unor manifestări
simptomatologice la nivel cognitiv, subiectiv/afectiv-emoțional și comportamental în cazul
acestor pacienți
Conceptualizarea este importantă, deoarece pacientul înțelege astfel cauzele și modul
de manifestare a problemelor sale psihologice, acest lucru fiind esențial în stabilirea,
împreună cu pacientul, a obiectivelor terapeutice. În cazul tulburărilor de personalitate o
conceptualizare corectă se face după cel puțin trei ședințe de evaluare clinică psihologică, iar
din punct de vedere psihometric instrumentul cel mai valid pentru a identifica tulburarea de
personalitate, este Interviul Clinic Structurat SCID-II, gradul de validitate al acestui instrument
fiind direct proporționat cu experiența clinică a terapeutului . În cazul depresiei este
Inventarul de depresie Beck.
 Un model de conceptualizare care poate fi aplicat simplu și eficient este modelul ABC
(DE). Hyland, și Boduszek (2012) apud Ellis (1958, 1962, 1994), David și Freeman (2015), David
et al., (2010), arată faptul că modelul ABC poate descrie psihopatologia în sensul în care
cognițiile sunt considerate determinanți ai reacțiilor emoționale, comportamentale și
atitudinale ale unui pacient. Cu alte cuvinte, atunci când o persoană se raportează la un
eveniment de viață nefast (A) printr-un set de credințe iraționale centrale (B-scheme
cognitive: „Nu am valoare ca om”), își va genera convingeri disfuncționale de suprafaţă (B-
gânduri automate: „Nu voi reuşi”) care apoi susţin emoții negative disfuncționale și
comportamente dezadaptative (C). Identificarea acestor credințe iraționale/gânduri
disfuncționale centrale şi de suprafaţă și dezbaterea/modificarea lor (D) contribuie la
înlocuirea acestora cu credințe raționale/alternative, fapt care contribuie în plan clinic la
remisia tulburării și adoptarea unui stil de gândire eficient și rațional.
Judith Beck (2005), propune o diagramă de conceptualizare cognitivă care îi ajută pe
terapeuți să organizeze cantitatea mare de date pe care le obțin despre și de la pacienți. Astfel
se vor identifica credințele, presupunerile și strategiile de comportament ale pacienților.
Terapeuții vor înțelege de ce pacienții au dezvoltat astfel de credințe extreme despre ei înșiși,
alții și lumile lor și cum sunt conectate strategiile comportamentale ale pacienților cu
credințele lor de bază. Vor determina care sunt credințele și strategiile comportamentale cele
mai importante la care este nevoie să se lucreze și vor înțelege de ce reacționează în prezent
pacienții într-un mod anume: cum credințele lor le influențează percepțiile asupra situațiilor
actuale și cum, la rândul lor, aceste percepții influențează reacțiile comportamentale,
emoționale și fiziologice.

INSTRUMENTE DE EVALUARE

1. Chestionarul gândirii automate

ATQ este un instrument cu 30 de itemi care măsoară frecvența afirmațiilor automate
negative despre sine. Astfel de afirmații joacă un rol important în dezvoltarea, menținerea și
tratamentul diverselor psihopatologii, inclusiv al depresiei. ATQ utilizează 4 aspecte ale
acestor gânduri automate: neadaptare personală și dorința de schimbare (personal
maladjustment and desire for change PMDC), conceptele negative despre sine și așteptările
negative (negative self-concepts and negative expectations NSNE), stimă de sine redusă (low
self esteem LSE) și neajutorarea (helplessness). Itemii sunt punctați după frecvența apariției,
de la „1 = deloc” la „5 = tot timpul”. Scorurile totale reprezintă suma tuturor celor 30 de itemi.
Un scor total mare indică un nivel ridicat de automatizare a afirmațiilor negative despre sine
(versiunea a doua: Cere respondenților să puncteze tăria cu care cred fiecare dintre cele 30 de
afirmații)
Instrumentul oferă un grad excelent de încredere, cu un coeficient alfa de 0.97.
Itemii diferențiază semnificativ subiecții deprimați de cei nedeprimați. Are validitate
concurentă bună, corelând cu două măsurători ale depresiei, Inventarul Beck de depresie (BDI)
și scala de depresie din Inventarul multifazic de personalitate Minesotta (MMPI).

2. Chestionarul stilului cognitiv

CSQ este o versiune modificată și extinsă a chestionarului de stil atributional (ASQ;
Peterson și colab.,1982). ASQ este un instrument bine stabilit (Peterson, 1991) care evaluează
atribuțiile cauzale ale oamenilor pentru șase evenimente ipotetice pozitive și șase negative pe
dimensiunile internalității (adică, gradul în care cauza este internă versus externă), stabilitate
(adică, gradul în care cauza va persista în timp) și globalitate (adică, gradul în care cauza va
afecta multe domenii ale vieții). Au fost efectuate două modificări principale ale ASQ pentru a
crea CSQ. Astfel, CSQ evaluează toate cele trei componente ale factorului de vulnerabilitate
cognitivă prezentat în teorie (adică, atribuții cauzale, consecințe și caracteristici de
autoevaluare). În al doilea rând, pentru a crește fiabilitatea, numărul evenimentelor ipotetice a
fost crescut la 12 evenimente pozitive și 12 negative.
Pentru fiecare eveniment ipotetic, participanții sunt instruiți pentru prima dată să se
imagineze în mod viu în această situație, ca și cum situația se întâmpla în timp real (exemplu
de eveniment: iei un examen și primești o notă scăzută pe el). În continuare, sunt instruiți să
scrie ceea ce cred ei a fi cauza principală a evenimentului. Participanții folosesc apoi o scară
de tip Likert în 7 puncte pentru a evalua cauza pe care au specificat-o pe dimensiunile
internalității, stabilității și globalității. In cele din urma, participanților li se cere să se gândească
la ce ar însemna apariția situației ipotetice pentru ei și să folosească scară de tip Likert în 7
puncte pentru a evalua consecințele și implicațiile autoevaluării ale evenimentului ipotetic.
Formatul CSQ are o serie de puncte importante. În primul rând, CSQ oferă
participanților situații ipotetice care servesc ca referințe la întrebările la care trebuie să
răspundă. Pentru fiecare situație ipotetică, participanții sunt rugați să își imagineze viu situația
care se întâmplă înainte de a face referințe despre cauza și consecințele evenimentelor și
implicațiile autoevaluării. O putere suplimentară a CSQ este utilizarea unui format deschis,
care permite cuantificarea obiectivă (Peterson și colab., 1982). Participanții sunt capabili să
genereze propria lor atribuție cauzală unică pentru fiecare eveniment. Totuși, acest format
deschis este apoi cuantificat prin evaluarea cauzei pentru participanți pe scări de 7 puncte.
În cele din urmă, participanții nu trebuie să posede un nivel ridicat de conștientizare
de sine pentru a completa CSQ cu exactitate. CSQ pune pur și simplu întrebări cu privire la
cauza, consecința și implicațiile de sine ale unor evenimente specifice și nu întreabă direct dacă
participantul „crede” sau nu că are un stil cognitiv negativ. Participanțiilor nu li se cere să aibă
cunoștințe despre procesele cognitive care duc la inferențele lor sau să aibe idei asupra
propriilor concepții de sine; pur și simplu își notează reacția cognitivă în timp real (produs
cognitiv) la evenimentul ipotetic. În esență, participanții furnizează un „eșantion cognitiv” pe
CSQ despre care se crede că dezvăluie stilul lor cognitiv general.

3. Chestionarul esecurilor cognitive

Chestionarul este format din 25 de întrebări care prezintă mici eșecuri din viața de zi
cu zi pe care oricine le poate face, unele fiind mai dese decat altele, la care participaniții sunt
rugaiți să raspundă pe o scară Likert cotată de la 0 la 4 unde 0 = niciodată și 4 = foarte des,
vizând perioada din ultimele șase luni.
Persoanele care au scoruri mari la CFQ raportează pierderi frecvente în acțiune,
percepție și memorie. Au dat peste cap lucrurile, uită numele sau elimină obiectivele sarcinii
în timpul executării sarcinilor, mai des decât cele cu scoruri reduse. CFQ este obținut prin
evaluarea globală a celor 25 de itemi (cel mai mare total posibil este 100). Un scor ridicat indică
o dispoziție crescută la eșec. Folosind o terminologie mai modernă, am putea spune că cei cu
scoruri mici de CFQ au o funcție executivă bună.

CARACTERISTICILE METODEI TERAPIEI COGNITIVE

Orientarea asupra unor simptome specifice, identificabile clinic; Axarea asupra falselor
convingeri şi erorilor cognitive; Număr limitat de şedinţe (10 - 20), urmând ca ulterior
pacientul să-şi desfăşoare singur activitatea, în vederea creşterii autonomiei. Abordarea
directă a pacientului de către terapeut care stabileşte sarcini, clarifică, orientează. Terapeutul
îşi exercită rolul directiv adoptând totuşi atitudine comprehensivă faţă de paradigma
pacientului.Orientarea instructivă a procesului terapeutic prin care pacientul învaţă tehnici şi
raţionamente, le aplică în activitatea terapeutică, elaborează ipoteze şi cogniţii mai realiste.
Caracterul dinamic al stilului şi orientării terapeutului în funcţie de tabloul clinic şi starea
personală. În esenţă - terapia cognitivă - se instituie ca metodă terapeutică activă, directivă
(în prima parte), ulterior ea devine interactivă, trecând de la observarea comportamentului
la analiza cogniţiilor pentru a modifica stilul de gânduri disfuncţional. Este o metodă de
terapie individuală,,deşi au fost elaborate şi tehnici pentru terapia de grup.