Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Facultatea de Psihologie
Departamentul de învăţământ la distanţă
MODUL:
PSIHOLOGIE CLINICA
- 2017 -
1
CUPRINS
Introducere 3
Unitatea 1
7
Delimitări conceptuale ale psihologie clinice
Unitatea 2
15
Normal şi patologic în viaţa psihică
Unitatea 3
30
Protagoniştii relaţiei – psihologul clinician şi pacientul
Unitatea 4
56
Relaţia terapeut - pacient. Comunicarea în psihologie clinică şi psihoterapie
Unitatea 5
73
Dinamica desfăşurării relaţiei psiholog clincian şi pacient
Unitatea 6
Strategii de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul interviului 93
motivaţional (IM)
Unitatea 7
115
Rezistenţa pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic
Unitatea 8
126
Pacienţii suicidari, o provocare pentru psihoterapeuţi
Bibliografie
142
2
INTRODUCERE
Obiective generale
Obiective specific
2.cerinţe preliminare
3
Unitatea de studiu 1:
Delimitări conceptuale ale psihologie clinice
În sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs îşi propune
prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane a relaţiilor cu alte
ramuri ale psihologie, a particularităţilor sale si nu în ultimul rând, prin promovarea
celui care îmbrăţisează această ştiinţă din punct de vedere profesional, psihologul
clinician.
Unitate de studiu 2:
Normal şi patologic în viaţa psihică
Unitate de studiu 3:
Protagoniştii relaţiei – psihologul clinician şi pacientul
Unitate de studiu 4:
Relaţia terapeut - pacient. Comunicarea în psihologie clinică şi psihoterapie
Unitate de studiu 5:
Dinamica desfăşurării relaţiei psiholog clincian şi pacient
4
Unitate de studiu 6:
Strategii de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul interviului
motivaţional (IM)
Unitate de studiu 7:
Rezistenţa pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic
Unitate de studiu 8:
Pacienţii suicidari, o provocare pentru terapeuţi
4. RECOMANDĂRI DE STUDIU
5
OBIECTIVE
CUNOSTINTE PRELIMINARE
RESURSE BIBLIOGRAFICE
REZUMAT
CUVINTE CHEIE
TESTE DE AUTOEVALUARE
CONCLUZII
5. RECOMANDĂRI DE EVALUARE
6
UNITATEA 1
DELIMITARI CONCEPTUALE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE
Obiective 8
Cunoştinte preliminarii 8
Resurse necesare si recomandari de studiu 8
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 8
1.1 Repere generale 9
1.2 Particularităţi ale psihologie clinice 10
1.3 Rolul psihologuliui clinician 11
Rezumat 14
Cuvinte cheie 14
Teste de autoevaluare 14
Concluzii 14
7
OBIECTIVE
CUNOŞTINTE PRELIMINARII
2 ore
8
1.1 Repere generale
9
revolutionarea cunoasterii in medicina secolului al XVII lea a avut la baza metoda
empirica al carei deziderat era observatia directa, imediata si nemijlocita.
Medicina clinica s-a afirmat nu numai prin studiul direct, concret si imediat al
cazurilor patologice, ci si prin analiza lor individuala, atat in situatia prezenta, cat si in
viziune longitudinala. Aceasta acceptiune a notiunii de clinica a aparut din necesitatea
unei definiri segmentului ce vizeaza studiul individual al bolnavilor. Prin oportunitatea
si utilitatea sa, noua metoda, de analiza individuala a cazurilor, a fost aplicata, inca de la
inceputul secolului nostru in domeniul psihologiei, atat in investigarea bolnavilor, cat si
in afara ariilor patologiei, largirea sferei notiunii de psihologie clinica vizand astfel
tendinta de "a conota extensiunea spiritului clinic si a metodei clinice asupra cazurilor
individuale care nu sunt neaparat medicale" (DoLagache,1961, p. 1)
Indiferent de sens, termenul “clinic” se refera la o abordare individuala a
subiectului uman, cu referIre la starea lui de sanatate si boala, nu se refera la clinica,
spital, context medical.
Intr-o definire contemporana, psihologia clinică este ştiinţa care studiază factorii
psihologici implicaţi în starea de sănătate şi de boală. Aşadar, psihologia clinică are doua
componente. Prima dintre ele isi focalizeaza atentia atât pe aspectele de promovare şi
optimizare a sanatatii, cat si asupra prevenirii patologiei, cea de-a doua componenta se
refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in patologie.
10
Particularitati in psihologia clinica in cazul sugarului, copilului si
adolescentului :
o Consultatia este rareori ceruta de copil
o In diferentierea normal/patologic se tine cont de stadiul de
dezvoltare al copilului.
o In terapia copiilor sunt implicate mai mult metode nonverbale si
indirecte.
Particularitati in psihologia clinica in cazul adultului :
o Dezvoltarea intelectuala este relativ incheiata, nu pot aparea
modificari marcante in arhitectura cognitiva.
o Dezvoltarea personalitatii este relativ incheiata, schimbarile
majore in personalitatea pacientului nu pot fi atribuite unor
mecanisme de dezvoltare ontogenitica normala.
Particularitati in psihologia clinica in cazul varstnicului :
o Prevalenta unor tulburari psihice. Prevalenta dementelor si a
depresiilor severe creste la varsta inaintata.
o Nevoile speciale ale acestei varste (servicii la domiciliu etc)
o Particularitatile diagnosticului psihologic este uneori obstructionat
de confuzia pacientilor, lipsa de motivare, handicapuri senzoriale
3. Aspectele de etica si deontologie sunt factori majori in psihologia clinica, tinand
cont de faptul ca actorii principali sunt bolnavii, iar conceptele de baza sunt cele
de sanatate si boala.
4. O eroare frecventa este asocierea psihologiei clinice si a psihoterapiei cu
patologia, ignorandu-se aspectul de prevetie a tulburarilor psihice si de
promovare a sanatatii.
Preventia primara – se refera la interventia care previne instalarea bolii.
Se adreseaza populatiei sanatoase, dar cu vulnerabilitate la boala, se
realizeaza adesea prin interventii la nivel de grup.
Preventia secundara – se refera la interventia care are loc imediat dupa
aparitia bolii si are ca scop prevenirea complicatiilor si evolutia bolii.
(ex.reducerea riscului de suicid in tulburarea depresiva majora)
Preventia tertiara – se refera la interventia in cazul bolilor cronice si
urmareste reducerea problemelor induse de complicatiile
bolii.(ex.cresterea calitatii vietii persoanelor depresive cu tentative de
suicid)
11
evaluarea starii de sanatate psihica ca prerechizita pentru desfasurarea unor
activitati care presupun examinare psihologica (ex. testarea profesorilor, a
functionarilor publici etc.)
evaluare cognitiva si neuropsihologica
evaluare comportamentala
evaluare bio-fiziologica (ex. prin proceduri de bio-feedback)
evaluare subiectiv-emotionala
evaluarea personalitatii si a mecanismelor de coping/adaptare
evaluarea unor aspecte psihologice specifice cuplului, familiei sau altor
grupuri
evaluarea contextului familial, profesional, social, economic, cultural in care
se manifesta problemele psihologice
evaluarea gradului de discernamant al persoanelor
evaluarea dezvoltarii psihologice
alte evaluari in situatii care implica componente psihologice (ex. chestionare
de interes in consilierea vocationala etc.)
12
poate organiza workshop-uri si cursuri in cadrul definit de competentele
sale
13
REZUMAT
In sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs isi propune
prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane, a relatiilor cu
alte ramuri ale psihologie, a particularitatilor sale si nu in ultimul rand prin
promovarea celui care imbratiseaza aceasta stiintadin punct de vedere
profesional, psihologul clinician.
CUVINTE CHEIE
Psihologie clinica
Particularitatile psihologiei clinice
Psiholog clinician
TESTE DE AUTOEVALUARE
CONCLUZII
Dupa cum s-a putut urmari in prezentarea anterioara, in sens larg, psihologia
clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in sanatate si
boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice implicate in
sanatatea si patologia mentala (psihica). In acest context isi desfasoara psihologul
clinician activitatea, avand la baza competente specifice.
14
UNITATE 2
NORMAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA
Obiective 16
Cunoştinţe preliminarii 16
Resurse necesare si recomandari de studiu 16
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 16
2.1 Conceptul de sănătate 17
2.2 Conceptul de boală 18
2.3 Conceptul de normalitate psihica 20
2.3.1 Repere generale 20
2.3.2 Normalitatea ca sanatate 21
2.3.3 Normalitatea ca valoare medie 21
2.3.4 Normalitatea ca utopie 22
2.3.5 Normalitatea ca proces 22
2.3.6 Normalitate si comunicare 22
2.3.7 Normalitate si adaptare 22
2.4 Conceptul de boala psihica 23
2.4.1 Repere generale 23
2.4.2 Comportamente anormale 24
2.4.3 Boala psihica si ecosistem 25
2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice 25
2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza 26
2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic 26
2.5.2 Modelul umanist–existential–experiential 27
2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental 27
Rezumat 29
Cuvinte cheie 29
Teste de autoevaluare 29
Concluzii 29
15
OBIECTIVE
CUNOŞTINŢE PRELIMINARII
2 ore
16
2.1 Conceptul de sănătate
Factorii care influenţează starea de sănătate pot fi grupaţi în patru mari categori:
factori de mediu (apă, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali)
stilul de viaţă (comportament alimentar, sexual, abuz de substanţe, exerciţiu
fizic)
factori psihici (cogniţii, emoţii, percepţia şi răspunsul la stres)
factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de îngrijire
medicală şi politicile sanitare)
factori biologici (imunologici, genetici, biochimici)
17
biologică (anatomică, fiziologică şi biochimică);
Dimensiunile sănătăţii psihologică (cognitivă, emoţională,
comportamentală);
socio-profesională (roluri, relaţii, aspiraţii);
spirituală (valori, religie, experienţe non-
cotidiene)
Componentele sănătăţii absenţa bolii, disfuncţiei şi dizabilităţii
rezistenţă fizică şi fiziologică
atitudinea pozitivă faţă de viaţă (a percepe scopul
şi semnificaţia vieţii)
asumarea controlului propriei vieţii
acceptarea de sine
relaţionare socială pozitivă
stare subiectivă de bine
Grade ale sănătăţii sănătate optimă
sănătate
sănătate aparentă
sănătate precară
sănătate foarte precară
18
b) factori etiologici/cauzali – acestia sunt clasificati dupa 2 criterii:
dupa natura lor
o agenti exogeni
fizici (mecanici, termici, electrici etc)
chimici (acizi, baze, saruri)
biologici (microbi, paraziti, virusi, ciuperci etc)
psiho-sociali (stres, stil de viata nesanatos etc)
o agenti endogeni (de ex.factorii genetici)
dupa functia lor
o factori declansatori – produc in mod direct simptomatologia,
sunt necesari declansarii tabloului clinic, dar adesea nu sunt
suficienti (de ex. cel mai des intalnit in psihopatologie -
discrepanta cognitiva dintre motivatia pacientului si
evenimentele propriu-zise care au loc – discrepanta mai mare
– probleme psihologica mai severe)
o factori determinanti – ca si cei declansatori, produc in mod
direct simptomatologia, dar sunt legati specific de un anumit
tablou clinic (de ex. bacilul Koch pentru tuberculoza)
o factori favorizanti – joaca in psihopatologie rolul pe care il
joaca catalizatorii in reactiile chimice – eficientizeaza actiunea
factorilor declansatori si determinanti in aparitia tabloului
clinic.
o factori predispozanti/de risc – au un caracter general, apartin
pacientului, au fost prezenti inainte de instalarea tabloului
clinic. Prin interactiune cu factorii declansatori, determinanti
si/sau favorizanti, duc la aparitia tabloului clinic.
o factori de mentinere – au rolul de a sustine simptomatologia.
Acest rol poate fi jucat de factorii declansatori, determinanti,
favorizanti sau predispozanti care au declansat tabloul clinic,
dar si de alti factori care au aparut dupa generarea tabloului
clinic.
Invariabil atunci cand vorbim de boala, asociate strans cu acest concept, mai ales
din punct de vedere statistic, sunt notiunile de incidenta si prevalenta.
Incidenta – se refera la numarul de cazuri noi dintr-o boala anume, care apar intr-
o anumita unitate de timp specificata (unitatea de timp tipica este de un an de
zile).
19
Prevalenta – se refera la numarul de cazuri dintr-o boala anume existente la un
moment dat (fie o evaluare punctuala, fie un interval de timp).
Prepeliceanu D. arata ca, in sens general, nevoia de normalitate deriva din nevoia
de ordine umana. Desigur, aceasta ordonare nnu poate fi facuta decat cu anumite limite
deoarece emitentul normelor este prin excelenta omul, fiinta subiectiva. Se creeaza deci
paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiva, emite norme (obiective) aplicabile
propriei subiectivitati. Acelasi autor arata ca norma este o conventie umana larg
impartasita social.
20
Criterii de normalitate (dupa Ellis si Diamond)
21
2.3.4 Normalitatea ca utopie
22
2.4 Conceptul de boala psihica
23
2.4.2 Comportamente anormale
24
Alte modele de definire a anormalitatii:
25
Boala psihica este si va ramane o dimensiune a fiintei umane, insa ea va fi si
absenta libertatii interioare a subiectului, incapacitatea de a se adapta armonios,
imposibilitatea de a crea.
26
6) Pe baza materialului cules in timpul analizei despre conflictul actual si bazal si in
baza analizei nevrozei de transfer traite in cursul terapiei se construieste
conceptualizarea (interpretarea, explicatia) dinamic-psihanalitica.
27
Pornind de la aceste principii, in abordarile cognitiv-comportamentale s-a
dezvoltat un model terapeutic riguros, modelul Beck (Beck, 1976; Ellis 1994) cu trei
componente principale:
A (activating event) – evenimentul activator
B (beliefs) – convingerile (cognitiile, credintele) persoanei
C (consequences) – consecintele procesarii cognitive a elementului activator, si
anume raspunsuri comportamentale, biologice/fiziologice si emotionale.
28
REZUMAT
CUVINTE CHEIE
Sanatate
Boala
Normalitate
Boală/ afecţiune psihică
Sanogeneza
Patogeneza
TESTE DE AUTOEVALUARE
CONCLUZII
29
UNITATE 3
PROTAGONIŞTII RELAŢIEI – PSIHOLOGUL CLINICIAN ŞI
PACIENTUL
Obiective 31
Cunostinte preliminarii 31
Resurse necesare si recomandari de studiu 31
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 31
3.1 Terapeutul - actor şi regizor al relaţiei interpersonale cu pacientul 32
3.1.1 Ascultarea – condiţie primă a relaţiei terapeutice 32
3.1.2 Conduita etică în relaţia terapeutică 35
3.1.3 Tehnicile – condiţie de succes a relaţiei psihoterapeutice 36
3.1.4 Către un profil psihomoral al terapeutului 36
3.1.5 Capcanele în care poate fi prins un psiholog clincian 39
3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului 41
3.2 Pacientul - faţă în faţă cu problema sa şi cu terapeutul 42
3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului 44
3.2.2 Strategii de coping şi stilul interpersonal al pacientului 47
3.3 Dificultăţi apărute în practica clinică: dropout-ul, reactanţa şi noncomplianţa 49
3.3.1 Dropout-ul 49
3.3.2 Reactanţa/ noncomplianţa 51
3.3.3 Strategii de negociere cu rezistenţele pacienţilor la terapie 52
Rezumat 55
Cuvinte cheie 55
Teste de autoevaluare 55
Concluzii 55
30
OBIECTIVE
CUNOSTINTE PRELIMINARII
2 ore
31
Atât psihologul clinician, cât şi pacientul posedă fiecare câte un statut social, o
“colecţie de drepturi şi obligaţii” (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de
comportamente pe care alţii îl aşteaptă legitim de la o persoană, în virtutea unui anume
statut social al persoanei respective. Statutul social se realizează prin intermediul rolului
social care vizează aspectul dinamic al statutului.
32
Se accentueaza faptul că terapeutul trebuie să dispună de aptitudinea de a-l
asculta şi a-l înţelege pe pacientul său. În această perspectivă, G. Ionescu (1999)
consideră că ascultarea poate fi analizată sub trei aspecte:
ca solicitare a pacientului în nevoia lui de relaţionare
ca disponibilitate fizică a clinicianului
ca aptitudine profesională
Ascultarea ca solicitare a pacientului este în strânsă legătură cu caracterul
directiv sau nondirectiv al anamnezei. Cu cât anamneza este mai puţin directivă, cu atât
se asigură pacientului o posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin urmare,
nondirectivitatea va asigura premisele pentru o bună relaţionare.
În privinţa ascultării ca disponibilitate fizică, se consideră că limitarea timpului
necesar ascultării determină apariţia unor prejudicii în privinţa relaţionării terapeutului
cu pacientul său. De altfel, elocvenţa şi concizia clinicianului nu trebuie să vizeze
disponibilitatea ascultării, ci excesul explicaţiilor, sfaturilor, recomandărilor sau
admonestărilor.
Ca aptitudine profesională, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ
şi presupune capacitate de comprehensiune. În activitatea clinică, ascultarea se cere
stimulată şi cultivată ca o aptitudine profesională. Caracterul elocvent al ascultării este
resimţit de pacient în momentul relatării şi constituie pentru el liantul relaţionării.
37
Rolul capacităţii empatice constă în a capta şi a reflecta semnificaţia personală a
cuvintelor clientului, mai mult decât de a răspunde conţinutului lor intelectual. I.
Mitrofan (1999) afirmă: “Această sensibilitate alterocentristă, care este empatia, pare a fi
determinată de convingeri, nevoi şi interese profund ancorate în organizarea personală a
practicianului. Dobândirea sa cere o anumită modificare a întregii personalităţi. Noi nu
ne putem arăta mai empatici decât suntem, aşa cum nu ne putem arăta mai inteligenţi.
Pentru a creşte puterea de empatie este necesară deci, într-o anumită măsură,
reorganizarea sistemului de nevoi, interese şi valori”.
Congruenţa se referă la starea de acord intern între experienţă, conştiinţă şi
comunicare. Am acordat conceptului de congruenţă o atenţie mai detaliată în cadrul
capitolului referitor la modelele relaţiei psihoterapeutice.
În privinţa maturităţii emoţionale, rogersienii subliniază că terapeutul trebuie să
se comporte într-o manieră “aseptică” în stabilirea şi menţinerea legăturilor afective
strânse. Acestea se subordonează scopului de a-l determina pe client să descopere treptat
satisfacţia de a fi şi de a se simţi autonom. Sentimentele autentic călduroase ale
terapeutului nu trebuie să se transforme într-o capcană pentru unul sau celălalt sau
pentru ambii parteneri ai relaţiei. Pentru a fi îndeplinită, această condiţie presupune ca
nevoile fundamentale ale terapeutului să fie organizate în jurul unor surse de satisfacţie
care dau sens şi valoare existenţei sale.
Referitor la tipurile de psihoterapeuţi, am putea spune că există psihoterapeuţi
buni şi psihoterapeuţi răi. Calitatea de a fi un “bun psihoterapeut” este ilustrată sintetic
de M. Erickson (după J. Zeig, 2006):
”Fiecare persoană este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui să fie
formulată pentru a putea întâlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrabă decât să
croiască persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii ipotetice asupra
comportamentului uman”.
În general, există câteva caracteristici comune ale terapeuţilor de succes.
Termenul de “ostil” nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contră, gradul de
toleranţă, de acceptare nonevaluativă a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori care
accelerează progresul în psihoterapie. Acest lucru nu înseamnă că terapeuţilor de succes
le lipseşte asertivitatea. Atunci când adoptă o poziţie fermă în faţa unui pacient, o
realizează într-o manieră suportivă şi nonagresivă.
Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987) consideră că
răspunsurile cele mai utile şi mai eficiente ale terapeutului au în vedere următoarele
trăsături comune: frazarea concisă şi acurată, capacitatea de a percepe conţinuturi din
discursul pacientului cu o mare încărcătură emoţională, manifestarea unui profund
respect faţă de pacient, precum şi comunicarea faptului că îl înţelege.
În privinţa erorilor menite să conducă la insucces terapeutic, menţionăm că o
terapie soldată cu eşec (“bad therapy”) este de cele mai multe ori pavată cu bune intenţii,
dar este condusă de practicieni mai puţin bine antrenaţi şi/ sau care aplică în mod
incorect tehnicile terapeutice. Dacă ignoranţa şi incompetenţa nu constituie caracteristici
dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai puţin nocive decât
narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorinţa de seducţie şi nevoia de exploatare a
pacientului.
38
Unii autori au realizat liste ale celor mai nocive răspunsuri venite din partea
terapeutului. În vârful listei cu răspunsuri destructive sunt atitudini care denotă dispreţ,
dezgust, nerăbdare, critică, lipsă de respect, intoleranţă, inducere a unor sentimente de
vină. Iată câteva răspunsuri tipice:
Dispreţ: “Da, ştiu că ai dreptate în toate privinţele. Din păcate, sunt o groază de
persoane ca tine!”
Vină: “De ce nu ai schimbat lucrurile înainte ca fiul tău să se apuce de droguri?”
Critică: “Ai făcut o încurcătură din toată această situaţie şi acum te aştepţi ca eu
să mai pot repara ceva”.
Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate şi acurateţe în modul în care sunt
apreciate sentimentele pacientului, precum şi cultivarea dependenţei pacientului faţă de
terapeut. De pildă: “Ai parcurs un drum lung în ultimele 18 luni, dar dacă vei întrerupe
terapia acum, te poţi dezechilibra rapid şi vom fi nevoiţi să o luăm de la început”. La fel
de nocive sunt întrebările irelevante, remarcile confuze sau falsele asigurări venite din
partea terapeutului.
Capcana expertului
Terapeuţii deţin multe informaţii despre comportamente simptomatice şi despre
diverse strategii care să ducă la ameliorarea sau dispariţia simptomelor. Este de la sine
înţeles că unii terapeuţi pot avea credinţa că cel mai bun mod de a-şi ajuta pacienţii este
să le ofere propriile lor opinii despre comportamentul problemă şi să le sugereze cum să
facă schimbarea. Conform tendinţelor actuale în psihoterapie, acest demers împiedică
pacienţii să-şi identifice în mod activ propriile probleme, să decidă singuri când va avea
loc schimbarea şi când să întocmească un plan care să vizeze această schimbare în
direcţia însănătoşirii. Rolul psihoterapeutului este acela de a ghida, în loc de direcţiona
pacientul în procesul schimbării. Doar în acest mod, terapeutul va face trecerea de la
rolul de sfătuitor activ, la cel de facilitator activ al schimbării.
Capcana etichetării
Din păcate, există terapeuţi care sunt oricând pregătiţi să arunce adevărate
grenade în buncărele inamicului şi care îşi tratează pacienţii ca pe nişte adversari. Ei
utilizează etichetele diagnostice ca pe nişte baionete: “Doctorul mi-a spus că am o
personalitate de tip borderline!”; “Mi s-a spus că sunt obsesivă şi pasiv agresivă...”;
“Terapeutul mi-a spus că am tendinţe schizoafective!”.
Terapeuţii folosesc deseori etichete atunci când se referă la pacienţii lor sau la
problemele comportamentale ale acestora (dependent, noncompliant, obez etc). Unele
orientări teoretice accentuează acceptarea de către pacient a unor asemenea etichete,
devenind un indicator important al motivaţiei pentru schimbare. Cu toate acestea,
pacienţii pot avea un istoric îndelungat de etichetare, simţindu-se judecaţi şi stigmatizaţi
de aceste etichete sau pur şi simplu nu sunt pregătiţi şi nu-şi doresc să fie caracterizaţi în
acest mod. Mai mult, unii dintre ei pot avea reacţii negative la astfel de etichetări,
pierzându-se în cele din urmă esenţa psihoterapiei. Cei care nu sunt pregătiţi să-şi
identifice o problemă sau să fie etichetaţi, nu vor putea nici să pornească un plan de
schimbare în direcţia însănătoşirii. În aceste condiţii, folosirea etichetelor este
descurajată complet, demersurile terapeutice actuale ajutând pacienţii să se concentreze
pe comportamentele specifice pe care doresc să le schimbe.
40
Capcana grabei în terapie
Se referă la tendinţa terapeutului de a „sări” în rezolvarea unei probleme
specifice, distrăgând în acest mod atenţia pacientului de la îngrijorările sale cele mai
pregnante. Rezultatul unei asemenea capcane poate declanşa rezistenţa pacientului la
terapie sau la situaţia în care se lucrează asupra unor probleme clinice mai puţin
relevante, identificate iniţial de către terapeut. Prin intermediul întrebărilor deschise
menite să evalueze problemele pacienţilor, prin utilizarea cu măiestrie a asultării
reflexive care să ducă la o bună înţelegere a importanţei acestor probleme, terapeuţii pot
evita această capcană a grabei.
O greşeală comună multor terapeuţi este aceea de a încearca din răsputeri să
producă schimbarea. În dorinţa de a-şi demonstra cât de eficienţi sunt în calitate de
„agenţi ai schimbării”, ei tind, de cele mai multe ori în mod prematur, să-i grăbească pe
pacienţi să treacă la acţiune.
Capcana dezaprobării
Pacienţii se simt de multe ori judecaţi şi condamnaţi greşit pentru problemele lor
comportamentale sau au credinţa că alţii sunt de vină pentru ce li se întâmplă. Uneori,
terapeuţii consideră că aceşti pacienţi trebuie să-şi asume responsabilitatea pentru
propriile lor problemele. Ca rezultat, pacienţii se pot simţi dezaprobaţi de terapeuţii lor şi
îşi vor activa rezistenţele la terapie. În psihoterapie, „vina” pentru problemele
pacientului nu este relevantă. Mai degrabă, ne interesează să stabilim ce comportamente
consideră pacientul că ar fi o problemă şi ce poate el să facă în direcţia schimbării sale.
Miller şi Rolnick (2002) sugerează stabilirea unei reguli „fară vină” la începutul
derulării interviului motivaţional, menit să sporească motivaţia de însănătoşire a
pacienţilor.
44
“Dr. Lazarus îmi aminteşte foarte mult de tatăl meu şi nu am fost capabilă să mă
deschid în faţa lui, aşa cum nu sunt capabilă să discut asemenea lucruri cu mama sau cu
tatăl meu”.
În literatura de specialitate sunt menţionaţi următorii factori meniţi să contribuie
la succesul în psihoterapie:
Credinţa că schimbarea este posibilă şi că acesta se produce încet şi în paşi
mici, în sensul că “schimbarea mică conduce la schimbări mai mari” (Walter
şi Peller, 1992) - expectanţa;
Acceptarea responsabilităţii propriei însănătoşiri şi participarea activă în
psihoterapie – motivaţia;
Faptul de a fi pregătit să discute problemele sale în mod deschis, pe tot
parcursul desfăşurării psihoterapiei - autoexplorarea;
Acordul de a participa la exerciţii (de exemplu, joc de rol) şi acceptarea
feedback-ului necesar – receptivitatea;
Îndeplinirea sarcinilor terapeutice între şedinţe, în ideea de a lucra în mod
independent - transferul/ generalizarea.
Expectanţa
Avem în vedere două aspecte diferite ale expectanţei: pe de o parte, expectanţa
văzută ca o caracteristică stabilă cu care pacientului intră în terapie şi care determină, în
parte, rezultatele psihoterapiei; pe de altă parte, expectanţa văzută ca o variabilă
independentă care poate fi indusă prin intermediul instrucţiunilor terapeutului. Influenţa
expectanţei iniţiale a pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a fost suficient de
bine demonstrată (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996). Ceea ce rămâne însă
important este modul în care psihoterapeutul induce pacientului aşteptări pozitive şi
facilitează progresul în psihoterapie.
Autoexplorarea
Autoexplorarea este considerată drept o condiţie esenţială în vederea producerii
schimbării în psihoterapiile nondirective. De pildă, Orlinsky şi Howard (1986) au trecut
în revistă mai multe studii care implică gradul de autoexplorare a pacientului şi au ajuns
la concluzia că nu există o corelaţie pozitivă între adâncimea autoexplorării şi rezultatele
terapiei. Cu alte cuvinte, această caracteristică comportamentală a pacientului se
manifestă atât în terapiile soldate cu succes, cât şi în cele care eşuează.
46
3.2.2 Strategii de coping şi stilul interpersonal al pacientului
H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul
important al interacţiunii şi comunicării în etiologia şi tratamentul diverselor tulburări
psihopatologice. Oamenii tind să dezvolte propriul lor stil interacţional care devine cu
atât mai clar, în măsura în care este mai puţin variat şi mai consistent. Schaap şi colab.
(1996) au analizat problemele legate de motivaţia pentru psihoterapie a pacienţilor, în
contextul caracteristicilor personalităţii lor. Aceste dificultăţi se datorează în mare parte
rigidităţii şi inflexibilităţii pattern-ului lor interacţional. În această perspectivă, au fost
definite următoarele tipuri “dificile” de pacienţi:
Pacienţii dominatori
Etichetaţi drept încrezători în sine, dominanţi şi competitivi, „autoritar-
despotici”, aceşti pacienţi conţin trăsături ale personalităţii narcisice şi obsesivo-
compulsive stabilite în DSM-IV-R (APA, 2000). Pacienţii dominatori dovedesc o lipsă
de empatie manifestată într-o mare varietate de contexte. Se caracterizează prin modul
lor autoîncrezător şi coercitiv de interacţiune cu ceilalţi, fiind independenţi, energici şi,
într-o anumită măsură, atrăgători.
În vederea motivării acestor pacienţi pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui să-i
trateze într-o manieră curtenitoare şi plină de respect. Adeseori, apar dificultăţi în
asumarea rolului lor de pacient şi a poziţiei lor (dependente) în psihoterapie. De aceea,
terapeutul trebuie să-i asculte cu mare interes, să-i sfătuiască oarecum puţin şi să
respecte modul în care s-au descurcat până în momentul de faţă. Propunerile şi sfaturile
pentru schimbare vor fi prezentate într-o asemenea manieră încât să li se ofere mereu
posibilitatea de a face o alegere.
Pacienţii paranoizi
Etichetaţi drept “reci”, serioşi, critici, rezervaţi şi defensivi, aceşti pacienţi conţin
trăsături ale personalităţii paranoide şi antisociale stabilite în în DSM-IV-R (APA,
2000). Pentru aceştia, lumea apare ca fiind ameninţătoare şi ostilă. Nu au încredere în
alţii pentru că se tem de faptul că informaţiile vor fi folosite împotriva lor.
Hipervigilenţi, iau măsuri de protecţie împotriva oricărei ameninţări percepute.
Sinceritatea, loialitatea şi fidelitatea altora sunt puse la îndoială. Manifestă o dorinţă
excesivă de a fi independenţi, mergând până la culmea egocentrismului şi a importanţei
de sine exagerate.
Aceşti pacienţi trebuie să fie antrenaţi în terapie cu mare grijă. Un terapeut care
nu dovedeşte un bun autocontrol poate submina încrederea pacientului în procesul
psihoterapeutic. Terapeutul trebuie să fie atent în alegerea cuvintelor, foarte clar în
oferirea informaţiilor, dar şi tolerant, fără a adopta un comportament submisiv sau,
dimpotrivă, un aer de prea mare autoritare şi prestigiu. Moralizarea pacienţilor sau
expunerea punctelor de vedere personale ale terapeuţilor trebuie pe cât posibil evitate.
Utilizarea sugestiilor indirecte, precum şi acceptarea lumii “paranoide” a pacienţilor lor
reprezintă un mijloc eficient de “înrolare” a acestora în terapie. Teama paranoidului de a
nu-şi pierde independenţa şi puterea de a domina evenimentele trebuie manevrată cu
mare abilitate de terapeut.
47
Pacienţii obstrucţionişti
Aceşti pacienţi, etichetaţi drept ostili şi neimplicaţi, rebeli-neîncrezători, conţin
trăsături ale următoarelor tulburări de personalitate descrise în în DSM-IV-R (APA,
2000): pasiv-agresivă, antisocială şi schizotipală. Aceştia au serioase probleme în
conformarea la normele sociale şi în îndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili şi
explozivi, adeseori creează o distanţă faţă de ceilalţi, simţind o lipsă de apreciere din
partea acestora. Având o autostimă redusă şi abordând o atitudine cinică, îşi exprimă
opoziţia fie deschis, fie prin continue uitări şi amânări ale sarcinilor.
Cu toate acestea, pacienţii obstrucţionişti au nevoie de o abordare tolerantă şi
plină de răbdare din partea psihoterapeutului. Dacă terapeutul este criticat de pacientul
său, este preferabil să abordeze serios acest lucru, exprimându-şi regretul, în locul
adoptării unui comportament defensiv în faţa acestuia. Abordarea acestor pacienţi nu
trebuie să fie coercitivă, ci trebuie să li se ofere posibilitatea de a-şi formula propriile lor
opinii. De-a lungul desfăşurării psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul să le ofere
sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca
descrierile, exemplele şi formulele sugestive oferite de terapeut să concorde cu ideile şi
nevoile reale ale pacientului. Numai în acest mod, pacientul obstrucţionist va fi pregătit
să coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey şi Naring, 1989).
Pacienţii evitanţi
Aceşti pacienţi, etichetaţi drept inhibaţi, nesiguri şi submisivi, conţin trăsături ale
tulburărilor de personalitate evitante şi obsesivo-compulsive descrise în în DSM-IV-R
(APA, 2000). Rigizi, pasivi şi egoişti, aceştia consideră că au probleme adânci şi
conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. În general, nu sunt dispuşi să
intre în relaţii decât dacă li se dă o garanţie extrem de fermă de acceptare necritică.
Comportamentul lor social este stângaci, nesigur şi nonasertiv. Luarea de decizii este
evitată, amânată, tergiversată din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o
mare nevoie de a fi asertivi, dar îi împiedică inhibiţiile, ruminaţiile şi îndoielile lor.
Extrem de perfecţionişti, propriile lor greşeli sunt comparate cu idealuri înalte pe care şi
le fixează. Ca urmare, au tendinţa de a se simţi vinovaţi şi de a se autopedepsi.
În general, terapeuţii pot deveni descurajaţi şi iritaţi datorită pesimismului şi
modelului comportamental rigid adoptat de această categorie de pacienţi. Este foarte
important ca terapeutul să manifeste răbdare, înţelegere, interes faţă de pacient şi să nu
fixeze obiective terapeutice prea înalte. Experienţa clinică demonstrează că un pacient
pesimist nu se simte înţeles de un terapeut optimist. Mai eficientă ar putea fi o etichetare
pozitivă a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui să se
desfăşoare în paşi mici şi concreţi. Terapeutul trebuie să rămână empatic, prietenos şi
înţelegător, să se abţină să insufle prea multă speranţă sau să adopte un comportament
mult prea directiv faţă de partenerul său de relaţie. Dimpotrivă, psihoterapeutul poate
adopta un stil chiar mai pasiv decât pacientul său. Important este să sugereze, într-o
manieră indirectă, modul în care schimbarea terapeutică este posibilă, chiar dacă
pacientul nu este încă pregătit pentru această schimbare.
Pacienţii dependenţi
Aceşti pacienţi, etichetaţi drept submisivi şi pasivi, conţin trăsături ale tulburării
de personalitate dependente descrise de în DSM-IV-R (APA, 2000). Se găsesc într-o
continuă căutare de suport afectiv, manifestând o dependenţă excesivă faţă de alţii. În
48
general, au puţine ambiţii şi pretenţii, puţin entuziasm în ceea ce întreprind şi tind să
supraaprecieze calităţile celorlalţi. În contactele interpersonale manifestă o atitudine
critică şi rejectantă, dar, în acelaşi timp, sunt cuprinşi de teama de a nu fi abandonaţi.
Prin comportamentul lor, stimulează hiperprotecţie şi dominare din partea persoanelor
cu care intră în contact. Uşor de lezat prin critică sau dezaprobare, au dificultăţi în a-şi
formula propriul lor punct de vedere sau în a fi asertivi. De asemenea, manifestă o
încredere de sine scăzută, precum şi dificultăţi în luarea deciziilor sau în asumarea
responsabilităţii.
Datorită faptului că sunt anxioşi, aceşti pacienţi pot fi motivaţi în psihoterapie
prin oferirea unui mediu cât mai cald şi mai suportiv. Încrederea de sine poate fi întărită
prin cât mai mute feedback-uri pozitive oferite de psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul
ar trebui să puncteze în permanenţă aspectele care merg bine în terapie, dar şi
circumstanţele care au dus la eşecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate strategii
paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitivă a comportamentului simptomatic. În mod
alternativ, pot fi punctate “dezavantajele” şi “pericolele” care atrag după sine
schimbarea, întărindu-se, în acest mod, responsabilitatea pacienţilor pentru propria lor
însănătoşire.
Strategiile psihoterapeutice descrise, având drept sursă propriul stil interpersonal
al pacientului, ar trebui alese de specialist încă din fazele timpurii ale terapiei, pentru a
putea fi puse în beneficiul tratamentului. Se impune ca un psihoterapeut bun şi cu
adevărat abil în domeniul artei sale profesionale, să-şi adapteze tehnica în funcţie de
tipul de personalitate şi nevoile pacientului său.
Parafrazându-l pe H. Tellenbach, C. Enăchescu (1998) a numit această atitudine
mobilă a terapeutului drept “cameleonism”. Rolul atitudinii cameleonice este reprezentat
prin supleţea adaptării terapeutului la situaţii diverse, fiind concomitent şi o formă de a
conduce pacientul către situaţia dorită de echilibru psihic. Cameleonismul apropie
pacientul de terapeut, făcând posibilă mai uşor “intrarea” pacientului în relaţia
psihoterapeutică. Şi, nu în ultimul rând, această flexibilitate atitudinală îi va permite
terapeutului să abordeze diversele dificultăţi care survin pe parcursul desfăşurării
terapiei (dropout-ul, reactatanţa şi noncomplianţa pacientului la tratament), pe care le
vom dezbate şi noi în următorul subcapitol.
3.3.1 Dropout-ul
49
Experienţa clinică ne demonstrează faptul că, în general, pacienţii întrerup
procesul psihoterapeutic atunci când dispar problemele lor cele mai supărătoare. Cu alte
cuvinte, ei fie şi-au însuşit deja suficiente strategii de coping, fie se simt capabili să
trăiască cu anumite dificultăţi reziduale. În general, nu descurajăm aceşti pacienţi, chiar
dacă există unele suspiciuni în legătură cu faptul că pot reapare anumite simptome.
Alţi pacienţi preferă să treacă prin diferite etape ale psihoterapiei şi să-şi rezolve
anumite probleme, în diverse momente ale vieţii lor (şi, probabil, cu diferiţi terapeuţi).
De cele mai multe ori, sunt necesare şedinţe de sprijinire şi verificare la trei luni sau la
intervale de timp mai mici, această verificare realizându-se pe parcursul a câtorva ani de
zile.
De asemenea, sunt unii pacienţi în cazul cărora psihoterapia se poate considera
mai mult decât încheiată, dar care îşi consultă terapeutul ori de câte ori se confruntă cu
diverse crize situaţionale sau solicită diverse “verificări anuale”. La antipodul
fenomenului de dropout se află dependenţa exagerată pe care unii pacienţi o pot dezvolta
faţă de terapeutul lor, încheierea tratamentului devenind ea însăşi o problemă. Această
situaţie ar trebui să constituie mai degrabă o excepţie decât o regulă.
După Walrond-Skinner (1986) se poate vorbi despre dropout atunci când
procesul terapeutic nu s-a încheiat încă. Acest fenomen are loc atunci când scopurile
tratamentului, asupra cărora cei doi parteneri de relaţie au căzut de comun acord, nu au
fost atinse. În această situaţie, terapeutul consideră că mai sunt necesare şedinţe în plus
pentru a se produce schimbarea terapeutică. Cu alte cuvinte, pacientul se retrage din
terapie împotriva sfaturilor terapeutului său.
Momentul ideal de încheiere a terapiei depinde de metoda de tratament şi de
cadrul teoretic din care provine psihoterapeutul. De pildă, în psihoterapiile de scurtă
durată, acest moment este uşor de detectat, fiind stabilită o durată medie de 20 de
şedinţe.
În privinţa legăturii dintre dropout şi relaţia psihoterapeutică, unii autori
menţionează că pacienţii care provin dintr-o clasă socială mai scăzută renunţă mai uşor
la tratament (Backeland şi Lundwall, 1975). Explicaţia ar consta în neconcordanţa dintre
propriile lor aşteptări şi valori, cu cele însuşite de psihoterapeutul lor. Mai mult,
persoanele izolate din punct de vedere social tind să întrerupă tratamentul datorită
inabilităţii lor de a se ataşa faţă de alte persoane, inclusiv faţă de terapeut. Alţi factori
care au fost identificaţi includ instabilitatea socială a pacienţilor, tendinţe de agresivitate,
comportament antisocial, tendinţe anxioase ridicate, atitudine autocritică accentuată,
închistare în propriile credinţe iraţionale şi, fireşte, o insuficientă motivaţie pentru
psihoterapie.
Sintetizând datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este
rezultatul a trei seturi de variabile:
variabile care ţin de pacient (demografice, clinice, de personalitate);
variabile care ţin de psihoterapeut (de personalitate, atitudine faţă de pacient
şi stil terapeutic adoptat);
variabile care ţin de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei
pacientului faţă de psihoterapie, transport).
50
În general, se semnalează următoarele momente critice în derularea terapiei şi
care ne pot indica apariţia fenomenului de dropout: după prima şedinţă, după o lună şi
între a doua şi a şasea lună.
Într-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervievaţi telefonic 46 de
pacienţi în legătură cu motivele pentru care au renunţat la psihoterapie. Aproximativ
jumătate dintre aceştia au indicat o insatisfacţie în legătură cu ajutorul primit (respectiv,
calitatea relaţiei terapeutice), iar 25% au semnalat o insatisfacţie în legătură cu
terapeutul lor. Restul a invocat variabile care ţin de mediu, de fapt, invocarea acestora
fiind o modalitate indirectă de a critica tratamentul primit. Fireşte, nu trebuie pierdută
din vedere nici slaba motivaţie de însănătoşire a pacienţilor, care poate fi un predictor al
apariţiei acestui fenomen.
Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983) pun în
legatură dropout-ul cu dificultăţile pe care pacientul le întâmpină în relaţia sa cu
terapeutul. Prin urmare, relaţia psihoterapeutică poate fi folosită drept un vehicul de
îmbunătăţire şi întărire a motivaţiei pacientului pentru psihoterapie, cât şi de reducere a
fenomenelor de dropout şi de uzură. Stabilirea unei relaţii psihoterapeutice eficiente,
încă din fazele timpurii ale terapiei, poate preveni în unele situaţii apariţia fenomenului
de dropout.
51
În psihoterapie, termenul de noncomplianţă se referă la un comportament
necooperant, reactant, rezistent, precum şi la o neacomodare a pacientului la regimul
psihoterapeutic. Reactanţa se poate manifesta atât în interiorul situaţiei terapeutice
(refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului privirii), cât şi în
situaţiile extraterapeutice (întârzieri la terapie, absenţe, refuz de a plăti şedinţa, cererea
de favoruri, oferirea de cadouri). O situaţie frecvent întâlnită de comportament rezistent
este aceea în care pacientul refuză sau îndeplineşte doar parţial sarcinile terapeutice.
S-a pus întrebarea dacă acest comportament rezistent al pacientului constituie o
secvenţă negativă în derularea terapiei. Unii autori sugerează că reactanţa apărută la
mijlocul fazei de tratament poate fi asociată cu rezultate pozitive în terapie (Schaap,
Bennun, Schindler şi Hoogduin, 1996). Cheia succesului terapeutic o constituie respectul
faţă de pacient, în sensul că nu trebuie forţat de terapeut să îndeplinească anumite sarcini
pe care pacientul le consideră de nerealizat în acel moment. În schimb, terapeutul trebuie
să-i genereze pacientului, în mod continuu, aşteptări pozitive cu privire la rezultatele
psihoterapiei.
“Boala neurologică”
O pacienta a fost diagnosticată cu paralizie conversivă a picioarelor şi cu atacuri
de panică. Într-o manieră pasiv-agresivă, aceasta i-a spus soţului ei că nu vrea să se mai
implice în treburile casei şi că doreşte să sisteze contactele sexuale cu el, datorită bolii
de care suferă. În general, pacienta manifestă o atitudine critică faţă de lume, faţă de soţ
şi, în mod implicit, faţă de terapeut. Pentru o perioadă de timp, terapeutul a considerat că
este important să-şi menţină pacienta pe postul de persoană bolnavă, oferindu-i
următoarea explicaţie: ”Dvs. aveţi o tulburare neurologică serioasă şi va trebui să vă
menajaţi pe cât posibil. Nu trebuie să vă surmenaţi în problemele gospodăreşti. Trebuie
să vă abţineţi de la orice contact sexual. Aveţi nevoie de fizioterapie pentru a nu exista
riscul să vă pierdeţi picioarele. Dar, mai mut decât orice, aveţi nevioe de o supradoză de
odihnă în timpul zilei”.
Acestă intervenţie psihoterapeutică a condus la situaţia în care atacurile de panică
au dispărut complet, mai mult, pacienta a fost capabilă să meargă câteva sute de metri.
În acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului ulterior, prin îmbunătăţirea relaţiei
psihoterapeutice.
“Masajul terapeutic”
Un pacient diagnosticat cu depresie şi atacuri de panică afirmă că, în comparaţie
cu cei din jurul său, se comportă ireproşabil. Acesta îi mărturiseşte terapeutului:
”Superiorii mei sunt orbi, niciodată nu-mi ascultă ideile bune, iar clienţii mei sunt cu
adevărat stupizi!”.
Pacientul mărturiseşte că face faţă cu bine senzaţiei de hiperventilaţie care apare
în timpul atacurilor sale de panică, spunându-şi în gând:” Din moment ce zilele mele
sunt numărate, atunci ar trebui să mor!”. Atunci când terapeutul a rezumat problemele
pacientului său, acest sumar s-a dovedit incomplet, pacientul încercând totdeauna să
găsească aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea.
În aceste condiţii, terapeutul s-a decis să-şi modifice strategia terapeutică. Când
pacientul i-a spus că îşi poate controla senzaţiile corporale, timp de 20 de minute, în
timpul hiperventilaţiei, terapeutul şi-a exprimat imediat surpriza, admirându-i
inventivitatea şi susţinând că majoritatea pacienţilor nu pot realiza acest lucru. Când i-a
mărturisit din nou că şeful nu-l ascultă niciodată, terapeutul i-a răspuns, în mod empatic,
prin faptul că aşa sunt micii şefi care vor să se joace de-a Dumnezeu în micile lor firme.
Apoi, terapeutul i-a spus pacientului că, deşi admiră faptul că îşi stăpâneşte într-o mare
măsură simptomele, ar putea să-i ofere totuşi câteva sugestii pe care le-ar putea socoti
utile. În acelaşi timp, i-a sugerat că unii pacienţi sunt încăpăţânaţi în privinţa sfaturilor,
exact aşa cum se comporta clienţii cu care intră în contact pacientul său. Terapia poate
avea succes doar dacă terapeutul şi pacientul cooperează în vederea găsirii celei mai
bune soluţii. Apoi, terapeutul i-a oferit câteva sugestii practice şi a continuat să-l întrebe
care este calea de schimbare pe care o socoteşte cea mai eficientă în rezolvarea situaţiei
sale. În mod continuu, terapeutul i-a spus că îl socoteşte mai degrabă un coleg decât un
53
pacient şi i-a sugerat că un număr mic de şedinţe instructive nu ar avea de ce să îi facă
vreun rău. De-a lungul şedinţelor ulterioare, conduse în aceeaşi manieră, terapeutul nu a
mai întâmpinat probleme în relaţia cu pacientul său.
54
REZUMAT
CUVINTE CHEIE
TESTE DE AUTOEVALUARE
CONCLUZII
Atât psihologul clinician, cât şi pacientul posedă fiecare câte un statut social, o
“colecţie de drepturi şi obligaţii” (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu
de comportamente pe care alţii îl aşteaptă legitim de la o persoană, în virtutea
unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizează prin
intermediul rolului social care vizează aspectul dinamic al statutului. Din
perspectiva unor orientări teoretice diverse (psihanalitică, comportamentalistă,
umanistă), o bună înţelegere a caracteristicilor comportamentale ale celor doi
protagonişti de relaţie ne vor permite un bun start în demararea procesului
terapeutic.
55
UNITATE 4
RELAŢIA TERAPEUT - PACIENT. COMUNICAREA ÎN
PSIHOLOGIE CLINICĂ ŞI PSIHOTERAPIE
Obiective 57
Cunostinte preliminarii 57
Resurse necesare si recomandari de studiu 57
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 57
4.1 Terapia ca act de comunicare 58
4.2 Axiomele comunicării în terapie 61
4.3 Feedback 62
4.4 Structura temporală a terapiei 64
4.4.1 Etapa anterioară tratamentului 67
4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului şi a fiecărei şedinţe 67
4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului şi a fiecărei şedinţe 68
4.4.4 Etapa târzie a tratamentului şi a fiecărei şedinţe 68
4.5 Câteva reguli de aplicat într-o terapie eficientă 69
Rezumat 72
Cuvinte cheie 72
Teste de autoevaluare 72
Concluzii 72
56
OBIECTIVE
CUNOSTINTE PRELIMINARII
2 ore
57
4.1 Terapia ca act de comunicare
Orice comunicare este legată şi dependentă de contextul în care se desfăşoară. Cu
alte cuvinte, comunicarea capătă sens în raport cu contextul său. Contextul
psihoterapeutic oferă o anumită semnificaţie evenimentelor din cursul psihoterapiei.
Diversele elemente ale contextului ar trebui să fie considerate în calitate de factori
organizatori ai câmpului psihoterapeutic, în aceeaşi măsură în care, în societăţile
organizate, activităţi variate au loc în limite definite cultural: şcoala este locul unde
studiezi, familia este locul unde creşti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se
solicită şi se acordă ajutor psihologic (E. Gilliéron (1992).
Dacă un context este determinat de circumstanţele externe, cadrul este creat sau
definit de interlocutori. De altfel, cadrul psihoterapeutic defineşte psihoterapia şi îi
delimitează frontierele. În plus, noţiunea de cadru determină o înţelegere mai
aprofundată a următorilor doi factori:
1. tehnica psihoterapeutică utilizată;
2. “dispozitivul terapeutic” - datele prestabilite ale unei şedinţe de psihoterapie
(frecvenţa şi durata şedinţelor, dispoziţia locurilor etc).
58
a. În funcţie de numărul de persoane, se disting două forme de psihoterapie:
individuală şi de grup. De pildă, se cunoaşte faptul că situaţia de grup provoacă mişcări
regresive masive. În acest mod, grupul terapeutic devine sediul fenomenelor regresive,
în cadrul căruia sentimentele comunităţii de scopuri şi de alianţă predomină, favorizând
descărcări emoţionale şi acţiuni de identificare ale participanţilor. În terapia de grup,
coeziunea este analogul relaţiei terapeut-pacient din terapia individuală. În cele din
urmă, grupul de psihoterapie devine un microcosmos social, o reprezentare în miniatură
a universului fiecărui membru (Y.D. Yalom, M. Leszcz, 2008). În cadrul cărţii de faţă se
va realiza o analiză mai amănunţită asupra caracteristicilor psihoterapiei individuale.
b. Toate procesele psihoterapeutice comportă un joc interactiv între cei doi
protagonişti ai relaţiei. De aceea, în domeniul dinamicii interactive, modificarea
dispozitivului terapeutic va căpăta o mare importanţă.
Dispozitivul curei analitice (canapea–fotoliu) întăreşte neutralitatea
psihoterapeutului care evită privirea pacientului său. Dinamica interactivă este
micşorată, iar schimburile se realizează, în mod esenţial, prin cuvânt. Pacientul se
supune vocii analistului său, nu-i răspunde decât cu o anumită întârziere. Acest
dispozitiv face ca aşteptările pacientului să fie canalizate spre cuvântul (bun sau rău) al
analistului său.
În situaţia de faţă în faţă, punctele de interacţiune vor creşte, iar schimburile sunt
imediate datorită importanţei privirii. Privirea şi, în general, întregul comportament
nonverbal pot susţine sau contrazice cuvântul. Congruenţa terapeutului (“acordul deplin
între experienţă, conştiinţă şi comunicare”, C. Rogers, 1968) capătă o valoare maximă în
psihoterapiile actuale.
Paradoxul comunicării:
“Nu putem să nu comunicăm!”
Două moduri de comunicare:
verbală-nonverbală
cuvinte-gesturi
Două componente ale comunicării
conţinutul: ceea ce spun - nivelul informaţional
relaţia: cum spun ceea ce spun - nivelul relaţional
T P
61
O primă axiomă enunţă paradoxul comunicării: “Nu putem să nu comunicăm!”.
Într-adevăr, orice am face sau am spune, noi conferim un sens. Înţelegerea sensului şi
împărtăşirea semnificaţiei sunt elementele esenţiale ale relaţionării. De altfel, fiinţele
umane sunt preocupate în permanenţă de înţelegere şi sunt conduse de un “efort întru
semnificaţie”.
Pentru a nu comunica, trebuie să o spunem şi să o arătăm într-un anumit mod.
Rezultă că putem distinge două moduri de comunicare: verbală şi nonverbală sau, în alţi
termeni, digitală şi analogică. Modul digital este reprezentat prin cuvinte, iar modul
analogic prin gesturi, atitudini posturale, expresii faciale, tonalitate vocală. Componenta
informaţională a comunicării este transmisă cu precădere pe cale digitală, iar cea
relaţională prin intermediul mijloacelor analogice.
De asemenea, putem distinge două componente ale comunicării: nivelul
conţinutului şi nivelul relaţiei. De pildă, pacientul poate spune: ”Mă doare capul!” în mai
multe moduri.
Conţinutul rămâne identic, dar relaţia cu terapeutul se va defini în funcţie de
modul în care o va spune: privindu-l în ochi şi cu o voce gravă sau evitându-i privirea şi
pe un ton neutru. În psihoterapie, planul relaţional capătă o valoare deosebită, iar relaţia
va putea deveni prin ea însăşi un instrument al schimbării.
Comunicarea dintre psihoterapeut şi pacient este gândită în termenii unui sistem
care se poate autoregla prin feedback. Schema sistemică se prezintă ca o transmitere de
informaţii între terapeut şi pacient, cei doi fiind în acelaşi timp emiţători şi receptori.
Feedback-ul pozitiv comunică sursei că poate continua la fel cum a început. Cel negativ
anunţă sursa că este necesară o anumită schimbare, o ajustare în conduita sa
comunicaţională. Condiţia unei comunicări eficiente se referă la abilitatea celui care
comunică de a răspunde într-un mod cât mai adecvat feedback-ului.
T P
4.3 Feedback
62
funcţia de reglare socială prin flexibilitatea rolurilor şi a funcţiilor îndeplinite
de aceştia, în măsură să faciliteze înţelegerea punctului de vedere al celuilalt
şi să favorizeze învăţarea socială;
funcţia socioafectivă: existenţa feedback-ului sporeşte “siguranţa internă” a
actorilor, reduce aprehensiunea şi măreşte satisfacţia.
Rămâne însă o problemă, cea a naturii feedback-ului, ca întoarcere a comunicării
spre celălalt.
Aşadar, care este feedback-ul optim pentru comunicarea terapeutică?
Atât regulile care definesc comportamentele specifice ale psihoterapeutului şi
pacientului, cât şi modul specific de comunicare, vin să diferenţieze relaţia
psihoterapeutică de o relaţie interpersonală convenţională.
Mod de comunicare
Verbal Non-verbal
66
Din perspectiva terapiilor de scurtă durată, există o serie de întrebări
organizate în jurul dimensiunii timp.
71
REZUMAT
CUVINTE CHEIE
TESTE DE AUTOEVALUARE
CONCLUZII
72
UNITATEA 5
DINAMICA DESFĂŞURĂRII RELAŢIEI PSIHOLOG CLINCIAN ŞI
PACIENT
Obiective 74
Cunostinte preliminarii 74
Resurse necesare si recomandari de studiu 74
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 74
5.1 Reducerea culpabilităţii versus accentuarea anxietăţii 75
5.2 Axiomă terapeutică (să tratăm usturoiul înaintea cepei!) 78
5.3 Condiţii analizabile de ceapă (pacienţii intrapunitivi) 80
5.3.1 Atacurile de panică şi anxietatea 80
5.3.2 Agorafobia şi fobiile multiple 81
5.3.3 Depresia 82
5.3.4 Reacţiile conversive 84
5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsivă 85
5.4 Condiţii analizabile de usturoi (pacienţii extrapunitivi) 86
5.4.1 Dependenţele 86
5.4.2 Stilurile de personalitate 86
5.4.3 Tulburările de personalitate 87
5.4.4 Nevrozele impulsive 87
5.4.5 Hipomania 87
5.4.6 Personalitatea narcisică 88
5.4.7 Personalitatea de tip borderline 88
5.5 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv 89
5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv 89
5.6 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv 91
5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv 91
Rezumat 92
Cuvinte cheie 92
Teste de autoevaluare 92
Concluzii 92
73
OBIECTIVE
CUNOSTINTE PRELIMINARII
4 ore
74
5.1. Reducerea culpabilităţii versus accentuarea anxietăţii
Există două categorii largi de pacienţi şi de aici putem schiţa punctele de intrare
potrivite pentru diferitele intervenţii psihoterapeutice. După N.A. Cummings şi J.L.
Cummings (2006), toate mecanismele de apărare pot fi împărţite în doar două tipuri:
ceapă şi usturoi. Acestea au fost denumite astfel pentru a reprezenta o dihotomie utilă şi
uşor de reţinut, de înţelegerea căreia depinzând toate celelalte consideraţii cu privire la
punctul de intrare potrivit. Aşa cum ştim cu toţii, după ce măncăm o ceapă, pătimim din
cauza gustului care stăruie cu fiecare eructaţie şi cu fiecare înghiţitură. De cealaltă parte,
după ce mâncăm usturoi, nu mai suntem conştienti de miros, dar toţi cei din apropierea
noastră îndură mirosul. În mod asemănător, există pacienţi care suferă (ceapă) şi pacienţi
care îi fac pe alţii să sufere (usturoi). Autorii mai sus menţionaţi ar fi putut să folosească
termenii standard de intra şi extrapunitiv, dar, aşa după cum menţionează, în zecile de
ani de predare a punctelor de intrare, au învăţat că practicienii pot beneficia de termeni
plini de vervă, memorabili şi de impact. Intra şi extrapunitiv nu îi împiedică pe
psihoterapeuţi să îi trateze pe toţi pacienţii ca şi când toţi ar suferi, respectiv, ca şi cum
toţi ar fi de tip ceapă.
Negarea stă la baza comportamentului de tip usturoi şi nu poate să fie ameliorat
prin terapie de tip ceapă, care se axează pe reducerea sentimentului de vinovăţie.
Diminuarea culpabilităţii în cazul unui pacient de tip usturoi este asemănătoare cu a
turna benzină pe foc, însă psihoterapeuţii procedează deseori astfel, deoarece formarea
în psihoterapie se bazează în special pe utilizara unor tehnici terapeutice pentru pacienţii
de tip ceapă. Pacienţii de tip usturoi pot simula vinovăţia. Însă, ceea ce uneori apare ca
sentiment de vină, este, de fapt, nemulţumirea lor din cauza problemelor cu care se
confruntă. În momentul în care un terapeut reduce anxietatea pacienţilor de tip usturoi, ei
îşi pierd motivaţia pentru tratament şi pleacă spunând "La revedere, de fapt, nu am avut
nevoie de tine de la bun început!". Cu pacienţii de tip ceapă, totuşi, este important să-i
eliberăm de suferinţa lor cât mai curând posibil. Acest demers terapeutic le oferă
speranţa de a continua tratamentul, în timp ce pentru un pacient de tip usturoi, reducerea
anxietăţii duce la întreruperea prematură a tratamentului.
75
Psihodinamica cepei şi a usturoiului
76
Ceapă (Reprimare) Usturoi (Negare)
Anxietate Dependenţe
Fobii Stiluri de personalitate
Depresie Tulburări de personalitate
Analizabil Isterie/ conversie Nevroze impulsive
Tulburarea obsesiv - Hipomanie
compulsivă
Personalitate narcisică
Personalitate de tip borderline
Ceapă (Retragere) Usturoi (Retragere)
Nonanalizabil Schizofrenii care provoacă Schizofrenii care atacă mediul
suferinţă individuală înconjurător
Schizofrenie impulsivă
5.3.3 Depresia
Este considerată „guturaiul psihiatriei”, astfel încât orice tristeţe ce însoţeşte viaţa
cotidiană are nevoie de un antidepresiv, exact aşa cum persoanele cu o simplă răceală le
cer medicilor antibiotice. „Tristeţea de luni dimineaţa” şi alte asemenea sentimente, nu
sunt considerate depresii. În discuţia de faţă, vor fi luate în considerare depresia reactivă
şi depresia cronică.
În depresia reactivă, individul este prins într-o capcană. Incapabil să exprime ură
faţă de cineva care a murit sau i-a cauzat un alt tip de pierdere, persoana direcţionează
ura spre interior, spre sine. Astfel, mecanismul de apărare este introiecţia, sau, în termeni
comportamentali, internalizarea. Tratamentul constă în eliminarea introiecţiei,
direcţionând furia spre exterior şi tratând-o într-o manieră adecvată. Punctul de intrare
cel mai potrivit presupune ca terapeutul să nu-l confrunte pe pacient direct cu furia sa
internalizată. Experienţa clinică ne arată că această intervenţie nu face altceva decât să
ducă la creşterea rezistenţei pacientului la terapie.
Să luăm, de pildă, cazul lui Ioan, student în anul al II-lea, care abia a început să
se împace cu sentimentele sale de furie faţă de tatăl său. Pe neaşteptate, părintele său a
murit din cauza unui atac de cord. Deşi tatăl său l-a neglijat încă de la naştere, Ioan nu
putea să-şi recunoască sentimentul de furie faţă de tatăl său. Toată viaţa şi-a imaginat că
tatăl său se va schimba şi că îl va accepta şi, într-adevăr, după câte s-ar părea, acest lucru
era pe cale să se întâmple atunci când părintele său a murit. În loc să-şi amintească de
respingerile tatălui său de-a lungul vieţii, Ioan nu se raporta decât la calităţile şi virtuţile
acestuia, ignorând sau reprimând faptul că acesta a lipsit de la toate evenimentele
importante din viaţa sa. Tatăl său nu a participat niciodată la ceremoniile de absolvire
sau la recitalurile de muzică, toate acestea din cauză că juca fotbal. În tot acest timp, o
favoriza pe sora sa, pe care nu a neglijat-o niciodată. Ioan a devenit profund deprimat, a
renunţat la facultate şi, în final, a căutat tratament psihoterapeutic. Ioan era atât de
refractar în a se confrunta cu sentimentele sale, încât s-a folosit în terapie o intervenţie
indirectă. După o serie de şedinţe, terapeutul începe să se poarte ca tatăl pacientului. De
exemplu, într-o şedinţă în care Ioan se lansa într-o lungă pledoarie legată de suferinţa
82
produsă de dispariţia părintelui său şi de cât de mult îi lipsea acesta, terapeutul s-a ridicat
de pe scaun, s-a dus la fereastră şi s-a întrebat cu voce tare dacă se va opri ploaia la timp
pentru meciul de fotbal programat mai târziu, în aceeaşi zi. Altă dată i-a mărturisit lui
Ioan că nu l-a auzit, deoarece se gândea la problemele unei alte paciente. După câteva
astfel de „respingeri”, Ioan a izbucnit în faţa terapeutului, l-a criticat şi i-a spus: „Nu eşti
mai bun decât tatăl meu!”. În sfârşit, furia a ieşit la suprafaţă şi atât el, cât şi terapeutul,
au fost capabili să pună în legătură această izbucnire, cu respingerile de-o viaţă din
partea tatălui său. Depresia lui Ioan s-a vindecat la puţin timp după aceea şi a fost
capabil ca, folosindu-l pe terapeut drept surogat, să continue împăcarea cu tatăl său, la
care a renunţat datorită morţii timpurii a acestuia.
Pentru un terapeut neînzestrat în arta dramatică, pacientului îi pot fi date în mod
repetat teme pentru acasă, de tipul întocmirii unor liste cu calităţile tatălui său, în special
cu cele legate de afecţiunea sa faţă de pacient şi să continue tema până când reprimarea
se clarifică şi sentimentul de furie iese la suprafaţă (caz preluat şi adaptat după N.A.
Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Există şi alte circumstanţe care contribuie la apariţia unei depresii reactive:
moartea unui copil, în care părintele îl învinovăţeşte nerostit pe partenerul său, pe care,
de altfel, îl iubeşte; o retrogradare venită din partea unui şef autoritar care ar putea să
însemne sfârşitul carierei (în caz că angajatul îşi exprimă deschis furia faţă de pierderea
statutului său profesional); alte pierderi în care pacientul, pentru un motiv sau altul, nu
poate sau nu vrea să-şi recunoască sau să-şi exprime propriul sentiment de ostilitate. Din
această cauză, pierderea sănătăţii şi suferinţa care o însoţeşte, se manifestă sub forma
unui tip de depresie reactivă. Pacientul este furios pe această pierdere, dar este incapabil
să se exprime altfel decât prin depresie. Am încetat să mai fim surprinşi de numărul
mare de cazuri în care pacienţi cu o boală cronică şi-au internalizat furia, exprimând-o
astfel: „Pentru mama mea, care mi-a transmis gene pentru cancerul la sân!”, sau un
pacient cu probleme de inimă, „Pentru soţia mea, pentru că mi-a gătit mese nesănătoase
în toţi aceşti ani!”. Incorectitudinea unei asemenea furii o determină să fie internalizată,
întoarsă către sine, iar rezultatul este apariţia unei depresii reactive. Alţi pacienţi, care
nu-şi internalizează în acest mod sentimentele de nemulţumire şi ostilitate, par să
accepte şi să se adapteze la bolile cronice de care suferă, urmând un regim medical
adecvat şi adoptând o viziune optimistă cu privire la propria lor afecţiune. Aşadar,
noncomplianţa la tratament poate fi o manifestare a depresiei reactive şi ar trebui să fie
abordată în cazul fiecărei afecţiuni cronice (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Depresia cronică apare atunci când are loc o pierdere majoră, în special a unui
părinte, într-o etapă critică din viaţa copilului. Ea poate rezulta din moartea unui părinte
sau dintr-un divorţ prematur, iar copilul internalizează furia pentru părintele pierdut sau
pentru o altă persoana semnificativă din viaţa sa. O depresie cronică devine atât de mult
parte a personalităţii copilului, încât nu mai este recunoscută ca depresie. În schimb,
persoana respectivă poate fi considerată ca având un nivel scăzut de energie, nu îşi face
prieteni cu uşurinţă, îi lipseşte entuziasmul şi are dificultăţi de a stabili relaţii bazate pe
ataşament. Ultima reprezintă frica de a se ataşa de cineva, pentru a nu suporta o altă
pierdere. Depresia este atât de bine sădită în persoana respectivă, încât terapia cu greu o
poate scoate la suprafaţă. Depresia cronică mai poate rezulta din abuzul incestuos în
83
perioada copilăriei, rezultatul fiind că respectivul copil şi-a pierdut şi tatăl, şi dragostea
faţă de el.
Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacienţi este să accepte cu
sinceritate că depresia lor cronică nu poate fi eliminată, dar că pot învăţa să trăiască vieţi
frumoase, în ciuda ei. Odată acceptată această perspectivă, se va porni o terapie
migăloasă şi de mai lungă durată.
Obsesiile sunt gânduri repetitive, pe când compulsiile sunt mişcări repetitive, iar
mecanismul de apărare al lor este intelectualizarea, respectiv separarea gândului de
emoţie într-o situaţie dificilă. Această defensă împiedică pacientul să simtă dificultatea
respectivei situaţii, prezentându-se lipsit de orice emoţie. Emoţiile sunt conştientizate
mai târziu şi conectate la un eveniment neutru. Un exemplu tipic este un tată cu
tulburare obsesiv-compulsivă care, în mod stoic, acceptă diagnosticul de leucemie al
fetiţei sale. Mai târziu, tatăl va izbucni în plâns în faţa televizorului, atunci când va
vedea că personajele dintr-un film oarecare de dragoste, urmează să se despartă. Tatăl se
felicită apoi pentru că este o persoană atât de sensibilă, pierzând din vedere faptul că s-a
dovedit aşa sensibil în altă ipostază decât în cea cu fiica sa, aflată într-un stadiu terminal.
Dacă şi-ar fi acceptat propriile sentimente, acestea l-ar fi copleşit, deoarece pacientul cu
tulburare obsesiv-compulsivă pur şi simplu nu le poate face faţă.
Punctul de intrare cel mai potrivit în psihoterapie este conectarea gândului la
emoţie, astfel încât ambele să se producă în acelaşi timp. Când acest lucru se întâmplă,
pacientul cu tulburare obsesiv-compulsivă nu va mai recurge la intelectualizare,
sentimentele şi înţelesul lor devin intense, iar pacientul devine accesibil psihoterapiei.
Punctul de intrare cel mai potrivit este să se descopere ritualul magic al stilului
de viaţă pe care îl are pacientul cu tulburare obsesiv-compulsivă, dar care, din păcate, de
cele mai multe ori trece neobservat. Acest ritual începe încă din copilărie şi este
considerat protector de către pacient. Pentru a descoperi ritualul magic, terapeutul
trebuie să cerceteze atent şi cu migală.
Aducem în discuţie un bărbat care se îmbrăca mereu în costume negre şi cravate
sobre, dar care purta mereu doar şosete albe. Fiind o persoană meticuloasă, părea destul
de inadecvat să poarte aceste şosete albe, stricând imaginea persoanei sobre şi distinse
care se dorea a fi. La o analiză mai atentă, s-a dovedit că bărbatul respectiv credea că
şosetele albe îl protejează de daune emoţionale, pe când şosetele închise la culoare îl
făceau să se simtă vulnerabil. Terapeutul a reuşit să obţină cooperarea pacientului,
interzicând acest ritual magic, iar pacientul a acceptat să poarte şosete negre. Purtând
aceste şosete negre, după câteva ore, pacientul era la pământ, spunând că nu poate lucra,
dormi, mânca sau face orice altceva era de făcut, deoarece se simţea copleşit de tensiune.
A trebuit să fie primit imediat într-o şedinţă neprogramată. Pacientul se simţea acum fără
apărare. Era ca şi cum pielea de pe mâinile sale fusese şmirgheluită şi cea mai mică
atingere era dureroasă. Pe cât de supărător era acest lucru, de-abia acum putea începe
psihoterapia cu adevărat. Dacă ritualul nu ar fi fost interzis, şedinţele ar fi continuat cu
intelectualizări interminabile (caz preluat după N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Alte ritualuri menite să-l protejeze pe individ de emoţiile sale sunt, de pildă, ca
la ridicarea din pat, piciorul drept să atingă primul podeaua sau faptul că ziua trebuie să
înceapă neapărat cu rostirea unei rugăciuni.
85
5.4 Condiţii analizabile de usturoi
5.4.1 Dependenţele
În toate dependenţele, fie ele de alcool, cocaină sau jocuri de noroc, mecanismul
de apărare este negarea cu N mare. Atât de generalizată este negarea, încât pacientul
poate să fie în etapa terţiară a dependenţei sale. Înconjurat de o serie de probleme de
natură somatică, ocupaţională şi socială, pacientul respectiv poate să nege în continuare
că are o asemenea problemă. Dependenţele au mai puţin de a face cu ceea ce individul
bea sau fumează, decât cu o întreagă constelaţie de comportamente ce constituie un mod
de viaţă. Alături de aceste comportamente, luăm în discuţie schimbările celulare şi
chimice ale corpului care însoţesc ingestiile prelungite şi repetate şi care se alătură
aspectelor psihologice, perpetuând şi sporind dorinţele pacientului dependent. Aceste
schimbări organice sunt permanente, determinând ca în stadii mai avansate, întoarcerea
la un consum controlat să fie puţin probabilă, dacă nu chiar imposibilă. Atâta timp cât
pacientul consumă, psihoterapia care îşi stabileşte drept obiectiv recuperarea, este
dificilă, dacă nu chiar imposibilă. Pacienţii dependenţi merg în centre de reabilitare
atunci când circumstanţele le oferă puţine variante şi transformă această situaţie într-o
uşă turnantă. Ei participă cu nerăbdare la programele de psihoterapie care le oferă
promisiunea de a deveni un consumator „controlat”. Intenţia lor nerostită este aceea că
spitalizarea, reabilitarea şi psihoterapia vor face posibilă reluarea comportamentului
anterior dar, de data aceasta, cu posibilitatea de a limita consumul. Punctul de intrare
pentru un tratament de succes îl constituie un angajament de abstinenţă din partea
pacientului. Acest angajament pe care pacientul urmează să şi-l asume, va trebui sădit de
terapeut prin intermediul unei serii de provocări, prezentate într-o manieră abilă şi
subtilă. Odată ce pacientul este curat şi treaz, negarea este micşorată şi continuă să se
micşoreze cu timpul, dar niciodată nu dispare complet. Abstinenţa este mai mult decât să
fii curat pe parcursul celor 28 de zile de reabilitare a pacientului şi nu se obţine cu
uşurinţă (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
5.4.5 Hipomania
Majoritatea celor care suferă de depresii sunt de tip ceapă, pe când toate
hipomaniile şi maniile sunt de tip usturoi, cele din urmă ducând la atacuri imprevizibile
asupra mediului, în situaţia în care cererile lor nu sunt satisfăcute. Pacienţii maniacali
sunt rareori văzuţi în cabinetul unui terapeut deoarece, de obicei, sunt trimişi la camera
87
de urgenţă, unde sunt supuşi tratamentului medicamentos adecvat. În schimb, un pacient
hipomaniacal ajunge adeseori la cabinetul de psihoterapie. Un asemenea pacient poate fi
volubil, afabil şi amuzant, dar atunci când este contrazis, poate deveni brusc neplăcut şi
abuziv. Mecanismul de apărare este negarea depresiei de bază, iar punctul de intrare cel
mai potrivit este medicaţia. Aceşti pacienţi hipomaniacali sunt, de cele mai multe ori,
pacienţi cu tulburări bipolare care şi-au întrerupt cu de la sine putere medicaţia. Curând,
vor vira spre manie şi vor căuta disperaţi ajutor psihoterapeutic, de obicei, ajungând la
cabinet în mod neanunţat. Terapeutul va trebui să cheme o ambulanţă care să-l
transporte pe pacient la camera de urgenţă. Problema care rămâne între timp este cum să
controlezi energia debordantă care îţi ocupă cabinetul. Putem să-i oferim pacientului un
teanc de coli de hârtie şi să-l rugăm să-şi scrie autobiografia, subliniindu-şi multele sale
calităţi şi atuuri. Acestă sarcină îl va ţine ocupat până la sosirea ambulanţei (N.A.
Cummings, J.L. Cummings, 2006).
88
Mecanismele de apărare în cazul acestor pacienţi sunt scindarea şi identificarea
proiectivă, ambele fiind variante ale negării. Identificarea proiectivă atribuie mediului
exterior sentimentele ostile ale pacientului şi acesta îşi propune să demonstreze că
nimeni nu este cu nimic mai bun decât proprii săi părinţi (abuzivi), cu care a ajuns să
semene. Niciun terapeut nu este capabil să răspundă tuturor solicitărilor pacienţilor, iar
detronarea terapeutului devine un obiectiv primordial. Scindarea este abilitatea de a
fascina o jumătate a mediului din care face parte, în timp ce o înfurie şi o întoarce
împotriva sa pe cealaltă. În final, cele două tabere ajung să se certe fie în favoarea, fie în
detrimentul pacientului cu personalitate de tip borderline.
Scindarea şi identificarea proiectivă necesită următoarele puncte de intrare (N.A.
Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Pentru a evita scindarea, un pacient borderline nu trebuie pus niciodată într-
un program de terapie de grup cu pacienţi care nu manifestă tulburare de tip
borderline. El va domina grupul, scindându-l, şi se va împiedica atât pe sine,
cât şi pe ceilalţi membri ai grupului, să beneficieze de pe urma terapiei.
Rigoarea cadrului terapeutic trebuie subliniată încă de la începutul
tratamentului. Terapeutul va trebui să ceară pacientului participarea la toate
şedinţele programate şi să impună restricţii telefoanelor pe timp de noapte
sau altor cereri neprogramate. Un compromis care ia în considerare cererile
pacientului de tip borderline şi care, astfel, îl mulţumeşte, este permiterea
doar a unei întrevederi de urgenţă şi a unui singur telefon, o dată la două
săptămâni. Dacă se ajunge la înţelegere de la bun început şi apoi este întărită
această înţelegere, pacientul o va respecta, deoarece el va dori să-l învingă pe
terapeut în propriul său domeniu de activitate. Terapeutul permisiv care
încearcă mai târziu să îndrepte lucrurile, va fi supus unui abuz de coşmar din
partea pacientului de tip borderline.
Terapeutul nu trebuie să fie niciodată intimidat de ameninţările de suicid ale
pacientului şi să privească aceste comportamente „psihotice” ca încercări
temporare de manipulare. Odată ce terapeutul cedează sub ameninţarea
psihozei sau a sinuciderii, el devine o pradă uşoară pentru un pacient care, în
continuare, va ameninţa necontenit cu suicidul.
Pacienţilor nu li se permite să stăruie asupra istoriei lor trecute, deoarece
această atitudine cultivă o atitudine de justificare menită să sporească
propriul lor comportament lor de tip borderline. Trebuie să-i ţinem
concentraţi asupra problemelor lor de zi cu zi şi asupra soluţiilor întrezărite.
91
REZUMAT
CUVINTE CHEIE
TESTE DE AUTOEVALUARE
CONCLUZII
92
UNITATEA 6
STRATEGII DE CREŞTERE A MOTIVAŢIEI PACIENTULUI PRIN
INTERMEDIUL INTERVIULUI MOTIVAŢIONAL (IM)
Obiective 94
Cunoştinte preliminarii 94
Resurse necesare şi recomandări de studiu 94
Durata medie de parcurgere a unităţii de studiu 94
6.1 Definiţie 95
6.2 Creşterea motivaţiei pentru schimbare 97
6.3 Evaluarea în IM 101
6.4. Structura teoretică a IM 102
6.5 Aplicarea IM 103
6.5.1 Faza I: Strategii de creştere a motivaţiei pentru schimbare 103
6.5.2 Faza II: Întărirea angajamentului/ implicării şi conceperea unui plan în 107
vederea schimbării
Rezumat 114
Cuvinte cheie 114
Teste de autoevaluare 114
Concluzii 114
93
OBIECTIVE
La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :
să aibă o înţelegere mai largă a conceptului de interviu motivational
să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi
raţionamente ce ţin de cresterea motivatiei pentru schimbare a pacientului
să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in aplicarea interviului
motivational
CUNOŞTINTE PRELIMINARII
Cunoştinţe în domeniul psihologiei personalităţii, a psihologiei sănătăţii,
psihopatologiei şi psihiatriei.
94
6.1 Definiţie
Pacienţii care urmează tratamentul, îşi iau medicaţia şi îşi realizează temele
pentru acasă au o caracteristică specifică: sunt motivaţi. Aceşti pacienţi sunt implicaţi în
procesul terapeutic şi înregistrează progrese (P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006).
Caracteristica comună a terapiilor bazate pe succces este aceea că tereapeuţii valorifică
capacităţile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de boală. Această
abordare îşi are fundamentul în relaţia terapeutică de colaborare, menită să crească
motivaţia şi să faciliteze schimbarea. În secţiunea de faţă vom avea în vedere o definiţie
a motivaţiei, o descriere a modului în care oamenii se schimbă şi o perspectivă asupra
intervenţiei IM, menite să ajute la creşterea motivaţiei pentru schimbare.
Motivaţia este probabilitatea în care indivizii încep, continuă şi aderă la o
strategie specifică de schimbare sau la comportamente specifice care îi direcţionează
spre un anumit scop (Miller şi Rollnick, 2002). Motivaţia poate presupune luarea unei
decizii de a face o schimbare, precum şi acţiuni şi diverse strategii comportamentale care
pot facilita o asemenea schimbare. Motivaţia este o stare dinamică ce poate fi influenţată
de factori interni şi factori externi. Ea este puternic influenţată atât de mediul în care
trăieşte individul, cât şi de persoana terapeutului. În plus, terapeuţii devin extrem de
eficienţi atunci când vorbim despre o motivaţie intrinsecă a pacientului de schimbare.
Având în vedere acest cadrul teoretic de înţelegere a motivaţiei, Prochaska şi
diClemente (1982, cit. din P. L. Wilbourne şi E. R. Levensky, 2006) au conturat modelul
transteoretic care defineşte etapele prin care indivizii trec pe măsură ce realizează
schimbări. Aceste etape includ precontemplaţia, contemplaţia, pregătirea, acţiunea,
menţinerea şi recăderea. Pe măsură ce indivizii trec prin aceste etape, ei experimentează
fluctuaţii în ceea ce priveşte recunoaşterea problemei lor, ambivalenţă în privinţa
schimbării şi a luării deciziei.
95
Stadiile schimbării (Prochaska şi diClemente, 1982)
A fi empatic
În acest cadru, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului şi
folosirea ascultării reflexive. Totodată, empatia implică normalizarea ambivalenţei
pacientului cu privire la schimbare. Printr-un efort empatic dirijat, terapeutul trebuie să
se asigure că a înţeles ceea ce pacientul său tocmai i-a comunicat. El este acceptat aşa
cum este în momentul respectiv. Numai pacientul poate decide schimbările dorite sau
necesare şi se recomandă ca terapeutul mai mult să asculte decât să vorbească. Prin
intermediul utilizării metaforelor şi al reflectării emoţiilor care nu sunt în mod explicit
exprimate de pacient, terapeutul va adânci experienţa acestuia şi-l va îndruma în propriul
proces de schimbare.
Evitarea argumentării
Atunci când terapeuţii aduc argumente şi susţin cu orice preţ schimbarea, se
constată o atitudine defensivă sau de opoziţie a pacienţilor lor, care se vor găsi în situaţia
de a aduce argumente în defavoarea propriei lor schimbării. În IM, rezistenţa şi
controversele indică o necesitate a schimbării strategiilor terapeutice. Se recomandă
evitarea etichetărilor şi forţarea pacientului să admită formulări incomode pentru el. Un
dicton de bază în IM este : Vocea pacientului şi nu cea a terapeutului aduce argumentele
pentru schimbare.
98
Manipularea rezistenţelor
În IM, terapeutul nu se opune niciodată direct rezistenţelor pacientului. Din
contră, printr-un efort empatic dirijat, terapeutul va încerca să-l redirecţioneze subtil sau
să-i atragă atenţia într-o altă direcţie decât cea a rezistenţei. Rezistenţele nu sunt o
caracteristică patologică a pacientului, ci rezultatul unei interpretări greşite a terapeutului
cu privire la pregătirea pentru schimbare a pacientului său. În următorul tabel vom reda
diversele tehnici utilizate de un clinician atunci când pacientul manifestă rezistenţă la
schimbare (după P. L. Wilbourune şi E. R. Levensky, 2006).
Afirmaţia pacientului: „Nu aş putea niciodată să renunţ la băutură. Toţi prietenii
şi colegii mei de muncă beau. Nu aş putea niciodată să mă abţin şi să-i refuz.”
99
tranining-ul abilităţilor şi demersul nondirectiv (după Miller si Rollnick, 2002). IM este
prin definiţie o abordare nonconfruntaţională, dar directivă, o abordare ce încearcă să
producă o schimbare prin crearea şi mobilizarea motivaţiei intrinseci a pacientului
pentru schimbare, fără a apela la un ajutor extern sau la un program de antrenament al
abilităţilor.
6.3 Evaluarea în IM
6.5 Aplicarea IM
Ascultarea reflexivă
Această tehnică include mai multe elemente:
să asculţi cu atenţie conţinutul şi semnificaţia a ceea ce îţi comunică
pacientul;
prin intermediul refrazării, parafrazării sau sumarizării, să repeţi conţinutul,
emoţia şi semnificaţia celor spuse de pacient ;
„citirea gandurilor” sau reflectarea gândurilor şi sentimentelor implicite şi
neconştientizate ale pacientului;
104
încurajarea pacientului şi transmiterea clară a mesajului că sentimentele şi
gândurile sale (inclusiv ambivalenţa sa) sunt de înţeles.
Primele funcţii ale ascultării reflexive sunt de a sublinia şi întări afirmaţiile
automotivaţionale ale pacientului şi de a reduce rezistenţa acestuia la schimbare.
Ascultarea reflexivă exersată are în vedere atingerea următoarelor funcţii: 1) a face
pacientul să se simtă respectat, ascultat şi înţeles; 2) asigurarea că terapeutul ascultă şi
înţelege ceea ce-i comunică pacientul său; 3) încurajarea pacientului de a discuta
problemele cu privire la propria sa ambivalenţă; 4) îl ajută pe terapeut să înţeleagă tipul
de ambivalenţă al pacientului.
Reflectările nu trebuie să fie distorsionate. Astfel, dacă individul exprimă atât
motivele pentru schimbare, cât şi pe cele care pledează împotriva schimbării, ambele
părţi ale ambivalenţei trebuie reflectate de terapeut. Cu toate că terapeutul nu confruntă
pacientul în privinţa schimbării, acesta este directiv, utilizând sistematic întrebări
deschise şi folosindu-şi abilităţile de ascultare empatică, pentru a sublinia costurile
inacţiunii şi beneficiile schimbării. În acest mod, îi încurajează pe pacienţi să
cântărească argumentele pro şi contra.
Reflectările trebuie să fie cât mai acurate, mai exacte. Pacienţii oferă feedback
aproape instantaneu cu privire la reflectările terapetului. Un terapeut experimentat
foloseşte ascultarea reflexivă într-o manieră strategică. Reflectările care amplifică
rezistenţa au de multe ori ca rezultat tocmai diminuarea acestei rezistenţe la schimbare.
Reflectările care atenuează îngrijorarile pacientului vor conduce de cele mai multe ori la
elaborări ulterioare.
Exemplul următor evidenţiază aceste aspecte.
Pacientul: „Am încercat să reduc numărul de ţigări şi am făcut eforturi să mă las
de fumat. Am luat medicamente, am folosit chiar şi plasturele cu nicotină. Poţi să-mi
spui orice metodă, pe toate le-am încercat.”
Reflectare care atenuează: „Ai căpătat destul de puţină experienţă în încercarea
de a te lăsa de fumat.”
Reflectare care amplifică: „Ai încercat toate metodele ! Nimic nu o să mai
funcţioneze în încercarea de a te lăsa de fumat.”
Sumarizarea
Sumarizarea asigură terapeutul că înţelege perspectiva pacientului său cu privire
la comportamentul simptomatic. În acelaşi timp, îi demostrează pacientului că a fost
ascultat cu atenţie de partenerul său de relaţie. De importanţă majoră este includerea în
sumarizare a afirmaţiilor automotivaţionale ale pacientului său. În nici un caz, terapeutul
nu trebuie să includă în sumarizare propriile sale opinii şi interpretări.
105
Încurajarile sunt afirmaţii ce comunică acceptare, respect, apreciere şi încredere
în abilităţile pacientului de a face posibilă schimbarea. Încurajarile pot fi introduse în
orice etapă a terapiei, cu condiţia ca acestea să fie autentice. În tabelul următor vom oferi
câteva exemple de astfel de încurajări venite din partea terapeutului:
108
Terapeutul va răspunde prin intermediul reflectării, va evidenţia alegerile libere
ale pacientului său şi nu îi va comunica acestuia ce schimbări trebuie să facă şi cum să
procedeze. Pacientul devine cel mai bun terapeut pentru el însuşi.
Este vorba despre un bărbat în vârstă de 54 de ani, căsătorit, care a fost trimis de
Curtea Judecatorească la un cabinet specializat de psihoterapie. Consuma în mod
obişnuit aproximativ 20 de băuturi pe săptămână, cu un maximum de 6 băuturi pe zi. În
privinţa motivaţiei sale, înregistrează scoruri scăzute la ambivalenţă, la recunoaşterea
problemei sale şi scoruri moderat înalte în a face paşi în direcţia iniţierii unei schimbări.
109
Credinţa lui este că el nu are o problemă cu băutura şi accentuează ideea cât de puţin bea
în prezent, faţă de situaţiile trecute. În tabelul de mai jos, vom contura tehnicile utilizate.
113
REZUMAT
CUVINTE CHEIE
TESTE DE AUTOEVALUARE
CONCLUZII
114
UNITATEA 7
REZISTENŢA PACIENTULUI VĂZUTĂ CA ALIAT ÎN ACTUL
TERAPEUTIC
Obiective 115
Cunoştinţe preliminarii 115
Resurse necesare si recomandari de studiu 115
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 115
7.1 Pacienţii au dreptul la propria lor rezistenţă! 117
7.2 Cine se prezintă la terapie şi de ce? 118
7.3 Stabilirea diagnosticului operaţional: de ce este pacientul acum, aici la 118
cabinetul de terapie?
7.4 Stabilirea cererii implicite: ce doreşte, de fapt, pacientul de la psihoterapie ? 119
7.5 Strategii clinice de negociere cu rezistenţa 121
Rezumat 125
Cuvinte cheie 125
Teste de autoevaluare 125
Concluzii 125
115
OBIECTIVE
CUNOSTINTE PRELIMINARII
4 ore
116
7.1 Pacienţii au dreptul la propria lor rezistenţă
117
7.2 Cine se prezintă la terapie şi de ce?
2. Prescrierea rezistenţei
Recomandarea rezistenţei este o variaţie de psihojudo. Îndrumând pacientul să-şi
continue comportamentul care pare antiterapeutic, terapeutul ia prin surprindere modul
de apărare al pacientului, implicându-l într-o relaţie pozitivă şi de colaborare cu
terapeutul său.
Un terapeut ar putea să-i spună pacientului său depresiv, „Se pare că aveţi aceste
probleme datorate depresiei de câţiva ani buni şi nu aţi ajuns să vă înţelegeţi depresia pe
deplin. Ar putea fi ceva valoros de învăţat din ea, deseori învăţăm din problemele
noastre. Aşa că, după micul dejun, în fiecare dimineaţă, aş vrea să vă duceţi în cea mai
mică încăpere din casa dumneavoastră cu un caiet şi să staţi acolo timp de 30 de minute,
comportându-vă ca un depresiv. În acest timp, fiţi cât mai depresiv cu putinţă. Faceţi
nişte notări despre ce învăţaţi, având în vedere că deseori perla este descoperită în noroi.
Apoi, faceţi ceva cu notările dvs., înainte să părăsiţi camera. Pe urmă ajutaţi-vă soţul/
soţia cu câteva sarcini mărunte de curăţenie.”
Un alt exemplu de prescriere a simptomului ar include recomandarea făcută unui
pacient cu disfuncţie erectilă să nu aibă erecţie în timpul actului sexual. Eliberat de
teama performanţei sale şi, fireşte, dacă paradoxul este continuat suficient, bărbatul îşi
va rezolva treptat tulburarea sa erectilă.
3. Umorul şi rezistenţa
Foarte util în stabilirea relaţiei terapeutice şi în dezarmarea rezistenţei, umorul
devine un instrument eficient îndeosebi atunci când avem de-a face cu personalităţi de
tip borderline şi alţi pacienţi aflaţi pe axa II din DSM. Umorul trebuie utilizat cu
abilitate, astfel încât pacientul să nu se simtă batjocorit sau ridiculizat. Este mai folositor
la adolescenţi şi la adulţii care încă se comportă ca nişte adolescenţi întârziaţi.
4. Refuzul tratamentului
Pentru o persoană care ajunge la terapie având alte scopuri decât cele
terapeutice, cel mai bun lucru pe care îl poate face un terapeut este să refuze tratamentul
cu respectiva persoană. Dacă această negare este făcută într-o manieră abilă, pacientul
care se prezintă fără nicio intenţie de schimbare, se poate întoarce peste ceva timp, de
122
data aceasta având însă scopuri specifice şi bine definite. Plantând o sămânţă care va
înflori mai târziu într-o motivaţie nou găsită, negarea tratamentului poate deveni o formă
utilă de psihojudo. Ilustrăm în continuare câteva exemple şi strategii utilizate.
Refuzul tratamentului în scopul creşterii motivaţiei de schimbare a pacientului
Un bărbat cu o istorie de mai mult de zece ani de infidelitate în mariaj, s-a
prezentat la cabinet având remuşcări nesincere şi o dorinţă falsă de a fi ajutat. Era
evident că dorea să-şi convingă soţia că ar trebui să-l ierte, făcând-o să creadă că era
sincer şi că nu va mai avea niciodată vreo aventură. Terapeutul a felicitat bărbatul pentru
abilitatea sa ieşită din comun de a-şi păcăli soţia cu multe aventuri avute în ultimii zece
ani. Învăţând din ultima sa greşeală, ar putea să-şi păcălească în continuare soţia pentru
următorii zece ani. Situaţia nou creată nu era decât una temporară, sugerându-i-se
pacientului că nu avea nevoie de psihoterapeut. Între timp, comportamentul bărbatului s-
a schimbat radical. Soţia sa l-a dat afară din casă, iar pacientul a realizat că de data
aceasta trebuia să-şi vină în fire. A cerut să fie examinat. Terapeutul a fost de acord cu
condiţia ca pacientul să se reţină de la legături extraconjugale şi chiar de la flirtul cu alte
femei, pe toată durata tratamentului. Cea mai mică încălcare ar duce la încheierea
terapiei. Pacientul a fost de acord şi s-a angajat într-o terapie surprinzător de intensă şi
de productivă.
124
REZUMAT
CUVINTE CHEIE
Rezistenţele pacienţilor
Diagnostic operaţional
Cerere implicită
Strategii clinice de combatere a rezistenţelor pacienţilor (directe, indirecte,
paradoxale - prescrierea rezistenţei, utilizarea umorului, refuzul tratamentului).
TESTE DE AUTOEVALUARE
CONCLUZII
Terapeutul tratează de cele mai multe ori rezistenţele pacienţilor într-o manieră
indirectă şi paradoxală, folosindu-le drept impuls în efortul lor de redresare şi
vindecare. Reţinem faptul că rezistenţele pacienţilor nu trebuie combătute în
forţă. Dezarmarea rezistenţei pacienţilor necesită folosirea abilă a următoarelor
tehnici: prescrierea rezistenţei, utilizarea umorului, chiar refuzul tratamentului, în
scopul creşterii motivaţiei de schimbare a pacientului.
125
UNITATEA 8
PACIENŢII SUICIDARI, O PROVOCARE PENTRU TERAPEUŢI
Obiective 127
Cunoştinte preliminarii 127
Resurse necesare şi recomandări de studiu 127
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 127
8.1 Repere generale 128
8.2 Procesul suicidar 131
8.2.1 Indicatorii verbali 131
8.2.2 Indiacatorii nonverbali 132
8.2.3 Indicatorii tactili 132
8.2.4 Procesul suicidar în trei etape 133
8.3 Intervenţii terapeutice utilizate la pacienţii cu potenţial letal, aflaţi în faza 134
de pilot automat
8.4 Gestionarea pacienţilor paranoizi cu potenţial letal 136
8.5 Intervenţii terapeutice utilizate la pacienţii fără potenţial letal 137
Rezumat 141
Cuvinte cheie 141
Teste de autoevaluare 141
Concluzii 141
126
OBIECTIVE
CUNOSTINTE PRELIMINARII
2 ore
127
8.1 Repere generale
Concepţia eronată nr. 1: Toţi cei care ameninţă cu sinucidera necesită spitalizare
psihiatrică
În încercarea de a evita pierderea de vieţi omeneşti şi devastarea care urmează,
mulţi terapeuţi greşesc prin faptul că se bazează prea mult pe spitalizarea psihiatrică
atunci când au în terapie pacienţii suicidari. Pentru unii terapeuţi, spitalul de psihiatrie
este singura intervenţie folosită pentru a preveni suicidul. Chiar dacă doar 1 din 23 de
pacienţi care ameninţă cu sinuciderea recurge cu adevărat la acest gest (Cummings şi
Sayama, 1995), mulţi clinicieni spitalizează toţi pacienţii care ameninţă cu sinuciderea,
128
din cauza propriei lor incapacităţi de a diferenţia pacienţii suicidari care vor comite
suicidul, de cei care nu-l vor comite. Altă cauză datorită căreia recurg la spitalizare
imediată ar fi aceea că nu au altă intervenţie la dispoziţie.
Prin urmare, mulţi terapeuţi au spitalizat în mod inutil pacienţi, tocmai pentru a-
şi ascunde propria incompetenţă şi nesiguranţă cu privire la gestionarea pacienţilor
suicidari. Mai degrabă, ar trebui să fie obligaţia noastră, a terapeuţilor, să ne şlefuim
abilităţile, astfel încât să fim capabili să diferenţim pacientul suicidar care va comite
suicidul de cel care nu-l va comite şi pentru a-i trata pe fiecare în mod corespunzător.
Pentru a ajunge la acest stadiu, fireşte, e nevoie de experienţă clinică şi, cel mai probabil,
de o pregătire continuă în acest domeniu. Cu toate acestea, chiar şi un terapeut care
poate aprecia cu exactitate că 12 din 23 de pacienţi care ameninţă cu sinuciderea nu vor
comite gestul, va reduce internarea inutilă într-un spital de psihiatrie pentru suicid cu
mai mult de 50%. Pe măsură ce terapeutul devine tot mai mult adeptul diferenţierii
pacientului cu potenţial letal versus potenţial nonletal, el va putea fi în cele din urmă
capabil să indice cu precizie pe acel 1 pacient (din cei 23) care va comite gestul şi să
aibă încredere în opinia sa conform căreia toţi ceilalţi 22 din 23 de pacienţi, nu vor
comite gestul suicidar. Această abilitate, mai mult decât oricare alta din repertoriul unui
psihoterapeut, îl califică pe acesta ca fiind un psihoterapeut expert (J. Cummings, 2006).
Concepţia eronată nr. 2: Spitalizarea inutilă nu poate dăuna, aşa că este mai bine
să fim precauţi
Spitalizarea de rutină a pacienţilor care ameninţă cu suicidul este extrem de
ineficientă din punctul de vedere al reducerii costurilor, fiind vorba de 22 de spitalizări
inutile pentru fiecare spitalizare utilă. Mai important, rămâne faptul că spitalizările
inutile fac un imens deserviciu multor pacienţi, în special din punct de vedere
psihologic. Spre exemplu, spitalizarea inutilă a pacienţilor histrionici îi face pe aceştia să
se gândească la ei înşişi ca fiind mult mai bolnavi decât sunt în realitate, fapt care, la
rândul lui, poate chiar să crească în viitor riscul de suicid, decât să îl diminueze.
Spitalizarea inutilă a pacienţilor cu tulburări de personalitate de tip borderline îi învaţă să
continue să folosească ameninţările şi gesturile de suicid, în scopul manipulării
terapeuţilor lor. Cu alte cuvinte, terapeuţii le dau pacienţilor un as în mânecă pe care
aceştia îl pot scoate şi-l pot folosi pentru a-şi manipula terapeuţii în orice moment. Mulţi
pacienţi cu tulburare de personalitate de tip borderline caută o modalitate de a intra în
spital, ori de câte ori viaţa devine stresantă pentru ei. Prin spitalizări repetate, îşi pot
pierde motivaţia de a învăţa cum să abordeze diversele situaţii din afara spitalului. Din
aceste motive, spitalizarea inutilă poate fi dăunătoare tratamentului ulterior sau chiar să
accentueze letalitatea, în cazul pacienţilor despre care, în prealabil, se credea că nu vor
comite suicidul.
Concepţia eronată nr. 3: Cea mai bună intervenţie este să-ţi asumi
responsabilitatea pentru viaţa pacientului suicidar
Majoritatea oamenilor care recurg la suicid fac acest gest pentru a pedepsi pe
cineva. Prin asumarea responsabilităţii pentru viaţa unui pacient suicidar, terapeutul se
oferă voluntar să substituie persoana pe care aceştia vor să o pedepsească prin suicid.
Astfel, pacientul poate pedepsi terapeutul prin gestul său suicidar.
129
Suicidul constituie „o crimă la 180°”, situaţie observată de S. Freud care
manifesta rezerve asupra faptului că ar putea exista un suicid „în afara dorinţei precoce
reprimată” de a omorî pe cineva. G. Zilboorg (1937, cit. din G. Ionescu, 1985)
avansează un punct de vedere original conform căruia, alături de o puternică ostilitate
inconştientă, suicidarul prezintă o „neobişnuită incapacitate de a iubi pe alţii.”
Un clinician experimentat îşi foloseşte abilităţile pentru a ajuta pacientul să-şi
găsească propria voinţă de a trăi, bazată pe motivele sale personale de a decide să reziste
tentaţiei de a se sinucide. Acţionând astfel, pacientul îşi asumă responsabilitatea pentru
decizia sa de a nu se sinucide şi, probabil, va continua să rezolve dificultăţile vieţii în
moduri mult mai sănătoase şi mai eficiente.
130
3. Sunt adepţii dezvoltării unor intervenţii individualizate de tratament pentru
pacienţii cu potenţial nonletal.
Vom contura procesul suicidar în trei etape şi semnele de avertizare asociate cu
fiecare etapă şi vom aduce în discuţie un repertoriu limitat de strategii eficiente de
tratament pentru pacienţii pasibili de a comite suicidul. În final, vom oferi câteva
strategii terapeutice utile în gestionarea pacienţilor paranoizi, precum şi în aplicarea unui
tratament eficient în cazul pacienţilor cu potenţial nonletal.
Deşi nu toate persoanele suicidare manifestă indicatori tactili, aceştia sunt destul
de evidenţi atunci când se manifestă. Persoanele suicidare pot să ascundă în mod selectiv
indicatorii verbali şi nonverbali faţă de ceilalţi, însă au mult mai puţină abilitate în a-şi
masca sau a-şi face nevăzuţi indicatorii tactili.
Persoanele suicidare deseori se îndepărtează de ceilalţi. Mai mult, ele nu mai
suportă atingerea şi nu le mai permite altora să stabilească un contact fizic direct. Evită
să se atingă pe sine, ceea ce este deseori evident prin neglijara igienei personale. Unele
persoane suicidare vor scoate sau vor acoperi oglinzile din casele lor, deoarece nu mai
doresc să se uite la ele însele. Dau la o parte fotografiile lor şi ale membrilor familiei lor,
pentru a nu mai fi expuse la vedere. Cu alte cuvinte, nu mai doresc să se vadă şi nu mai
vor să-i vadă pe cei dragi. Acţionând astfel, persoana suicidară se poate desprinde de
alţii (şi chiar de sine), pentru a-i fi mai uşor să părăsească viaţa.
Unele persoane suicidare se odihnesc sau dorm în poziţia fetală. Devin tot mai
puţin atente şi mai predispuse la diverse accidentări. În unele cazuri, zona încheieturilor
şi a gâtului devin puncte de iritare pentru ele, chiar dacă nu iau în considerare o
modalitate de suicid care să implice aceste zone.
Fireşte, aceşti indicatori de suicid (verbali, nonverbali şi tactili) diferă mult de la
persoană la persoană. Unele persoane suicidare pot manifesta relativ puţine semne
premergătoare actului suicidar, altele mai multe de un anumit tip sau altul.
132
În continuare, vom prezenta un posibil proces suicidar în trei etape şi care poate
fi aplicat tuturor pacienţilor suicidari, cu excepţia pacienţilor paranoizi care necesită o
discuţie separată.
Etapa 1: Ideaţia
Persoanele aflate în această primă etapă a procesului suicidar consideră suicidul
o soluţie posibilă pentru problemele lor şi văd suicidul ca pe o eliberare de durere. Ele
pot petrece mult timp gândindu-se la moarte şi suicid, dar în general sunt foarte speriate
de sinucidere şi de propriile lor gânduri sinucigaşe. Datorită acestei frici, le este greu să-
şi planifice suicidul, dar probabil se gândesc la un număr de metode posibile. Deseori îşi
imaginează că mor datorită unor cauze naturale sau îşi doresc să fie ucise într-un
accident, dar nu au un plan concret pentru propria lor sinucidere.
În etapa de ideaţie, de obicei, pacienţii îşi exprimă propria ambivalenţă cu privire
la suicid, vorbind atât despre dorinţa de a muri, cât şi despre frica de moarte. Discutând
cu aceşti pacienţi care vorbesc deschis despre suicid, terapeutul va observa, în general,
că frica de moarte a pacientului cântăreşte mult mai greu în acest moment. În etapa 1,
indicatorii tactili sunt încă absenţi sau foarte mici, pe când indicatorii nonverbali încep
să-şi fac treptat simtiţi prezenţa.
În general, etapa 1 durează cel puţin câteva luni şi poate continua ani de zile
(Sattem, 1989, cit. din J. L. Cummings, 2006). Unii oameni îşi petrec cea mai mare parte
a vieţii lor adulte cochetând cu ideea de suicid şi se află în mod cronic în această etapă.
Persoanele aflate în etapa 1 pot să avanseze sau nu la etapele ulterioare, aşa că etapa 1
nu este delimitată în timp.
Etapa 2: Planificarea
În etapa planificării, atracţia suicidului devine mai proeminentă decât frica de
suicid, deşi aceste persoane încă mai păstrează această frică şi nu s-au hotărât să moară.
Ambivalenţa rămâne, însă o persoană aflată în această etapă este capabilă să formuleze
un plan foarte clar al sinuciderii, alegând momentul, locul şi modalitatea exactă a
propriei sale morţi.
Un clinician experimentat înţelege că alegerea de către pacient a unei metode
oferă indicii valoroase cu privire la letalitate. O persoană care se gândeşte foarte serios la
suicid va alege, în general, o metodă mortală. Ea se va gândi la un moment şi la un loc
pentru moartea sa, astfel încât să existe şanse minime ca cineva să o găsească, să
intervină şi să zădărnicească planul. De cealaltă parte, persoana al cărei plan include
mijloace mai puţin mortale şi o probabilitate mai crescută de a fi salvată, poate face
gesturi sinucigaşe, dar este puţin probabil ca acestea să fie letale. Excepţia remarcabilă
de la această regulă este personalitatea histrionică, care uneori calculează greşit salvarea
şi moare accidental, ca urmare a ceea ce a fost menit să fie doar un gest.
Pe măsură ce o persoană avansează în etapa planificării, este probabil să se
manifeste o diminuare a indicatorilor verbali şi o creştere a celor nonverbali şi tactili.
Spre sfârşitul etapei 2, indicatorii verbali se pot reduce sau pot lipsi în întregime. În
general, etapa 2 durează cel puţin câteva săptămâni şi uneori chiar luni, dar rareori se
133
întinde pe mai mult de un an de zile. Odată ce persoana şi-a făcut planuri concrete, ea
simte o presiune extraordinară de a decide dacă să moară sau nu. Explicată pe scurt,
ambivalenţă manifestată în etapa planificării este atât de dureroasă, încât persoana simte
că trebuie, într-un fel sau altul, să ia o decizie.
138
Tehnica „balonului spart”
În cazurile în care pacientul doreşte să pedepsească alte persoane prin suicidul
său, psihoterapeutul îi poate permite acestuia să-şi exprime fanteziile cu privire la
propriul său suicid. Acesta este încurajat să descrie în detaliu cine îl va găsi, cum vor
afla alţii despre suicid şi care va fi reacţia lor. Prin urmare, terapeutul va asculta cu
atenţie pacientul său, pentru a descoperi pe cine intenţionează să pedepsească prin
sinucidere. Odată ce viitoarea victimă a fost descoperită şi pacientul şi-a împărtăşit toate
fanteziile cu privire la suicid, îi vom explica faptul că pacientul nu va obţine rezultatul
dorit şi că viitoarea victimă nu va suferi, de fapt, atât de mult pe cât ar spera el să o facă.
Spre exemplu, unui pacient furios pe soţia sa, i se poate spune că soţia va trece, probabil,
printr-o perioadă de doliu, dar apoi îşi va continua viaţa şi este posibil să-şi găsească o
nouă pasiune romantică, odată cu dispariţia pacientului.
O variaţiune a acestui tip de intervenţie poate fi foarte eficientă la pacienţii
histrionici. Acestor pacienţi le este teamă de desfigurare mai mult decât le este frică de
moarte (Cummings şi Sayama, 1995, cit. din J.L. Cummings, 2006). După ce îl lăsăm pe
pacient să discute despre fanteziile sale cu privire la suicid, tereapeutul îi explică faptul
că, probabil, va fi desfigurat ca urmare a metodei alese, indiferent dacă metoda reuşeşte
sau nu. Din cauză că histrionicii aleg, în general, metode suicidare curate (pastilele), mai
degrabă decât metode murdare (focurile de armă), acest lucru poate constitui o
provocare. J.L. Cummings (2006) relatează câteva succese terapeutice avute cu aceşti
pacienţi, descriindu-le dezavantajele care pot apare în cazul în care pacientul nu moare
(incontinenţă, probleme motorii care duc la incapacitatea de a se îngriji etc.). Mai mult,
coma de durată anterioară decesului poate provoca desfigurări faciale pe care toţi ceilalţi
le-ar vedea la înmormântare. Mai degrabă decât să rişte desfigurarea, mulţi pacienţi
histrionici preferă să facă terapie, pentru a învăţa cum să trăiască într-un mod mai
sănătos.
Utilizarea automonitorizării
Unii pacienţi suicidari intră într-o stare de panică la fiecare gând sinucigaş. Ca
urmare, îşi sună frenetic terapeuţii de mai multe ori pe zi. În aceste cazuri, ar putea fi util
să învăţăm pacientul cum să-şi măsoare gradul propriu de probabilitate a comiterii
suicidiului. Pe o scală de la 0 la 10, pacientul va fi instruit să-şi sune terapeutul doar
139
dacă gradul de probabilitate a comiterii suicidului depăşeşte un anumit nivel, spre
exemplu valoarea 8. Pacientul mai poate fi instruit, de asemenea, să întocmească un
grafic al gradului de probabilitate a comiterii suicidului, astfel încât să poată vedea
îmbunătăţirile mai târziu. Folosind această tehnică, J.L. Cummings (2006) a redus
apelurile telefonice de criză ale pacienţilor suicidari cu până la 90% în doar câteva
săptămâni.
140
REZUMAT
CUVINTE CHEIE
TESTE DE AUTOEVALUARE
CONCLUZII
141
BIBLIOGRAFIE
142