TEMA 3

Modelul factorilor comuni

• Într-un articol publicat în 2003 Hoagwood face o sinteză a tuturor studiilor controlate evidence-
based publicate privind eficienţa psihoterapiei şi constată că până la acea dată s-au publicat
peste 1500 de studii clinice controlate privind rezultatele psihoterapiei cu copii şi adolescenţi şi
au fost 12 revizuiri importante ale studiilor dintre 1998 si 2002.

• Aceste studii controlate au avut ca scop demonstrarea eficienţei intervenţiei terapeutice, adică
probabilitatea ca o terapie dată să producă efecte benefice în condiţii ideale.

• Problema este însă că aceste studii clinice controlate se centrează pe respectarea cu stricteţe a
condiţiilor de cercetare: repartizarea aleatorie a pacienţilor în grupurile experimentale,
utilizarea loturilor de control şi tratament strict după manual.

• În realitatea clinică, însă, lucrurile nu stau aşa şi acelaşi autor (Hoagwood, 2003) spune că 90%
dintre serviciile reale de psihoterapie din clinici nu au nici o dovadă de eficienţă, deoarece
condiţiile reale nu sunt nici pe departe cele din studiile controlate: nu se pot lăsa pacienţi
netrataţi pentru a constitui lot de control, terapeuţii experimentaţi nu lucrează după manual,
etc.

• Din aceste motive, se înregistrează discrepanţe foarte mari între studiile clinice controlate si
practica clinică reală (vezi Hair, 2005, Journal of Child and Family Studies – ISI)

• Relaţiile terapeutice validate empiric

• Astfel, una dintre cele mai recente orientări în cercetarea din psihoterapie este identificarea
relaţiilor terapeutice validate empiric mai degrabă decât a tratamentelor validate empiric.

• În acest sens, Divizia 29 a APA a desemnat o comisie (task force) de specialişti contemporani
foarte cunoscuţi care avea o dublă misiune: de a identifica elementele unei relaţii terapeutice
eficiente şi de a identifica metodele eficiente prin care psihoterapia poate fi adaptată la
particularităţile pacientului individual.

• Cea mai importantă lucrare a acestei comisii a aparut in 2002: Psychotherapy relationships that
work: Therapist contributions and responsiveness to patients, fiind coordonata de preşedintele
comisiei, profesorul J.C. Norcross.
 • Drumul a fost deschis de modelul factorilor comuni

Jerome D. Frank

• Profesor emerit de
psihiatrie la Johns
Hopkins School of
Medicine
• Şi-a devotat cariera şi
practica predării şi
studiului psihoterapiei

Publicaţii

• Frank este autor a peste 200 de articole

• A scris cinci cărţi, cele mai importante fiind:

– Persuasion and Healing: A Comparative Study of Psychotherapy (1973) – reeditată în

1991 împreună cu fiica sa

– Effective Ingredients of Successful Psychotherapy (1978)

– Psychotherapy and the Human Predicament (1978).

• Prima carte este una dintre cele mai citate şi utilizate lucrări din domeniul psihologiei clinice şi
psihoterapiei.

• Definiţia psihoterapiei (J. Frank)

• Psihoterapia este o interacţiune planificată, încărcată emoţional şi confidenţială între un

terapeut format şi cu responsabilitate socială şi o persoană aflată în suferinţă.

• În timpul acestei interacţiuni terapeutul caută să-l elibereze pe client de distres şi dizabilitate
prin comunicare simbolică verbală şi, uneori, prin activităţi corporale.
• Terapeutul poate sau nu să implice rudele pacientului sau alte persoane semnificative în ritualul
de vindecare.

• Psihoterapia include adesea ajutarea clientului să facă faţă suferinţei ca un aspect inevitabil al
vieţii care poate fi utilizat ca o posibilitate de dezvoltare personală.

• Relaţia cu societatea

• În diferite societăţi psihoterapia reflectă nu numai conceptualizarea pe care societatea o dă

sănătăţii şi bolii, dar şi valorile ei.

• Ex:

– în cultura americană terapeutul şi clientul trebuie să aibă un scop clar definit al

şedinţelor terapeutice iar creşterea autonomiei pacientului este considerată un indiciu
clar al succesului terapeutic;

– La hinduşi petrecerea timpului împreună are valoare în sine, iar dependenţa de alţii este
un aspect al vieţii extrem de valorizat.

• Premiza de bază de la care pleacă toate orientările psihoterapeutice:

• Oamenii reacţionează la interpretările pe care ei le dau evenimentelor, interpretări care este

posibil să nu corespundă evenimentelor aşa cum sunt ele în realitate.

• Din acest motiv, toate formele de psihoterapie încearcă să “altereze” favorabil punctul de
vedere al pacientului despre el însuşi, despre relaţiile sale cu alţii şi sistemul său de valori.

• Analogie

• Psihoterapia este asemenea oricărei forme de artă, de exemplu muzica.

• Ca orice compozitor, psihoterapeutul trebuie să stăpânească o serie de cunoştinţe ştiinţifice şi

tehnice, cum ar fi regulile armoniei sau principiile fizice ale înălţimii(pitch) şi ale volumului, dar
aplicarea metodelor ştiinţifice nu va fi niciodată capabilă să explice o piesă a lui Mozart sau să
determine dacă muzica lui Elvis Presley este mai bună decât cea a lui Bon Jovi.

• Pentru a fi siguri am putea să le analizăm cântecele în termeni de patternuri ale armoniei,

înălţimii şi volumului, am putea să administrăm o serie de scale unui număr reprezentativ de
ascultători, dar aceste informaţii nu vor putea clarifica prea bine natura impactului estetic.

• Dacă ar fi să păstrăm analogia, la fel de dificil ar fi să demonstrăm că gestaltterapia este mai

bună decât analiza tranzacţională.

• Demoralizarea
• Oamenii apelează la psihoterapie nu numai pentru simptomele individuale, ci pentru
combinarea acestora cu demoralizarea.

• Demoralizarea – stare psihologică caracterizată prin:

– incompetenţă subiectivă

– pierderea stimei de sine

– alienare

– pierderea speranţei (sentimentul că nimeni nu-l poate ajuta)

– sentimentul că alţi oameni ar putea să-l ajute dar nu o fac.

• Această stare mintală este adesea agravată de neclaritatea cognitivă privind semnificaţia şi
seriozitatea simptomelor, adesea însoţită de sentimentul de pierdere a controlului, ce duce la
teama de a înnebuni.

• Factorii comuni în psihoterapie sunt aceia care duc la combaterea directă sau indirectă a
demoralizării.

• Factorii comuni:

1. Relaţia terapeutică

2. Şedinţa terapeutică

3. Mitul terapeutic

4. Ritualul terapeutic

 1. Relaţia terapeutică

 Orice terapie se bazează pe o relaţie interpersonală solidă între pacient şi terapeut.

 Relaţia cu terapeutul este o condiţie esenţială a îmbunătăţirii stării pacientului în orice tip de
terapie.

 Se bazează pe încrederea în competenţa şi buna intenţie a terapeutului.

 Lucrare: 21.11.2013 grilă

 2. Şedinţa terapeutică

 Are două funcţii:

– Creşte prestigiul terapeutului şi întăreşte aşteptările cleentului că va fi ajutat, prin faptul

că simbolizează rolul terapeutului de vindecător – şedinţa se desfăşoară fie într-o clinică
 dintr-un spital prestigios, fie într-un cabinet privat u mobilier adecvat, care
impresionează.

– Conferă siguranţă – pacientul ştie că în cabinet are asigurat mediul protejat în care să
dezvăluie aspectele cele mai profunde ale personalităţii sale.

 3. Mitul terapeutic

 Fiecare metodă terapeutică îi dezvăluie pacientului un mit, o concepţie despre cum a apărut
problema, cum s-au dezvoltat simptomele etc.

 Furnizează o explicaţie plauzibilă pentru simptomele prezente şi prescrie o procedură de

rezolvare a lor.

 4. Ritualul terapeutic

 Procesul terapeutic este un ritual care necesită participarea atât a clientului, cât şi a terapeutului
şi care este considerat de ambii ca fiind modalitatea de restaurare a sănătăţii pacientului.

 Reprezintă acele tehnici care, puse la dispoziţia pacientului, îl ajută să-şi controleze simptomele.

 Cuprinde:

– ceremonia întâlnirii regulate cu terapeutul,

– tehnici care controlează simptomul.

 În urma realizării a numeroase metaanalize:

 2002 – Michael Lambert şi Dean Barley publică în lucrarea coordonată de profesorul Norcross o
sinteză a factorilor care determină schimbarea în procesul terapeutic.
 Rezultatele psihoterapiei se
datorează următorilor factori:

Factorii extraterapeutici (40%)

• Multe persoane care suferă de tulburări mentale şi emoţionale îşi îmbunătăţesc starea de-a
lungul timpului fără tratament formal profesionist.

• Rata medie a îmbunătăţirii este de 43%.

• Factori care influenţează rata remisiei spontane:

• Numărul simptomelor organice cuprinse în tulburare – severitatea şi complexitatea condiţiei

pacientului;

• Cronicitatea – durata în timp a persistenţei tulburării;

• Prezenţa unei tulburări de personalitate;

• Natura, intensitatea şi calitatea suportului social – în special a relaţiei maritale;

• Diagnosticul.

• Factorii extraterapeutici sunt:

• Persoane semnificative: prieteni, familie, preot etc.

• Literatură de auto-ajutorare (centrată pe “self-help”)

• Grupuri de persoane de auto-ajutorare (“self-help”)

După cum se poate observa, aceşti factori implică relaţii suportive.

Concluzia:

• Cel mai important factor al schimbării în psihoterapie este relaţia terapeutică.

• Principalele elemente ale relaţiei terapeutice:

1. alianţa terapeutică,

2. empatia,

3. acceptarea pozitivă necondiţionată,

4. congruenţa,

5. relaţia transferenţială: transferul şi contratransferul.

 Cea mai cunoscută definiţie a alianţei terapeutice este dată de Bordin în 1979

Alianţa este văzută ca fiind alcătuită din trei componente interrelaţionate:

• consensul clientului şi terapeutului în privinţa scopurilor tratamentului (Goal);

• consensul clientului şi terapeutului în privinţa sarcinilor prin care ajung să îndeplinească aceste
scopuri (Task);

• dezvoltarea unei relaţii (legături) între terapeut şi client (Bond).

Această conceptualizare implică o structură factorială caracterizată printr-un factor general al alianţei şi
trei factori secundari, fiecare corespunzându-i uneia dintre cele trei componente.

• Alianţa se referă la calitatea şi puterea relaţiei de colaborare dintre pacient şi terapeut în cadrul
terapiei.

• Conceptul include:

– Legătura afectivă pozitivă dintre pacient şi terapeut care implică încredere reciprocă,
respect şi grijă

– Aspecte cognitive ale relaţiei terapeutice. Consensul privind terapia, scopurile terapiei.

– Un sentiment de parteneriat în terapie între client şi terapeut, în care amândoi sunt

implicaţi activ în responsabilităţile pe care le au.

• Metode de măsurare a alianţei terapeutice:

Cercetarea din psihoterapia adultului din ultimele două decenii a dus la construirea mai multor metode
de măsurare a alianţei terapeutice, cele mai cunoscute fiind:
• Working Alliance Inventory (WAI)

• California Psychotherapy Alliance Scale (ALAPS)

• Penn Helping Alliance Questionnaire (HAq)

• The Vanderbilt Scales (VPPS, VTAS)

• Working Alliance Inventory

• Working Alliance Inventory a fost construit de Adam Horvath şi Leslie Greenberg (vezi Horvath,
Greenberg, 1989 – Journal of Counseling Psychology – ISI).

• Inventarul are la bază teoria lui Bordin privind alianţa terapeutică, structurata pe cei trei factori:
bond, goal, task.

• Prima formă a chestionarului a fost publicată în 1981 şi, ulterior în 1986.

• Chestionarul final are 35 de itemi şi două versiuni: client şi terapeut.

• Pentru construcţie autorii au utilizat analiza factorială şi metoda grupurilor de experţi.

• Metoda de construcţie:

• Autorii au ales 300 de itemi din literatura de specialitate care au considerat că au legătură cu
alianţa terapeutică.

• Au formulat definiţia alianţei terapeutice şi a celor trei factori (bond, goal, task).

• Au dat lista de itemi şi cele patru definiţii lotului de experţi, care au răspuns la două întrebări:

• Care itemi au legătură cu alianţa terapeutică?

• Cu care dintre cei trei factori se potriveşte itemul?

• Pentru fiecare dintre aceste două întrebări experţii au avut sarcina să scoreze fiecare item pe o
scală de la 1 la 10, unde 1 însemna că itemul nu se potriveşte deloc cu factorul respectiv, iar 10
însemna ca itemul se potriveşte foarte mult cu factorul respectiv.

• Autorii au eliminat itemii care nu se potriveau cu cei trei factori şi cu factorul general.

• Ulterior, în urma aplicării analizei factoriale şi a analizei răspunsului la item, cei doi autori au
propus o formă scurtă a chestionarului, de 12 itemi.

• Item Stems of the Working Alliance Inventory (Client Form)

1. I feel uncomfortable with ................

2. ..........and I agree about the things I will need to do in therapy to help improve my situation.
3. I am worried about the outcome of these sessions.

4. What I am doing in therapy gives me new ways of looking at my problem

5. .............and I understand each other

6. ...............perceives accurately what my goals are.

7. I find what I am doing in therapy confusing.

8. I believe.............. likes me.

9. I wish ...........and I could clarify the purpose of our sessions.

10. I disagree with .........about what I ought to get out of and I are spending together is not
therapy.

11. I believe the time......... and I are spending together is not spent efficiently

12. ............. does not understand what I am trying to accomplish in therapy.

13. I am clear on what my responsibilities are in therapy.

14. The goals of these sessions are important to me.

15. I find what .........and I are doing in therapy are unrelated to my concerns.

16. I feel that the things I do in therapy will help me to accomplish the changes that I want.

17. I believe ...........is genuinely concerned for my welfare.

18. I am clear as to what .........wants me to do in these sessions

19. ..........and I respect each other.

20. I feel that .......is not totally honest about his/her feelings toward me.

21. I am confident in........'s ability to help me.

22. .......... and I are working towards mutually agreed upon goals

23. I feel that .............appreciates me.

24. We agree on what is important for me to work on.

25. As a result of these sessions I am clearer as to how I might be able to change

26. ...........and I trust one another

27. . ...........and I have different ideas on what my problems are.

28. My relationship with............. is very important to me.

29. I have the feeling that if I say or do the wrong things, .........will stop working with me

30. .........and I collaborate on setting goals for my therapy.

31. I am frustrated by the things I am doing in therapy.

32. We have established a good understanding of the kind of changes that would be good for me.

33. The things that ..........is asking me to do don't make sense.

34. I don't know what to expect as the result of my therapy.

35. I believe the way we are working with my problem is correct.

36. I feel ............cares about me even when I do things that he/she does not approve of.