Eficienţa demersului psihoterapeutic – Cercetarea demersului psihoterapeutic

Un scurt istoric al cercetarii in psihoterapie

 Articolul clasic al lui Rosenzweig aparut in 1936 in American Journal of Orthopsychiatry si

intitulat „Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy”, deşi are doar
patru pagini, a avut un uriaş impact asupra cercetării din domeniul psihoterapiei, deoarece a
fost primul care a sugerat că diferitele tipuri de psihoterapii este posibil să nu-şi atingă scopurile
pe baza principiilor pe care le susţin, ci pe baza factorilor comuni ce apar in toate psihoterapiile.

 El a identificat patru factori comuni:

 relatia terapeutică,

 existenta unei ideologii sistematizate şi raţionale care să ajute la explicarea condiţiei

persoanei şi a modalităţilor de îmbunătăţire (mitul terapeutic despre care vorbeste
Jerome Frank),

 integrarea sistemelor şi subsistemelor personalităţii,

 si personalitatea terapeutului.

 Daca ultimele două au fost neglijate de cercetarile ulterioare, primele două reprezintă factori
comuni demonstraţi de un număr impresionant de studii si cercetari (Weinberger, 2002, Journal
of Psychotherapy Integration).

 Replica lui Eysenck

 În 1952 H. Eysenck lansează un atac la adresa tuturor formelor de psihoterapie prin publicarea
unui studiu asupra eficienţei psihoterapiei care ajungea la concluzia că efectul psihoterapiei nu
depăşeşte rata remisiei spontane.

 Studiul se încheia cu propunerea de a se abandona formarea psihoterapeuţilor în toate tipurile

de şcoli.

 In 1978 Bergin şi Lambert au reanalizat datele lui Eysenck şi au observat că o serie din concluziile
acestuia au fost obţinute pe baza unor codări diferite a datelor originale. Astfel, Eysenck
obţinuse următoarele date: 67% dintre persoanele cu tulburări emoţionale care nu au urmat un
tratament psihoterapeutic şi-au îmbunătăţit starea după doi ani în urma unei remisii spontane a
bolii; în schimb, 67% dintre persoanele care au urmat un tratament psihoterapeutic şi-au
îmbunătăţit starea după doua luni.

 Datele arată în mod evident eficienţa psihoterapiei. Paradoxală este doar concluzia lui Eysenck
cum că efectul psihoterapiei nu depăşeşte rata remisiei spontane (Strupp si Howard, 1992).

 The dodo bird study

 În 1977, Mary Lee Smith şi Gene Glass au publicat celebra metaanaliza finalizată cu „verdictul
dodo bird”. Autorii au luat în calcul 375 de studii privind cercetări în psihoterapie identificate în
bazele de date Psychological Abstracts si Dissertation Abstracts. Au fost selecţionate studiile
care au avut cel puţin un grup de tratament comparat cu un grup de control sau cu un grup de
tratament de alt tip.

 Rezultatele cercetării celor doi autori au scos în evidenţă eficienţa consilierii şi psihoterapiei în
general.

 Însă, în ciuda diferenţelor semnificative teoretice dintre diversele şcoli de psihoterapie,

metaanaliza a demonstrat diferenţe neglijabile între efectele produse de diversele tipuri de
psihoterapie (vezi Smith, Glass, 1977).

 Studiul a fost îndelung criticat în următorii ani.

 Eysenck: „An Exercice of Mega-Sillines”

 Cea mai vehementă replica a venit din partea lui Eysenck în articolul „An Exercice of Mega-
Sillines” publicat în anul următor (1978) în aceeaşi revistă („American Psychologist”).

 Principalul argument al lui Eysenck este că autorii metaanalizei au acceptat fără a chestiona
raporturi subiective ale terapeuţilor ca sursă de informare asupra rezultatelor terapiei şi că
acestea pot fi extrem de subiective chiar dacă sunt făcute de experţi neutri. Astfel, când un
terapeut măsoară progresul propriului pacient apar distorsiuni esenţiale.

 Un alt argument este modalitatea de selecţie a celor 375 de studii, mai exact spune Eysenck,
inexistenţa unui criteriu de selecţie. Au fost luate în calcul şi studii bune şi studii proaste, au fost
introduse într-un program computerizat şi au fost extrase rezultatele unei analize statistice.
„Garbage in – garbage out” spune Eysenck şi numeşte studiul lui Smith si Glass „pasajul către era
întunecată a psihologiei ştiinţifice”, el desfiinţând practic metoda de cercetare utilizată de
aceştia (Eysenck, 1978).

 În ciuda criticilor, metaanaliza lui Smith şi Glass a schimbat esenţial traiectoria cercetării în
psihoterapie şi natura dezbaterii privind eficienţa psihoterapiei. A fost pentru prima dată când
întrebarea privind rezultatele psihoterapiei a primit răspuns pe baza unei metode cantitative de
cercetare, cu calcule statistice riguroase.

 În 1980 Smith şi Glass, în colaborare cu Miller, au prezentat o nouă metaanaliză care a ajuns de
asemenea la concluzia ca psihoterapia este eficientă. Ei au raportat o mărime a efectului pentru
psihoterapie de .85 (p .87).

 The National Institute for Menthal Health

 Un rol esenţial în dezvoltarea şi evoluţia cercetării în psihoterapie l-a jucat Institutul Naţional
pentru Sănătate Mintală (The National Institute for Menthal Health, NIMH) al Statelor Unite.
 Între 1949 şi 1977 guvernul federal a finanţat, prin acest institut, aproximativ 530 de granturi de
cercetare în psihoterapie, suma alocată depăţind 55 milioane de dolari (Rosner, 1992).

 Influenţa institutului asupra cercetării în psihoterapie s-a manifestat de-a lungul anilor pe trei
planuri: laborator, comunitatea ştiinţifică şi realizarea politicii sistemului de asigurări medicale
din SUA.

 Astfel, acest institut guvernamental a avut un rol esenţial în înclinarea balanţei dinspre studiile
de caz specifice psihanalizei spre încercările randomizate controlate specifice psihoterapiei
cognitiv-comportamentale.

 Implicit, NIMH a jucat rolul hotărâtor în descendenţa psihoterapiilor psihanalitice şi ascendenţa

psihoterapiilor cognitiv-comportamentale în SUA.

 De asemenea, datele furnizate de NIMH au stat la baza transformării politicilor federale

americane, care au trecut de la suportul acordat cercetării de bază la suportul pentru cercetarea
aplicată şi valorizarea rezultatelor cantitative.

 Această turnură spectaculoasă a Diviziei 12 a Asociaţiei Psihologilor Americani (APA) către

terapiile validate empiric are o motivaţie financiară: companiile de asigurări medicale plătesc
pentru terapiile clare şi eficiente.

 De aici a decurs un întreg demers logic (după Adam Horvath, prelegere prezentată la European
Summer School in Clinical Psychology and Psychotherapy Research, Roma, 19-23 iulie 2006):

 pentru ca o terapie să fie clară şi eficientă ea trebuie să fie evaluată după criterii clare;

 pentru a impune criterii trebuie să ştii în ce constă terapia, trebuie să ai un manual clar;
acest lucru este însă problematic deoarece o serie de studii arată că tratamentele cu
manual precis nu sunt foarte eficiente;

 Pentru a putea impune criterii trebuie să consideri bolile psihice ca pe cele medicale şi să le
tratezi prin prisma modelului medical, prin încercări randomizate; de asemenea, s-au făcut studii
care au demonstrat că acest model nu este valabil pentru tulburările psihice.

 Mai mult, ideea de a stabili anumite tipuri de terapii pentru anumite tulburări nu este logică în
esenţă; pe baza acestui raţionament pasul următor este să avem o anumită terapie pentru o
anumită tulburare a unui anumit subiect, iar mai departe o anumită terapie pentru o anumită
tulburare a unui anumit subiect tratată de un anumit terapeut etc.

 Dacă spunem că anumite teorii sunt mai bune decât altele pornim pe un drum greşit, deoarece
terapia nu se limitează la teorie şi sunt numeroase studii care arată că, cu cât terapeutul este
mai experimentat, cu atât el lucrează mai eclectic, adaptându-şi tehnica la structura de
personalitate a clientului.

 A fost o perioadă în istoria psihologiei când această idee a stat la baza a uriaşe controverse.
 Acum se încearcă impunerea ideii că unele terapii sunt mai bune decât altele. Premisa este din
nou una greşită, deoarece decurge din prima.

 Dar să vedem cum s-a ajuns aici, luând ca sursă principală o lucrare impresionantă de 996 de
pagini, relativ recentă, publicată de Asociaţia Psihologilor Americani în 1992: History of
psychotherapy: A century of change (Freedheim şi colab., 1992).

 A fost un proces în trei paşi, sau trei episoade cum le numesc autorii tratatului:

 Episodul 1:

 S-a centrat în jurul unui singur proiect de cercetare, de orientare psihanalitică, proiect care a
primit o atenţie exagerată din partea NIMH în primii ani de funcţionare a institutului: studiul
psihanalitic filmat al lui David Shakow.

 Acesta a fost directorul unui laborator din cadrul institutului (Intramural Psychology Laboratory)
între anii 1954-1966.

 Proiectul, finanţat intens de NIMH în această perioadă, pleca de la ideea că şedinţele de

psihanaliză filmate pot furniza un limbaj comun psihanaliştilor care caută date obiective.

 Episodul 2:

 Lărgeşte cadrul de referinţă de la studiile din laboratoarele proprii ale NIMH la studiile din
comunitate.

 Astfel, spre mijlocul anilor 1950 s-a constatat o creştere a numărului cererilor de finanţare
pentru granturi care aveau ca scop examinarea percepţiei comunităţii asupra eficienţei
psihoterapiilor.

 Pe acest fond au venit publicaţiile lui Eysenck privind subiectivitatea utilizării rapoartelor
terapeuţilor în cercetarea eficienţei rezultatelor psihoterapiei.

 Era o poziţie vehementă împotriva studiilor de caz naturale şi pentru producerea de rezultate
cantitative care să arate că psihoterapia este mai eficientă decât remisia spontană a
simptomelor.

 Astfel, au fost stabiliţi termenii dezbaterii epistemologice:

 predicţie clinică versus predicţie statistică

 şi naturalism versus experimentalism.

 Episodul 3:

 Începe din 1976 şi pleacă de la climatul politic care a dat naştere primului „protocol de
tratament manualizat”.
 Congresul American, în eforturile sale de a stabili criterii de rambursare a cheltuielilor pentru
tratamente medicale prin sistemul de asigurări medicale, a pus accentul pe nereuşita
cercetătorilor în psihoterapie de a produce date experimentale care să documenteze eficienţa
tehnicilor terapeutice specifice.

 În acest context a fost propusă şi încurajată utilizarea studiilor clinice randomizate pentru
cercetarea în psihoterapie.

 Această dezbatere actuală dintre diverse modele teoretice şi diverse şcoli practice de
psihoterapie a conturat două arii mari de cercetare în acest domeniu:

 Cercetarea rezultatelor (compararea eficienţei diverselor orientări psihoterapeutice).

Studiile desfaşurate după acest model răspund la întrebarea: Ce schimbări au avut loc în
urma tratamentului? Aceste studii utilizează teste psihologice sau scale de observaţie
înainte şi după tratament, cu scopul de a demonstra îmbunătăţirile în starea pacientului.
Sunt studii de tip cantitativ.

 Cercetarea procesului (identificarea fazelor şi a dinamicii schimbării în cadrul procesului

terapeutic). Studiile desfăţurate după acest model răspund la întrebarea: Cum s-au
produs schimbarile? Aceste studii utilizeaza metode de analiza de fineţe a desfăşurării
şedinţelor terapeutice. Sunt studii de tip calitativ în cea mai mare parte.

 MODELUL TERAPIILOR VALIDATE EMPIRIC

 În medicină

 Pentru a evalua eficienţa unui medicament sau a unei proceduri în tratamentul sau prevenţia
unei boli comparăm noul medicament cu unul existent deja în uz sau, dacă un astfel de
medicament nu există, cu unul placebo (substanţă inertă).

 Grupuri

1. Grupul tratament (experimental) – primeşte medicamentul nou

2. Grupul de comparaţie (de control) – primeşte medicamentul care există în uz curent sau placebo

Experimentul clinic

 Toţi pacienţii participanţi în experiment sunt repartizaţi aleatoriu în grupul experimental sau în
grupul de control.

 Ei sunt urmăriţi de-a lungul unei perioade de timp pentru a se determina dacă există diferenţe
între rezultatele obţinute de grupul experimental şi grupul de control.

 Diferenţa majoră faţă de studiile observaţionale: cercetătorul are control direct asupra
repartizării pacienţilor în cele două grupuri de studiu.
  Nu este o idee nouă:
Ambroise Paré la bătălia de la
Villaine(1537)

 Randomizarea

 Repartizarea randomizată a pacienţilor în grupurile experimental şi de control

 De ce randomizare?

 Se doreşte ca grupurile experimental şi de control să fie comparabile sub toate aspectele, mai
puţin cel studiat.

 Controlul erorilor

 Diferenţele de la nivelul rezultatelor terapiei se vor datora doar diferenţei dintre metodele
terapeutice testate

Aceasta idee nu este tocmai realistă: fiecare pacient este unic şi problema sa e unică.

ex: doi pacienţi cu depresie nu au acelaşi tablou clinic.

Procedura

Protocolul

 Conţine obiectivele şi procedurile specifice care se vor utiliza în studiu:

 Raţionamentul ştiinţific

 Metodele de selecţie a pacienţilor şi de alocare în grupuri

 Validitatea procedurilor clinice şi de laborator

 Administrarea intervenţiei

 Trebuie scris înainte de a începe studiul.

 Mai conţine:

 Justificarea studiului

 Garanţia calităţii şi integrităţii studiului

 Aprobarea ştiinţifică şi etică a studiului

 Finanţare

 Publicare
  Manualul

 Descrierea detaliată a tuturor procedurilor prezentate în protocol

 Este ghidul pentru ceea ce trebuie să facă cercetătorul

 Selecţia subiecţilor

 Pornind de la scopul studiului clinic şi de la dificultatea de selecţie se decid caracteristicile

studiată

 Criterii de eligibilitate

 Criterii de excluziune

 Follow up

 Pacienţii vor fi urmăriţi de la selecţie până la sfârşitul studiului.

 Scopul principal: de a măsura câţi pacienţi vor dezvolta rezultatul final care ne interesează
(remisia simptomelor)

 Retestare după o perioadă de la încheierea studiului clinic – de regulă 6 luni