Evaluarea clinică

Elemente de psihodiagnostic
clinic
 Modelul de psihodiagnostic prezentat
în continuare presupune încadrarea
tabloului clinic al pacientului într-o
anumită categorie a tulburărilor
psihice.
 Daniel David (2006) descrie
următoarele secvenţe:
 Prima şi a doua fază realizează
această încadrare a tabloului clinic în
categoria nosologică,
 Faza a treia implică detalierea şi
sintetizarea datelor culese în fazele
anterioare pentru o mai bună
înţelegere a dinamicii individului , cu
încadrarea sa nosologică, în
contextul situaţiei lui concrete de
viaţă.
 Desfăşurarea concretă
implică următoarele faze:
 Faza I
– Prima preocupare este stabilirea unei relații de
încredere cu persoana evaluată, astfel încât
aceasta să se simtă în siguranţă atunci când
dezvăluie informaţii personale.
– Se discută despre confidenţialitate şi despre alte
persoane care ar putea fi informate cu privire la
rezultatul evaluării.
– Se poate purta o discuţie cu pacientul despre situaţii
care-l „pun într-o poziţie confortabilă, de încredere şi
siguranţă”.
– Se reţin date despre: nume şi prenume, vârsta,
cetăţenia, naţionalitatea, domiciliul, motivul
trimiterii (de la persoană sau de la aparţinători în
cazul în care acesta are o tulburare care-l împiedică
să le furnizeze sau este copil),
 Faza a II-a
Investigarea amănunţită a comportamentului şi
mecanismelor psihice prin:
– interviu
– şi, acolo unde este posibil, prin teste psihologice.
Componentele psihice investigate sunt:
• percepţia,
• comportamentul manifest,
• memoria,
• afectivitatea,
• personalitatea,
• Simptomele particulare de depersonalizare, derealizare,
obsesii, compulsii,
• atenţia,
• gândirea şi inteligenţa,
• orientarea,
• conştiinţa bolii.
 Faza a III-a
Analiză detaliată, care implică situaţii
concrete de viaţă, a modului în care se
particularizează categoria nosografică
pentru individul evaluat.
Se face la patru niveluri:
 subiectiv-afectiv,
 cognitiv,
 comportamental,
 biologic (fiziologic) pentru a se surprinde
şi structura şi dinamica personală.
Componentele investigate
cu ajutorul interviului clinic
D.David, 2006
 Factorul perceptiv
 Întrebări pentru interviu:
• Multor oameni, atunci când sunt
stresaţi, li se întâmplă să vadă lucruri
care nu există. Vi s-a întâmplat
vreodată aşa ceva?
 Teste psihologice:
• Bender-Santucci
• Benton
 Comportament
 Observarea mimicii, gesticii, posturii, a
interacţiunii sociale, a comportamentului motor
grosier, a comportamentului în situaţia de
evaluare sau din timpul aplicării diverselor tehnici
de evaluare.
• Un aspect general neîngrijit, murdar, ne poate duce cu
gândul la un diagnostic prezumtiv de alcoolism,
schizofrenie, depresie, demenţă, dependenţă de
substanţe.
• Un aspect caracterizat printr-o vestimentaţie excentrică,
neasortată şi machiaj ţipător poate duce cu gândul la un
diagnostic prezumtiv de manie sau tulburare histrionică.
 Nerespectarea uzanţelor sociale sugerează un
diagnostic de demenţă sau schizofrenie (fie nu
doreşte să le respecte, fie le-a uitat temporar)
etc.
 Memorie
 Intreviu:
• Am să vă spun zece cifre. Vă rog să
încercaţi să le memoraţi, deoarece apoi
voi cere să vi le amintiţi
 Probe şi teste psihologice
• Rey – figură complexă,
• Rey – verbal,
• Wechsler – scala de memorie a cifrelor,
• Cognitrom – memorie de scrută durată,
memorie de lucru.
 Afectivitate
 Interviu:
• Cum vă simţiţi în general? (dispoziţie)
• În ce stare de spirit vă aflaţi acum?
(emoţie)
 Teste psihologice:
• Chestionarele de distres (ex. PDE),
• Chestionare sau scale de anxietate sau
de depresie etc.
 Personalitate:
• MMPI 2 (Inventarul Multifazic de
Personalitate Minnesota 2),
• Inventarul Clinic Multiaxial Millon III,
• Chestionarul de personalitate
corespunzător SCID II, etc.
 Depersonalizare, derealizare
 Interviu:
• Aţi simţit că unele lucruri sunt ireale?
• Aţi simţit că parcă nu mai sunteţi
dumneavoastră înşivă?
 Obsesii
 Vă vin în minte gânduri chiar dacă nu
doriţi acest lucru?
 Compulsii
 Simţiţi uneori că trebuie neapărat să
faceţi anumite lucruri?
 Atenţie
 Interviu:
• Se întâmplă să aveţi dificultăţi în a vă
concentra asupra unui lucru pe care
doriţi să-l faceţi?
• Vi se întâmplă să nu puteţi duce o
acţiune la capăt din cauză că atenţia vi
se îndreaptă în altă parte?
 Probe şi teste psihologice:
• Toulouse-Pieron,
• Praga,
• Cognitrom: testul de atenţie
concentrată.
 Gândire şi inteligenţă
 Cum îşi motivează comportamentele şi simptomele
(cum gândeşte asupra propriei persoane şi asupra
realităţii)?
• În cazul unui delir, novicii au tendinţa de intra în detaliile
delirului, stimulându-l de fapt, prin întrebările puse, ceea ce nu
este de dorit când scopul este doar evaluarea.
 Notă: nu este necesară o analiză mai detaliată decât
cea necesară schemei de tratament (cum ar fi analiza
necesară clarificării delirului şi a identificării structurii
sale generale: delir de persecuţie, erotic etc.)
 Probe şi teste psihologice:
• Matrici progresive Raven;
• Scalele de inteligenţă Wechsler;
• Probele piagetiene,
• Probe de diagnostic formativ,
• Proba de Raţionament, transfer analogic etc., Cognitrom.
 Orientarea
 Unde vă aflaţi?
 Ce zi este astăzi?
 În ce an suntem?
 Conştiinţa bolii
 Cum credeţi că vă văd ceilalţi?
 Ce credeţi că gândesc ei despre
dumneavoastră?
 Vă consideraţi o persoană sănătoasă,
fără probleme?
 Ce probleme credeţi că aveţi?
 Consideraţi necesar tratamentul
pentru problemele dumneavoastră?
 Elementele urmărite în a treia
etapă sunt:
 starea prezentă a pacientului modul în care
acesta se adaptează la situaţiile concrete,
 problematica comportamentelor simptomatice,
 situaţia somatică,
 dinamica şi structura personalităţii,
 comportamentul interpersonal,
 principiile morale şi atitudinile sociale,
 mecanismele defensive şi de coping, conflicte
existente şi modul de desfăşurare,
 identitatea şi imaginea de sine,
 determinanţi sociali şi situaţii curente de viaţă,
 probleme de ecologie socială şi familială,
 controlul şi autocontrolul comportamentelor şi
emoţiilor.
 În terapia cognitiv-comportamentală, în finalul
acestei faze se va stabili o listă de probleme
concrete de viaţă (maxim opt sau zece) care sunt
ordonate pentru a se începe demersul terapeutic.
 Centrarea iniţială va fi pe una din problemele cele
mai importante ale bolnavului, dar despre care
ştim că se poate soluţiona relativ uşor.
 În alte tipuri de terapii (de exemplu cele
umaniste sau psihodinamice, această fază este
mai importantă, diagnosticul fiind lipsit de
importanţă, cu excepţia situaţiilor de cercetare.)
Evaluarea are ca scop stabilirea obiectivelor
terapeutice, care sunt specifice tipului de
abordare psihoterapeutică.
Diagnosticul multiaxial (DSM IV-R)
 Presupune evaluarea pe cinci axe:
• Axa I: Tulburările clinice; Alte condiţii
care se pot afla în centrul atenţiei clinice
• Axa II: Tulburările de personalitate;
Retardarea mentală
• Axa III: Condiţiile medicale generale
• Axa IV: Problemele psihosociale de
mediu
• Axa V: Evaluarea globală a funcţionării.
 Axa IV
 Probleme:
• cu grupul de suport primar,
• în legătură cu mediul social,
• educaţionale,
• Profesionale,
• Cu locuinţa,
• Economice,
• Cu accesul la serviciile de asistenţă medicală,
• În legătură interacţiunea cu sistemul legal sau penal,
• Alte probleme psihosociale şi de mediu: expunerea la un
dezastru, război, ostilităţi, neînţelegere cu tutorii care nu
fac parte din familie, inaccesibilitate la agenţiile de
servicii sociale.
Evaluarea clinică a persoanei va
cuprinde numeroase informaţii
grupate pe mai multe dimensiuni

(Cucu-Ciuhan, 2005)
I. Starea prezentă a
pacientului:
 A. adaptarea la situaţiile existenţiale:
 Care sunt principalele sarcini cărora persoana trebuie
să le facă faţă în viaţa de zi cu zi şi cât de bine
funcţionează el în aceste situaţii.
 Este persoana la nivelul funcţionării sale optime sau
sub acest nivel?
 Se investighează acuzele din jurul aşteptărilor
(pretenţiilor) pe care membrii familiei le au faţă de ei.
 Adaptarea la situaţiile existenţiale este importantă din
punct de vedere diagnostic (incapacitatea de a le face
faţă constituie o neputinţă cu valoare simptomatică) şi
etiologic (neconcordanţa cu posibilităţile funcţionale
ale individului generează o stare de epuizare care
concretizează boala sau tulburarea).
 Aceste informaţii se desprind din relatările subiective
ale individului. Este posibil să nu fie vorba de o
insuficientă mobilizare motivaţională.
 B. comportamentele simptomatice
 din punctul de vedere al pacientului: ce anume îl deranjează,
care sunt simptomele lui în prezent (ce anume vă deranjează,
supără?). Uneori simptomele corespund cu cele din tratate,
alteori chiar se contrazic. Trebuie făcută legătura
 care sunt comportamentele deviante sau tulburate manifestate
de pacient în opinia celor din anturajul lui? Este posibil ca bogăţia
de simptome relatate de pacient să nu corespundă relatării
similare din partea celorlalţi. De exemplu, pacientul îşi apreciază
propria condiţie ca fiind mult mai dramatică decât este percepută
de cei din jur.
• Nevroticii îşi supralicitează problemele cu care se confruntă.
• Tulburările propriei conştiinţe nu pot fi constatate de cel în cauză, ci
de cei din anturaj.
• În cazurile de psihoză pacienţii îşi neagă cu vehemenţă orice
tulburare.
• În cazurile de tulburare a personalităţii, persoana interpretează
propriile trăsături în contextul istoriei personale de viaţă, astfel că
este incapabilă să se decentreze şi să înţeleagă consecinţele
propriului comportament asupra celor din jur.
 din punctul de vedere al examinatorului (desprinse cu ajutorul
interviului de mai sus). Atenţie deosebită se acordă depresiei
mascate sau anxietăţii, unde afectele negative sunt mascate de
acuze somatice (dureri de cap, de spate, ameţeli etc.)
 C. Motivaţia pentru tratamentul clinic şi concepţia
anterioară cu privire la sănătatea mintală
 Întrebările vizează
• aşteptările pacientului referitor la:
 ceea ce se întâmplă în clinică,
 motivele pentru care a venit,
 la rezultate. Aşteptările subiectului faţă de rezultate joacă, de
asemenea, un rol important. De multe ori sunt disproporţionate, fie
pentru că vizează atingerea unui nivel de performanţă imposibil de
atins în realitate, fie speră că el nu va trebui să facă nici o
schimbare ci ceilalţi, eventual terapeutul. Se investighează
posibilitatea ca boala să aducă un beneficiu secundar, caz în care
pacientul nu solicită rezolvarea ei, ci dimpotrivă, o împiedică.
• care este perspectiva asupra bolii, respectiv a sănătăţi psihice,
ce reprezintă pentru el condiţia de pacient. Această problemă
este importantă în patologia psihosomatică, când la baza
problemelor somatice stau conflicte nerezolvate şi generatoare
de tensiune psihică. De acceptarea din partea pacientului a
acestui diagnostic depinde colaborarea lui.
 Există persoane care acceptă posibilitatea ca în urma unor factori
stresanţi să dezvolte o tulburare psihică şi persoane care nu
acceptă şi pentru care diagnosticul creează o disonanţă cu
imaginea de sine. Şi de aceasta depinde colaborarea pacientului.
 D. Modul în care pacientul se
prezintă şi se comportă în spital.

 Este el anxios, cooperant, încrezător

sau rezistent?
 II. Caracteristicile de suprafaţă ale
persoanei
A. Particularităţile biologice: aspectul fizic,
istoricul medical, somatotipul, dacă persoana
este îngrijită sau nu prin raportare la condiţia
obişnuită.
B. Temperamentul (nivelul energetic, de
activitate, emoţiile negative, impulsivitatea,
concordanţa emoţiilor cu vârsta,
particularităţile stilistice şi expresive ale
personalităţii manifeste).
C. Trăsături manifeste ale personalităţii (deduse
din relatările persoanei şi ale celorlalţi).
 III. Dinamica şi structura personalităţii
 A. Motivaţia şi afectivitatea:
• care sunt principalele motive, interese, nevoi conştiente sau
inconştiente,
• relaţiile dintre ele,
• de ce se leagă anxietatea, trăirile de plăcere sau de vinovăţie,
• care sunt dorinţele şi fanteziile deschise sau ascunse.
 Motivaţia conştientă este cea pe care o poate prezenta în mod
conştient. Se foloseşte intuiţia pentru a vedea, dincolo de această
imagine pe care ne-o prezintă, motivaţia inconştientă sau pe care
o conştientizează, dar alege să nu o împărtăşească.
 În cazul exagerării simptomelor se pune problema surprinderii
motivelor secundare, deoarece este o diferenţă între cei care
doresc să obţină beneficii secundare (ex. pensie, statutul în
familie) şi cei care nu sunt siguri de gravitatea bolii şi încearcă
să-şi procure un plus de protecţie.
 Dintre relaţiile între diversele motive, nevoi, interese ne
interesează îndeosebi cele care intră într-un conflict pe care
persoana:
• fie nu îl rezolvă corespunzător,
• fie nu are capacitatea necesară rezolvării.
III. Dinamica şi structura personalităţii
B. Principiile morale, valorile sociale şi atitudinile:
• care sunt principiile majore după care se ghidează,
• are o conştiinţă morală flexibilă, rigidă sau fermă,
• idealurile sunt mature, flexibile, sau imature, copilăreşti,
dacă rezultă din propriile experienţe.
Cu cât principiile morale sunt mai rigide, cu atât
şansele de adaptare sunt mai mici şi posibilităţile
culpabilizării sunt mai mari.
Unele tulburări de personalitate sunt caracterizate de
incapacitatea de a-şi însuşi sistemul valoric.
 III. Dinamica şi structura personalităţii
C. Funcţiile şi identitatea Eului
• Forţa Eului: dacă comportamentul pacientului este
autoiniţiat şi autocontrolat, dacă impulsurile sale sunt
modulate, dacă persoana tinde spre nişte scopuri bine
stabilite, dacă prezintă capacitatea de a păstra obiectivitatea
şi perspectiva, dacă este capabil să răspundă de propriile
acţiuni (prognostic bun). Dacă este lipsit de iniţiativă, cu
siguranţă va ajunge în situaţia de a se confrunta cu motive
contradictorii şi îşi va pierde coerenţa. Există şi persoane
ţinute într-o stare de dependenţă exagerată de către
persoane de referinţă, în incapacitate de a-şi îndeplini
propriile dorinţe, împrejurare considerată de unii psihologi
responsabilă pentru apariţia depresiei. Se urmăreşte
capacitatea persoanei de a persista în urmărirea unor
scopuri, fixate dinafară sau din proprie iniţiativă.
• mecanismele de apărare şi de coping;
• problema identităţii şi a conceptului Sinelui: cum se
caracterizează, cum se apreciază, aspiraţiile, stima de sine,
fundamentele ei;
• relaţia pe axa Eu-Sine.
D. Organizarea gândirii, controlul şi stilul
cognitiv: principalele modalităţi prin care
individul se apropie de problemele
cognitive (prin reducerea sau creşterea
complexităţii lor), toleranţa la
ambiguitate, percepţia lor este bruscă
sau largă şi cuprinzătoare;
E. Aptitudinile, în special inteligenţa, şi
competenţele.
 IV. Determinanţi sociali ai situaţiei actuale de viaţă
A. Calitatea de membru al diferitelor grupuri de referinţă şi rolurile
pe care le deţine:
• grupurile din care face parte, care sunt importante pentru definirea identităţii
sale sociale,
• rolurile pe care le consideră importante,
• gradul de congruenţă între identitatea socială şi cea personală,
• dacă e de părere că are aceleaşi particularităţi de clasă ca şi alţii,
• grupurile de referinţă,
• statutul real şi perceput în aceste grupuri.
B. Familia:
• relaţiile cu părinţii, copiii, soţul,
• cum funcţionează în prezent familia, gradul de similitudine cu familia de
origine,
• comunicarea în familie,
• se luptă membrii pentru putere şi în ce modalităţi,
• sunt rolurile familiale asumate corespunzător (de sex sau parentale), ce
jocuri (din analiza tranzacţională) se joacă în familie. Perturbările în această
sferă constituie indicaţie pentru terapia de familie. Sunt completate cu date
de observaţie a dinamicii familiale dacă la evaluare sunt prezenţi şi ceilalţi
membri ai familiei,
• graniţele între generaţii şi încălcarea lor,
• Gradul de autonomie şi de dependenţă caracteristic familiei.
IV. Determinanţi sociali ai situaţiei actuale
de viaţă
C. Educaţia şi munca:
• nivelul studiilor şi cariera profesională,
• mulţumirea cu realizările în muncă,
• sentimentul de a fi competent,
• posibilităţile de destindere,
• pasiunile,
• gradul de realizare profesională,
• condiţiile facilitatoare şi nefavorabile acesteia,
• relaţia lor cu dinamica familială.
 V. Etiologia socială:
 Caracteristicile comunităţii fizice şi sociale în care
trăieşte,
 trăirile generate de acestea,
 dacă se identifică cu aspiraţiile comunităţii,
 dacă participă la rezolvarea problemelor
comunităţii,
 ambianţa în care-şi desfăşoară existenţa,
 apropierea de locul de muncă,
 disponibilitatea facilităţilor dorite.

Mediul de viaţă ostil sau stresant poate fi în sine o

sursă de patologie.
VI. Stressurile majore şi potenţialul
de coping
 Inventarul factorilor de stres din viaţa de zi cu zi
a pacientului şi măsura în care-i poate controla:
• dacă aceşti stressori sunt reprezentaţi în primul rând de
probleme sociale ce nu intră în sfera lui de control
(sărăcie, şomaj),
• dacă situaţiile profesionale cotidiene nu cumva confruntă
persoana cu solicitări excesive, competiţie intensă,
muncă peste program, sarcini profesionale prea grele,
• dacă stresul nu este generat de relaţiile interpersonale
maritale sau profesionale,
• măsura în care persoana dispune de resurse pentru a
reduce stresul.
 VII. Dezvoltarea personalităţii:
 Se relaţionează informaţiile provenite din
secţiunile anterioare reliefându-se:
• Cum s-a dezvoltat personalitatea,
• experienţe timpurii de viaţă,
• relaţiile cu persoanele semnificative,
identificările importante, istoria influenţelor
sociale şi interpersonale ce au acţionat asupra
persoanei,
• sarcinile întâlnite pe parcursul dezvoltării
individuale, pe care pacientul le-a rezolvat cu
succes, cum a înfruntat noile experienţe şi
provocări, dacă s-a cramponat de anumite
moduri de reacţie care s-au dovedit reuşite la
un moment dat, capacitatea de a-şi asuma noi
roluri.
 Limite ale psihodiagnosticului şi
evaluării clinice nosologice
 numărul exagerat de mare de categorii diagnostice şi tendinţa
de patologizare a vieţii cotidiene. Limita nu rezultă direct din
aceasta, ci din aceea că aceste categorii diagnostice nosologice
nu sunt rezultatul unor cercetări riguroase ştiinţific, ci mai
degrabă al modificărilor din sfera socio-economică (de exemplu,
masturbarea sau homosexualitatea, care până la un moment
dat erau considerate în mod categoric boli psihice. Patologizarea
vieţii cotidiene este o consecinţă logică a înmulţirii tulburărilor
psihice, în cadrul cărora întâlnim şi probleme de relaţionare cu
partenerul, probleme ocupaţionale, neglijarea copilului etc.).
această situaţie este şi rezultatul modului în care s-a definit
starea de boală, care cuprinde câţiva termeni fără o accepțiune
bine stabilită:
 modificare psihică şi comportamentală: cât de mare trebuie
modificarea pentru a ieşi din sfera normalităţii? Răspunsurile au
variat. Pichot (1967) consideră că delimitarea între normal şi
patologic se poate face statistic, normal fiind ceea ce
aproximează media populaţiei sau după criteriul cultural ideal
sau funcţional (normal înseamnă capacitatea individului de a-şi
îndeplini scopurile fără a interfera cu funcţionalitatea celorlalţi)
 distres sau dizabilitate;
 risc spre distres sau diazabilitate
care nu poate fi riguros determinat
şi astfel constitui baza unei
intervenţii;
 utilizarea unui instrumentar
psihologic depăşit;
 utilizarea unui diagnostic descriptiv
şi nu etiopatogenetic.
Noi direcţii ale evaluării clinice şi
testării psihologice:
 dezvoltarea unui diagnostic nosologic categorial focalizat pe
mecanisme etiopatogenetice,
 realizarea unui diagnostic nosologic categorial pe bază de
prototip, fie un exemplar tip, fie unul ideal cu care se
compară tabloul clinic al celui investigat,
 realizarea unui diagnostic dimensional, conform cu
cercetările care arată că tulburările psihice se înscriu pe
nişte dimensiuni care cuprind şi normalitatea. Plasarea la
un anumit nivel pe aceste dimensiuni stabileşte încadrarea
în normal sau patologic.
 realizarea unui diagnostic psihologic focalizat pe simptom,
deoarece simptomatologia poate fi extrem de diferită la
indivizi care se încadrează în aceeaşi categorie nosologică,
 utilizarea unui instrumentar psihologic adecvat teoretico-
metodologic susţinut de cercetări fundamentale