Suferina psihologic i tratamentele ei

Pentru o istorie timpurie a interveniilor n domeniul psihologic i

psihopatologic, documentele i mrturiile scrise vin din surse variate medici,
filozofi, teologi, avocai chiar. O alt surs de studiu este reprezentat de
relatrile antropologilor i etnologilor despre practicile tradiionale de
tmduire (traditional healing practices), care analizeaz activitatea
amanilor, vracilor, tmduitorilor i lecuitorilor. De-a lungul istoriei,
tmduiorii nu numai c au afirmat c pot vindeca problemele, dar au oferit de
fiecare dat i un cadru explicativ al problemei, furnizat de orizontul de
nelegere al epocii i culturii n care vieuiau.
Varietatea surselor arat o preocupare constant a omului de a gsi soluii
pentru problemele i impasurile psihologice ale semenilor si. O prim
problem n clasificarea sau studiul acestor practici rezid n relativismul
definirii problemei psihologice, precum i n localizarea cauzelor acestei
probleme.
1. Problema psihologic
Problema psihologic n sine este greu de definit ca i fenomen pe de o
parte pentru c psihopatologia distinge elemente obiectivabile
(comportamente), precum i triri subiective (gnduri i emoii), care pot
prezenta dezechilibre sau deviane.
Elementele evidente (comportamentale) ale unei probleme psihopatologice in
de mai multe dimensiuni:
1. comportamentul pune persoana sau pe al ii n pericol;
2. comportamentul nu ine cont de realitatea mediului n care se
desfoar;
3. comportamentul prezint deviaii semnificative de la normele culturale.
Astfel, aceeai persoan poate fi privit de semeni ca deviant sau nu,
desfurnd acelai comportament, n funcie de contextul cultural. O
persoan dezbrcat care se autoflageleaz, provocndu-i rni severe n
mijlocul unei mulimi, va fi considerat un prozelit model ntr-o comunitate
religioas hindus i o persoan cu probleme mintale n mijlocul unei mulimi
care asist la un meci de fotbal pe continentul european.
Un al doilea criteriu, dincolo de cel comportamental, este cel subiectiv. Fr a
iei n mod neaprat n eviden prin comportamente deviante, putem s ne
auto-catalogm ca fiind n impas psihologic n funcie de gndurile sau emoiile
dominante. Aceast proces de etichetare este, de asemenea, unul dependent
de normele culturale, n care am nvat o anumit norm a unei bunstri

sufleteti spre exemplu, o persoan care i pune problema, de cte ori intr
n buctrie, c va pune mna pe un cuit i va produce ru celor apropiai, va
fi profund disconfortat de aceste gnduri. Dac aparine spaiului european
sau nord-american, cu mare probabilitate aceast persoan va apela la ajutor
specializat, optnd pentru un psihiatru sau un psiholog.
2. Sediul problemei
Cum ajung s simt sau s m comport aa? De unde mi vin aceste gnduri
sau cum ajung s fac ceea ce fac, parc mpins de ceva care nu este sub
controlul meu?. Aceste ntrebri aparent banale i-au gsit, de-a lungul
istoriei, o serie de rspunsuri, care identific locaii diferite ca responsabile de
suferina noastr psihologic.
1. Problema psihologic ca disfuncie a spiritului o persoan
deviant este o persoan bntuit de demoni, spirite rele, pctoas,
posedat, lipsit de credin fiecare dintre aceste aspecte descriind o
pngrire a spiritului uman. Aceste noiuni i fenomene au explicat (sau
mai explic nc) suferina psihologic sau comportamentele deviante,
separat sau integrnd i suferinele fizice (bolile). Explicaiile
supranaturale cum le numim azi au stat la baza unei ntregi
tehnologii de purificare rituale, identificat de unii autori ca forme
incipiente de psihoterapie. Toate aceste intervenii necesit existena
unei persoane calificate (amanul, vraciul, preotul), a unei nelegeri de
multe ori complexe a modalitii prin care persoana a ajuns n starea
de suferin (o psihopatologie sau o logopatologie logos fiind neles
aici ca spirit), precum i o convingere a subiectului n suferin c
primete ajutor sau purificare, dup caz. Aceste trei ingrediente
constituie i azi formula magic a psihoterapiei o persoan calificat,
o persoan care de cele mai multe ori solicit ajutorul sau cel puin
este n poziia de a contientiza c lucrurile nu snt n regul, precum i
un model cultural acceptat de amndoi actorii c problema are un
nume, o cauz i o cale de tmduire.
2. Problema psihologic ca disfuncie a trupului (creierului) dac
privim trecutul, atitudinea nencreztoare i de multe ori abuziv fa
de persoanele cu probleme e sntate mintal pare s fie de multe ori
strns legat de o conceptualizare supranatural-spiritual a problemei
acestora. Nefericirea, disconfortul sau deviana au fost catalogate ns,
de-a lungul istoriei, sistematic sau nu, i ca probleme ale trupului sau
ale creierului. Problema psihologic ca disfuncie a trupului este o
lectur natural a suferinei aceast perspectiv a fost propus
iniial, n premier conform surselor disponibile, de Hipocrate i de
discipolii si, undeva la mijlocul secolului V naintea erei noastre.
Punctul de vedere hipocratic, meninut apoi cteva secole bune de o

tradiie medical greco-roman, propunea o perspectiv biologist i

materialist asupra bolii, care nu fcea o diferen clar ntre somatic i
psihologic i care punea mai degrab accent pe un dezechilibru umoral
sau fizic n organismul celui afectat. Tratamentul, n concordan cu
perspectiva patologic, consta n reechilibrarea umoral prin sngerri
controlate, utilizarea purgativelor sau vomitivelor, n principal. Urme ale
tradiiei hipocratice snt vizibile pe alocuri i n prescripiile sau tehnicile
de tmduire tradiionale din spaiul european, supravieuind unei
tradiii cretine care a propus de-a lungul istoriei mai degrab o
perspectiv spiritual asupra suferinei psihologice. Organele
responsabile de suferin au fost multiple uterul, stomacul, bila,
ficatul, inima i, evident, ultimul dar nu cel din urm, creierul. ntietatea
creierului ca sediu al suferinei psihologice nu a fost confirmat dect
spre mijlocul secolului XIX, dup o serie de descoperiri epocale cum ar
fi cea a lui Vesalius (n secolul XVI), conform creia nervii nu snt nite
tuburi goale prin care circul sufletul, descoperirile lui Galvani (sec
XVIII) asupra propagrii energiei electrice de-a lungul nervilor i apoi o
ntreag suit de descoperiri legate de patologia creierului, fcute de-a
lungul secolului XIX. Modelul dur al psihopatologiei cerebrale afirm
c problemele psihologice nu se datoreaz unor procese psihologice
nvate de individ n mediul lui de apartenen, ci disfunciei i
morbiditii sistemului su nervos central provocate de defecte
ereditare, boal, malnutriie, toxine i stres1. Felul n care creierul
clacheaz i produce suferin a fost explicat diferit de frenologi, de
emisferologi, de funcionaliti, de lezioniti i de alte triburi care forau
mna explicaiei. Sperana ultim a acestor oameni de tiin, oneti n
a cuta o identificare organic a patologiei psihice, era fie
identificarea unei cauze ereditare cu localizare cerebral clar, fie
identificarea unui agent infecios/toxic (ipoteza lui Krafft-Ebing,
formulat n 1897, i confirmat n 1913, conform creia pacienii cu
paralizie cerebral progresiv snt de fapt persoane care au sifilis
teriar, a trezit multe sperane c i alte tulburri mentale ar putea fi n
mod similar cauzate de ageni infecioi). Existau ns, chiar i n plin
avnt organicist, categorii inexplicabile organic, legate, n cel mai bun
caz, de o afectare general i nespecific a stemului nervos central,
aa numitele nevroze2.
1
2

Surs History of Psychology, 2003, Wiley&Sons.

Termenul de nevroz a fost propus de William Cullen n 1777 ca o condiie

care nu depinde de o afectare localizat a organelor, ci mai degrab de o
afectare general a sistemului nervos. La jumtatea secolului XIX, autori
precum Feuchtersleben considerau nevroza ca o afectare clar a creierului,
pe cnd psihoza mai degrab o afectare a minii. Ulterior ns aceast

3. Problema psihologic ca disfuncie a minii avntul localizaionist

al secolului XIX, eforturile disperate de a gsi un sediu al nebuniei i al
nefericirii, de preferin n creierul persoanei, n-au dus la rezultatele
scontate. Identificarea cauzei suferinei n minte (dac este s dm
curs concepiei dualiste creier/minte) a venit mai degrab ca o
necesitate i ca un compromis. n 1940, n tratatul de neurologie a lui
Samuel Wilson, nc se mai meniona c din perspectiv neurologic,
cuvntul nevroz nu nseamn nimic altceva dect o tulburare a funciei
nervoase a crei baz organic nu a fost nc identificat. Freud
nsui este convis c perspectiva lui asupra minii (aparatului psihic,
cum l numete el) va fi validat de o localizare cerebral precis 3.
Mintea, n contextul de fa, poate fi definit prin contrast o tulburare
a minii este o tulburare care nu este nsoit de o afectare cerebral i
creia persoana sau cei din jur nu-i confer o explicaie
spiritual/supra-natural. Problemele mintale snt resimite subiectiv
emoional i/sau cognitiv (persoana simte c ceva nu este n regul
sau gndete deformat sau inadecvat). Un postulat de baz al
psihoterapiei minii este cel legat de influena experienei asupra
problemei. Mintea, spre deosebire de corp, se mbolnvete datorit
unor experiene traumatice sau particulare care fie reprezint o
agresiune acut, fie au constituit o baz de vulnerabilitate ntr-o epoc
anterioar. Fr nici o putin de tgad, Freud este primul, n epoca
modern, care bune bazele unei terapii prin vorbe (talking cure)
menit s tmduiasc mintea. La ora aceasta, majoritatea modelelor
terapeutice i propun o tmduire a minii (contextualiznd sau
construind un model mai mult sau mai puin distinct al acesteia).
4. Problema psihologic ca disfuncie relaional modelul cel mai
uzitat, actualmente, n caracterizarea unei condiii morbide cum este o
tulburare psihic, este cel bio-psiho-social (termen propus de Engel n
anii 70). Acest model recunoate colaborarea a mai multe variabile la
perspectiv nu s-a meninut, iar psihoza a ajuns s fie considerat ca form
grav de tulburare. n 1872, Krafft-Ebing distingea ntre psihonevroz i
degenerare psihic pentru acei individzi cu creiere sntoase ar fi bine s
folosim denuminarea de psihonevroz. Freud a ajuns s foloseasc
termenul de psihonevroz pentru manifestrile simptomatice care proveneau
din conflicte incontiente i nevroz actual pentru cele care fac referire la
conflicte cotidiene.
3

ntr-un articol publicat n 1912.

ceea ce nseamn sntatea noastr fizic sau mintal. O variabil

deloc neglijabil este cea social/interpersonal. O tulburare sau o
problem psihic nu exist dect ntr-un context interpersonal, iar
problema poate fi produs, meninut sau influenat de relaiile cu
ceilali. Unele dintre modalitile terapeutice privesc mare parte din
manifestrile psihopatologice ca un rezultat direct al disfunciilor
interpersonale.
3. Tratamentul problemei
n funcie de contextul cultural i, evident, de presupusa localizare a
problemei, metodele de cur au fost extrem de variate de-a lungul vremurilor.
Cure radicale (execuia, trepanaia, lobotomia) puteau coexista sau fi nlocuite
de metode mai puin invazive (canonul, leacurile naturale, mrturia etc.).
Dincolo de metodele favorizate de o anumit cultur, exist o constant pe
care o putem urmri de-a lungul vremurilor n mare parte, tratamentele
propuse pentru probleme psihologice, de-a lungul istoriei, au fost fie de
natur fizic, fie de natur moral-administrativ. Snt puine momente
identificabile n surse care pot s dea msura unor intervenii pe model
cognitiv-emoional, adresat minii.
Iniiatorul revoluiei psihice poate fi considerat, n istoria mai recent,
Johann Christian Reil, cel care propune, pentru coala medical german,
introducerea unei a treia orientri terapeutice, cea psihic 4. n viziunea lui
Reil, adus n discuie n cartea sa Rapsodii asupra folosirii curei psihice n
tulburrile mintale (1803), metoda psihic, spre deosebire de cea medical i
chirurgical, const n aciunea asupra strilor minii, idei, emoii i dorine,
pentru a produce modificri ale organizrii minii pacientului, iar boala va fi
vindecat5. Generoas n intenie, dar destul de abuziv n realizare, metoda
teoretizat de Reil i de colegii si de generaie nu va aduce n mod neaprat
o mbuntire a condiiilor de via ale pacienilor.
Pn la Reil, sistemul de nvmnt medical cuprindea dou ramuri
(orientri) majore, ramura medical i cea chirurgical. Propunerile lui Reil au
influenat ulterior modalitatea de predare a medicinei din cea de-a treia
ramur s-au evideniat psihiatria (termenul a fost propus tot de Reil, n 1808)
i neurologia. Psihoterapia (ca i cur a minii, aa cum o nelegea Reil), a
ieit din atenia lumii medicale a secolului XIX, poate i datorit efuziunilor
localizaioniste, care preziceau o cerebralizare a suferinei psihologice, dar
i, probabil, ca o reacie la influenele lui Mesmer.
4

Surs Historical Dictionary of Psychiatry, 2005, Oxford University Press

(pentru citatul prezent i pentru cel urmtor).
5

Un lucru interesant de menionat este acela al tratamentului propus de

psihiatria romantic german (a crei reprezentani snt Reil i Heinroth).
Oarecum stereotipic, cei doi propun disciplinarea minii i lupta cu pasiunea
ca metod de tratament (toi ne-am atepta la asta de la doi profesori
germani, unul la Berlin, n inima Prusiei, i cellalt la Leipzig, n Saxonia cea
ordonat). n 1825, Heinroth, n faimosul su Tratat de igien mintal,
remarca c pasiunile snt ca i crbunii ncini aruncai n cminul vieii, ca
erpii care i mprtie otrava prin vene sau ca vulturii care devor
mruntaiele morilor. Din momentul n care persoanele se las luate de valul
pasiunii, ordinea ia sfrit n economia vieii lor. n perspectiva psihiatriei
romantice germane, sistemul nostru psihic poate fi comparat cu un cmp de
fore n care repartizarea dezechilibrat a energiei ctre departamentul
pasiune duce la o slbire a voinei i, implicit, la o dereglare a
comportamentelor, gndurilor i emoiilor. Re-echilibrarea propus de aceti
moraliti presupune, printre altele, o disciplin de fier, care de multe ori este
posibil numai n instituii, precum i utilizarea metodelor de contenie, pentru
a proteja pacientul de proprii demoni.
Ideile psihiatriei romantice germane au deschis, de altfel, un conflict care nu
este nici pe departe rezolvat nici azi. Pe la mijlocul secolului XIX dou tabere
i disputau explicaii asupra tulburrilor psihologice psihicii (die Psychiker)
i nfruntau pe somatici (die Somatiker). Psihicii i mai nfrunt pe somatici i
azi. Ctiguri minore de cauz ntr-una sau n cealalt tabr nclin balana
aparent spre o cauzatitate eminamente psihic sau fizic a tulburrii psihice,
dar, de cele mai multe ori, balana se reechilibreaz rapid. Nu ntmpltor,
decada
creierului
(1990-2000)
este
urmat
de
decada
6
comportamentului (2000-2010) , iar nenumratele discuii i controverse
asupra bazelor psihologice sau neurologice (cerebrale) ale tulburrilor
mintale, asupra tratamentelor biologice i psihologice, snt n continuare o
constant a discuiilor i dezbaterilor tiinifice, la 200 de ani de la naterea
oficial a disciplinelor psi.

Decada creierului este o iniiativ a Institutului Naional de Sntate i a

Institutului Naional de Sntate Mintal a Statelor Unite de a integra
cercetrile referitoare la creier, cu impact n ceea ce privete o nelegere
multidisciplinar a funciilor sale normale i patologice. Decada
comportamentului a fost proclamat de Asociaia Psihologic American,
pentru a ntri statutul psihologiei ca tiin a comportamentului.
6

Raional vs. profund

Freud a lansat psihanaliza ntr-o pia destul de rarefiat, n care singurul
contrabalans ar fi putut fi prezentat de psihoterapia raional a lui Paul
Dubois. Dubois, un medic de familie din Berna, vrjit de convingerea sa micburghez n beneficiile raiunii, credea cu trie c orice psihonevroz poate fi
depit prin discuii raionale cu pacienii despre i-a impus aceast metod
persuasiv i prin poziia i prestigiul su academic (n 1902 a fost numit
profesor de neuropatologie la Berna iar n 1904 a publicat un important tom
de psihoterapie Psihonevrozele i tratamentul lor psihologic).
Este interesant de menionat, dincolo de faptul c Dubois poate fi citat ca un
precursor pentru terapiile cognitive, c o mare parte din practica psihiatric
actual n ceea ce privete n special interaciunile verbale cu pacieni
este tributar i astzi unui ideal raionalist de tipul i explic o dat, nelege,
i gata. Dac nimeni nu este azi convins de succesul unei cure eminamente
raionale (un dvd cu principalele aciuni i motivaia lor raional ar fi suficient
pentru a scoate o persoan din depresie, conform unor principii duboisiene),
muli dintre profesionitii din domeniul medical snt nc bntuii de fantoma lui
Dubois atunci cnd explic raional pacienilor de ce e necesar un anumit
regim medicamentos sau schimbarea unei conduite de via. Raional, toi
nelegem acum, fr a merge neaprat la medic, care snt riscurile fumatului
sau ale consumului de sare. Din pcate, raionalul nu ne ajut ntotdeauna s
nvingem un comportament sau s iniiem o schimbare.

Profesiile psi
Un profesionist psi este cel care are o soluie la problemele noastre sufleteti,
emoionale sau mintale. Soluii, din pcate de multe ori, pe modelul am un
rspuns, ai vreo ntrebare?7.

Principala critic pe care unii autori o formuleaz la adresa actualului sistem

de ngrijiri de sntate mintal este fragmentarea acestuia. Modelul am un
rspuns ai vreo-ntrebare i aparine unui psihiatru social, profesorul Heinz
Katschnig, care atac modalitatea supraspecializrii excesive n ngrijirile psi
pacienii snt de multe ori ncorsetai de apartenena la un diagnostic sau la o
categorie problematic pentru a obine acces la un anumit tip de servicii.
Aceast tip de interaciune are ca principal dezavantaj dez-umanizarea relaiei
de ajutor.
7

Exist nenumrate profesii psi. Cele mai vizibile, evident, snt cele ale
psihiatrului i ale psihologului clinician. Asta nu nseamn ns c
psihoterapeutul le este mai prejos, i c acestor trei granzi nu li se adaug i
un noian de consilieri, medici de familie, medici din alte specialiti cu ambiii
sau mandate diverse care intesc sntatea mintal, asistente medicale de
psihiatrie, asistente comunitare, asisteni sociali, foti beneficiari de servicii
profesionalizai (prosumers din englez, un termen care face referirea la
professionalized consumers beneficiari sau consumatori de servicii
profesionalizai), apoi voluntari sau profesioniti diveri (care n literatura
anglosaxon snt identificai cu simplii lucrtori workers), i apoi alte
persoane care i propun s aib impact n domeniul sntii mintale
consilieri spirituali, tmduitori, energoterapeui, vindectori, preoi etc. n
aceast debandad profesional, nu este de mirat c ajutorul este incomplet,
fragmentat sau contradictoriu.
Este ca i cum te-ai duce la un restaurant unde meniul este prea vast, iar
felurile de mncare vag cunoscute. (ncercai, de exemplu, la un restaurant
chinezesc care i propune s aib un meniu exhaustiv, cuprinznd toat
varietatea de buctrii din Nord spre Sud.)

Psihoterapii puni i similariti

ncrederea de factur modernist ntr-un adevr, o abordare i o nelegere nu
mai e valabil ntr-o lume postmodern. Actualmente avem multiple
adevruri, fiecare desennd o proprie imagine corent a lumii. (Hobbes,
2007)8
Aspecte comune ale psihoterapiilor (dup Feltham, 2007, adaptat)
1. Majoritatea modelelor (colilor) snt fondate de brbai cu excepia
modelului/psihanalizei kleiniene. Numai n cazul unor dezvoltri
ulterioare n interiorul aceleai coli (a doua sau chiar a treia
generaie), printre autoriti se numr femei.
2. Majoritatea modelelor au fost rodul iniiativei/ambiiei unui fondator
dominant, majoritatea fondatorilor avnd origini iudeo-cretine, de
origine euro-american.
3. Cu excepia abordrii psihianalitice clasice, toate modelele de
psihoterapie i au originea n a doua jumtate a secolului XX.
4. Toate modelele consider tabu contactul sexual cu clienii i aduc n
prim plan acorduri asupra confidenialitii.
5. Toate modelele snt n acord asupra necesitii unui training riguros, iar
majoritatea aduc n discuie necesitatea terapiei personale pentru
viitorii terapeui.
6. Toate modelele de terapie consider terapia ca fiind necesar i afirm
c pot aborda o gam larg de tulburri.

A Short Introduction to Psychotherapy, C. Lister-Ford (ed.), 2007, Sage

Publications.
8

Familiile psihoterapeutice

Psihoterapiile psihodinamice
Concepte cheie
1. existena universal a conflictului intra-psihic
2. existena unei structuri care conine i constituie scena gestiunii
conflictului (sinele, eul i supraeul)
3. relaiile timpurii creaz un tipar de nelegere i interaciune cu lumea
4. relaia terapeutic i tiparele de interaciune ntre client li terapeut pot
furniza informaii despre trecutul clientului
Caracteristici ideale ale clientului de psihoterapii psihodinamice (Malan,
1979)9
Stil de via
Clientul are cel puin o relaie personal important i de lung durat
Clientul are un control asupra comportamentelor impulsive (n special
al actelor violente i suicidare)
Capaciti ale clientului
Conflictul clientului este de intensitate nevrotic
Clientul este implicat activ n procesul terapeutic i n procesul de
schimbare
Clientul are o toleran acceptabil la presiunea interpretrilor i
confruntrilor terapeutului
Relaia n psihoterapiile psihodinamice
Terapeutul evit criticile, ncurajrile, asigurrile i nu d sfaturi
Relaia nu respect dinamica normal a unei relaii obinuite, putnd fi
interpretat uneori ca rece i neprietenoas
Terapeutul nu va evita s confrunte conflictele pe care le surprinde
dezvoltndu-se n cursul relaiei terapeutice

citat de Hobbes, A Short Introduction to Psychotherapy, C. Lister-Ford (ed.),

2007, Sage Publications.
9

Psihoterapii umaniste
Concepte cheie
1. Psihoterapia este centrat pe facilitarea dezvoltrii potenalului
clientului
2. Realizarea potenalului implic un paradox acceptarea fundamental
a ceea ce este (, ca urmare, fr vreo ncurajare de schimbare) duce
la implicarea persoanei n procesul de schimbare dac accept c m
simt ru n propria mea piele pot s-mi dezvolt capacitatea de a m
simii bine
3. O perspectiv mai degrab optimist asupra potenialului uman
problemele emoionale snt considerate ca soluii la impasurile
existeniale, i ar trebui, ca urmare, s fie respectate i nelese ca
atare
4. O perspectiv umanist privete persoana ca o entitate care simte,
gndete i acioneaz, tuturor celor trei procese atribuindu-se o
importan egal, la care se poate incorpora i dimensiunea spiritual
Clientul ideal n psihoterapiile umaniste
n mare msur clieni care apeleaz la sectorul privat de psihoterapie
Clieni cu o funcionalitate rezonabil i cu probleme ntr-o arie de via
identificabil (aria relaional, profesional etc.)
Relaia n psihoterapiile umaniste
Relaia este considerat vital pentru succesul terapiei
Relaia are ca ideal autenticitatea relaional (terapeutul d dovad de
empatie, congruen i respect n accepiune rogersian)
Relaia se dezvolt prin dialog i are o centrare mare pe prezentul
interaciunii, uneori terapeutul aducnd n discuie propriile emoii i
experiene referitoare la prezentul terapiei

Terapii cognitive i comportamentale

Concepte cheie

1. Identificarea i schimbarea gndurilor i comportamentelor nedorite

duce la o reechilibrare psihologic
2. Comportamentele i gndurile nedorite au un rol funcional (pot fi
nelese ca ndeplinind o anumit funcie i avnd un anumit beneficiu)
Clientul ideal n psihoterapiile cognitive i comportamentale
Clieni cu simptome active
Clieni motivai s se centreze pe reducerea simptomatic i s formuleze
obiective terapeutice clare
Clieni motivai s desfoare activiti i sarcini ntre edinele de terapie
(temele pentru acas)
Relaia n psihoterapiile cognitiv-comportamentale
Relaia este pragmatic i centrat pe obiective
Terapeutul aduce informaii i influeneaz cursul edinelor i a relaiei
pentru a menine clientul pe direcia ndeplinirii obiectivelor
Relaia vizeaz i aspecte de implicare a clientului n desfurarea de
activiti i sarcini n afara edinelor de terapie
Terapeutul nu dezvluie aspecte care in de propria experien, nu face
apel la interpretri i la asigurri

Terapiile de familie
Concepte cheie
1. Problemele psihologice se dezvolt n familie, grupul familial susinnd
aparia i meninerea problemei. nelegerea problemei este n primul
rnd nelegerea tiparului de interaciune care circumscrie problema
2. Familia este un sistem, fiecare membru al familiei nflunenndu-i i
afectndu-i pe ceilali. Orice sistem are tendina de a menine un nivel
de echilibru numit homeostaz
3. Fiecare familie are granie, iar aceste granie prezint o variaie de
permeabilitate
4. n fiecare familie exist o serie de roluri i de activiti care snt
asumate sau impuse n cadrul sistemului
5. ntervenia n terapiile de familie este centrat mai degrab pe procesul
comunicrii i nu pe coninutul ei.

Clieni ideali pentru terapia de familie

ntr-un context ideal, familia (cu toi membrii ei) este beneficiara
interveniei
Pentru terapie este indicat orice sistem familiar care are o referire din
partea unui profesionist de sntate de regul, terapia de familie se
efectueaz n sectorul public, o mic parte fiind n cel privat
Relaia n terapiile de familie
Terapeuii familiali nu snt interesai de dezvoltarea unei relaii terapeutic,
ci mai degrab de un rol terapeutic
Este necesar ca terapeuii s se pstreze n exteriorul sistemului familial,
meninndu-i o neutralitate care ns s le permit influenarea sistemului

Curentul integrativ
(Safran i Messer, 1997)10
Integrarea teoretic nu este att de integrativ, factorii comuni nu snt chiar
att de comuni, iar eclecticismul sistematic nu este att de eclectic (Arkowitz,
1997)11
1. eclecticisimul tehnic centrat pe identificarea unor tehnici
psihoterapeutice adecvate unor probleme clinice, ntr-o manier
pragmatic i a-teroretic (terapia multimodal a lui Lazarus, de
exemplu). Din pcate, analiza atent a modelelor care promoveaz
eclecticismul tehnic aduc n discuie apartenena la un anumit model
teoretic care influeneaz alegerea tehnicilor de ctre terapeui.
2. integrarea teoretic centrat n principal pe integrarea teoriileor
comportamentale i psihodinamice (Dollard i Miller, 1950, Wachtel,
1977, Ryle, 1982). Din pcate, de cele mai multe ori integrarea
teoretic est mai degrab un proces de integrare asimilativ, n care
autorii respect un model nuclear i asimileaz aspecte aparinnd unui
alt model (exemplul lui Messer referitor la terapia dialectic
comportamental, n care elemente de filozofie Zen snt incorporate n
mdelul cognitiv-comportamental.
Safran, J., Messer, S. (1997) Psychoterapy integration: a postmodern
critique. Clinical Psychology: Science and Practice, 4:140-152.
10

Arkowitz, H. (1997) Integrative theories of therapy (revised), n Wachtel i

Messer, (eds.) Theories of Psychotherapy: Origins and Evolution, Washington,
APA.
11

3. abordarea pe modelul factorilor comuni identificarea acelor factori

care snt asociai cu efecte puternice, indiferent de modelul terapeutic
folosit. Din pcate, numrul extrem de mare de variabile implicate n
terapie face foarte dificil distilarea unor factori comuni
recomandrile actuale snt legate de identificarea unor principii
comune, candidai ideali fiind relaia terapeutic i conceptul de sine
(self).

Eficiena psihoterapiilor
Atenie oamenii aleg psihoterapie dintr-o multitudine de motive, eficiena
empiric fiind unul dintre ele. Dac un client i pune problema s aleag o
psihoterapie, muli vor opera conform unor criterii n care eficiena este
secundar clienii de psihoterapie i pun de multe ori problema alegerii unei
psihoterapii conform unor criterii neatepate un exemplu ar fi, ad-hoc,
criteriul de tip profund/pragmatic (este psihoterapia pe care o aleg adecvat
nivelului de profunzime unde snt dispus s cobor, este psihoterapia pe care o
aleg adecvat stilului meu de via, este psihoterapeutul pentru care optez o
figur prestigioas iat trei linii de chestionare care potenial nu au nici o
legtur cu studiile de eficien clinic).

Eficacitate sau eficien clinic?

Clientul X, prezent n cabinetul psihoterapeutului, nu are, de multe ori, nici o
cunotin despre eficiena terapiei n care s-a nrolat. Terapeutul este cel
responsabil de a avea cunotine despre eficacitatea unei terapii (efficacy
rezultatele obinute n cadrul unor studii controlate) i eficiena ei
(effectivness rezultatele terapiei n practica de zi cu zi). De multe ori, ns,
terapeuii nu se ghideaz dup studii de eficien sau acestea nici mcar nu
exist pentru modalitatea terapeutic n care acetia activeaz. Din aceast
perspectiv, putem spune c este foarte neclar dac un psihoterapeut poate
spune cu obiectivitate dac modalitatea psihoterapeutic pe care o practic
este sau nu eficient. n cel mai bun caz, respectivul psihoterapeut va putea
s spun ceva despre psihoterapia pe care el/ea o practic.
Studiile clinice i de eficacitate nu prezic dect, n cele mai bune circumstane,
c o anumit terapie, condus dup manual i cu un lot atent selecionat de
clieni, produce un anumit rezultat. Eficiena unei terapii depinde de
comorbiditile clientului (att psihice, ct i somatice), de contextul personal i
de contextul cultural n care este furnizat asistena, dar i de variabile care
in de terapeut.
Una dintre frustrrile majore ale cercettorilor din domeniul psihoterapiei este
aceea a problemei validitii, datorit numrului impresionant de variabile care
intr n joc n momentul n care o persoan face apel la psihoterapie.
Problemele de validitate snt legate de legturi cauzale ntre variabile.
Paradigma matriceal (Stiles i colab, 1986) pornete de la o reformulare a lui
Paul (1970) a ntrebrii care terapie e mai eficient. Formularea lui Paul,
clasic n studiul eficienei psihoterapiei, sun n felul curmtor:

ntrebarea care ar trebui s centreze studiile de eficien (outcome research)

este urmtoarea: Care tratament, oferit de ctre cine, este cel mai eficient
pentru aceast persoan cu acea problem specific i n ce cricumstane
specifice (italice n original).
Capcana n care poate cdea psihoterapia (atunci cnd discutm despre
eficiena ei) este aceea a metaforei pastilei (adaptat dup Shapiro, 1994) 12.
Metafora pastilei reprezint cutarea ingredientului/ingredientelor active din
terapie, printr-un paralelism cu cercetarea farmacologic. Aceast paradigm
nu ine ns cont de complexitatea situaiilor terapeutice.
Premize ale metaforei pastilei

Critici ale metaforei pastilei (n

cazul psihoterapiei)

Procesul i rezultatul snt uor de

distins unul de altul i se
conformeaz unei relaii simple de tip
cauz-efect

Variabile de proces multiple, relaii

complexe de tip cauz-efect

Ingredientele active snt cunoscute,

msurate i manipulate

Existena altor variabile dect cele

luate n studiu (tehnica folosit de
terapeut i caracteristicile clientului),
care influeneaz relaia procesrezultat

Ingredientele active snt sub controlul

terapeutului, clientul asumndu-i un
rol pasiv

Comportamentele terapeutului snt

influenate de rspunsurile clientului,
exist alte variabile ale clientului care
pot fi influena cursul terapiei

Exist un rspuns proporional n

funcie de doza ingredientului activ

Posibilitatea unor relaii non-lineare

ntre proces i rezultat

Cea mai bun metod de a

eficacitatea unei intervenii
psihoterapeutice este printr-un studiu
clinic

Diferitele terapii au nevoie de metode

i criterii diferite de evaluare

Shapiro, D.A. (1994) The high water mark of the drug metaphor: a metaanalytic critique of process-outcome research. n Russel, R ., Reassessing
Psychotherapy Research, Guilford Press.
12