• M.

Morris (1975): persoanǎ calmǎ, care îşi

reprimǎ şi îşi neagǎ emoţiile
• M.B.Bahnson, C.B.Bahnson (1969):
persoană reţinută, care nu se plânge, este
cooperantǎ şi nu-şi exprimǎ cu uşurinţǎ
suferinţa, tristeţea, furia, anxietatea; este
calmǎ, plǎcutǎ, pasivǎ; au constatat
existenţa la unii bolnavi neoplazici a unei
personalităţi premorbide caracterizate prin
reprimarea sau negarea stresurilor
emoţionale, tendinţa exagerată de căutare în
ei înşişi a cauzelor unor insuccese sau
necazuri, recuperarea lentă şi dificilă din
reacţia depresivă consecutivă pierderilor,
autorii emiţând ipoteza că, în unele cazuri,
cancerul ar reprezenta o consecinţă la nivel
fizic a depresiei.
• A.Haynal (1978): personalitate sociabilă şi candidă,
dar în realitate este inhibat şi cu tendinţe depresive.
• A. Haynal şi W.Pasini (1978): reprimarea emoţiilor
negative si imposibilitatea de a le exterioriza,
incapacitatea de a face faţă evenimentelor stresante
şi de a găsi soluţii la problemele din viaţa de zi cu zi,
tendinţe depresive.
• C. Dunbar (1947) descrie pacientul canceros ca fiind
cooperant, căutând să placă, şi sensibil
• L. Le Shan (1966) a descris un profil al cancerosului
şi al precancerosului precum şi o biografie a
acestora, caracterizată prin: «viaţă de Sisif»,
atitudine rigidă, incapacitate de a face
compromisuri, tendinţă la autoblamare.
• H.J. Baltrusch (1987): dificultăţi în a exterioriza
emoţiile negative, conformismul social ridicat şi
lipsa de afirmare
• G.Cornuţiu (1998) majoritatea bolnavilor erau de tip
introvert, anxioşi, astenici şi flegmatici, cu o slabă
capacitate de manifestare emoţională.
• C. Cucu (1981) pune problema existenţei la pacienţi
a unui «teren precanceros» din punct de vedere
psihic, acesta fiind caracteristic personalităţilor
imature, care manifestă frecvent sentimente de
disperare, descurajare şi îşi reprimă sentimentele
ostile manifestate faţă de cei din jur.
• B.Melnic (1997) atrage atenţia asupra faptului că o
traumă psihică, o stare de depresie de lungă durată
şi mai ales un stress emoţional amplifică procesul
de apariţie şi dezvoltare a tumorilor maligne. Autorul
a evidenţiat faptul că boala canceroasă apare la
oameni care sunt foarte sensibili, manifestă
nelinişte, la cei cu caracter instabil, supuşi stărilor
de deprimare, cei care nu pot să-şi formeze un
echilibru psihic interior.
 S. Temoshock (1987): reprimarea emoţiilor ca
însuşire de bazǎ a persoanelor predispuse la cancer
a contribuit la conturarea «tipului C» de
personalitate; Trǎsǎturi de bazǎ ale tipului C:
– negarea şi represia impulsurilor şi sentimentelor
mai ales a celor agresive şi ostile
– sentimentul lipsei de speranţǎ, uneori cronicǎ dar
mascatǎ;
– exprimare emoţională redusă în urma unor
evenimente stresante ale vieţii;
– tendinţe de sacrificiu de sine şi autoblamare;
– nevoia imperioasă de armonie şi cooperare
– comportament submisiv cu scopul evitării
conflictelor
– acest tip este legat de cel de alexitimie=
«analfabetism afectiv» care se referă la
dificultăţile în conştientizarea şi exprimarea
emoţiilor
• R. Marticek director al “Institutului de Oncologie
Sociologică” din Heidelberg, în cartea sa intitulată
„Cancerul ca biografie” (1989), analizează influenţa
stresului asupra carcinogenezei. Se susţine punctul
de vedere potrivit căruia boala canceroasă se
dezvoltă la oamenii care trăiesc un sentiment de
inferioritate, pe fondul unui stres emoţional cronic,
care dovedesc lipsa unui echilibru interior şi
incapacitatea de exteriorizare a sentimentelor
• Se pare că, în cancerul mamar (D. P. Funch şi J.
Marshall, 1983), pulmonar (R. L. Home şi R. S.
Picard , 1979), gastric (S.Lehrer, 1980) sau în
melanoame (G. N. Rogentine, 1979), natura
stresurilor suferite şi structura psihologică a
bolnavului au o valoare de predicţie a evoluţiei
postterapeutice şi coincid în mod semnificativ cu
diagnosticul oncologic obiectiv.
• Relaţia stress-ului cu apariţia cancerului este
controversatǎ, deşi s-a demonstrat cǎ acesta
produce perturbarea sistemelor endocrin şi imun.
Existǎ observaţii numeroase care sugereazǎ cǎ
stres-ul provocat de traumele vieţii,- în special
suferinţa produsǎ de o pierdere importantǎ
(pierderea partenerului, a unui copil, a unei pǎrţi din
corp, etc.), este precursor al apariţiei cancerului.
Implicarea imunităţii în etiopatogenia neoplasmelor
şi constatarea că depresia şi emoţiile puternice
interferează negativ cu mecanismele imunitare atrag
atenţia asupra acestei ipoteze
• W.A. Greene (1956) a semnalat asaltul unei
malignitǎţi hematologice dupǎ pierderi majore la
copii şi adulţi tineri
• M.Iacobs şi F. Charles (1989) au relevat cǎ pierderile
din copilǎrie (pierderea unui părinte, a unui frate, a
unui prieten, etc.) preced apariţia cancerului.
 COMUNICAREA VEŞTILOR PROASTE

I. Comunicarea veştilor proaste în medicină (aspecte

generale)
Vestea proastă este informaţia care alterează
drastic şi neplăcut planurile de viitor ale pacientului.
Dintre motivele care fac dificilă comunicarea veştilor
proaste menţionǎm (P. Kaye, 1995):
1. Faptul că terapeuţii nu se simt îndeajuns de
stăpâni asupra propriilor lor abilităţi de comunicare
(«Şi ce o să mă fac dacă o să fac mai mult rău ?»);
2. Teama de a nu declanşa dezlănţuirea unor
reacţii emoţionale din partea pacientului (ce este de
făcut în cazul în care pacientul va începe să plângă
într-un mod incontrolabil ?);
3. Sentimentul de vinovăţie provocat de
neputinţa medicului în faţa bolii, prin faptul că nu l-a
vindecat (pacienţii se aşteaptă de obicei la mai multă
bunătate şi mai puţin la producerea unor miracole);
 4. Dorinţa de a-l proteja pe pacient astfel încât
acesta să nu fie cuprins de disperare, spunându-i:
«Sunt sigur că totul o să fie bine», ceea ce
reprezintă cea mai bună alternativă, deoarece este
ceea ce îşi doreşte pacientul să audă. Acest
optimism nerealist însă, poate să distrugă până la
urmă relaţia terapeutică de încredere şi poate duce
la apariţia de resentimente;
5. Senzaţia incomodă referitoare la faptul că un
profesionist medical trebuie să dea dovadă de
compasiune: medicii trebuie să-şi controleze
emoţiile (panica, tristeţea), în scopul îndeplinirii
aşa cum trebuie a rolului pe care îl au şi a
funcţionării eficiente. Astfel, faptul că spune “Îmi
pare rău că suferiţi de această maladie“ îl poate
face să se simtă în afara profesiunii sale;
6. Senzaţia de a nu putea să ţină sub control
suferinţa ceea ce este greu de suportat de către
medicii care sunt obişnuiţi să aibă posibilitatea de
a schimba lucrurile;
 7. Senzaţia de stânjeneală referitoare la modul în
care ar trebui să se comporte atunci când cineva
este foarte tulburat şi cea de incertitudine legată
de faptul dacă este normal ca un medic să îl
consoleze pe pacientul care se află într-o astfel de
situaţie;
8. Faptul că nu are suficient timp la dispoziţie
(mulţumirea pacientului depinde într-o mică
măsură de timpul acordat efectiv, ea este
influenţată de calitatea interacţiunilor care au loc
în acest interval de timp);
9. Faptul că li se reaminteşte încă o dată cât de
mare este vulnerabilitatea fiinţei umane în faţa bolii
este adeseori greu de suportat de terapeuţi, iar
gândurile legate de propria noastră mortalitate pot
împiedica desfăşurarea conversaţiei.
 Comunicarea veştilor proaste este
probabil cea mai dificilǎ situaţie interpersonalǎ din
activitatea medicului indiferent de domeniul în care
ar activa. Fără această comunicare a diagnosticului,
principiul intervenţiei precoce şi radicale nu este
operant, iar amânarea poate avea consecinţe fatale
sau deosebit de grave. Exemple semnificative în
această direcţie pot fi luate din patologia malignă,
din psihiatrie, cardiologie, neurologie sau oricare
altă specialitate. Pacientul are dreptul să refuze sau
să aleagă tratamentul, dar are de asemenea dreptul
să aibă cele mai adecvate şi complexe informaţii
despre diagnostic, prognostic, riscurile şi beneficiile
terapiei.
 Un aspect important care trebuie luat în considerare este
profilul psihologic al pacientului la nivelul căruia acţionează o
serie de factori care modulează modul în care este perceput
diagnosticul de boală incurabilă. Dintre aceştia amintim:
1. cunoştinţele (medicale, de cultură generală) ale pacientului
şi familiei acestuia: este un fapt de notorietate acela că medicii/
lucrătorii din sectorul sanitar sunt în general greu de tratat,
datorită surplusului de informaţii, care-i fac să fie anxioşi,
interpretativi şi instabili în acţiunile pe care le întreprind în rolul de
bolnav, în timp ce la polul opus, unii pacienţi sunt prea puţin
conştienţi de gravitatea bolii de care suferă, minimalizând
importanţa tratamentului şi/ sau a măsurilor de intervenţie precoce
extrem de importante pentru stoparea evoluţiei bolii;

2. tipul de personalitate (eventual dizarmonică) a pacientului,

poate duce la exagerarea percepţiei bolii, la centrarea excesivă pe
simptom (este cazul hipocondriacilor, paranoizilor, obsesivilor)
sau dimpotrivă, poate duce la resemnare, abandon, centrarea pe
emoţia negativă produsă de boală (la depresivi, marii anxioşi, etc);
 3. caracteristicile socio-economice ale pacientului şi familiei
pot determina, de exemplu, noncomplianţa la tratament, din
motive financiare, sau chiar refuzul tratamentului, de la bun
început. La polul opus, cei cu posibilităţi financiare ridicate sunt
susceptibili, mergând pe idea că “totul se poate cumpăra,
inclusiv sănătatea”, să apeleze la mai mulţi terapeuţi (inclusiv
aparţinând medicinii alternative) şi/ sau să menţină
comportamente nocive (de ex. fumatul);
4. specificul rolurilor sociale şi interacţiunilor familiale pe
care le are pacientul: după observaţia lui Green oamenii mai în
vârstă acceptă mai uşor fatalitatea bolii întrucât de multe ori
rolurile lor sociale sunt reduse, cei de o vârstă cu ei au decedat
sau nu fac parte din anturajul foarte apropiat, copiii sunt
independenţi sau nu manifestă nevoia de contact etc; în
contrast, impactul este maximal la o persoană bine inseratǎ
social, de exmplu o mamă tânǎrǎ cu copii, care se simte
reponsabilă de creşterea şi educaţia lor şi este puternic
integrată într-o reţea densă de roluri şi statute sociale;
 5. specificul relaţiei medic-pacient:
caracteristicile şi credinţele personale ale
clinicianului influnţează marcat atitudinile
pacientului. În unele specialitǎţi, deciziile de tip DNR
(“do-not-resuscitate”) sunt luate mai greu (de ex., în
cardiologie sau ATI, faţă de pneumologie sau
reumatologie). În unele culturi şi şcoli medicale,
atitudinea DNR este acceptată/ încurajată la bolnavii
incurabili terminali, în timp ce, în altele, este
considerată culpă medicală. Această
heterogenicitate se datorează nu numai background-
ului cultural, dar şi indicelui de letalitate al
serviciului în care are loc internarea, sau opiniei
dominante a medicilor clinicii, formatǎ şi consolidată
în ani de experienţă.
 W.F. Baile (2000) arată că în situaţia bolilor grave sau
cu prognostic rezervat trebuie respectat următorul
algoritm:
1.INFORMAREA PACIENTULUI ASUPRA
EXISTENŢEI UNEI SUFERINŢE GRAVE

2. TRANSMITEREA UNOR INFORMAŢII MEDICALE

CÂT MAI COMPLETE LEGATE DE BOALĂ

3. ACORDAREA DE SUPORT PSIHOLOGIC

PACIENTULUI

4. IMPLICAREA PACIENTULUI ÎN COLABORARE ŞI

DEZVOLTAREA UNOR STRATEGII SAU A UNUI PLAN DE
VIITOR
 M.Weber. A.Werner. C.Nehring, F.Y.Tentrup
(1999) considerǎ că pentru comunicarea veştilor
proaste trebuie respectate unele condiţii cum ar fi:
1. pregǎtirea cu grijă a contextului fizic în care se
va desfǎşura întâlnirea sau consultaţia: primul pas în
efectuarea comunicării veştilor proaste este
pregătirea medicului pentru întâlnire şi alegerea
acesteia înseamnă alegerea unui moment mai liniştit,
pentru aceasta. Dacă bolnavul se află în spital,
aşezaţi-vă pe patul pacientului dar nu vă grăbiţi să
vă ridicaţi imediat ce aţi terminat de vorbit sau de
răspuns la întrebări;
2. explorarea cunoştinţelor şi suspiciunilor
pacientului în legătură cu boala sa;
3. transmiterea informaţiei în cantităţi mici şi pe
căi diverse: clinicianul trebuie sǎ aibă cunoştinţe
despre dificultatea situaţiei şi să ajusteze forma
prezentării bolii şi a problemelor care decurg din
aceasta, în funcţie de sprijinul emoţional de care
pacientul are nevoie;
 4. sǎ răspunzi sentimentelor pacientului: este potrivită
exprimarea părerii de rău pentru durerea pacientului. Medicul îşi poate
arăta implicarea nu numai prin expresii verbale, dar şi printr-o
atitudine non-verbală de solidaritate, cum ar fi un bun contact vizual
menţinut permanent, atingerea mâinii pacientului, etc;
5. să stabileşti un contact pentru viitor: comunicarea veştilor rele
nu este un eveniment punctual care se desfăşoară câteva zeci de
minute, după care se poate abandona pacientul. Comunicarea
evenimentelor negative este un proces care se întinde de-a lungul mai
multor vizite şi presupune cel puţin câteva întrevederi. În multe cazuri,
veştile rele se dau în perioada terapiei intensive, în timpul curei sau a
remisiei lente.
În cazul pacienţilor cu afecţiuni grave trebuie sǎ asigurǎm
întotdeauna pacientul de disponibilitatea continuă şi necondiţionată,
spunându-i de exemplu:
“Nu contează ce se întâmplǎ, fac tot posibilul să fie bine. Nu vă
voi abandona”
“Vreau să ştiţi cǎ voi fi în continuare disponibil. Mă puteţi suna
oricând dacă aveţi probleme sau întrebări. Voi reveni la
dumneavoastră ori de câte ori va fi nevoie.”
“Voi face tot posibilul în cazul dumneavoastră pentru a vă simţi
cât mai confortabil posibil. Avem medicamente bune pentru a vă ajuta,
dacă vreţi, dar trebuie să cooperăm întotdeauna.”
Reguli în comunicarea veştilor rele (F.Tudose, 2003):
• Stabiliţi un moment cât mai puţin dureros pentru
pacient
• Comunicaţi vestea personal nu prin telefon
• Alocaţi un timp adecvat pentru discuţia în care se
vor comunica veştile
• Folosiţi un limbaj simplu şi clar
• Evitaţi tentaţia de a minimaliza o problemă
• Asistaţi starea emoţională a pacientului
• Exprimaţi păreri de rău pentru ce i se întâmplă
pacientului. Continuaţi discuţia
• Urmăriţi sentimentele pe care pacientul le are după
ce a primit veştile rele
• Reasiguraţi pacientul că şi în continuare sunteţi
disponibil cu tot ce vă stă în putere
• Comunicaţi planul de îngrijire, dar nu promiteţi nici o
vindecare.
 COMUNICAREA VEŞTILOR PROASTE ÎN
ONCOLOGIE

Diagnosticul de cancer sugerează spectrul unei

morţi chinuite, în dureri, lipsite de demnitate, iar
incertitudinile pe care le implică sunt greu de
suportat întrucât ameninţă percepţia, atât de
necesară fiecăruia, că deţinem controlul asupra vieţii
noastre (D. Jeffrey, 1993).
E. Gevenois (1988), lucrând mulţi ani cu bolnavi
oncologici, atrage atenţia asupra faptului cǎ
bolnavul poate sǎ capete încredere în tratament
când cunoaşte pe cineva care se simte bine, dupǎ
mulţi ani de la operaţie, îşi duce viaţa normal, este
vindecat. Prezentarea pe care o poate face acesta
despre propria experienţǎ, dezvǎluirea propriilor
temeri, a luptelor şi a victoriilor sale, pot avea efect
benefic asupra bolnavilor. Discuţiile pe care aceşti
«veterani» le pot avea cu bolnavii vizitându-i în spital
pot constitui o formǎ de suport social important.
 R. Buckman (1989) aratǎ cǎ odatǎ cu
diagnosticul unei boli cum este cancerul pacientul
se confruntǎ cu solicitǎri dificile şi neobişnuite, care
uneori îi depǎşesc posibilitǎţile, resursele. El se aflǎ
într-o situaţie care solicitǎ noi strategii de acţiune ca
rǎspuns la situaţia datǎ. Reacţia individului poate fi
eficientǎ ducând la adaptare psihologicǎ sau
ineficientǎ producând tulburǎri în starea lui psihicǎ.
M.Weisman şi J. W.Worden (1992) au afirmat cǎ
strategiile cele mai eficiente de coping duc la o
acceptare deschisǎ a diagnosticului de cancer (fǎrǎ
obsesia bolii), urmate de strategiile care constau
într-o acţiune fermǎ, bazatǎ pe înţelegerea situaţiei
problemǎ (cautǎ mai multe informaţii, solicitǎ sfatul
specialistului, şi consimte). Cel mai puţin eficiente
strategii au fost apreciate a fi cele de retragere,
evitare, pasivitate, cedare, apatie (încearcǎ sǎ uite,
se supune şi acceptǎ inevitabilul, se izoleazǎ social).
 C. Mârşu Pǎun (1999) afirmă cǎ în practica curentǎ medicul
trebuie sǎ dea pacienţilor o explicaţie clarǎ despre boala lor.
Aceasta trebuie sǎ se facǎ individual, cu mare grijǎ şi tact,
având în vedere sǎ se spunǎ exact ceea ce bolnavul doreşte cu
adevǎrat sǎ ştie. Când acest lucru este posibil, se va face de
cǎtre doctorul care trateazǎ cazul. Acesta trebuie sǎ explice
totul în cuvinte alese cu grijǎ şi bineînţeles adaptate la situaţia
respectivǎ, nu dintr-o datǎ ci pe parcursul mai multor
convorbiri.

M. Muller (1967) susţine cǎ este necesar, atât pentru medic

cât şi pentru pacient, să fie date explicaţii. În primul rând,
ascunderea diagnosticului este echivalentǎ cu admiterea lipsei
totale de speranţǎ şi deci cu lipsa de sens a tratamentului. În al
doilea rând, din cauza procedeelor pentru diagnosticarea
urgentǎ care se aplicǎ în prezent, colaborarea cu bolnavul este
indispensabilǎ pentru tratamentul bolii ce implicǎ intervenţii
chirurgicale, iradieri şi citostatice.
 În literatura de specialitate se descriu 4 metode
în comunicarea diagnosticului:
1. metoda terminologică: medicul comunică cu
bolnavul doar prin utilizarea de termeni ştiinţifici,
neaccesibili pacienţilor, fără alte explicaţii ulterioare;
este o metodă de neimplicare şi detaşare faţă de
bolnav prin care medicul tratează boala dar omite
personalitatea pacientului;
2. metoda oblică: medicul încearcă să ofere
informaţii care vor permite bolnavului să
conştientizeze ulterior implicaţiile diagnosticului; în
această situaţie medicul trebui să fie pregătit pentru
a răspunde la întrebările bolnavului pe măsură ce
conştiinţa bolii se dezvoltă;
 3. metoda statistică: medicul se foloseşte de
date statistice legate de boală şi evoluţie; este o
metodă neutră, de evitare a confruntării directe cu
reacţia emoţională a pacientuliui prin relevarea
ambelor posibilităţi de evoluţie pozitivă şi negativă.
Ea poate fi utilă în anumite situaţii dar poate şi să
sugereze pacientului sentimentul de a nu fi decât un
alt caz într-o anumită statistică, şansa şi destinul
hotărând care.

4. metoda centrată pe pacient: este o metodă

individualizată, în care comportamentul medicului
este orientat de particularităţile de personalitate ale
pacientuluii şi condiţia de boală (localizare, stadiu).
 B.Luban-Plozza ,W. Poldinger, F. Kroger (1996) descriu în
lucrǎrile lor mai multe forme de dialog cu bolnavul:

1. interviul-dialog banal: este tipul de conversaţie care

apare destul de des în cursul consultaţiilor; foloseşte fraze
pompoase, lucruri comune care, în cel mai bun caz servesc la
acoperirea altor adevăruri («Oameni suntem» sau «Nimeni nu
este perfect sănătos»). O tendinţă similară este identificarea cu
pacientul («Ei, cum ne simţim astăzi ?», «Şi pe mine mă
afecteză vremea») sau contrazicerea celor afirmate de bolnav
(«Nu este chiar aşa de rău cum pare», «Poţi să suporţi asta»).

2. interviul-dialog autoritar: se realizează cu acei doctori

care se bucură de prestigiu şi renume şi a căror prestanţă şi
succese profesionale îi transformă în autorităţi. În acest caz
pacientul se simte asigurat şi protejat la adăpostul acestei
autorităţi. Dialogurile autoritare sunt practicate mai ales de acei
terapeuţi care preferă să nu discute cu pacienţii instrucţiunile
pe care le dau acestora şi care trebuie urmate întocmai, fără ca
pacienţii să aibă ceva de spus în situaţia respectivă.
 3. interviul-dialog înţelegător: porneşte de la
problemele şi necazurile pacientului. Cazul şi viaţa
sa sunt discutate cu el, pacientului fiindu-i permis
cât de mult posibil să preia conducerea conversaţiei.
Acest tip de dialog poate fi psihoterapeutic prin el
însuşi permiţându-i pacientului să vorbească despre
ceea ce-l frământă cu adevărat.
4. interviul-dialog analitic, revelator: acesta trebuie
condus numai de către un specialist în psihoterapie
şi presupune asocieri libere pe marginea celor spuse
de pacient, interpretarea viselor, etc. Dialogurile de
acest tip se extind de obicei pe o perioadă de luni
sau ani şi sunt recomandate în special în afecţiuni
cronice grave. P. Sivadon şi L. Deutsch (1939, 1964)
descriu în insistă asupra aşa-numitei anamneze
asociative mult mai propice evidenţierii elementelor
emoţionale. Această tehnică, subliniază autorii,
constă în a lăsa pacientul să se exprime liber şi a-i
da posibilitatea să povestească în maniera lui boala
de care suferă.
 ARGUMENTE PRO ŞI CONTRA COMUNICǍRII
DIAGNOSTICULUI DE CANCER

Argumente în favoarea ascunderii diagnosticului:

• dorinţa de a proteja pacienţii de aflarea cumplitei veşti;

• teama, stânjeneala, sentimentul de neputinţă a terapeutului în
faţa posibilelor manifestări emoţionale de criză: anxietate, furie,
disperarea, depresie, etc
• comunicarea diagnosticului duce la abandonarea medicului de
către pacient şi căutarea altor terapeuţi care să infirme acest
diagnostic, ceea ce înseamnă pierdere de timp preţios pentru
vindecare mai ales în formele de cancer cu evoluţie rapidă;
• familia care ascunde realitatea pacientului nu realizează că prin
aceasta nu suferă mai puţin, ci suferă fiecare dintre membri ei
separat, încercând să ducă singuri o povară prea grea pentru ei
(National Institute of Health, 1992)
 «Ps: Cum au fost explicaţiile pe care vi le-a dat
medicii?
P: Ezitante şi cu ocolişuri la început. La început
au încercat să nu-mi spună adevărul-adevărat, au zis
că lăsaţi domnul Petre că o să aflaţi dumneavoastră,
n-aveţi nimic grav, zic, domnule doctor, eu ştiu
despre ce e vorba, c-am avut un prieten care a murit
din cauza asta. Şi simptomele prin care a trecut el
până a descoperit. Acele simptome le-am avut şi eu.
Doctorii au încercat să mă facă pe mine să cred că
am numai ceva, o inflamaţie sau o răceală puternică
şi că voi scăpa. Şi am întrebat ce şanse am. Şi n-au
zis nimic. Şi am întrebat chiar am şanse mici? Pauză,
fifti-fifti, zic ?, pauză, sub cinzeci la sută ? şi el a zis
da. Atunci m-am schimbat puţin la faţă, mi-am pus
pătura în cap, am plâns şi după un timp mi-a trecut.
Ce să fac? Asta e.» [P.C., M, absolvent de liceu şi a
trei şcoli profesionale: sudori, ajutor mecanic de
locomotivă şi lăcătuşi mecanici]
 «Ps: Cum au fost explicaţiile pe care vi le-
a dat medicii?
P: Mai ezitante, mai ezitante.
Ps: Şi dumneavoastră la ce vă gândiţi ?
P: Că poate e ceva mai (ezitare) mai grav.
Ps: Deci aţi mai vrea să ştiţi adevărul despre
boala dumneavoastră ?
P: Da, dar cred că n-ar putea să spună la un
om în faţă (ezitare) mai ai puţin de trăit. Deşi
atunci când şti adevărul îţi mai aranjezi şi tu
din treburi şi nu te mai lupţi cu neliniştile.»
[A.T, F, 49 ani, absolventă de 8 clase şi a unei
şcoli de ucenici la locul de muncă,
muncitoare la I.C.M.E]
 «Ps: Cum au fost explicaţiile pe care vi le-a dat
medicii?
P: Păi io-i întrebam, zic, cum e ?, cum a ieşit?, e
bine. Dar parcă i-am simţit că ezită să-mi spună
unele lucruri.
Ps: Deci vi s-a părut că explicaţiile au fost mai
ezitante ?
P: Da.
Ps: Şi la ce v-aţi gândit ?
P: M-am gândit că (ezitare) că e grav. Da, da, eu am
observat cum a mers evoluţia.
Ps: Şi cum a evoluat boala ?
P: Rău. A mers prost, a mers prost.
Ps: Şi la ce v-aţi gândit când aţi văzut că vă simţiţi
rău ?
• P: Că e o tumoare (ezitare 5 secunde) canceroasă»
[C.C., M, absolvent de 8 clase şi a unei calificări la
locul de muncă, mncitor la întreprinderea Faur,
muncitor în construcţii-instalaţii sanitar electrice]
«Ps: Cum au fost explicaţiile pe care vi le-a dat medicii?
P: Cam n-au vrut să- mi spună. Io i-am spus doamnei doctor de la
Rahova, doamna doctor, credeţi că dacă-mi spuneţi ce am mi-e frică de
moarte ?, mie nu mi-e frică de moarte.
Ps: Şi dânsa ce v-a spus ?
P: Dânsa neagă, doamna doctor spuneţi-mi şi mie, dacă ştiu că mor
să ştiu ce am, că nu, las că vă trimit aicea la Sfântu Luca şi acolo o să vă
spună.
Ps: Şi domna doctor de la Sfântu Luca ce v-a spus ?
P: Nu mare lucru, mi-a luat sînge, mi-a dat nişte pastile, le spune, nu
ştiu cito (ezitare)
Ps: Citostatice.
P: Da, dar vreau să ştiu şi io ce am, că nu spune nimeni că e cancer,
că mor, mor dracu, să ştiu şi io ce boală am, cine mă întreabă pe mine, nu ştiu.
Ce dacă-mi spune, nu mă supăr, nu mă consum cu nimic, că zile v-am spus,
atâta e, atâta e, asta e, că ce sânt primul care moare dă cancer, asta e, vreau să
ştiu de-acuma, nu mă consum, nu mă supăr, nu. Eu am încredere în medici,
adică nu mă sperii, nu mi-e frică, nu mi-e ruşine. Ce dacă ştiu că nu mă sperii,
eu sunt cu fruntea sus, de ce să-mi fie frică ?
Ps: Vi s-au oferit suficiente informaţii legate de boala
dumneavoastră ?
P: Păi nu prea, nu mi s-a spus nici măcar ce boală am. Aş vrea şi eu
să ştiu ce mai urmează, ce tratamente, cât timp. [G.I., M, absolvent de 7
clase, şofer]
 «Ps: Cum au fost explicaţiile pe care vi le-
a dat medicii?
P: Au fost ezitante, cu ocolişuri, aşa este,
au fost ca să mă scutească de unle neplăceri,
dar din punctul meu de vedere este greşit,
vreau să ştiu exact despre boală. Că mai
devreme sau mai târziu pacientul tot îşi dă
seama că e ceva în neregulă cu el. Pacientul
îşi dă seama, cred că ei au intenţii bune dar
pacientul intră, vede, scrie secţie de
oncologie, vede Institut Oncologic Fundeni »
[V.V, F, absolventă de liceu şi a Şcolii
sanitare de 3 ani, asistentă medicală la secţia
TBC Roşiorii de Vede]
«Ps: Cum au fost explicaţiile pe care vi le-a
dat medicii?
P: Mi s-a părut că vor să-mi ascundă… Am
întrebat, domnu doctor, e vrun cancer?, nu
domne, stai liniştit, n-ai nimica.
Ps: Şi l-aţi crezut ?
P: Nu prea, pentru că eu mă simt din ce în ce
mai rău. Dacă n-am nimica de ce mi-e rău ?
Ps: Dumneavoastră la ce vă gândiţi ?
P: Eu mă gândesc (ezitare)
Ps: Vă gîndiţi că ar fi cancer ?
P: Da, dar ei nu mi-au spus asta.» [V.G, M, 62
ani, absolvent de 10 clase şi a unei calificări
la locul de muncă]
 «Ps: Cum au fost explicaţiile pe care vi le-a dat
medicii?
P: Mai vagi, mai vagi.
Ps: Şi dumneavoastră la ce v-aţi gândit ?
P: Eu mi-am dat seama numaidecât că e ceva,
adică s-au ferit să spuie direct. Şi m-am gândit că or
avea dreptate alţii că sunt bolnav grav. D-aia nu mi
se spune.» [R.C, M, 83 ani, absolvent de 8 clase şi a
unei şcoli de poligrafie/ zincografie Casa Scînteii]
«Ps: Vă sperie boala asta pe care o aveţi ?
P: Mă sperie pentru că nu ştiu de ce natură a fost
tumoarea.
Ps: Şi doamna doctor ce v-a spus, n-aţi întrebat-o ?
P: Am întrebat-o… şi dânsa a spus că nu este nici o
problemă, să nu mă sperii…l-am întrebat şi pe domul
doctor marţi cînd am fost la control… şi aceeaşi
părere.
Ps: Am înţeles. Dar dumneavoastră îi credeţi sau
nu ?
P: Sincer să fiu nu.
Ps: Nu ?
P: Nu.
Ps: Şi la ce vă gândiţi ?
P: Eu m-am gândit la o tumoare caneroasă ….care
poate să recidiveze din nou» [G.C., M, 28 ani, şomer,
absolvent de liceu]
«Pacientul: Acum, de exemplu, marţi când am fost la control, la
Bagdazar, l-am întrebat pe domnul doctor, chiar l-am rugat frumos sǎ-
mi spunǎ, de ce naturǎ a fost [tumora].
Ps: Aşa, şi ce v-a spus ?
P: Dânsul a spus, nu ştiu de ce naturǎ, dar nu se poate,
cum Dumnezeu, de ce la o operaţie, la 72 de ore, la biopsie trebuia sǎ
iasǎ ceva, un diagnostic […] şi dânsul: nu se ştie.
Ps: Şi dumneavoastrǎ la ce vǎ gândiţi ?
P: De ce nu-ţi rǎspund? Automat, dacǎ nu vrea sǎ-mi
spunǎ adevǎrul, ceva nu e în regulǎ.
Ps: Am înţeles. Deci practic ar trebui sǎ vi se comunice adevărul
despre boală.
P: Da, ar fi mai bine, ar trebui sǎ spunǎ adevǎrul în faţǎ. Sǎ spunǎ: mǎi
bǎiatule, asta e, ǎsta e diagnosticul, altul nu este.
Nu se poate ca la biopsie sǎ nu iasǎ.
Ps: Am înţeles. Asta vǎ creeazǎ o stare de neîncredere faţǎ de medici ?
P: Da. Pânǎ acum, am avut încredere, dar acum …chiar l-am întrebat
sincer, domnule, spuneţi-mi şi mie, sincer, sǎ stau şi eu cu sufletul
împǎcat, ce boalǎ este, de ce naturǎ a fost tumora, şi când îl întrebi: nu
se ştie, cum nu se ştie dupǎ atâta timp ? M-au operat pe data de
nouăşpe. De pe nouăşpe pânǎ pe douăşunu ar fi trebuit sǎ se ştie. E
clar că e ceva grav şi nu vrea să-mi spună» [G.C., M, 28 ani, şomer,
absolvent de liceu]
Argumente în favoarea comunicării diagnosticului :
• existenţa dovezilor că, aparent paradoxal, pacienţii informaţi
fac faţă mai bine situaţiei şi au o calitate a vieţii mai bună decât
cei cărora li se ascunde diagnosticul;

• speranţele nerealiste în vindecare aduc cu ele pierdere de timp,

de bani şi energie pe tratamente inutile, prelungesc anxietatea
prin lipsa vindecării şi spulberarea lor este demoralizantă;

• un pacient minţit va avea o stare de frică, anxietate, confuzie şi

nu va mai avea încredere în medicul său;

• incertitudinea este considerată a fi sentimentul cel mai dificil

de suportat, unii pacienţi apreciind sinceritatea ca o dovadă de
încredere şi onestitate din partea terapeutului;

• pacientul care nu îşi cunoaşte diagnosticul şi prognosticul nu

poate să opteze asupra tratamentului;

• dreptul moral fundamental al pacientului la informaţie şi adevăr

(P.Webb, 2000)
• dreptul pacientului incurabil de a alege să-şi petreacă timpul
rămas aşa cum consideră el de cuviinţă; calitatea vieţii fiind o
noţiune subiectivă, el este singurul în măsură să-şi stabilească
propriile priorităţi (F.Randall, R.S.Downie, 1996; R.J. Dunlop,
J.M.Hockley, 1998)

• nevoia de încredere şi onestitate pe care se întemeiază relaţia

medic-pacient

• din perspectiva religiei creştine, este foarte important ca

bolnavul care mai are puţin de trăit să ştie aceasta, pentru a
avea timpul necesar în vederea împăcării cu Dumnezeu, a luării
ultimelor decizii, a reconcilierii. Unele coduri de etică medicală
statuează clar că orice om are dreptul şi datoria de a se pregăti
pentru momentul solemn al propriei morţi şi că, în situaţiile în
care pacientul nu este conştient de faptul că aceasta se
apropie, medicul este cel căruia îi revine datoria de a-l informa
în privinţa stării sale critice ori de a desemna o altă persoană
de încredere să facă acest lucru (F.J. Fitzpatrick, 1998)
 OPINII ALE PACIENŢILOR LEGATE DE COMUNICAREA
DIAGNOSTICULUI:

1. O parte dintre pacienţi doreşte să ştie adevărul în ceea

ce priveşte diagnosticul pentru a şti ce conduită trebuie să
adopte în continuare pentru ameliorarea bolii sau vindecarea
acesteia (ce tratamente urmează a fi făcute, ce regim de viaţă
trebuie să adopte, care este evoluţia bolii, etc.) :

1) «P: Chiar aş vrea să notaţi că eu consider că atunci

când unui bolnav i se ascunde adevărul este o greşeală. […]. Şi
am simţit asta pe pielea mea şi a celor din jur, adică
necunoscutul te macină mai mult decât când ştii că asta este şi
tu te redresezi sufleteşte, în măsura în care sigur fiecare îşi
găseşte resurse sau nu. […] Doamna doctor a încercat să nu
prea-mi spună unele lucruri dar i-am, spus, vă rog să-mi
spuneţi, vreau să ştiu ce tratamente mai pot urma, ce regim
trebuie să ţin, ce am voie să fac, ce nu şi care este evoluţia bolii
mele.» [V.V, F, 56 ani, cancer de sân, sadiul IV, absolventă de
liceu şi a Şcolii Sanitare de 3 ani, asistentă medicală la secţia
TBC Roşiorii de Vede]
 2) «P: La ecografie […]am întâlnit o rezidentǎ
tânǎrǎ, i-am zis sǎ-mi spunǎ de la început totul, cǎ
mai bine suport aşa decât sǎ vǎd cǎ se poartǎ cu
mine ca cu oul. […] Mie mi s-a spus adevǎrul şi eu
am trecut peste asta mult mai uşor decât faptul cǎ-
mi ascundea şi aflam de la altcineva. […] Şi aşa am
început să lupt din toate puterile pentru viaţa mea»
[S.M., F, 46 ani, cancer de sân, stadiul III fostă
muncitoare la Fabrica de Încălţăminte, pensionată
din cauza bolii, absolventă de liceu]

3) «C: Vi s-au oferit suficiente informaţii legate

de boala dumneavoastră ?
P: Păi nu prea, nu mi s-a spus nici măcar ce
boală am. Aş vrea şi eu să ştiu ce mai urmează, ce
tratamente, cât timp pentru că vreau să mai trăiesc.»
[G.I., M, 51 ani, cancer pulmonar, stadiul III,
absolvent de 7 clase, şofer]
 2. O altă parte dintre pacienţi şi-a manifestat dorinţa de a
şti adevărul în ceea ce priveşte diagnosticul pentru a-şi pune
ordine în problemele legate de testament sau problemele
profesionale:

4) «C: V-a influenţat boala modul de gândire sau de viaţǎ ?

P: În clipa în care ştii cǎ mori peste un an, doi sau nu ştiu cât…ar
fi senzaţional sǎ ştii când, adicǎ, nu m-ar deranja deloc sǎ mi se spunǎ
în mod clar, numaidecât mi-aş face testamentul pe care l-am tot
amânat, cǎ nu ştiu cui sǎ las casa, dar acum duc tratative cu nişte
cǎlugǎriţe catolice, [...], şi zic, dacǎ înţepenesc, vine femeia, mǎ
îngrijeşte pânǎ la final. » [M. P., F, 56 ani, cancer de sân, stadiul III,
ziaristă TV, absolventă a Facultăţii de Jurnalistică]

5) «C: Aţi vrea să ştiţi adevărul despre boala dumneavoastră ?

P: Da, dar cred că n-ar putea să spună unui om în faţă (ezitare)
mai ai puţin de trăit. Deşi atunci când ştii adevărul, îţi mai aranjezi şi tu
din treburi, şi îţi rezolvi problemele acasă şi la servici.» [A.T, F, 49 ani,
cancer de sân, stadiul III, absolventă de 8 clase şi a unei şcoli de
ucenici la locul de muncă, muncitoare la I.C.M.E]
 3. Au existat şi pacienţi care au relatat faptul că
adevărul privind diagnosticul ar fi un mijloc foarte
important pentru a scăpa de nelinişti şi anxietate în
ceea ce priveşte starea de sănătate, eventualele
recidive şi propriul viitor:
6) «P: Sunt necăjită că mi s-a ascuns, nu mi-a
spus nici acuma ce am, dar eu ştiu […] ştiu ce am,
[…] doamna doctor nu mi-a spus nimica, decât va fi
bine, şi voi fi tratată şi, cam atât. Există două feluri,
malign şi benign. De care o fi nu ştiu, dac-ar fi cel
mai uşor, poate mi-ar fi mai uşor mie, n-aş mai fi aşa
disperată. Dac-ar fi invers (ezitare). […]. Nu ştiu
adică, eu sunt în derută şi în necunoştinţă de cauză
şi asta mă nelinişteşte foarte tare, mă supără. Prefer
să ştiu adevărul decât să mi se tot ascundă. M-am
săturat să mă tot lupt cu temerile » [M.N., F, 48 ani,
cancer de sân, stadiul IV, absolventă de 8 clase,
confecţioner medalii, insigne la Monetăria Naţională]
 7) «C: Cum credeţi că s-ar putea
îmbunătăţi comunicarea dintre medic şi
pacienţi ?
P: Io cred că ar trebui tocmai prin a se
explica pacientului şi mai ales prin a se face,
poate măcar discernământ între felul
pacienţilor. Adică, unul care nu-şi dă seama
ce-i cu el, mă rog, poate că îl mai laşi aşa în
ignoranţă, deşi nici atunci nu e bine, dar un
om care-şi dă seama, de ce să-l laşi să se
frământe, să se chinuie ?» [V.V, F, 54 ani,
cancer de col uterin, stadiul IV, absolventă
de liceu şi a Şcolii sanitare de 3 ani, asistentă
medicală la secţia TBC Roşiorii de Vede]
 R.Twycross (1997) aratǎ cǎ în practica oncologică
terapeutul trebuie să respecte o succesiune de paşi, un ghid de
urmat pentru împărtăşirea veştilor proaste :
1. Pregătirea: în această etapă terapeutul trebuie să
studieze în prealabil fişa bolnavului şi evenimentele anterioare,
să se documenteze asupra bolii şi evoluţiei acesteia, asupra
complicaţiilor apărute pe parcurs şi tratamentelor urmate;
2. Testarea informaţiilor informaţiilor cunoscute de către
pacient: în această etapă terapeutul trebuie să afle cât ştie
bolnavul şi ce bănuieşte despre boală prin întrebări de genul:
• Când a apărut prima dată durerea, ce aţi crezut că poate
fi?
• Când aţi descoperit prima dată nodulul, ce aţi crezut că
poate fi?
• Ce v-a spus doctorul după operaţie?
• De ce v-au trimis după operaţie la oncologie?

Răspunsul ne orientează asupra cunoştinţelor pacientului,

a limbajului acestuia, a conţinutului emoţional al afirmaţiilor pe
care le face
 3. Oferirea informaţiilor suplimentare: în această etapă
terapeutul trebuie să testeze cât doreşte pacientul să afle
prin întrebări de tipul:
– Vreţi să cunoaşteţi toate amănuntele legate de boala
dumneavoastră sau preferaţi să aflaţi doar în linii mari?
– Vreţi să vă spun dumneavoastră toate detaliile legate de boală
sau aţi prefera să vorbesc cu cineva din familie?
– Sunteţi genul de persoană care doreşte să ştie amănunţit tot ce
nu este în neregulă sau preferaţi să discutăm doar despre
tratament?
Dacă pacientul nu doreşte să afle amănunte ne oprim aici
dar precizăm că suntem dispuşi oricând, dacă doreşte, să-i
oferim detalii.

4. Iniţierea aluziilor cu scop de avertizare: Dacă pacientul

doreşte să afle informaţii urmează un „foc de avertizare”:
„Îmi pare rău dar situaţia este mai gravă decât vă aşteptaţi”/
„Mă tem că lucrurile par să fie destul de grave”. Această
afirmaţie permite o trecere mai lină de la starea de
cunoaştere în care se află bolnavul spre adevărul legat de
boală şi totodată permite bolnavului să folosească negarea
ca mecanism de apărare („Presupun că tot există un
tratament oricât ar fi situaţia de gravă”).
 În continuare terapeutul:

• pornind de la ceea ce cunoaşte bolnavul face o

sinteză a celor relatate de acesta;
• foloseşte un limbaj simplu, fără jargon medical;
• oferă informaţii pas cu pas;
• verifică dacă pacientul urmăreşte şi înţelege ceea
ce îi spune:
• „Are sens pentru dumneavoastră ceea ce
spun?”
• „Mă puteţi urmări?”
• repetă informaţiile cheie folosind diagrame sau
desene, sau lăsând pacientul să repete ceea ce
tocmai i s-a spus;
• determină care sunt motivele de îngrijorare pentru
pacient (durerea, efectele adverse ale
medicamentelor, confuzia, depresia);
• revine cu explicaţii asupra motivelor de îngrijorare;
• trebuie să fie atent la întrebările „ascunse” puse
brusc de pacient în timp ce terapeutul vorbeşte. De
obicei aceste întrebări relevă lucrurile foarte
importante pentru pacient;
• terapeutul trebuie să lase pacientul să conducă
discuţia;
• după ce dă o veste proastă terapeutul va încerca să
ofere şi veşti bune. De ex.: ce se poate face pentru
ameliorarea durerii şi a celorlalte simptome
• pe cât posibil se atenuează impactul iniţial al
cuvintelor emoţional-negative:
Ex.: 1) NU: ”Ai cancer”
DA: ” Testele indică faptul că este o formă
de cancer”
2) NU: ”Mai ai trei luni de trăit”
DA: „Timpul este probabil limitat”
 5. Organizarea şi planificarea
tratamentului: în această etapă terapeutul
trebuie:
• să-l roage pe pacient să-şi stabilească
singur priorităţile pentru perioada
următoare;
• să planifice tratamentul oferind alternative
la acesta în funcţie de evoluţia probabilă a
bolii;
• să explice bolnavului în ce constă
tratamentul (operaţii, radioterapie,
chimioterapie) cu consecinţele pe care
acesta le implică;
• să identifice alte surse ce ar putea oferi
sprijin bolnavului (rude, prieteni).
 6. Concluzii trase de terapeut la sfârşitul
discuţiei: în această etapă terapeutul trebuie să
sintetizeze şi să concluzioneze întreaga discuţie
avută cu pacientul în două-trei fraze, să întrebe
dacă mai sunt şi alte probleme care-l preocupă şi
care nu au fost aduse în discuţie.
Principiile unei bune comunicări cu pacientul terminal sunt
sintetizate de R.Twycross (1996) astfel:

• Asiguraţi intimitate
• Sondaţi ce ştie pacientul şi ce vrea să ştie
• Folosiţi întrebări deschise
• Nu daţi speranţe false
• Observaţi reacţiile
• Verificaţi dacă mesajul a fost înţeles
• Fiţi atenţi să daţi răspuns la întrebarea pusă
• Nu vă grăbiţi să daţi mai multe informaţii decât sunt cerute
• Ajutaţi pacientul să formuleze concluziile proprii
• Aceptaţi negarea dar nu o încurajaţi
• Aveţi curajul să spuneţi dacă este cazul „ nu ştiu”
• Permiteţi manifestarea unor emoţii puternice: furie, plâns
• Admiteţi teama şi incertitudinile pacientului şi exploraţi
împreună cu acesta problemele pe care le creează
• Indicaţi o direcţie pozitivă spre care să se poată orienta
pacientul
 National Cancer Institute a stabilit un protocol pentru
comunicarea veştilor rele reprezentat prin acronimul SPIKES care
presupune parcurgerea a 6 paşi:
• S—Setting up the interview (choosing the right location,
establishing rapport): pregăteşte interviul (alege locul, adună datele
medicale, fă un plan, stabileşte un raport cu pacientul)
• P—Assessing the patient’s Perception of the medical situation
(investighează percepţia pacientului asupra situaţiei sale medicale)
• I—Obtaining the patient’s Invitation (asking the patient’s
permission to explain) (cere-i pacientului permisiunea să-i explici,
invită pacientul să dezvăluie cât vrea să ştie)
• K—Giving Knowledge and information to the patient (oferă-i
pacientului cunoştinţele şi informaţiile necesare; adaptează înformaţia
la cunoştinţele pacientului)
• E—Addressing the patient’s Emotions with empathic
responses (addressing emotions that might occur during bad news
disclosure and strategizing a treatment plan) (adoptă o atitudine
empatică, asistă empatic emoţiile pacientului)
• S—Strategy and Summary (summarizing the plan for the patient
and family) (rezumă informaţia medicală şi adoptă strategii viitoare pt.
pacient şi familie)
 Cum nu trebuie procedat în comunicarea veştilor proaste

În comunicarea veştilor proaste există şi câteva moduri

inadecvate de a face această comunicare, cu repercusiuni negative
atât asupra stării fizice şi psihice a pacienţilor cât şi asupra relaţiei
terapeutice (P. Kaye, 1995):
1. Modul “Grenada îmbrăcată în mănuşă de catifea”
Exemplu: “Medicul: A apărut o mică leziune pulmonară.
Pacientul Ce înseamnă acest lucru ?
Medicul: Nimic grav. Vei rămâne totuşi sub observaţie şi am să te
controlez la anumite intervale de timp, deci nu trebuie să crezi cumva
că o sǎ te abandonǎm.
Pacientul: Pot să plec în vacanţă ?
Medicul: Ar fi mai bine totuşi să rămâi în localitate pentru orice
eventualitate”
Comentariu: medicul este îngrijorat iar cuvintele sale dau această
senzaţie dar el utilizează expresii din codul de specialitate medical
(“leziune”), pentru a se distanţa în acet fel de pacient şi a evita să aibă
o discuţie deschisă referitoare la situaţia acestuia ca nu cumva
discuţia să îl neliniştească pe pacient. El îi comunică veştile triste într-
o manieră mascată atunci când pacientul se referă la concediu.
Medicul încearcă să fie bun cu pacientul său dar, această abordare îl
pune în mod inevitabil pe gânduri pe pacient şi poate să ducă la
apariţia de resentimente din partea lui întrucât medicul îi ascunde
adevărul.
 2. Modul “Loveşte şi fugi”
Exemplu: Pacientul: “Cum a ieşit rezultatul la
ecografie ?
Medicul: Rezultatul arată că tumora pulmonară s-
a extins şi la ficat, dar te voi îndruma la un spital de
specialitate, iar cei de acolo vor avea grijă de tine.”

Comentariu: nu se ţine cont de sentimentele

pacientului, sunt ignorate aşteptările acestuia.
Pacientului i se comunică vestea proastă într-un
moment convenabil din punctul de vedere al
medicului, fără ca cineva să se gândească la modul
în care i se spune acestuia vestea proastă, sau la
cine ar trebui să fie prezent alături de acesta atunci
când i se comunică situaţia în care se află. De
asemenea, nu are loc nici o negociere referitoare la
volumul de informaţii care ar fi util să fie comunicat
pacientului în această etapă.
 3. Modul: “Răspunsul direct”
Exemplu:“Pacientul : Sufăr de cancer ?
Medicul: Da, de cancer suferiţi.”
Comentariu: nu s-a încercat să se afle ce doreşte pacientul
să ştie despre boala lui şi dacă este pregătit pentru aflarea
diagnosticului.

În situaţii ca cele de mai sus există unele modalităţi simple

de a face faţă unor asemenea întrebări dificile:
1. punerea de întrebări referitoare la întrebarea adresată de
pacient (“ascultare reflectivă”):
Exemplu: “Ce vă face să îmi puneţi o asemenea întrebare ?”

2. punerea de întrebări referitoare la nevoia pacientului de

a afla mai multe informaţii:
“Ce aţi aflat până acum referitor la boala
dumneavoastră ?”
“Credeţi că ar fi util să cunoaşteţi mai multe lucruri
referitoare la boala de care suferiţi dumneavoastră ?”
“Nu credeţi că ar fi mai bine să o aveţi alături şi pe soţia
dumneavoastră atunci când veţi afla mai multe lucruri
referitoare la boala dumneavoastră ?”
 Modalităţi indirecte prin care pacienţilor aflaţi în stadiul terminal li se
comunică starea lor

În practica medicală există mai multe modalităţi indirecte prin

care se comunică pacienţilor terminali starea lor şi anume:
• Comentarii făcute de către doctor altor persoane referitoare la boala
pacientului
• Comentarii făcute de membrii personalului de îngrijire, în special
asistente
• Declaraţii directe făcute de către alte persoane implicate, ca de
exemplu un membru al familiei, un asistent social, un preot, avocatul
familiei
• Modificări în comportamentul personalului de îngrijire, de exemplu:
frecvenţa mare a implicării personalului de îngrijire, vizita neaşteptată
a unor persoane iubite de la mare distanţă, etc.
• Schimbări în procedurile de îngrijire medicală (de exemplu
medicamentele prescrise, analgezicele sunt mai prompt administrate,
procedurile terapeutice sunt anunţate, etc.)
• Schimbări produse în privinţa locaţiei pacientului (amplasamentul
patului pacientului). El poate fi trimis acasă sau transferat la un nou
spital.
• Autodiagnosticare: prin intermediul lecturii documentelor medicale,
ascultând discuţiile asupra simptomelor din apropierea morţii altei
persoane, observând reacţiile altor persoane
• Un răspuns incert privind viitorul apropiat, de exemplu discuţii despre
viitor cu răspunsuri incerte sau care sunt evitate în mod intenţionat
 Reacţii emoţionale în faţa morţii
C. Mîrşu-Popovici (1991) a descris evoluţia
stărilor psihice prin care trece pacientul neoplazic
paralel cu stadiile parcurse de boală şi care sunt
influenţate de structura de personalitate a fiecărui
pacient astfel:
1. teama de mutilare (firească, mai ales în
cancerul de sân) cu generarea unor modificări ale
schemei corporale;
2. confruntarea subită cu propria moarte,
generând anxietate, depresie şi renunţările la luptă.
3. teama de pierdere a controlului, determinată
de informaţiile vitale pentru bolnav, legate de boala
care-i ameninţă viaţa. Pot apare în această situaţie
reacţii compensatorii concretizate printr-un
“activism debordant, alegerea unor tratamente non-
ortodoxe” menite sǎ-i permită bolnavului să-şi
păstreze controlul.
 Elisabeth Kubler-Ross (1969) a identificat 5 etape pe care le
parcurge pacientul din momentul conştientizării bolii:
Prima etapǎ este “Şocul şi negarea”: etapa “Nu, nu eu/ Nu e
posibil/ Nu mi se poate întâmpla tocmai mie”
Este o reacţie tipică şi necesară, fiind cel mai simplu
mecanism de apărare care îl ajută pe pacient să facă faţă
situaţiei. Şocul este un rǎspuns normal atunci când aşteptǎrile
de la lume, viaţǎ şi viitor sunt sfǎrâmate. Această reacţie
permite pacientului să minimalizeze realitatea prin ignorare,
sublimându-şi astfel frica şi disperarea. Acceptarea
diagnosticului de boală incurabilă echivalează de fapt cu
recunoaşterea faptului că nu mai e nimic de făcut în faţa unui
destin implacabil. Negarea poate avea rol protectiv în faza
iniţialǎ de adaptare la boalǎ. Dacă persistă poate conduce la
refuzul diagnosticului, tratamentelor şi implicaţiilor bolii putând
avea un efect letal. La alţi pacienţi negarea se poate direcţiona
spre solicitarea de noi investigaţii, schimbarea medicului,
spitalului şi laboratoarelor în speranţa infirmării diagnosticului
dar trebuie descurajatǎ atunci când interfereazǎ cu tratamentul
sau cu deciziile medicului în alte etape ale bolii.
 Negarea este considerată un mecanism
psihologic-tampon, de adaptare la o nouă
situaţie, un mijloc de a face faţă unor veşti
şocante prin amânarea realităţii. În această
etapă, terapeutul:
• nu trebuie să insiste ca pacientul să accepte
realitatea diagnosticului;
• trebuie să evite să-i dea pacientului speranţe
false;
• trebuie să repete informaţiile
• trebuie să-i acorde timp şi sprijin emoţional
pacientului pentru a accepta situaţia
• trebuie să facă mici sugestii în direcţia
adevărului
 “Mânia / furia”: etapa “De ce
2. A doua etapǎ este
tocmai eu?/ De ce tocmai mie?”
Mânia poate fi îndreptată spre sine (vinovăţie,
resentimente, autocritică) dar mai ales asupra
supravieţuitorilor: familie (prin acuzaţii, ceartă, critică,
intoleranţă), personal medical (prin critici, certuri, furie, protest,
comportament noncompliant la tratament şi la indicaţiile
medicale cu privire la renunţarea la unele comportamente de
risc) sau spre Dumnezeu (răzvrătire, pierderea credinţei). Ca
răspuns la această atitudine de multe ori o parte a personalului
medical reacţionează în mod tipic faţă de bolnavul incurabil,
întârziind să răspundă solicitărilor sau chiar chemărilor
acestuia. Furia bolnavului incurabil reprezintă de fapt singura
resursă de care mai dispune acesta în raport cu situaţia
caracterizată prin incapacitate, suferinţă, şi mai ales neputinţă
de a schimba destinul.

De aceea în această etapă terapeutul trebuie:

• să dea posibilitatea pacientului să-şi exprime mânia şi revolta;
• să evite atitudinea critică şi să nu fie defensiv dacă furia este
îndreptată împotriva lui;
• să exploreze sentimentele mascate de mânie.
 3. A treia etapǎ este Negocierea: etapa “Da, eu,
dar…” exprimă acceptarea ideii morţii dar negocierea
pentru a mai trăi puţin. Această etapă apare în momentul
în care bolnavul incurabil renunţă la reacţiile sale de furie
în favoarea adoptării unei conduite care ar putea extinde
cât mai mult perioada de timp rămasă până în momentul
morţii. Această strategie a negocierii reprezintă de fapt
promisiunea unei schimbări de conduită în schimbul
prelungirii vieţii. Negocierile pot avea loc între pacient şi
membrii personalului medical, luând forma unui schimb
cu aceştia. De exemplu: adoptarea unei conduite mai
maleabile în schimbul permisiunii de a-şi petrece sfârşitul
de săptămână acasă, în familie, de a se plimba prin
curtea spitalului, etc., donaţii de bani către biserică, sau
săraci, donarea unor organe în folosul ştiinţei, acte de
caritate. etc.
În această etapă terapeutul trebuie:
• să accepte negocierea ca pe o reacţie legitimă;
• să aibă o atitudine de aşteptare pentru a vedea ce se va
întâmpla în continuare.
 4. A patra etapǎ este Depresia: etapa ”Da, eu”
Este o reacţie obişnuită şi de înţeles, şi este
însoţitǎ de recunoaşterea faptului că procesul
negocierii s-a încheiat şi urmeazǎ actul final al
morţii. Pacienţii sunt cuprinşi de sentimente de
deznădejde şi disperare şi devin adesea retraşi,
izolaţi. În acest stadiu pacientul începe să se
pregătească pentru pierderea persoanelor apropiate
separându-se de acestea şi adoptând un gen de
conduită similară unei morţi simbolice, care-l
desparte de toţi ceilalţi şi de realităţile vieţii. În
această etapă este importantă distincţia dintre
depresia normală şi depresia clinică gravă.
Ca urmare terapeutul trebuie :
• să exploreze cauzele depresiei;
• să faciliteze exprimarea emoţiilor;
• să întărească valoarea de sine a pacientului.
 5. Ultima etapǎ este Acceptarea/resemnarea:
etapa ”Da”
Acest stadiu nu se manifestă ca o
renunţare sau o abdicare în faţa morţii, ci,
mai degrabǎ ca o conştientizare pozitivă a
lucrurilor care au fost realizate de pacient,
exprimată sub forma: „Mi-am pus la punct
afacerile personale, am rezolvat toate
problemele acum pot să mor liniştit.”
În această etapǎ terapeutul şi
pacientul trebuie să găsească împreună
soluţii la diferitele probleme ce apar pe
parcursul evoluţiei bolii.
 R. Buckman (1994) propune ca emoţiile pacientului
să fie privite ca un mozaic personal, prin intermediul
căruia el răspunde într-un mod care îi este caracteristic
la situaţia de boală, putând manifesta-spre deosebire de
modelul anterior- unele emoţii simultan. El descrie trei
stadii:
1. stadiul iniţial: ”Faţă în faţă cu ameninţarea”
În acest stadiu pacientul poate trece printr-o serie de emoţii
cum ar fi: frica, şocul, negarea, umorul, mânia, vinovăţia,
anxietatea, îndoiala, negocierea, speranţa, disperarea.
Acestea pot fi prezente în totalitate sau doar unele dintre
ele.
2. stadiul cronic: „Conştientizarea şi
recunoaşterea prezenţei bolii”
În stadiul cronic are loc diminuarea în intensitate a
tuturor emoţiilor din stadiul iniţial şi poate apărea frecvent
depresia ca urmare a conştientizării şi acceptării situaţiei
în care se află pacientul.
3. stadiul final: „Acceptarea” este definit prin
acceptarea morţii de către pacient.
 Reacţii ale pacienţilor la aflarea diagnosticului:

I. ATITUDINI DEPRESIVE

1) «C: Cum v-aţi simţit cînd aţi aflat diagnosticul ?

P: Cumplit (ezitare) cumplit, mai ceva ca o bombă care m-a
bulversat pur şi simplu, m-a împrăştiat pe mine şi pe toţi cei din
jur. M-a împrăştiat, n-am mai recunoscut nimic, dar cu timpul
m-am adunat, cu timpul m-am adunat, m-am adunat de-aşa
natură, că la patru luni după ce-am făcut operaţia renală, am
început serviciul şi mi-am reluat activităţile.» [R.S, F, 40 ani,
cancer renal, stadiul III, absolventă a Academiei de Studii
Economice, economistă, interviul a fost realizat la un an şi
nouă luni de la aflarea diagnosticului]

2) «C: Cum v-a afectat diagnosticul de cancer ?

P: Cum să vă spun, m-am consumat foarte tare, am fost
deprimat la început după care n-am avut încotro şi am început
să fac tratamentele date de medici.» [P.I, M, 48 ani, cancer
pulmonar, stadiul III, absolvent de 7 clase şi a unei şcoli
profesionale de electricieni, interviul a fost realizat la zece luni
de la aflarea diagnosticului]
 3) «C: Cum v-a influenţat faptul cǎ ştiţi de ce boalǎ suferiţi ?
P: Iniţial negativ, dupǎ care am început sǎ lupt pe toate cǎile.»
[M.P., M, 59 ani, cancer de prostată, stadiul III, maistru, absolvent al
şcolii de maiştri şi al liceului tehnic, interviul a fost realizat la doi ani
şi trei luni de la aflarea diagnosticului]

4) «P: După operaţie doamna doctor m-a trimis la cabinetul de

oncologie.
Ps: De ce te-au trimis la cabinetul de oncologie, ce ţi-au spus că ai ?
P: Prima oară nu (pacientul a accentuat cuvântul nu ) nu, n-am ştiut ce
înseamnă, mi-am dat seama după (ezitare) că sunt grav, mi-a zis să mă
duc la cabinetul ăsta, să nu-mi fie frică. Şi de la cabinetul ăsta mi-a dat
anatomia patologică.
Ps: Aha.
P: La analize am citit şi mi-am dat seama, că am văzut (ezitare)
tumoare, metastaze.
Ps: Ce înseamnă cuvintele astea pentru tine, tumoare, metastaze ?
P: Înseamnă că e rău...moarte (pacientul începe să plângă) [R.L.C, M,
absolvent de 8 clase şi a unei şcoli profesionale de tâmplărie]
«Ps: Faptul cǎ ştiţi de ce boalǎ suferiţi v-a influenţat
modul de viaţǎ ?
P: Mult. A trebuit, îmi vine greu sǎ accept faptul
cǎ o sǎ mor (pacienta plânge în continuare). Pentru
cǎ la Institut mi s-a spus cǎ o sǎ mor.
Ps: Chiar aşa v-au spus, cǎ o sǎ muriţi ?
P: Da, în mai mi-au spus cǎ o sǎ mor.» [F.N, F, 50
ani, fostă fochistă la o şcoală, pensionată din cauza
bolii, absolventă de liceu]
 II. ATITUDINI ECHILIBRATE

9) «C: Cum v-a influenţat aflarea diagnosticului ?

P: Nu, nu m-a influenţat deloc. [...] Am o deviză a mea de când
m-a făcut mama, e un destin cu care te naşti, destin care te
urmăreşte toată viaţa şi care-ţi coordonează toată viaţa: nu te
măriţi, nu faci copii, nu petreci, nu te bucuri de viaţă dacă
destinu-ţi spune hait. Şi asta e sfânt.» [M.C, F, 78 ani, cancer de
col uterin, stadiul IV, absolventă a Facultăţii de Studii
Economice, economistă, interviul a fost realizat la opt luni de la
aflarea diagnosticului]

10) «C: V-a influenţat boala asta modul de viaţă ?

P: Nu.
C: Dar modul de gândire ?
P: Nu, nu, nu s-a schimbat nimic, nu m-a afectat, tot ăla sunt,
tot aşa sunt. Dar am luptat de la început pentru viaţa mea. Sunt
realist, asta e. Am făcut cobalt aici, douăzeci de şedinţe şi
acum fac chimioterapie, n-am terminat cobaltul sunt abia la
jumătate, dar acum fac o pauză şi apoi termin şi cobaltul.» [I.M,
M, 47 ani, cancer pulmonar, stadiul III, absolvent de liceu şi a
unei şcoli postliceale de electronică, electronist IIRUC, interviul
a fost realizat la zece luni de la aflarea diagnosticului]
 «P: Chiar aş vrea să notaţi că eu consider că
atunci cînd unui bolnav i se ascunde adevărul este o
greseală . Că în general I se ascunde bolnavului de
cancer faptul că el are cancer. Şi am simţit asta pe
pielea mea şi a celor din jur, adică necunoscutul te
macină mai mult decît cînd ştii că asta este şi tu te
redresezi sufleteşte, în măsura în care sigur fiecare
îşî găseşte resurse sau nu. Pacientul îşi dă seama,
crde că ei au intenţii bune dar pacientul intră, vede,
scrie secţie de oncologie, vede institut oncologic
Fundeni.Dar aşa, spre exmplu acuma sînt în dilmă,
sînt nişte lucruri pe care eu nu le cunosc despre
mine şi domna doctor a încercat să nu prea-mi
spună unele lucruri dar I-am spus, doamna doctor vă
rog să-mi spuneţi.» [V.V, F, absolventă de liceu şi a
Şcolii sanitare de 3 ani, asistentă medicală la secţia
TBC Roşiorii de Vede]
 «Ps: V-a influenţat boala asta, modul de viaţǎ ?
Pacient: Nu, nu, sunt un om care mă informez,
care citesc, aş putea să vă spun că situaţia asta
parcă mi-a dat mai multă înţelepciune. Dacă altădată
nu înţelegeam unele situaţii disperate sau le
înţelegeam mai puţin acum le simt altfel. Văd
lucrurile cu mult mai multă înţelepciune. Lucruri pe
care altădată le consideram fără importanţă, acum le
văd altfel. Sunt liniştită acum, privesc cu seninătate
ce mă aşteaptă. Ce mă sperie e că ştiu cum
evoluează boala şi durerile care sunt.» [V.V, F,
absolventă de liceu şi a Şcolii sanitare de 3 ani,
asistentă medicală la secţia TBC Roşiorii de Vede]
 OPINII ALE TERAPEUŢILOR  LEGATE DE COMUNICAREA
DIAGNOSTICULUI:

Terapeuţii apreciazǎ cǎ aflarea diagnosticului este un şoc

pentru toate persoanele. Aceşti bolnavi se simt iniţial
«contrariaţi», «revoltaţi», «nedreptǎţiţi şi furioşi pe Dumnezeu
cǎ tocmai ei trebuie sǎ treacǎ prin asta», («De ce tocmai eu ?,
«De ce tocmai mie ?»), «cu resentimente faţǎ de viaţǎ»,
«speriaţi» («Câte zile mai am?»), «copleşiţi», «disperaţi»,
«deprimaţi», «deznǎdǎjduiţi», «descurajaţi», «frustraţi»,
«îngroziţi de suferinţa ce-i aşteaptǎ», «îngrijoraţi pentru viitor şi
având sentimentul morţii iminente». O parte dintre pacienţi nu
cred că au cancer atunci când li se comunicǎ acest diagnostic
şi încep sǎ consulte alţi medici, în speranţa infirmǎrii
diagnosticului iniţial. O altǎ parte se simt «stigmatizaţi»,
«singuri» şi dezvoltǎ «sentimente de inferioritate» care atrag
dupǎ sine izolare. Dupǎ ce trec de aceastǎ fazǎ, pacienţii încep
să îşi evalueaze prioritǎţile şi privesc viaţa cu alţi ochi decât
pânǎ atunci. Treptat, începe sǎ aparǎ speranţa, dorinţa de a se
vindeca şi de a trǎi, concretizatǎ şi în implicarea în tratament.
 În toate cazurile, comunicarea diagnosticului la
început îi influenţeazǎ negativ pe pacienţi aceştia
devenind de cele mai multe ori disperaţi şi depresivi.
Ulterior însǎ, majoritatea pacienţilor renunţă la
aceastǎ atitudine datorită explicaţiilor şi ajutorului
medical şi psihologic dat de către terapeuţi, treptat
începe sǎ aparǎ speranţa iar pacienţii încep sǎ se
implice în tratament.
 O parte dintre pacienţi neagă realitatea
diagnosticului şi caută alţi terapeuţi care să-l infirme
sau alte tipuri de tratamente:
11) «Aflarea diagnosticului îi influenţează în mod
negativ: deşi doresc sǎ-şi cunoascǎ diagnosticul, la
aflarea acestuia afirmǎ cǎ nu poate fi adevǎrat şi
cautǎ alte tratamente: naturiste, bioenergie. »

12) «Comunicarea diagnosticului trebuie sǎ fie

fǎcutǎ cu mare atenţie şi precauţie. Puţini pacienţi
doresc cu adevǎrat sǎ afle cǎ au aceastǎ boalǎ. Unii
doresc sǎ afle, dar, pe urmǎ, dupǎ ce aflǎ îşi fac
speranţe false. Deşi afirmǎ cǎ vor sǎ afle ce boalǎ
au, confirmarea diagnosticului nu le convine (de fapt
vor sǎ li se confirme cǎ nu au aceastǎ boalǎ).
Majoritatea nu doresc sǎ afle acest lucru. În cinci la
sută din cazuri pacienţii renunţǎ la medicul respectiv
şi merg la alţii care le promit vindecarea»
 O altă parte dintre pacienţi (12%) se dovedeşte a
fi echilibrată de la început şi luptă din toate puterile
cu boala
13) «Există atitudini foarte diferite ale
pacienţilor; sunt de exemplu unii luptători, şi am
întâlnit şi pacienţi cu o asemenea atitudine»

14) «Nu toţi pacienţii reacţionează negativ la

aflarea diagnosticului; sunt unii care odată aflat
diagnosticul sunt perseverenţi, urmează fără să
comenteze toate tratamentele prescrise, se implică,
colaborează foarte bine cu medicul, respectă toate
indicaţiile acestuia şi sunt animaţi de dorinţa de
vindecare»
 Cea mai mare parte dintre pacienţi (63%), după ce trec de
şocul diagnosticului se implică în tratament şi luptă cu boala;
această atitudine are un efect pozitiv asupra relaţiei
terapeutice, amplificând colaborarea dar şi încrederea în medici
şi tratamente :

15) «După părerea mea în majoritatea cazurilor faptul că

am comunicat diagnosticul de cancer a avut o influenţă
pozitivă asupra evoluţiei bolii. De obicei pacientul acceptă
conştient tratamentul şi luptă cu boala»

16) «La început sunt consternaţi, şocaţi, trec printr-o fază

de depresie după care încep să se implice în tratament»

17) «La început toţi sunt demoralizaţi, apoi, în funcţie de

structura lor de personalitate, de capacitatea de adaptare la
situaţie, mai devreme sau mai târziu, încep sǎ lupte cu boala.
Am întâlnit persoane care au senzaţia cǎ au reuşit sǎ
convieţuiascǎ, sǎ realizeze o armonie între ei şi acestǎ boalǎ.
Practic spun cǎ s-au împrietenit cu boala»
 Există şi pacienţi (19%) care îşi schimbă
complet regimul de viaţă în speranţa ameliorării bolii
şi chiar a vindecării:
18) «În general le schimbǎ aproape tot modul de
a trǎi: se îngrijesc mai mult şi simt nevoia sǎ aibǎ
parte de afecţiunea şi compasiunea familiei. Renunţǎ
la obiceiurile despre care presupun cǎ le-ar fi cauzat
boala (tutun, alcool) şi sunt foarte receptivi la
sfaturile celorlalţi bolnavi.»

19) «Devin mai preocupaţi de şansele lor de

viaţǎ, de confortul lor, sunt atenţi la regimul de viaţă
şi la ceea ce ar putea să le-o prelungească»
 În majoritatea cazurilor (87%) relaţia cu pacienţii
oncologici se îmbunǎtǎţeşte dupǎ aflarea
diagnosticului:
20) «Este foarte important cum şi când comunici
diagnosticul. În general relaţia medicului oncolog cu
pacientul bolnav de cancer este o relaţie mai
specială, cu o importantă încărcătură afectivă. Din
experienţa mea aflarea diagnosticului de cancer nu a
dăunat niciodată relaţiei medic-pacient ci dimpotrivă
a favorizat comunicarea.»
21) «Apropie pacientul de medic întrucât medicul
e văzut ca un potenţial salvator. Acest lucru îi face
sǎ se apropie de medic, sǎ-i acorde încredere ceea
ce duce la îmbunǎtǎţirea relaţiei cu acesta »
22) «Pacienţii fiind tensionaţi la început din
cauza bolii, rǎspund cu oarecare neîncredere, dar
apoi, aflarea diagnosticului are o influenţǎ pozitivǎ,
mai ales dacǎ ei simt cǎ specialistul este în mǎsurǎ
sǎ-i ajute»
 Există un procent mic de cazuri în care relaţia se
rupe:
23) «În cinci la sută din cazuri pacienţii renunţǎ
la medicul respectiv şi merg la alţii care le promit
vindecarea»
24) «O micǎ parte din pacienţi încep sǎ caute alţi
medici, altǎ terapie.»
 Majoritatea terapeuţilor au afirmat că au
comunicat acest diagnostic tuturor pacienţilor
întrucât cancerul este o boală care necesită
tratamente îndelungate, de multe ori cu consecinţe
neplăcute pentru pacient şi de promptitudinea cu
care se începe tratamentul depinde şi evoluţia
ulterioară a bolii, întârzierile în efectuarea
tratamentelor agravând boala şi făcând uneori
ireversibilă evoluţia ei:
25) «Diagnosticul de cancer trebuie comunicat
pacientului. Este important pentru evoluţia ulterioarǎ
a relaţiei medic-pacient dar chiar şi pentru evoluţia
bolii care necesitǎ tratamente îndelungate şi de
multe ori cu consecinţe neplǎcute pentru acesta.»
26) «Este foarte important să comunici cât mai
repede diagnosticul mai ales în cancerele cu evoluţie
rapidă întrucât cu cât tratamentele sunt începute mai
devreme cu atât evoluţia este mai bună şi există
şansa ca pacientul să scape cu viaţă»
 O parte dintre terapeuţi a afirmat că a comunicat acest
diagnostic doar unora dintre pacienţi în funcţie de vârsta,
personalitatea pacienţilor, gradul de pregătire sau la cererea
familiilor pacienţilor. Terapeuţii au afirmat că în general, nu
comunică diagnosticul de cancer a) persoanelor vârstnice,
întrucât la această vârstă boala evoluează lent, prognosticul
este mai favorabil, iar şansele de supravieţuire mai mari
comparativ cu persoanele tinere, b) persoanelor cu tulburări
depresive sau anxioase în antecedente şi care ar putea
reacţiona negativ la un asemenea diagnostic, c) persoanelor cu
un nivel de şcolarizare scăzut care, după părerea lor, participă
mai activ la tratament dacă nu îşi cunosc diagnosticul şi d) la
cererea familiilor care afirmă că pacienţii nu ar suporta o
asemenea veste şi nu s-ar mai implica în tratament.
27) « Unora le comunic, altora nu în funcţie de vârstă,
pregătire, personalitate»
28) «În puţine cazuri nu am comunicat diagnosticul, unor
pacienţi vârstnici pentru că la această vârstă boala are o
evoluţie favorabilă, sau unor copii aceasta fiind dorinţa expresă
a familiilor lor.»
29) «De multe ori familia pacientului este cea care insistă
să nu comunic diagnosticul considerând că pacientul este mai
sensibil şi nu ar suporta o asemenea veste»
 FACTORI CARE INFLUENŢEAZǍ ADPTAREA
PSIHOLOGICǍ ÎN CANCER :
1. SOCIETATEA : atitudinile societăţii şi
credinţele despre impactul cancerului asupra
pacientului

• discuţii deschise despre diagnostic versus secretul

asupra acestuia 
• consimţământul informat asupra opţiunilor de
tratament, prognosticului şi participarea ca partener
în tratament
• credinţele populare
2. PACIENTUL : atributele personale când pacientul s-a îmbolnăvit
• intrapersonale :
– stadiul de dezvoltare (copil, adult)
– abilităţile de coping, maturitatea emoţională în timpul
evoluţiei bolii ; credinţele filosofice, spirituale, religioase
– caracteristicile personale asociate cu un coping bun la
boală :
• atitudinea optimistă
• spiritul de luptător
• abordarea bolii ca o provocare sau o problemă la care
trebui să găsească soluţii
• folosirea umorului
• găsirea unui sens pozitiv al situaţiei
• existenţa unui sistem filosofic sau de credinţe care să-i
permită interpretarea bolii într-o perspectivă tolerabilă
• interpersonale :
– suportul social (persoană căsătorită, cu familie, prieteni ,
etc.)
• statutul socio-economic (resursele materiale disponibile)
 3. BOALA : realitatea clinică a bolii la care
pacientul trebuie să se adapteze
• localizarea, stadiul, simptomatologia şi prognosticul
• tratamentul (chirugical, iradiere, chimioterapie) şi
sechelele (imediate, la distanţă)
• alterările la nivelul structurii sau funcţionării
corpului, reabilitare posibilă
• managementul psihologic din partea echipei
terapeutice
 Modul de reacţie la aflarea diagnosticului este influenţat
pe de o parte de personalitatea pacientului, iar pe de alta de
suportul psihosocial pe care îl are din partea familiei,
prietenilor şi echipei terapeutice după cum au relatat terapeuţii
în chestionar.
30) «Reacţia pacienţilor la aflarea diagnosticului depinde
de structura lor de personalitate, unii devin depresivi şi au
nevoie de timp să se adapteze cu noua situaţie, iar alţii luptă de
la început pentru viaţa lor»

31) «Reacţia pacienţilor la aflarea diagnosticului depinde

foarte mult de familie, unele familii sunt suportive şi luptă
alături de pacient din prima clipă după comunicarea
diagnosticului»

32) «Suportul din partea prietenilor influenţează de multe

ori reacţia pacienţilor la aflarea diagnosticului »

33) «Reacţia pacienţilor la aflarea diagnosticului depinde

foarte mult de sprijinul echipei terapeutice. Dacă pacientul
simte că medicul îi este alături şi îi demonstrează prin
tratmentele prescrise că poate să-l ajute, pacientul trece mult
mai uşor peste impactul negativ al diagnosticului»
 PREDICTORII PENTRU UN COPING PROST LA
BOALǍ :
– sentimentul de neajutorare/ lipsa de speranţă
– refuz sau evitare a realităţii
– acceptarea stoică şi fatalismul
– izolarea socială
– statutul socio-economic scăzut
– abuzul de alcool sau droguri
– antecedente psihiatrice (copingul anxios/
depresiv)
– factorti emoţionali (supresia emoţiilor)
– pierderi recente
– filosofie pesimistă de viaţă
– absenţa unui sistem de credinţe sau valori
referitor la viaţă şi moarte
– obligaţii multiple
 PROBLEMATICA PIERDERILOR

“Pierderile” pe care le trǎieşte o persoanǎ de-a

lungul vieţii pot avea consecinţe negative asupra
evoluţiei sale ulterioare cu răsunet în plan psihic sau
fizic. Dupǎ debutul bolii, bolnavii cu boli incurabile,
deci şi cei cu cancer se pot confrunta cu mai multe
tipuri de pierderi cum ar fi:
1. Pierderea sănătăţii (în sensul de „a fi bine”, „a
se simţi bine”);
2. Pierderea independenţei: de multe ori pacienţii
oncologici devin dependenţi de îngrijirile care li se
acordă de către cei din jur mai ales în cazurile
complicate sau stadiile terminale;
3. Pierderea unor părţi din propriul trup
(mastectomii sau extirpări chirurgicale ale anumitor
zone afectate de cancer);
4. Pierderea unor roluri în familie
 5. Pierderea sexualităţii: se leagă de credinţa pacienţilor că
nu mai pot funcţiona sexual la fel ca înainte deşi cercetările
au arătat că în multe cazuri extirpările tumorilor din zonele
genitale nu afectează dorinţa sexuală şi nici buna
desfăşurare a actului sexual;

6. Pierderea viitorului: în cazul bolnavilor de cancer o serie

de planuri de viitor şi de speranţe sunt distruse. Pacienţii
sunt confruntaţi cu conştiinţa faptului că un uriaş viitor
potenţial este aruncat vertiginos şi pentru totdeauna în
ghearele morţii, fără speranţe şi fără miracole care să
schimbe situaţia.

7. Pierderea speranţei: este cea mai chinuitoare dintre

multiplele şi zdrobitoarele pierderi. G.N.Shrader (1992)
observǎ sentimentele de disperare, neputinţǎ şi dispariţie la
cei atinşi de boli incurabile iar L. Dean şi colab.(1998)
noteazǎ faptul cǎ ei exprimǎ dezamǎgire şi demoralizare.
Privind cǎtre viitor rareori aceştia viseazǎ la remediu şi la
vindecare, întrucât îşi pierd motivaţia pentru viaţă şi
capacitatea de a face planuri;
 8. Pierderea securitǎţii psihosociale: bolnavii de
cancer experimentează insatisfacţie, nesiguranţă,
insecuritate, dezamăgire şi constrângere în
redefinirea valorilor pe care încă le mai au
(K.A.Coburn, D.Malena, 1998).

9. Pierderea interesului pentru viaţǎ;

10. Pierderea statutului social şi a rolurilor

sociale: atât a celor profesionale cât şi a celor
social-cetăţeneşti sau familiale;

11. Pierderi materiale: pierderea locului de

muncă şi implicit a venitului rezultat din aceasta
pentru unii dintre ei;
 12. Pierderea stimei şi a respectului de sine:
respectul de sine se leagă de imaginea de sine pe
care o are pacientul. În formarea imaginii de sine
intervin o serie de factori precum aspectul fizic,
inteligenţa, caracterul, capacitatea de a munci, de
a fi productiv, capacitatea de a găsi mijloace
compensatorii pentru o deficienţă reală etc.şi care
de multe ori, în afecţiunile oncologice sunt alteraţi
provocând apariţia unor stări de deprimare şi
dezamăgire.
 Tulburările psihice majore în bolile neoplazice

Tabloul stărilor psihice care acompaniază boala canceroasă este

dominat de incertitudine şi teamă: teama de boala fizică, de efectele ei
psihologice, de tratament, de eventualele recidive, de suferinţă şi
durere, teama legată de familie şi prieteni, teama legată de statutul
profesional şi social, toate acestea culminând cu frica de moarte.
Tulburările psihice cele mai frecvente în cazul bolnavilor cu
cancer sunt depresia şi anxietatea.
Depresia se manifestă prin următoarele simptome:
• tristeţe, viziune tristă şi pesimistă asupra viitorului
• reducerea capacităţii de concentrare a atenţiei
• pierderea intereselor şi a bucuriilor faţă de activităţi care înainte îi
produceau plăcere
• reducerea energiei ce atrage după sine o oboseală crescută şi
diminuarea activităţii
• somn perturbat,
• apetit diminuat cu pierderi în greutate
• cefalee, ameţeli
• disconfort gastric (greaţă, vomă, varsături)
• scăderea libidoului, etc.
 Evaluarea depresiei este la rândul ei destul de
dificilă întrucât o parte din simptomele somatice
asociate: anorexia, insomnia, scăderea în greutate,
oboseala, tulburările de concentrare a atenţiei pot fi
deopotrivǎ consecinţele tratamentului dar şi
caracteristici ale evoluţiei bolii (caşexia malignă). Ca
urmare simptomele psihice au o valoare superioară
în recunoaşterea sindromului depresiv şi ele se pot
concretiza în :
• stări disforice (tristeţe nejustificată)
• reducerea stimei şi încrederii în sine
• lipsă de valoare
• sentimente de vinovăţie
• idei de sinucidere
 Anxietatea este mai accentuată în timpul perioadelor de
mare importanţă pentru bolnav:
• când se stabileşte diagnosticul
• la începutul tratamentului
• când se aşteaptă rezultatele diferitelor investigaţii
• în cazul în care planul de tratament este schimbat sau
întrerupt.
• În cazul bolnavilor cu cancer, există o relaţie complexă a
anxietăţii atât cu boala cât şi cu tratamentul. Simptomele
anxietăţii se pot asocia cu anorexia, greaţa, voma, diareea,
oboseala şi insomnia, toate fiind greu de deosebit de efectele
secundare pe care terapia cu citostatice le poate produce. Pe
de altă parte, diversele disfuncţii biologice prezente la aceşti
bolnavi, sau medicaţia care li se administrează pot de
asemenea produce anxietate. Anxietatea poate apărea ca
urmare a lipsei de informaţie, sau a informaţiilor greşite.
Mijloacele psihoterapeutice şi de suport social, pot oferi în
aceste situaţii cadrul exprimării emoţionale şi reducerii
stresului produs de dificultăţile cărora pacientul nu le poate
face faţă singur, îl pot ajuta să reacţioneze mai bine la
solicitările tratamentului.
 C. A. Garfield (1980) aratǎ cǎ un sistem de îngrijire optim,
complet are în vedere faptul că tulburarea emoţionalǎ face
parte din boalǎ, în cazul fiecǎrui pacient. Suportul psihosocial
în viziunea lui cuprinde trei nivele:

1. nivelul de bazǎ care trebuie sǎ fie asigurat de toţi

membrii personalului de îngrijire, mai ales prin oferirea unor
informaţii şi direcţionare a bolnavilor în general. Acest nivel de
intervenţie se adreseazǎ perturbǎrilor emoţionale fireşti.

2. al doilea nivel al îngrijirii sub aspect psihosocial este cel

de rutinǎ care trebuie sǎ fie asigurat de asistenţii sociali (care
se ocupǎ de problemele practice ale bolnavilor legate de boala
lor), preoţi (suport spiritual), pacienţi veterani (care pot vorbi
despre propria experienţǎ în lupta cu boala), grupurile de
autoajutor.

3.urmǎtorul nivel este cel în care intervin psihiatrii şi

psihologii şi în care sunt abordate problemele speciale, unele
tulburǎri psihice ce necesitǎ un diagnostic diferenţiat,
probleme ce solicitǎ psihoterapie, intervenţii comportamentale
pentru controlul durerii, anxietǎţii dar şi suport psihosocial.
 A.Silberfarb trece în revistă câteva modalităţi de
reducere a anxietăţii la bolnavii de cancer:
• vezi pacientul la intervale regulate
• evită liniştirea, încurajarea prematură: în primul rând
ascultă pacientul
• corectează concepţiile greşite despre boală şi
tratament
• fii realist şi deschis cu pacientul şi familia, dar,
întotdeauna, acordă sau lasă loc pentru speranţă
• evaluează nevoile familiei şi oferă tratament
preventiv
• permite o negare şi o regresie rezonabile
• fii vigilent în alinarea disconfortului fizic
 Modalităţi practice de asistenţă psihologică a
bolnavilor neoplazici
E.M.Patisson (1977) a evidenţiat 6 căi principale prin care le poate
fi acordată asistenţă operaţională bolnavilor de cancer:
1. reducerea anxietăţilor, incertitudinii şi şocului emoţional
dat de diagnostic, prin asumarea unor responsabilităţi precise
în raport cu situaţia bolnavului şi împărtăşirea, împreună cu
acesta, a problemelor cu care se confruntă;
2. clarificarea şi punerea în ordine a problemelor specifice
ale vieţii pacientului, pentru a evita alte tulburări şi şocuri
emoţionale;
3. menţinerea unui contact uman stimulativ în tot cursul
procesului apropierii de moarte;
4. ajutorul acordat bolnavului pentru a menţine o relaţie
semnificativă între situaţia sa individuală şi realităţile vieţii,
între el şi cei apropiaţi, de care începe să se izoleze;
5. îndeplinirea trebuinţelor fizice şi psihice ale pacientului,
fără a-l face să-şi piardă respectul de sine;
6. încurajarea pacientului de a-şi accepta cu demnitate
situaţia dramatică.
 O. Popa-Velea ( 2002) arată că tot în ceea ce
priveşte asistenţa psihologică a pacienţilor
incurabili, se descriu mai multe modele de asistenţă:
1. Modelul tradiţional al terapiei bolilor incurabile
este un model a cărui deficienţă este ruptura dintre
faza diagnostică şi cea de recurenţă/ agravare până
la deces a bolii (vezi tabelul)
Acest tip de raportare la boalǎ se coreleazǎ cu
ceea ce se observǎ adeseori în practicǎ: retragerea
bruscǎ a suportului (inclusiv medical, care rămâne la
un nivel formal) odată ce incurabilitatea a fost
documentatǎ, încercarea de a transfera bolnavul într-
un alt serviciu, ascunderea adevărului cu privire la
boală, încercarea mai mult sau mai puţin
neindemânatică a membrilor familiei de a păstra
aparenţele, etc. Totul are loc ca şi cum s-ar fi exclus
cu totul posibilitatea recăderii, iar aceasta ia pe
nepregătite pe toată lumea.
 2. Modelul alternativ ar putea fi axat pe o terapie
psihologică precoce (aşa cum este prezentat în schema de mai
jos), terapie care poate atenua impactul psihologic important al
recăderii
Acest model aduce în prim plan douǎ idei:
1. suportul familial, extins pe tot parcursul bolii: familia
trebuie să fie un aliat al terapeutului pe tot parcursul terapiei, şi
nu numai în stadiile ireversibile ale bolii. Prevenirea unor
abateri ale familiei de la rolul său adjuvant pozitiv se poate face
prin întrevederi regulate ale membrilor familiei şi ale
pacientului cu psihoterapeutul. Dacă se produce decesul,
psihoterapia poate continua cu membrii familiei, pânǎ la
echilibrarea rezonabilǎ a stării lor psihologice

2. controlul simptomelor importante, cu rezonanţă

psihologică negativă, încă din stadiul diagnostic: durerea nu
mai este, spre exemplu, acceptată ca un rău necesar, “preţul
care trebuie plătit” pentru vindecare, tocmai pentru că
vindecarea este atât de problematică şi de incertă.
 Tendinţele cele mai moderne în “end-of-life”
reformuleazǎ chiar şi modelul de mai sus, căruia îi
reproşeazǎ diviziunea formală a stadiilor terapeutice
în stadii curative, de recădere, terminale. În această
din urmă concepţie, se porneşte de la ideea, cu
susţinere faptică, că moartea poate surveni
intempestiv în timpul asistenţei unui pacient
incurabil (Lynn, 1996)
Modelul eclectic al terapiei pacientului incurabil
ar trebui aşadar să cuprindă, indiferent de faza bolii
următoarele:
 R. Wise (1990), pornind de la realitatea clinico-evolutivǎ
cǎ boala canceroasǎ nu presupune iminenţa decesului,
uneori putând chiar fi vindecatǎ, propune urmǎtoarea
stadializare:
1. Momentul stabilirii diagnosticului:
În aceastǎ etapǎ pacientul poate avea douǎ atitudini:

a) de ignorare a primejdiei prezente la orizont: în

acest caz el continuǎ sǎ fumeze, neglijeazǎ investigaţiile
prescrise (de exemplu, mamografiile, în cazul de
suspiciune a unui neoplasm de sân, controalele
ginecologice cu efectuarea biopsiei în cazul cancerului de
col uterin, vaginal sau ovarian, etc.);
b) de jenǎ şi evitare a doctorului, când temerile
acestuia s-au adeverit şi bolnavul se teme cǎ va fi dojenit
şi, eventual, abandonat.

Medicul va cǎuta în aceastǎ fazǎ de tatonare

diagnosticǎ sǎ pǎstreze o atitudine optimistǎ dar fermǎ, de
îndrumare a bolnavului spre investigaţiile necesare, fǎrǎ a
stresa suplimentar bolnavul prin comunicarea suspiciunii
de cancer.
II. Momentul iniţierii tratamentului:
Cunoscându-se numeroasele şi
importantele efecte secundare ale terapiei cu
citostatice sau ale radioterapiei (greaţǎ cu stări
de vomǎ şi vǎrsǎturi, cǎderea pǎrului, stǎri
confuzionale, ameţeli, etc) este de aşteptat ca
bolnavul sǎ intre într-o stare de anxietate şi
depresie, pe care sprijinul moral dublat de sfaturi
competente profesional al terapeuţilor care se
ocupǎ de pacient pot sǎ i-o înlǎture.
III. Momentul remisiunii:
Chiar dacǎ acest moment poate fi
exploatat de cǎtre terapeuţi în sensul creşterii
încrederii pacientului în eficacitatea tratamentului
şi accentuǎrii speranţelor redobândite de cǎtre
acesta, totuşi, şi în aceastǎ etapǎ, se cer
respectate câteva principii:
a) creşterea vigilenţei pacienţilor pentru a
nu opri tratamentul chiar dacǎ aceştia se simt
bine mai ales pentru bolnavii pripiţi care se
considerǎ deja vindecaţi, “falsa securitate”;
b) încurajarea permanentǎ a bolnavului
torturat de anxietatea recidivei.
IV. Momentul recidivei:
În cazul cancerelor recidivante, acestea
genereazǎ la bolnav o adevǎratǎ
teroare împingându-l în braţele disperǎrii. Se
poate încerca de cǎtre terapeut o încurajare cu
substrat de “sugestie armatǎ”, apelând la termeni
care impresioneazǎ, susţinându-se astfel
argumente de tipul “controlul tumorii” sau
„stoparea extinderii” tumorii” (a metastazǎrii).
Tot în aceastǎ etapǎ se pot atribui (fals
desigur), agravǎrile stǎrii generale a bolnavului
efectelor secundare previzibile ale medicaţiei
citostatice.
 V. Stadiul terminal:
Atunci când suferinţa bolnavului ajunge la
paroxism iar terapeuţii şi-au pierdut
orice credit în faţa bolnavului, este necesarǎ o
înţelegere a disperǎrii bolnavului şi o susţinere în
plan afectiv conjugatǎ cu un tratament
simptomatic cât mai eficace asupra acuzelor
subiective ale bolnavului (durerile în primul rând).
În acest caz bolnavul nu trebuie
abandonat iar conduita medicului trebuie să se
conformeze unor noi reguli, cele care privesc
asistenţa psihologică a bolnavului muribund.
•
 Insinuată în mod reflex în psihologia medicului, neputinţa
acestuia de a salva bolnavul, se manifesă prin sentimente de
culpabilitate, anxietate, agresivitate, cu implicaţii
comportamentale vizând:
-evitarea camerei muribundului
-interpunerea unei terţe persoane (infirmieră, aparţinători
ai bolnavului) ca o pavăză în faţa medicului angoasat de
iminenţa eşecului acţiunii sale
Ph. Jeammet, M. Reynaud, S.Consoli (1993) recomandă în
astfel de situaţii două atitudini, simetric opuse celor
menţionate, spre a se evita agravarea, prin disconfort psihic, a
stării bolnavului muribund:
- vizitarea regulată a bolnavului şi oferirea unei posibilităţi
de a-şi exprima temerile, dorinţele sale;
- suportul psihologic şi consilierea personalului medical
oferindu-i acestuia posibilitatea exprimării anxietăţii şi emoţiilor
în faţa morţii pacienţilor pe care-i tratează
ROLUL CONTEMPORAN AL PSIHOONCOLOGULUI:

1. PREVENŢIE
2. DETECTARE
3. DIAGNOSTIC
4. PE PARCURSUL TRATAMENTULUI ACTIV
5. ASISTENŢA PSIHOLOGICǍ A
SUPRAVIEŢUITORILOR
6. ÎNGRIJIRILE PALIATIVE
7. ŞFÂRŞITUL VIEŢII