PSIHOLOGIE MEDICALĂ

APLICATĂ ÎN ONCOLOGIE

Victoria Stan
 Premise psihosomatice si somato-psihice
AXIOME
1. Boala canceroasă este plurifactorială Factori genetici
 

1. Sistemul imun este implicat major în Constituirea bolii

Evoluţia bolii

1. Corelaţia morfo-fiziologică între: Sistemul imunitar (celule NK, IF-γ etc)

Sistemul neuroendocrin
Cortex

CONSECINŢE
Stresul psihic major Frecvent prezent înaintea debutului
neoplaziei
Accelerează evoluţia cancerului
(inclusiv metastazarea)
Acestea sunt demonstrate prin:
- Evenimentele stresante majore la debutul neoplasmului mamar (exemplu: decesul
partenerului de viaţă )

- Experimente constâ nd în inocularea de celule tumorale la şobolani asociată cu stres

psihic, ce duc la metastazare

- Depresia, ca trigger declanşant (Hughes) duce la creşterea nivelului de cortizol şi

scă derea celulelor Natural Killer (NK)*

- Argumente de laborator

* Celulele NK acționează rapid impotriva celulelor infectate viral și a celor tumorale, acționand
la aproximativ 3 zile de la infectare
 Premise somato-psihice
AXIOME
1. Discomfortul somatic, simptomele bolii şi/sau efectele secundare ale tratamentului, precum şi
ameninţarea vitală constituie stres psihic major

2. Modifică rile psihologice induse de boală crează un cerc vicios somato-psiho-somatic

CONSECINŢE
1. Cunoaşterea diagnosticului poate duce la deces mai rapid (Thorp, 1999), scade durata
supravieţuirii

2. Stă ri depresive majore

3. Stresuri psihice colaterale (aspecte medicale +/-)
◦ Modularea evoluţiei bolii canceroase de către factorii
psiho-sociali

◦ Rolul factorilor psihologici în modelarea evoluţiei cancerului -

factorii de risc posibili, identificaţi în literatura psiho-oncologică ar
fi:
◦ Evenimentele de viaţă stresante
◦ Suportul social
◦ Personalitatea/locul controlului
Schemele cognitive, reprezentă rile mentale legate
de boală
◦ variate de reacţii psihologice la diagnosticul de cancer
◦ pacienţii deţin reprezentă ri diferite ale experienţei lor,
implicâ nd factorii cognitivi ca determinanţi majori ai
ră spunsului psihologic
◦ Indivizii ră spund la un eveniment în funcţie de felul în care îl
interpretează , din dorinţa de a explica şi conferi sens stă rii
actuale
 Reprezentări mintale sunt definite prin
intermediul a cinci componente
◦ identitate (etichete, semne şi simboluri),
◦ consecinţe (rezultatele expectate ale bolii sau tratamentului şi la efectele
acestora asupra individului),
◦ cauze (diverse atribuiri cauzale percepute),
◦ evoluţia în timp (cursul bolii şi durata în timp a ei),
◦ controlabilitate/ curabilitate (convingeri privind modul în care o persoană
îşi poate controla simptoamele bolii, la modalită ţile de tratament şi
eficienţa lor).
 Lipsa încrederii în medic/medicină

◦ convingerea că nu este nimic de fă cut

◦ complianţă redusă la tratament interpretat ca o
suferinţă suplimentară şi inutilă
◦ depresie şi disperare
◦ Acceptarea stoică a diagnosticului și neajutorarea
Asocieri cu boala canceroasă

◦ Depresie pe o perioadă mai mare de 6 ani

◦ Reprimarea emoțiilor
◦ Dificultatea în recunoaşterea şi exprimarea propriilor emoţii –
alexitimia
◦ Lipsa suportului social
◦ Izolarea socială
◦ Tendinţa spre neputinţă
 Modificări marcate ale psihologiei bolnavului neoplazic
 Apartenenţă la tipul comportamental C este un factor favorizant primar (Temoshok).

 Alexitimia – în acest caz tendinţa de a evita confruntarea cu boala (Grassi, 2008) avâ nd posibil
caracter secundar (Grassi, 1998), cu o incidenţă crescută faţă de populaţia generală .

 Coping maladaptativ – preocupă ri anxioase faţă de boală , lipsă de speranță şi neajutorare .

 Depresie – în grade variate, cu influenţe negative, variabile în intensitate, absenta sau insuficienta
suportului social.

 Comportament fluctuant – excesivă negare a bolii în contrast cu abandonul tratamentului, fobia

pentru citostatice, relaţii conflictuale cu personalul medical, izolare socială , tendinţe suicidare etc.
 Factori psiho-sociali implicaţi în etiopatogenia şi tratamentul
bolii canceroase
Factori biologici: durerea, constipaţie, greaţă , vă rsă turi, că derea pă rului, oboseala,
scă derea mobilită ţii

Factori sociali: interrelaţii familie, colegi, prieteni, marginalizare, anomie,

stigmatizarea socială etc

Factori psihologici: coping, personalitate, teamă , griji, valori spirituale existenţiale

◦ La care se pot adă uga şi alţi factori de esenţă spirituală : sensul vieţii, imaginea de
sine în raport cu boala etc.
◦ Literatura psiho-oncologică arată că 30-50% din pacienţii cu cancer, în oricare din
fazele bolii, pot fi diagnosticaţi ca avâ nd un diagnostic psihiatric (conform criteriilor
din DSM V sau ICD, cum ar fi: tulburări de adaptare, depresie majoră, tulburare de stres
posttraumatic.
În evaluarea psihologică a bolnavului cu cancer este necesară indicarea naturii
factorilor psihologici implicaţi (dacă sunt prezenţi mai mult de unul, se va indica
cel mai proeminent):
- Tulburări mentale ce afectează evoluţia cancerului (exemplu – tulbură rile de pe axa I
cum ar fi depresia majoră ce întâ rzie recuperarea după intervenţiile chirurgicale în
cancer sau influenţează procesele psihoneuroimunologice; tulbură rile de pe axa II;
alte simptome psihologice şi tră să turi de personalitate care nu îndeplinesc pe deplin
criteriile unei tulbură ri specifice)
- Simptomele psihologice ce afectează cancerul – cum ar fi simptomele depresive ce întâ rzie
recuperarea după intervenţia chirurgicală sau reduc complianţa la tratament (cum ar fi
terapia hormonală , chimioterapia, radioterapia)

- Trăsături de personalitate, reprezentări mintale despre boală, stil de coping - ce au un rol în

inducerea şi evoluţia bolii (exemplu – negarea patologică a necesită ţii unei intervenţii
chirurgicale şi chimioterapiei la pacienţii cu cancer)

- Comportamente dezadaptative pentru sănătate (exemplu: fumatul, dieta să racă sau

dezechilibrată , lipsa exerciţiilor fizice, voma)

- Răspunsuri psihologice legate de stres ce afectează boala canceroasă (exemplu: exacerbă ri

ale durerii legate de stres, greaţa, voma)

- Alţi factori nespecificaţi (exemplu: factori interpersonali, culturali, religioşi)

 Interventii psihologice
◦Creşterea conştientiză rii asocierii factorilor psihologici cu boala canceroasă şi
tratamentul acesteia a dus la dezvoltarea unui numă r mare de intervenţii suportive
pentru aceşti pacienţi şi familiile lor. Aceste intervenţii variază de la abordă ri
tradiţionale ca psihoterapia, pâ nă la unele mai puţin utilizate, pâ nă de curâ nd,
meloterapia, aromaterapia. Unele dintre acestea, precum consilierea, în cazul
cancerului de sâ n, au fost încorporate în rutina tratamentului pacienţilor cu cancer,
în mediu spitalicesc. Alte intervenţii au loc în afara unită ţilor spitalicești -
psihoterapie şi consiliere psihologică , terapie de grup, grupuri de suport.
 ◦Intervenţiile psihologice în cazul pacienţilor cu cancer pot fi:

- Intervenţii educaţionale (legate de boala în sine dar şi de tratamentul ei)

- Intervenţii psihoterapeutice

- Grupuri de suport (suport emoţional şi consiliere)

- Terapie psihologică individuală etc.

Aceste intervenţii au ca obiectiv scă derea distresului psihologic, prin învă ţarea unor
modalită ţi de coping adaptativ, a unor modalită ţi mai eficiente de funcționare,
îmbună tă ţirea simptomatologiei fizice şi a dispoziţiei, creşterea încrederii în sine şi a
stimei de sine, învă ţarea unor tehnici de relaxare, stimularea reluă rii activită ţilor pe
care pacientul le fă cea anterior diagnostică rii bolii, sau a altora noi etc.
◦ Pacienţii care au beneficat de intervenţie psihologică au înregistrat nivele mai
scă zute de depresie, anxietate şi o îmbună tă ţire considerabilă a stă rii de să nă tate
mentală şi emoţională , scă zâ ndu-se astfel morbiditatea şi crescâ nd calitatea vieţii în
cazul pacienţilor diagnosticaţi recent cu cancer, aflaţi în tratament.
◦ Grupurile de suport psihosocial poate avea o influenţă pozitivă importantă în
evoluţia cancerului
◦ grupul de suport poate deveni un loc de examinare a relaţiilor, de a învă ţa cum să fie
îmbună tă ţite unele dintre acestea şi să fie înlă turate pe altele
◦ se pot pune în postura prietenilor, familiilor lor
◦ pot fi învă ţate tehnici de management al durerii şi oboselii (prin exerciţii de
relaxare, auto-hipnoză care să inducă relaxare şi analgezie
◦ Intervenţiile psihoeducaţionale
◦ Principala modalitate de asistenţă psihologică o reprezintă informarea care poate fi
de tip procedural (descrierea etapelor intervenţiei, a să lii de operaţie, etc.) sau de
tip procedural – senzorial (apar descrieri ale posibilelor percepţii sau senzaţii care
pot să apară ).
◦ Prin acest tip de intervenţie se asigură pacientului un sentiment de control personal
asupra situaţiei şi o reducere a discrepanţei dintre realitate şi ceea ce pacientul
aşteaptă să se întâ mple, fapt ce determină o mai bună adaptare la situaţii şi
reducerea stă rii de anxietate.
◦ Sentimentele de control şi stimă de sine ale pacienţilor se diminuează în lipsa de
informaţii şi a unui suport social inadecvat. O informare corectă legată de cauzele,
consecinţele şi natura tratamentului pot restabili sentimentul de control al
pacienţilor.
◦ Este important de știut, că de cele mai multe ori, mai ales în urma intervențiilor
chirurgicale, persoana în cauză se confruntă cu dezechilibre emoționale majore,
asociate sindromului depresiv postraumatic, anxietate, atacuri de panică , tulbură ri
de somn, tensiune sau stă ri dispoziționale
◦ Psihoterapia contribuie decisiv la reechilibrarea din punct de vedere afectiv-
emoțional a pacientului și îl ajută în lupta cu suferința. Doar în acest context,
pacientul va gă si resursele necesare depă șirii obstacolelor, va avea puterea de a
lupta, va gă si soluții și își va seta obiective optimiste. Rolul psihoterapeutului
trebuie să fie unul activ, atâ t înaintea intervenției chirurgicale, câ t și după
efectuarea acesteia, chiar în situațiile în care acesta se soldează cu succes. Acesta
trebuie sa fie un element de suport permanent în viața persoanei afectate,
contribuind în mod semnificativ la optimizarea dispoziției afective.
◦ Nu se poate spune că există o personalitate a bolnavului neoplazic, dar, cu siguranţă ,
boala îşi pune pecetea (prin recul somato-psihic) asupra psihologiei bolnavului iar
cunoaşterea diagnosticului real poate conduce la stă ri nevrotice sau chiar psihotice,
mergâ nd pâ nă la tentativa de suicid.

◦ De regulă pacienții cu cancer prezintă un sindrom neurasteniform secundar bolii iar

anxietatea şi starea de depresie se instalează pe mă sură ce se epuizează progresiv
şansele de supravieţuire.

◦ Sindromul anxios-depresiv nu este o etapă propriu-zisă în evoluția cancerului, ci

reprezintă un tip de reacție combinată față de boală : depresia este generată de lipsa de
interes față de sferele vieții cotidiene și anxietatea față de simptomatologia bolii,
evoluția și prognosticul unei morți posibile. În această situație, pacientul refuză
tratamentul și dezvoltă o atitudine negativă față de boală .
Studiile arată că supraviețuitorii cancerului au ară tat flexibilitate și
dedicare în a ră spunde activ la lupta cu boala, practicâ nd strategii de
autocontrol precum relaxarea, meditația, imagistica mentală , stabilirea
obiectivelor și restructurarea cognitivă .

În schimb, cei care mor în timpul așteptat au prezentat multe obstacole în

calea „implică rii”: scepticism cu privire la eficacitatea autoajută rii sau a
capacită ții lor de a face schimbă ri (adesea asociate cu o stimă de sine
scă zută ), un stil emoțional și intelectual defensiv, lipsa experiențelor
control a anxietă ții, un locus extern de control (sau, în unele cazuri, o
dependență excesivă de controlul personal) și tendința de a fi distras de la
focalizarea vindecă rii prin alte activită ți.
◦ Într-un studiu Cunningham și Watson (2004) aratau că la supraviețuitorii bolii au apă rut
trei calită ți majore:
◦ „autenticitate” sau o înțelegere clară a ceea ce era important în viața cuiva; „autonomie”,
libertatea percepută de a modela viața în jurul a ceea ce a fost apreciat; „aceptarea”, o
schimbare percepută a stă rii mentale pentru o stimă de sine sporită , o mai mare
toleranță și apropiere emoțională față de ceilalți și o experiență afectivă descrisă ca fiind
pozitivă .
◦ Dezvoltarea cancerului se va opri numai dacă există o anumită modificare a mediului să u.
Această modificare ar putea fi, în principiu, indusă de o schimbare psihologică , care prin
că ile neuronale, endocrine și imune a afectat regulatorii tisulari ai creșterii celulare.
◦ Punctul cheie este schimbarea: dacă mintea are un impact, unele aspecte ale funcționă rii
sale și, prin urmare, influența sa asupra corpului, trebuie să se schimbe semnificativ.
◦Psihiatrul american Elizabeth Kü bler-Ross, pe baza cercetă rilor sale, a propus un model de
experiențe de durere.

1. Negarea. Dezacord, neîncredere în ceea ce se întâ mplă cu pacientul (,,Aceasta este o

greșeală”, ,,Nu poate fi real, este un vis”). Negarea este o încercare disperată de a te proteja
de realitate, de a-ți pă stra viața și pacea anterioară .

2. Furia, agresiune. Un sentiment puternic de furie este o reacție la distrugerea a ceea ce era
important; dorință irepresibilă de a pedepsi pe cei care sunt implicați în această distrugere.

3. Negocierea sau dorința de a negocia. Câ nd furia, agresiunea nu dă rezultatele dorite,

persoana încearcă să gă sească modalită ți de a se întoarce în trecut, că utâ nd ceva care ar
putea schimba ceea ce sa întâ mplat, repararea ireparabilului.
4.Depresia. În această etapă , o persoană devine descurajată : nu dorește să vadă pe nimeni, să vorbească cu
nimeni, nu vrea să facă nimic. Gâ ndește despre viitor numai într-o lumină sumbră , fiind lipsită de
speranță . O stare depresivă se poate transforma în depresie clinică , dacă oamenii apropiați nu-l ajută sau
el însuși nu înțelege că această durere trebuie tră ită și experimentată .
5.Acceptarea. Indiferent câ t de puternică este durerea, vine momentul câ nd persoana începe să realizeze și
să accepte realitatea, să înțeleagă că acest lucru este inevitabil și trebuie să continue să tră iască cu ea.
Începe să controleze situația și să ia noi decizii.
◦Fiecare persoană suferindă trece prin aceste etape în felul ei. Totul depinde de circumstanțele personale,
vâ rsta, tipul de personalitate, să nă tatea, stilul de viață . Este important să știți ce se întâ mplă cu psihicul în
momentul pierderii. Apă rarea psihologică și reacția organismului la ceea ce se întâ mplă sunt normale și
trebuie să existe mobilizare și sprijin pentru acceptare și pentru luptă .

◦Teoria prevede, de asemenea, că nu toată lumea trece prin toate etapele, nici într-o ordine
prescrisă .
◦ Psihiatrul britanic Colin Murray Parkes a dezvoltat un model de durere bazat pe teoria atașamentului lui Bowlby,
sugerâ nd că există patru faze de doliu atunci câ nd se întâ mplă pierderea unei persoane iubite:
1. Șoc și amorțeală. Pierderea din această fază nu se poate accepta. Cel mai strâ ns legat de stadiul de negare al lui
Kü bler-Ross, suntem copleșiți câ nd încercă m să facem față emoțiilor noastre. Parkes sugerează că există un
pericol fizic în această fază , care poate conduce la boli.
2. Aventura și căutarea. Pe mă sură ce procesă m pierderea în această fază , putem începe să că ută m confortul
pentru a umple golurile pe care le-a lă sat persoana pierdută . Putem încerca să facem acest lucru prin reluarea
amintirilor prin imagini și prin că utarea unor semne care să ne lege de ea. În această fază , devenim foarte
preocupați de persoana pe care am pierdut-o.
3. Disperare și dezorganizare. S-ar putea să ne simțim furioși în această fază . Realizarea faptului că persoana
iubită nu se întoarce și putem avea dificultă ți în înțelegerea sau gă sirea speranței în viitorul nostru. S-ar putea să
ne simțim un pic fă ră obiectiv în această fază și să descoperim că ne retragem din relațiile cu ceilalți pentru a
procesa durerea.
4. Reorganizare și recuperare. Pe mă sură ce depă șim această fază , viața noastră este mai plină de speranță . S-ar
putea să începem să simțim că inimile și mințile noastre pot fi restaurate. Ca și în faza de acceptare a lui Kü bler-
Ross, această etapă de reorganizare și recuperare nu înseamnă că nu vom simți încă tristețe. Cu toate acestea,
această fază ne oferă un loc de vindecare și reconectare cu oameni importanți din viața noastră . Noi gă sim zilnic
modalită ți de a restabili normalitatea în viața noastră .
 ◦ Procese fiziologice și neurologice
◦ Studii de scană ri fMRI la femei la care au pierdut pe cineva drag în ultimii 5 ani au dus la concluzia că
durerea a produs ca ră spuns o inflamaţie locală , masurată prin concentrații salivare de citokine pro-
inflamatorii. Aceste ră spunsuri au fost corelate cu activarea cortexului cingular anterior și a
cortexuuil orbitofrontal. Această activare, de asemenea, se corelează cu rememorarea liberă a
stimulilor prin cuvinte de legate de durere. Acest lucru sugerează că durerea poate provoca stres, și
că această reacție este legată de pă rțile de prelucrare emoționale ale lobului frontal. Activarea
cortexului cingular anterior și a nervului vag este implicată în mod similar în experiența de suferință
datorată respingerii sociale sau decesului.
◦ Un studiu care a avut ca subiecți persoane care au pierdut pe cineva în ultimele trei luni, și care auto-
raportează mai multe gâ nduri intruzive despre decedat, au prezentat hiperactivitate în amigdala
ventrală și cortexul cingular rostral anterior, la amintirea pierderii lor. În cazul amigdalei,
hiperactivitatea depinde de intensitatea tristeții lor.
◦ Studiile de scană ri fMRI au fost folosite pentru a concluziona că există o conectivitate funcțională
mare între cortexul prefrontal dorsolateral și activitatea amigdalei, sugerâ nd că prima
reglementează activitatea celei din urmă .
◦ Depresia
◦ Simptome precum anorexia, insomnia, pierderea ponderală nu prezintă valoare de diagnostic
în acest caz. Depresia se manifestă pentru aceasta categorie de pacienti, sub forma unor
reacții emoționale accentuate față de viața cotidiană : tristețea, descurajarea fiind două dintre
atitudinile încarcate negativ care apar în acest caz, sentimente de inutilitate sau de culpă ;
dificultate în gâ ndire, concentrare sau luare de decizie.

◦ Riscul crescut de instalare a depresiei este în perioada de recidivare, câ nd pacientul simte că

eforturile pentru vindecare au fost în zadar, din perspectiva lui. În acel moment, crește și
gradul de anxietate față de posibilitatea unei morți. Acestor condiții li se pot asocia istoricul
depresiv al familiei, conflictele cu familia

◦ Cele mai frecvente tulbură ri psihologice întâ lnite la pacienţii diagnosticaţi cu cancer sunt:
depresia, anxietatea, panica patologică , insomniile, delirul, anorexia, greaţa/ vă rsă tura,
durerea, ideile de suicid etc.
◦ Enă chescu (2002) defineşte depresia ca fiind „o stare de prăbuşire interioară, o
epuizare emoţional-afectivă, o încremenire dată de sentimentul propriei inutilităţi;
incapacitatea de a mai acţiona, sentimentul de a fi închis; lipsa de perspectivă care
anulează orice motivaţie de a mai fi sau de a mai face ceva util”.
◦Depresia la pacienţii cu cancer rezultă în urma: diagnosticului ca atare şi
tratamentului; medicaţiei (steroizi, interferoni, alţi agenţi chimioterapici); depresiei
endogene; recurenţei unei tulbură ri bipolare de dispoziţie.
◦Subiectul se prezintă pe sine ca fiind o persoană tristă , pesimistă , disperată ,
descurajată etc. În cazul unor indivizi care acuză că se simt fă ră energie, că nu mai
au sentimente (nu mai simt nimic), ori că se simt neliniştiţi, prezenţa dispoziţiei
depresive poate fi dedusă din expresia facială a persoanei şi din conduită .
 ◦ Pierderea interesului sau plă cerii este aproape întotdeauna prezentă , însă în grade
diferite de la o persoană la alta.
◦ Unele persoane îşi pierd aproape în totalitate interesul pentru activită ţi pe care altă dată le
considerau plă cute, de asemenea, disponibilitatea pentru activită ţile profesionale, mergâ nd
pâ nă la retragerea din viaţa socială şi profesională . Apetitul este de regulă scă zut, însă pot fi
întâ lnite şi cazuri în care se înregistreză un apetit crescut (de tip compulsiv). Modifică rile de
apetit severe vor avea drept consecinţă , fie o pierdere în greutate, fie o luare în greutate.
◦ Cel mai des întâ lnită perturbare a somnului asociată cu un episod depresiv major este
insomnia.
◦ Modifică rile psihomotorii se traduc, fie prin agitaţie (mersul de colo pâ nă colo, frâ ntul
mâ inilor etc.), fie prin lentoare (în vorbire, în mişcă rile corpului etc.).
 ◦Lipsa de energie, extenuarea şi fatigabilitatea sunt des întâ lnite.
Sentimentul de inutilitate sau de culpă poate include aprecieri negative
asupra propriei valori, care nu corespund realită ţii, ori o exagerare în
autoatribuirea unor vinovă ţii pentru eşecuri minore din trecut.
◦Autoblamarea pentru faptul de a fi suferind şi pentru a nu fi reuşit să
satisfacă responsabilită ţile profesionale sau interpersonale ca rezultat al
depresiei este foarte frecventă . De asemenea, autoblamarea pentru faptul
de a fi suferind şi, prin urmare, o povară pentru familie, pentru cei dragi.
◦ Psihologul german de formaţie psihanalitică Riemann (2013), în
lucrarea sa ,,Formele fundamentale ale angoasei”, face o amplă analiză a
personalită ţii depresive, intitulâ ndu-şi sugestiv studiul: ,,Angoasa de a
deveni tu însuţi”. În opinia sa, la personalită ţile depresive, angoasa de
pierdere este cea care domină , în diferitele sale forme derivate: frica de
distanţa izolatoare, de despă rţire, de lipsă de protecţie şi singură tate, de
a fi pă ră sit.
◦ Prin urmare, persoana aflată în depresie, simţindu-se anesteziată în
plan emoţional afectiv, într-un fel sau altul, insuficientă sieşi, caută cea
mai mare apropiere şi cea mai puternică legă tură posibilă , pentru a se
proteja şi pentru a se simţi în siguranţă .
◦Factorii care vor influenţa persoana cu cancer sunt următorii:

◦ ● tipul şi clasa (categoria) cancerului şi reacţia acestuia la terapie (este ştiut faptul că , în
general, tumorile de natură benignă ridică mai puţine probleme în ceea ce priveşte
tratamentul faţă de tumorile de natură malignă ; acestea din urmă , proliferâ ndu-se,
determină o evoluţie mai rapidă a bolii şi, ca urmare, pronosticul nu poate fi decâ t unul
rezervat);
● stadiul bolii în momentul diagnosticului (în general, asupra unei boli canceroase,
descoperită într-un stadiu incipient, se poate acţiona mai eficient, existâ nd totodată
posibilitatea unui numă r mai mare de opţiuni de tratament);
● starea mentală şi fizică înainte de diagnostic (un organism tâ nă r va mobiliza mai multe
resurse în lupta cu boala faţă de un organism îmbă trâ nit şi tarat de alte boli care au existat
sau care chiar coexistă cu boala de cancer);
◦ ● atitudinea persoanei faţă de această boala, inclusiv acceptarea de a face
compromisuri, de a trece prin terapie şi de a beneficia de serviciile medicale şi de
sprijin (atitudini precum: optimismul, curajul, speranţa, implicarea activă pot face
adevă rate minuni în ceea ce priveşte evoluţia bolii şi chiar există şansa unei
vindecă ri mai rapide şi mai spectaculoase; dimpotrivă : pesimismul, deznă dejdea,
neră bdarea, refuzul de comunica cu personalul de specialitate şi de a accepta
îngrijirile medicale pot cauza pră buşirea rapidă a persoanei în cauză , chiar decesul
acesteia);
● calitatea sprijinului din partea familiei, a prietenilor şi echipei medicale (chiar
dacă familia trece şi ea prin momente grele, trebuie să se mobilizeze şi, cel puţin, la
patul bolnavului, să evite lamentă rile, jelitul, reproşurile, mila; bolnavul are nevoie
să -i fie respectate demnitatea şi calită ţile umane, să ştie că este bine îngrijit şi că se
face tot posibilul pentru a i se reda să nă tatea);
◦ ● mă sura în care pot fi controlate efectele secundare ale tratamentului.
Tratamentul ca atare, în cancer, poate implica anumite tehnici medicale
provocatoare de durere. Lipsa unor explicaţii, de altfel absolut necesare, asupra
acestor tehnici medicale provoacă pacientului teamă şi îngrijorare. Atunci câ nd
organismul nu ră spunde la tratament conform aşteptă rilor, bolnavul se poate simţi
lipsit de speranţă . Efectele secundare ale chimioterapiei (că derea pă rului, greaţa,
vă rsă turile etc.), intervenţiile chirurgicale (care au ca finalitate extirparea unor
organe sau amputarea unui membru) provoacă pacientului de cancer un grav
traumatism psihic. Pe fondul acestor probleme se poate instala, secundar, episodul
depresiv.
◦ Depresia care rezultă în urma diagnosticului ca atare şi tratamentului sau a
medicaţiei sunt situaţiile cele mai comune, dar este foarte dificil de determinat cu
certitudine câ nd o depresie care apare în cancer este legată de o tulburare de
dispoziţie preexistentă .
 ◦ Trăsături afective, comportamentale şi mecanisme de coping sau
comportamentale
◦ Grassi et all (1989) şi Grassi şi Rosti (2008) au ară tat că , în râ ndul pacienţilor cu
cancer, există o serie de atitudini şi percepţii asupra stă rii de să nă tate, subsumate
conceptului de comportament anormal legat de boală (exemplu: inhibiţie afectivă ,
convingeri legate de existenţa bolii în ciuda asigură rilor primite de la medic, relaţii
interpersonale conflictuale, incapacitatea de a înţelege rolul factorilor psihologici în
percepţia simptomelor), care sunt legate strâ ns de stă rile depresive, dar nu întrunesc
în mod necesar criteriile DSM sau ICD pentru o tulburare psihiatrică .
◦ Stilul dezadaptativ de coping, cum ar fi lipsa de speranţă (hopelessness) și
neajutorarea (helplessness) şi preocupă rile anxioase sunt corelate cu alte dimensiuni
psihosociale, incluzâ nd suport social scă zut şi anumite variabile ale personalită ţii şi
locul controlului extern nu se încadrează într-un diagnostic formal psihiatric.
◦ Tulburare delirantă
◦Delirul este prezent în patologia bolnavului de cancer datorită implică rii directe a
sistemului nervos, prin extensia tumorii, în tabloul sinoptic, precum și din cauza
metaboliților toxici utilizați în tratament.
◦Delirul se caracterizează prin fluctuaţii ale conştiinţei de sine, nivele scă zute ale
atenţiei şi concentră rii energiei psihonervoase, tulbură ri ale ciclului somn-veghe,
hipervigilenta, modificarea rapidă a stă rilor mentale, incoerentă verbală şi/sau
comportament iraţional. Pacientul poate avea iluzii perceptive, halucinaţii sau poate
prezenta o depresie marcată . Varietatea sau combinaţia dintre simptome constituie
baza stabilirii gradului de prezenţă a sindromului confuzional acut.
◦ Din nefericire, cauza sindromului confuzional acut este tipul medicaţiei recomandate:
sedativele, anticolinergicele, narcoticele, corticosteriozii. Alte cauze ale apariţiei delirului
sunt: sevrajul medicamentos, infecţiile respiratorii, tulbură rile metabolice, alte afecţiuni
medicale: boli coronariene, insuficienţă hepatică /renală , traumatisme cerebrale.
◦ Diagnosticul de tulburare delirantă are la bază prezenţa ideilor delirante (convingeri fă ră
un temei real) pe o perioadă de cel puţin o lună . Ideile delirante nu sunt bizare, adică ţin
de situaţii care se pot întâ mpla în viaţa reală ; cele mai frecvente sunt de persecuţie, de
gelozie, de grandoare.
◦ Evoluţia bolii diferă mult de la un caz la altul: unii bolnavi au un singur episod de boală
toată viaţa, pe câ nd alţii au recă deri, simptomele caracteristice reapar la anumite
intervale de timp. Cea mai gravă evoluţie este cea cronică , mai rar întâ lnită , în care
pacienţii îşi pă strează convingerile nefondate pe toată durata vieţii. Chiar şi în acest ultim
caz nivelul de funcţionare al pacientului este menţinut la un nivel satisfă că tor pe o
perioadă lungă de timp.
 ◦ Tratament:

◦ Scopul terapiilor în tulburarea delirantă este de a reduce impactul, pe care ideile

delirante îl au asupra vieţii pacientului şi a familiei acestuia.

◦ Medicaţia antipsihotică este singura care poate determina dispariţia convingerilor fă ră

temei, pe care pacienţii cu această boală le au; în cazul în care bolnavul are şi simptome
depresive utilizarea unui antidepresiv, în special inhibitorii recaptă rii serotoninei, este
benefică .

◦ Durata tratamentului este greu de stabilit şi ţine de evaluarea periodică a beneficiilor şi

a eventualelor neplă ceri pe care medicaţia prescrisă le are. Un interval mai mare de 6 luni cu
antipsihotice, după primul episod de boală , este de puţine ori justificat.
◦ Anxietatea
◦Anxietatea este o tulburare prezenta în toate formele de cancer. Explicaţia constă în dezechilibrul apă rut
în raportul dintre resursele personale de coping şi percepţia situaţiei din momentul aflării diagnosticului
bolii, care este declanşatorul axei stresului şi care produce efecte în cascadă în starea psihică şi fizică
generală . Momentele află rii stadiului afecţiunii, debutul tratamentului cu toate riscurile asociate,
conştientizarea implicaţiilor medicale ale recidivei. Anxietatea este percepută de pacient că teamă ,
hipervigilență , insomnie, dispnee (lipsa de aer), tahicardie, teamă , amorţeală , tensiune musculară.

◦Diagnosticul diferenţial al diferitelor tipuri de anxietate se face în funcţie durată simptomelor:

◦• Anxietatea generalizată este diagnosticul cel mai probabil în cazul persistenţei simptomatologiei pe o
durată mai mare de 6 luni, indiferent de circumstanţe. Anxietatea generalizată se însoţeşte de semne de
tensiune psihică , focalizare slabă a atenţiei în timpul conversaţiei sau a activită ţilor zilnice. Tratamentul
constă în psihoterapie, terapii de relaxare, asociind uneori administrarea de benzodiazepine, buspironă ,
gabapentin.
◦ Episoadele scurte şi izolate de anxietate pot fi cauzate de:

- Atacuri de panică care determină episoade de anxietate repetate, cu debut rapid, cu durată între 20
de minute şi câ teva ore, acompaniate de tahicardie, palpitaţii, respiraţii scurte, sacadate,
hiperventilaţie, stare de şoc, transpiraţii, ameţeală , dorinţa de a fugi (apă rute fă ră o cauză aparentă
fizică sau chimică ). Tratamentul se bazează în principal pe benzodiazepine (de preferat cele cu
perioadă lungă de acțiune [clonazepam] – cele cu acţiune scurtă [alprazolam] pot duce la
declanşarea unor atacuri de panică de tip breakthrough, prin apariţia toleranţei la medicament),
dar un anumit grad de eficienţă se poate obţine şi cu AT, IMAO şi mirtazapin. Tratamentul cu
antidepresive trebuie început cu o doză foarte mică (12.5 mg sertralin, 5 mg paroxetin, 10 mg
imipramin) care va fi crescută lent la 1-2 zile pentru a evita creşterea anxietă ţii. În cazul
tulbură rilor neuro-vegetative (anxietate prezentă în activită ţile zilnice) se pot utiliza beta-blocante,
cu eficienţă dovedită mai scă zută însă decâ t buspirona.
 ◦ Insomnia

◦ Încercă rile nereuşite de a adormi pot fi asociate cu anxietatea, în timp ce trezirea în cursul nopţii este mai
frecvent întâ lnită în depresii. Tulbură rile de somn pot fi determinate de diferite cauze fizice. Ciclul somn-veghe este
întotdeauna perturbat la un pacient cu delir, indiferent de cauză . Durerea din cancer trezeşte adesea pacientul în somn.
Unele medicamente trezesc bolnavul prin acţiune directă (fluoxetin) sau în mod indirect (diuretice). Mediul,
temperatura, zgomotele din jur pot avea un rol important. Corectarea unor astfel de perturbă ri ambientale ameliorează
sau rezolvă definitiv problema fă ră să apeleze la tratamentul medicamentos, de care unii pacienţi au totuşi nevoie.

◦ În anul 2003, National Breast Cancer Center şi National Cancer Control Initiative din Australia au publicat un ghid
de practică clinică (Turner și colab., 2005) bazată pe evidenţe pentru îngrijirea tulbură rilor psihosociale la pacientele
cu cancer mamar (care poate fi adaptat însă pentru orice altă localizare neoplazică), al că rui sumar este prezentat mai
jos:

◦ • În cursul consultaţiei iniţiale a pacientului cu cancer se vor pune întrebă ri de deschidere, în scopul de a reduce
anxietatea, de a ameliora rezistenţa (reculul), şi de a scurta durata consultaţiei.
◦ • Furnizarea de informaţii practice pacienţilor despre procedurile pe care le vor urma (informaţia procedurală ),

oferirea de broşuri şi/sau utilizarea de înregistră ri video contribuie la reducerea stresului emoţional şi
ameliorează acoperirea psiho-socială şi psihologică .

◦ • Furnizarea de informaţii pacientului despre ceea ce ar fi de dorit să resimtă înainte, în timpul şi după procedură
(informarea senzorială ) reduce anxietatea.

◦ • Suportul psihologic înaintea intervenţiilor chirurgicale reduce stresul psihologic.

◦ • Psihoterapia de susţinere, în asociaţie cu antidepresivele (ISRS), este eficace în managementul perturbă rilor
stresului post-chirurgical.

◦ • Intervenţiile psiho-educaţionale, comportamentale şi de criză , ca şi asocierea între aceste tehnic şi intervenţiile

non-comportamentale, ca şi utilizarea antidepresivelor, sunt eficace în tratamentul depresiei.

◦ • Depresia poate fi tratată prin asocierea psihoterapiei suportive, comportamentale şi cognitive cu farmacoterapia.

◦ • Nu există evidenţe că un anumit medicament antidepresiv ar fi superior altuia în tratamentul depresiei la

pacienţii cu cancer.
◦ Psihoterapeutul în relaţia interpersonală cu pacientul
◦ În general, pentru psihoterapeuţi, diagnosticul, obiectivele şi planul de tratament
servesc drept linii directoare, dar nu sunt folosite într-o manieră rigidă , precum
ingredientele şi gramajele cuprinse într-o carte de bucate. Un terapeut
experiementat priveşte psihoterapia ca pe o că lă torie ce poate lua uneori întorsă turi
neaşteptate. El deseori întâ mpină obstacole pe parcursul acestei că lă torii, care
necesită alegerea unei rute alternative.
◦ Expertul psihoterapeut poate varia ritmul tratamentului ca ră spuns la reacţiile
venite din partea pacientului să u. El poate aştepta momentul cel mai potrivit pentru
ca o intervenţie terapeutică să funcţioneze, înţelegâ nd că sincronizarea înseamna
totul. Atunci câ nd psihoterapeutul întâ mpină rezistenţă din partea pacientului, el
este capabil să decidă care este cea mai potrivită cale de a negocia cu rezistenţele
acestuia la schimbare, astfel încâ t să ră mâ nă pe drumul cel bun şi să înainteze spre
obiectivul terapeutic propus.
◦ O primă condiţie care trebuie respectată în cadrul unei relaţii autentice de
comunicare este ascultarea. Mark Twain utilizează o metaforă excelentă
referitoare la cultivarea disponibilită ţii de a-l asculta pe celă lalt: „Dacă ne-am
închipui că trebuie să vorbim mai mult decât să ascultăm, atunci am fi avut
două guri şi o singură ureche”
◦În această perspectivă , Ionescu (1999) consideră că ascultarea poate fi
analizată sub trei aspecte:
 solicitare a pacientului în nevoia lui de relaţionare

 disponibilitate fizică a clinicianului

 aptitudine profesională
 ◦Ascultarea ca o solicitare a pacientului este în strâ nsă legă tură cu caracterul directiv sau
nondirectiv al anamnezei. Cu câ t anamneza este mai puţin directivă , cu atâ t se asigură pacientului o
posibilitate mai mare de a fi ascultat. Prin urmare, nondirectivitatea va asigura premisele pentru o
bună relaţionare.

◦În privinţa ascultă rii ca disponibilitate fizică, se consideră că limitarea timpului necesar ascultă rii
determină apariţia unor prejudicii în privinţa relaţionă rii terapeutului cu pacientul să u. De altfel,
elocvenţa şi concizia clinicianului nu trebuie să vizeze disponibilitatea ascultă rii, ci excesul
explicaţiilor, sfaturilor, recomandă rilor sau admonestă rilor.

◦Ca aptitudine profesională, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ şi presupune
capacitate de comprehensiune. În activitatea clinică , ascultarea se cere stimulată şi cultivată ca o
aptitudine profesională . Caracterul elocvent al ascultă rii este resimţit de pacient în momentul relată rii
şi constituie pentru el liantul relaţionă rii.
 ◦Observaţii clinice pe baza interviurilor

◦Observaţiile încep atunci câ nd dai mâ na cu cineva în camera de aşteptare. Palma umedă a unui
pacient poate să dezvă luie nivelul lui de anxietate. O strâ ngere de mâ nă mai mult sau mai puţin fermă
poate să ne spună ceva despre gradul de vulnerabilitate al pacientului nostru, vulnerabilitate care de
obicei însoţeşte orice vizita la cabinetul de psihoterapie. Apoi, mai este drumul spre holul cabinetului şi
modul în care intră în cabinetul terapeutului. Toate astea spun multe unui ochi bine format.

◦ Odată ce terapeutul a întâ mpinat un pacient, trebuie să acorde o atenţie amă nunţită modului iniţial în
care ni se adresează . În fapt, acesta este adevă ratul început al procesului terapeutic. Îl putem compara
cu prima replică dintr-un basm, unde “A fost odată…” e de natură să capteze imediat atenţia auditoriul.
Modul iniţial de adresare este invitaţia deschisă a pacientului, oricâ t de ezitant este exprimată , să fie
ascultat şi să -i asculte terapeutul povestea.
◦ Martin Buber (1958) în studiul să u ,,Ich und Du” (Eu şi tu). Relaţia ,,Eu-Tu” spune că
dialogul este este o relaţie de deschidere reciprocă , de sinceritate. În relaţia
dintre ,,Eu şi Tu” se dezvoltă personalitatea fiecă ruia, respectul reciproc,
deschiderea fiecă ruia pentru, şi faţă de celă lalt, (Dimitriu, 2004). În acest dinamism,
graniţele înguste ale eului se desfiinţează , se dizolvă , ră mâ nâ nd numai
autenticitatea dialogului, a comunică rii, a creă rii împreună , a adevă rului descoperit
împreună . ,,Spiritul nu este în Eu, ci în relaţia dintre Eu şi Tu.”
◦ Freud susţinea un ideal etic dominant al comportamentului psihoterapeutului
atunci câ nd scria că relaţia dintre analist şi pacient trebuie să se bazeze pe iubirea
de adevă r şi să înlă ture orice urmă de fals sau înşelă torie.
◦ Probleme tehnice speciale cu implicaţii etice apar câ nd sunt stabilite scopuri
nerealiste. Pot fi transmise impresii greşite de că tre terapeut câ nd nevoia de
imprimare a speranţei în pacient şi omniscienţa cu care este înzestrat (de el însuşi
şi/ sau de pacient) se întrepă trund. În timp ce un anumit grad de expectaţii pozitive
se consideră a fi un element necesar pentru producerea unui efect terapeutic în
toate tipurile de psihoterapie, pacientul poate avea impresia greşită că terapia şi
terapeutul pot rezolva orice.
◦ Aceasta poate perpetua aşteptă ri nerealiste şi scopuri care în final pot fi dă ună toare
pentru pacient. Situaţia respectivă este generată adeseori de eşecul terapeutului în a
discuta, descrie sau recunoaşte realitatea scopurilor în timpul tratamentului. De
asemenea, stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate constitui un factor de
frâ nare a progresului psihoterapeutic
 ◦ Următoarele sugestii, în scopul exersării judecăţii lor etice pot fi utile:

 O permanentă examinare şi analiza atitudinilor sale în cadrul şi în afara relaţiei terapeutice

(autoconştientizare);

 Dezvoltarea activă în timpul tratamentelor a unei „alianţe terapeutice” sau ,,parteneriat”, în care să existe puteri
egale şi participarea ambelor pă rţi la îndeplinirea scopurilor şi responsabilită ţilor comune;

 O loialitate mai mare faţă de un cod etic şi dezvoltarea acestuia, în scopul de a alege alternativele etice cele mai
adecvate şi implicaţiile lor atâ t pentru pacient, câ t şi pentru psihoterapeut;

 O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru menţinerea competenţei profesionale personale şi a
colegilor să i;

 Deschiderea de a consulta şi alţi colegi şi o receptivitate la opiniile exterioare în luarea deciziilor etice corecte de
tratament;

 O înţelegere mai profundă a naturii umane şi a moralită ţii, din care pot deriva alternative etice dinamice şi
actuale.
◦ Un terapeut bun trebuie să fie un „consumator inteligent de literatură de specialitate”
◦ Cercetă rile demonstrează faptul că , în anumite cazuri, se impun tehnici comportamentale de
expunere in vivo şi in vitro.
◦Referindu-se la profilul psihoterapeutului, Enă chescu (2001) remarcă existenţa unor tră să turi
particulare şi anume:

 Curiozitate şi pasiune deosebit de dezvoltată pentru problemele vieţii sufleteşti, fenomenele

psihologice etc., domenii că rora le consacră energia şi timpul lui;

 Dorinţa de a înţelege, explica şi manipula procesele psihice;

 Tendinţa de consacrare profesională , dedicarea problemelor de studiu şi ştiinţifice;

 Neglijarea propriilor interese și punerea în prim plan a nevoilor pacienților;

◦ Identificarea cu profesiunea aleasă , dorinţa de a cunoaşte şi de a înainta în cunoaştere, de a

descoperi şi de a se remarca prin propriul să u Eu, fapte care adesea îi pot condamna la izolare.
◦ Diferite perspective privitoare la psihoterapeut:
◦ acceptare deschisă a pacientului în ceea ce este el în prezent şi poate deveni în
viitor.
◦ fă ră o bună relaţie între pacient şi terapeut, chiar şi cele mai bine alese tehnici nu
pot produce efecte pozitive în terapie
◦ caracteristici comune ale psihoterapeuţilor de succes: gradul lor de toleranţă şi de
acceptare nonevaluativă a pacientului, asertivitate şi nonagresivitate în acelaşi timp.
◦ În privinţa maturită ţii emoţionale, rogersienii subliniază că terapeutul trebuie să se
comporte într-o manieră aseptică în stabilirea şi menţinerea legă turilor afective
strâ nse. Acestea se subordonează scopului de determinare a clientului să descopere
treptat satisfacţia de a fi şi de a se simţi autonom. Sentimentele autentic că lduroase
ale terapeutului nu trebuie să se transforme într-o capcană pentru unul sau celă lalt
sau pentru ambii parteneri ai relaţiei.
◦ gradul de toleranţă , de acceptare nonevaluativă a celuilalt sunt de cele mai multe ori
factori care accelerează progresul în psihoterapie
◦ Lazarus (1987), apud. Dimitriu (2004) consideră că ră spunsurile cele mai utile şi
mai eficiente ale terapeutului au în vedere urmă toarele tră să turi comune: frazarea
concisă şi acurată , capacitatea de a percepe conţinuturi din discursul pacientului cu
o mare încă rcă tură emoţională , manifestarea unui profund respect faţă de pacient,
precum şi comunicarea faptului că îl înţelege.
◦ Dacă ignoranţa şi incompetenţa nu constituie caracteristici dezirabile ale
comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai puţin nocive decâ t
narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorinţa de seducţie şi nevoia de exploatare a
pacientului.
 ◦ Unii autori au realizat liste ale celor mai nocive ră spunsuri venite din partea terapeutului. În vâ rful
listei cu ră spunsuri distructive sunt atitudini care denotă dispreţ, dezgust, neră bdare, critică , lipsă de
respect, intoleranţă , inducere a unor sentimente de vină . Iată câ teva ră spunsuri tipice:

◦ Dispreţ: ,,Da, ştiu că ai dreptate în toate privinţele. Din păcate, sunt o groază de persoane ca tine!”

◦ Vină: ,,De ce nu ai schimbat lucrurile înainte ca fiul tău să se apuce de droguri?”

◦ Critică: ,,Ai făcut o încurcătură din toată această situaţie şi acum te aştepţi ca eu să mai pot repara
ceva”.

◦ Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate şi acurateţe în modul în care sunt apreciate
sentimentele pacientului, precum şi cultivarea dependenţei pacientului faţă de terapeut. De pildă : ,,Ai
parcurs un drum lung în ultimele 18 luni, dar dacă vei întrerupe terapia acum, te poţi dezechilibra rapid şi
vom fi nevoiţi să o luăm de la început”. La fel de nocive sunt întrebă rile irelevante, remarcile confuze sau
falsele asigură ri venite din partea terapeutului.
◦ Capcanele în care poate fi prins un psihoterapeut
◦ Capcana întrebărilor închise
Terapeutul poate foarte uşor să intre într-un pattern în care pune mai multe întrebă ri la râ nd, la care
pacientul ră spunde foarte scurt, lacunar şi vag.
◦ Capcana - pacientul trebuie să se schimbe
Din raţiuni lesne de înţeles, terapeuţii înclină balanţa în favoarea pacienţilor care se implică în terapie,
a celor care sunt motivaţi pentru schimbare, conştiincioşi în efectuarea temelor pentru acasă etc şi în
defavoara celor care nu manifestă asemenea caracteristici.
◦Capcana cantonării rigide în teorie
O altă greşeală este aceea că unii terapeuţi se cantonează strict şi rigid în anumite proceduri
terapeutice, deşi nu există nicio evidenţă a faptului că se poate produce schimbarea.
◦ Capcana expertului
Terapeuţii deţin multe informaţii despre comportamente simptomatice şi diverse strategii care să ducă
la ameliorarea sau dispariţia simptomelor. Este de la sine înţeles că unii terapeuţi pot avea credinţa că
cel mai bun mod de a-şi ajuta pacienţii este să le ofere propriile lor opinii despre comportamentul
problemă şi să le sugereze cum să facă schimbarea
◦Capcana etichetării

Din pă cate, există terapeuţi care sunt oricâ nd pregă tiţi să arunce adevă rate grenade
în buncă rele inamicului şi care îşi tratează pacienţii ca pe nişte adversari. Ei utilizează
etichetele diagnostice ca pe nişte baionete: ,,Doctorul mi-a spus că am o personalitate
de tip borderline”; ,,Mi s-a spus că sunt obsesivă şi pasiv agresivă...”, ,,Terapeutul mi-a
spus că am tendinţe schizoafective”.
Terapeuţii folosesc deseori etichete atunci câ nd se referă la pacienţii lor sau la
problemele comportamentale ale acestora (dependent, noncompliant, obez etc).
Unele orientă ri teoretice accentuează acceptarea de că tre pacient a unor asemenea
etichete, devenind un indicator important al motivaţiei pentru schimbare
◦Capcana grabei în terapie

Se referă la tendinţa terapeutului de a să ri în rezolvarea unei probleme specifice, distră gâ nd în acest

mod atenţia pacientului de la îngrijoră rile sale cele mai pregnante.

◦Capcana dezaprobării

Pacienţii se simt de multe ori judecaţi şi condamnaţi greşit pentru problemele lor comportamentale
sau au credinţa că alţii sunt de vină pentru ce li se întâ mplă . Uneori, terapeuţii consideră că aceşti
pacienţi trebuie să -şi asume responsabilitatea pentru propriile lor problemele. Ca rezultat, pacienţii se
pot simţi dezaprobaţi de terapeuţii lor şi îşi vor activa rezistenţele la terapie.

◦Capcana autodezvăluirii excesive

Unii terapeuţi se lansează în lungi destă inuri cu privire la propriile lor limite şi deficienţe. De cele mai
multe ori, această procedură terapeutică este utilizată în scopul demontă rii perfecţionismului de care
poate da dovadă pacientul, ară tâ ndu-i-se că omul poate fi supus oricâ nd greşelilor.
◦ Unele studii care investighează stilul terapeutului și ajung la concluzii cum ar fi:
 să fie o persoană cu care pacientul să poată discuta problemele sale personale şi care să -l ajute să -şi
clarifice aceste probleme;

 să ofere că ldură emoţională şi înţelegere;

 să aibă capacitatea de a percepe conţinuturi din discursul pacientului care au o mare încă rcă tură
emoţională ;

 să ofere suport şi confort psihologic;

 să manifeste un profund respect faţă de pacient;

 să fie simpatic şi să -l stimuleze în plan psihologic;

 să nu eticheteze pacientul şi să nu-i stabilească criterii exterioare şi artificiale de să nă tate şi eficienţă ;

 să aibă simţul umorului;

 să ofere sfaturi utile.

◦ În literatura de specialitate sunt conturate trei categorii de pacienţi:
◦ aşa-numiţii pacienţi buni, care vor obţine rezultate pozitive în psihoterapie, indiferent de
psihoterapeutul lor;
◦ pacienţi ră i, care nu obţin rezultate, indiferent de câ t de experimentat este terapeutul;
◦ şi acei pacienţi care ră spund doar la anumite terapii şi la anumiţi terapeuţi.
◦ Uneori, apare evident faptul că un pacient se va relaţiona mai bine cu un psihoterapeut care este mai
tâ nă r sau mai în vâ rstă decâ t acesta, de acelaşi sex sau de sex diferit sau care este specializat să lucreze
cu o anumită categorie socială de populaţie.
◦ Lazarus, 1987, oferă în acest sens exemplul unei paciente de 19 ani care prezintă dificultă ţi legate de
relaţiile cu pă rinţii să i. După primele trei şedinţe, terapia pă rea că nu se îndreaptă spre nimic. Pacienta a
fost îndrumată spre un coleg terapeut care era mult mai apropiat de ea ca vâ rstă , putâ ndu-se stabili
premisele unei alianţe terapeutice mai bune. Chiar din interviul iniţial, pacienta i-a mă rturisit noului
terapeut că obişnuia să consume droguri. Atunci câ nd a fost întrebată de ce nu i-a mă rturisit aceste
lucruri primului terapeut, pacienta a oferit urmă torul ră spuns: “Dr. Lazarus îmi aminteşte foarte mult de
tatăl meu şi nu am fost capabilă să mă deschid în faţa lui, aşa cum nu sunt capabilă să discut asemenea
lucruri cu mama sau cu tatăl meu”.
 ◦ În literatura de specialitate sunt menţionaţi urmă torii factori meniţi să contribuie la succesul în
psihoterapie:

 Credinţa că schimbarea este posibilă şi că acesta se produce încet şi în paşi mici, în sensul că
schimbarea mică conduce la schimbă ri mai mari (Walter şi Peller, 1992, apud. Dimitriu, 2004) -
expectanţa;

 Acceptarea responsabilită ţii propriei însă nă toşiri şi participarea activă în psihoterapie – motivaţia;

 Faptul de a fi pregă tit să discute problemele sale în mod deschis, pe tot parcursul desfă şură rii
psihoterapiei - autoexplorarea;

 Acordul de a participa la exerciţii (de exemplu, joc de rol) şi acceptarea feedback-ului necesar –
receptivitatea;

 Îndeplinirea sarcinilor terapeutice între şedinţe, în ideea de a lucra în mod independent - transferul/
generalizarea.
 ◦În literatura de specialitate sunt raportate urmă toarele elemente care ne pot releva, de fapt, câ t
de puternică este dorinţa de schimbare a pacientului (Rosenbaum şi Horowitz, 1983; Schaap, 1996;
Weber, 1984, apud. Ionescu, 1990):

 gradul de suferinţă

 iniţiativă proprie în că utarea tratamentului (vs. a fi trimis de altcineva)

 faptul de a fi pregă tit să facă sacrificii

 loc al controlului intern

 acceptarea rolului de pacient

 recunoaşterea problemei sale ca fiind de natură psihologică (vs. somatică )

 capacitatea de introspecţie

 un anumit grad de forţă a Ego-ului

 expectaţii realiste

 participare activă

 beneficii secundare

 sinceritate, onestitate, francheţe

 curiozitate şi nevoia de a se înţelege pe sine

 atracţie interpersonală

 încredere în sine

 un anumit grad de dezvoltare cognitivă

 experienţe timpurii legate de psihoterapie

 toleranţă la frustrare

 variabile demografice
 ◦ Strategii de coping şi stilul interpersonal al pacientului

◦ Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul important al interacţiunii şi comunicării în etiologia
şi tratamentul diverselor tulbură ri psihopatologice.

◦ Schaap şi colab. (1996) au analizat problemele legate de motivaţia pentru psihoterapie a pacienţilor, în contextul
caracteristicilor personalită ţii lor. Aceste dificultăţi se datorează în mare parte rigidită ţii şi inflexibilităţii pattern-ului lor
interacţional.

◦ În această perspectivă, au fost definite următoarele tipuri dificile de pacienţi:

◦ Pacienţii dominatori

◦ Dominanţi şi competitivi autoritar-despotici, au tră sături ale personalităţii narcisice şi obsesivo-compulsive, dovedesc o
lipsă de empatie manifestată într-o mare varietate de contexte, modul autoîncrezător şi coercitiv de interacţiune cu ceilalţi, fiind
independenţi, energici şi, într-o anumită mă sură , atrăgători.

◦ În vederea motivării acestor pacienţi pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui să-i trateze într-o manieră curtenitoare şi plină
de respect. Dificultă ţi în asumarea rolului lor de pacient şi a poziţiei lor (dependente) în psihoterapie. Să fie ascultați cu mare
interes, să -i sfătuiască oarecum puţin şi să respecte modul în care s-au descurcat până în momentul de faţă. Propunerile şi
sfaturile pentru schimbare prezentate într-o asemenea manieră încât să li se ofere mereu posibilitatea unei alegeri.
 ◦Pacienţii paranoizi

◦Etichetaţi drept reci, serioşi, critici, rezervaţi şi defensivi, aceşti pacienţi conţin trăsături ale personalităţii
paranoide şi antisociale stabilite în în DSM-V. Pentru aceştia, lumea apare ca fiind ameninţătoare şi ostilă. Nu au
încredere în alţii pentru că se tem de faptul că informaţiile vor fi folosite împotriva lor. Hipervigilenţi, iau măsuri de
protecţie împotriva oricărei ameninţări percepute. Sinceritatea, loialitatea şi fidelitatea altora sunt puse la îndoială.
Manifestă o dorinţă excesivă de independendență, mergând până la culmea egocentrismului şi a importanţei de sine
exagerate.

◦Aceşti pacienţi trebuie să fie antrenaţi în terapie cu mare grijă. Un terapeut care nu dovedeşte un bun autocontrol
poate submina încrederea pacientului în procesul psihoterapeutic. Terapeutul trebuie să fie atent în alegerea cuvintelor,
foarte clar în oferirea informaţiilor, dar şi tolerant, fără a adopta un comportament submisiv sau, dimpotrivă, un aer de
prea mare autoritare şi prestigiu. Moralizarea pacienţilor sau expunerea punctelor de vedere personale ale terapeuţilor
trebuie pe cât posibil evitate. Utilizarea sugestiilor indirecte, precum şi acceptarea lumii paranoide a pacienţilor lor
reprezintă un mijloc eficient de înrolare a acestora în terapie. Teama paranoidului de pierdere a independenţeei şi puterii
de dominare a evenimentelor trebuie manevrată cu mare abilitate de terapeut.
 ◦Pacienţii obstrucţionişti

◦Aceşti pacienţi, etichetaţi drept ostili şi neimplicaţi, rebeli-neîncrezători, conţin trăsături ale următoarelor tulburări de
personalitate descrise în în DSM-V-R (APA, 2016): pasiv-agresivă, antisocială şi schizotipală. Aceştia au serioase
probleme în conformarea la normele sociale şi în îndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili şi explozivi, adeseori
creează o distanţă faţă de ceilalţi, simţind o lipsă de apreciere din partea acestora. Având o autostimă redusă şi abordând
o atitudine cinică, îşi exprimă opoziţia fie deschis, fie prin continue uitări şi amânări ale sarcinilor.

◦ Cu toate acestea, pacienţii obstrucţionişti au nevoie de o abordare tolerantă şi plină de răbdare din partea
psihoterapeutului. Dacă terapeutul este criticat de pacientul său, este preferabil să abordeze serios acest lucru,
exprimându-şi regretul, în locul adoptării unui comportament defensiv în faţa acestuia. Abordarea acestor pacienţi nu
trebuie să fie coercitivă, ci trebuie să li se ofere posibilitatea de a-şi formula propriile lor opinii. De-a lungul
desfăşurării psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul să le ofere sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De
asemenea, este important ca descrierile, exemplele şi formulele sugestive oferite de terapeut să concorde cu ideile şi
nevoile reale ale pacientului. Numai în acest mod, pacientul obstrucţionist va fi pregătit să coopereze (Evans și Gilbert
2010).
 ◦ Pacienţii evitanţi

◦ Aceşti pacienţi, etichetaţi drept inhibaţi, nesiguri şi submisivi, conţin trăsături ale tulburărilor de personalitate evitante şi obsesivo-
compulsive descrise în în DSM-V-R (APA, 2016). Rigizi, pasivi şi egoişti, aceştia consideră că au probleme adânci şi conflicte serioase care nu
pot fi rezolvate de alte persoane. În general, nu sunt dispuşi să intre în relaţii decât dacă li se dă o garanţie extrem de fermă de acceptare
necritică. Comportamentul lor social este stângaci, nesigur şi nonasertiv. Luarea de decizii este evitată, amânată, tergiversată din cauza unei
frici insolite de eroare. Au o mare nevoie de asertivitate, dar îi împiedică inhibiţiile, ruminaţiile şi îndoielile lor. Extrem de perfecţionişti,
propriile lor greşeli sunt comparate cu idealuri înalte pe care şi le fixează. Ca urmare, au tendinţa de a se simţi vinovaţi şi de a se autopedepsi.

◦ În general, terapeuţii pot deveni descurajaţi şi iritaţi datorită pesimismului şi modelului comportamental rigid adoptat de această categorie
de pacienţi. Este foarte important ca terapeutul să manifeste răbdare, înţelegere, interes faţă de pacient şi să nu fixeze obiective terapeutice prea
înalte. Experienţa clinică demonstrează că un pacient pesimist nu se simte înţeles de terapeutul optimist. Mai eficientă ar putea fi o etichetare
pozitivă a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui să se desfăşoare în paşi mici şi concreţi. Terapeutul trebuie să
rămână empatic, prietenos şi înţelegător, să se abţină să insufle prea multă speranţă sau să adopte un comportament mult prea directiv faţă de
partenerul său de relaţie. Dimpotrivă, psihoterapeutul poate adopta un stil chiar mai pasiv decât pacientul său. Important este să sugereze, într-o
manieră indirectă, modul în care schimbarea terapeutică este posibilă, chiar dacă pacientul nu este încă pregătit pentru această schimbare.
 ◦ Pacienţii dependenţi

◦ Aceşti pacienţi, etichetaţi drept submisivi şi pasivi, conţin trăsături ale tulburării de personalitate dependente descrise de în DSM-V. Se
găsesc într-o continuă căutare de suport afectiv, manifestând o dependenţă excesivă faţă de alţii. În general, au puţine ambiţii şi pretenţii, puţin
entuziasm în ceea ce întreprind şi tind să supraaprecieze calităţile celorlalţi. În contactele interpersonale manifestă o atitudine critică şi
rejectantă, dar, în acelaşi timp, sunt cuprinşi de teama de a nu fi abandonaţi. Prin comportamentul lor, stimulează hiperprotecţie şi dominare din
partea persoanelor cu care intră în contact. Uşor de lezat prin critică sau dezaprobare, au dificultăţi în a-şi formula propriul lor punct de vedere
sau în a fi asertivi. De asemenea, manifestă o încredere de sine scăzută, precum şi dificultăţi în luarea deciziilor sau în asumarea
responsabilităţii.

◦ Datorită faptului că sunt anxioşi, aceşti pacienţi pot fi motivaţi în psihoterapie prin oferirea unui mediu cât mai cald şi mai suportiv.
Încrederea de sine poate fi întărită prin cât mai mute feedback-uri pozitive oferite de psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul ar trebui să puncteze
în permanenţă aspectele care merg bine în terapie, dar şi circumstanţele care au dus la eşecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate
strategii paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitivă a comportamentului simptomatic. În mod alternativ, pot fi punctate ,,dezavantajele” şi
,,pericolele” care atrag după sine schimbarea, întărindu-se, în acest mod, responsabilitatea pacienţilor pentru propria lor însănătoşire.

◦ Strategiile psihoterapeutice descrise mai sus şi care au drept sursă propriul stil interpersonal al pacientului trebuie alese de psihoterapeut
încă din fazele timpurii ale terapiei, pentru a putea fi puse în beneficiul tratamentului. Un psihoterapeut bun şi cu adevărat abil în domeniul artei
sale profesionale trebuie să-şi adapteze tehnica în funcţie de tipul de personalitate şi nevoile pacientului său.
 ◦ . Strategii de negociere cu rezistenţele pacienţilor la psihoterapie

◦ Strategii de negociere cu rezistenţele pacienţilor la psihoterapie.

◦ Vacanţa

◦O pacientă se prezintă drept o persoană extrem de singură şi depresivă, dovedind puţine iniţiative în încercarea de a-
şi îmbunătăţi propriul stil de viaţă. În vederea combaterii depresiei de care suferă, terapeutul consideră că cel mai bine
pentru pacienta sa ar fi să plece într-o vacanţă. Pentru a o mobiliza, terapeutul i-a oferit următoarea sugestie indirectă:
,,Fireşte, o vacanţă ar putea fi cel mai bun lucru pentru dvs. în momentul de faţă, oferindu-vă o perspectivă mai corectă
asupra lucrurilor care vă frământă. Dar, sincer vorbind, nu cred că este momentul să plecaţi undeva în situaţia în care vă
găsiţi acum. Poate peste câteva zile veţi constata că sunteţi gata să plecaţi, dar trebuie să mai aşteptăm un timp”.

◦Pacienta a răspuns cu un mare entuziasm la ideea de a pleca într-o vacanţă, mai mult, a început să discute despre
planurile sale de a pleca într-o călătorie. Într-un stadiu mai avansat al terapiei, a fost sfătuită din nou să rămână calmă şi
realistă cu privire la planurile sale de vacanţă, datorită stării psihice precare în care se află. Imediat a devenit mai energică,
iar planurile sale de a pleca într-o călătorie au început să se concretizeze.
 ◦Bunul ascultător

◦Pacientul se prezintă drept o persoană foarte plicticoasă şi, printre altele, incapabilă să conducă o
discuţie interesantă. Terapeutul accentuează faptul că pentru o bună conversaţie este nevoie de doi
participanţi: un vorbitor şi un ascultător. În loc să încerce să schimbe maniera de a discuta a pacientului său,
terapeutul se concentreză pe deprinderile de ascultare ale acestuia, oferindu-i următoarea sugestie: ,,Nu este
neapărat nevoie să depui eforturi pentru a face o conversaţie să devină interesantă. Unii oameni sunt pur şi
simplu doar buni ascultători!”

◦În acest sens, terapeutul şi-a sfătuit pacientul să-şi monitorizeze comportamentul de ascultător, prin
valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare activă, contact vizual bun, parafrazare. Acestă situaţie a dus la
diminuarea îngrijorării pacientului în legatură cu faptul că nu este un bun vorbitor şi a avut drept rezultat o
implicare mult mai vie şi mai autentică a acestuia în situaţiile de interacţiune cu ceilalţi.
 ◦,,Boala neurologică”

◦O pacienta a fost diagnosticată cu paralizie conversivă a picioarelor şi cu atacuri de panică. Într-o manieră pasiv-
agresivă, aceasta i-a spus soţului ei că nu vrea să se mai implice în treburile casei şi că doreşte să sisteze contactele
sexuale cu el, datorita bolii de care suferă. În general, pacienta manifestă o atitudine critică faţă de lume, faţă de soţ şi, în
mod implicit, faţă de terapeut. Pentru o perioadă de timp, terapeutul a considerat că este important să-şi menţină clienta
pe postul de pacientă bolnavă, oferindu-i următoarea explicaţie: ”Dvs. aveţi o tulburare neurologică serioasă şi va trebui
să vă menajaţi pe cât posibil. Nu trebuie să vă surmenaţi în problemele gospodăreşti. Trebuie să vă abţineţi de la orice
contact sexual. Aveţi nevoie de fizioterapie pentru a nu exista riscul să vă pierdeţi picioarele. Dar, mai mut decât orice,
aveţi nevioe de o supradoză de odihnă în timpul zilei”.

◦Acestă intervenţie psihoterapeutică a condus la situaţia în care atacurile de panică au dispărut complet, mai mult,
pacienta a fost capabilă să meargă câteva sute de metri. În acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului ulterior,
prin îmbunătăţirea relaţiei psihoterapeutice.
 ◦ Masajul terapeutic

◦ Un pacient diagnosticat cu depresie şi atacuri de panică afirmă că, în comparaţie cu cei din jurul său, se comportă ireproşabil. Acesta îi
mărturiseşte terapeutului: ,,Superiorii mei sunt orbi, niciodată nu-mi ascultă ideile bune, iar clienţii mei sunt cu adevărat stupizi!”.

◦ Pacientul mărturiseşte că face faţă cu bine senzaţiei de hiperventilaţie care apare în timpul atacurilor sale de panică, spunându-şi în gând:
,,Din moment ce zilele mele sunt numărate, atunci ar trebui să mor”. Atunci când terapeutul a rezumat problemele pacientului său, acest sumar s-a
dovedit incomplet, pacientul încercând totdeauna să găsească aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea.

◦ În aceste condiţii, terapeutul s-a decis să-şi modifice strategia terapeutică. Când pacientul i-a spus că îşi poate controla senzaţiile corporale,
timp de 20 de minute, în timpul hiperventilaţiei, terapeutul şi-a exprimat imediat surpriza, admirându-i inventivitatea şi susţinând că majoritatea
pacienţilor nu pot realiza acest lucru. Când i-a mărturisit din nou că şeful nu-l ascultă niciodată, terapeutul i-a răspuns, în mod empatic, prin faptul
că aşa sunt micii şefi care vor să ,,se joace de-a Dumnezeu în micile lor firme”. Apoi, terapeutul i-a spus pacientului că, deşi admiră faptul că îşi
stăpâneşte într-o mare măsură simptomele, ar putea să-i ofere totuşi câteva sugestii pe care le-ar putea socoti utile. În acelaşi timp, i-a sugerat că
unii pacienţi sunt încăpăţânaţi în privinţa sfaturilor, exact aşa cum se comporta clienţii cu care intră în contact pacientul său. Terapia poate avea
succes doar dacă terapeutul şi pacientul cooperează în vederea găsirii celei mai bune soluţii. Apoi, terapeutul i-a oferit câteva sugestii practice şi a
continuat să-l întrebe care este calea de schimbare pe care o socoteşte cea mai eficientă în rezolvarea situaţiei sale. În mod continuu, terapeutul i-a
spus că îl socoteşte mai degrabă un coleg decât un pacient şi i-a sugerat că un număr mic de şedinţe instructive nu ar avea de ce să îi facă vreun
rău. De-a lungul şedinţelor ulterioare, conduse în aceeaşi manieră, terapeutul nu a mai întâmpinat probleme în relaţia cu pacientul său.
◦ Vorbind pe limba pacientului
◦ Un tată s-a prezentat la terapie împreună cu fiul său de 16 ani, din cauza unor discuţii contradictorii repetate între cei doi. Au mai avut un contact cu un
psihoterapeut anterior, dar au renunţat după câteva şedinţe. Motivul invocat era că relaţiile dintre tată şi fiu nu s-au îmbunătăţit.
◦ A fost clar, de la primele observaţii din cursul şedinţelor, că tatăl şi fiul, deşi ţineau mult unul la altul, aveau amândoi tendinţa ca, atunci când erau ofensaţi de
către celălalt, să contraatace prin replici aprinse, care degenerau rapid în certuri zgomotoase. Îşi dădeau seama că nu este bine să spună de fiecare dată primul
lucru care le venea în minte, dar nu ştiau cum să se abţină de la ripostele impulsive. Când erau calmi şi în prezenţa terapeutului, ei reuşeau să-şi comunice, cu
stângăcie, unul altuia sentimentele reciproce. Pe de altă parte, nu erau capabili să întreţină aceleaşi relaţii şi în viaţa de zi cu zi.
◦ În căutarea excepţiilor, terapeutul i-a întrebat în legătură cu perioadele în care se înţelegeau bine. Ambii au răspuns că puteau discuta despre sport, chiar în
contradicţie, fără comentarii jignitoare sau vociferări. Ca urmare, terapeutul a dat fiecăruia din cei doi câte o batistă galbenă, sugerându-le să ia batistele acasă şi
să le păstreze permanent în buzunarul de la spatele pantalonilor. De fiecare dată când ar fi simţit că celălalt face un comentariu răutăcios, erau îndreptăţiţi să scoată
cartonaşul galben. Atât tatăl, cât şi fiul, au râs, înţelegând aluzia sportivă. Văzând că pacienţii agreează ideea, terapeutul a mers mai departe. Cartonaşul galben
însemna o lovitură de pedeapsă şi, în acest caz, se impunea un timeout de cinci minute, interval în care jucătorilor nu le era permis să vorbească, dar să se
gândească la ce ar fi trebuit să spună pentru a calma situaţia, şi nu pentru a-şi exprima mânia. Pentru a confirma înţelegerea sarcinii, terapeutul i-a pus pe pacienţi
să exerseze în timpul şedinţelor. Metoda s-a dovedit utilă pentru disiparea tensiunii nervoase şi pentru ameliorarea comunicării dintre tată şi fiu.
◦ Având în vedere caracteristicile psihologice ale celor doi, terapeutul şi-a dat seama că metode precum educarea abilităţilor de comunicare (de pildă, prin
utilizarea vorbirii la persoana întâi), ascultarea reflexivă ori alte tehnici recomandate, de regulă, pentru aplanarea conflictelor, fie ar dura prea mult, fie ar fi
ineficiente. Dimpotrivă, ştiind că sportul era una dintre puţinele preocupări comune plăcute ale tatălui şi fiului său, terapeutul a conceput o temă compatibilă cu
obiectivele pe care ei le considerau rezonabile. Decât să încerce să-i înveţe lucruri noi, terapeutul a rezolvat problema bazându-se pe un punct forte deja existent.
◦ Tehnica de relaxare Jacobson
◦ Relaxarea și imageria sunt două instrumente esențiale în terapia destinată bolnavilor de cancer deoarece îi ajută pe
aceștia să -și construiască încrederea în forțele proprii în sensul vindecă rii. Pe lâ ngă aspectul motivațional pe care-l
îmbună tă țește, imageria este o cale de autocunoaștere și implementare a unor schimbări pozitive în viața personală. Prin
imagerie, pacienții își crează reprezentă ri mentale ale evenimentelor dorite care, prin repetarea filmului se stabilizează la
nivel motivațional și generează un câmp volitiv spre îndeplinirea lui. Din această perspectivă , imageria este apropiată
meditațiilor de tip yoga care reușesc să inducă schimbă ri în planul cognitiv, motivațional și volitiv în direcția propusă . În
fapt, pacientul învață să -și canalizeze resursele personale energetice și cognitive spre optimizare proprie.

◦ Beneficiile tehnicii de imagerie și vizualizare, din practica medicală , evidențiază un aspect esențial în domeniul
biofeedback-ului: oamenii pot învață să -și controleze tensiunea arterială , pulsul sau temperatura corpului deoarece
deprind un limbaj simbolic și vizual de comunicare cu propriul corp.

◦In anul 1971, Simonton a folosit pentru prima oară tehnica aceasta cu un pacient bolnav de cancer. Subiectul își vizualiza
boala, tratamentul medical prin care distrugea mental celulele canceroase și le elimina de trei ori pe zi. Astfel încâ t,
rezultatele au fost spectaculoase, iar pacientul și-a recăpă tat starea de să nă tate în timp.
◦ Astfel că , după etapele obișnuite ale relaxă rii Jacobson, pacientul va fi direcționat să
își creeze o imagine a cancerului: una reală sau simbolică . Se va porni de la explicația
medicală a acestei boli, vizualizâ ndu-se celulele canceroase ca fiind foarte slabe,
dezorientate. Este esențial ca pacientul să înțeleagă rolul cheie al sistemului imunitar
în restabilirea stă rii de să nă tate. Urmă torul pas este vizualizarea tratamentului pe
care îl face printr-o imagine inteligibilă . Spre exemplu, sub forma unei energii
pozitive care anihiliează celulele canceroase. Un exemplu bun este chimioterapia care
poate fi sursa unei imagerii cu valoare de influențare mare. Astfel că pacientul își
poate imagina cum medicamentul intră în organism prin fluxul sanguin sub forma
unei otrăvi care nu poate afecta celulele să nă toase deoarece acestea sunt puternice,
ci numai celulele canceroase care absorb otrava și sunt eliminate din corp prin urina
sau excreție. O etapă importantă este imaginarea leucocitelor care înconjoară
tumoarea și o distruge. Globulele albe pot reprezenta o armată uriașă , puternică și
eficientă care concurează cu celulele canceroase și le învinge, într-un final.
◦ În final, pacientul își va imagina cancerul cum se micșorează , vizualizâ nd celulele moarte scoase din
campul de bă tă lie și eliminate prin urină sau excreție. Vizualizarea va fi continuată în fiecare ședință
pâ nă câ nd pacientul va putea micșora atâ t de mult cancerul încâ t să -l facă să dispară cu totul. În
etapa urmă toare, pacientul se va vizualiza tot mai plin de energie și poftă de mâ ncare, tot mai
confortabil și iubit de familie.
◦Imageria pentru estomparea durerilor se va orienta spre vizualizarea armatei de globule albe care
vine spre regiunea afectată și intervine pentru a calma durerea. Se va recomanda ca pacientul să dea
ordin organismului pentru vindecare.

◦ În final, pacientul își va imagina propriul corp eliberat de boală , motivat să -și atingă scopurile,
iubit de familie si felicitâ ndu-se pentru reușita de a se elibera.

◦ Este recomandabil ca imaginile create prin vizualizare să fie desenate și discutate pentru a întă ri
efectul tehnicii. Dacă există rezisțente în anumite etape ale exercițiului, se poate infera ca acelea sunt
ideile negative ale pacientului față de boala.
◦Beneficiile tehnicii vizualiză rii recomandă această tehnică în optimizarea stă rii de să nă tate în cazurile bolnavilor
de cancer:

◦- Diminuează sentimentul de frică și ajută la recâ știgarea controlului asupra propriei vieți;

◦-Provoacă schimbă ri de atitudine și poate întă ri voința de a tră i;

◦-Provoacă schimbă ri fizice în organism, întă rind sistemul imunitar și, prin aceasta, schimbâ nd cursul unei boli
maligne;

◦-Este un instrument de comunicare cu propriul inconștient, în care sunt îngropate ideile, convingerile;

◦-Este un instrument de atenuare a stresului și încordă rii cotidiene;

◦-Este o metodă de evaluare a ideilor curente și de acordare a acestora cu starea de să nă tate.

◦ Deși există probleme legate de individualitatea fiecă rui pacient și modul de percepție a bolii: unii pacienți sunt
vizuali, alții sunt intuitivi, alții gâ ndesc în cuvinte, însă este esențial ca fiecare să fie capabil să -și reprezinte
etapele vizualiză rii în propria cheie și să reușească să lupte mental și simbolic cu boala pentru a diminua efectele
negative ale acesteia.
◦ Termenul de stres desemnează o serie de substantive înrudite ca înţeles dar cu nuanţe ce pot
diversifica sensul: încordare, presiune, povară , forţă , efort, solicitare, tensiune, constrâ ngere.
◦Simptomele stresului pot fi clasificate în:

a) fizice (dureri de cap, tulbură ri cardiovasculare, deficienţe gastrointestinale, alergii, probleme

dermatologice, tulbură ri ale somnului şi cele ale respiraţiei etc.)

b) psihologice (probleme emoţionale şi cognitive, precum, insatisfacţia muncii, depresia, anxietatea,

plictiseala, frustrarea, izolarea, resentimentul etc.);

c) comportamentale: cele referitoare la persoană (evitarea lucrului, utilizarea alcoolului şi

drogurilor, pofta exagerată sau diminuată de mâ ncare, agresivitatea faţă de colegi sau membrii
familiei, probleme interpersonale etc.); cele cu impact organizaţional (absenteism, fluctuaţie
profesională , predispoziţie spre accidente, productivitate scă zută etc.).
 ◦Rahe şi Arthur (1978) au considerat 3 filtre principale, menite să atenueze
impactul negativ al agenţilor stresori:

 perceperea agentului stresor şi evaluarea semnificaţiei sale în raport cu:

 experienţe similare anterioare precum şi o serie de aspecte ale personalită ţii -locul
de control, tră să turi disimunogene, dar şi cele imunogene de personalitate;

 suportul social şi credinţa într-un ideal (inclusiv cea religioasă );

 mecanismele de apă rare inconştientă (negarea, represia etc);

 eforturi conştiente referitoare la:

 planificarea acţiunii + solicitare de informaţii noi;

 tehnici de relaxare ± medicamente ± distracţii ± exerciţiu fizic.

◦ Uzual se consideră că anxietatea - indiferent dacă atinge sau nu gradul de angoasă sau limita
extremă , denumită „atac de panică” - este însoţită de un cortegiu bogat de acuze somatice (Malchair)
unele sugerâ nd chiar adevă rate boli (Dongier), deşi examenul clinic şi analizele de laborator nu
îndreptă ţesc aceste temeri. Cele mai frecvente consecinţe somatice ale anxietă ţii sunt dispneea
(hiperventilaţie, uneori neobservată de că tre pacient), hipersudoraţia, tremorul şi insomnia.
◦ Lader consideră că există o anxietate normală (cea cotidiană , ca de exemplu cea a omului aflat la
examen) şi una patologică (nevrotică ) caracterizată printr-o hiperreacţie a unui subiect faţă de o
cauză nemotivată , doar presupusă (adesea, ea este - tot patologică - fă ră un substrat definit şi, în
astfel de situaţii se pot invoca, procese inconştiente).
◦ Între aceste forme există aşa-numita anxietate reactivă , desemnâ nd o anxietate intensă ,
disproporţionată , deşi motivată de o cauză bine justificată . Spielberger subliniază necesitatea
termenului de „anxietate de caracter” prin care se traduce o dimensiune a personalită ţii unui subiect
înclinat în mod obişnuit spre anxietate „firea pră pă stioasă” în limbajul curent (caz în care anxietatea
apare frecvent, uneori cvasipermanent, mai mult sau mai puţin motivat).
◦ La omul bolnav, apariţia anxietă ţii, reactive la situaţia sa „nouă”, complică şi mai mult tabloul clinic al
bolii de bază .
◦ Atacul de panică poate surveni în contextul ◦ 7. Greaţă sau disconfort abdominal
orică rei tulbură ri anxioase (agorafobia, fobia
◦ 8. Senzaţie de ameţeală , dezechilibru, vertij sau
socială , tulburarea obsesiv compulsivă , leşin
anxietatea generalizată sunt numai câ teva
dintre aceste tulbură ri) ca şi al altor tulbură ri ◦ 9. Sentiment de derealizare sau depresonalizare
psihiatrice (ex. depresia, tulbură ri legate de ◦ 10. Frica de a nu înnebuni
consumul de substanţă ) şi al unor condiţii
medicale generale (ex. boli de inimă , ◦ 11. Frica de moarte
respiratorii, gastrointestinale). ◦ 12. Parestezii
◦ Mai multe atacuri de panică recurente, urmate ◦ 13. Frisoane sau valuri de că ldură
de cel puţin o lună de preocupă ri referitoare la
atacul urmă tor, cu modifică ri comportamentale
ca ră spuns la atacuri, pun diagnosticul de
tulburare de panică .
◦ Caracteristica esenţială a unui atac de panică o
constituie o perioadă distinctă de frică sau
disconfort intens, acompaniată de cel puţin 4
dintre cele 13 simptome somatice şi cognitive
enumerate mai jos. Atacul debutează brusc şi
atinge intensitatea maximă în 10 minute sau
chiar mai rapid.
◦ TRĂSĂTURI IMUNOGENE
◦ Reprezintă un grup de tră să turi cognitive-atitudinale reflectâ nd o atitudine generală
faţă de viaţă a individului şi fiind corelate cu „tonusul funcţional al sistemului imun”.
◦ Optimismul
◦ Rezistenţa (controlul perceput al evenimentelor, sfidarea dificultă ţilor şi implicarea)
◦ Locul de control intern (mentalitatea individului conform că reia tot ce i se întâ mplă
i se datorează lui în bună mă sură )
◦ Autoeflcacitatea (subiectul consideră în virtutea unei încrederi în forţele proprii - că
el poate stă pâ ni sau limita acţiunea nocivă a unor evenimente)
◦ Simţul coerenţei (orientare globală în viaţă , înţelegerea datelor esenţiale ale
problemelor de viaţă , adaptare, motivaţie).
◦ Umorul
◦ Type a Behaviour Pattern - (TABP), descris de Friedman, Rosenman şi evaluat
printr-un chestionar elaborat de Jenkins.
◦ Vulnerabilitatea psihică la stres apare ca un element favorizant pentru bolile psihice,
dar şi pentru cele psihosomatice în cadrul că rora ea se asociază cu o vulnerabilitate
de organ.
◦ Un rol important în privinţa recepţionă rii intensită ţii şi duratei unui SP îl joacă atâ t
mecanismele de ajustare (coping) faţă de SP (stres psihic), câ t şi tipul locului de
control.
◦ Modularea ră spunsului individual al organismului Ia agenţii etiologici, un complex
multifactorial include în mod necesar tră să turi de personalitate, formate pe o
matrice constituţională şi dobâ ndite în cursul experienţei (biografia) individului, şi
manifeste în planul inserţiei şi interacţiunilor sale cu „reţeaua socială" (Malchair), ca
şi al situaţiilor concrete (evenimente cu rol stresor).
 TIPURI COMPORTAMENTALE
TIP PREDISPOZIŢIE LA ÎMBOLNĂ VIRE
PORTRET PSIHOLOGIC

  Predispoziţie spre boli cardiace acute şi spre

afecţiuni coronariene. Se constată un exces
  Indivizii care aparţin acestui tip, se caracterizează printr-o  nevoie permanentă de succes
şi de a ţine lucrurile sub control. De aceea ei sunt mereu tensionaţi, îndâ rjiţi, profund secretoriu de catecolamine (adrenalină ,
implicaţi în muncă , permanent în criză de timp. Ei sunt extrovertiţi, autoritari, irascibili noradrenalină )
 Femeile de tip A sunt mai puţin expuse riscului
  A sau chiar nevrotici, serioşi. Vocea le este puternică , gravă , ritmată iar gesturile se cardiac, deoarece secreţia de adrenalină este mai
caracterizează prin amplitudine şi rapiditate.  Persoanele aparţină toare acestui tip au redusă .
obiceiul să execute simultan mai multe lucruri. Deoarece nu cunoaşte şi nu acceptă   La copii, în cazul bă ieţilor,  tipul A se recunoaşte
modalită ţi de relaxare, tipul A este expus neîntrerupt stresului.
de la 3-6 ani. La fete, comportamentul de acest tip,
poate fi mascat mult timp.

  Tipul B reprezintă tipul non A din descrierea lui Jenkins, fiind opusul tipului A. Astfel,   Riscul la infarct este de 3 ori mai scă zut decâ t la
  B tipul B este nepă să tor, delă să tor, lipsit de ambiţie, calm, fă ră a se simți presat de timp. tipul A.

 Indivizii din această categorie simt o nevoie permanentă de armonie, de bună înţelegere şi  Risc crescut spre cancer.
de bună vecină tate. De obicei ei se subapreciază , în schimb supraapreciindu-i pe alţii. Ei  Se constată o funcţie diminuată a talamusului cu
  C suferă de unele handicapuri sufleteşti, fiind incapabili de a savura bucuriile vieţii şi de a-şi hiperfuncţie tiroidiană consecutivă , şi secreţie
exterioriza emoţiile. Acest tip, se mai caracterizează prin lipsă de iniţiativă , crescută de ACTH hipofizar consecutivă cu excesul
influenţabilitate crescută , greutate în a decide, inconstanţă mare în conduită . de cortizol supraenal.

  Procese inflamatorii în special al glandelor

  Tipul D încadrează indivizi indecişi, evazivi, ezitanţi, contradictorii în conduită ,
  D limfoide (ganglioni limfatici, amigdale, apendice,
hazardanţi în acţiuni. Rezistenţa la factorii stresori, la aceşti oameni, este foarte scă zută . timus, etc.), hipertiroidism.
 Tipul de personalitate A
◦ Tiparul de comportament de tip A are legă tura cu dezvoltarea bolilor de inimă .
◦ Indivizi aproape patologic neră bdă tori, extrem de încă rcați și competitivi, plini de furie și
ostilitate pe care le exprimă liber și sunt concentrați în mod constant pe propriile nevoi.
◦ Observaţii:
◦ * = „nucleul toxic” al tipului psihocomportamental A = sindromul AHA (ostilitate,
agresivitate, iritabilitate) + presiunea timpului.
◦ ** = Agresivitatea este un factor precipitant frecvent al IMA (infarct miocardic acut),
acţionâ nd prin urmă toarele mecanisme: activare simpatică (acetilcolina, adrenalina) şi
efecte catecolaminice(adrenalina, noradrenalina) ample (creşterea frecvenţei cardiace şi
a tensiunii arteriale), scă derea perfuziei miocardice şi nivel ridicat de instabilitate
electrică miocardică .
◦ *** = Exteriorizarea unor stă ri afective negative (inclusiv a agresivită ţii), nonviolentă şi
de scurtă durată (afecte „meteorice”), pare să se coreleze, din contră , cu un efect
protector faţă de boală .
 Tipul personalității C
◦Comportamentul de tip C este o versiune extremă a metodelor de coping pe care mulți dintre noi le
folosim - îi liniștim pe alții, ne negăm adevăratele sentimente și ne conformăm standardelor sociale.
◦Reprimarea exagerată a nevoilor și sentimentelor este o normalitate a acestor persoane.
◦Acest stil de coping slăbește apărarea imună și lasă individul mai vulnerabili la progresia cancerului.
◦Indivizi „plăcuți” care și-au petrecut întreaga viață încercând să fie acceptați de alții - soți, părinți,
frați, colegi de muncă, prieteni etc.
◦Fără legătură cu nevoile și emoțiile lor primare, ei caută la ceilalți semnale despre cum să
gândească, să simtă și să acționize.
◦Nu își exprimă niciodată furia și rareori își recunosc frica și tristețea.
◦Menținut o fațadă pozitivă chiar și în cele mai dureroase sau grave circumstanțe.
◦Se străduiesc excesiv să facă pe plac oamenilor la care țin, își doresc să mulțumească figurile
autorității, chiar străinilor.
Stresul în sine nu este un factor critic de boală - este forța sau slă biciunea mecanismului de a face
față (coping)

◦ Majoritatea oamenilor să nă toți se află undeva la mijloc, între aceste două polarită ți de tip A și tip
C.
◦ Tipul C este corelat cu disfuncția imună , cu dezvoltarea și progresia cancerului.
◦ Ei prezintă comportamente de tipul:
◦Nu își exprimă emoția și de multe ori nu sunt conștienți de orice sentiment de furie, trecut sau
prezent.
◦Au tendința să nu experimenteze sau să exprime alte emoții negative, cum ar fi frica, anxietatea
sau tristețea.
◦Sunt ră bdă tori, neasertivi, cooperanți și liniștiți în relațiile de muncă , sociale și familiale și, de
asemenea, au respect pentru autoritate.
◦Sunt preocupați excesiv de satisfacerea nevoilor altora și nu sunt suficient de angajați în
satisfacerea propriilor nevoi. Adesea se sacrifică pâ nă la extrem.
◦ Cunoașterea este putere și utilizarea acestor informații pentru a schimba tiparele
de comportament autodistructiv poate face diferența importantă în supraviețuirea
pentru unii oameni.
◦ Majoritatea dintre noi folosim mecanisme de coping pe care le-am dezvoltat în
copilă rie pentru a supraviețui traumelor inevitabile ale vieții.
◦ Modul de funcționare psihică este/a fost cea mai bună alegere a fiecă rei persoane
de a face față durerilor, stresului, umilințelor și nevoilor nesatisfă cute ale copilă riei
timpurii.
◦ Recunoașterea locurilor în care aceste modele nu ne mai servesc și ne afectează de
fapt este primul pas că tre o viață transformată .
◦ Psihoterapia ajută individul să devină conștientă și să schimbe ceea ce nu îi mai
servește, pentru a duce o existență mai să nă toasă și mai semnificativă .
◦ Persoanele cu tipare de comportament de tip C sunt deja predispuși la vinovă ție.
◦ Diferența dintre represiune (inconștientă ) și suprimare (cunoașterea furiei, dar alegâ nd să
nu o exprime), care în general nu este la fel de distructivă pentru sistemul imunitar.
◦ Există o exprimare să nă toasă a furiei?
◦ Stephen Levine în descrierea furiei să nă toase spune că este „calitatea unei nevoi de a
permite lucrurilor să ră mâ nă așa cum sunt”
◦ Furia poate fi utilizată ca o forță directă și pozitivă în viața cuiva - ca agent al schimbă rilor
interne și externe constructive - și ar trebui exprimată în mod corespunză tor și eliberată .
◦ Acest tip de furie să nă toasă nu trebuie confundat cu resentimentul, care se poate estompa
la suprafață pentru perioade lungi de timp și, literalmente, ne poate mâ nca pe dedesupt.
◦ Unii oameni vor trebui să -și ia timp pentru a procesa și exprima furia și resentimentele
vechi, în timp ce alții, vor putea să ri direct în iertare și eliberare. Nu vă judecați dacă acesta
este un proces lent și dificil.
◦ Emoțiile și corpul interacționează într-un mod fiziologic.
◦ Candace Pert a publicta cartea ei revoluționară , Molecules of Emotion, și patru ani mai tâ rziu
în 1997 a demonstrat științific și dramatic pentru prima dată sistemul complex neuropeptidic
și procesul real, prin care emoțiile noastre creează schimbă ri fiziologice în celulele și organele
noastre. Aceste modifică ri pot promova să nă tatea sau pot limita să nă tatea.
◦ Relațiile minte-corp pot avea un efect profund asupra stă rii noastre de să nă tate sau boală .
◦ O nouă știință , Psihoneuroimunologia, prezintă un labirint de conexiuni minte-corp care
implică structuri cerebrale, mesageri chimici și celule imune. Cercetă torii din acest domeniu
tâ nă r descoperă că modul în care gâ ndim și simțim modifică puterea sistemului nostru
imunitar, rețeaua de apă rare a organismului împotriva bolilor.
◦ Aceasta înseamnă că putem înțelege ce comportamente și tipare înră dă cinate și le putem
schimba pentru a ne consolida sistemul imunitar și, astfel, pentru a permite corpului nostru
să prevină în mod organic apariția bolilor - sau pentru a ne ajuta să ne vindecă m atunci câ nd
dezechilibre (bolile) sunt deja prezente.
◦ Bazele procesului de transformare a tipului de funcționare C includ nouă obiective
adaptate special pentru pacienții cu cancer:
◦dezvoltarea conștientiză rii nevoilor.
◦Descoperirea ghidului interior.
◦Reformularea ideilor despre sentimentele proprii.
◦Învă țarea abilită ților de exprimare emoțională față de medici, asistente medicale,
prieteni și membri ai familiei.
◦Preluarea autoîngrijirii medicale/de zi cu zi.
◦Obținerea sprijinului social.
◦Asigurareadrep turilor legitime.
◦Să lucrezi împotriva neajutoră rii.
◦Cultivarea spiritului de luptă .
◦Încrederea în medic ală turi de aceste schimbă ri de tipare echivalează cu supraviețuirea în multe
cazuri.
◦Este important să descoperiți ce tip de psihoterapie sau altă abordare terapeutică funcționează cel
mai bine pentru dvs. Acestea pot include consiliere suportiv-expresivă și psihospirituală ,
hipnoterapie, meditație, vizualizare, visare, tehnici de echilibrare a energiei, terapii de artă și muzică ,
biofeedback,etc.
◦Obiectivul terapeutic este să doriți să transformați orice parte a stilului de coping care ar putea crea
o disfuncție sau o slă bire a apă ră rii imune și, prin urmare, să vă facă mai vulnerabili la dezvoltarea
sau progresia bolii.
◦Dacă v-ați recunoscut în unele dintre caracteristicile tiparului C, vă recomandă m să scrieți această
scurtă narațiune și să o citiți zilnic.
◦Amintește-ți că pașii mici și victoriile mă runte se acumulează în timp pentru a te duce acolo unde
dorești să fii în cele din urmă .

◦ 
◦ „Mintea și corpul meu au nevoie de câ t mai multă odihnă și relaxare. Pentru
a mă face bine, trebuie să fiu atent/ă la nevoile mele. Acest lucru poate pă rea
egocentric, dar știu că sunt o persoană foarte dă ruitoare - am fost toată viața
mea - și acum trebuie să fiu atent/ă și la mine. Dacă încerc să fiu curajos/ă în
orice moment și puternic/ă pentru alți oameni, voi că dea din nou în vechiul
meu tipar. Acum îmi dau seama că este epuizant să joc acest rol. Sunt
optimist/ă în ceea ce privește vindecarea, dar nu pot scă pa pur și simplu de
toate gâ ndurile negative. Îmi voi acorda permisiunea să fiu trist/ă ,
morocă nos/ă și speriat/ă . Mi se pare o mare ușurare să permit acestor
sentimente să apară de față cu alți oameni - a fost o încordare să le ascund
tot timpul. O să -mi iau câ t timp am nevoie pentru a mă vindeca. Acestea sunt
cadouri pe care mi le ofer și mă fac să mă simt bine cu mine și cu
recuperarea mea ”.
◦ Lawrence LeShan spune că drumul că tre vindecarea de cancer începe cu
transformarea de tip C și schimbarea că tre îmbră țișarea tuturor pă rților din noi,
inclusiv „umbrele” noastre, și dezlă nțuirea potențialului de vindecare pe care îl
purtă m cu toții în noi.

◦fiecare dintre noi trebuie să dezvolte „o preocupare feroce și tandră pentru toate
pă rțile din noi înșine, astfel încâ t nici o parte din ființa noastră să nu ră mâ nă la ușă ,
scâ ncind: „Nu este nimic pentru mine? ”
◦Prea mulți oameni se simt subevaluați și nevrednici și am permis mesajelor
societale, sau propriilor noastre voci interioare programate negativ, să treacă peste
adevă rul ființei noastre”
◦ 
 Modelul holistic al cancerului
◦Studiile care se concentrează pe identificarea unor metode de susținere
psihologică a pacienților bolnavi de cancer evidențiază o idee care a afirmat rolul
vindecă rii spirituale în paralel cu cea a corpului. După cum am susținut la începutul
lucră rii, omul este un sistem bio-psiho-social ale că rui pă rți componente se
influențează și determină reciproc astfel încâ t orice dezechilibru într-una din acestea
declanșează o reconfigurare a întregului ansamblu. Filosofii antici știau că orice
durere sufletească poate declanșa o tulburare a homeostaziei, însă , pe mă sură ce
medicina s-a dezvoltat și s-a axat pe studiul exclusiv al corpului, a pierdut din vedere
ceea ce susține biologicul.
◦ Pornind de la aserțiunea conform că reia fiecare persoană contribuie la validarea
propriei stă ri de să nă tate, orice proces de intervenție terapeutica în viața bolnavului
pornește de la identificarea cauzelor care au contribuit la instalarea stă rii de boală .
◦ În această categorie intră factorii majori de stres, cognițiile pe care aceștia le-au
dezvoltat, emoțiile disfuncționale care s-au manifestat cu de la șase luni pâ nă la 18 luni
înainte de diagnosticare.
◦ Obiectivul fundamental al acestei etapte este ca pacientul să își identifice acele
comportamente care au dus la dezvoltarea stă rii psihologice de întreținere a bolii. Este
esențială această etapă deoarece bolnavul devine conștient de factorii de stres din
viața lui și de necesitatea introducerii unei schimbă ri care să optimizeze starea
sanogenetică .
◦ Concentrarea energiei vitale spre schimbarea atitudinilor, activarea mecanismelor
motivaționale, volitive și direcționarea lor spre îmbună tă țirea stă rii fizice și psihice
este condiția esențială pentru implementarea și reușita unui program terapeutic.
◦ Societatea actuală încurajează dezvoltarea și manifestarea unei atitudini pozitive
față de munca asiduă și descurajează manifestarea emoțiilor generate de slaba
atenție asupra nevoilor propriei persoane: tristețea, deznă dejdea, mania, ostilitatea.
◦ Deși studiile medicale indică o prevalență evidentă a emoțiilor în declanșarea si
evoluția bolii, educația prin mediile de informare în masă nu cultivă o atitudine de
deschidere afectivă care ar putea facilita catharsisul energiilor negative.
◦ Un prim pas în autoanaliză este identificarea ,,beneficiilor bolii” care au afirmat
nevoile pe care pacientul le ignorase în trecut.
◦ Boala trebuie privită ca o modalitate de depă șire a condiționă rilor sociale și un
început în exprimarea propriilor emoții și în satisfacerea nevoilor în mod direct.
◦ O modalitate de realizare a acestei sarcini sugerează parcurgerea unui exercițiu pentru
pacienți: pe o bucată de hâ rtie se enumeră cinci cele mai importmante beneficii ale unei
boli din istoricul persoanei.
◦ După o analiză a listei, se poate observa că invalidarea data de afecțiune a adus o serie de
avantaje în viața persoanei: timp acordat propriei persoane, timp pentru satisfacerea
propriilor nevoi, eliberarea de încordarea creată de sarcinile de servici, oportunitatea de
a-și organiza energiile psihice pentru a se confrunta cu boala, construirea unui nou
standard de raportare în funcție de posibilită țile ră mase în urma invalidă rii, regâ ndirea
propriei vieți în noile condiții.
◦ Pentru mulți bolnavi de cancer, corpul a devenit un dușman deoarece i-a tră dat,
îmbolnăvindu-se și amenințâ ndu-le viața. Relația cu acesta este înstră inată și modalitatea
de percepere a posibilită ții de confruntare cu boala este sub limita de încredere.
◦ Aceasta impune învă țarea unor tehnici de relaxare care să determine bolnavul să -și
accepte trupul și să -și activeze capacitatea proprie de luptă cu afecțiunea.
 ◦ O serie de indivizi ipohondrici, dar şi din rândul celor cu personalită ţi anxioase, cu o
preocupare maladivă pentru cele mai mici modifică ri ale să nătăţii, ajung să dezvolte o teamă
obsesivă de îmbolnăvire de cancer (cancerofobia), fapt care se datorează în primul râ nd
cunoaşterii simptomelor pe care le-au prezentat bolnavii cu cancer la a că ror suferinţă au
asistat, în calitate de rudă sau cunoştinţă .
◦ Cele mai mici asemă nă ri ale simptomelor pe care le prezintă cancerofobii cu ceea ce ei
ştiu că au acuzat şi bolnavii de cancer întâ lniţi, declanşează preocupă ri intense concretizate
în examinări medicale repetate (mai ales abuz de investigaţii costisitoare, de la simple
ecografii, la tomografii computerizate) spre a le risipi neliniştea. Din fericire, marea
majoritate a acestor cancerofobi sunt persoane nevrotice, dificil de tratat, dar fă ră
perspectiva morţii.
◦Reversul cancerofobiei - desconsiderarea factorilor de risc şi diagnosticarea tardivă a bolii

◦ În ţă rile dezvoltate, propaganda împotriva fumatului, educarea femeilor privind autocontrolul

sânilor, ca şi necesitatea consultului ginecologic periodic după vâ rsta de 40-45 ani sau alte măsuri privind
modul de viaţă şi alimentaţie (de ex. reducerea grăsimilor şi introducerea alimentelor bogate în fibre
vegetale pentru profilaxia cancerului de colon) - constituie semnalele unei ofensive pentru
limitarea cancerului.

◦Asistă m la un paradox generat de consumul crescut de asistenţă medicală de că tre cancerofobi - pe

de o parte - şi de subestimarea unor acuze sugestive pentru cancer de că tre medicii exasperaţi de
abundenţa acestor cancerofobi (Iamandescu, 1995).

◦Astfel ajung să fie diagnosticaţi bolnavii de cancer în stadii avansate ale bolii câ nd - datorită
unor mecanisme de apă rare, crescute în cursul acestei situaţii de ameninţare vitală bolnavii
respectivi se autoamă gesc cu ideea că au alte boli curabile.
 Problema adevarului în cazul bolnavilor neoplazici

◦Întrucâ t această dispută între cele două tabere - care separă adepţii adevă rului cu
orice preţ de cei care invocă obligaţia medicului de a menaja bolnavul de stresul major
al diagnosticului - deşi a fost reglementată , este încă subiect de controverse, iată
câ teva elemente de certitudine, intervenite în ultimii ani:

◦ Cunoaşterea adevărului (a diagnosticului de cancer) agravează evoluţia bolnavului

◦Deşi 95% din bolnavii de cancer doresc o comunicare sinceră a diagnosticului,

cunoaşterea adevă rului despre cancer reprezintă un stres major pentru orice bolnav,
fapt ce obligă la evaluarea rolului stresului psihic în cancer.
 ◦Există o serie de dovezi în acest sens din care cită m doar două tipuri:

- Experimentale: Stresul psihic deprimă imunitatea, inclusiv cea antitumorală, fapt pledat de o serie de
experimente, între care grefarea aproape exclusivă a celulelor tumorale inoculate la un lot de şoareci
stresaţi experimental prin electrocutare periodică (în raport cu şoarecii inoculaţi dar fă ră
electrocută rile respective). In plus, relevarea creşterii marcate şi de durată a cortizolemiei (cu rol
imunodepresor) la bolnavii cu stă ri depresive, constituie un argument în explicarea apariţiei multor
cazuri de cancer după situaţii de pierdere inductoare de depresii
reactive la bolnavii respectivi.

- Epidemiologice: Bolnavii cu acelaşi tip de localizare şi în acelaşi stadiu de dezvoltare a tumorii, au fost
împă rţiţi în două loturi: cei că rora li s-a spus adevărul despre boală şi cei că rora le-a fost ascuns acest
adevă r. Lotul de bolnavi ,,menajaţi” a supravieţuit în medie cu 6 luni mai mult decâ t cel care a fost
stresat prin punerea în faţa crudului adevăr.
 ◦ Obligaţia medicului de a respecta dreptul fiinţei umane la adevăr

◦ În afara unor considerente etice cu caracter general, pentru această obligaţie pledează şi o serie de circumstanţe de ordin
practic, specifice biografiei şi personalită ţii fiecă rui bolnav.

◦ Pornind de la cazurile unor bolnavi cu o serie de responsabilităţi economico-financiare sau sociale care aveau de reglementat
unele probleme importante pentru ei dar şi pentru ceilalţi - ale succesiunii în domeniile respective (profesional, material, etc.) s-a
ajuns în multe state (în special anglo-saxone) la crearea unui cadru juridic care să reglementeze obligaţiile corpului medical de a
informa prompt pe bolnav asupra diagnosticului şi - pe câ t posibil - să estimeze timpul de supravieţuire (Roman).

◦ În alte ţă ri (de origine latină) încă se aplică selectiv aceasta dezvăluire a adevarului, în funcţie şi de tipul de personalitate a
bolnavului (în stare sau nu să suporte şocul adevărului) dar şi de condiţiile sale de viaţă . Astfel, cercetă torii în domeniu
recomandă dezvăluirea nuanţată, gradată a diagnosticului, lăsând bolnavul să pună întrebări mai precise, dacă doreşte realmente
să ştie adevărul sau să-l ocolească. De asemenea, să se evite dezvăluirea lui la bolnavii care refuză acest adevăr îngrozitor, de care -
chiar în cazul că, totuşi, le este dezvăluit - continuă să se îndoiască.

◦ Atragem atenţia că, până la asigurarea certitudinii privind diagnosticul de neoplasm, este util să menajam bolnavul chiar şi de
stresul supoziţiei unui astfel de diagnostic.
◦ Consideră m că este obligatorie o instruire psihologică a medicilor
oncologi spre a-i ajuta să adopte o atitudine echilibrată care să le ofere o
protecţie emoţională tocmai prin abordarea eficientă a bolnavului, în
sensul unei relaţii care să procure bolnavului o informaţie dozată şi
sprijin afectiv constant printr-un optimism moderat, în paralel cu o
înţelegere dublată de compasiune.
◦ Wise (1988), pornind de la realitatea clinico-evolutivă că boala canceroasă nu presupune iminenţa decesului (uneori
putand fi chiar vindecată), propune urmă toarea stadializare:

◦ Momentul stabilirii diagnosticului

◦ a) Bolnavul poate avea două atitudini:

- de ignorare a primejdiei prezente la orizont: continuă să fumeze, neglijează investigaţiile prescrise (de exemplu,
mamografiile, în caz de suspiciune a unui neoplasm de sân, controalele ginecologice cu examen bioptic - pentru
neoplasmul de col uterin, etc.);

- de jena şi evitare a doctorului, câ nd temerile acestuia s-au adeverit şi bolnavul se teme că va fi dojenit şi, eventual,
abandonat.

b) Medicul va că uta în această fază de tatonare diagnostică să pă streze o atitudine optimistă dar fermă, de îndrumare a
bolnavului spre investigaţiile necesare, fără a stresa suplimentar bolnavul prin comunicarea suspiciunii de cancer.

◦ Atenţie la evitarea dublei legături (apare în cazul în care familia este informată complet asupra diagnosticului, în timp ce
bolnavul nu ştie nimic).
◦ Momentul iniţierii tratamentului

 Aspecte relaţionale

◦Bolnavul ajunge la specialist (chirurg sau oncolog), situaţie ce periclitează relaţia terapeutică cu
medicul să u curant generalist.

◦Acesta din urmă poate menţine benevol această relaţie prin: vizite la/şi de către bolnav, convorbiri
telefonice cu acesta şi acordarea unor sfaturi când acesta i le cere.

 Reculul somato-psihic al terapiei oncologice

◦Cunoscâ ndu-se numeroasele şi importantele efecte secundare ale terapiei cu citostatice sau ale
radioterapiei (vă rsă turi, alopecie, stă ri confuzionale, anemii, etc.) este de aşteptat ca bolnavul să intre
într-o stare de depresie pe care sprijinul moral - dublat de sfaturi competente profesional - al medicului
să u curant poate să i-o înlăture.
◦ Momentul remisiunii

◦Chiar dacă poate fi exploatat de că tre medicul curant, în sensul accentuă rii
speranţelor redobâ ndite de că tre bolnav, chiar şi în această etapă se cer respectate
câ teva principii:

- vigilenţa pentru a nu se opri tratamentul (de că tre bolnavii pripiţi care se consideră
deja vindecaţi - falsa securitate);

- încurajarea permanentă a bolnavului torturat de anxietatea recidivei.

◦ Momentul recidivei

◦ Generează la bolnav o adevarată teroare împingâ ndu-l în braţele disperă rii.

◦Se poate încerca de că tre medic o încurajare cu substrat de sugestie armată apelâ nd
la termeni care impresionează , susţinâ ndu-se astfel argumente de tipul controlul
tumorii sau stoparea extinderii tumorii - a metastază rii (Wise, 1988). Tot în această
etapă se pot atribui (fals, desigur) agravă rile stă rii generale a bolnavului efectelor
secundare previzibile medicaţiei citostatice.
◦ Stadiul terminal

◦ Deşi degringolada bolnavului ajunge la paroxism iar medicul să u curant, ca si ceilaţi medici, şi-au
pierdut orice credit, este necesară o înţelegere a disperării bolnavului şi o susţinere în plan afectiv conjugată
cu un tratament simptomatic câ t mai eficace asupra acuzelor subiective ale bolnavului (durerile, în primul
râ nd).

◦ În nici un caz bolnavul nu trebuie abandonat iar conduita medicului trebuie să se conformeze unor noi
reguli, cele care privesc asistenţa psihologică a bolnavului muribund.

◦ Insinuată în mod reflex în psihologia medicului, neputinţa acestuia de a salva se manifestă prin
sentimente de culpabilitate, anxietate, agresivitate, cu implicaţii comportamentale vizâ nd:

 evitarea camerei muribundului;

 interpunerea unei terţe persoane (infirmiera, aparţină tori ai bolnavului) ca o pavă ză în faţa medicului
angoasat de iminenţa eşecului acţiunii sale.
 ◦Jeammet si colab. recomandă în astfel de situaţii două atitudini, simetric opuse celor menţionate, spre a se evita
agravarea, prin disconfort psihic, a stării bolnavului muribund:

 vizitarea regulată a bolnavului (neabandonarea lui pradă singură tă ţiii) şi oferirea unei posibilită ţi de a-şi
exprima temerile, dorinţele sale;

 menajarea personalului de îngrijire stresat la maximum de situaţia bolnavului

şi antrenarea infirmierelor, asistentelor în discuţii care să le ofere posibilitatea
exprimă rii - degajă rii - anxietaţii şi emoţiilor în faţa morţii pacienţilor îngrijiţi de ele.

◦Familia necesită - în opinia aceloraşi autori citaţi - aceeaşi conduită din partea medicului de a nu fi
abandonată şi de a i se facilita un catharsis emoţional cu rol de a diminua reacţia de doliu alcă tuită din nelinişte şi
culpabilitate.

◦Această culpabilitate poate fi uneori deplasată, sub formă de agresivitate şi revendicări, asupra echipei
terapeutice care nu trebuie, însă, să riposteze în faţa unor reacţii emoţionale destul de scuzabile şi - cel mai des –
fără urmă ri, în afara unei reacţii depresive apă rute la familia stresată .
◦ De asemenea, în cazul psihoterapiei sugestive simple – care trebuie menţinută indiferent de asocierea psihologului
şi/sau psihiatrului în tratarea bolnavului – este necesară îndeplinirea unor mă suri minimale, menite să ofere un
confort psihologic substanţial pacientului.
◦ Comunicarea presupune mai mult decâ t transmiterea unei informații. Este un proces care implică mai multe
persoane care au ca obiectiv schimbul de informație, sprijin și înțelegere reciprocă , abordarea unor subiecte dificile
și dureroase, a unor stă ri emoționale dificile. Presupune timp, devotament și dorința reală de a auzi și a înțelege
îngrijoră rile celuilalt.

◦Este o componentă vitală , inerentă și necesară a îngrijirilor de să nă tate. Principalele scopuri ale comunică rii medic-
pacient-familia acestuia sunt:

 să înțeleagă natura, evoluția, tratamentul și prognosticul bolii.

 să îmbună tă țească capacitatea de decizie.

 sa faciliteze adaptarea la statutul de boală incurabilă .

 Să se realizeaze un plan de comunicare cu pacientul și familia sa, înainte de consultație,

◦asigurâ ndu-se un mediu ambiant corespunză tor.

 i se va oferi acestuia posibilitatea de a se prezenta împreună cu familia sau cu o persoană apropiată (care contează ), pentru
a-i oferi suportul emoțional.

 se identifică dacă pacientul dorește să fie informat, câ t de mult dorește să afle despre boala sa.

 se folosește comunicarea empatică : ascultarea, facilitarea exprimă rii pacientului despre ceea ce i se comunică , posibilitatea
exprimă rii emoțiilor: frică , mâ nie, anxietate.

 comunicarea se face prin limbajul verbal, dar și non-verbal.

 trebuie folosit un limbaj adaptat voinței, pregă tirii, preferințelor culturale și spirituale, evitâ ndu-se termenii de specialitate,
limbajul de tip jargon.

 se evaluează de fiecare dată ceea ce a înțeles pacientul, și trebuie repetate informațiile importante (eventual communicate
și în formă scrisă ).

 se oferă posibilitatea pacientului și familiei de a adresa întrebă ri și a clarifica ceea ce nu a fost suficient înțeles.

 este asigurat pacientul (și familia) de tot sprijinul profesional și emoțional al personalului medical și i se propune o
urmă toare întrevedere

 pentru o interacțiune eficientă și de calitate, medicul trebuie să dispună de abilită ți interpersonale și relaționale
 ◦ Abilitățile interpersonale constau în:

 capacitatea de a structura dialogul, dovedind pacientului interesul propriu pentru suferința acestuia.

 capacitatea de a oferi informații ușor de înțeles și explicarea tuturor procedurilor și rezultatele

acestora.

 menținerea unui contact vizual adecvat, la intervale regulate pe durata dialogului.

 menținerea unei posturi deschise, fața și privirea spre interlocutor, indicâ nd ascultare și interes,
brațe neîncrucișate, atitudine relaxantă .

 recurgerea la comunicarea non-verbală prin încuviințare din cap, mm-hm-uri repetarea ultimei
afirmații a pacientului.

 folosirea adecvată a tă cerii, ceea ce permite pacientului să -și pună ordine în gâ nduri, sentimente
◦Abilități relaționale:
◦ Se concretizează prin transmiterea de empatie că tre pacient. Se vor pune întrebările pe mă sură , avâ nd reacții adecvate, dovedind
că înțelege natura suferinței pacientului, impactul bolii asupra vieții sale și modul în care pacientul își percepe propria problemă .
◦ Abilitățile de comunicare vizează:
 explicații privind diagnosticul, investigațiile necesare.
 tratamentul de urmat.
Implicarea pacientului privind procesul decizional.
comunicarea cu familia (rudele).
comunicarea cu alți profesioniști în să nă tate.
transmiterea veștilor proaste.
obținerea consimță mâ ntului informat (clarifică ri pentru o procedură invazivă , sau obținerea consimță mâ ntului pentru
necropsie).
a face față anxietă ții pacientului și a familiei.
a da sfaturi privind stilul de viață .
identificarea factorilor de risc etc.
 ◦ Vestea Proastă reprezintă informația care alterează drastic și neplă cut planurile de viitor
ale pacientului.
◦ Exemplu de vești proaste: comunicarea diagnosticului, a prognosticului, recurența bolii,
începutul tratamentului opioid, intervenția chirurgicală mutilantă , sterilitatea, pierderea
autonomiei, pierderea slujbei, falimentul, boala gravă a cuiva apropiat, pierderea statutului,
rolurilor sociale și familiale, pierderea speranţei, pierderea stimei de sine.
◦ În practica medicală bolnavul are dreptul de a cunoaște diagnosticul, chiar și atunci câ nd
este vorba de boală incurabilă , (cancer în stadiu avansat), dar nu și obligația de a afla,
indiferent dacă acesta este pregă tit sau nu să audă un astfel de diagnostic. Adesea, medicilor, le
este dificil să comunice vești proaste, deși aceasta constituie o parte foarte importantă a
profesiei.
Dintre motivele care fac dificilă aceasta (Good communication between health professionals and patients is essential for the
delivery of high quality care (2000). The NHS Cancer Plan) fac parte:
 medicii nu sunt destul de stă pâ ni asupra propriilor abilită ți de comunicare (,,ce o să mă fac, dacă fac mai mult rău?”);

 teama de a nu atrage reproșuri din partea pacientului sau a familiei;

 teama de a nu declanșa dezlă nțuirea unor reacții emoționale (furie, plâ ns, ostilitate);

 sentimentul de vinovă ție în fața bolii incurabile;

 dorința de a-l proteja pe pacient,

 optimismul nerealist, înseamnă amâ narea realită ții, care poate distruge relația terapeutică de încredere și onestitate;

 senzația incomodă că un profesionist medical trebuie să dea dovadă de compasiune;

 senzația de a nu putea ține sub control suferința;

 senzația de stâ njeneală ;

 faptul că nu are suficient timp;

 faptul că li se reamintește încă odată cât de mare este vulnerabilitatea ființei umane în fața bolii.
◦Elemente care pot explica diferențele de reacție la impactul cu boala:

 concepțiile şi ideile despre boală ,

 resursele psihologice și cele suportive;

 momentul în care apare boala;

 situația familială ;

 stilul de reacție în situații dificile (coping);

 personalitatea bolnavului.
◦Scopul comunică rii despre diagnostic este de a permite bolnavului:

 să înțeleagă realitatea cu care se confruntă ;

 să se autodetermine în această etapă a vieții lui;

 să favorizeze comunicarea bazată pe încredere cu familia, prietenii, cei apropiați

personalul medical;

 să ia parte la deciziile terapeutice și de îngrijire în mod informat și conștient;

 să se pregă tească mai bine în ceea ce privește despă rțirea de cei dragi, de această
lume.
◦Reguli de comunicare a veștilor rele (Buckman, 1992):

 stabiliți un moment câ t mai puțin dureros pentru pacient;

 comunicați vestea personal, nu prin alte persoane, prin telefon, în scris;

 alocați timp suficient pentru discuția în care se vor comunica veștile;

 folosiți un limbaj adaptat nivelului de înțelegere al pacientului, simplu, fă ră termeni medicali;

 exprimați pă reri de ră u pentru ceea ce i se întâ mplă pacientului;

 urmă riți sentimentele pe care pacientul le are după ce a primit veștile rele;

 reasigurați pacientul că și în continuare sunteți disponibil cu tot cu ce vă stă în putere;

 comunicați strategia care ar trebui adoptată în continuare și nu promiteți vindecarea (speranțe

false).
 ◦ Walter și colab. (2000), au elaborat un ghid de comunicare al veștilor proaste în 6 pași. Ei au elaborat și o formulă mnemotehnică , SPIKES, pentru a
permite medicilor a-și reaminti strategia.

◦S = setting (pregă tirea întâ lnirii): se folosește contextul adecvat, prezentați-vă , precizați care este rolul dvs. în îngrijirea bolnavului, alegeți un loc retras,
liniștit, fă ră zgomote, telefoane

◦P = perception (ce știe pacientul): se încearcă a se afla ce știe pacientul și familia acestuia despre boala lui, despre prognostic. ex. ,,ce ați înțeles despre boala
dvs.?”, ,,ce v-a spus medicul?” sau ,,sunteți îngrijorat în legătură cu boala dumneavoastră?”, ,,v-ați gândit vreodată că boala dumneavoastră este gravă”.?

◦I = invitation (câ t de mult dorește pacientul să cunoască ?). ,,ați vrea să știți amănunte despre diagnosticul și tratamentul bolii dvs.?” sau ,,sunteți genul de om
care vrea să știe totul despre boala lui?”

◦K = knowledge (oferirea informațiilor):

 educați familia și pacientul; explicați pe înțelesul lor;

 discutați chestiunile nesigure;

 clarificați prejudecă țile.

◦E = empaty (ră spuns la emoțiile pacientului) și ale familiei, empatia este cheia planifică rii în avans, după ce v-ați asigurat că au înțeles situația, trebuie să
tatonați câ t de mult puteți implica familia (pacientul) în luarea deciziei

◦S = summary and strategy (planificarea și rezumarea etapelor urmă toare): este esențial de a se rezuma situația și a stabili un plan și o dată pentru
urmă toarea întâ lnire.
 ◦ Walter și colab. (2000), au elaborat un ghid de comunicare al veștilor proaste în 6 pași. Ei au elaborat și o formulă mnemotehnică , SPIKES, pentru a
permite medicilor a-și reaminti strategia.
◦S = setting (pregă tirea întâ lnirii): se folosește contextul adecvat, prezentați-vă , precizați care este rolul dvs. în îngrijirea bolnavului, alegeți un loc retras,
liniștit, fă ră zgomote, telefoane
◦P = perception (ce știe pacientul): se încearcă a se afla ce știe pacientul și familia acestuia despre boala lui, despre prognostic. ex. ,,ce ați înțeles despre boala
dvs.?”, ,,ce v-a spus medicul?” sau ,,sunteți îngrijorat în legătură cu boala dumneavoastră?”, ,,v-ați gândit vreodată că boala dumneavoastră este gravă”.?
◦I = invitation (câ t de mult dorește pacientul să cunoască ?). ,,ați vrea să știți amănunte despre diagnosticul și tratamentul bolii dvs.?” sau ,,sunteți genul de om
care vrea să știe totul despre boala lui?”
◦K = knowledge (oferirea informațiilor):

 educați familia și pacientul; explicați pe înțelesul lor;

 discutați chestiunile nesigure;

 clarificați prejudecă țile.

◦E = empaty (ră spuns la emoțiile pacientului) și ale familiei, empatia este cheia planifică rii în avans, după ce v-ați asigurat că au înțeles situația, trebuie să
tatonați câ t de mult puteți implica familia (pacientul) în luarea deciziei
◦S = summary and strategy (planificarea și rezumarea etapelor urmă toare): este esențial de a se rezuma situația și a stabili un plan și o dată pentru
urmă toarea întâ lnire.
◦ 
◦ Consilierea pastorală , ca modalitate aparte de comunicare interumană , bazată
pe încredere, sinceritate, disponibilitate nă scută din dorinţa cuiva de a veni în
ajutorul semenului să u aflat în nevoi, printr-un transfer de experienţă şi competenţă ,
reprezintă o formă unică de consiliere care foloseşte în egală mă sură resurse
psihologice şi spirituale pentru a ajuta la vindecarea, alinarea şi confortul psihic al
oamenilor.
◦ Consilierea pastorală se oferă de că tre un consilier pastoral autorizat, care pe lâ ngă
pregă tirea psihologică are şi o pregă tire religioasă profundă  şi care a atins
maturitatea duhovnicescă . Lui îi revine sarcina să intersecteze sistemul creştin de
valori cu cel propriu bolnavului în cauză pentru a-i deschide acestuia un orizont
axiologic eshatologic, cu prelungire în viaţa de dincolo de cea terestră . El trebuie să -şi
centreze atenţia pe nevoile fundamentale ale bolnavului, trebuie să cunoască , să
respecte şi să aplice prevederile chartei drepturilor bolnavului terminal (indiferent
care din acestea).
◦ Dincolo de tehnici de consiliere şi psihoterapie, de misiunea pastoral-duhovnicească ,
stă personalitatea consilierului. Din lista însuşirilor cerute unui consilier pastoral,
vocaţia şi aptitudinile se înscriu în primele cerinţe, că ci pentru astfel de
intervenţii trebuie să ai o înclinaţie, un dar, o carismă personală , un talent sau o
chemare naturală autentică .