EVALUAREA CLINICĂ ȘI PSIHODIAGNOSTIC

-CURS 05.10.2018-

D R . R OX A N A C A R D O Ș
Evaluare psihologică validată științific
Între cele două componente- legătură
qTablou clinic (semne & simptome) susținută de datele provenind din
qFactori etiologici/mecanisme studii clinice controlate sau alte studii
experimentale riguroase!

Instrumente de evaluare:
◦ interviuri clinice,
◦ teste/scale,
◦ observație,
◦ probe comportamentale
 Etapele diagnosticului
q Faza 1 – imagine de ansamblu si diagnostic prezumptiv
q Faza 2 – diagnostic nosologic și mecanisme (SCID și scale)
q Faza 3 – particularizarea diagnosticului în cazul pacientului (interviu, scale)

Ø conceptualizarea clinică
Ø lista de probleme
Ø Atenție la relația terapeutică!
Ce este un interviu structurat ?
qO modalitate de a realiza diagnostic pe baza metodei interviului.

Structurat în termeni de:

ØModalitate specifică de a formula întrebările care sunt puse

ØOrdinea întrebărilor

ØVarietatea diagnosticelor care sunt acoperite

De ce interviuri structurate?

qProcedură de evaluare standardizată

qAcoperă mai multe domenii de probleme, previne finalizarea prematură

a interviului

qEficienţa arborelui decizional

qCreşte fidelitatea

qCreşte validiatea
 Tipuri de interviuri structurate
Complet structurate

• DIS Diagnostic Interview Schedule (nu este nevoie de

formare/specializare)

Semi-structurate

• SCID (clinicieni/asistenţi de cercetare care au parcurs training)

Interviu liber (clinicieni)

INTERVIULUI CLINIC STRUCTURAT PENTRU
TULBURĂRILE DE PE AXA I A DSM-IV
S T R U C T U R E D C L I N I C A L I N T E R V I E W F O R D S M - I V ( S C I D - I ) - M I C H A E L B . F I R S T, M . D . ,
R O B E R T L . S P I T Z E R , M . D . M I R I A M G I B B O N , M . S .W. , J A N E T B . W. W I L L I A M S , D . S .W.

SCID I
Structura SCID
Cele 5 axe ale DSM-IV:

qAxa I – diagnostic principal (tulburări psihice)

qAxa II – tulburări de personalitate

qAxa III – condiții medicale

qAxa IV – stresori psihosociali

qAxa V – indicele global de funcționare

 Structura SCID
AXA I Este prezent un sindrom clinic (cognitiv, emoțional- anxietate, depresie)?
- 16 sindroame

AXA II Este prezentă o tulburare de personalitate sau un retard mental?

AXA III Este prezentă o condiție medicală generală (ex. diabet, hipertensiune etc.)?

AXA IV Sunt prezenți stresori psiho-sociali? / Există probleme în mediul de viață al

persoanei ( probleme relație/școlare)?

AXA V Care este indicele de funcționare globală a persoanei?

SCID: surse de informație
qPacientul

qMembrii familiei

qFişe de înregistrare medicală

qInformațiile din biletul de trimitere

qObservațiile personalului medical

qJudecata clinică este utilizată pentru rezolvarea discrepanțelor

SCID: eficiența

qFiecare diagnostic poate fi luat în considerare pe rând

qÎntrebarile sunt grupate în functie de diagnostic

qDiagnosticul se realizează pe parcursul interviului – nu se codează la sfârşit

q Maximizarea eficienței:

qSăriți peste tulburări dacă criteriile nu sunt îndeplinite

SCID Exemplu

A fost o perioadă în ultimele 2 ? 1 2 3

săptămâni când v-ați simțit
deprimat sau v-ați pierdut interesul ___|____
pentru lucruri aproape în fiecare zi? |Treceți la |
|MANIE |
 Versiuni SCID
q1. SCID I - Interviul Clinic Structurat pentru Tulburările de pe Axa I a DSM-IV:
ØSCID-I CV (Versiunea Clinică/Clinician Version)
ØSCID-I RV/P (Versiunea de Cercetare/Research Version, Patient Edition)

q2. SCID II - Interviul Clinic Structurat pentru Tulburările de pe Axa II a DSM-

IV:
ØSCID-II - Interviu Clinic
ØChestionarul de Personalitate SCID-II

q3.KID SCID: Interviul Clinic Structurat pentru Tulburările Copilului şi

Adolescentului
SCID –I – CV Module incluse
qA – Episoade afective;

qB – Simptome psihotice şi asociate;

qC – Diagnostic diferenţial pentru tulburările psihotice;

qD – Tulburări afective;

qE – Tulburări în legătură cu o substanţă;

qF – Tulburări anxioase şi alte tulburări (tulburări de somatizare, tulburări

alimentare, tulburări de adaptare).
SCID-CV
ØModulul A: Episoade Afective

§Episod Depresiv Major

§Episod Maniacal

§Episod Hipomaniacal

§Tulburare Distimică

§Tulburare Afectivă Datorată unei Condiţii Medicale Generale

§Tulburare Afectivă Indusă de o Substanţă

SCID-CV
ØModulul B: Simptome Psihotice

§Idei Delirante

§Halucinaţii

§Limbaj şi Comportament Dezorganizat

§Comportament Catatonic

§Simptome Negative
SCID-CV
ØModulul C: Tulburări Psihotice
§Schizofrenie
o Tip Paranoid
o Tip Catatonic
o Tip Dezorganizat
o Tip Nediferenţiat
o Tip Rezidual
§Tulburare Schizofreniformă
§Tulburare Schizoafectivă
§Tulburare Delirantă
§Tulburare Psihotică Scurtă
§Tulburare Psihotică Datorată unei
Condiţii Medicale Generale
§Tulburare Psihotică Indusă de o
Substanţă
§Tulburare Psihotică Fără Altă
Specificaţie
SCID-CV
ØModulul D: Tulburări Afective

§Tulburare Bipolară I

§Tulburare Bipolară II

§Tulburare Bipolară Fără Altă Specificaţie

§Tulburare Depresivă Majoră

§Tulburare Depresivă Fără Altă Specificaţie

Cotare SCID
SCID I - Versiunea clinică ? - +
? = informaţie inadecvată pentru a coda
criteriul cu “-“ sau “+“
– = sub nivelul prag sau fals
+ = criteriu prezent

SCID I – Versiunea de cercetare ? 1 2 3

? = informaţie inadecvată pentru a coda
criteriul cu “-“ sau “+“
1 = criteriu absent
2 = criteriu sub prag
3 = criteriu prezent
SCID II ? 1 2 3
KID-SCID COP ? 1 2 3
PAR ? 1 2 3
ALT ? 1 2 3
OPT ? 1 2 3
SCID CV (versiunea clinică)
SCID Research
Administrare
q45-90 de minute, depinde de:
qComplexitatea istoricului psihiatric

qCompetența şi experiența clinicianului

qAbilitatea pacientului de a-şi descrie simptomatologia

qCompetențele clinicianului:
qSuficientă experiență cât să conducă un interviu clinic

qTrainigul extensiv facilitează utilizarea SCID chiar şi in lipsa unei experiențe

clinice bogate
SCID I – Versiunea de cercetare (RV)
§ Mai lungă decât versiunea clinică – include subtipuri, severitate,
specificanţi de evoluţie, alte tulburări.

§ Mai flexibilă – permite selectarea unumitor module

§ Alte tulburări incluse:

§ Tulburarea de stres acut;

§ Tulburarea depresivă minoră;

§ Tulburarea depresiv-anxioasă mixtă;

§ Tulburarea de alimentare compulsivă.

Modulul de Screening
(SCID- RV)
qOpţional (recomandat)

qFacilitarea arborelui decizional în situaţia în care se doreşte aplicarea

unor anumite module

qEXERCIȚIU
Modulul de Screening – SCID RV
Modulul de Screening – SCID RV
Modulul de Screening – SCID RV
Modulul de Screening – SCID RV
SCID R – Imaginea de ansamblu

qEXERCIȚIU
SCID R – Imaginea de ansamblu
EXERCIȚIU
qSTUDIU DE CAZ 1:
Ana are 26 de ani și se prezintă la cabinetul dumneavoastră pentru a doua
întâlnire. În cadrul primei ședințe, Ana v-a transmis că a avut un interviu
de angajare acum o lună și s-a simțit foarte rău înainte de a merge la
interviu, motiv pentru care nu a mai mers. Ana este o persoană timidă,
care are puține relații sociale și care evită să vorbească în public. În cazul
în care este nevoită să răspundă unor întrebări adresate de către
persoane cu autoritate, se înroșește foarte tare și se gândește că se va
face de rușine. Ana știe că aceste reacții sunt exagerate și dorește să
urmeze un tratament pentru a le remedia.
Fobia socială
Fobia socială
Fobia socială
Fobia socială
Fobia socială
Fobia socială
EXERCIȚIU
qSTUDIU DE CAZ 2:
Florin are 35 de ani și se prezintă la cabinetul dumneavoastră pentru a
doua ședință. În cadrul primei ședințe Florin v-a transmis că se simte
foarte rău de aproximativ 1 an, având frecvent momente de panică. În
ultima lună Florin a avut două momente de acest tip- primul acasă și al
doilea la birou. Florin a spus că momentele durează aproximativ 10
minute, dar le-a descris ca fiind cele mai rele 10 minute din viața lui. În
cadrul celor 10 minute simte că inima îi bate foarte tare, nu poate să
respire, are impresia că moare, transpiră foarte tare și amețește.
EXERCIȚIU
qSTUDIU DE CAZ 3:
Amalia este avocat. Ea are 55 de ani. De aproximativ 2 ani are o serie de
îngrijorări pe care nu le poate controla. Ea se îngrijorează în legătură cu
cazurile pe care le are, în legătură cu familia (în special copii) și în
legătură cu multe alte lucruri mărunte. Amalia a venit la cabinet
deoarece îi este foarte greu să mai lucreze, nu mai dorește să iasă din
casă și nu îi mai place să facă nimic. Amalia are probleme cu somnul de
aproximativ 9 luni (doarme prea mult) și a slăbit foarte mult în ultima
perioadă. Ea nu mai are prieteni, majoritatea timpului stă singură și se
îngrijorează în legătură cu orice lucru.
 Do and Don’t
DO DON’T

Utilizați imaginea de ansamblu pentru a obține Nu solicitați în cursul imaginii de ansamblu detalii
percepția pacientului asupra privind simptome specifice.
problemei/tratamentului.
Imagine de ansamblu la începutul interviului- context. Nu treceți de secțiunea imagine de ansamblu.

Puneți întrebările inițiale în forma în care sunt oferite Nu elaborați propriul dumneavoastră set de întrebări-
(mici modificări). efecte nedorite.
Întrebări suplimentare de clarificare. Nu utilizați interviul ca listă care trebuie bifată/test.

Corespondența între itemi Fișă de evaluare- broșură. Nu săriți peste itemi!

Evaluați simptomul luând în calcul toată informația Nu acceptați automat răspunsul unui pacient!!!!!
disponibilă și confruntați pacientul (cu grijă) în
privința răspunsurilor.
 Do and Don’t
DO
Asigurați-vă că pacientul înțelege întrebarea.
Asigurați-vă că vă focalizați asupra unei întrebări o
perioadă de timp similară (optimă)- ambii.
Oferiți prezumpția de nevinovăție pacientului în
privința unui simptom psihotic chestionabil (cotare
ca – ).
Asigurați-vă că fiecare simptom este semnificativ din
punct de vedere diagnostic (ex. probleme de somn
dintotdeauna nu este criteriu la Episod Depresiv
Major- accentuare).
Fiți atenți la negații (itemi inverși)!
Ex. Criteriu: Nu se datorează efectelor fiziologice directe ale unei condiții medicale generale sau substanțe .
Cum se cotează?
DON’T
Nu uitilizați cuvinte într-un jargon pe care pacientul
nu îl înțelege.
Nu porniți de la asumpția că simptomele au pornit în
același timp.
Nu categorizați o convingere religioasă acceptată la
nivelul unei subculturi/ o idee supravalorizată ca fiind
idee delirantă. Nu confundați ruminațiile sau
obsesiile cu halucinații.
Nu treceți peste o secțiune fără să o parcurgeți în
întregime doar pentru că simțiți că nu se potrivește!
https://www.appi.org/scid5
https://www.callisto.ro/carte/dsm-5-manual-de-diagnostic-si-
clasificare-statistica-a-tulburarilor-mintale--i7369
https://www.nimh.nih.gov/research-priorities/rdoc/index.shtml
Modificări DSM 5
Ce conține?

q20 de module referitoare la tulburări

qEliminarea sistemului multiaxial

Ce conține?
qTulburari neurodevelopmentale
qSchizofrenia si alte tulburari psihotice
qTulburari bipolare si relationate
qTulburari depresive
qTulburari obsesiv-compulsive si relationate
qTulburari de anxietate
qTulburari legate de trauma si stres
qTulburari disociative
Ce conține?
qTulburari de simptome somatice
qTulburari de hranire si alimentare
qTulburari de eliminare
qTulburari ale ciclului veghe-somn
qDisfunctii sexuale
qGender dysphoria
qTulburari disruptive, de control al impulsului si de conduita
qTulburari in legatura cu o substanta si adictii
qTulburari neurocognitive
qTulburari de personalitate
Tulburari neurodevelopmentale
q Dizabilitate intelectuala – in locul retardului mental
q Tulburari de comunicare – introducerea unei noi categorii: tulburare de
comunicare sociala
q Tulburare de spectru autist – cuprinde 4 diagnostice anterioare:
autism, Asperger, tulburarea dezintegrativa a copilariei, tulburare
developmentala pervaziva: 2 domenii – comportament social si
interese restranse si stereotipe
q ADHD: simptomele prezente inainte de 12 ani (nu 7); subtipurile au
fost inlocuite cu specificanti; este permis diagostic comorbid cu TSA;
prag pt diagnosticarea la adult - 5
Tulburari psihotice
qSchizofrenie: sunt necesare 2 simptome la criteriul A (nu doar unul
dintre idei delirante bizare sau halucinatii complexe)

qCel putin 1 simptom pozitiv (halucinatii, delir, comportament

dezorganizat)

qSubtipurile inlocuite cu specificanti

qTulburarea deliranta: nu mai este necesar ca ideile sa fie non-bizare

Tulburări depresive
qIntrodus tulburare disruptiva de reglare emotionala (disruptive mood
dysregulation disorder) – la copii sub 18 ani, probleme persistente de
iritabilitate si pierdere a controlului

qTulburare disforica premenstruala

qDistimia devine tulburare depresiva persistenta

qNu mai apare criteriul doliului

Tulburari de anxietate
qAgorafobia, fobia specifica, fobia sociala – cel putin 6 luni

qTulburarea de panica si agorafobia sunt diagnostice separate

qAnxietatea de separare – inclusa si la adult

qMutismul selectiv
Tulburari obsesiv-compulsive si
relationate
qOCD plus Hoarding disorder, excoriation (skin-picking), tricotilomania

qTulburarea dismorfica corporala

Tulburări legate de traumă și stres
qTulb de stres post-traumatic si stres acut

qTulburari de adaptare

qTulburarea de atasament reactiv (retras)

qDisinhibited social engagement disorder

Tulburari de simptome somatice si
relationate
qAu fost eliminate: tulburarea de somatizare, hipocrondria, tulburarea
algica, tulb somatoforma nediferentiata

qAvem:

§Tulburare de simptome somatice (in loc de somatizare)

§Tulburare de anxietate de sanatate (in loc de hipocrondrie)

§Tulburare de simptome neurofiziologice functionale (in loc de conversie)

Tulburari de hranire si alimentare
qCriteriul amenoreei la anorexie a fost eliminat

qAdaugata tulburarea de mancat compulsiv

qLa bulimia – schimbarea frecventei cu care trebuie sa apara

comportamentul (o data pe saptamana, nu de 2 ori)

qAdaugata tulburarea restrictiva de consum alimentar

Tulburari disruptive, de control al
impulsurilor si de conduita
qOpozitionismul provocator

qTulburarea de conduita

qTulburarea exploziva intermitenta

Tulburari in legatura cu o substanta
sau adictie
qNu mai este dictinctia abuz-dependenta

qJocul patologic de noroc - adaugat aici

In loc de GAF – sistem WHODAS (World Health Organzation Disability
Assessment Schedule)
http://www.dsm5.org/Pages/Default.aspx