PSIHIATRIE

suport de curs
Conf. univ. dr. Elena Predescu

I. Informaţii generale:

Date de identificare acursului

Date de contact ale titularului de curs

Nume: Sef Lucrari dr. Elena Predescu

Adresa: Str. Ospatariei, FN, Clinica Psihiatrie Pediatrica
Telefon: +40-264 428491
E-mail: elenepredescu@yahoo.com

Date de identificare curs

Numele cursului: Psihiatrie

Codul cursului: PLR1330
Tipul cursului: optional
Anul II, semestrul 3
Număr de credite: 3
Forma de verificare: Colocviu
Nr. de ore/semestru studiu individual (SI): 28
Nr. de ore/semestru activităţi tutoriale (AT):8
Nr. de ore/semestru teme de control (TC): 20

Titularul activităţilor de seminar/ laborator/ proiect – tutorele: Drd. Andreea Robe

Adresa de email: andreea@psychology.ro
Preconditii
Înscrierea la acest curs nu este condiţionată de parcurgerea şi promovarea niciunei discipline la
nivel formal, însă pentru înţelegere adecvată a informatiilor şi pentru realizarea corectă a temelor
propuse sunt indicate cunoștiințe de evaluare psihologica, psihodiagnostic, interventii
psihologice și de abordare a problemelor psihologice/psihiatrice în echipă multidisciplinară.

Obiectivele cursului
Obiectivul principal este reprezentat de deprinderea cunoștințelor esentiale privind evaluarea si
diagnosticul tulburărilor psihice (epidemiologie, patogeneză, factori de risc, criterii de diagnostic
și desfășurarea interviului clinic) și a principalelor optiuni de interventie (farmacologice si
nonfarmacologice). La sfârşitul cursului studenții vor fi capabili să intelega si sa participe corect
in echipa multidisciplinara la stabilirea diagnosticului clinic și a planului de intervenție pentru
principalele tulburări psihice.
Obiectivele specifice sunt înțelegerea aspectelor legate de aplicarea principiilor teoretice şi
practice ale psihiatriei si psihiatriei pediatrice, aplicarea corectă a protocoalelor de evaluare
clinica, realizarea completă a dosarului pacientului, aplicarea corectă a protocoalelor de
diagnostic ale principalelor tulburari psihice, cunoașterea metodelor de prevenție, interventie
precoce si interventie multimodală in principalele tulburări psihice și aplicarea într-o echipă
multidisciplinara, promovarea sanatatii mintale si reducerea stigmei pacientului psihiatric.

Organizarea cursului
Cursul este structurat pe capitole de învăţare în cadrul cărora sunt abordate teme care prezintă
informaţii în vedere formării cunoştinţelor şi deprinderilor ce vizează obiectivele cursului.
Domeniile majore abordate sunt normalitatea și boala psihica, etiopatogenia în psihiatrie (teoriile
biologice, psihologice și sociologice ale bolilor psihice), clasificarea tulburărilor psihice (ICD-
10, DSM-5), alcătuirea dosarului pacientului (aspecte legate de confidentialitate si conditii de
examinare a pacientului, date demografice, anamneza. examenul psihiatric, evaluarea functiilor
psihice si modificarile acestora in patologie), principalele tulburari psihice (tulburari psihice cu
debut in copilarie si adolescenta, tulburări anxioase, tulburări afective, suicidul, tulburarea
obsesiv compulsiva, tulburari datorate si induse de consumul de substante, tulburarea de stress
postraumatic, anorexia si bulimia, tulburari psihotice).
Formatul şi tipul activităţilor implicate de curs
Suportul de curs este structurat pe teme, parcurgerea acestora va presupune studiu individual, dar
şi întâlniri faţă în faţă (consultaţii). Consultaţiile se vor efectua inclusiv prin e-mail sau accesarea
platformei ID. Pe durata consultaţiilor sunt discutate temele elaborate, sunt realizate prezentări
ale informaţiilor din suportul de curs, fiind oferite răspunsuri directe la întrebările formulate.
Activitatea individuală este gestionată individual şi va consta în parcurgerea materialelor
bibliografice obligatorii, finalizarea temelor de verificare, accesarea platformei pentru a posta
diferitele rezultate ale studiului individual şi ale temelor propuse. Reperele de timp si implicit
perioadele de rezolvare ale fiecărei activităţi (lucrări de verificare, proiect etc) sunt monitorizate
prin intermediul calendarului disciplinei.

Materiale bibliografice obligatorii

În suportul de curs sunt precizate atât referinţele bibliografice obligatorii, cât şi cele facultative.
Sursele bibliografice au fost astfel stabilite încât să ofere posibilitatea aprofundării nivelului de
analiză si, implicit, comprehensiunea fiecărei teorii.

Evaluarea
Evaluarea finală se va realiza pe bază unui examen scris tip grilă desfăşurat in sesiunea de
examinări.
Nota finală se compune din:
punctajul obţinut la examenul scris în proporţie de 60%
evaluarea proiectului de semestru – 30%
1punct participare si implicare in cursul seminarului

Proiect de semestru: Se va intervieva un cunoscut adult si se vor inregistra toate datele necesare
pentru o completare corecta a anamnezei, conform rubricilor din dosarul pacientului expuse in
suportul de curs.

Calendarul cursului: - consultaţiile vor avea loc în perioada 1-8 Noiembrie si 14-15 Noiembrie
2020/9-10 ianuarie si 16-17 ianuarie 2021.(Notă: informațiile legate de ora se vor consulta pe
site).
 OBIECTIVE

0practice
familiarizare cu principiile teoretice şi
ale psihiatriei

1 cunoașterea, aprofundarea și utilizarea

corectă a noțiunilor de psihiatrie
 Competente
5888 de a utiliza în mod adecvat şi în context
terminologia de specialitate, utilizarea noţiunilor în
contexte noi

5889 cunoasterea tulburarilor principale ale functiilor

psihice (cu particularitatile legate de varsta cronologica)

5890 familiarizarea cu metodele actuale de

preventie a tulburarilor psihice si a principiilor
de tratament psihofarmacologic
 Competente
cunoasterea principalelor tulburari psihice

0 incadrarea nozografica in conformitate cu criteriile

diagnostice recunoscute astazi in plan international
1 tablou clinic, criterii de diagnostic si formulare diagnostic final
2 diagnostic diferential
3 interventie, alcatuirea planului multimodal de interventie
personalizata
4 monitorizarea interventiei
5 evolutie
6 prognostic
 Bibliografie
0 Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed.
Washington (DC). American Psychiatric Association, 2013.
1 International classification of mental and behavioral disorders.
Clinical descriptions and diagnostic guidelines, 10th ed.
Geneva: World Health Organization,1992.
2 Kaplan J. H., Sadock B.J., Grebb J. A. Synopsis of Psychiatry.
7th edition, ed. Lippincott Wiliams and Wilkins
3 Kaplan J.H., Sadock B.J. Terapia medicamentoasă în psihiatrie. ed.
Calisto, 2002
4 Miclutia Ioana. Psihiatrie, ed. Medicală Universitară “Iuliu Hatieganu”,
Cluj Napoca, 2002

5 Kaplan & Sadocks Comprehensive TextBook of Psychiatry, eighth

edition. Editors Benjamin J. Sadock, Virginia A. Sadock, volume two,
ed. Williams & Wilkins, 2005
 Normalitate

3 tipuri de norme
Norma medicinei statistice: un fenomen cu cât este
mai frecvent, cu
atât poate fi considerat mai normal; tip de normă necesară, dar
insuficientă; ea trebuie corelată cu celelalte două tipuri de norme.
0 Norma ideală, valorică, ce se referă la idealul
de normalitate, atât individual, cât și comunitar.
greu să fie atinsă, variază mult socio-cultural, depinde de felul în
care individul și comunitatea consideră că ar trebui să fie persoana.
0 Norma funcțională reflectă măsura în care o persoană
își împlinește rolul funcțional în sistemul în care există.
 Sanatate
OMS,1946 – stare completa de bine din punct de vedere
0 fizic
1 psihic
2 social
3 și nu doar absența bolilor sau a infirmităților
23 mai târziu a fost inclusă și capacitatea de a duce o
viață productivă social și economic

5888 responsabilizarea pentru propria sanatate a

individului
 Normalitate si tulburare
Functionarea

23 domeniul familial

24 domeniul academic/profesional

25 domeniul social
 Nature vs Nurture

Platon, Socrate, Jean Aristotel, John Locke

Jacques Rousseau (1632-1704)
(1712-1778)
Innate goodness Tabula rasa

Maturation Experience
Genes Environment
Boala psihica
 Tipuri de factori

5888Determinanți
5889Declanșatori (precipitanți)
5890Predispozanți (de risc)
5891Favorizanți
5892De menținere (de întreținere)
5893De protecție
 Ex consum droguri

23Determinanți - drog
24Declanșatori (precipitanți) - conflicte fam.
25Predispozanți (de risc) - tata consumator
26Favorizanți - acces facil
27De menținere (de întreținere) – divort,
esec academic
28De protecție – neuromediatori/receptori
nc aacumbens
 Modelul biologic
cauze de natură

5888Fizică
5889Infecțioasă
5890Anatomică
5891Biochimică
5892Genetică
 Modelul psihologic

23Psihodinamic
24Comportamental
25Umanistic
26Cognitiv
27etc
 Modelul ABC dezadaptativ

stimul/eveniment activator

Prelucrări disfuncționale/iraționale de informație

descrieri/inferente/evaluari

Consecințe dezadaptative
afective/comportamentale/psihofiziologice
 Modelul socio-cultural

5888Roluri și etichete sociale

5889Rețea și suport social
5890Rolul familiei
5891etc

Modelul multicultural
0 Contextul cultural
 Modelul biopsihosocial

Engel, 1977

biologic psihologic social boala

 Ramuri ale psihiatriei
Psihiatria copilului și adolescentului

Psihiatria adultului

Psihiatria vârstnicului
 Asistenta medicala in psihiatrie
Spitale
Semiambulatorii
23 Staționare de zi
24 Spitale de noapte Centre
de Sănătate Mintală
Ambulatoriu
Cluburi ale pacienților
Grupuri de autoajutorare, adăposturi
temporare Locuințe protejate, Ateliere protejate

Cabinete private/Clinici private

 evaluare multimodala

somatic/paraclinic psihiatric/ evaluari conexe

diagnostic

pozitiv/diferential

plan de interventie multimodal personalizat

monitorizare siguranta eonitorizare eficienta

 Servicii in psihiatrie
Evaluare
Diagnostic
Interventie multimodala
Monitorizare interventie
Servicii
decontate de CAS – consult initial, control, consiliere
psihiatrica/psihologica, anumite forme de psihoterapie, terapie
farmacologica conform protocoale de prescriere

in regim privat

IDEAL – echipa multidisciplinara: medic, psiholog, asistent

social, asistent medical, etc
 Sisteme de clasificare și de diagnostic

Informare în practica clinică

0 Găsirea cauzelor
1 Alegerea tratamentului
2 Stabilirea pronosticului
Comunicare între specialiști – armonizare terminologie
Cercetare – ex studii de replicare
Planificarea serviciilor
 Disputa

Dimensional Categorial
 Sisteme de clasificare și de
diagnostic istoric

Organizația Mondială a Sănătății OMS

1939 - adaugă tulburările mentale la Lista Internațională a

Cauzelor de Deces
1968 – ICD-8
1977 – ICD-9
1994 – ICD-10

2018 – ICD-11
 ICD

Standardul global în diagnosticul medical

Fiecare țară raportează bolile pe baza codurilor
ICD
Aprobat recent și în
SUA Axe
I. Tulburările mentale și de
comportament codate cu F0-F9
II. Probleme psihosociale sau de mediu
 Sisteme de clasificare și de
diagnostic istoric

Asociația Psihiatrilor Americani APA

1952 – Manualul de Diagnostic și de Statistică a

Tulburărilor Mentale (DSM)
1968 – DSM-II
1980 – DSM-III, revizuit în 1987
1994 – DSM-IV, revizuit în 2004

2013 – DSM-5
 DSM-5

2 axe
I. Sindroame clinice
0 Probleme psihosociale și de mediu
Diagnosticele organizate după cauze
Modificări de diagnostic (>300)
Criterii mai clare
Atenție crescută considerentelor etnice și culturale
Scale de evaluare a severității pentru fiecare tulburare
Adaugă componenta dimensională celei categoriale
 5888 tranzitia de la criterii de diagnostic si evaluarea
categoriala (ex DSM V) la practica clinica – de cele mai
multe ori este dificila

medicul si echipa multidisciplinara

256 inteleg criteriile
257simptome/semne
sunt capabili sa obtina cu sensibilitate
de la pacient (majoritatea pacientilor au
dificultati in a reda acurat istoricul/simptomele)

diagnosticul final – ansamblare puzzle

Stabilirea aliantei terapeutice este critica
cheia unui interviu eficient si a unor date colectate
amanuntit

Procesul de diagnostic presupune

0 discutii consimtamant, confidentialitate
1 informatii aditionale de la membrii familiei/alte medii
2 completarea istoricului medical si psihiatric din toate
sursele posibile
3 observatia atenta
 Evaluarea psihiatrică
începe totdeauna cu o scurtă observaţie la
internare (sau anterioară consultului)
anamneza
examenul psihiatric
examenul clinic general - somatic
examenul neurologic
evaluare psihologică
examinări paraclinice, în funcţie de situaţie,
menite să clarifice diagnosticul
 Evaluarea psihiatrică
0 începe totdeauna cu o scurtă observaţie
(la internare sau anterioară consultului)

1 anamneza

2 examenul clinic general - somatic

3 examenul neurologic
2
 Evaluarea psihiatrică
0 examenul psihiatric

1 evaluare psihologică

2 examinări paraclinice, în funcţie de

situaţie, menite să clarifice diagnosticul

3
De ce acest pacient are aceasta problema acum?

Interviul psihiatric
0 în egală măsură diagnostic şi terapeutic

1 constituie tehnica de bază a psihiatriei – instrumentul unic

cel mai important pentru stabilirea diagnosticului

2 de multe ori informaţiile pot fi nefondate, putând genera

probleme serioase → datele se culeg (dacă este necesar și
posibil) din mai multe surse: pacient, aparţinători (soț,
copii, mamă, tată, fraţi), vecini, colectivitate
(şcoală/serviciu), autorităţi, ancheta socială

4
 Interviul psihiatric
Importante

0 continutul (ce spune si ce nu spune pacientul)

1 maniera de exprimare (limbaj nonverbal, corporal,
schimbarile de topica, etc)

5
 Dosarul cazului
5888 mentionate sursele datelor si fiabilitatea acestora

5889 datele generale, de stare civilă, background

etnic si religios, limba materna

5890 circumstante interviu – imp pt dg, prognostic,

complianta
Unde? – urgenta, cabinet, izolare/contentie
Cum? - voluntar/involuntar?
Primul episod?
6
 Dosarul cazului

0 structura familiei: membrii familiei în ordine cronologică,

vârstă, educatie, ocupaţie, consum de toxice, stare de
sănătate, profil psihologic (emoţional, cognitiv,
comportamental)

1 locuinţa: numărul camerelor raportat la numărul de

persoane, anexe, stare igienico-sanitară, amplasarea
locuinţei, ambianţă, poluare, folosinţă personală sau comună
cu alte persoane

7
 Dosarul cazului

5888 antecedentele heredo-colaterale: boli cu

potenţial de transmisie genetică; patologia cronică

5889 antecedentele personale fiziologice

23 Istoric prenatal – traumatisme, defecte congenitale

24comportamentale,
Istoric copilarie – control sfinterian, pb
relatiile sociale, dezvoltare cognitiva
si motorie, pb emotionale, pb somatice

5888 antecedentelor personale patologice

8
 Dosarul cazului
23Istoric psihiatric: consulturi/spitalizari in ordine inversa
cronologica
Când?
Cât timp?
Ce diagnostic/simptome?
Ce tratament?
psihofarmacologic – ce, doza, raspuns, durata, complianta
psihoterapie - ce, frecventa, durata, raspuns, complianta
ECT – numar sedinte, efecte asociate
Tentative de suicid/parasuicid?
Autovătămare?
Implicatii medico-legale?
9
 Dosarul cazului
23 Istoric medical: consulturi/spitalizari in ordine
inversa cronologica
Când?
Cât timp?
Ce diagnostic/simptome?
Importante – traumatisme craniene, convulsii, tumori, boli
neurologice, HIV, orice alta patologie cronica
Medicatie – substanta, doza, durata - medicatia cronica
5888 inclusiv plante, homeopate
Alergii – inclusiv medicamente sau agenti din mediu (ce
reactia a aparut – dd dificultati de respiratie/distonie)

10
 Dosarul cazului
23activitatea şcolară: vârsta la care s-a început fiecare formă de
instruire, frecvenţa, adaptarea, randamentul, eşecuri,
evenimente deosebite, activităţi extraşcolare

24comportamentul în câmpul muncii: vârsta la care a început

activitatea, ruta profesională, istoric militar, randament,
succese, eşecuri, aprecieri, sancţiuni
25istoric relational, mariaj

26istoric social – relationare, prieteni, interese

27situatia actuala de viata

11
motivele prezentării la medic

motivul principal - scris exact cum il reda pacientul, intre

ghilimele, indiferent cat este de ciudat

Ex femeie, in urgenta, 45 ani, “stiu ca toti incearca sa ma

raneasca”
23 fiecare motiv
Descriere
Data aparitiei
Durata
Intensitate
Circumstante
Evolutie
12
istoricul bolii actuale
probabil cea mai utila parte pt dg

tablou cronologic comprehensibil


data şi istoricul debutului

ordinea aparitiei simptomelor (neg si poz)

severitatea simptomelor, impactul asupra functionarii

circumstanţele apariţiei – factori de exacerbare/diminuare

evoluţia simptomelor până în prezent

tratamente şi internări anterioare

posibile corelaţii etiologice

13
 Exemplu de caz
Copil in varsta de 12 ani si 9 luni se prezinta adus pentru prima oara
in clinica de la Centrul de Asistenta Sociala si Protectia Copilului din X pentru
comportament hiperkinetic, toleranta redusa la frustrare, inclusiv in situatii
conflictuale minore, manifestata prin crize de afect care frecvent sunt urmate de
heteroagresivitate fizica si verbala, impulsivitate marcata, dificultati de adormire
(adoarme in jurul orei si se trezeste la ora ), deprinderi nevrotice (seara, in pat,
inainte de adormire, se joaca cu atele diferitelor materiale, desira haine sau lenjeria
de pat, rupe nasturii hainelor), interactioneaza nediscriminativ cu cei din jur,
initiaza contacte afective cu orice adult din jurul sau. Provine dintr-o familie
dezorganizata (parinti divortati) si de la varsta de aproximativ un an si jumatate a
fost plasat in regim de urgenta in ingrijire la Directia de Protectie a Copilului X
unde se afla in plasament si in prezent.
14
 Exemplu de caz
Mai are 4 frati, 2 in plasament la scoala. Fratele mai mare era in evidenta
psihiatrica si a decedat in 2014 prin suicid. Afirmativ, din discutiile cu
personalul centrului, ceilalti copii au urmat sedinte de consiliere psihologica
in urma evenimentului traumatizant, insa Alex nu stie cauza decesului.
Parintii nu isi viziteaza si nu tin legatura cu copiii. Copilul este in clasa a
IVa la Scoala Speciala x
Mentionam ca s-a aflat in evidenta doamnei Dr. X din data de 07.08.201
cu diagnosticele retard psihic usor, tulburare hiperkinetica cu deficit
atentional si a urmat tratament cu Timonil sirop - 6ml/zi, fara o amelioare a
simptomatologiei, motiv pentru care s-a solicitat internarea in serviciul
nostru.

15
 Revizuire sistematica a datelor

0 Accent pe simptomele ce pot fi asociate cu motivul

principal al prezentarii

ex pac cu TAG si AP – simptome cardiace (palpitatii si dureri

cardiace) sau simptome neurologice (amorteli, furnicaturi)

Efecte adverse

17
 Examenul psihiatric
aspectul general (descrierea impresiei pe care o lasa
apariţia pacientului în încăpere)

0 ţinuta (îngrijită sau nu, potrivită, excentrică, bizară, murdară,

ruptă)
1 expresia feţei (fixă, mobilă, de “mască”, indiferentă,
distrată, suspicioasă, batjocoritoare, tristă, discordantă,
oscilantă)
2 privirea (fixă, atentă, speriată, umedă, evitantă,
mirată, perplexă, vioaie)
3 atitudinea (prietenoasă, cooperantă, ostilă, stuporoasă)

18
 Examenul psihiatric

0 gestica, mimica, pantomima (ticuri, agitaţie, inhibiţie,

grimaserii, manierisme, stereotipii)
1 postura
2 contactul verbal
3 discursul, tonalitatea
4 disponibilitatea relaţionării interpersonale
5 contactul afectiv cu cei din jur
6 reactia fata de examinator

19
 Examenul funcţiilor psihice
0 percepţia (hipoestezie, hiperestezie, anestezie, parestezii,
cenestopatii, iluzii, halucinaţii)

1 atenţia (spontană, distribuţie-concentrare, labilitate,

fatigabilitate)

2 memoria (fixare, evocare, hipomnezie, amnezie,

hipermnezie, paramnezie)

3 orientarea temporo-spaţială, auto şi allo psihică

(orientarea temporo-spaţială se achiziţionează după vârsta
de 8 ani), conștiința bolii (insight): părerea pacientului despre
boala
 Examenul funcţiilor psihice
0 conştienţa (grad de luciditate, modificări ale structurii
câmpului de conştienţă)

1 imaginaţia

2 gândirea (ritm, organizare, coerenţă, calcul mintal, teme

prevalente, delirante - vorbim despre delir numai după vârsta
de 12 ani, când copilul are acces la gândirea formală - idei
depresive, obsesive)

21
 Examenul funcţiilor psihice

23afectivitate (dispoziţie, emoţii, sentimente, intensitate,

labilitate, paratimie)

24viaţa instinctivă (instinct sexual, de apărare,

alimentar, matern)

25activitatea, vorbirea, scrisul, producţia grafică

(motivaţie, amploare, randament, eficienţă,
hiperactivitate, agitaţie, inhibiţie, stupoare, stereotipii,
manierisme, negativism)

22
 Examenul funcţiilor psihice

5888 ritm nictemeral, perioadă de veghe, perioadă de somn

(modul de adormire, modul de trezire, profunzimea şi durata
somnului, vise, coşmaruri, deambulări nocturne)

5889 personalitatea actuală (deteriorare,

dedublare, transformare, dizarmonică,
prevalentă)

0 sinteza tulburărilor depistate, pe funcţii psihice, cu

formularea diagnosticului de sindrom, apreciind şi nivelul
de adaptabilitate al pacientului în plan familial, social,
profesional/școlar
23
 Percepția
Cantitativ
anestezie/hipoestezie Agnozii
hiperestezie /sinestezie
Calitativ
Tulburări de schema corporală
Iluzii: percepția deformată a
unui stimul real
– fiziologică/ patologică
Halucinații: percepție în
absența stimulului
– fiziologică/patologică
24
Hiperestezia - coborârea planului senzorial, poate afecta
un singur analizator sau ansamblul lor (hiperestezie generală);
surmenaj, debutul psihotic, debutul bolilor infecţioase,
hipertiroidie, intoxicaţii cu diferite substanţe

Hipoestezia - creşterea pragului senzorial, cu diminuarea

intensităţii senzaţiilor şi scăderea numărului de stimuli receptaţi;
episoade depresive, tulburări de conştiinţă, schizofrenie

Sinestezia - percepţia simultană pe o cale senzorială diferită a

unui stimul receptat la nivelul unui alt analizator (ex. audiţie
colorată); diferite intoxicaţii (mescalină, LSD, cocaină)

Agnozia - deficit psiho-senzorial, caracterizat prin incapacitatea

subiectului de a recunoaşte obiectele după caracteristicile
lor senzoriale, în timp ce analizatorii sunt intacţi

25
 Iluzii
0 percepţie cu stimul real şi specific, denaturată şi/sau
deformată

1 în normalitate, subiectul recunoaşte deformarea, o

critică şi îi completează, ajustează sensul conform realităţii
2 în patologie, subiectul nu încearcă să corecteze
deformarea, considerând-o o reflectare autentică a realităţii

3 fiziologice/patologice (tulburări funcţionale ale analizatorilor,

sindroame febrile, stări confuzionale, stări onirice, tulburari
obsesiv-fobice, debutul schizofreniei, episoade depresive)

26
Iluzia

Vizuală

Auditivă

Gustativă

Olfactivă

Tactilă

Cenestezic
27
 Paraeidolii – intensitate şi vivacitate deosebită a
iluziei, imaginaţia implicată în acest fenomen foarte
bogată; sunt considerate o punte de trecere către
halucinaţii, datorită criticii variabile şi participării
afective intense a subiectului

Alte iluzii
vizuale (micropsii – obiectele par mai mici, macropsii –
obiectele par mai mari; dismegalopsii – obiectele par
alungite sau lărgite; metamorfopsii – obiectele par
deformate; paropsii – distanţa dintre obiecte este deformată;
teleopsii – obiectele par mai îndepărtate)
auditive (sunetele par mai intense, mai vagi, mai nete sau mai
şterse, mai apropiate sau mai îndepărtate decât în realitate)
olfactive (parosmii)
28
Halucinația
După complexitate
0 elementară/complexă
1 clară/estompată
2 in (afara) câmpului perceptiv

După senzorialitate, spațialitate și convingere:

23 Psihosenzorială: aud voci dinspre geam
24 Pseudohalucinație (halucinație psihică) – lipsită de spațialitate: aud voci
„în cap”
25 Halucinoză – lipsită de convingere: mi se pare că aud o voce

După analizator
• Auditivă/vizuală/gustativă/olfactivă/tactilă/kinestezica

29
Halucinatii auditive
elementare: fosnete, tiuituri, pocnete
comune: curgerea apei, zgomot de motor, etc.
complexe (acustico-verbale): cuvinte, fraze, dialoguri

afectiuni ORL, schizofrenie, stari confuzionale, boli neurologice,

psihoze alcoolice cronice, etc.

Halucinatii vizuale
elementare: scantei, linii, puncte luminoase
complexe: cand se refera la obiecte precise
scenice: panoramice (statice) sau cinematografice (in miscare)

afectiuni oftalmologice, neurologice, tumori si leziuni ale

lobului occipital, epilepsie, schizofrenie

30
 Halucinatii olfactive si gustative
placute: parfumuri, esente, miresme
neplacute: mirosuri grele, respingatoare, de putrefactie, gusturi metalice

tumori si leziuni ale lobului temporal, psihoze, delirum tremens

Halucinatii tactile
interne: arsuri, dureri, miscari ale unor insecte sau viermi subcutanat
externe: arsuri, caldura, atingere, sarut, curent de aer, intepaturi

intoxicatii cu cocaina, hasis, etc, psihoze alcoolice, schizofrenie

31
Tulburari ale memoriei
Cantitative
hipermnezii/hipomnezii/amnezii

Calitative
criptomnezia/falsa recunoastere/iluzia de nerecunoastere

Tulburarile rememorarii trecutului (allomneziile):

pseudoreminiscentele
confabulatiile
ecmnezia
anecforia

32
 Hipermneziile: evocari involuntare rapide şi usoare, tumultoase si
multiple, realizand o indepartare (circumscrisa) a subiectului de prezent

Mentismul - derulare involuntara caleidoscopica a unor amintiri si idei

Viziunea retrospectiva – forma suprema a hipermneziei, subiectul

retraind in cateva momente principalele evenimente din intreaga sa viata

Hipomneziile: evocari lente si dificile, sarace si trunchiate cu tot efortul

facut, realizand o situatie jenanta pentru subiect in momentul respectiv

Lapsusul: dificultate de evocare, pasagera, cu aspect lacunar

de element al frazei

Anecforia: subiectul evoca cu ajutorul anturajului anumite evenimente

care pareau uitate

33
Amneziile anterograde (de fixare)
imposibilitatea fixarii imaginilor si evenimentelor dupa
agresiunea factoriala, dar cu conservarea evocarilor
anterioare agresiunii factoriale

Amneziile retrograde (de evocare)

imposibilitatea evocarii imaginilor si evenimentelor situate
anterior agresiunii factoriale, dar cu conservarea
posibilitatii de fixare pentru evenimentele situate posterior
agresiunii factoriale

34
 Paramneziile
amintiri deformate, false, neconcordante cu realitatea, fie sub aspectul
desfasurarii lor cronologice, fie sub aspectul lipsei de legatura cu
realitatea obiectiva traita in prezent sau in trecut de pacient

Criptomnezia: iluzie mnezică in care o idee, un material, o lucrare, de

care evident nu este străin (a auzit-o, a văzut-o) subiectul o consideră
drept a sa (nu este un plagiat-afirmaţia se face inconştient
de beneficiile pe care i le-ar putea aduce)

Falsa recunoaştere: iluzie mnezică in care o persoană necunoscută

anterior de subiect este considerată drept cunoscută. Falsa
recunoaştere poate fi difuză sau generală creand impresia de „deja
vu”, „deja vecu”

Iluzia de nerecunoastere: bolnavul crede ca recunoaste persoane pe

care nu le-a cunoscut si nu este sigur ca recunoaste persoane pe
care le-a cunoscut

35
Allomneziile
falsificari mnestice retrospective sau reproduceri ale unor
evenimente reale din trecut, pe care pacientul le situeaza in
mod fals in prezent

Pseudoreminiscentele: reproducerea unor evenimente

reale din viata pacientului pe care acesta le traieste ca
evenimente prezente

Confabulatiile: reproducerea unor evenimente imaginare,

pacientul fabuland asupra trecutului cu convingerea ca il
evoca

Ecmnezia: tulburare globala de memorie; pacientul

confunda trecutul cu prezentul

36
 Conștiință

23Orientare temporo-spațială
24Orientare auto-psihică
25Orientare allo-psihică
26Conștiința bolii (insight): părerea pacientului despre boală

Este ceva în neregulă cu dumneavoastră?

Care credeți că este cauza acestor probleme?
Credeți că aveți nevoie de tratament?
Cum credeți că vă va ajuta tratamentul?
Credeți că este mai bine să vă internați?

37
Starea amentivă
Simptomatologie polimorfă, alterarea profunda a conştiinţei propriului eu
Dezorientarea este totală
Incoerenţa ideativă este maximă
Vorbirea neinteligibilă
Agitaţie dezordonată în limitele patului

Derealizarea – impresia, sentimentul de înstrăinare,

îndepărtare, nefamiliaritate a realităţii trăite
5888 Pacientul are sentimentul iluzoriului, irealităţii, cu un colorit cenuşiu
(mediul înconjurător i se pare schimbat, modificat, cu culori mai sumbre
– fenomen déjà vu, déjà connu, déjà vecu sau negaţia lui

Depersonalizarea - impresia de schimbare

38
Operaţiile gândirii

23 analiza: separarea mentală a părţilor componente ale obiectelor şi

fenomenelor
24 sinteza: reunirea mentală într-un ansamblu unitar a părţilor componente
25 comparaţia: distingerea asemănărilor şi a deosebirilor dintre obiecte
şi fenomene
26 abstractizarea: extragerea unei însuşiri esenţiale a obiectului,
făcând abstracţie de restul trăsăturilor sale
27 concretizarea: conceperea obiectului în toată varietatea trăsăturilor sale
28 generalizarea: ridicarea de la reflectare a unui obiect la o categorie
de obiecte, pe baza unor elemente comune şi esenţiale

39
 Tulburările de formă
De viteză
Creşterea vitezei:
5888 fuga de idei (manie): asociaţii superficiale
(asonanţă, rimă)
5889 mentism (schizofrenie, intoxicaţii uşoare,
tensiuni nervoase): idei multiple ce se derulează cu
viteză mare
5890 tahipsihia: are asociată creşterea forţei
reprezentative şi imaginative, a mobilităţii prosexice şi a
tonusului afectiv
Scăderea vitezei
0 lentoarea ideativă: tradusă prin bradilalie; scad toate
funcţiile psihice=bradipsihie (epuizare, convalescenţă,
afecţiuni neurologice, intoxicaţii, depresie)
40
 Tulburările de formă
De fluenţă
23 Fading mental: scădere progresivă a gândirii=>încetinire
a ritmului verbal (schizo, depresie)
24 Baraj ideativ: oprirea bruscă a ritmului ideativ (schizofrenie)
25Perseverarea: menţinerea şi aderenţa faţa de o idee care ar
fi trebuit înlocuită (epilepsie, oligofrenii, demenţe)
26 Ruminaţia: - perseverare monotematică de durată
-idee care polarizează interesul individului la un
moment dat (neurastenii, nevroză obsesivă, psihastenie)

41
Gândirea
Idei dominante (preocupare)

Idei prevalente
– concordante cu personalitatea, nerecunoscute ca patologice

Idei obsesive
– gânduri/imagini/impulsuri intruzive, nedorite, recurente care
invadează mintea pacientului în ciuda eforturilor de a se
debarasa de ele
– pacientul le critică, le respinge, luptă împotriva lor
– fiind neplăcute cauzează disconfort, îngrijorare
– apar în depresie, schizofrenie, dar și în oboseală,
după traume psihice
42
 Ideea delirantă

0 credințe greșite, fixe, în ciuda evidențelor că sunt eronate,

neconforme cu realitatea sau greșite, nejustificate
1 nu pot fi explicate de educația, religia sau mediul cultural
2 pacientul le acceptă cu seninătate, acționează conform lor
Poate fi:
0 (ne)sistematizată
1 cu/fără răsunet afectiv
2 indusă

43
 Ideea delirantă
După tematică
Paranoidă:
Interpretare: obiecte, evenimente, acțiunile altora au o
semnificație specială pentru pacient
Persecuție: alții încearcă să-i facă rău sau îl persecută
Influență: forțe din afară controlează pacientul sau pacientul simte
că gândurile îi sunt furate, citite sau inserate
De grandoare: sunt special, foarte important, bogat
Micromanică: de subapreciere
Vinovăție: pacientul își atribuie culpe imaginare
Negare (nihilist): pacientul este mort, lumea nu există, intestinele
sunt putrede
Hipocondriacă
De gelozie
Erotomanică
44
Ideea delirantă
0judecăţi şi raţionamente care reflectă în mod eronat realitatea
1 exprimată clar, pe un fond de claritate a conştiinţei
2 determină schimbarea comportamentului
3 impenetrabilă la contraargumente
4 bolnavul nu sesizează esenţa patologică

Delirium Delir

Tulburare a conştiinţei Conştiinţă clară

Psihoze toxice, infecţioase Înlănţuire de idei delirante
elaborate

45
 delir sistematizat = aparent logic (paranoia)
0 iniţial apare anxietate, aceasta dispărând în timp
1 delirul va avea tendinţa închistării
delir nesistematizat = idei delirante disparate, contradictorii,
uneori haotice (schizofrenie, stări confuzive,demenţe)
2 nu are tendinţa de a se impune realităţii

Delir
mecanism (interpretare, intuiție, fabulație)
temă (persecuție, grandoare, influență, etc)
trăirea afectivă
sistematizare

46
 Afectivitatea

– raspunsul emotional pe parcursul examinarii (de

la expresia faciala la comportament)

Dispoziția - chiar daca poate fi observata pe parcursul

interviului este evaluata cu intrebari directe si daca este
posibil cuantificata – cel mai des utilizata o scala de la 1
la 10.
se apreciaza:
0 sensul/polariatea
1 intensitatea
2 stabilitatea
3 mobilitatea /variatia – labilitate emotionala
4 expresivitatea/congruenta = afect tocit/aplatizare afectiva
2
Tulburari cantitative
0 Hipertimie
1 Hipotimia
2 Atimia

Tulburari calitative
0 Paratimia
1 Tulburari ale dinamicii afective: labilitatea afectiva, rigiditatea
afectiva, incontinenta afectiva

3
Hipertimia – exagerarea afectivitatii

– pozitivă: elație/hipomanie/euforie

– negativă:
0 depresie - trăire intensă a unei dureri morale/ inutilității/
devalorizării
1 distimie – de durata lunga, min 2 ani
2 disforia - dispoziție proastă, neplăcută, stare de disconfort
combinată cu tristețe, anxietate, iritabilitate
3 anestezia psihica dureroasa

4
 Fobie: teamă obsesivă, de intensitate disproporționată, față
de un obiect, acțiune, ființă; poate fi explicate sau
raționalizată, dar scapă controlului voluntar

Anxietate:
0 teamă anticipată, fără un obiect sau o situație concrete,
irațională, difuză
1 insoțită de neliniște psihică, motorie și de simptome
vegetative
2 desprinsă de concret și proiectă în viitor
3 tipuri: fobică/atac de panică/liber flotantă (generalizată)

5
Hipotimie
Anhedonie - lipsa oricărei plăceri față de activități altă dată
agreabile

Detașare - distanțare în relațiile interpersonale

Indiferență - scădere accentuată a tonusului afectiv și

a capacității de rezonanță afectivă la ambient

Alexitimie - dificultate de a descrie/conștientiza/trăi

propriile emoții și sentimente

Atimie - lipsă totală a interesului față de sine și ambient

6
Paratimie (afectivitate paradoxală)

Ambivalență - stări afective opuse față de

aceeași persoană/situație

Inversiune afectivă - ostilitate, sentimente negative, aberante

față de persoane inițial iubite sau care ar trebui să fie iubite

7
Tulburari ale dinamicii reactiilor afective

Labilitate - variație/alternanță între polul pozitiv și negativ

Rigiditate afectiva

Incontinență - trecere bruscă de la o stare emoțională la alta,

opusă

8
Comunicare verbala, limbaj
Formă

0 Debit: mutism → mutacism (mutism

deliberat)→bavardaj →logoree

1 Ritm: afemie→ bradifemie → tahifemie

2 Tonalitate: calm, neutru, sarcastic

3 Volum (intensitate): crescut/scăzut

9
Comunicare verbala, limbaj
Conținut

Intelesul cuvintelor
0 neologisme (crearea de cuvinte noi)
1 paralogisme (cuvant uzual utilizat in alt sens)
Intelesul limbajului
2 stereotipii (repetarea monotona de cuvinte izolate)
3 ecolalie (repetarea cuvintelor si intonatiei interlocutorului)
4 verbigerație/ salată de cuvinte (cuvinte fara sens)

10
Comunicare scrisa
Ritm
0 crescut graforee (nevoia irezitibila de a scrie)
1 scazut
Tulburari caligrafice: micrografia/macrografia

Tulburari ale sintaxei: schizografia, scriere cifrata,

ermetism (amalgamare incomprehensibila de
semne/simboluri), grifonaj (deteriorarea totala a a
scrisului)

11
Activitatea
Hipoactivitatea

0 Lentoare/bradikinezie

1 Inhibitia psihomotorie

Baraj

Akinezie
0 Stupor: imobilitate cvasicompletă, mimica inexpresiva,
reactivitate intarziata, refuzul comunicarii
1 Catatonia: dezintegrarea conduitei motorii prin lipsa
initiativei motorii

12
Sindromul catatonic
0 catalepsia – rezistenţa maselor musculare la mobilizarea pasivă

1 flexibilitatea ceroasă – modelarea segmentelor corpului şi persistenţa

în timp a atitudinilor, poziţiilor impuse

2 parakinezii – mişcări parazite, ecopraxie, iteraţie, perseveraţie

3 negativismul de tip:
0 activ – presupune un răspuns motor contrar solicitării
1 pasiv – persoana nu reacţionează deloc

4 sugestibilitate – urmarea ordinelor, imitaţia unor gesturi

5 tulburari neurogetative: glob vezical, hipotensiune, cresterea

tonusului muscular, midriaza
Hiperactivitatea

polipragmazia – exaltarea activitatii,

preponderenta interesului hedonic, ludic, gesturi
ample

agitatia psihomotorie – dezorganizarea activitatii,

desfasurata aleator, neconcordant, scapata de
sub controlul volitional

hiperkinezia

14
 Pervertirea conduitei

0 Manierisme: atitudini si activitati exagerate, caricaturale

1 Stereotipiile: repetitive, lipsite de sens

2 Comportamant teatral: demonstrativ, cu gestica ampla

3 Retragerea sociala

15
Instincte

Apărare
Crescut
0 Tanatofobie
1 Nozofobie
Scăzut: idei și tentative de suicid

Sexual și de reproducere
Crescut: nimfomanie (f), satiriazis (b)
Scăzut: cu/fără modificarea libidoului
– Impotență (b)/ anafrodisie (f)/ tulburări de dinamică sexuală
Parafilii
16
 Tulburarea instinctului alimentar
Scăderea nevoii de hrană
Anorexia – scăderea sau lipsa totală a poftei de mâncare
Sitifobia: refuzul alimentar, asociat cu tulburări de
percepţie, de gândire
Exagerarea nevoii de hrană
Bulimia
Polifagia – persoana are tendinţa de a ingera fără
discriminare alimente sau produse necomestibile
Potomania – ingerarea unor cantităţi exagerate de lichide
Dipsomania – nevoia imperioasă de a bea episodic
băuturi alcoolice în cantităţi mari, urmată de o perioadă
de abstinenţă
17
Opsomania – dorinţa de a mânca dulciuri în exces, din
dorinţa de a calma starea de anxietate
Coprofagia – consumul de excremente

Pervertirea instinctului alimentar

Mercisismul – complex de acte care urmează ingestiei

alimentare, cu regurgitarea şi ruminaţia alimentelor
regurgitate. Apare în oligofrenie, demenţă, tulburări
grave de personalitate

Pica – nevoia de ingestie a unor alimente condimentate sau

substanţe nealimentare. Apare pasager în graviditate

18
 Rezolvarea problemei clinice

0 stabilirea diagnosticului final

1 evaluarea severitatii tulburarii

2 formularea recomandarilor de tratament

3 monitorizarea raspunsului la tratament

19
0 Stabilirea diagnosticului

1 evaluarea datelor, analiza informatiilor, evaluarea

factorilor de risc, efectuarea diagnosticului diferential

2 ce informatii sunt utile si care pot fi eliminate?

3 Procesul – experienta clinica si cunostiintele teoretice ale

medicului; un bun clinician stie sa cum sa adreseze
acceasi ? in moduri diferite si cu terminologie diferita
Exemplu -pacientul neaga dg de TAB dar spune ca a
fost spitalizat pentru manie

20
 Dg – stabilit dupa citirea/informarea sistematica asupra
oricarei tulburari posibile

0 tabloul clinic suprapus peste fiecare posibilitate si fiecare

tulburare eliminata in functie de prevalenta, simptome
1 ! Factorii de risc
2 in general lista se reduce la 2 -3 cel mai posibile dg
(simptome si evolutia tulb)

Exemplu
3 istoric de simptome depresive si simptome psihotice
debutate dupa afectarea dispozitiei = episod depresiv cu
simptome psihotice;
4 pacient cu psihoza debutata inaintea
simptomelor afective= tulburare schizoafectiva
21
2. Evaluarea severitatii tulburarii

0 Cat de rau este?

1 boli somatice – severitatea este stabilita prin stadializare/

durata/extensia leziunilor

2 psihiatrie – terminologia frecventa acut/cronic/rezidual

3 usor/moderat/sever/ in remisie partiala/in remisie totala

4 categorizarea are imp pentru prognostic si tratament

22
3. Selectarea tratamentului

0 frecvent pe baza categorizarii

Ex
IS fara intentie sau plan – interventie in regim
ambulator IS cu plan specific - spitalizare urg !
involuntara

23
0 Monitorizarea
1 raspunsuri clinice – imbunatatirea sau nu a
depresiei, anxietatii, paranoia

2 raspunsuri paraclinice – ex test toxicologic pt

consumatori, determinarea litemiei pentru TAB

3 Ce facem cand markerul masurat nu se potriveste cu

cel expectat?
0 reconsiderare dg
1 repetare test
2 confruntarea pac cu rezultatele gasite

24
Approach to reading
0 pacientul - rar prezinta simptome care sa permita un
diagnostic clar; transferul teoriei in practica clinica
presupune dezvoltarea abilitatilor clinice

1 de obicei sunt retinute mai multe informatii cand

informatia teoretica se citeste cu un scop/obiectiv

2 este recomandat invatatul care are ca obiectiv

dezvotarea capacitatii de a raspunde la intrebari clare si
specifice

25
 intrebari care faciliteaza rationamentul clinic

0 Care este cel mai probabil diagnostic?

1 Care este pasul urmator?
2 Care este cel mai probabil mecanism pentru
acest proces?
3 Care sunt factorii de risc pentru aceasta conditie?
4 Care sunt complicatiile asociate cu aceasta tulburare?
5 Care este optiunea terapeutica cea mai corecta?
6 Cum pot confirma diagnosticul?

boldate - cel mai putin folosite in psihiatrie

26
 Care este cel mai probabil diagnostic?
0 Recomandate abordarile standard pentru cele mai
comune situatii clinice

Exemplu
femeie, 36 ani, se prezinta cu motivul principal
dispozitie depresiva si dificultati de adormire
0 Cel mai probabil dg = depresie
daca simptomele au aparut la 2 saptamani dupa ce a
fost violata
1 Cel mai probabil dg =PTSD

27
Exemplu problema clinica
0 simptome depresie: dispozitie depresiva, insomnii de
adormire, scadere in greutate, ideatie depresiva

1 severitate medie – nu are ideatie suicidara sau

simptome psihotice

2 optiune tratament farmacologic - ISRS

3 monitorizare: evaluarea dispozitiei depresive (scala de la

1 la 10), insomniei (jurnal), apetitului (cantarire
saptamanala)

28
 Care este cea mai buna optiune de tratament?
0 Efectuate: dg final corect, evaluarea severitatii,
evaluarea situatiei

1 Medicatie - nu e suficient sa stie doza corecta, modul de

administrare, mecanismul de actiune, reactiile adverse
sau complicatiile
2 Important – sa fie capabil sa verbalizeze diagnosticul si sa
argumenteze decizia terapeutica

3 eroare frecventa – sarire direct la tratament prin ghicire

aleatorie (ex ghicit corect – dar motive/argumente gresite,
alegere gresita – dar cu eroare mica in gandirea clinica)

29
Exemplu

simptome manie – euforie, logoree, tahipsihie

raspunsul la administare de timostabilizator

algoritm de gandire/argumentare clinica corecta:

0 cauza cea mai comuna este mania – TAB
1 excluderea conditiilor medicale (hipertiroidism) sau
abuz substante (cocaina)
2 cel mai indicat tratament este litiu sau acid
valproic (dupa stabilirea dg final)

30
0 examinare fizica si psihica riguroasa, nu
exista aternativa

1 4 pasi in abordarea clinica

2 intrebari care ajuta la transpunerea

informatiilor teoretice in practica clinica

3 DSM V – diagnostic+factori psihosociali si de

mediu+ evaluarea globala a dizabilitatii
(WHODAS)
31
Ghidurile de practica clinica

0 informatii f multe: etioogie, epidemiologie, eficacitate

si eficienta tratamente
1 implementarea pe scara larga a conceptului de evidence
based medicine = procesul de translatie al
teoriei/cercetarii in practica clinica; frecvent nu se
implementeaza informatiile noi/ dupa mult timp
2 ! plata serviciilor de ingrijire

3 set de strategii de ingrijire a pacientului evidence

based, elaborate sa ajute clinicienii si pacientii in luarea
deciziilor clinice cu scopul final de imbunatatire a serviciilor

32
0 Ghidurile de practica clinica curente:
0 contin date medicale evidence based clar documentate
1 procesul de scriere/elaborare este detaliat descris
2 au revizuiri si modificari periodice bine planificate

0 natura/felul dovezii este foarte important

1 2 feluri de date
0 studiile publicate
1 consensul clinic al grupului de experti

33
 APA tipuri de date - cuantificarre

0 trial clinic randomizat, dublu-orb

A-: trial clinic randomizat, simplu
1 trial clinic
2 studiu cohorta sau longitudinal
3 studiu case control
4 review cu analiza secundara a datelor
5 review
6 altele - studiu de caz, rapoarte

34
Atribute/calitati GPC

0 Validitate
1 Fiabilitate/reproductibilitate
2 Aplicabilitate clinica
3 Flexibilitate
4 Claritate
5 Proces multidisciplinar
6 Agenda clara de revizuire
7 Documentare

35
Avantaje GPC

0 Imbunatatirea calitatii ingrijirilor

1 Scaderea variatiilor in practica clinica
2 Standardizarea si facilitarea educatiei profesionistilor
3 Educatia pacentului/familiei
4 Facilitarea implicarii pacientului in procesul de luare a
deciziilor
5 Stimuleaza cercetarea
6 Incurajeaza resursele alocate cercetarii
7 Asigura finantarea ingrijirilor evidence based
8 Scad stigma

36
Limite GPC

0 Lacune teoretice
1 Realitatea comorbiditatilor
2 Periodic trebuie actualizate
3 Carte de bucate vs arta medicinei
4 Riscul reductionismului
5 Limitarea inovatiei
6 Griji legate de cresterea responsabilitatii
7 Costuri de elaborare/implementare
8 Biasari datorate finantarii/elaborarii
9 Dificultati de implementare

37
baiat, 16 ani
aspect genaral
0 cooperant, vestimentaţie adecvata, igienă personală necorespunzătoare,
mimică și gestică hipomobile, voce monotonă, în bandă de magnetofon, contact
vizual ușor de realizat și menținut, manierisme
perceptia
0 halucinatii auditive complexe care apar cu predominanta in cursul noptii (voci
neinteligibile)
1 halucinatii vizuale complexe (creaturi care au aspect de umbre, de forma umana si se
misca cu viteza crescuta)
atenția
0 hipoprosexie – sarcini care presun efort cognitiv sustinut

1stereotipe
hiperprosexie - centrată pe activități și interese
funcția mnezică
2 hipomnezie de fixare si evocare la momentul efectuarii interviului

3adiministratie)
hipermnezie in sfera lui de interese (politica,
orientat temporo-spaţial; auto- și allopsihic
42
gândire

0 QI corespunzător vârstei cronologice

1 calcul mintal lent

2 ritm ideativ dezorganizat cu trecere de la o idee la alta, centrat pe teme

paranormale
3 suspiciozitate marcata
4 idei prevalente cu tema îngrășării cu hiperfagie de aproximativ cateva luni
(iși doreste intrarea in cartea recordurilor)
5 interpretari delirante ale unor evenimente obisnuite
6 idei paranoide, de persecutie si de prejudiciu (ii este frica ca ar putea
fi jefuit sau atacat acasa sau pe strada – nu primeste pe nimeni in
casa, are in rucsac un cutit)
43
afectivitate

0 aplatizare afectivă
1 socializare deficitară, nu este interesat sa stabileasca relatii cu egalii,
dificultăti de respectare a limitelor intruzionale

2 toleranță redusă la frustrări și provocări mai ales în context familial cu

reactii exagerate la critica si contrare
3 lipsa empatiei

44
instincte
0 sexual – lipsa interesului pentru sexul opus
1 alimentar – crescut, crestere in greutate

2 de aparare –crescut (vigilenta crescuta, masuri de

protectie) activitatea
3 heteroagresivitate fizică și verbală
4 comportamente ritualice bizare (bea numai din sticla lui si isi ia apa numai
de la o anumita sursa, inchide usile acasa, verifica lumina in fiecare camera
inainte sa doarma, trage jaluzelele seara ca sa nu intre liliecii, isi tine
geanta bine pazita pe motiv ca ii este frica de banditi, sa nu il jefuiasca)
0 interese restrictive
1 manierisme
2 tezaurizare compulsivă in special a unor obiecte inutile (bonuri fiscale)
3 socializare deficitară (retragere sociala cu refuzul de a iesi din casa,
refuz scolar)
4 refuzul de a-și realiza igiena personală
5 interese stereotipe (politica, iluminat) sau limitate la activitati
neproductive efectuate doar in mediul familial (tv, tableta)
45
limbaj
0 limbaj particular, logoree, vorbire în bandă de magnetofon
1 temele de interes si implicit de dialog cu celelalte persoane sunt
restrictive (politica, fenomene paranormale)

scris - disgrafie

somn
0 hipersomnie diurnă
1 dificultăți de adormire

personalitate: în curs de structurare

46
Tulburari diagnosticate frecvent
in copilarie/adolescenta
0 Retard psihic
1 Tulburari de limbaj
2 Tulburari de invatare
3 TSA
4 ADHD
5 TOS/tulburari de conduita
6 Tulburari afective
7 Tulburari anxioase
8 TOC
9 Tulburari alimentare
10 Ticuri
11 Tulburari de eliminare
 TULBURAREA
HIPERKINETICA CU DEFICIT DE ATENTIE

ADHD
 1980
Deficit
1960 atenţional
1902 Defect hiperactivitate
Disfuncţi 1994
morbid al a (DSM-III) 2013
controlului moral cerebrală
DSM-IV DSM-V
minimă

2013
1900 1920 1940 1960 1980 2000

1922
1904 1968 1987 2000
Tulburări de Tulburare
Sindrom Tulburare
comportament Reacţie Deficit-
comportamental post- Atenţional/
traumatic cu post- Deficit
hiper- Atenţional Hiperactivitate
hiperactivitate encefalitice kinetică a Hiperactivitate (DSM-IV-TR)
la copii copilăriei (DSM-III-R)
(DSM-II)
ADHD - Definiţie
Tulburare neurobiologică cronica care:
începe în copilărie (<12 ani)
se caracterizează prin nivel de
0inatenţie
- hiperactivitate nepotrivite cu dezvoltarea
0impulsivitate

1şi care pot să se manifeste în diferite combinaţii

la - şcoală
0acasă
1în contexte sociale
Prevalenţă
0 cea mai frecventă problemă comportamentală şi de
învăţare la copii
1 unul din cele mai frecvente motive de consult
2 afectează 3%-7% din copiii de vârstă şcolară
3 raportul băieţi - fete de 4:1
4 fetele ar putea fi subdiagnosticate deoarece predomină
subtipul inatent
5 prevalenţa este similară în diferite culturi
6 60% dintre copiii cu ADHD manifestă simptome şi la
vârsta adultă
Etiologie
Factorii genetici
risc de pana la 5 x mai mare la rudele de gr I şi II
gene implicate în reglarea dopaminei – DAT1

tulburare familială cu grad mare de heratibilitate (0.6 - 0.8)

Teoria leziunilor anatomice

dereglări ale circuitelor frontostriatale (implicate în funcţiile
executive: atenţie, memorie spaţială de lucru, memoria
de scurtă durată, inhibiţia răspunsului imediat)
disfuncţie a circuitelor anterioare si posterioare ale
atenţiei

Teoria biochimică
dereglare a monoaminelor cerebrale (DA şi NA)
Cortex prefrontal (PFC)
Functiile executive ale PFC
• Planificare
• Organizare
• Inhibitia raspunsului imediat
• Autoreglarea emotionala
• Memoria de lucru
• Internalizarea regulilor

ADHD implica disfunctii la nivelul PFC

0 memoria de lucru si gândirea sunt modulate de NA si DA la

nivelul cortexului prefrontal
1 PFC drept - mai mic la pacientii cu ADHD
 0adesea face greşeli din neatenţie la şcoală sau în
Inatenţie: altă parte; nu dă atenţie detaliilor
1are dificultăţi în a-şi menţine atenţia în
cursul jocului sau în timpul orelor de şcoală
Minimum 6 2adesea pare a nu fi atent la ce i se spune sau la
simptome în ce i se cere să facă
ultimele 6 luni. 3nu acordă atenţie instrucţiunilor şi nu reuşeşte să-
şi termine lecţiile
Simptomele sunt 4nu reuşeşte să dea atenţia cuvenită sarcinilor şi
prezente la un activităţilor
nivel anormal 5îi displace, evită sau devine agresiv când este
pentru vârsta de obligat să depună un efort de atenţie şi
dezvoltare mental susţinut
6adesea pierde din neatenţie lucruri sau
obiecte care-i sunt necesare (cărţi, caiete,
creioane, jucării)
7este foarte uşor de distras de către orice
stimul exterior
8este "uituc" în ceea ce priveşte orarul şi
activităţile zilnice
 0se "foieşte într-una pe scaun"
Hiperactivitate/ 1de multe ori se ridică din bancă în clasă sau
de pe scaun cand este nevoit să stea aşezat
Impulsivitate mai mult timp
Minimum 6 2când ar trebui "să stea cuminte" nu reuşeşte
simptome în şi începe să alerge şi să cotrobăie sau să se
caţere
ultimele 6 luni.
3îi este foarte greu să "se joace în linişte"
4este tot timpul în mişcare, parcă ar fi condus de
Simptomele sunt "un motor"
prezente la un 5vorbeşte mult, neîntrebat
nivel anormal 6răspunde neîntrebat sau înainte ca întrebarea
pentru vârsta de să fi fost formulată complet
dezvoltare 7are mari dificultăţi în a-şi aştepta rândul la
jocul cu reguli
8de multe ori îi întrerupe sau îi deranjează pe
ceilalţi
Diagnostic: DSM V

0 cel puţin 6 din cele 9 simptome listate pentru

oricare domeniu sau pentru ambele, timp de cel
puţin 6 luni
1 simptomele au debutat înaintea vârstei de 12 ani
2 simptomele apar in 2 sau mai multe contexte (la
şcoală, acasă, social)
3 afectare semnificativă clinic a functionarii în
mediul social, academic, familial
4 simptomele nu apar exclusiv în cadrul unei alte
tulburări psihice
DSM-V

0 ADHD este inclus într-o nouă categorie

“Tulburări Neurodevelopmentale”

1 pentru adolescenţi (>17) şi adulţi sunt

suficiente 5 criterii dintr-un domeniu sau
ambele pentru diagnostic

2 TSA nu mai constituie un criteriu de excludere

 DSM-V

0 durata simptome - 6 luni

1 simptome pervazive - in cel putin un
mediu (acasa, scoala, social)
2 intensitatea/anormalitatea in raport cu varsta
3 afectarea functionarii – familial/scolar/social
4 severitatea – minima/medie/severa
 DSM V vs ICD-10

DSM V ICD 10
0 6/9 simptome inatentie sau 0 6/9 simptome
inatentie si
1 3/5 simptome
1 6/9 simptome hiperactivitate si
hiperactivitate/impulsivitate
2 ¼ simptome
impulsivitate
Subtipurile clinice DSM V
Predominant inatent
doar niveluri clinice de inaten ţie Predominant inatent
identificat frecvent în gimnaziu
sluggish cognitive tempo <15%

Tipul combinat Tip combinat

niveluri clinice de inatenţie şi 50-75%
hiperactivitate/impulsivitate
cel mai frecvent subtip

Predominant hiperactiv-impulsiv Predominant hiperactiv-

niveluri clinice de impulsiv
hiperactivitate/impulsivitate 20-30%
frecvent la copiii prescolari
 ICD 10 - F90
Tulburari hiperkinetice

F90 Tulburări hiperkinetice

F90.0 Perturbare a activităţii şi atenţiei

F90.1 Tulburare hiperkinetică de conduită
F90.8 Alte tulburări hiperkinetice
F90.9 Tulburări hiperkinetice
nespecificate
ADHD:Evoluţie

Inatenţie

—Vârsta—
Evaluare și Diagnostic
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
September 2008 last modified: March 2013/ AACAP 2007

Echipă multidisciplinară
0 Medic specialist psihiatrie pediatrică
1 Psiholog clinician – evaluare QI, teste
2 Logoped
3 Medic specialist pediatru
4 Medic de familie
5 Medic specialist neurologie pediatrică
6 Asistent social
7 Consilier școlar

0 informaţiile existente din toate contextele

1 anamneza specifică/evaluările – efectuate de specialiști cu
experienţă și pregătire corespunzatoare
2 observaţii concentrate în mai mult de un mediu
Evaluare și Diagnostic
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
September 2008 last modified: March 2013/ AACAP 2007

Evaluare şcolară

– Rapoarte asupra comportamentului, abilităţilor de învăţare,

prezenţă, medii şi note la testări

– Evaluare pshoeducaţională – abilităţi intelectuale, dificultăţi de

învăţare

– Profesorii pot completa scale

Evaluare și Diagnostic
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
September 2008 last modified: March 2013/ AACAP 2007

Evaluarea - realizarea profilului

! Nu – folosire izolata în scop diagnostic a scalelor

0 Abilități intelectuale, stil de învățare

1 Limbaj și comunicare
2 Abilități motorii grosiere/fine semne neurologice soft
3 Comportamente adaptative
4 Starea emoțională
5 Abilități sociale
6 Stare de sănătate generală, nutriția

Profil – puncte forte/deficite/nevoi – managementul cazului

Comunicarea rezultatelor fiecarei evaluări familiei

Examenul fizic

– Examinarea parametrilor fizici şi situarea pe

curbele de creştere (G, T, BMI)
– Semne vitale, inclusiv TA, EKG (la nevoie)
– Probe biologice (la nevoie)
– Screening pentru probleme senzoriale (văz, auz)
– Examen neurologic (la nevoie)
– Imagistica cerebrala (la nevoie)
 Comorbidităţi
Tulburarea
Numai N=579
de opoziţie
ADHD
0 tulburarea de opoziţie
1 tulburări de conduită 31.8%
39.9%
2 tulburări de învăţare Ticuri

3 depresie şi/sau 10.9%

anxietate
4 dificultăţi de
ADHD
14.3% 38.7%
dezvoltare a vorbirii şi
limbajului 3,8%
Tulburări de
5 afectarea dezvoltării conduită
Tulburări Tulburări

coordonării afective anxioase

Tratament
Obiective
0 formarea relației terapeutice cu pacientul și familia
1 consimțământ verbal/scris al pacientului/aparținătorului
pentru evaluare/intervenție
2 terapia – durează mai mulți ani, uneori şi la vârsta adultă

3 Eficacitate asupra simptomelor principale

– inatenţie
– impulsivitate
– hiperactivitate
4 Beneficii suplimentare (integrare familială şi
socială, performanţă şcolară, etc.)
0 Pentru medicaţie: siguranţă în administrare – faza
acută şi pe termen lung
Când este indicat
tratamentul medicamentos?

simptomatologia ADHD de intensitate medie

sau severă, la copii de vârstă şcolară sau mai
mari

afectare importantă a funcţionării care nu

răspunde la terapia comportamentală sau
psihoeducaţie
Tratament farmacologic

0 Medicaţie stimulată: methylphenidate (Ritalin,

Concerta, Medikinet), dextroamphetamine (Dexedrine),
dextro si levoamphetamine (Adderall), pemolin (Cylert)

1 Medicaţie nonstimulantă: atomoxetina (Strattera)

2 Altele
3 Antidepresive triciclice: Imipramina,Desipramina
4 Antidepresive: ISRS, Bupropion
5 Antipsihotice: Haloperidol, Risperidona
6 Anticonvulsivante: Carbamazepina, Acid valproic şi valproat de sodiu
7 Antihipertensive: Clonidina, Guanfacina
Intervenţia psihologică
Psihoeducaţie (inţelegerea afecţiunii )
familie şi pacient
Cauză medicală, manifestari, evolutie, optiuni terapeutice
0Nu se datorează educaţiei

Suport pentru părinţi/Parenting

Intervenţie comportamentală
Asigurarea unei structuri şi a rutinelor predictibile la clasă
Modificări comportamentale în familie, la serviciu/şcoală,
activităţi recreative
Structurarea activităţilor, liste, acţiuni cu feedback imediat
Feedback/Monitorizare
Tehnici comportamentale

Strategii specifice

0sistemul de recompensă
1time out
2intărire socială
3modelare comportamentală
Intervenţiile psihosociale

Intervenţii pe puncte de performanţă

Instruirea părinţilor în tehnici de modificare comportamentală
– stimularea comportamentului pozitiv şi corectarea
celui negativ
– stabilirea şi urmarea regulilor
– fişă de raportare zilnică de lucru cu acţiunile ţintă de
la şcoală
Performanţa şcolară
– individual sau pe grupuri, întâlniri pentru rezolvarea
temelor etc.
– focus pe urmărirea direcţiilor, încadrarea în termen
şi abordarea tehnicilor de învăţare
Intervenţiile psihosociale

Învăţarea abilităţilor sociale, a tehnicilor

de stăpânire a anxietăţii sau furiei
–se adresează unui comportament specific (de
ex. agresivitatea la locul de joacă)
–stimularea abilităţilor de rezolvare a conflictului,
tactică axată pe soluţii, CBT (terapie cognitiv-
comportamentală)
 Evoluţie
Dificultăţi şcolare, exmatriculari Eşec profesional
Probleme Dificultăţi de relaţionare Stimă de sine deficitară
comportamentale, Stimă de sine deficitară, lipsa Dificultăţi de relaţionare
comportament motivatiei Abuz de substanţe
disruptiv Probleme legale, fumat, Vătămări/accidente
droguri, vătămări/loviri
Tulburari afective,
de conduita

Preşcolar Adolescent Adult

Şcolar Adult tânăr

Probleme comportamentale Eşec şcolar

Dificultăţi şcolare Dificultăţi profesionale
Dificultăţi de relaţionare, Stimă de sine deficitară
abilitati sociale deficitare Abuz de substanţe
Stimă de sine scazuta
Vătămări/accidente
06.11.2018 ODD, tulb de invatare
Tulburarea de spectru autist
Istoric și Terminologie

1938/1943: sindrom Asperger/autism infantil precoce

1943-1968: schizofrenia copilului, psihoză borderline, psihoză

simbiotică, psihoză infantilă

1968: Rutter - patru criterii majore de diagnostic (lipsa răspunsului social,

afectarea limbajului, comportamente motorii bizare, debut preoce)

1978: National Society for Children and Adults with Autism

(Professional Advisory Board) - sindromul autist

32
Istoric și Terminologie

1980/1987: DSM-III/DSM-III-R Autism infantil/Tulburare autistă

(grup de tulburări severe apărute devreme în copilărie şi caracterizate
prin perturbări în dezvoltarea abilităţilor sociale, cogniţiei şi comunicării)
0ICD-9-CM subtip al psihozelor cu origine specifică în
copilărie

1992/1994/2000: ICD 10/DSM IV/DSM IV-TR

Tulburări pervazive de dezvoltare

33
Istoric și Terminologie

1983: Tulburări de spectru autist

2005: Wing și Baron-Cohen Tulburări de Spectru Autist (TSA)

0tulburări specifice ale dezvoltării sociale cu o mare heterogenitate clinică
1conceptul de “spectru autist” - tulburările se deosebesc doar
dpdv cantitativ (în funcţie de gradul de severitate al tulburării)

2013: DSM V Tulburări de Spectru Autist

mai multe tulburări sau una singură cu manifestări clinice variabile?

34
Definiție
TSA

0 afectarea interacţiunilor sociale

1 afectarea capacităţii de comunicare
2 comportamente repetitive şi stereotipe

apar din mica copilărie

nu se remit niciodată
se manifestă în toate situaţiile de viaţă (în diferite grade)

afectează profund persoana

35
 Epidemiologia

CDC (Centrul de Control al Bolilor, SUA), 2008

aproximativ 1 din 88 copii diagnosticați cu TSA, tulburarea

developmentală cu cea mai rapidă creștere a prevalenței
3- 4 ori mai frecvent la băieți

CDC, ianuarie 2010

1% (1 din 110 copii, din care 1 din 70 băieţi)
se subliniază o creştere de 57% între 2002-2006 şi de 600%
în ultimii 20 de ani, în special pentru TSA cu un QI normal

36
 Criterii DSM V
A. Deficite persistente în comunicarea socială şi interacţiunea socială,
în contexte multiple, care să nu se datoreze întârzierii globale în
dezvoltare, şi care să se manifeste prin următoarele:

deficite în reciprocitatea socială şi emoţională (ex. abordare sociala

anormala si esecul sustinerii unei conversatii normale; scaderea
impartasirii intereselor, emotiilor; esecul initierii sau raspunsului la
interactiunile sociale)

deficite ale comportamentelor comunicării nonverbale utilizate în

interacţiunea socială (integrarea saraca a comunicarii verbale si
nonverbale; anomalii ale contactului vizual si limbajului corporal; deficite
in intelegerea si utilizarea gesturilor; lipsa totala a expresiilor faciale si a
comunicarii nonverbale)
 Criterii DSM V
Deficite persistente în comunicarea socială şi interacţiunea
socială, în contexte multiple, care să nu se datoreze
întârzierii globale în dezvoltare, şi care să se manifeste
prin următoarele:

deficite in dezvoltarea, mentinerea si intelegerea relatiilor

(dificultati in ajustarea comportamentuli pentru a se potrivi
la diferite contexte sociale; dificultati in impartasirea jocului
imaginativ sau in a si face prieteni; absenta interesului
pentru egali)
 Criterii DSM V
B. Pattern-uri de comportament, interese sau activităţi restrânse,
repetitive, manifestate prin cel puţin 2 din următoarele:

miscari motorii, utilizarea obiectelor sau a limbajului stereotip sau

repetitiv (miscari motorii simple stereotipe, alinierea jucariilor, lovirea
obiectelor, ecolalia, fraze idiosincratice)

insistenta privind caracterul identic sau rezistenţa excesivă la schimbare,

aderenţa inflexibila la rutine, sau paternuri ritualice ale comportamentelor
verbale şi nonverbale (distres extem la schimbari minore, dificuati la
tranzitii, patern rigid de gandire, ritualuri de salut, nevoie de a merge pe
aceeasi ruta sau a amanca acelasi aliment in fiecare zi)
 Criterii DSM V
Pattern-uri de comportament, interese sau activităţi restrânse,
repetitive, manifestate prin cel puţin 2 din următoarele:

interese foarte restrânse, fixe, care sunt anormale ca intensitate sau

focalizare (atasament crescut sau preocuare pentru obiecte
neobisnuite, interese circumscrise excesiv sau perseverative)

hiper sau hiporeactivitate la stimuli senzoriali sau interes neobişnuit pentru

anumiţi stimuli din mediu (indiferenta aarenta la durere/temperatura,
raspuns negativ la sunete sau texturi specifice, mirosit sau atins excesiv al
obiectelor, facinatie vizuala pentru lumini sau miscari)
 Criterii DSM V

Simptomele trebuie să fie prezente din mica

copilărie (dar pot să nu devină pe deplin
manifeste până când solicitările sociale nu
depăşesc capacităţile limitate).

Simptomele limitează şi afectează

funcţionarea zilnică.
 DSM-V
Puncte cheie ale modificărilor:
unirea tulburărilor din DSM IV TR – o singură categorie de diagnostic Autism
Spectrum Disorder (ASD)/ Tulburări de Spectru Autist (TSA)
sindromul Rett’s este scos din categoria TSA
combină domeniile comunicare și interacțiune socială (inseparabile
și considerate ca un singur set de simptome)
număr criterii pentru diagnostic (6/12 – 3/2)
vârsta debut: mica copilărie (early childhood)
include nivele diferite ale limbajului

simptomele: apreciate ca un continuum de la ușoare la severe
crește claritatea și specificitatea diagnosticului
îmbunătățesc stabilitatea diagnosticului în timp
Annual Research Review Classification of
Autism Spectrum Disorders Lord & Jones,
2012
 DSM–V
Nivelul de Comunicare socială
severitate
Nivel 1 În lipsa sprijinului, deficitele în
Necesită suport comunicarea socială cauzează
dificultăţi notabile.
Are dificultăţi în iniţierea
interactiunilor sociale şi prezintă clar
răspunsuri atipice sau eșec la
iniţiativa socială a celorlalţi.
Poate părea că are un interes
scăzut pentru interacţiunile sociale.
Interese restrictive și
stereotipii comportamentale
Preocupările, ritualurile fixe
şi/sau comportamentele
repetitive cauzează o afectare
semnificativă a funcţionării
în unul sau mai multe
contexte.
Rezistenţa la încercările
celorlalţi de a-i întrerupe
comportamentele repetitive,
ritualurile sau la distragerea de
la interesele fixe.
 DSM–V
Nivel severitate Comunicare socială
Nivel 2 Deficite importante ale abilităţilor
Necesită suport verbale şi nonverbale de
substanţial comunicare socială; deficitele
sociale sunt evidente, chiar dacă
primeşte sprijin; iniţiere limitată a
interacţiunilor sociale şi răspuns
redus sau anormal la iniţiativa
socială a celorlalţi.
Interese restrictive și
stereotipii comportamentale
Preocupări, ritualuri fixe şi/sau
comportamente repetitive, care
apar suficient de frecvent
pentru a fi evidente
observatorului obişnuit şi
care interferă cu funcţionarea
în diferite contexte.
Suferinţa sau frustrarea este
evidentă la întreruperea
comportamentelor repetitive;
dificil de distras de la
interesele fixe.
 DSM–V
Nivel severitate Comunicare socială
Nivel 3 Deficite severe ale
Necesită suport abilităţilor verbale şi
foarte substanţial nonverbale de comunicare
socială, care cauzează
afectare severă a
funcţionării; iniţiere foarte
limitată a interacţiunilor
sociale şi răspuns minim la
iniţiativa socială a celorlalţi.
Interese restrictive și
stereotipii comportamentale
Preocupări, ritualuri fixe
şi/sau comportamente
repetitive, care interferă
marcat funcţionarea în
toate ariile.
Suferinţă importantă când
ritualurile sau rutinele sunt
întrerupte; foarte dificil de
distras de la interesele fixe
sau revenire rapidă la ele.
 Evaluare și Diagnostic
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Septembrie 2011

Echipă multidisciplinară

Medic specialist psihiatrie pediatrică

Psiholog clinician
Logoped
Medic specialist pediatru
Medic de familie
Medic specialist neurologie pediatrică
Asistent social
Consilier școlar

47
Evaluare și Diagnostic
The National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)
Septembrie 2011

Evaluarea - realizarea profilului

! Nu – folosire izolata in scop diagnostic a scalelor
Abilități intelectuale, stil de învățare
Limbaj și comunicare
Abilități motorii grosiere/fine
Comportamente adaptative
Starea emoțională
Stare de sănătate generală, nutriția
Abilități sociale

Profil – puncte forte/deficite/nevoi – managementul cazului

Comunicarea rezultatelor fiecarei evaluari familiei

48
 Evaluare și Diagnostic
informaţiile existente din toate contextele

anamneza specifică/evaluările – efectuate de specialiști cu

experienţă și pregătire TSA recunoscută
observaţii concentrate în mai mult de un mediu

49
 Screening și diagnostic precoce

Între 2 şi 3 ani:

Comunicarea

intârziere în dezvoltarea limbajului, în special receptiv

utilizarea neobişnuită a limbajului; reacţie scăzută la strigarea

numelui

comunicarea non-verbală diminuată

– nu are pointing declarativ
– nu zâmbește social pentru a împărtăşi bucuria
– nu reacţionează la zâmbetele celorlalţi
Screening și diagnostic precoce

Afectarea socială

lipsa imitării acţiunilor (de exemplu, să aplaude)

nu arată celorlalți jucăriile sau alte obiecte
nu este interesat de ceilalţi copii sau are interacțiuni bizare
cu ceilalţi
nu recunoaște sau are reacţii minime la emoțiile exprimate
de ceilalți
jocul este sărac, cu limitarea rolurilor imaginare
nu iniţiază jocuri cu ceilalţi şi nici nu participă la jocurile
sociale timpurii; preferă jocul solitar, este “în lumea lui”
Screening și diagnostic precoce

– Social Communication Questionnaire (SCQ)

– Modified Checklist for Autism in Toddlers (M-
CHAT)
– Autism Behavior Checklist (ABC)
– Developmental Behaviour Checklist – Early
Screen (DBC)
– Autism Spectrum Screening Questionnaire
(ASCQ)
Terapie

pacient

echipa
familie
terapeutica

consimțământ verbal/scris al pacientului/aparținătorului

pentru evaluare/intervenție

terapia – durează mai mulți ani, uneori este necesară pe tot

parcursul vieții
53
Terapie

Echipă multidisciplinară

Medic specialist psihiatrie pediatrică

Psihoterapeut/consilier
Logoped
Terapeut ocupațional
Asistent social
Consilier școlar
Kinetoterapeut
Asistent medical psihiatrie

54
Terapia

Obiectivele tratamentului

facilitarea dezvoltării abilităților sociale şi a limbajului

diminuarea problemelor comportamentale
dezvoltarea unor competențe pentru funcţionarea
independentă
intervenția la nivelul familiei
creșterea calității vieții copilului și familiei
 Intervenţia precoce
noţiune recent introdusă
metodele de evaluare îmbunătăţite, folosirea unor instrumente de
screening adecvate, disponibilitatea largă a serviciilor,
profesionişti specializaţi în TSA, şcoli care oferă programe
adaptate nevoilor individuale în medii mai puţin restrictive

elementul cheie - implicarea părinţilor în procesul terapeutic şi

educaţional
există un acord general privind cuprinsul programelor de
intervenţie şi a eficacităţii acestora: să fie adaptate vârstei
cronologice a copilului, nivelului de dezvoltare,
nevoilor familiei, talentelor şi deficitelor specifice
 Tulburări ale dispoziţiei

grup de tulburari caracterizate prin

modificari ale dispozitiei
simptome vegetative/somatice
simptome psihomotorii
modificari cognitive

care interferă cu funcţionarea

2
 Clasificare DSM 5

Tulburare depresivă majoră

Distimie

Tulburare bipolară tipul I

Tulburare bipolară tipul II

Tulburare mixtă anxioasă și depresivă

Tulburare disforică premenstruală

Disruptive mood dysregulation disorder

Tulburare ciclotimică
3
 Prevalenţa TDM

Una dintre cele mai prevalente tulburări psihiatrice

Prevalenţa life time: 14.9%
De două ori mai frecventă la femei
Mai frecventă între 25 – 44 ani
Adesea coexistă cu tulburările de anxietate

Până la 17% dintre adulți vor face depresie

5-12% bărbați
10-25% femei

4
 Criterii DSM V

5 (sau mai multe) din urmatoarele simptome prezente in

ultimele 2 saptamani si reprezinta o schimbare de la
functionarea anterioara; cel putin 1 simptom este
dispozitia depresiva sau pierderea interesului si a placerii.

dispozitie depresiva (la copii dispozitie iritabila)

scaderea marcata a interesului si a placerii in majoritatea
activitatilor
pierdere/crestere semnificativa in greutate (5%din G) (la
copii nu ating greutatea adecvata varstei)
insomnie/hipersomnie
5
 Criterii DSM V

agitatie/lentoare

fatigabilitate/scaderea energiei

sentimente de inutilitate, vina excesiva sau inadecvata

scaderea capacitatii de gandire si concentrare, indecizie

ganduri recurente de moarte/suicid; suicid plan/tentativa

6
 Clinic

dispoziţia depresivă - simptom cheie, dar prezentă doar la

jumătate de pacienţi!

lipsă de răspuns afectiv la evenimente externe

variație diurnă a dispoziției (mai rea la trezire)

plâns facil
iritabilitate
anxietate

7
 Clinic
auto-culpabilizare, negativism, pesimism
amintirea selectivă a experiențelor neplăcute

idei delirante (de vina, ruină, ipohondriace)

lipsa plăcerii – anhedonia - inabilitatea de a mai experienta

plăcere la îndeplinirea activităţilor anterior plăcute; cel mai
frecvent simptom
bradipsihie, bradilalie
tulburări de memorie

somatic: scăderea libidoului, amenoree, acuze somatice

diverse
8
 Clinic

Dispoziția tristă poate lipsi

Pot să predomine:
– anhendonia
– ingrijorarea
– oboseala sau lipsa de energie

Risc crescut de suicid

9
 Diferente pe varste

prepubertal adolescenti adulti

iritabilitate iritabilitate anhedonie

(tantrum, opozitie) (moroconos, ostil, lipsa reactivitatii
afect reactiv usor de frustrat, afective
comorbiditati izbucniri de furie) agitatie sau
frecvente – afect reactiv inhibitie
anxietate, ADHD, hipersomnie psihomotorie
probleme de crestere apetit si variatii diurne ale
comportament creste in greutate afectivitatii (mai
acuze somatice acuze somatice rau dimineata)
deficit de atentie, sensibilitate treziri dimineata
dificultati de extrema la devreme
memorare rejectie (ex critica
pierderea perceputa eronat)
interesului pentru → dificultati in
joc mentinerea
relatiilor
10
 Clinic
şcolarul mic
depresia este mai puţin extinsă şi se confundă adesea cu
boli somatice; apare un fond de tristeţe, insecuritate
anxioasă-iritabilă, inhibiţie mnestică, tulburări de
concentrare la lecţii şi joc, comportament agresiv, accese
de plâns, enurezis

adolescent
tulburări de comportament, crize de furie, randament
şcolar scăzut, complexe de inferioritate, lipsă de chef, crize
de acting-out antisociale, impulsuri suicidale, cefalee, par
plictisiţi, trişti, suferinzi, slăbiţi, cu imagine de sine alterată

11
Etiologia tulburării depresive

Fct Fct
Fct soc depresie
bio psih

12
Etiologie – factori psihologici

13
 Factori biologici
Genetici

Structura si functie cerebrala

Biochimici – neuromediatori

14
 Etiologie – factori sociali

Evenimente de viață stresante 70% din episoade apar după:

concediere
despărțire sau moartea partenerului
pensionare
dizabilitate fizică
Excludere socială
Minoritati (inclusiv sexuale)
Statut socioeconomic scăzut
Vârstnici
Abuz în copilărie

15
 Clasificare (după severitate)
Episod ușor/mediu/sever - cu/fără simptome psihotice

Ușor: “exagerare” a nefericirii; simptome somatice mai

puțin severe; fără simptome psihotice; plâns; ingrijorare;
iritabilitate; insomnie de adormire; tendință la
supradiagnostic

Sever: tristețe marcată; pacientul ar plânge, dar nu poate;

plânsul nu este legat de factori externi, cu/fără simptome
psihotice; insomnie de trezire; variație diurnă (mai severă
dimineața); anorexie și scădere în greutate

16
 Comorbiditati
40-90% -1 comorbiditate
50% - 2 sau > comorbiditati

Anorexie/bulimie nervoasă
ADHD
Tulburări de anxietate
Distimie

60% au probleme legate de uzul/consum substanțe

17
 Evoluţie clinică
Episoadele depresive
– se dezvoltă gradat (zile – săptămâni)

– fără tratament: episoadele acute durează 4 luni

sau mai mult

– cu tratament: lungimea episodului este mult

scurtată

18
 Evolutie
durata medie episod: 8 luni
40% probabilitate recurenta in urm. 2 ani
dintre copii - 60% - probabilitate la adult

Predictori ai recurentei:
– severitate mare - istoric familial depresie
recurente
– suicid - debut precoce la parinti
– comorbiditati
– simptome reziduale - dificultati sociale
– cond socio-ec scazute - istoric de abuz sexual
– stresori psihosociali
– conficte familiale
– stil cognitiv negativ
19
 Criterii DSM V
Distimie

A. Dispozitie depresiva in majoritatea timpului timp de 2 ani

(la copii dispozitia poate fi iritabila si durata de cel putin 1
an)
B. Prezenta a minim 2 din urmatoarele simptome:
scadere/crestere apetit
insomnie/hipersomnie
fatigabilitate, scaderea energiei
scaderea stimei de sine
scaderea capacitatii de concentrare, indecizie
sentimente de inutilitate, lipsa de speranta
20
21
 Obiective tratament

Reducerea simptomelor si afectarii

Scurtarea episodului

Prevenirea recaderilor

22
 Optiuni terapeutice

In functie de severitate

urmarire atenta
management suportiv
interventii psihosociale - psihoterapie
medicatie

23
 Terapia farmacologica
Consimtamantul informat - aspecte cheie
daca se impune tratament
motivele alegerii medicatiei
posibilele efecte adverse
necesitatea de a lua medicatia asa cum a fost prescrisa
aparitia intarziata a actiunii asupra simptomelor depresive (calmarea
expectantelor beneficiilor imediate)

Bune practice – intalniri saptamanale in prima luna de

tratament (personal sau telefon)
asigura managementul suportiv
monitorizeza efectele secundare
monitorizeaza raspunsul (ex adm la fiecare intalnire a unui
instrument /scala de evaluare)
24
 Prognostic
• 50% din episoadele depresive se vindecă în câteva luni

Durată:

De la 6 luni (netratat)
2-3 luni (tratat cu succes)
Restul se cronicizează
Orice episod nou crește riscul recăderii
15% suicid

25
 Epidod hipomaniacal/maniacal
1saptamana
Hipertimie pozitivă, cea mai mare parte a zilei, aproape
în fiecare zi, iritabilitate + cresterea anormala energiei si
activitatii
Minim 3 sau 4 din urmatoarele
stima de sine crescuta sau grandoare
scaderea nevoii de somn
ritm accelerat vorbire sau presiune de a vorbi
fuga de idei
distractibilitate
cresterea activitatii/agitatie psihomotorie
implicare excesiva in activitati cu potential de risc
26
Ep maniacal - cel puțin o săptămână sau spitalizare
Ep hipomaniacal - cel puțin 4 zile de schimbare evidentă,
dar disfuncția nu este severă, fără simptome psihotice

Copii/adolescenti
debut mai putin sever comparativ cu adultul
episoade hipomaniacale
tulburarile de comportament pot fi asociate initial cu
dezinhibitia sexuala
evolutia poate fi nonepisodica
episoadele pot fi frecvent mixte sau cu cicluri rapide

27
 TAB I – cel putin un episod maniacal +/- episod
depresiv

TAB II – episod curent/trecut hipomanical si episod

depresiv actual/trecut, nici un episod maniacal sau mixt

Cu ciclare rapidă - cel puțin 4 schimbări de faze afective

pe an

Cu episoade mixte - prezența episodului depresiv simultan

cu cel maniacal

28
29
 Farmacoterapia ep. maniacal

Timostabilizatoare

– litiu
– medicamente folosite în tratamentul epilepsiei
(valproat de sodiu, lamotrigină, carbamazepină)
- neuroleptice
clasice: haloperidol
atipice: quetiapină, olanzapină, aripiprazole, risperidona

La nevoie si pe timp limitat - benzodiazepine (lorazepam, diazepam)

30
 Pronostic
Tulburare depresivă majoră
Netratată: până la 6 luni (25% peste un an, iar 10% o formă cronică);
50-65% vor avea cel puțin încă un episod

Tulburare depresivă recurentă

– 70% dintre cei cu 2 episoade vor avea cel puțin încă unul
– 90% dintre cei cu 3 episoade vor avea cel puțin încă unul
– 4 episoade în 25 ani

Tulburare afectivă bipolară

– episoadele maniacale sunt ceva mai scurte decat cele depresive
– 90% vor avea un nou episod (depresiv sau maniacal)
– 10 episoade în următorii 25 ani

31
 Rezistența la tratament
Lipsa de complianță
Doză inadecvată
Timp insuficient
Diagnostic greșit
Comorbidități
Interacțiuni cu alte medicamente
Factori sociali/familiali/personali

32
 Suicid
Ganduri suicidare pasive – fara ganduri legate de maniera de a le pune
in aplicare, intentie sau plan
Ideatie suicidara activa cu intentie si fara plan de a actiona
Ideatie suicidara activa cu metode si fara plan de a actiona

Ideatie suicidara activa cu intentie si plan de a actiona specific

Optiunea de interventie in functie de evaluarea ideatiei si a planului:

Data
Loc
Metoda exacta – evaluarea letalitatii
Risc de a fi descoperit
Anuntare intentie
Lipsa regretului dupa tentativa
Persistenta dorintei de a muri dupa tentativa

33
 Factori de risc la cei cu tentative
ganduri de suicid prezente
tentative anterioara
istoric personal/familial de suicid
date demografice: baiat, locuieste singur
acces la mijloace letale
ev negative de viata
comorbiditati; simptome depresive, maniacale, hipomaniacale, anxietate
abuz droguri - singur sau in asociere cu o tulb afectiva
iritabilitate, impulsivitate, agitatie, agresivitate, idei delirante, halucinatii

NU SE EXTERNEAZA FARA EVALUARE PSIHIATRICA

Daca va fi urmarit in ambulator:

semnarea contractului

supravegherea atenta si permanenta de catre un adult responsabil
34
TULBURARI ANXIOASE

1
 Tulburarile anxioase
cele mai frecvente tulburari psihice (US 19 mil de adulti 18-54
ani afectati)

costuri de ingrijire f mari – majoritatea asociate cu accesarea

repetata a serviciilor de sanatate, in special cele cu simptome
fizice predominante

tratabile - pana la 90% din cazuri - doar 1/3 primesc

tratament adecvat

persoanele cu anxietate - de 3-5 X mai mult solicita servicii

medicale si de 6X mai mult probabil sa fie spitalizate

tind sa fie comorbide, cea mai frecventa comorbidiate –

depresia
2
 Tulburarile anxioase
adesea au un debut precoce – copilarie sau adult tanar,
multe se dezvolta din copilarie si persista la adulti daca
nu sunt tratate

F:B= 2:1

evolutie fluctuanta

similar cu depresia majora sau bolile cronice – afectarea

functionalitatii si scaderea calitatii vietii

3
 Istoric

1800 -1900 – nevroze, perspectiva freudiana

1920 – Watson, modelul de conditionare clasica
1900-2000 – Eysenck – neuroticismul ca baza a personalitatii

Teorii Cognitive
Bandura – autoeficaciate scazuta
Beck – experiente, credinte, evaluari
Ellis – credinte irationale, catastrofarea

4
 Tulburarile anxioase

includ un grup de tulburari - caracteristici: frica excesiva, anxietatea si

manifestari comportamentale asociate acestora

frica = raspunsul emotional la pericole reale sau la perceptia unor

amenintari iminente

anxietatea = anticiparea unor amenintari viitoare

+,-
frica - asociata mai frecvent cu activarea sistemului autonomic; crestere
arousal – necesar pentru fight or flight; ganduri legate de pericolul
imediat; comportamente de scapare

anxietatea - asociata mai frecvent cu tensiune musculara si vigilenta

crescuta - pregatirea pentru pericole viitoare; precautie sau
comportamente de evitare
5
nivelul f/anx poate fi redus de comportamente de evitare pervazive

Diferenta
tipul obiectelor/situatiilor care induc f/anx;
comportamentele evitante;
cognitiile asociate

Patologic
excesiva
peste normalul perioadei de dezvoltare ! Copii – perspectiva
developmentala
persistenta (6 luni,>)

clinicianul - estimeaza intensitatea f/anx

excluse - substante/medicamente sau alte conditii medicale

Anxietatea - modificări specifice la 4 nivele:

subiectiv – persoana îşi descrie trăirile ca sentimente de teamă, catastrofă

imediată, neputinţă, groază

cognitiv – (1) procesările şi conţinuturile informaţionale dezadaptative duc

la prelucrarea preferenţială din mediu a stimulilor anxiogeni, ignorând
stimulii neutri sau pozitivi din punct de vedere afectiv; (2) existenţa
unei discrepanţe între ce-şi doreşte sau ce trebuie să facă persoana
şi ce crede aceasta că poate face

comportamental – apare comportamentul de evitare a situaţiilor anxiogene

biologic – domină modificările induse de dezechilibrul sistemului nervos

vegetativ, cu predominanţa simpaticului

Nu este necesar ca modificările specifice anxietăţii să apară simultan

la cele patru nivele, într-un mod conştientizat de persoană.

7
 Tulburări de anxietate DSM V
Anxietatea de separare
Mutismul selectiv
Fobii specifice
Tulburarea de anxietate
sociala Tulburarea de panică
Agorafobia
Tulburarea de anxietate generalizata
Tulburarea de anxietate indusa de subst/med
Tulburarea de anxietate datorata unei alte conditii medicale

9
Anxietatea de separare

10
 Criterii DSM V
Frica sau anxietate inadecvată developmental şi excesivă declanşată de
separarea de persoanele de atasament, manifestata prin cel putin 3 din
urmatoarele:

Distres recurent excesiv cand este anticipata sau experimentata

separarea de casa sau figurile majore de atasament

Ingrijorare persistenta si excesiva legata de pierderea figurilor majore de

atasament sau despre un posibil rau care li se poate intampla
acestora, ex boala, ranire, dezastre, sau moarte.

Ingrijorare persistenta si excesiva legata de un eveniment neasteptat (a se

pierde; a fi rapit; a avea un accident; a se imbolnavi) care va cauza
separarea de figurile majore de atasament

Reticenta persistenta sau refuz de a iesi afara, departe de casa, la

scoala, la munca sau oriunde altundeva datorita fricii de separare
11
Reticenta persistenta sau refuz de a ramane singur sau
fara figurile majore de atasament acasa sau in alte locuri
shadowing

Reticenta persistenta sau refuz de a dormi departe de

casa sau fara a fi in apropierea figurilor majore de
atasament

Coşmaruri repetate având ca temă separarea

Acuze repetate de simptome fizice (dureri de cap, dureri de

stomac, greaţă, varsaturi,etc) cand apare sau este
anticipata separarea de figurile majore de atasament
12
B. frica, anxietatea sau evitarea sunt perisitente, cu o
durata de cel putin 4 saptamani la copii si adolescenti si 6
luni sau mai mult la adulti

C. Perturbarea cauzeaza distres clinic semnificativ sau

afectarea functionarii sociale, academice, ocupationale sau in
alte arii.

D. Nu este mai bine explicata de alta tulburare psihica, ca

refuzul de a parasi locuinta datorita rezistentei la schimbare
din TSA; ideilor delirante sau halucinatiilor din psihoze; refuzul
de a iesi afara neinsotit de o persoana de incredere din
agorafobie; ingrijorarilor legate de sanatate sau altor vatamari
din TAG
13
 Anxietatea de separare
anxietate inadecvată şi excesivă declanşată de separarea de părinţi (sau
de alte persoane importante) sau de mediul familial

se poate manifesta şi prin retragere sociala; apatie; tristete; dificultati de

concentrare; refuzul de a merge la şcoală

in functie de nivelul de dezvoltare: frica de animale, monstri, intuneric,

rapitori, accidente de masina, hoti, bufoni, avion, etc

agresivitate - cei care forteaza separarea; cand sunt singuri pot raporta
experiente perceptuale inedite

copiii – revendicativi, intruzivi, solicita multa atentie; adultii – dependenti,

hiperprotectivi
cererile excesive devin sursa de frustrari pentru membrii familiei,
indignare si conflicte
14
Prevalenţa
4% la copiii de vârstă şcolară şi de 1,6% la adolescenţi
frecvenţă egală la ambele sexe
cea mai frecventă TA la copii <12 ani
cel mai frecvent se întâlneşte la copiii între 7 şi 8 ani
Evolutie
N - in jurul varstei de 1 an
perioade de exagerbare/remisie
exista riscul persistentei la adult
Factori de risc: evenimente stresante, de obicei o
pierdere; hiperprotectia parentala si intruzivitatea; grad de
heritabilitate de 73%
! Mediul cultural
Comorbiditati – TAG si fobii specifice
15
 Fobii specifice
anxietatea - este evocată numai de situații sau obiecte bine
definite, care nu sunt în mod obișnuit periculoase

ca rezultat - aceste situații sau obiecte sunt evitate sau îndurate

cu groază

anxietatea fobică poate varia de la stânjeneală la teroare

! varsta de dezvoltare

durata min 6 luni, cauzeaza distres clinic semnificativ sau

afectarea functionarii
dg diferetial – alte tipuri de tulburari anxioase (agorafobia,
TOC, PTSD, anx de separare, fobia sociala)
16
Tipuri
animale
mediul natural (inaltimi, furtuna, apa, etc)

sange, injectii (ace, manevre medicale invazive; ICD – frica

de sange; frica de injectii si tranfuzii; frica de alte manevre
medicale; frica de vatamare)
situatii specifice (avion, lift, locuri inchise)
altele (situatii care pot duce la sufocare sau varsatura; la copii –
personaje costumate, sunete puternice)
in medie 3 situatii/obiecte; 75% >1
crestere arousal la anticiparea expunerii/expunere – activare
simpatic, f rar parasimpatic
17
 Anxietatea sociala
Teama marcată și disproporționată de una sau sau mai multe situatii
sociale in care individul este expus la examinarea de catre alți oameni

La copii- anx inclusiv in activitatile cu egalii; anx poate fi manifestata prin

plans, tantrum, freezing, aderenta, esec de a vorbi in situatii sociale

Izolată
Mâncat în public
Vorbit în public
Vomat în public
Întâlniri cu sexul opus

Difuză: toate situațiile din afara cercului familial

18
 Anxietatea sociala
teama ca va actiona intr-un mod sau va avea simptome anxioase care
vor fi evaluate negativ (va fi umilit sau jenat, rejectat sau va ofensa pe
altii)
teamă marcată sau persistentă de a participa la situaţii stânjenitoare, dificile
teama de a nu părea în faţa altora drept anxioşi, slabi, proşti sau "crazy“
asociată cu scăderea stimei de sine și teama de a fi criticat
exteriorizată prin eritem facial, tremur al capului, greață, nevoia urgentă de a
urina
adulţii realizează că teama lor este excesivă şi nemotivată

Specificator: anxietate de performanta – vorbit/performat in public,

activitati care necesita prezentari publice regulate

19
 Simptome fizice ale anxietăţii sociale
palpitaţii
tremor
hipersudoraţie
disconfort GI, diaree
tensiune musculară
inroşirea feţei
stare de confuzie

20
Prevalenţa anxietăţii sociale
una dintre cele mai frecvente tulburări psihice (USA – după depresia
majoră şi dependenţa de alcool)
cea mai frecventă formă de anxietate - SUA 7%, EU 2,3%
debut – 8-15 ani; debut tipic la vârsta adolescenţei; in general
simptomele persistă toată viaţa

factori risc – situatii umilitoare, ev stresante

persoane excesiv de asertive, submisive, postura corporala rigida,
contact vizual inadecvat, voce soptita; timiditate, retragere

!automedicatia, consult tardiv în evoluţie

34% - 70% - asociaza depresie majoră

21
 Tulburarea de panică (TP)

atacuri de panică neașteptate, fără vreun motiv evident, care apar „din
senin”

atacurile sunt repetate (câteva într-o lună), iar între episoade nu există
simptome de anxietate, cu excepția anxietății anticipatorii (teama de a
avea un alt atac)
perioadă limitată de frică intensă care apare brusc și atinge intensitate
maximă în decurs de până la 10 minute

debutează târziu în adolescență sau timpuriu în tinerețe, rareori după 40

ani

atacul de panica = nu este limitat la TA

22
Prevalenţa

prevalenţa lifetime: în jur de 2-3%

debut: în mod tipic după adolescenţă – până în jurul

vârstei de 35 de ani (peak 20-24 ani)

insoţită de agorafobie: de trei or mai frecventă la femei

fără agorafobie: de două ori mai frecventă la femei

23
 Tulburarea de panică
Trăsătură dominantă - atacuri de panică recurente neasteptate
– crestere brusca a intensitatii fricii sau discomfort intens care atinge
maximul in cateva minute si este insotita de minim 4 simptome
fizice şi /simptome cognitive

Cel puțin 4 simptome

Cel puțin 6 luni
B. Cel putin 1 atac a fost urmat de 1 luna cu ingrijorari persistente
legate de reaparitia atacurilor , a consecintelor acestora sau
comportamente dezadaptative
C. Excluse substante/medicamente sau late conditii
medicale (hipertiroidism, boli cardiace)
D. Excluse alte tulburari psihice

24
Simptome ale atacului de panică
palpitații, puls accelerat
transpirații
tremurături
senzatie de scurtare a respiratiei
sentiment de sufocare
durere sau disconfort toracic
greață, disconfort abdominal
senzație de amețeală, de „cap gol”, leșin
senzatie de căldură sau frisoane
parestezii
derealizare sau depersonalizare
teama de a pierde controlul, de a înnebuni
teama de moarte iminentă

25
Tipuri de atac de panica

0 neasteptate - fara motive decelabile

1 situationale - situatii specifice, ex intarea in tunel
2 situational predispozante - situatii in care este probabil sa aibe
un atac, dar nu intotdeauna, ex condus
nocturn
diurn

26
 Tulburarea de anxietate generalizată
grijă şi anxietate excesivă ce durează minim 6 luni
teamă incontrolabilă indusă de probleme de zi cu zi
afectează funcţionarea zilnică şi se poate însoţi de simptome
fizice
dificil de diagnosticat; adesea coexistă cu depresia, tulburări
de anxietate socială, abuz de substanţe
anxietatea este continuă și generalizată („liber flotantă”) și
nu este limitată circumstanțial

27
 Criterii DSM V
Anxietate excesivă și îngrijorare aparute in majoritatea zilelor cel
putin 6 luni, in legatura cu diverse evenimente sau activitati (job,
scoala)
B. ingrijorare greu de controlat
Ingrijorarea si anxietatea sunt asociate cu cel putin 3 din
Tensiune musculară
Oboseală
Dificultăți de concentrare
Senzatie de apasare, sentimentul de a fi „pe marginea prăpastiei”
Iritabilitate
Insomnie
! Copii – 1 item

28
 Agorafobia
Frica de spații deschise și de aspecte corelate, cum ar fi prezența
mulțimilor și dificultatea unei „evadări” imediate și facile într-un loc
sigur (acasă)
Exemple:
Călătoria cu mijloace de transport public (tren, avion, autobuz)
Statul la coadă sau în mijlocul rândului la cinema
Supermarket, mall
debut între 25-35 ani, gradual sau precipitat de un atac de panică
perspectiva părăsirii casei generează frică, care crește cu distanța față de
casă sau cu dificultatea întoarcerii
prezența unui însoțitor poate reduce frica
50% nu sunt însoțite de atac de panică

29
 Factori de risc ai tulburărilor de anxietate

Sexul feminin raportează mai frecvent simptomele

Bărbații sunt crescuți confruntându-se cu pericole și învățați că le
pot controla
traume mai frecvente în copilărie, reactivitate la stres mai
crescută
Cultura - frecvență scăzută în Japonia, Taiwan

30
 Tulburări anxioase – tratament

Inițial
Sfaturi, reasigurare
Consiliere
Broșuri
Tehnici de relaxare și de respirație

Apoi
CBT
Farmacoterapie

31
 Tulburări anxioase – farmacoterapie

Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninergice (SSRI):

paroxetină, sertralină, escitalopram
• Răspuns în 6-8 săptămâni
Antidepresive triciclice: clomipramină, doxepină
Agoniști parțiali serotoninergici: buspironă
Benzodiazepine: clonazepam, lorazepam
Efect rapid
Betablocante: metoprolol, atenolol
• Diminuează tremorul și palpitațiile

32
 Psihotherapie
individuală
– ameliorează capacitatea pacientului de al face faţă
factorilor stressori

de grup
– crearea unui mediu scontrolat, suportiv; pacienţii discută
între ei

cognitiv - comportamentală

33
atacul de panică – stare distinctă, în care se înregistrează
apariţia bruscă a unor sentimente de teamă, teroare şi
dezastru iminent; acestea se asociază cu simptome
somatice (palpitaţii, dureri de piept, senzaţie de sufocare)
şi teama de a nu înnebuni sau pierde controlul;

agorafobia - evitarea sau suportarea cu extremă anxietate a

unor situaţii sau locuri din care ieşirea poate fi dificilă (sau
jenantă), sau în care este greu de obţinut ajutor în caz că
persoana are un atac de panică, sau simptome specifice
atacului de panică

34
tulburarea de panică fără agorafobie – prezenţa atacurilor de
panică recurente, neaşteptate şi îngrijorări persistente
faţă de acestea

tulburarea de panică cu agorafobie – atacuri de panică

neaşteptate, recurente şi agorafobie

35
agorafobia fără atac de panică – prezenţa agorafobiei şi a
simptomelor specifice atacului de panică, fără prezenţa
unor atacuri de panică neaşteptate

fobiile specifice - prezenţa anxietăţii de nivel clinic, datorată

confruntării cu o situaţie sau obiect care provoacă teamă;
duce frecvent la evitarea comportamentală a stimulului
anxiogen

fobia socială – prezenţa anxietăţii de nivel clinic, datorată

confruntării cu o anumită situaţie socială sau de
performanţă; duce frecvent la evitarea comportamentală a
situaţiei anxiogene

36
 Tulburări anxioase - prognostic
de multe ori sunt cronice

Regula treimilor:
O treime își revin complet
O treime își revin parțial
O treime cu detresă severă și calitate a vieții scăzută

Diagnosticul și intervenția precoce sunt esențiale: cu cât durata

simptomelor este mai scurtă, cu atât prognosticul e mai bun

37
 Bogdan, 30 ani, casatorit, are 1 copil
a absolvit studii medii, locuieste in mediul urban
sotia relateaza aparitia de aproximativ 1 luna, aproape zilnic,
a conflictelor in familie
Bogdan se descrie ca o persoana retrasa, a evitat
evenimentele sociale dintotdeauna, are doar cativa
amici, dar nu i-a vazut in ultimele saptamani.
La serviciu nu mai reuseste sa isi finalizeze sarcinile in timp util si
deja se gandeste ca o sa isi piarda locul de munca.

Se prezinta pentru dispozitie iritabila, oboseala, dificultati de

adormire, insomnii de adormire si de trezire severe,
fatigabilitate, dificutati de concentrare, ingrijorari pe care
nu le poate controla legate de evenimente zilnice si care
au debutat de aproape 2 ani.
27/11/2018 38
Enumerati 2 din cele mai probabile
diagnostice principale:

Pentru diagnosticele mentionate anterior ce

criterii lipsesc din cele deja mentionate:

39
TULBURAREA OBSESIV COMPULSIVA
 Tulburarea obsesiv compulsiva
TOC
identificată anterior de APA ca o tulburare de anxietate

DSM-5 - TOC diagnostic separat, cu capitol propriu

"Obsessive-Compulsive and Related Disorders"

noul capitol – include tulburarea dismorfică corporala și

tulburarile incluse anterior în secțiunea "tulburari de control
ale impulsurilor (ICD), care nu sunt clasificate în altă parte",
inclusiv tricotilomania
 Obsesii

gânduri, impulsuri sau imagini recurente și deranjante

experimentate ca intruzive (ego-distonice)

! nu doar îngrijorări excesive despre evenimentele din viața

reală (ex TAG)
 Tablou clinic

Obsesiile obișnuite includ:

contaminare
siguranță
indoieli legate de propria memorie sau de percepție
scrupulozitatea (nevoia de a face ceea ce trebuie, frica de a
comite o infracțiune, adesea religioasă)
nevoia de ordine sau de simetrie
ganduri nedorite, intruzive, sexuale / agresive
 Compulsii

comportamente repetitive sau acte psihice pe care

persoana se simte obligata să le îndeplinească
ca răspuns la o obsesie
SAU
conform regulilor rigide

dezvoltate cu scopul de a preveni sau a reduce stresul sau

pentru a preveni apariția unor evenimente teribile
actele sunt în mod clar excesive sau lipsite de sens
 Tablou clinic

Compulsiile comune includ:

curățarea/spălarea
verificarea (ex încuietori, aragaz, fier de calcat, siguranța
copiilor)
numărarea/repetarea acțiunilor de mai multe ori sau până
când au sentimentul ca au facut corect
aranjarea obiectelor
atingerea/lovirea obiectelor
adunatul lucrurilor (colectarea, stocarea lor)
mărturisirea/căutarea reasigurării
efectuarea de liste
Prevalenta
1,7- 4%

debut, de obicei, la persoanele cu vârste cuprinse între 10

și 24 de ani
prevalență similară gen, rasa și etnie
evolutie frecvent cronica
B=F
incidența TOC este mai mare la pacienții cu patologie
dermatologica și la pacienții chirurgiei cosmetice
 copil vs adult

aproximativ 50% din TOC debuteaza la 18 ani sau mai

devreme

incidența mai mare a comorbiditatii cu ticurile

rata mai mare a rudelor de gradul I cu tulburare a ticurilor

sau TOC (debutul în copilărie este mai probabil să fie cu
transmitere familiala)

“insight“-ul nu este necesar pentru a stabili diagnosticul la

copii
 Etiologie

teoriile psihanalitice
modelele teoriei invatarii

ipoteza serotoninergica
ipoteza glutamatergica
ganglionii bazali - circuitul orbitofrontal
procesul autoimun determinat infecțios
 PANDAS
Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorders
Associated with Streptococcus

Debut dramatic al TOC/ticuri in copilarie

Alte semne neurologice (ex miscari “coreiforme”)

Dovezi pentru o infectie streptococica asociata cu debut

sau exacerbarea simptomelor

Evolutie episodica
 Identificarea TOC

Pacienții sunt reticenți în a-și dezvălui gândurile nedorite și

comportamentele ciudate

Intrebari de screening pentru TOC - la pacienții care prezintă

depresie sau anxietate

Ex.
Uneori oamenii pot fi deranjați de gânduri nedorite sau
repetitive sau de nevoi/impulsuri bruște și puternice de a
verifica, de a spăla sau de a numara lucrurile. Vi se
întâmplă vreodată ceva de genul asta?
 Criteriile DSM-5

TOC - prezența obsesiilor, compulsiilor sau ambelor

Tulburarea dismorfică corporala

Stocarea
Tricotilomania
Excorierea
 Criteriile DSM-5 pentru obsesii

Gânduri recurente și persistente, nevoi sau imagini care

sunt experimentate, la un moment dat în timpul tulburarii, ca
fiind intruzive și necorespunzătoare și care cauzează
anxietate și suferință marcate.

Persoana încearcă să suprime sau să ignore aceste

gânduri, impulsuri sau imagini sau să le neutralizeze cu
alte gânduri sau acțiuni.
 Criteriile DSM-5 pentru compulsii

Comportamente repetitive (ex spălarea mâinilor, ordonarea,

verificarea) sau acte mintale (ex rugatul, număratul,
repetarea unor cuvinte în tăcere), efectuate ca răspuns la
o obsesie sau în conformitate cu niste reguli care
trebuie aplicate inflexibil. Comportamentele nu sunt
rezultatul efectelor fiziologice directe ale unei substanțe sau
ale unei boli somatice.

Comportamentele sau actele mentale au ca scop

prevenirea/reducerea stresului sau prevenirea unor
evenimente/situatii negative. Aceste comportamente
sau acte mentale nu sunt conectate într-un mod care ar
putea neutraliza sau împiedica în mod realist orice ar
trebui să impiedice sau sunt în mod clar excesive.
 Criteriile DSM-5 pentru TOC

La un moment dat pe parcursul tulburării, persoana

recunoaște că obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau
nerezonabile (nu se aplică copiilor).

Obsesiile sau compulsiile provoacă afectare marcată,

consumă mult timp (durează> 1 oră pe zi) sau
interferă semnificativ cu funcționarea obișnuită
profesională sau academică a persoanei sau cu
activitățile sau relațiile sociale obișnuite
 Considerații diagnostice

cea mai frecventă problema în tratamentul TOC - eșecul în

stabilirea diagnosticului
pacienții cu TOC - risc semnificativ de suicid, care crește
odată cu severitatea simptomelor și cu numărul de
comorbiditati psihiatrice
Persoanele cu TOC amana ani de zile evaluarea pentru
simptomele obsesiv-compulsive

Pacienții cu TOC se simt de multe ori rușinati de simptomele

lor și depun eforturi mari pentru a le ascunde de familie,
prieteni și furnizorii de servicii medicale.
 Comorbiditati

Tulburări de dispoziție și de anxietate

Tulburări somatoforme, în special hipocondria și tulburări
dismorfice corporale
Tulburari de alimentatie
Tulburări de control al impulsurilor, în special cleptomania și
tricotilomania
Tulburarea deficitului de atentie si hiperactivitate (ADHD)
Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsiva
Tulburarea ticurilor
Gânduri și comportamente suicidare
 Comorbiditati

Problemele cutanate la pacienții cu TOC pot

include următoarele:

Erupții eczematoase legate de spălarea excesivă

Căderea părului în tricotilomania sau traumele compulsive
ale părului
Excorieri de neurodermită sau de ciupire compulsiva a pielii
 Instrumente

Scala Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale

(Y-BOCS) - instrument important în definirea severitatii
simptomelor și monitorizarea răspunsului la tratament.

Y-BOCS constă din 10 itemi, dintre care 5 pentru obsesii

și 5 pentru compulsii, fiecare dintre acestia fiind notat de
la 0-4 (scor total = 0-40). Pentru obsesii și compulsii,
acesti itemi coteaza timpul petrecut, interferența cu
funcționarea, stresul, rezistența și controlul.
Examen psihiatric – detaliat in special pentru:

orientare, memoria, afectivitatea, perceptria (prezența

halucinațiilor, iluziilor), gandirea (inclusiv dacă există
insight asupra naturii iraționale a simptomelor), riscul
suicidar și de omucidere.
 Tratamentul TOC si al afectiunilor asociate

Medicatia
– ISRS (inhibitorii selectivi ai recaptarii serotoninei)
– antidepresivele triciclice: anafranil (clomipramina)

Expunere si prevenirea raspunsului (ERP)

– neefectuarea ritualului expune persoana la forța deplină a
anxietății provocate de stimul
– expunerea duce la dispariția răspunsului condiționat
(anxietatea)
Terapia cognitiva – se discuta convingerile despre
consecințele anticipate ale neimplicării în compulsii, de obicei
implică și expunerea
 ISRS în TOC

Eficacitatea stabilită pentru:

Clomipramină
Fluvoxamină
Fluoxetină
Sertralină
Paroxetină
Citalopram/escitalopram

ISRS sunt mai eficiente în comparație cu alte

antidepresive
 ISRS în TOC

• răspunsul este, de obicei, gradat și incomplet

40 - 50% nu răspund
printre "respondenți", îmbunătățirea este rareori completă
durata adecvata pt evaluarea eficientei este de 10 până la
12 săptămâni
aceleași doze sau mai mari decât cele utilizate în depresie
după 2 încercări eșuate cu ISRS se schimba
 Terapia comportamentala in TOC

ERP este administrat ca parte a unui program mai amplu de

TCC special conceput pentru TOC.
Alte elemente ale CBT - identificarea și provocarea
distorsiunilor cognitive (e.g., intoleranța incertitudinii,
gândirea in alb-negru, concentrarea asupra unor
posibilități extreme neobișnuite, în loc de a privi viitorul
într-o manieră echilibrată, atribuind o importanță exagerată
gândurilor, sentimentului de responsabilitate exagerat).
==> Gânduri mai raționale și analiza cost / beneficiu în ce
privește îndeplinirea ritualurilor.
 TOC rezistent la tratament

Reevaluați tratamentul
durată
doza
aderență

Diferențiați intoleranța de lipsa de eficacitate

Diferite niveluri de rezistență la tratament
Utilizati ghidurile de tratament înainte de a folosi
tratamente experimentale sau invazive
 Prognostic

tulburare cronică cu o gamă largă de severitate

fără tratament - simptomele pot să se exacerbeze sau să
scadă în intensitate, dar rareori remit în mod spontan.

aproape 70% dintre pacienți→ îmbunătățire semnificativă a

simptomelor
15% dintre pacienți→ agravarea progresivă a simptomelor sau
deteriorarea funcționării în timp
5% dintre pacienți→ remisie completă a simptomelor între
episoadele de exacerbare
 Q&A
Care ar putea fi o manifestare a TOC?
A. Credinta distorsionata de a fi gras și numărarea
aportului de calorii să nu depășească 1000 pe zi
B. Nu-si poate scoate din minte fosta prietena și se
simte forțat să stie unde se află
C. Recunoaște iraționalitatea nevoii de a verifica
plicurile pentru a se asigura că fiica sa de 5 ani
nu este înăuntru
D. Mananca compulsiv tot ce are în fața și se
simte vinovata după aceea
Tulburări datorate consumului de
substanțe
 Clase de substante
Alcool Opioide
Cafeina Sedative, hipnotice, si
Cannabis anxiolitice
Halucinogene Stimulante
– fenciclidina Tutun
– altele Altele
Inhalanti

Jocul de noroc
Tulburări datorate consumului de substanțe

2 grupuri

Tulburări datorate consumului de substanțe

anterior impartite in abuz si dependenta
implica: afectarea controlului, afectare sociala,
consum riscant si criterii farmacologice

Tulburări induse de consumul de substanțe

 Tulburări datorate consumului de substanțe

folosirea unor cantități mai mari sau pentru o perioadă mai

lungă decât cea dorită
dorința persistentă sau încercările nereușite de a reduce sau
de a controla utilizarea
mare parte a timpului utilizata pentru obținere, utilizare
sau recuperare
dorinta (craving)
esec in îndeplinirea rolurilor importante (la lucru, la
școală, acasă)
probleme sociale sau interpersonale persistente cauzate de
consumul de substanțe
Activități sociale, profesionale și recreative importante
abandonate sau reduse
Utilizarea de substante în situații periculoase din punct de
vedere fizic
Utilizarea în ciuda problemelor fizice sau psihologice
cauzate de aceasta

Toleranţă
Sevraj (nu este documentat după utilizarea repetată a
PCP, inhalanți, halucinogene)
 Severitate
Depinde de numarul de simptome recunoscute

usoara: 2-3 simptome

moderata: 4-5 simptome
severa: 6 sau mai multe simptome
 Specificanti
In remisie precoce: nici un criteriu pentru > 3 luni, dar < 12
luni (cu exceptia craving-ului)

In remisie sustinuta: nici un criteriu pentru > 12 luni (cu

exceptia craving-ului)

Intr-un mediu controlat: acces restrictionat la

substante (ex. incarcerat)
 Tulburări induse de consumul de substanțe

• Intoxicatia • Tulburari anxioase

• Sevrajul • Tulburari de somn
• Tulburari psihotice • Delirium
• Tulburare bipolara • Tulburari
• Episod depresiv neurocognitive
• Disfunctii sexuale
 Intoxicatia
sindrom reversibil specific pentru o substanță datorat
ingestiei recente a unei substanțe
modificări comportamentale/psihologice datorate efectelor
asupra SNC aparute după ingestie:
ex- perturbarea percepției, starii de trezire, atenției,
gândirii, judecatii, comportamentului psihomotor și
interpersonal
Nu se datoreaza unei alte afecțiuni psihice sau conditii
medicale
Nu se aplică pentru tutun
 Tabloul clinic al intoxicatiei depinde de:

• substanta • durata de la ultima

• doza doza
• cale de administrare • asteptarile persoanei
• durata/cronicitate in legatura cu efectul
substantei
• grad individual de
toleranta • context
 Sevrajul
sindrom specific unei substante cu modificari
comportamentale problematice datorită opririi sau
reducerii utilizării prelungite

componente fiziologice și cognitive

afectare semnificativa în domeniile social, ocupațional sau în
alte domenii importante de funcționare

Nu se datoreaza unei alte afecțiuni psihice sau somatice

Fără sevraj: PCP; alți halucinogeni; inhalanți

 Tulburări induse de consumul de substanțe

potential severe, de obicei temporare, dar

uneori produc sindroame SNC persistente
contextul substantei de abuz, medicamentelor
sau toxinelor

pot fi induse de oricare din cele 10 clase de

substante
 Tulburări induse de consumul de substanțe

Simptomatologie semnificativa clinic a unei tulburari psihice

Dovezi (ex lab)

– La 1 luna sau mai putin de consum
– Capacitate recunoscuta de a produce tulburari psihice

Nu sunt tulburari psihice independente

– Precedate de debutul consumului
– Persista un timp semnificativ dupa consum (situatie
neasteptata)
 Toleranta
nevoia de a utiliza o cantitate mai mare de
substanță pentru a obține efectul dorit

SAU

efect considerabil diminuat, cu utilizarea în

continuare a aceleiași cantități de
substanță
 Prevalenta
– 40% din pacientii internati au consum de alcool
sau droguri asociat

– 25% din toate decesele in spital

– 100,000 decese/an
– intoxicatiile se asociaza cu 50% din
totalul crimelor
 Etiologie
factori multipli - interacționeaza si influențează
comportamentul de abuz și pierderea flexibilității
decizionale
nu toți cei care devin dependenți au același experiente sau
sunt motivați de aceiași factori

diferiți factori pot fi mai mult sau mai puțin importanți în

diferite etape (disponibilitatea medicamentelor/
drogurilor, acceptarea socială a consumului, presiunea
grupului de prieteni, personalitatea și biologia)
 Bazele fiziologice si invatate ale
dependentei
După consum sau la stoparea acestuia→ stare depletiva cu
disforie sau craving pentru consum, intarind consumul de
drog in continuare

Răspunsul celulelor cerebrale este acela de a reduce

numarul de receptori și / sau de a reduce producția de
neurotransmițători care depășesc nivelele normale.
 Evolutie si prognostic
Prezentarea initiala este în intoxicație acută, stare de sevraj
acută/cronică sau modificari afective, cognitive induse de
substante sau complicatii medicale

Abstinența depinde de mai mulți factori: sociali, de mediu,

interni (prezența altor boli psihiatrice comorbide)
Remisiunea și recăderile sunt regula (la fel ca orice altă
boală cronică medicală)

Frecventa, intensitatea si durata tratamentului prezice

evolutia
70% devin pana la urma abstinenti sau scad consumul pana
nu mai intrunesc criteriile de diagnostic
 Optiuni terapeutice
Spitalizare
0pentru supradoze, risc crescut de sevraj, comorbiditati
medicale, necesitatea restrictionarii accesului la droguri,
tulburari psihice cu ideatie suicidara

Unitati de tratament rezidentiale

0nu necesita monitorizare intensiva medicala/psihiatrica
1necesita un mediu controlat
2spitalizare partiala

Programe ambulatorii – nu este risc de morbiditate

medicala/psihiatrica si pacientul este foarte motivat
 Tratament
Managementul intoxicatiei si sevrajului
Intoxicatie
diferite grade: euforie pana la urgente
amenintatoare de viata

Dezintoxicarea
ambulator: programe sociale de dezintoxicare
internare: ingrijiri medicale intensive

Pregatirea pentru tratament

 Tratament
Interventii comportamentale (adreseaza factorii de intarire
interni sau externi)
Motivatia pentru schimbare (MI)
Terapie de grup
Terapie individuala
Managementul posibilelor recaderi
Grupuri de autoajutorare si recuperare (AA)
Comunitati terapeutice
Terapii aversive
implicarea familiei/ terapie de familie
Program in 12 pasi Prevenirea
recaderilor
 Tratament
Farmacologic
Tratamentul tulburarilor psihice asociate
sau coocurente
– 50% au si alta tulburare psihica
Tratarea afectiunilor medicale asociate

cardiovasculare, cancer, endocrine,
hepatice, hematologice, infectioase,
neurologice, nutritionale, GI, pulmonare,
renale, musculoscheletale
Tulburari alimentare
 DSM V
Pica
Tulburarea de ruminatie
Tulburarea de aport alimentar de tip
evitant/restrictiv
Anorexia
Bulimia
Tulburarea de mancat compulsiv
 ANOREXIA MENTALĂ

afecţiune caracterizată prin

pierderea deliberată în greutate (în cazul copiilor la

prepubertate - oprirea sau încetinirea creşterii şi a
dezvoltării)
tulburări de imagine corporală

tulburare endocrină generalizată care include axul

hipotalamo-pituitar-gonadal ce determină întârzierea
menarhei sau amenoree secundară
 Prevalenta
max 1/200 la grupa de vârstă 14-18 ani
0,4% - femei tinere
mai puţine date cu privire la frecvenţa acestei tulburări la sexul
masculin; F:B=10:1

număr mai mare de cazuri la elevele din internate (1-2%),

la studente (3,5%) sau balerine (7%)

mai frecventă în SUA, Canada, Europa de Vest, Japonia,

Australia si Africa de Sud
 Etiologia
predispoziţie genetică - manifestă în prezenţa factorilor de
risc (ex. dieta nepotrivită, stresul emoţional, etc)

vulnerabilitatea genetică:
mai frecventă la persoanele cu un istoric familial de anorexie (8-11 ori
mai frecventă la cei care au rude cu anorexie)
personalitate – frecvent cluster C
o susceptibilitate generală la instabilitate psihică (în particular,
tulburări affective, tulburare de anxietate sau tulburare obsesiv-
compulsivă)
direct o vulnerabilitate hipotalamica
 Etiologia
predispoziţie genetică
200 gene care codeaza mancatul, activitatea si reglarea greutatii
5 HT1B, 5HT1D, 5HT2A, 5HT2C

imagistica functionala
anomalii hipotalamus
anomalii amigdala
iu – nivel hormonal care predispune ulterior la
aparitia tulburarii
 Etiologia - TEORII COGNITIVE

percepţie distorsionată a imaginii corporale + negarea

emacierii şi nerecunoaşterea sau negarea
sentimentelor de oboseală, furie sau supărare
modelul cognitiv-comportamental - în centru se află
nevoia extremă a acestor persoane de a-şi controla
alimentaţia
initial există o nevoie crescută de autocontrol în general, ceea
ce duce la apariţia sentimentului de ineficienţă şi a
perfecţionismului exagerat, interacţionează cu o stimă de
sine scăzută
 Debut si evolutie

Debut frecvent in adolescenta sau la adultul tanar, rar

inainte de puberate sau >40 ani

Debutul este asociat frecvent cu un eveniment stresant

evolutia este variabila

tinerii pot prezenta simptome atipice, inclusiv negarea

“frica de a fi gras”
 Debut si evolutie

Initial o perioada de schimbare a comportamentului

alimentar

Recuperare - totala, episoade intermitente sau curs cronic

Spitalizare – necesara pentru recastigarea greutatii normale si

terapia complicatiilor

Deces -5% la 10 ani (complicatii sau suicid)

 Criterii DSM-5

Restrictia aportului de energie in raport cu nevoile, care

duce la o greutate corporală semnificativ mai scăzută în
contextul vârstei, sexului, traiectoriei developmentale și
al sanatatii fizice. Greutatea semnificativ scazuta este
definita ca si greutatea care este mai mica decat cea minima
normala sau, pentru copii si adolescenti, mai mica decat cea
minima asteptata.

Frica intensă de a lua în greutate sau de a deveni gras, sau

comportamente persistente care interfera cu cresterea in
greutate, chiar daca se afla la o greutate semnificativ
scăzută.
 Criterii DSM 5

C. Perturbarea modului în care greutatea sau forma

propriului corp este traita/experimentata, nedatorată
influenţei greutăţii sau conformaţiei corporale asupra
autoevaluării sau o lipsa persistenta de recunoastere a
severitatii greutatii corporale actuale scăzute.
 Clasificare
Tipul restrictiv

în cursul episodului de anorexie persoana nu s-a angajat
regulat într-un comportament de mâncat compulsiv sau
de purgare (ex vărsături autoprovocate sau abuz de
laxative, diuretice sau clisme)

Tipul cu alimentatie compulsiva/evacuare


în cursul episodului actual de anorexie nervoasă persoana se
angajează în mod regulat într-un comportament de mâncat
compulsiv sau de purgare (ex vărsături autoprovocate sau
abuz de laxative, diuretice sau clisme)
 Diagnosticul in functie de BMI
BMI = greutatea in Kg impartita la patratul inaltimii
in metri KG/I2

IN ANOREXIE VALOAREA BMI ESTE MAI MICA SAU

EGALA CU 17,5!
 severitatea in functie de BMI

Usoara: BMI>17

Medie: BMI=16-16,99

Severa: BMI=15-15,99

Extrema: BMI<15
 Diagnostic diferential
Boli somatice
boli gastrointestinale
tumori cerebrale, alte neoplasme
b infectioase (ex SIDA, TBC, etc)
boli endocrine (b. Addison, hipertiroidism, diabet zaharat)
sindromul arterei mezenterice superioare
 Diagnostic diferential
Tulb psihice

tulburare depresiva majora

fobia sociala
tulburare obsesiv-compulsiva
schizofrenia
bulimia
tulburare dismorfica corporala
consum substante
 Risc suicidar

12/100000

evaluare ideatie/comportamente

istoric de TS

Monitorizare atenta
 Tratament - Obiective
determinarea pacientei sa obtina o greutate în limite normale,
corespunzând unui indice al masei corporale
BMI=19-24,9
câstigarea insight-ului asupra comportamentului alimentar si
întelegerea cauzelor care-l fac sa persiste
educatia pacientei asupra alimentatiei normale si eliminarea
falselor mituri despre alimente si alimentatie
eliminarea comportamentelor periculoase de mentinere a
greutatii (abuzul de diuretice, laxative, varsaturile
autoinduse, dietele extrem de stricte)
abordarea terapeutica a altor probleme care pot întretine si
agrava tulburarile alimentare
ajutarea pacientului sa-si schimbe stilul de viata
 Medicatia
antidepresive: SSRI - fluoxetina, sertralina

anxiolitice

neuroleptice/antipsihotice: risperidona, olanzapina

perfuzii cu glucoza, acizi aminati, vitamine, anabolizante

metoclopramid, motilium (activarea motricitatii gastrice)

etc
 Bulimia

sindrom caracterizat prin pusee repetate de

supraalimentare şi o preocupare excesivă
privind controlul greutăţii corporale, conducând
pacientul la adoptarea de măsuri extreme,
pentru a diminua ingrăşarea datorită
alimentelor ingerate.
 Factori de risc
sexul feminin
stima de sine scăzută
perfecţionism
activarea într-un domeniu la risc
existenţa unui abuz fizic sau sexual
dependenţa de droguri sau alcool
părinţii depresivi sau cu probleme de comportament
alimentar
suprapondere în copilărie
 Modelul cognitiv al bulimiei
un episod de ingerare excesivă de alimente este precedat
de activarea convingerilor negative despre sine
evenimentele declanşatoare pot fi relaţionate cu alimentaţia,
greutatea şi forma corpului
mâncatul şi permanenta preocupare pentru mâncare
reprezintă un distractor de la emoţiile şi gândurile negative
comportamentul bulimic are impact asupra persoanei atât la
nivel emoţional (prin efectul său distractor), cât şi la nivel
cognitiv, activând el însuşi o serie de gânduri automate
negative.
 DSM 5

Episoade recurente de mâncat compulsiv. Un episod de

mâncat compulsiv se caracterizează prin cei doi itemi:

0 Mâncatul într-o perioadă scurtă de timp (de exemplu, în

decursul unei perioade de două ore) a unei cantităţi de
mâncare mai mare decât cea pe care ar mânca-o
majoritatea oamenilor intr-o perioadă similară de timp şi în
circumstanţe similare.
1 Sentimentul de lipsă de control al mâncatului în cursul
episodului (de exemplu, sentimentul că persoana
respectivă nu poate stopa mâncatul sau controla ce sau cât
mănâncă).
 DSM 5
B. Comportamentul compensator inadecvat recurent în
scopul prevenirii creşterii în greutate (ex vărsăturile
autoprovocate, abuzul de laxative, diuretice, clisme sau alte
medicamente, postul sau exerciţiile excesive).
C.Mâncatul compulsiv şi comportamentele compensatorii
inadecvate apar ambele în medie de cel puţin o data pe
săptămână, timp de trei luni.
D.Autoevaluarea este in mod nejustificat influenţată de
conformaţia şi greutatea corpului.
E. Perturbarea nu survine exclusiv în cursul episoadelor de
anorexie nervoasă.
 Tipuri
Tip purgare: în cursul episodului curent de bulimie nervoasa,
persoana s-a angajat regulat în autoprovocarea de vărsături
sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme

Tip nonpurgare: în cursul episodului curent de bulimie

nervoasa, persoana a utilizat alte comportamente
compensatorii inadecvate, cum ar fi postul sau exerciţiile
excesive, dar nu s-a angajat în mod regulat în vărsături
autoinduse sau în abuzul de laxative, diuretice sau clisme.
 Diagnostic diferential

•anorexie nervoasă, de tip compulsie-purgare

•tulburarea depresivă majoră cu elemente atipice
•tulburarea de personalitate borderline
 Tratamentul bulimiei - Obiective
dezvoltarea unei atitudini pozitive faţă de comportamentul
alimentar şi propriul corp
scăderea preocupării excesive faţă de mâncare
menţinerea greutăţii în limite normale
învăţarea unui program strict cu 3 mese/zi şi 2 gustări
înlăturarea comportamentelor de menţinere a greutăţii
rezolvarea prin alte mijloace a stărilor de tensiune şi
indispoziţie
recunoaşterea factorilor precipitanţi ai puseului
creşterea stimei de sine
spitalizarea în dezechilibre electrolitice sau deshidratare
 Medicatia

Antidepresive
Ex
inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (fluoxetina-Prozac)
inhibitori ai recaptării norepinefrinei (reboxetina)
Timostabilizatoare
Ex - Carbamazepina (10 mg/kg corp/zi);
Alte medicamente
Ex - supresori ai apetitului (sibutramina)
Psihoterapia cognitiv-comportamentala
APA (2000)
Individuala si/sau de grup; se desfasoara in 3 etape (20 de şedinţe)
Prima etapă (7-9 săptămâni) începe cu învăţarea reducerii episoadelor de
exces alimentar şi de purgare; pacienţii ţin un jurnal în care notează cât
de des mănâncă, cât de des apar episoadele de exces alimentar,
respectiv de purgare sau exerciţiu fizic, gândurile lor despre mâncare;
se face educaţia cu privire la bulimie şi la tratamentul acesteia
A doua etapă: se discută în special ce mănâncă pacientul (şi nu când
mănâncă); se urmăreşte creşterea spectrului de alimente consumate
de către pacient;
se începe discutarea sentimentelor referitoare la greutate, a motivelor
acestor sentimente, urmărindu-se dezvoltarea percepţiei pozitive a
propriei persoane.
A treia etapă urmăreşte menţinerea rezultatelor. Pacientul este informat şi
cu privire la ce ar trebui să facă în cazul reapariţiei simptomelor bulimice.
 Evoluţie şi prognostic
rezultatele pe termen lung ale tratamentului bulimiei arată că
odată cu trecerea timpului, tot mai puţini dintre subiecţii care
au beneficiat de o formă de tratament mai îndeplinesc
criteriile pentru diagnosticul de bulimie
schimbarea timpurie a comportamentelor de purgare este cel
mai eficient predictor atât în cazul terapiei cognitiv-
comportamentale cât şi în cazul celei interpersonale
sunt foarte importante primele săptămâni de tratament
pacienţii care nu manifestă schimbări semnificative au nevoie
de ajutor suplimentar, cum ar fi lărgirea câmpului de
focalizare al tratamentului astfel încât să cuprindă şi
procesele care împiedică schimbarea.
TULBURAREA DE STRESS
POST TRAUMATIC - PTSD
răspuns extrem la stresor sever
anxietatea, evitarea stimulilor asociati traumei, amorțirea
emoțională

Expunerea la un eveniment traumatic care implică

amenintarea cu moartea sau rănirea reală
ex. război, viol, dezastru natural

Trauma duce la o teamă intensa sau sentiment de

neputință
Simptomele sunt prezente mai mult de o lună

Femeile și PTSD
violul - cel mai frecvent tip de traumă
 DSM-IV-TR vs DSM-5

experiența emoției intense la momentul traumelor este

eliminată în DSM-5
definiția evenimentelor traumatice este mai restrânsă
Expunerea la conturile media nu se califică drept traumă
Simptomele specifice trebuie să înceapă după trauma
(dificultăți de adormire, concentrare etc.)
Criteriile DSM-5 necesită prezența simptomelor de evitare
pentru diagnosticarea PTSD
Simptomele de amortire/confuzie sunt considerate
împreună cu multe alte semne posibile ale schimbărilor
cognitive si afective
 DSM-5
opt criterii A-B copii >6 ani, adolescent, adulti

A. Expunere la o situatie concreta sau la amenintarea

cu moartea, vatamarea severa sau violenta sexuala

1 sau mai multe moduri:

Individul traieste direct evenimentul/evenimentele
traumatic/e
Individul asista, ca martor, la evenimentul/e prin care trec
alte persoane
 DSM-5
A. Expunere la o situatie concreta sau la amenintarea
cu moartea, vatamarea severa sau violenta sexuala
1 sau mai multe moduri:

Individul afla ca evenimentul/ele au afectat un prieten apropiat sau un

membru apropiat al familiei. In caz de deces sau de risc de deces al
unui membru apropiat al familiei, evenimentul trebuie sa fi fost violent sau
sa fi survenit accidental.
Individul este expus in mod repetat sau la o intensitate extrema la
detalii respingatoare care tin de ev traumatic (ex echipe de
descarcerare care aduna resturi umane, politisti care sunt expusi in mod
repetat detaliilor abuzurilor asupra copiilor)

Nota criteriul A4 nu se aplica expunerilor prin intermediul mijloacelor

electronice media, TV, filme, imagini, decat daca aceasta expunere
se petrece la locul de munca.
 DSM-5
B. Prezenta unuia sau mai multe dintre urmatoarele simptome
intrusive asociate cu evenimentul/ele traumatic/e, cu debut dupa ce
evenimentul/ele traumatice au avut loc:

Amintiri neplacute recurente, involuntare si intruzive ale evenimentului

traumatic; la copii > 6 ani pot aparea jocuri repetitive in care sunt
exprimate aspecte sau teme ale evenimentului traumatic

Vise neplacute recurente in care continutul si/sau afectul visului au

legatura cu evenimentul/ele traumatic/e; la copii poate fi vorba de
cosmaruri fara continut recognoscibil
 DSM-5
B. Prezenta unuia sau mai multe dintre urmatoarele simptome
intrusive asociate cu evenimentul/ele traumatic/e, cu debut dupa ce
evenimentul/ele traumatice au avut loc:

Reactii disociative (retrairi/flashback) in care individul simte sau actioneaza ca si

cum evenimentul traumatic s-ar repeta (astfel de reactii pot aparea sub forma unui
continuum, expresiile extreme constand intr-o pierdere totala a constientizarii
mediului inconjurator); la copii reconstituirea elementelor specifice traumei poate
sa apara in contextul jocului.

Disconfort psihic intens sau prelungit ca raspuns la expunerea la stimuli interni sau
externi care simbolizeaza sau seamana cu un aspect din evenimentul traumatic.

Reactii fiziologice semnificative la stimuli interni sau externi care simbolizeaza sau
seamana cu un aspect din evenimentul traumatic.
 PTSD: DSM-5

C. evitarea persistenta a stimulilor asociați cu

evenimentul traumatic, cu debut dupa ce evenimentul
traumatic a avut loc, evidentiabila prin unul sau ambele
elemente de mai jos:

evitarea sau eforturile de a evita amintirile, gândurile sau

sentimentele neplacute despre evenimetul traumatic sau
care sunt strans legate de acesta

evitarea sau eforturile de a evita elementele externe (oameni,

locuri, conversatii, activitati, obiecte, situatii) care ar
declansa amintiri, ganduri sau sentimente dureroase despre
evenimentul traumatic sau care sunt strans legate de acesta
 PTSD: DSM-5

D. Alterari ale cognitiei si dispozitiei associate cu evenimentul

traumatic, cu debut sau agrarvare dupa ce evenimentul traumatic
a avut loc, evidentiabile prin 2 sau mai multe dintre următoarele:

Incapacitatea de a-si aminti un aspect important al evenimentului

(evenimentelor) traumatic (in mod caracteristic din cauza amneziei
disociative, si nu a altor factori precum traumatismul cranian, alcoolul
sau drogurile)
Convingeri si asteptari negative persistente și exagerate despre sine, alții
sau lume
Interpretari persistente, distorsionate cu privire la cauza sau consecințele
evenimentului traumatic, care il fac pe individ sa se invinovateasca pe
sine sau pe altii
 PTSD: DSM-5

D. Alterari ale cognitiei si dispozitiei associate cu evenimentul

traumatic, cu debut sau agrarvare dupa ce evenimentul traumatic
a avut loc, evidentiabile prin 2 sau mai multe dintre următoarele:

Stare emoțională negativă persistenta (ex frica, groaza, furie, sentiment

de vinovatie, rusine)

Reducerea semnificativă a interesului pentru sau participarii la activități

importante

Sentimente de detașare sau înstrăinare de ceilalți

Incapacitate persistenta de a resimti emoții pozitive (ex incapacitatea de a

simti bucurie, satisfactie sau sentimente de iubire)
 PTSD: DSM-5
E. Afectari semnificative ale excitabilitatii si reactivitatii associate cu
evenimentul traumatic, cu debut sau agravare dupa ce evenimentul
traumatic a avut loc, manifestate prin 2 sau mai multe dintre
următoarele:

Comportament iritabil și izbucniri de furie (in urma provocarii

minime sau fara provocare), exprimate la modul tipic prin
agresiune verbala si fizica directionata catre oameni sau
obiecte.
Comportament neglijent sau autodistructiv
 PTSD: DSM-5
E. Afectari semnificative ale excitabilitatii si reactivitatii associate cu
evenimentul traumatic, cu debut sau agravare dupa ce evenimentul
traumatic a avut loc, manifestate prin 2 sau mai multe dintre
următoarele:

Hipervigilență
Raspuns exagerat de tresarire
Probleme de concentrare
Tulburari de somn
 DSM-5

durata simptomelor este mai mare de 1 lună

afectare clinica semnificativa sau afectarea funcționării

nu poate fi atribuită efectelor fiziologice ale unei

substanțe sau altei afecțiuni medicale
 Epidemiologie
7-9% din populația generală
60-80% dintre victimele traumelor
30% dintre veteranii de razboi
50-80% dintre victimele agresiunilor sexuale
Risc crescut la femei, la tineri
Riscul crește odată cu "doza" de traume, lipsa suportului
social, tulburarile psihiatrice preexistente
 Comorbiditati
Depresie
Alte tulburari anxioase
Abuz de substante
Somatizare
Tulburari disociative
 Diagnostic diferential

Tulburare mentale secundare unor CMG ex – traumatisme

craniene
Tulburari induse de substante
Tulburări disociative
Episod depresiv major
Tulburarea de personalitate borderline
Simularea
 Etiologia

Factori de risc comuni cu alte tulburări anxioase

genetici, hiperactivitatea amigdalei, expunerea la traume in
copilarie, atenție selectivă, afectivitate negativă
Model de condiționare bifactorial
Factori unici
Severitatea și tipul traumei
Neurobiologici
0ex volum hipocampal mai mic asociat cu PTSD
Utilizarea evitarii ca metoda de coping, disocierea, supresia
amintirilor
Inteligența, suportul social și abilitatea de a invata din
experiență îmbunătățesc adaptarea
 Example de evenimente traumatice
Crime violente
Agresiuni sexuale
Abuz fizic cronic
Zone de razboi
Dezastre naturale
Dezastre provocate
Dolii complicate sau neasteptate
Accidente
Captivitate/ rapire
 Tratament
Discutiile imediat după traumă - NU sunt neapărat
eficiente

Terapia cognitiv-comportamentală, expunere

Terapie de grup

Medicatie - antidepresive, stabilizatori ai dispoziției, beta-

blocante, clonidină, gabapentin, etc
 Evolutie si prognostic
30% recuperare completa
40% continua sa prezinte simptomatologie usoara
20% simptomatologie moderata
10% nici o schimbare sau inrautatire
Reactii exagerate la surprize, cosmaruri, iritabilitate,
depresie care deseori se inrautatesc cu varsta
Rata crescuta de comorbiditati (depresie, TOC, tulb de
panica, abuz de subst)
 Tulburarea acuta de stres (ASD)
Simptome similare cu PTSD
Durata mai scurta
– Simptomele apar intre 3 zile si 1 luna de la
evenimentul traumatic
DSM-5 a indepartat prezenta disocierii de la
simptomatologie
%
Pana la 90 din victimele violurilor prezinta ASD
ASD prezice rate crescute de risc pentru PTSD
Tulburari psihotice
Definiție

simptomelor pozitive: halucinații, idei delirante, gândire și

comportament dezorganizate sau bizare

simptomelor negative: diminuarea expresivitatii

emotionale, avolitia, alogia (sărăcirea discursului),
anhedonia, lipsa de sociabilitate și a conținutului gândirii,
etc
 Simptome pozitive

Idei delirante
De persecutie - cele mai frecvente
De referință
De grandoare
Erotomane
Nihiliste, somatice

Bizare daca:
In mod evident neplauzibile
Neconcordante cultural
Nu provin din experientele de viata obisnuite
ex furtul/insertia gandurilor, idei delirante de control

Dd idee deliranta – idee dominanta

 Simptome pozitive
Halucinații
nu pot fi controlate voluntar
auditive – cele mai frecvente

Dezorganizarea gandirii si vorbirii

deraiere sau pierderea asociatiilor
tangentialitate
incoerenta sau salata de cuvinte – rar

Comportament motor intens dezorganizat sau anormal (inclusiv

catatonia)
-de la comp copilaros la agitatie impredictibila
Simptome negative

aplatizare afectivă

avoliție

anhedonie/ apatie

alogie

retragere sociala
 DSM V

Tulburari de spectru – gradarea psihopatologiei

2 afectiuni definite prin anomalii limitate la un singur
domeniu al psihozei – delirul si catatonia

TP scurta – 1 zi, se remite intr-o luna

Tulb schizofrenifrorma – simptome similare schizofreniei
dar durata < 6 luni, nu are neaparat afectare functionala
Tulb schizoafectiva – idei delirate sau halucinatii 2 sapt
inainte sau dupa episodul in care apar simultam
simptome afective
 Schizofrenia
Kraepelin (1896)
dementia praecox (boală degenerativa a creierului cu debut în
tinerețe)
caracterizată prin halucinații, idei delirante, comportamente
bizare
Bleuler (1911)
propune termenul de “schizofrenie” (Schizein=scindare,
Phrenos=minte)
Cei 4A: Asociații relaxate, Afect aplatizat, Ambivalență
afectivă, Autism
Schneider (1959)
propune simptomele de prim rang care stau la baza
clasificărilor actuale
Simptome de prim rang (Schneider)

Sonorizarea gândirii
Inserția sau furtul gândurilor
Transmiterea gândurilor
Halucinații auditive comentative
Voci care discută între ele (halucinații la persoana III)
Halucinații somatice
Percepție delirantă
Influențarea externă a sentimentelor sau actelor
voliționale
Prezentare clinica

Premorbid
uneori - ciudați, excentrici, cu dificultăți de interacționare
Prodrom
izolare socială
pierderea interesului la serviciu, la școală, în relații
simptome pozitive/negative ușoare
ex: tânăr în vârstă de 20 ani, distant, care abandonează
studiile după numeroase absențe
20-30% evoluează în faza acută în 2-3 ani
Faza acută (activă)
simptome pozitive/negative sau de dezorganizare
Faza cronică (reziduală)
simptome negative și/sau pozitive atenuate
 Epidemiologie

Prevalență: 0,3-0,7%
Sex – Debut: M 18-25 ani, F 21-30 ani; M:F=1,4:1

Comorbidități
– 50% depresie
– 60% abuz de substanță
– 90% fumători

10
Etiologie

Factori de risc identificați

Factori genetici
0agregarea familială determină un risc de 5-20 ori mai
mare, mai ales în cazul debutului precoce;
1modelul multifactorial poligenic

– Nu există o “genă a schizofreniei”: mai multe gene sunt

implicate în apariția tulburării
– Risc 13% dacă are un parinte și 39% dacă ambii părinți au
– 40-50% concordanță la gemeni monozigoți si 10% la cei
dizigoti

11
Etiologie

Traume neurodevelopmentale
tulburare neurodevelopmentală caracterizată prin leziuni
precoce ale SNC care afectează procesele normale de
maturizare cerebrală
complicații obstetricale, modificări de volum și structură
ale creierului, afectarea dezvoltării neuronale fetale în
trim II
interacțiunea traumelor neurologice cu factorii genetici

f. obstetricali (“early brain injury”): malnutriția mamei,

infecții virale, greutate mică la naștere, naștere prin
secțiune cezariană de urgență , naștere în emisfera
nordică în luni de iarnă, vârsta înaintată a tatălui

12
Etiologie

Boli infecțioase/factori autoimuni

infecții virale

Factori psihologici
stresorii psihosociali precipită/agravează episodul acut
sau influențeză recăderile

Uz de substanță
canabis - Î riscul la persoane susceptibile
consumul Î în adolescență --> Î risc de 6x

13
Etiologie

Factori biologici

Lărgirea ventriculilor
Volum cerebral redus (3%)
Lobi temporali micșorați
Substanță cenușie redusă
Girusuri modificate
Greutate cerebrală redusă
Modificări structurale, morofologice și funcționale ale
talamusului, lobilor parietali/occipitali, ale ganglionilor
bazali, cerebelului, corpului calos, cortexul cingulat
anterior
 Etiologie

Anomalii ale neurotransmițătorilor

Exces DOPA
Răspuns bun la medicamente care blochează DOPA
Simptome agravate sau provocate de substanțe care cresc
DOPA (cocaină, amfetamină)
Densitate crescută de receptori D2 în striat, nucleu
accumbens
 Factori psiho-sociali

Status socio-econimic scăzut

Mediul urban: prevalență dublă

– Migrația: risc 3x la imigranți

– Etnie: 4-6x la afro-americani

Emoționalitate intens exprimată: favorizează recăderea

Personalitate schizotipală
 Etiologie: rezumat

80% din riscul de schizofrenie este ereditar

Sunt implicați factori de mediu care acționează prenatal
Este o tulburare de conectivitate cerebrală
Episodul acut este asociat cu hiperactivitate
dopaminergică, secundară probabil unor anomalii în
sistemul glutamatergic
Factorii psihosociali influențează debutul și evoluția

heterogenă, multifactorială

modelul neurodevelopmental – factorii de risc

interacționează și produc vulnerabilitatea
 Diagnostic și evaluare

Echipă multidisciplinară

Medic specialist psihiatrie pediatrică

Psiholog clinician
Medic specialist pediatru/interne
Medic specialist neurologie
Asistent social
Consilier școlar – copii/adolescenti

19
Criterii diagnostic
DSM 5
A. două (sau mai multe) dintre
următoarele simptome, fiecare
prezent o porţiune semnificativă de
timp în cursul unei perioade de o
lună (sau mai puţin dacă sunt tratate
cu succes):
idei delirante;
halucinaţii;
limbaj dezorganizat (de ex., deraieri
frecvente sau incoerenţă);
ICD -10
Cel puțin 1 simptom foarte
clar din grupul a-d sau mai
mult de 2 din grupul e-h,
care au fost prezente cel
puțin 1 lună
a. ecoul gândirii sau furtul
gândirii
b. idei delirante de control,
influență, acțiuni sau
sentimente specifice,
percepție delirantă
halucinații auditive făcând
un comentariu continuu
despre comportamentul
subiectului sau discutând
între ele
 Criterii diagnostic
DSM 5
comportament catatonic sau flagrant
dezorganizat;
simptome negative, adică aplatizare
afectivă, alogie sau avoliţie.
B. Disfuncţie socială/profesională: O
porţiune semnificativă de timp de la
debutul perturbării, unul sau mai multe
domenii majore de funcţionare, cum ar fi
serviciul, relaţiile interpersonale ori
autoîngrijirea, sunt considerabil sub
nivelul atins anterior debutului (sau când
debutul are loc în copilărie ori în
adolescenţă, incapacitatea de a
atinge nivelul aşteptat de realizare
interpersonală, şcolară sau
profesională).
ICD -10 Cel puțin 1 simptom
foarte clar din grupul a-d sau
mai mult de 2 din grupul e-h,
care au fost prezente cel
puțin 1 lună
d. idei delirante persistente
care sunt cultural inadecvate
și complet imposibile
halucinații persistente de orice
tip care sunt însoțite de idei
delirante și care apar zilnic
timp de mai multe zile sau luni
succesiv
Criterii diagnostic
DSM 5
C. Durata: Semne continue ale
perturbării persistând timp de
cel puţin 6 luni.
D. Excluderea tulburării schizoafactive
şi a tulburării afective.
E. Excluderea unei
substanţe/condiţii medicale
generale.
F. Relaţia cu o tulburare de dezvoltare pervazivă:
Dacă există un istoric de tulburare autistă sau de
altă tulburare de dezvoltare pervazivă,
diagnosticul adiţional de schizofrenie este pus,
numai dacă idei delirante sau halucinaţii
proeminente sunt, de asemenea, prezente timp
de cei puţin o lună (sau mai puţin, dacă sunt
tratate cu succes)
ICD -10 Cel puțin 1 simptom foarte
clar din grupul a-d sau mai mult
de 2 din grupul e-h, care au fost
prezente cel puțin 1 lună:
întreruperi sau alterări prin
interpolare în cursul gândirii din
care rezultă incoerență, vorbire
irelevantă sau neologisme
comportament catatonic
simptome negative cum ar fi: apatie
marcată, săracie a vorbirii, răcire
sau incongruența răspunsurilor
emoționale; o modificare
semnificativă și intensă în
calitatea globala a unor aspecte
ale comportamentului ce se
manifestă prin lipsa de interes, de
finalitate, atitudine de tip auto-
repliere și retragere socială
 Specificatori DSM 5
Primul episod, episod actual acut
Primul episod, actual in remisie partiala
Primul episod, actual in remisie completa
Episoade multiple, in episod actual acut
Episoade multiple, actual in remisie partiala
Episoade multiple, actual in remisie completa
Continuu
Nespecificat
Cu catatonie
Severitatea: evaluare cantitativa simptome pp (scala 5 pct
0-4)
Tipuri

DSM 5 ICD -10

Tulburarile din spectrul
F 20.0 Schizofrenie paranoidă
schizofreniei si alte
tulburari psihotice F 20.1 Schizofrenie hebefrenică
F 20.2 Schizofrenie catatonică
F 20.3 Schizofrenie nediferențiată
295.90 Schizofrenia F 20.4 Schizofrenie paranoidă
F 20.5 Schizofrenie reziduală
F 20.6 Schizofrenie simplă F
20.8 Altă Schizofrenie
F 20.9 Schizofrenie nespecificată
Tipuri de schizofrenie ICD

Paranoidă – Idei delirante și halucinații

Hebefrenică/dezorganizată – debut 15-25 ani;

dezorganizarea vorbirii și gândirii

Simplă– Predomină simptome negative

Catatonică – Simptome catatonice

Nediferențiată
Reziduală
Tablou clinic

Funcționarea premorbidă

debut frecvent insidios cu istoric lung de anomalii de

dezvoltare; ½ acuza simptome depresive
debut înainte de 12 ani - rate mari de probleme premorbide
retragere socială, izolare, tulburări de comportament,
întârzieri multiple în dezvoltarea
cognitivă/motorie/senzorială/limbaj/socială
diferențele în dezvoltarea limbajului și a funcției cognitive
influențează spectrul și intensitatea simptomelor

Rapiditatea debutului
schizofrenia cu debut foarte preoce - insidios
la adolescenți - insidios/acut/subacut; debutul acut fără
afectarea premorbidă a funcționării este rar
26
 Diagnostic diferențial
Tulburarea depresiva majora sau bipolara cu elemente psihotice
!ado cu TAB în faza maniacală frecvent asociată cu simptome psihotice
Tulburarea schizoafectivă
Tulburarea schizofreniformă, tulburarea psihotică acută, alte tulburări
psihotice nespecificate
Tulburarea deliranta
Tuburarea de personalitate schizotipala
TOC
PTSD
TSA

Consum droguri - comorbiditate de 50% - diagnosticul se confirmă după

4 săptămâni de abstinență

27
 Comorbiditati
Consum substante - comorbiditate de 50% - diagnosticul se confirmă
după 4 săptămâni de abstinență, tutun constant
Tulb anxioase
TOC
Tulb de panica
TP paranoida si schizotipala

Speranta de viata scazuta dat afectiunilor medicale asociate

-crestere in G, diabet, sdr metabolic, boli CV si pulmonare – mai
frecvente comparativ cu pop generala
Screening cancer, exercitii fizice – niveluri scazute

28
 Evoluție și prognostic

boală fazică cu multe variații individuale (6 luni de

evoluție continuă, 1 lună faza activă)

faza prodromală: zile-săpt/ luni-ani; comportamente neobișnuite,

retragere socială, performanțe școlare slabe, disforie, probleme
de somn/apetit !!!consumul de drog comorbid cu emergența
simptomelor psihotice poate crea dificultăți diagnostice
faza acută: 1-6 luni; simptomele pozitive sunt predominante,
simptomele pot vira la negative în timpul tratamentului
faza de recuperare: câteva luni; perioadă continuă caracterizată
frecvent de simptome negative , simptome depresive
postpsihotice (disforie, afect plat)
faza reziduală: câteva luni între fazele acute, câteva simptome
prezente și afectare datorată simptomelor negative
cronică: uneori evoluția este cronic simptomatică de-a lungul
anilor în ciuda trat.

29
 Evoluție și prognostic adulti

25% se vindecă
66% recad
10% afectați sever
Mortalitate dublă (mai ales bărbați)
Risc crescut de suicid
10% se sinucid
Până la 20% au tentative de suicid sau ideație suicidară
severă

40% mor din cauza comorbidităților:

– Bolilor cardiovasculare
– Diabet zaharat tip 2
30
 Terapie

Pacient – Familie – Echipa Terapeutică

Formarea relației terapeutice cu pacientul și familia
Consimțământ verbal/scris al pacientului/aparținătorului pentru
evaluare/intervenție

Echipă multidisciplinară

Medic specialist psihiatrie

pediatrică Psihoterapeut/consilier
Terapeut ocupațional
Asistent social
Asistent medical psihiatrie

31
 Terapie
frecvent în condiții de spitalizare

Terapia farmacologică

Psihoeducația: informații despre tulburare/posibilități

terapeutice în comunitate, funcționarea familiei, strategiile
de rezolvare a problemelor, abilitățile de comunicare,
antrenarea abilităților sociale, consilierea vocațională
Terapia suportivă
Terapia comportamentală
Terapia cognitiv-comportamentală (individuală sau de
grup): management simptome pozitive și ideație suicidară
la adolescenți
Intervenția socială: pacient, familie, prieteni, reintegrare
Intervenția școlară: suport integrare școlară,
pedagogie diferențiată, evitarea abandonului
32
 Terapie farmacologică

Prima linie medicație: neuroleptice tipice/antipsihotice atipice

Alegerea medicamentului în funcție de potență, de spectrul
efectelor secundare, răspunsul anterior la medicație

agenți antiparkinsonieni, anxiolitice, hipnotice,

timostabilizatoare – majoritatea utilizate off label în funcție
de experiența clinică
efecte adverse: simptome extrapiramidale, simptome
anticolinergice, diskinezia de sevraj, diskinezia tardivă,
sindromul neuroleptic malign
Referinte selective

Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. Washington (DC).
American Psychiatric Association, 2013.

International classification of mental and behavioral disorders. Clinical descriptions and

diagnostic guidelines, 10th ed. Geneva: World Health Organization,1992.

Miclutia Ioana. Psihiatrie, ed. Medicală Universitară “Iuliu Hatieganu”, Cluj Napoca, 2002

Felicia Iftene. Suport curs psihiatria copilului si adolescentului

Kaplan J. H., Sadock B.J., Grebb J. A. Synopsis of Psychiatry. 7th edition, ed.
Lippincott Wiliams and Wilkins

Kaplan J.H., Sadock B.J. Terapia medicamentoasă în psihiatrie. ed. Calisto, 2002

Kaplan & Sadocks Comprehensive TextBook of Psychiatry, eighth edition. Editors Benjamin
J. Sadock, Virginia A. Sadock, volume two, ed. Williams & Wilkins, 2005

Tutore de disciplină/
Coordonator de disciplină Drd. Andreea Robe
Sef lucrari dr. Elena Predescu