Asociatia de Hipnoterapie si Psihoterapie

Cognitiv-Comportamentala

Psihoterapia cognitiv-comportamentala
pentru
cazurile dificile
Psihoterapeut Daniela
Peristeri
Psihoterapeut Razvan
Peristeri

Tulburarile de personalitate

Conform OMS, tulburarile de personalitate reprezinta modele de

comportamente stabile si profund inradacinate in structura psihica a
persoanei, care se manifesta ca niste raspunsuri rigide declansate intr-o
serie de situatii sociale si personale. Acestea constituie deviatii extreme si
importante de la modul in care un individ mediu din cadrul unei culturi
date percepe, simte, gandeste si stabileste relatii cu ceilalti. Respectivul
model tinde sa fie stabil si sa includa numeroase situatii care implica
functionarea psihologica si comportamentala (apud Irina Holdevici, 2003)

Tulburarile de personalitate sunt tipare de gandire,

simtire si comportament interpersonal ce sunt relativ
inflexibile si produc tulburari functionale semnificative
sau suferinte subiective individului.

Conform DSM IV, tulburarile de personalitate sunt modele

durabile de perceptie, relationare si gandire in raport cu
propria persoana si cu mediul inconjurator, care se
manifesta in contexte sociale si personale extrem de
variate.

Conform Kaplan si Sadock (2001), caracteristicile generale

ale tulburarilor de personalitate sunt:

1. Trasaturile sunt pervazive si persistente.

2. Trasaturile sunt ego-sintonice (acceptabile pentru

ego), si nu ego-distonice (straine egoului).
3. Trasaturile sunt alloplastice, nu autoplastice
(pacientul cauta sa schimbe mediul, nu sa se
schimbe pe sine).
4. Trasaturile sunt mentinute cu rigiditate.

5. Protejarea impotriva impulsurilor interne sau externe prin

patternuri defensive, care pot sau nu sa stapaneasca
anxietatea. Cele mai frecvente mecanisme de aparare sunt:
Fantezia
Disocierea
Izolarea
Proiectia
Scindarea
Intoarcere impotriva selfului
Trecerea la act
Identificare proiectiva

6. Pacientul manifesta fixatie in dezvoltare si imaturitate.

7. Pacientul manifesta dificultati interpersonale in relatiile
afective si de munca si nu apreciaza impactul pe care il are
asupra altora.
8. Pacientul nu constientizeaza si nu tinde sa solicite ajutor.
9. Frecvent, in situatiile medicale aparute, pot sa trezeasca
raspunsuri negative intense din partea personalului de
asistenta.
10. Toleranta fata de stres pare sa fie deficitara.

Criteriile generale ale tulburarilor de personalitate (dupa DSM IV):

A. Trasaturile de personalitate reprezinta o deviatie importanta fata de
ceea ce normele culturii careia ii apartine individul asteapta de la acesta,
ele manifestandu-se in cel putin doua din urmatoarele patru domenii:
cognitie, afectivitate, relatii interpersonale si controlul impulsului.
B. Trasaturile de personalitate trebuie sa fie rigide si sa se manifeste in
diverse situatii.
C. Acestea conduc la perturbari in domeniul relatiilor sociale si
profesionale.
D. Modelul de comportament este stabil si poate fi identificat inca din
adolescenta sau in pragul varstei adulte.
E. Trasaturile nu rezulta in urma unei afectiuni psihiatrice.
F. Acestea nu sunt secundare unei dependente sau unui abuz de
substanta sau unei afectiuni somatice.

In stabilirea diagnosticului, trebuie tinut cont de urmatoarele

tulburari pe axa I (Kaplan&Sadock):
modificarea personalitatii secundara unei conditii medicale

generale;
tulburare legata de substante, nespecificata in alt mod;
tulburare a identitatii de gen
tulburari ale controlului impulsurilor;
factori psihologici care afecteaza conditia medicala;
probleme relationale;
probleme legate de abuz sau neglijare;
non-complianta la tratament;
simulare;
comportament antisocial al adultului;
comportament antisocial al copilului si adolescentului;
problema de identitate;
problema de aculturare;
problema de faza a vietii.

Conform Beck (apud Irina Holdevici, 2003), schema cognitiva a tulburarii de

personalitate se prezinta astfel:
Situatie

Evaluare (prin intermediul schemelor cognitive)

Reactii afective si motivationale

Selectionarea si aplicarea strategiilor adaptative dobandite filogenetic si modificate in

urma experientelor personale

Dependenta

Agresivitate

Retragere

Aroganta

Cognitivistii disting doua tipuri de credinte si supozitii:

Credintele conditionale, de tipul

daca...atunci(presupuneri).
Credintele neconditionale (convingeri), riguros definite,

care seamana cu niste imperative categorice (Nu sunt

destul de bun pentru a fi iubit). Acestea sunt credinte
cu caracter central si stau la baza unui ansamblu
complex de scheme cognitive, care au un caracter mai
stabil decat cele care se intalnesc in tulburarile
emotionale.

Young insista pe patru aspecte considerate fundamentale:

1. Schemele dezadaptative timpurii.
2. Procesul de mentinere a schemelor prin distorsionarile

informatiei.
3. Procesul de evitare a schemelor disfunctionale.
4. Procesul de compensare a schemelor disfunctionale.

1. Schemele dezadaptative timpurii sunt structuri

profunde, formate in copilarie, care servesc drept cadru pentru
interpretarea experientelor ulterioare. Caracteristicile lor sunt:
sunt realitati incontestabile, esentiale si absolute;
au tendinta de a se perpetua si sunt stabile in timp (orice

modificare va fi perceputa ca amenintare pentru subiect,

acesta protejand validitatea si integritatea schemelor sale);
pot conduce la disfunctii nevrotice si la tulburari de
personalitate;
sunt activate de evenimente de viata care au legatura cu
continutul lor;
activarea unei scheme cognitive in terapie declaseaza o
reactie emotionala accentuata (manie, rusine, culpabilitate,
etc);
sunt rezultatul unor experiente repetitive sau habituale din
copilarie.

Principalele nevoi emotionale nesatisfacute:

1. Raceala afectiva si respingere
2. Autonomie si performanta
3. Limite ce tin de unele particularitati interne ale

pacientului
4. Centrarea excesiva asupra celorlalti
5. Hipervigilenta si inhibitie

Raceala afectiva si respingere :

Schema dezadaptativa timpurie poate fi:

Instabilitate abandon

Neincredere abuz

Deprivare emotionala

Existenta unor defecte rusine

Autonomie si performanta
Schema dezadaptativa timpurie poate fi:

Depenenta si incompetenta

Vulnerabilitate la stres si boala

Dependenta emotionala excesiva

Esec

Limite ce tin de unele particularitati interne

ale pacientului
Schema dezadaptativa timpurie poate fi:

Tendinta spre grandoare

Lipsa disciplinei si autocontrlolului

Centrarea excesiva asupra celorlalti

Schema dezadaptativa timpurie poate fi:

Supunerea

Tendinta catre sacrificiu

Cautarea recunoasterii si a aprobarii

Hipervigilenta si inhibitie
Schema dezadaptativa timpurie poate fi:
Concentrarea asupra negativului si

vulnerabilitatea exagerata la erori

Autocontrolul excesiv si inhibitia emotionala
Tendinta de a-si fixa standarde nerealiste si de a

fi hipercritic
Punitivitate exagerata

2. Procesul de mentinere a schemelor prin

distorsionarile informatiei.
Distorsionarea informatiilor este un mecanism de
protejare
importante

continutului
(si

luat

in

schemei

disfunctionale,

consideratie)

fiind

doar

informatiile care confirma schema (celelalte, pozitive

sau neutre, sunt fie distorsionate, fie ignorate).

3. Procesul de evitare a schemelor disfunctionale.

Strategiile de evitare sunt dezvoltate pentru ca

pacientul sa nu se confrunte cu schema sa, deoarece
sentimentele negative asociate cu activarea acesteia
sunt insuportabile pentru persoana.

4. Procesul de compensare a schemelor

disfunctionale.
Mecanismele compensatorii sunt cele prin care o
persoana depaseste o schema disfunctionala, dar
mascheaza punctele slabe ale personalitatii, facandule dificil de abordat.

Supracompensarea se refera la faptul ca subiectul

simte, gandeste si se comporta ca si cand opusul
schemei disfunctionale ar fi adevarat, facand eforturi

Stiluri de coping in raport cu schema cognitiva de

baza :
1.acceptare/supunere (complezentul-la varsta adulta

redevine copil pasiv si neajutorat),

2.evitare (protectorul detasat-evita disconfortul psihic

prin alcool, droguri,

contactul cu oamenii)

hiperactivitate

sau

evitand

3. supracompensare (supracompensatul - se apara

desconsiderandu-i pe altii sau punand in actiune

comportamente diametral opuse schemei).

Relatia terapeutica este un element important in

succesul terapiei, aceasta avand doua carateristici de
baza:
confruntarea

empatica intelegerea afectiva a

motivelor pentru care clientul mentine schemele, in
acelasi timp cu evidentierea necesitatii de a le schimba.
Primul pas consta in a permite clientului sa-si exprime
realitatea interioara, raspunzand la intrebari de genul Ce
gandesti si ce simti?, Ce simti nevoia sa faci?, ce
actiuni ale terapeutului au declansat schema cognitiva?,
Ce persoana din copilarie te-a mai determinat sa ai astfel
de stari? etc.
repararea emotionala limitata a psihotraumelor

produse in copilarie (in cadrul relatiei terapeutice,

pacientul va primi intr-o anumita masura gratificatiile
afective de care a fost privat). Aceasta se realizeaza cel

Obiectivele psihoterapiei tulburarilor de

personalitate

1.Inlocuirea schemelor disfunctionale

2.Modificarea schemelor
3.Readaptarea schemelor
4.Camuflarea schemelor

Metoda analizei functionale

Schema cognitiva neconditionala de baza

Constelatia convingerilor conditionale

Sistemul personalitatii sau modul cognitiv de functionare

Evenimente de viata

Perceptia propriei persoane si a celorlalti

Comportamente relationale

Analiza functionala va urmari:

Imaginea de sine
Perceperea lumii inconjuratoare
Strategia de baza
Comportamentul
Strategia supradezvoltata
Strategia subdezvoltata
Emotii
Schema conditionala
Schema neconditionala

Dupa Parsons, fiecare caz clinic prezinta o

problematica structurata la doua nivele:
manifest sindroame (depresie,
panica) si exprimarea psihologica a acestora
(ganduri, sentimente, comportamente).
1.

Nivelul

2. Mecanismele care stau la baza lor (scheme

sau structuri psihologice care le declanseaza).
Psihoterapia are un caracter educational,
progresul realizandu-se in etape succesive, iar
obiectivele modificate pe parcurs.

4.Schema neconditionala
5. Schema conditionala

3.Comportamente din
mediu care mentin schema
Situatii (evenimente)
declansatoare

2.Comportament
Ganduri automate
Emotii

1.Emotii
Ganduri automate
Comportamente

Factori care pot ingreuna procesul

terapeutic:

Factori care tin de pacient

Factori patologici
Factori care tin de ambianta
Factori ce tin de terapeut

Grupa A: personalitati excentrice si bizare

Personalitatea paranoida
Personalitatea schizoida
Personalitatea schizotipala

Grupa

B:

personalitati

emotionale

Personalitatea antisociala
Personalitatea borderline
Personalitatea histrionica
Personalitatea narcisica

dramatice

si

Grupa C: personalitati anxioase si

ineficiente

Personalitatea evitanta
Personalitatea dependenta
Personalitatea obsesiv-compulsiva

Tulburari de personalitate non-specifice

Aceste tulburari cuprind trasaturi apartinand

mai multor tipuri de personalitati descrise mai
sus, fara a fi insa suficiente pentru a permite
diagnosticarea unui anume tip de tulburare de
personalitate,

persoanele

afectate

avand

probleme de adaptare sociala si prezentand

trairi subiective cu continut negativ.

Dupa Beck si colaboratorii (apud Irina Holdevici, 2003),

principalele strategii si scheme cognitive aflate la baza
acestora
Tulburarea de personalitate
Strategiasunt:
Schema cognitiva
Paranoida

A fi permanent in garda

Schizoida

Izolare

Schizotipala
Antisociala

Comportament excentric
Neincredere
Atac

Borderline

Impulsivitate

Toti oamenii sunt adversari

potentiali
Am nevoie de mult spatiu
personal
Lucrurile nu sunt ceea ce par a
fi
Ceilalti se afla aici pentru ca eu
sa profit de ei
Nu pot sa ma controlez

Histrionica

Comportament teatral

Trebuie neaparat sa fac impresie

Narcisica

Inflatia egoului

Sunt o persoana exceptionala

Evitanta

Evitare

Ceilalti ar putea sa ma loveasca

Dependenta

Atasament

Obsesiv-compulsiva

Perfectionism

Nu pot sa fac nimic de unul

singur
Orice greseala reprezinta o
catastrofa

Bibliografie

USA Psychiatric Association - Diagnostic And Statistical Manual

Of Mental Disorders Fourth Edition Text Revision, Washington
D.C. and London, England. Copyright 2000
Holdevici, Irina Psihoterapia cognitiv-comportamentala pentru
cazurile dificile, Bucuresti, 2003
Holdevici,
Irina

Tratat
de
psihoterapie
comportamentala, Ed Trei, Bucuresti, 2009

cognitiv-

Kaplan & Saddock Manual de buzunar de psihiatrie clinica, Ed

Medicala, Editia a 3 a revizuita, Bucuresti 2007
http://www.sfatulmedicului.ro
http://www.medicultau.com
http://www.paginamedicala.ro