SCHEMA THERAPY, ÎN

TULBURAREA DE
PERSONALITATE BORDERLINE –
STUDIU DE CAZ

Psih. Dr. Cosmin Popa, Psih. Ruth Werdigier, Psih. Drd.

Lucian Ile, Dr. Mihai Ardelean, Dr. Gabriela Buicu
 Schema Therapy
• Schema Therapy reprezintă un sistem psihoterapeutic nou,
recomandat în cazul pacienţilor cu probleme psihologice
cronice şi care au fost considerate ca fiind dificil de tratat în
trecut.
• Este o terapie recomandată tulburărilor de personalitate sau
problemelor caracterologice care determină tulburări cronice
de Axa-I (Young, Klosko & Weishaar, 2003).
• Schema Therapy reprezintă o extensie a Terapiei Cognitiv-
Comportamentale, adaptată tulburărilor de personalitate.
• Este considerată o terapie integrativă care înglobează tehnici
cognitiv-comportamentale (scheme cognitive,
conceptualizări, credinţe, gânduri automate), psihanalitice
(relaţia obiectuală), existenţiale (relaţiile interpersonale
timpurii) şi din terapia gestalt (tehnicile imageristice).
 Nevoile primare

• Pentru a se dezvolta armonios, fiecare copil are nevoie de :

• Securitate şi ataşament din partea altora (siguranţă,
stabilitate şi acceptare). Acest lucru reprezintă cea mai
importantă nevoie a unui copil.
• Autonomia, competenţa şi sensul identităţii.
• Libertatea de a exprima sentimente şi emoţii.
• Spontaneitate şi aspecte ludice - copii vor să fie fericiţi.
• Limite realiste şi auto-control.
• Disfuncţiile prezente la oricare dintre aceste nivele stau la
baza tulburărilor de personalitate şi caracterologice .
 Conceptul de mindfulness
Tulburările de personalitate, nevoi şi trebuinţe nesatisfăcute în
copilărie la nivelul:
Senzaţiilor (corp)
Gândurilor (percepţiilor)
Sentimentelor ( afectului)
Impulsurilor (dorinţe)

• Copilul mic are emoţii dar nu le poate denumii, iar

eventualele traume pot determina o nerecunoaştere a unor
emoţii la vârsta adultă .
• Schema therapy încearcă să unească toate cele de mai sus,
plecând de la premisa că dacă nu există o interconectare
terapia nu este eficientă.
• Atunci când pacientul intelectualizează, nu este suficient,
este nevoie ca pacientul să aibă contact cu emoţiile şi senzaţiile
sale (Werdigier, 2013).
 Schemele Cognitive Dezadaptative (I)
• Young şi Behary (1998) înţeleg prin modalităţi dezadaptative un
grup de scheme şi procese cu caracter activ, care se manifestă sub
forma unor stiluri adaptative rigide ce domină viaţa şi activitatea
subiectului, fiind caracteristice pentru personalitatea acestuia.
• Schemele cognitive dezadaptative reprezintă modele stabile,
generalizate, care se dezvoltă încă din copilărie, identificarea şi
înţelegerea lor dovedindu-se utilă în tratarea unei game largi de
condiţii psihopatologice.
• Schemele sunt mai mult dimensionale decât categoriale şi mai
mult cognitiv-afective decât comportamentale.
• Aceste scheme provin conceptual atât dintr-o abordare tradiţională
psihologică a personalităţii, cât şi dintr-o perspectivă
fenomenologică cognitivă, fiind mai puţin tributară nosologiilor
psihiatrice operaţionalizate sau ale psihopatologiei descriptive
(Riso, Toit, Stein, Young, 2007).
 Schemele Cognitive Dezadaptative (II)
• SEPARARE ŞI RESPINGERE – se referă la convingerea, presupunerea că nu
vor fi satisfăcute nevoile de securitate, siguranţă, îngrijire, empatie, acceptare şi
respect.
• AUTONOMIE ŞI PERFORMANŢĂ - al doilea domeniu este cel al slabei
autonomii şi performanţei scăzute şi se referă la perceperea propriei incapacităţi
de a supravieţui şi funcţiona independent.
• DEFICIENŢA LIMITELOR - al treilea domeniu conţine scheme cu privire la
limite defectuoase şi constă în incapacitatea de a stabili sau stabilirea inexactă a
limitelor interne, a responsabilităţilor faţă de ceilalţi, a scopurilor pe termen lung.
Apar dificultăţi în respectarea drepturilor celorlalţi, în stabilirea şi atingerea unor
scopuri personale realiste
• DEPENDENŢA DE ALŢII - al patrulea domeniu este caracterizat prin
 focalizarea excesivă pe satisfacerea dorinţelor, nevoilor altora în detrimentul
satisfacerii propriilor dorinţe şi nevoi, cu scopul obţinerii dragostei şi aprobării
celor din jur.
• HIPERVIGILENŢĂ ŞI INHIBIŢIE - al cincilea domeniu este reprezentat de
hipervigilenţă şi inhibiţie. Sentimentele, impulsurile, alegerile spontane nu sunt
exprimate iar persoana nu crede că are dreptul de a fi fericită, relaxată. Sănătatea,
relaţiile apropiate au, prin urmare, de suferit.
 Modurile
Copilul vulnerabil.
Copilul furios.
Copilul impulsiv.
Copilul indisciplinat.
Copilul fericit.
Complezentul.
Protectorul detaşat
Supracompensatul
Atacatorul.
Părintele care pedepseşte.
Părintele care se întreabă.
Adultul sănătos.
Modelul schemelor (Genderen, Rijkeboer
Arntz, 2012)
Temperament

Influenţa părinţilor Evenimente traumatice

Scheme Maladaptive
Simptom
Moduri de Adaptare
Maladaptive
 Studii
• Giesen, Bloo et al , (2006) într-un studiu comparativ au demonstrat
eficacitatea Schema Therapy în tratarea tulburării de personalitate
borderline comparativ cu Terapiile Centrate pe Transfer (TFT).
Acest lucru s-ar datora:
• 1 ) transparenţei modelului din ST;
• 2 ) atitudinea specifică de reparenting a terapeutului cu privire la
problemele interpersonale ale pacientului ;
• 3 ) utilizarea unor tehnici care sunt uşor de implementat şi strategii
care oferă controlul , structura , şi siguranţa specifice TCC;
• 4 ) posibilitatea de a contacta terapeut între sesiuni .
• alianţa terapeutica ( care are o influenţă pozitivă asupra procesului
de schimbare interioară) este mai puternică în accepţia pacienţilor
si a terapeuţilor în ST decât în TFT .
 DSM – 5 - Tulburarea de personalitate Borderline
• Un model generalizat de instabilitate la nivelul relaţiilor interpersonale, a imaginii de
sine, şi a afectelor, cu impulsivitate marcantă, începând de maturitate timpurie şi
prezentă într-o varietate de contexte, cum este indicat de cinci (sau mai multe) din
următoarele:
• 1. Eforturi disperate pentru a evita abandonul real sau imaginar. (Notă: Nu se includ
sinucidere sau comportament auto-mutilarea acoperite de Criteriul 5.)
• 2. Un model de relaţii interpersonale instabile şi intense caracterizat prin alternarea
• între extremele de idealizare si devalorizare.
• 3. Perturbare de identitate: o imaginea de sine instabilă, semnificativă şi persistentă.
• 4. Impulsivitate în cel puţin două domenii care sunt potenţial auto-dăunătoare (de
exemplu, cheltuieli, sex, abuz de substanţe, condusul riscant, mîncatul in exces).
(Notă: Nu se includ sinucidere sau auto-mutilările, Comportamentul acoperite în
Criteriul 5.)
• 5. Comportament suicidar recurent, gesturi sau ameninţări, sau un comportamente
auto-mutilante.
• 6. Instabilitate afectivă datorită unei reactivităţi marcate de starea de spirit (de
exemplu, disforie episodică intensă, iritabilitate, sau anxietate care durează de obicei
câteva ore şi numai rareori mai mult de câteva zile).
• 7. Sentimente cronice de vid interior.
• 8. O inadecvată furie intensă sau dificultate în controlul furiei (de exemplu, prezintă
fluctuaţii temperamentale, furie constanta, agresiuni fizice recurente).
• 9. Tranzitoriu, ideaţie paranoidă legate de stres sau simptome disociative severe.
 Prezentare de caz
• Alexandra are 27 de ani, şi provine dintr-o familie biparentală.
• Din punct de vedere educaţional are finalizate studiile superioare,
constând în facultate şi masterat.
• Pacienta lucrează în serviciul de PR în cadrul unei companii.
• Este necăsătorită, dar în prezent este implicată într-o relaţie
romantică.
• În copilărie la vârsta de 6 ani, a urmat tratament neuro-psihiatric,
pentru ceea ce ea numeşte: un comportament agresiv, nu am mai
dorit să merg la şcoală, asta pentru că nu-şi aminteşte diagnosticul.
• De asemenea în acea perioadă a fost consiliată de către un
psiholog.
 Structura înnăscută, factori
declanşatori şi de menţinere
• Structura înnăscută predispozantă: mama pacientei prezintă
trăsături de personalitate anankaste, iar tatăl pacientei este descris
de aceasta ca fiind sever şi uneori impulsiv.
• Factorii declanşatori: Abuz emoţional în copilărie pe fondul unor
conflicte familiale repetate, micro-traumă în adolescenţă (tentativă
de viol), comportamente şi atitudine rigidă/ambivalentă a
părinţiilor, lipsa suportului emoţional.
• Factori de menţinere şi agravare: Eşecurile sentimentale repetate,
consumul de substanţe psiho-active, consumul de alcool,
experienţele bisexuale, auto-mutilările, tentativele de suicid.
• Factori rezilienţi: Nivelul peste medie al inteligenţei, suportul
social oferit de către iubitul pacientei, dar şi de anturajul de
prieteni.
 Diagnostic ateoretic DSM- IV

• Axa I – Tulburare afectivă majoră: Episod

depresiv de nivel mediu în
comorbiditate cu tulburare de panică.
• Axa II – Tulburare de personalitate borderline.
• Axa III – Fără alte condiţii medicale.
• Axa IV – Deficienţe medii în sfera profesională,
afectarea vieţii de cuplu şi sociale.
• Axa V – Nivelul global de funcţionare 50.
 Evaluare psihologică

• Interviul Clinic Structurat SCID-I – Tulburare afectivă

majoră: episod depresiv în comorbiditate cu tulburare de
panică.
• Interviul Clinic Structurat SCID- II – Tulburare de
personalitate borderline.
• Young Schema Questionar (YSQ-S3) – Abandon/Instabilitate,
Deprivare Emoţională, Căutarea Aprobării / Recunoaşterii,
Standarde Nerealiste / Hipercriticism, Inhibiţie Emoţională,
Pedepsirea.
• Schema Modes Inventory (SMI – 1.1) – Copilul vulnerabil,
Copilul furios, Copilul Impulsiv, Protectorul detaşat, Părintele
care pedepseşte, Părintele care întreabă.
 Conceptualizare de caz
Mecanisme de coping
dezadaptative:
Situaţie: Auto-mutilare, consum de
Un conflict cu prietenul ei. stupefiante, tentative de
suicid, consum de alcool.

Schema activată:
Deprivare emoţională – Emoţii: Tristeţe intensă,
,,Nimenea nu mă iubeşte”. anxietate, ruşine, vinovăţie,
furie, ,,vid interior”.

Copilul impulsiv
Copilul vulnerabil
Protectorul detaşat
 Planul de tratament (I)
• În primă instanţă intervenţia terapeutică a urmărit consolidarea relaţiei
terapeutice. La începutul terapiei pacienta prezenta comportamente
ambivalente afirmând terapia mă ajută, ori dimpotrivă, nu rezolv nimic
nici cu această terapie, este pierdere de vreme. Pacienta a fost
confruntată cu această ambivalenţă, afirmând că reacţionez aşa în funcţie
de felul în care mă simt.
• De asemenea, în cadrul şedinţelor de psihoterapie în faza iniţială o atenţie
deosebită a fost acordată comportamentelor auto-mutilante şi tentativele
de suicid. A fost încheiat un contract terapeutic în care pacienta poate
suna în momentul în care se confruntă cu astfel de situaţii periculoase.
• Pacienta se confruntă cu propriile scheme în terapie având reacţii
paradoxale de genul: asta ştiam şi eu nu trebuia să încep o terapie ca să
aflu asta; tu nu pricepi că eu înţeleg raţional tot ce m-i se întâmplă dar
nu am ce să fac pentru că nu-mi pot controla stările?; alteori pacienta
trece prin stări intense de ruşine şi vinovăţie considerând că şi terapeutul
o consideră o ciudată şi o nebună.
 Planul de tratament (II)

• Aceste stări alternează cu stări de anxietate intensă şi furie. De

fapt, pacienta aşteaptă o întărire negativă din partea terapeutului
pentru a-şi confirma schema de deprivare emoţională.
• Aplicarea metodelor terapeutice pentru tulburarea de
personalitate borderline aşa cum a fost ea descrisă de către Beck,
Freeman şi Davis a fost eficientă şi a avut rolul de a scădea
nivelul anxietăţii şi al depresiei, fapt ce a contribuit la creşterea
alianţei terapeutice.
• De abia după ce nivelul anxietăţii şi al depresiei au scăzut a
început intervenţia cu Schema Therapy, deoarece acest tip de
psihoterapie nu este recomandat în fazele acute ale unor tulburări
de Axă-I (Young, 2003).
 Intervenţia terapeutică (I)
• Psihoeducaţia a avut un rol important încă de la debutul
psihoterapiei.
• Scopul psihoeducaţiei a fost acela de a-i explica pacientei modul
în care succesiunea unor evenimente din copilărie pot activa
anumite scheme cognitive dezadaptative, acestea producând un
disconfort emoţional, manifestat în cazul pacientei inclusiv în plan
comportamental.
• Pentru a creşte gradul de control emoţional pacienta a fost
încurajată să identifice SCD, modurile de coping şi să verbalizeze
emoţiile cu care se confruntă.
 Intervenţia terapeutică (II)
• Tehnicile cognitive s-au axat pe identificarea schemelor cognitive
dezadaptative – şi pe identificarea unui continuum între schemă –
mod de coping – emoţie – comportament dezadaptativ. Pacienta a
avut dificultăţi majore în a avea contact cu emoţiile sale.
• imageria dirijată a fost folosită pentru confruntarea schemelor
pacientei pornind de la exemple clare şi distincte din copilăria
acesteia. Acest lucru a fost posibil prin tehnici similare regresiei
hipnotice.
• “tehnica scaunului gol” este o adaptare a unei tehnici din terapia
Gestalt şi constă în jocul de rol, cu inversarea rolurilor în funcţie de
mod.
• Aceste tehnici s-a axat pe modificarea emoţiilor pacientei,
facilitându-i acesteia accesul la emoţiile reprimate.
 Intervenţia terapeutică (III)
• Discutarea unor posibile modificări ale strategiilor
dezadaptative s-a făcut prin utilizarea dialogului socratic.
• Consecinţele acestor schimbări au fost de asemenea puse în
discuţie. Pacienta a prezentat rezistenţe la schimbare, din cauza
sentimentelor dureroase pe care le-a experimentat încă din
copilărie şi care au dus la formarea schemelor.
• Aceasta a interpretat noile strategii adaptative ca fiind
generatoare de distres şi dezavantajoase pentru ea.
• Recontextualizarea unor relaţii cu figuri parentale din trecut,
jocul de rol psiho-dramatic sau raţional-emotiv, combinat cu
tehnici comportamentale au contribuit la unele schimbări
adaptative în cazul pacientei.
 Modalităţi de progres
• După doi ani de la începerea terapiei, pacienta nu mai prezintă
comportamente auto-mutilante sau tentative de suicid.
• Funcţionarea sa în rolurile sociale, profesionale şi familiale este
optimă, existând uneori fluctuaţii comportamentale, dar care
rămân totuşi în limita ,,normalului”.
• În plan terapeutic a existat un grad de complianţă ridicat, în
efectuarea temelor de casă de către pacientă, dar şi buna alianţă
terapeutică, care a constituit de asemenea un factor facilitator în
atingerea obiectivelor propuse.
• De asemenea evoluţia pacientei a fost ascendentă şi constantă,
existând recăderi uşoare pe toată durata terapiei.
• Regulat pacienta vine la terapie pentru a efectua şedinţe de
fallow-up.
VĂ MULŢUMESC!