Formularea de caz în

psihoterapie
Mugur Daniel Ciumăgeanu,
Psiholog clinician,
Asociaţia Română de Terapii Comportamentale
şi Cognitive
Structura prezentării

• Definirea formulării de caz

• Procesul formulării de caz
• Exemple, exemple, exemple
Definiţii

• funcţia fundamentală a formulării de caz

este mai degrabă integrarea decît
sumarizarea informaţiilor descriptive
despre pacient (Eells, Kendjelic şi Lucas,
1998, p. 146).
Definiţie

• o întreprindere longitudinală şi explicativă

care urmăreşte să ofere un cadru
comprehensiv al dezvoltării şi menţinerii
unor simptome şi a unor patternuri de
viaţă disfuncţionale (Sperry, 1989, p.
501).
Istoric

• Seitz (1966) trage un semnal de alarmă

• psihanalişti experimentaţi, confruntaţi cu
acelaşi client, vor produce formulări
diferite şi uneori non-echivalente
Istoric (1) – formulări uniteoretice
• Benjamin (1979) modelul analizei
structurale a comportamentului social
• Shapiro, Goldiamond (anii ’60) – bazele
analizei funcţionale
• Luborsky şi Crits-Cristoph (1990) Modelul
temei relaţiei conflictuale nucleare – core
conflictual relationship theme
Istoric (2) – formulări
multiteoretice
• Horowitz (1997) – modelul analizei
configuraţionale a cazului sau modelul
relaţie-rol
– Psihanaliză (aprecierea transferului şi a
relaţiilor obiectuale)
– Analiza tranzacţională (scripturile eu-lui)
– Terapia cognitivă (schemele disfuncţionale)
Diferenţe formulare de caz –
formulare diagnostică
Formularea de Formularea
caz diagnostică
Perspectivă Teoretică Ateoretică
teoretică
Structura Selful în toate Selful unitar şi
personalităţii contradicţiile maladaptativ
sale
Prezentare Investigativă, Descriptivă,
prospectivă analitică
Procesul formulării de caz

Grilă teoretică

Culegerea Integrarea Stabilirea Plan de

datelor informaţiilor unor acţiune
obiective
Culegerea datelor

• Alegerea variabilelor în funcţie de teoria

psihopatologică îmbrăţişată
• O formulare ideală este compatibilă cu
un diagnostic multiaxial
• De preferat abordări bio-psiho-sociale
Dimensiuni importante

Cei 5 P a lui Sperry (1989)

• Predispoziţie
• Precipitanţi
• Patternuri repetitive
• Perpetuanţi
• Prognostic
Gradul de tratabilitate
• Deschiderea clientului faţă de propria
dinamică psihică (psychological
mindendness)
• Anticiparea schimbări
• Calitatea sistemelor de suport
• Focalitatea simptomelor
• FORMULAREA CLIENTULUI
Integrarea datelor

• Procesul fundamental al formulării de

caz, are ca finalitate DERIVAREA UNUI
TRATAMENT
• MULTIMODAL (ex. Lazarus, 1976)
• CUI DE OSIE (ex. Peterson, 1989;
Bergner, 1998)
Formulările “cui de osie”
• Organizarea elementelor cheie în jurul
unei surse cauzale/explicative (de
preferinţă unică);
• Identificarea unor factori constitutivi ai
acestei surse care pot fi ţinta unor
intervenţii directe;
• Posibilitatea de a împărtăşi cu clientul
(spre propriul său beneficiu)
conceptualizarea rezultată.
 Schemă integrativă

INPUT OUTPUT ÎN
C
H
Observaţii în cursul Reformulări EI
întrevederii E
R
Persoană Alţii E
A
Comportamente izolate Experimente comportamentale, T
Analiză funcţională E
intevenţii comportamentale
Simptome R
Ipoteze şi modele explicative A
Trăsături disfuncţionale Intervenţii cognitive, cognitiv- PI
FORMULARE DE CAZ EI
(stabile ) de personalitate comportamentale
(?)
Nivel global/sectorial de OBIECTIVE TERAPEUTICE
funcţionare Conceptualizare de caz (specifice, generale)

Negociere în cadrul relaţiei terapeutice

 Modelul procesării informației
Dificultăți în a face
o forumlare de caz Dificultăți în a mă
structura în terapie

Aprecieri din partea

supervizorului
Sînt incompetent
Nu merit aceste
aprecieri

Am citit cartea lui

Judith Beck
Observ că ceilalți, Clienții îmi confirmă
care par mai că se bucură de
competenți, aduc în orele de terapie Trebuia s-o fi citit
discuție aceleași acum un an
dificultăți
Modelul cognitiv (simplu)

Situație/eveniment

Gînduri automate

Reacție (emoție, comportament, fiziologie)

Modelul cognitiv (mai complex)
Credințe de nucleu

Credințe intermediare
(reguli, atitudini, asumpții)

Gînduri automate
Modelul cognitiv (integrat)
Credințe de nucleu

Credințe intermediare
(reguli, atitudini, asumpții)

Situație

Gînduri automate

Reacție (emoțională, comportamentală, fiziologică)

Modelul cognitiv (integrat)
Credințe de nucleu (sînt incompentent)

Credințe intermediare
Atitudini (e îngrozitor să greșești)
Reguli (trebuie să renunț în cazuri prea grele)
Asumpții (dacă nu fac lucrurile perfect, atunci mai bine nu le fac)

Situație (am un client căruia trebuie să-i fac FC)

Gînduri automate (e prea complicată chestia asta cu FC)

Reacție
Emoțională: descurajare
Fiziologică: greutate în corp
Comportamentală: îi propun clientului un exercițiu de relaxare
Secvențe de formulare

Situație (un client nou) Gînd automat (nu mă descurc)

Emoție (îngrijorare) Răspuns fiziologic (tensiune)
Situație (disconfort fizic al terapeutului)
Gînd automat (nu o să fiu la înălțimea emoțiilor mele)
Emoție (descurajare) Răspuns fiziologic (greutate)
Gînd automat (mai bine nu îi propun nimic complicat)
Emoție (ușurare) Răspuns fiziologic (confort)
Comportament (îl las să vorbească, nu-i propun o abordare
structurată)
Formulări de caz TCC (Judith
Beck)
Probleme (aspecte) Lipsă de validare pe performanță în
developmentale școală
Evitarea emoțiilor
Credințe de nucleu Snt incompetent

Asumpții subiacente Dacă nu depun efort, nu o să reușesc

Dacă depui efort, te vei lăsa copleșit de
emoții
Dacă nu faci totul perfect, mai bine lași
lucrurile baltă
Strategii Mă joc pe calculator în loc să fac ceva
Amîn ducerea la bun sfîrșit a unei sarcini
Modelul cognitiv simplificat
Evenimente
sau situaţii

Interpretări negative

Reacţia la ameninţare
Modelul cognitiv simplificat
Evenimente
sau situaţii

Interpretări
negative

Reacţii Reacţii
automate strategice
Model multicomponent
Evenimente, stimuli şi situaţii

Interpretări Reacţii
Anxietate
negative somatice

Comportamente de
asigurare
Mecanisme de întreţinere
Buclă Feedback No. 2
Corectarea feedback-ului
în funcţie de consecinţe

S O = Sistem de auto-reglare R C

Buclă Feedback No. 1

Compararea reacţiei cu
Buclă Feedforward anumite standarde
Influenţarea percepţiei
şi a importanţei mediului
înconjurător
Modelul comportamental al lui Wolpe

Anxietate prelungită/severă

Hiperventilaţie

Modificări fiziologice importante

Atac de panică

Condiţionare a unor stimuli ext./int. la raţionalizare

anxietate

Atacuri de panică recurente

Modelul cognitiv al lui David M. Clark

Simul int./ext

Perceperea unei
ameninţări

Interpretare Teamă
catastrofică
Senzaţii
corporale
 Completarea lui Salkovskis

Declanşator
(senzaţii corporale, gânduri catastrofice, sit. asoc. ant. cu panica)

Perceperea unei

ameninţări Încearcă să
Interpretare
Teamă
respire
catastrofică Stim.
SN Hiperventilare

Senzaţii corporale Are impresia că

nu poate respira
Modelul biopsihosocial al lui Barlow

Cauze genetice, Traumatisme infantile

biochimice, etc. educaţie

VULNERABILITATE
fiziologică psihologică

Stress somatic,
interpersonal
AP princeps

Anxietate anticipatorie

Interpretări
catastrofie Hipervigilenţă
Reacţie
fight/ flight
 VULNERABILITATE

MODULAREA SCHEMELOR DISFUNCŢIONALE

Experienţe precoce
ACTIVAREA SCHEMELOR
Stress
GÂNDURI AUTOMATE NEGATIVE

DEPRESIE

Simptome

comportamentale somatice
’’M’’ cognitive
afective
Modelul lui Beck - 1967
 Formulare de caz
Interacțiune
Persoane semnificative Predispoziție

Experiențe precoce ale stilurilor de atașament

Istoric de învățare (Coping):

Scheme cognitive (maladaptative), Reglare afectivă, Analiză
comport.
Psihobiologie/Psihofiziologie, stereotipuri comportamentale
verticală

Analiză Relații (patologice)

comport. Cu alții Cu mine însumi
orizontală
(Macro- Situații de viață precipitante/Stresori specifici
analiză) Analiză
comport.
Simptome/motive de adresare orizontală
(Micro-
Factori perpetuanți: analiză)
Consecințe/Contingențe
Formularea de caz
colaborativă

• FC motivează terapeutul, dar nu în mod

neapărat clientul
• FC în cercetare – nu neapărat cu
participarea clientului
• Clienții adoră FC pentru că este despre
ei
1. Principii (Padesky) –
empiricism colaborativ
2. Principii (Padesky) –
includerea punctelor tari

• În orice problemă există aspecte pozitive

• Mecanisme de coping
• Experiențe personale ale terapeutului
• Experiențe personale ale altor clienți
2. Principii (Padesky) – nivele
de conceptualizare

• Formulări descriptive (analize

funcționale)
• Formulări trans-secționale
• Conceptualizare longitudinală
 4 Chestionare
Formularea despre evitări și
asigurări
“arrow in-arrow out” 5 Evaluează
efectele de
scurtă și lungă
durată

2 Identificarea 1 identificarea 3 Identificarea

factorilor problemei răspunsului
declanșatori

6 Ajută clientul
8 Colaborează să evalueze
în identificarea 7 Identifică și factorii de
unor copinguri incorporează menținere și de
alternative punctele tari coping