RAPORT DE EVALUARE CLINICA

Nr /

I. INFORMAȚII DESPRE CLIENT:

Nume/COD: C.N
Data nașterii/Vârstă: XX.XX.2008 - 13 ani și 11 luni
Gen: Feminin
Statut socio-educațional și Elevă în clasa a VIIa. Locuiește împreună cu mama, soțul acesteia și
profesional: fratele
Telefon și adresa: La dosar
Contact pers. imp.: La dosar

II. OBIECTIVUL PSIHODIAGNOSTICULUI ȘI EVALUĂRII:

Identificarea stărilor psihologice de sănătate şi/sau boală şi a mecanismelor psihologice de

etiopatogeneză şi/sau de sanogeneză

III. INSTRUMENTE PSIHODIAGNOSTICE UTILIZATE:

Chestionar de evaluare a adolescenților-4 (ASI-4)
Scala de evaluare a tulburărilor din adolescență-forma scurtă (APS-SF)
Inventarul tulburărilor de comportament alimentar-3 (EDI-3)
Scala de evaluare a temperamentului pentru preadolescenți (EATQ)-autoevaluare
Scala de evaluare a temperamentului pentru preadolescenți (EATQ)- părinte
Chestionarul de coping cognitiv-emoțional (CERQ)
MPS Raven
Chestionare de evaluare a relației copil-părinte

IV. ACUZE PRINCIPALE:

În dimineața zilei de 24.08.2022, între orele 06.00-07.00, clienta, C.N, a fost victima unui atac fizic,
autor fiind soțul mătușii sale materne, care a pătruns în locuința pe care bunica și mătușa materne o
împart. Atacul s-a produs în timp ce clienta dormea în camera mătușii, agresorul confundând-o pe
minoră cu soția sa și deși la scurt timp și-a dat seama de confuzie, a continuat să o agreseze fizic pe
clientă. Urmare a acestor agresiuni, clienta a suferit traumatisme cranio-faciale și primit îngrijiri
medicale, așa cum reiese din certificatul medico-legal nr. A2/4009/24.09.2022.
Ulterior asistă și la agresarea mătușii, când aceasta trezită de zgomot îi vine în ajutor este atacată de
agresor.
V. DATE DESPRE STAREA PREZENTA:
1. Tablou simptomatologic:

Simptomatologie somatica: Zona Zoster la cca o lună de la momentul agresiunii

Pagină 1 din 7
 Simptomatologie emotional-afectiva:
Simptomatologie cognitiva:
Simptomatologie comportamentala:
Teamă, episoade de panică, plâns, tulburări de somn
(adoarme încordată, se trezește foarte devreme, cu stare
de oboseală, nu visează), hiperestezie, exacerbarea
răspunsului de tresărire.
Primul atac de panică apare în data de 27.09.2022, ”când
o colegă a luat-o prin surprindere, de după umeri”. Stare
de revoltă, furie.
Gânduri intruzive legate de momentul agresiunii.
Gânduri legate de evocarea stării de neputință și lipsă de
apărare din momentul agresiunii.
Evită să intre în camera în care a avut loc agresiunea.

2. Istoricul tulburării prezente

Debut: la câteva zile după ce momentul agresiunii fizice (septembrie 2022)
Evolutie: variabilă
Context de viata: Locuiește cu mama și soțul acesteia, fratele în vârstă de șase luni, însă petrece
destul de mult timp în casa pe care o împart bunica și mătușa materne.

VI. PREZENTARE GENERALA:

Aspect general: Îngrijit, vestimentație corespunzătoare vârstei și contextului de
evaluare.
Postura, mimica si gestica: Sociabilă, comunicativă, mimică și gestică adecvate conținutului
discursului.
Contact vizual: prezent
Atitudinea fata de sine: Neîncredere în forțele proprii, are tendința de a nu comunica nevoi și
dorințe rezonabile.
Atitudinea fata de ceilalti: cooperantă

VII. ANTECEDENTE PERSONALE:

Istoric medical: 4 ani - operație pe cord deschis

Istoric psihiatric: Nu e cazul

Istoric judiciar: Nu e cazul

VIII. ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

Istoric medical: Mama:
- Fără probleme semnificative
Tatăl:
- Consum problematic de alcool

Istoric psihiatric: Nu
Pagină 2 din 7
 Istoric judiciar: Nu

IX. DATE DESPRE FAMILIA DE ORIGINE:

1. 2. Istoricul familiei de origine si a relatiilor din familie:

- familie formată din mama sa, soțul acesteia și fratele în vârstă de șase luni;
- părinții au divorțat când era foarte mică
- mama este descrisă ca fiind o persoană puternică, credincioasă, generoasă, îi ajută pe ceilalți
- relația cu mama: stabila, simte ca nu poate vorbi întotdeauna deschis cu ea pentru a o proteja,
a nu o împovăra cu problemele sale
- tatăl este descris ca fiind o persoană bună la suflet, harnic, muncitor, cu probleme cu alcoolul.
- relatia cu tatal: distantă, nu prea dorește să comunice cu el
- relatia cu fratele: este protectivă și implicată în îngrijirea fratelui mai mic
- relația cu bunica maternă și mătușa maternă: se simte foarte apropiată de ele, petrecând mult
timp în compania acestora

X. DESCRIEREA COMPONENTELOR PSIHOLOGICE:

1. NIVEL EMOTIONAL (inclusiv mecanisme de coping emoțional):
Ce s-a evaluat
- stare de nervozitate și stres
ridicat.
- anxietate, sentimente de
neputință si teamă.
- sentimente de tristețe și furie APS-SF forma a se bucura de activități.
- prezența simptomelor specifice
tulburării de stres post-traumatic
- mecanisme de coping emoțional
Cu ce s-a Scoruri semnificative clinic
evaluat
EATQ-autoevaluare:
Tristețe-peste media populației se referă la
Interviu clinic afectul neplăcut, caracterizat în special prin lipsă
ASI-4 de energie, pierderea interesului şi capacității de
scurtă Scor brut: 4,00
EATQ- Scor cotat: 69T (0-100)
autoevaluare ASI-4: Tulburare: [E-57-58] Tulburare de
EATQ-părinte stres post-traumatic
CERQ Scor brut: 1 (metoda raportării la punctul de
secțiune)
Cutoff: pozitiv
Interpretare: prezența simptomelor clinice
APS-SF forma scurtă
Scala: Anxietate generalizată(AG),
Scor brut: 16
Scor cotat: 69T (0-100)
Interpretare: Scorurile cărora le corespund cote
T între 65 şi 69 indică un nivel uşor al
simptomatologiei.
Scala: Stresul posttraumatic (SPT)
Scor brut: 11
Scor cotat: 61T (0-100)
Interpretare: Scorurile cărora le corespund cote
T între 60 şi 64 indică un nivel subclinic al
Pagină 3 din 7

2. NIVEL COGNITIV:
Ce s-a evaluat
Eficiența intelectuală
Ideație negativă,
autodepreciativă.
Tema ideatiei: neîncrederea,
ineficiența si inadecvarea în
relațiile interpersonale
Mecanisme de coping
simptomatologiei.
Cu ce s-a Scoruri semnificative clinic
evaluat
MPS Raven QI-132, Interpretare: inteligentã foarte ridicatã
Scala: Suicidul (SUI)
Interviu clinic Scor brut: 4
ASI-4 Scor cotat: 66T (0-100)
APS-SF forma Interpretare: Scorurile cărora le corespund
scurtă cote T între 65 şi 69 indică un nivel uşor al
EATQ- simptomatologiei.
autoevaluare Scala: Probleme interpersonale (PI)
EATQ-părinte Scor brut: 16
CERQ Scor cotat: 76T (0-100)
Interpretare: Scorurile cărora le corespund
cote T între 70 şi 79 indică un nivel moderat al
simptomatologiei.
Chestionarul de coping cognitiv-emoțional
(CERQ)
Scala: Acceptare (acele gânduri datorită cărora
ne resemnăm față de ceea ce s-a întâmplat şi
acceptăm situația, gândindu-ne că aceasta nu
mai poate fi schimbată şi că viața continuă.)
Scor brut: 15
Nivel obținut: 5 (peste mediu)
Scala: Catastrofarea (apare atunci când ne
gândim în mod recurent la cât de teribil a fost
evenimentul trăit şi la faptul că este cel mai
crunt/groaznic lucru care se putea întâmpla, că
este mult mai grav decât ceea ce li s-a
întâmplat altora.)
Scor brut: 9
Nivel obținut: 5 (peste mediu)
Scala: Culpabilizarea celorlalți (apare atunci
când îi învinovățim pe ceilalți pentru ceea ce ni
s-a întâmplat, atunci când îi facem pe ceilalți
responsabili pentru ceea ce s-a întâmplat şi/sau
atunci când ne gândim la greşelile pe care le-au
facut ceilalți în această privință.)
Scor brut: 9
Nivel obținut: 5 (peste mediu)
Pagină 4 din 7
 -

3. NIVEL COMPORTAMENTAL:
Ce s-a evaluat Cu ce s-a evaluat Scoruri semnificative clinic
- Perfecționism
- Auto-sacrificiu EDI-3
- Prezența unei nevoi crescute de a Scala: Perfecționism
atinge cele mai înalte standarde Scor brut: 14
posibile, precum şi de a se angaja Scor cotat: 58.48 T
în practica negării de sine. Eşecul Prag: 54.36
în a atinge aceste standarde este, Scala: Ascetism
de obicei, asociat cu autocritica. Interviul clinic Scor brut: 7
- Reacția la nedreptate EDI-3 Scor cotat: 51.6 T
Prag: 49.32

4. NIVEL PSIHOFIZIOLOGIC:
Ce s-a evaluat Cu ce s-a evaluat Scoruri semnificative clinic
Zona Zoster Interviul clinic -

5. NIVEL DE PERSONALITATE SI MECANISME DEFENSIVE/ADAPTARE:

Ce s-a evaluat Cu ce s-a evaluat Scoruri semnificative clinic
- Tendința de a părea puternică în fața
problemelor vieții
- Tendința spre autonomie personală, Interviul clinic
-Prezența crescută de autocontrol si de a
fi stăpâna pe situații.

6. NIVEL DE RELATIONARE INTERPERSONALA:

(inclusiv de cuplu, familie, grup, etc.)
Ce s-a evaluat Cu ce s-a evaluat Scoruri semnificative clinic
- relația cu mama: stabila, simte ca nu
poate vorbi întotdeauna deschis cu ea
pentru a o proteja, a nu o împovăra cu
problemele sale
Pagină 5 din 7
 - relația cu tatăl: distantă, nu prea dorește
să comunice cu el
- relația cu fratele: este protectivă și
implicată în îngrijirea fratelui mai mic
- relația cu bunica maternă și mătușa
maternă: se simte foarte apropiată de ele, Interviul clinic -
petrecând mult timp în compania acestora
- relația cu grupul de egali: implicată din
punct de vedere social, comunicativă in
cadrul grupului, tendințe justițiare, ia
apărarea colegilor în situații de
nedreptate.

XII. PROFIL PSIHOLOGIC:

Clienta relevă o personalitate în formare, centrată pe dorința de creștere a autonomiei personale, de a-și
afirma propriile nevoi și dorințe. Face dovada unui Eu maturizat, responsabil, conștientizând consecințele
acțiunilor și deciziilor sale. Demonstrează inteligență emoțională în relațiile interpersonale. Nu au fost
sesizate probleme clinice în profilul de personalitate, ca urmare a aplicării testelor și scalelor clinice.

XIII. PSIHODIAGNOSTIC:

In baza testelor aplicate au fost sesizate probleme clinice sub aspect psiho-emoțional.
Astfel au fost bifate o serie de criterii înscrise în tulburări asociate traumei și a factorilor de stres:
- Este victima unei agresiuni fizice, fiind luată prin surprindere în timp ce dormea.
- Este martoră la agresarea mătușii care încearcă să o apere
- Tulburări ale somnului; insomnie de trezire, somn agitat, neodihnitor
- Atacuri de panică, anxietate, evitarea locului în care s-a produs agresiunea;
- Comportament iritabil de răbufnire, furie, revendicabilitate;
- Tristețe, ideație autodepreciativă;
- Ușoare tendințe de retragere sociala.

XIV. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL:

Tulburarea acuta de stres (TAS)

Tulburarea de stres posttraumatic (TSPT)

XV. CONCLUZII PSIHODIAGNOSTICE (Sumarizarea informațiilor in termeni psihologici)

In urma Psihodiagnosticului si Evaluarii sunt formulate următoarele concluzii psihologice:

1. Clienta este victima unui eveniment traumatic

2. Tulburări ale somnului
3. Atacuri de panică
4. Comportamente de evitare
5. Somatizare: zona Zoster
Pagină 6 din 7
 6. Comportament iritabil de răbufnire sau furie;
7. Tristețe, neputință.

XVI. RECOMANDARI:

Se recomanda psihoterapie din sfera: terapia traumei; terapie cognitiv-comportamentală de restructurare

cognitivă și dezvoltare a mecanismelor adaptative.de coping cognitiv-emoțional

Prezentul raport are un număr de șapte pagini.

Un exemplar a fost oferit clientului.

Psiholog clinician principal

Alina Neagoe

Pagină 7 din 7