EVALUARE CLINIC COGNITIV-COMPORTAMENTAL Psihodiagnosticul clinic se refer la cunoaterea factorilor psihologici ce au relevan pentru sntate i boal.

Psihodiagnosticul clinic cognitiv-comportamental vizeaz investigarea factorilor psihologici cu relevan pentru intervenia cognitiv-comportamental. Aceti factori pot fi cunoscui prin procesul de evaluare clinic, n care se face apel la metode cum ar fi testarea psihologic, interviul clinic. n terapia cognitiv-comportamental, se realizeazeaz un demers de evaluare nosologic !"#-$%&, pornind de la urmtoarele argumente' - este un demers validat tiinific( - este un diagnostic ce deine un limba) comun, acceptat n comunitatea tiinific din psihologie i medicin( - fiind un diagnostic descriptiv, pot fi identificate mecanismele etiopatogenetice pe baza crora se vor desfura interveniile psihologice( *tapele unui proces de psihodiagnostic i evaluare clinic nosologic' n primele dou faze pacientul este ncadrat ntr-o categorie nosologic prin interviu clinic i testare psihologic( n faza a treia se realizaz o detaliere a diagnosticului nosologic n probleme concrete de via pentru fiecare pacient. +. Prima faz este recomandabil s se refere, la nceput, la situaii de via n care pacientul se simte confortabil, n care este sigur pe sine, astfel nc,t, dac e-ist, s se diminueze nivelul an-ietii pacientului i s se stabileasc un canal de comunicare cu pacientul numele i prenumele pacientului, v,rsta, domiciliul, date care sunt furnizate de pacient sau de aparintori, precum i discuii legate de acele domenii n care pacientul se simte confortabil&. Apoi se trece la subiectele legate concret de interviu. n aceast prim faz, n interviu se urmresc urmtoarele aspecte' - descrierea actual a tabloului clinic, debutul i evoluia acestuia( - identificarea unor alte boli somatice sau psihice, internri anterioare( - condiiile socio-economice, familiale i situaii stresante( - stabilirea unei perspective generale asupra strii pacientului. .a finalul acestei prime faze se va contura un diagnostic nosologic ipotetic i se vor identifica factori ipotetici declanatori, determinani, favorizani, predispozani i de meninere a simptomatologiei. /. A doua faz presupune o investigare detaliat a comportamentului i a funciilor psihice, unele din acestea fiind

considerate semne ale tabloului clinic, iar altele reacii ale organismului. n cazul n care este posibil, investigarea prin interviu trebuie nsoit de evaluarea prin teste psihologice. Aspectele ce trebuie urmrite prin interviu i testele psihologice sunt urmtoarele' dimensiunile perceptive, comportamentul, memoria, dispoziia afectiv, dimensiuni de personalitate, depersonalizare0derealizare, obsesii, compulsii, atenie, g,ndire i inteligen, orientare temporo-spaial&, contiina bolii. 1. n a treia faz se realizeaz o investigaie detaliat care care vizeaz surprinderea structurii i dinamicii individuale a pacientului , prin care se obin informaii suplimentare referitoare la modul n care categoria nosologic se particularizeaz la pacientul respectiv. Astfel, indicatorii urmrii sunt urmtorii !. !avid, /223&' - starea prezent i modul n care apcientul se adapteaz la situaii concrete( - problematica comportamentelor simptomatice( - controlul i autocontrolul emoiilor i comportamentului( - situaia somatic a pacientului( - dinamica i structura personalitii( - mecanismele defensive i de coping, conflictele( - comportamentul interpesonal( - principiile morale i atitudinile sociale( - identitatea i imaginea de sine( - determinaii sociali i situaiile curente de via( - probleme de ecologie social i familial. Pentru a putea face trecerea de la psihodiagnosticul nosologic la intervenia psihologic terapie, consiliere& se elaboreaz o list de probleme, prin care se stabilete modul n care categoria nosologic se e-prim n probleme specifice de via pentru fiecare pacient. Astfel, se elaboreaz o list cu probleme concrete de via formulate' - n termeni emoionali( - n termeni comportamentali( - n termeni generali 4ecomandri pentru elaborea listei de probleme' - lista trebuie s cuprind 5-+2 probleme( - demersul terapeutic este bine s nceap cu o problem important pentru pacient, care va fi analizat prin intermediul modelului A67 cognitiv i0sau comportamental, i despre care tim c poate fi rezolvat mai uor( - problemele se abordeaz pe r,nd(

*-ist i cazuri n care lista cu probleme se realizeaz chiar de la nceputul demersului cognitiv-comportamental' nu este cerut n mod formal diagnosticul nosologic, n situaii de criz, c,nd se impun intervenii imediate, scopul nt,lnirilor sunt problemele subclinice de optimizare, dezvoltare personal, autocunoatere. 7oncluzion,nd, psihodiagnosticul i evaluarea clinic nosologic au urmtoarele componente principale' - formularea diagnosticului nosologic fazele + i /&( - detalierea diagnosticului nosologic prin stabilirea dinamicii acestuia la pacientul respectiv faza 1&( - operaionalizarea diagnosticului nosologic n probleme de via specifice pacientului, ceea ce nseamn stabilirea listei de probleme faza 1&. !. !avid propune urmtoarele aspecte importante n mbuntirea demersului clinic n diagnosticul i evaluarea clinic' a. Reguli facilitatoare ale diagnosticrii i evalurii clinice: - alternana ntrebrilor deschise cu cele nchise( - sensibilitate la perspectiva pesonal, cognitiv i lingvistic a pacientului asupra problemelor proprii i a cadrului su de referin( - comunicarea nonverbal adecvat( - reflectri empatice adecvate( - atenie la ceea ce spune pacientul, dar i la cum se e-prim asupra unei perspective. b. Stadiile schimbrii. n timpul interviului, pacientul se poate afla n diferite stadii de pregtire pentru schimbare Prochas8a, +99/&' - precontemplare pacientul nu are intenia de a schimba ceva n viitorul apropiat&( - contemplare se g,ndete la schimbare, dar nu face nimic n acest sens&( - pregtire ncepe s fac ceva pentru schimbare&( - aciune pacientul face schimbri semnificative pentru schimbare&(' - meninere sunt consolidate c,tigurile i se ncearc prevenirea recderilor&. $dentificarea, de ctre terapeut a stadiului specific paceintului respectiv este foarte important pentru succesul demersului terapeutic. c. Evaluarea constant a pacientului i a evoluiei sale . "pecific terapiei cognitiv-comportamentale este evaluarea pacientului i a evoluiei sale, nu doar n etapa iniial, ci i pe parcursul terapiei, la

sf,ritul acesteia, n perioada de monitorizare a evoluiei acestuia. Aceast evaluare se face n dou moduri' - subiectiv din declaraiile i evalurile pacientului&( - obiectiv nregistrarea datelor comportamentale, a frecvenei simptomelor pe parcursul terapiei, pe baza unui instrumentar psihologic riguros&. Acest tip de evaluare este realizat n vederea atingerii urmtoarelor scopuri' - ofer un feed-bac8 pozitiv terapeutului i pacientului referitor la intervenia terapeutic( - datele astfel culese pot face obiectul unor analize tiinifice i a publicrii. d. Tehnici de spargere a rezistenelor. !esfurarea interviului clinic poate fi afectat de unele rezistene din partea pacientului, care ar putea mpiedica obinerea unor informaii importante pentru demersul terapeutic ulterior. Aceste rezistene pot fi cauzate de' - o afectare foarte grav a pacientului de boala sa, caz n care sunt solicitate informaii de la rude, familie, strategie prin care se poate compara varianta pacientului cu cea a familiei( - ateptrile pacientului fa de terapeut sau terapie sunt nesatisfcute terapeut prea t,nr sau btr,n, terapeut femeie sau brbat, cabinet neadecvat&( n acest caz este recomandabil ca pacientul s fie stimulat s vorbeasc, deoarece pe msur ce mprtete terapeutului e-perienele personale, psihologul este perceput din ce n ce mai favorabil de ctre pacient( - pacientul a fost adus mpotriva voinei lui ultimatum din partea soiei, de e-emplu&( n aceast situaie, ca i n cea precedent, se ncearc o reflectare empatic a rezistenei pacientului, abordarea indirect a pacientului i apoi oferirea de ntriri pentru implicarea pacientului n procesul de diagnostic.

CONCEPTUALIZAREA CLINIC COGNITIVCOMPORTAMENTAL 7onceptualizarea clinic trebuie s rspund la 1 ntrebri' - pornind de la diagnosticul i evaluarea clinic, ce probleme are pacientul: - de ce au aprut aceste probleme care sunt mecanismele etiopatogenetice specifice i nespecifice&: - care sunt interveniile pentru ameliorarea acestor probleme schema de tratament&: n cazul n care obiectivul este promovarea sntii, conceptualizarea presupune identificarea rspunsurilor la ntrebrile' - ce obiective avem, pornind de la evalurile efectuate: - cum putem promova aceste obiective prin ce mecanisme&: - ce trebuie fcut care sunt procedurile&: ; conceptualizare clinic eficient are urmtoarele carateristici' - este acceptat de pacient( -conceptualizeaz teoretic problemele pacientului, transform,nd incomprehensibilul n comprehensibil( - sugereaz e-istena unor tehnici de intervenie eficiente n diminuarea simptomatologiei. n terapia cognitiv-comportamental, n afara conceptualizrii generale, centrate pe categoria nosologic n care a fost ncadrat tabloul clinic global al pacientului, n timpul tratamentului se fac conceptualizri specifice pentru problemele de via concrete prin care se e-prim diagnosticul nosologic' a. #odele etiopatogenetice n conceptualizarea specific b. #odele etiopatogenetice n conceptualizarea general a. odele etiopatogenetice !n conceptualizarea specific 7onceptualizarea clinic specific se face pentru fiecare problem care operaionalizeaz categoria nosologic, pornind de la modelel A67 cognitiv i A67 comportamental. Aceast procedur duce, de multe ori la mprirea unei probleme n mai multe probleme clinice, care vor fi de asemenea, analizate prin cele dou modele menionate anterior. b. odele etiopatogenetice !n conceptualizarea general sunt cele care fac parte din categoria abordrilor de tip bio-psiho-social, care pornesc de la ideea unei etiopatogeneze plurifactoriale, comple-e.

Modelul stres-vulnerabilitate este cel ce st la baza conceptualizrii generale n terapia cognitiv-comportamental, i care este prezentat astfel' anumite evenimente stresante interacioneaz cu o stare de vulnerabilitate general biologic i0sau psihologic, gener,nd tulburrile clinice. n acest model, stresorii i vulnerabilitatea general sunt mecanismele etiopatogenetice specifice. 4aportul care se stabilete ntre intensitatae evenimentelor stresante i vulnerabilitate este diferit funcie de tulburri' - n unele cazuri stres post-traumatic& un stresor foarte intens agresiune fizic, viol& poate declana tabloul clinic specific, chiar pe fondul unei vulnerabiliti reduse( - n alte cazuri tulburarea bipolar& o vulnerabilitate foarte mare pregtete terenul pentru tabloul clinic, chiar dac stresorul nu este puternic, n mod obiectiv( - asocierea dintre o vulnerabilitate ridicat i stresorul puternic, duc la tulburri severe psihoza reactiv&. n opinia lui !. !avid stresorul poate fi descris, definit statistic sau personal. "tresorul definit statistic poate fi foarte puternic catastrofe naturale& i de fond zgomotul&. !e fapt, important este nu definiia statistic, ci modul n care individul prelucreaz stresorul. Astfel, din punct de vedere clinic, stresorul este cel mai bine descris ca fiind interaciunea dintre evenimentul activator stimul& i sistemul nostru cognitiv, interaciune care depete la momentul respectiv resursele organismului( n concluzie, factorul cognitiv este adesea fundamental n a defini un stimul ca stresor sau nu. n literatura de specialitate au fost elaborate i alte modele de vulnerabilitate general, care completeaz modelul stres-vulnerabilitate. Modelul factorilor comuni Anumii factori sunt nespecifici i comuni, n sensul c influeneaz eficiena terapiei, indiferent de orientare' - psihodiagnosticul i evaluarea clinic( - conceptualizarea clinic( - procedurile i tehnicile de intervenie psihoterapeutic( - relaia psihoterapeutic. "imptomatologia, odat generat prin mecanisme etiopatogenetice specifice i nespecifice factori declanatori, favorizani, determinai, predispozani, de meninere i reacii ale organismului la agenii etiologici& este apoi meninut i amplificat prin intervenia unor factori generali nespecifici, compleci i greu de controlat. Principalii factori generali nespecifici de care se vorbete n acest model sunt interpretrile pacientului i reaciile mediului social.

7onform acestui model, dac un pacient i interpreteaz simptomatologia ntr-un mod negativ i dezastruos, prin intermediul stresului generat de aceast interpretare, se a)unge la amplificarea simptomatologiei. !e e-emplu, un pacient care i interpreteaz simptomele ca fiind incontrolabile, ca e-presie a unei afeciuni incurabile, ca sf,rit al su ca persoan normal, al carierei i vieii de familie, i va genera stresul prin discrepana cognitiv. n continuare stresul va amplifica simptomatologia sau anumite reacii. n acest caz, o conceptualizare clinic bine realizat poate preveni aciunea acestui factor nespecific general. 4eaciile mediului social la simptomatologia i performanele sczute ale pacientului, datorate tabloului clinic, i generate tot de discrepana cognitiv, sunt foarte importante, de asemenea. Astfel, datorit an-ietii un individ poate fi evitat de prieteni, iar discrepana cognitiv A dori s fiu cu ei, dar m resping& va duce la stres i implicit la amplificarea simptomatologiei. n alt caz, n cazul depresiei, datorit simptomatologiei, scade capacitatea de concentrare, ceea ce va aduce critici i sanciuni din partea superiorilor, ceea va duce de asemenea, la amplificarea simptomatologiei. 4elaia terapeutic este dimensiunea ce ar putea reduce aciunea acestor factori generali nespecifici.

Modelul mecanismelor de coping succesiv ncerc,nd s fac fa simptomatologiei, pacientul elaboreaz o serie de mecanisme de coping, care pot avea urmtoarele nuane' - dac sunt adaptative renun la sarcinile n plus& pacientul i diminueaz sau i rezolv singur prolemele( - dac sunt dezadaptative consumul de alcool, agresivitatea& acestea pot menine sau amplifica simptomatologia de)a e-istent, sau pot duce la apariia unor simptome noi. Accentul este pus pe construirea i meninerea unei relaii terapeutice adecvate. Modelul cvadrilinear al subiectului uman "imptomatologia unui pacient este un amestec de aspecte afectivemoionale0subiective, cognitive, comportamentale i psihofiziologice0biologice, unele av,nd funcia de cauze ale strilor afectiv-emoionale0subiective, iar altele de mecanisme de coping. - nivelul cognitiv se refer la procesrile informaionale i la coninutul acestora, fiind factorul care detrmin calitatea nivelului afectiv-emoional(

- nivelul comportamental se refer la comportamentele operante comportamente motorii nvate, aflate sub control voluntar&( - nivelul psihofiziologic0biologic include ansamblul modificrilor ce au loc n organismul nostru pe plan fiziologic sau anatomic( modificrile de la nivelul sistemului nervos vegetativ genereaz intensitatea strii noastre subiective( nivelul afectiv-emoional0subiectiv se refer la tririle subiectului i la descrierea pe care acesta o d propriei stri afective pozitiv, neutr sau negativ& n acest model, sunt propuse urmtoarele strategii etiopatogenetice n psihopatologie' +. interaciunea dintre mediul e-tern i procesrile informaionale poate determina o stare afectiv-emoional0subiectiv negativ, care pentru a putea fi modificat trebuie s se modifice' -mediul e-tern de e-emplu prin rezolvarea de probleme&( - procesrile informaionale restructurare cognitiv&( - nivelul comportamental proceduri comportamentale&( - nivelul biologic0fiziologic rela-are, farmacoterapie&. /. dac mecanismele de coping sunt dezadaptative ele pot amplifica starea pacientului afectiv-emoional negativ( intervenia n acest caz presupune procedura inoculrii stresului, prin care pacientul nva mecanisme de coping adaptative pentru a nltura distresul. 1. modul n care pacientul i interpreteaz starea afectivemoional poate influena distresul( astfel, starea afectiv-emoional devine un eveniment activator antren,nd metacogniii i metaconsecine distresul&( de e-emplu, un pacient care nu i nelege distresul consider,ndu-l ca semn al unei boli grave, i va amplifica starea de distres. $ntervenia presupune e-plicaia raional a distresului pacientului. Modelul triahic al dinamicii terapeutice n unele cazuri, abordarea actual a problemei pacientului se impune a fi fcut n mod indirect' +. n terapia cognitiv-comportamental interveniile sunt centrate pe aici i acum, pe prezent, pe problema actual a pacientului, de e-emplu se urmrete restructurarea cognitiv. <otui sunt unii pacieni pentru care este important s tie cum au a)uns la modul de g,ndire disfuncional sau iraional, altfel intervenind bloca)ele n procesul terapeutic. n acest caz, terapeutul trebuie s identifice cu pacientul modul cum s-au dezvoltat cogniiile disfuncionale sau iraionale, i o astfel de neelegere a)ut uneori la schimbarea acestor procesri.

/. n relaia terapeutic pot aprea fenomene de transfer i contratransfer sau de bloca)e, ce pot fi generate de incongruena n comunicare. n asemenea situaii se recomand urmtoarele' - se trateaz o problem din trecutul pacientului, astfel nc,t s neleag cum s-a a)uns la problema actual, prin nvarea unor patternuri de rspuns n dezvoltarea ontogenetic( - o problem din cadrul relaiei terapeutice poate fi folosit ulterior ca model pentru abordarea i rezolvarea problemei actuale( dac apar probleme ntre terapeut i pacient, acestea se pot constitui n oportuniti pe care terapeutul le utilizeaz n procesul terapeutic( - poate fi abordat o problem din trecut, care este utilizat pentru modelarea problemei din relaia terapeutic, iar cea terapeutic, de asemenea, ca model pentru problema actual( aceasta este modalitatea de abordare n cazul n care pacientul are dificulti ma)ore n nelegerea i conceptualizarea problemelor cu care se confrunt n prezent i n relaie cu terapeutul( n fiecare etap problema este conceptualizat prin intermediul modelului A67 cognitiv sau comportamental. Concluzii Prima faz a unei intervenii psihoterapeutice presupune psihodiagnosticul i evaluarea clinic, iar apoi, porinidu-se de la aceste informaii se trece la conceptualizare prin care i se ofer pacientului o e-plicaie sau o interpretare pentru tabloul su clinic. 7,nd simptomatologia subiectului prezint un nivel superior de comple-itate, va fi mprit n probleme specifice, ce vor fi abordate pe r,nd. n cercetri realizate n /22/, /221, .ambert a estimat contribuia diverselor componente ale tratamentului psihoterapeutic la eficiena acestuia astfel' - relaia psihoterapeutic contribuie cu 12= la eficiena psihoterapiei - tehnicile de intervenie psihoterapeutic +>= - efectul placebo +>= sperana c tratamentul urmat va duce la ameliorarea tabloului clinic, ca urmare a unei conceptualizri clinice eficiente& - factorul personal al pacientului, identificat prin psihodiagnostic i evaluare clinic reprezint ?2= ( n aceast categorie intr componentele' factori psihologici i de educaie, factori economici, suportul social de care dispune pacientul( un terapeut eficient este considerat cel care prin intermediul psihoterapiei poate mobiliza la ma-im factorii personali, o pondere mare av,nd-o cei cognitivi.