CAZ 1

TULBURARE ANXIOASĂ

I. INTERVIU CLINIC

1. ANAMNEZA
Nume: L.A.
Data nașterii: 31.10.2001
Genul: feminin
Locul nașterii: Oradea, județ Bihor
Structura familială: două surori , aceasta fiind mai mare, in familia formată din: mama 45 de
ani, tatăl vitreg 68 de ani
Condiții materiale: medii
Status profesional: elevă
Căsătorit/necăsătorit: necăsătorită
Copii: fără copii
Relații cu: - tata: relații reci, distante, conflictuale
- mama: relații bune, ușor conflictuale
- sora: relații conflictuale

Evenimente de viață: - divorțul părinților

- apariția tatălui vitreg
-mama pleacă în străinătate timp de 4 ani
-mutatul în altă localitate cu bunicii (tatăl vitreg devine agresiv și
abuziv)
-revine alături de părinți când revine mama în tara
-decide sa meargă la academia de poliție
 -la analizele medicale este diagnosticată cu tumoare benigna la
genunchi și i se recomandă extirparea acesteia
-nu trece de analizele medicale pentru a da examenul de admitere la
academie
-se întoarce acasă
-mama refuză să îl părăsească pe tatăl vitreg , acesta fiind abuziv și
violent (el este singurul care are o sursa de venit)

Relații cu colegii: în prezent este elevă la un liceu din Oradea, nu are prieteni, evită
interacțiunea cu persoanele din jurul ei.

Educația în familie: - bună, tolerantă, permisivă, caldă (din partea bunicilor și a mamei)
- riguroasă, severă (din partea tatălui vitreg);
- absentă (din partea tatălui biologic- acesta a părăsit familia)

Grad de instruire: - a absolvit clasele gimnaziale printre primii din clasa ei, a fost admisă la
un liceu bun din Oradea, „Colegiul național Mihai Eminescu, secția „Real- Matematică-
Informatică”, iar acum se pregătește pentru bacalaureat și admiterea la facultatea de medicină.

2. MOTIVELE INTERNĂRII

Internarea:- prima internare este făcută la Institutul Oncologic din Cluj, vizând tumoarea de la
picior. În urma acesteia medicul decide să o trimită la neuropsihiatru deoarece L.A. părea foarte
speriată.
Debutul bolii: - primul consult psihiatric a fost în data de 19 mai 2016 (Spitalului Clinic de
copii Cluj Napoca, secția Neuropsihiatrie Infantilă );
-după aceasta consultație L.A. primește diagnosticul de tulburare anxioasă ,
urmând un tratament medicamentos și recomandarea psihoterapiei.
Caracterul bolii: A. este conștientă încă din prima clipă de diagnosticul pe care îl are și îl
acceptă (în conformitate cu criteriile de diagnostic din DSM-V, în cazul A., este vorba despre o
Tulburare anxioasă socială);
După acest diagnostic mama decide să urmeze indicațiile neuropsihiatrului, ajungând la
Cabinet Individual Simona Hint.
Descrierea simptomelor: dintotdeauna A. a fost mai timidă , fricoasă , se îngrijora pentru ce va
urma și adesea își făcea prea multe scenarii, ajungând sa evite sa meargă la anumite evenimente
(din descrierea mamei). Când adresam o întrebare acesta nu răspundea, A. aștepta ca să răspundă
mama ei în locul acesteia.

Circumstanțele debutului: După divorțul părinților A. a devenit mai închisă și timorată.

Mama și-a refăcut viața alături de un partener abuziv, iar A. a fost expusă unui mediu în care a
fost mereu înconjurată de tensiune și frică.

1. ANTECEDENTE PERSONALE

Internări cu alte probleme/ intervenții chirurgicale:

-internări pentru pneumonii în copilărie
2. ANTECEDENTE HEREDOCOLATERALE

 Nu are cunoștință de tulburări psihice sau condiții medicale deosebite în cadrul

familiei.

3. EXAMINAREA SOMATICĂ GENERALĂ

 Mersul: mers lent, se observă dificultatea de a-și tine spatele drept (scolioză).

 Sensibilitatea: în limite normale

 Coordonare: își coordonează corespunzător mișcările corpului.

 Reflexe: normale.
4. EXAMEN PSIHIATRIC

 Ținuta vestimentară: ținută vestimentară normală, îngrijită, fără elemente

excentrice sau detalii vestimentare bizare.

 Facies: buzele strânse, ușor încruntată.

 Privire: ațintită in jur.

 Mimica: hipomobilitate.

5. ORIENTAREA SPAȚIO-TEMPORALĂ

-orientată normal în timp și spațiu;

6. FUNCȚII PSIHICE

 Afectivitatea:

- iritabilitate, neliniște

- anxietate ridicată (când trebuie să răspundă, o face cu dificultate)

 Voința și activitatea:

 - diminuarea atracției pentru viață, activități reconfortante, relații sociale;

 - lipsa inițiativei, rezolvarea problemelor profesionale și personale, devine o

sarcină dificilă;

- inactivitate.

 Atenția:

- - fluctuații în concentrare;

- evită contactul vizual.

  Senzații și percepții:

- nu prezintă halucinații și iluzii auditive și vizuale.

 Gândirea:

- lentoare ideativă;

- nu există ideație delirantă;

- Ideația anxioasă consistă în gânduri legate de modul în care persoanele din jur
se vor raporta la ea, în special că va fi evaluată negativ de persoanele din jur ,
dacă colegii ei vor afla ce familie are o vor evita și mai mult . Se adaugă
îngrijorări legate de condiția medicală.

 Nivel intelectual: peste medie(IQ= 130)

 Limbaj:

-inhibat, pe alocuri incoerent;

-ritm încetinit, pe un ton stins
 Memoria: - hipomnezie de fixare

 Instincte: nu s-au notat modificări ale comportamentului alimentar, nu reclamă

schimbări ale instinctului sexual.

 Conștiința: - îngustarea câmpului de conștiință și focalizarea pe propria persoană

și ideația de tip anxios legată de boală

7. RITM NICTEMERAL

 Somn/coșmaruri/mod de trezire: insomnii la trezire, episoade scurte de somn,

coșmaruri
2. RAPORT PSIHOLOGIC
1.Scopul raportului – evaluare și diagnostic.
2. Istoricul cazului
L. Antonia în vârstă de 18 de ani, de naționalitate română, născută în Bihor. A urmat 8
clase la școala din Aleșd, apoi s-a mutat cu școala în Oradea unde își continuă cursurile liceale.
Locuiește cu părinții și sora acesteia și face naveta la școală. Nu se înțelege cu tatăl vitreg , iar
relaționarea cu mama este dificilă.
A. Acuzele principale
L.A. a fost examinată la clinica de neuropsihiatrie, unde i s-a recomandat psihoterapia și
i-au fost prescrise medicamente. A primit diagnosticul de tulburare anxioasă .
B. Istoricul tulburărilor prezente
În timpul interviului a identificat debutul tulburării anxioase , când mama s-a mutat cu
noul ei partener, de atunci își amintește cât de greu a fost pentru ea modul în care o vor percepe
peroanele din jur. Își amintește că evita să meargă să se joace cu copii de pe stradă deoarece
aceștia o întrebau dacă o bate și pe ea ,de ce s-au certat seara,etc În prezent, A.locuieşte tot cu
familia.
Refuză să ia tratamentul alopat, cerându-i medicului psihiatru un tratament naturist. Este
îngrijorată că vizita la medicul psihiatru îi va afecta cariera în medicină.
Are conștiința tulburării emoționale și este deschisă spre ajutor de specialitate.
C. Istoric psihiatric
Nu a fost internată în Secția de Psihiatrie niciodată.
În prezent A. urmează tratamentul naturist, şi dorește o evaluare ante psihoterapie pentru
a reuși să vorbească cu persoanele noi sau când trebuie să vorbească in fața clasei să nu se
blocheze.
D. Istoric personal și social
A. provine dintr-o familie modestă, cu o gospodărie în Aleșd. A. este o elevă care învață
foarte bine , primind în fiecare an premiu pentru rezultatele obținute.
Ca și copil este descrisă de mama ei ca o fetiță timidă, cuminte și la locul ei, care nu iese
din cuvântul mamei. A. își amintește a fi un copil mai încrezător în sine decât acum, dar toată
situația s-a înrăutățit după ce s-a mutat tatăl vitreg cu familia. Sora ei a fugit de mai multe ori de
acasă . încât ea “comentează” cu tatăl vitreg și uneori acesta o lovește.
Atât ea cât și sora ei și-au rugat mama să îl părăsească pe tatăl vitreg , dar aceasta a
refuzat de fiecare dată motivând dependența financiară de acesta.
Fiind expusă unui mediu instabil, nu știa când tatăl vitreg se va certa sau va agresa pe
cineva din casă, A. este dorește să evite interacțiunea socială, refuzând contextele de interacțiune
socială și evitând inițierea de relații noi .

E. Istoric medical
Internări cu alte probleme sau intervenții chirurgicale: pneumonii repetate în copilărie, internări
pentru analize .
F. Status mental
Dispoziție anxioasă, dominată de îngrijorare, diminuarea marcată a interesului pentru
activități ori socializare, disconfort intern și lipsa energiei , descurajare și insatisfacții în urma
autoaprecierilor de inutilitate.
Dificultăți de menținere a atenției și a contactului vizual .
Nu apare diminuarea capacității de gândire dar A. prezintă o lentoare în conversație,
indecizie.
Nu există ideație suicidară.

G. Diagnostic (conform criteriilor de diagnostic din DSM -V- Manualul de

diagnostic și clasificare statistică a tulburărilor mentale)

Conform criteriilor de diagnostic din „Manualul de diagnostic și clasificare statistică a
tulburărilor mentale, DSM -V”, în cazul A., avem de-a face cu o Tulburare anxioasă socială
deoarece: numărul de simptome este considerabil în exces față de cel necesar pentru a stabili
diagnosticul, intensitatea simptomelor creează un disconfort considerabil și imposibil de
gestionat, iar simptomele afectează semnificativ funcționarea socială și profesională; pacienta
întrunește toate simptomele după cum urmează:
-frică sau anxietate marcată privind situațiile sociale în care aceasta ar putea fi expusă evaluării
de către ceilalți. In special interacțiunile sociale (aceasta nu poate prezenta o lucrare făcută de ea
în fața clasei, evită orice ieșire pentru a nu fi nevoită să vorbească cu persoane noi sau să
mănânce sau bea de față cu persoanele din jur)
-A. se teme că ar putea acționa într-un mod necorespunzător sau ar putea fi evidente simptomele
anxioase iar acestea vor fi apreciate negativ (se va bloca , va înroși).
- situațiile sociale provoacă aproape întotdeauna frică sau anxietate.
-situațiile sociale sunt evitate sau suportate cu frică sau anxietate intensă.
-frica sau anxietatea sunt disproporționate față de pericolul reprezentat de situația socială și față
de contextul sociocultural.
-frica, anxietatea sau evitarea este persistentă, și durează de mai mult de 6 luni.
-frica, anxietatea sau evitarea cauzează disconfort sau deficit semnificativ clinic în domeniile
social, profesional sau în alte arii importante de funcționare.
-frica, anxietatea sau evitarea nu sunt atribuite efectelor fiziologice ale unei substanțe (e.g. abuz
de droguri, medicament) sau unei afecțiuni medicale.
-frica, anxietatea sau evitarea nu este mai bine explicată de simptomele altei tulburări mintale.
Cum ar fi tulburarea de panică , tulburarea dismorfică corporală sau tulburări din spectrul autist.
-A.nu prezintă o condiție medicală (e.g. boala Parkinson, obezitate, desfigurare ca urmare a
arsurilor sau leziunilor).
3. Diagnostic diferențial (conform manualului de diagnostic și clasificare
statistică a tulburărilor mentale, DSM- V):
În cazul de față, cazul A., considerăm, că nu sunt îndeplinite criteriile necesare
diagnosticării cu următoarele tulburări din categoria tulburărilor anxioase, și anume:
Timiditate normală
Agorafobie
Tulburarea de panică
Tulburarea anxioasă generalizată
Tulburarea anxioasă de separare
Fobiile specifice
Mutismul selectiv
Tulburarea depresiva majoră
Tulburarea dimorfică corporală
Tulburarea delirantă
Tulburarea din spectrul autismului
Tulburările de personalitate

Comorbidităţi: alte tulburări care apar frecvent în asociere cu tulburarea anxioasă socială
sunt: tulburarea depresivă majoră, tulburările legate de consumul de substanțe, tulburarea
bipolară, tulburarea dismorfică, tulburarea de personalitate evitantă. În cazul A., considerăm
că nu sunt îndeplinite criteriile necesare diagnosticării, pentru nici una dintre tulburările
enumerate mai sus- aşadar, fără comorbidităţi.

1. Factori etiogenetici
Factori predispozanți: scheme cognitive disfuncționale – limite scăzute, deprivare
emoțională, mai ales în copilărie;
Factori declanșatori: abuzul și terorizarea emoțională din partea tatălui;
Factori favorizanți: menținerea mediului instabil prin incapacitatea de a decide pentru ea,
mama refuză să îl părăsească pe tatăl vitreg, instabilitatea emoțională a tatălui

Evaluarea și examinarea psihologică

Evaluarea psihologică inițială s-a realizat prin metoda interviului clinic, anamnezei
(detaliate mai sus) și prin utilizarea unui set de teste și scale psihologice. Acestea din urmă,
precum și rezultatele obținute, le vom detalia în cele ce urmează:

1. Chestionarul de personalitate Schmiescheck:

Este un instrument subsumat tipologiei personalității clinice sau accentuate, dezvoltată de

Karl Leonhard, ce își propune evidențierea aspectelor care conduc spre diagnoza unor structuri
de personalitate accentuată. Studiul de traducere și experimentare pentru varianta românească îi
aparțin lui Nestor, 1975. Chestionarul cuprinde 10 scale, corespunzând celor 10 trăsături
accentuate: hipertimia, emotivitatea, anxietatea, demonstrabilitatea, distimia,
hiperperseverenţa, hipermeticulozitatea, ciclotimia, nestăpânirea, exuberanța.
Acest chestionar de personalitate a fost aplicat pacientei A., iar rezultatele, creionează o
personalitate predominat introvertită, din punct de vedere psihologic, cu tendințe mai accentuate
pe latura emotivității (scor= 16 puncte), anxietății (scor= 18 puncte), hipermeticulozităţii
(scor= 18 puncte) și distimiei (scor= 20 de puncte).

2. Matrici progresive standard M.P. (s):

În anul 1936 J.C. Raven, formulează principiul “matricelor progresive”, care stă la baza
constituirii testului M.P (s) accentuând, că, testul propus de el „nu măsoară pur și simplu o
performanță intelectuală, ci o capacitate generală de organizare a Gestantului (a formei,
configurației, întregului) și de integrare a relațiilor”.
În urma aplicării probei, A. obține un scor de 59 de puncte, ceea ce corespunde unui QI=
130-nivel intelectual mult peste medie.
Persoanele ce obțin valorile acestea la M.P. (s), reprezintă 6% din populație și sunt acele
persoane ce termină universitatea cu ușurință și pot obține rezultate extraordinare în funcții de
conducere sau activități creatoare).

3. Scala de anxietate Hamilton (HRSA):

Scala HRSA a fost concepută în anul 1959, de către Max Hamilton și este una dintre
primele instrumente elaborate pentru a cuantifica severitatea simptomatologiei de tip anxios.
Scala permite o evaluare globală a simptomelor psihice ale anxietății (de ex. tensiune psihică,
dispoziție anxioasă) și somatice (de ex. modificări bio fiziologice asociate anxietății).
Astfel că, la evaluarea inițială, la scala HRSA, A. obține 24 puncte, scor ce
însemnă o anxietate de intensitate moderată- menționăm cote mai crescute la itemii: dispoziție
anxioasă, tensiunea psihică, fobii, insomniile, comportamentul în timpul interviului.

4. Scala de depresie Hamilton (HRSD):

 Scala HRSA (The Hamilton Rating Scale for Depression), a fost concepută în anul 1960
și revizuită în anul 1967 de către Max Hamilton și este una dintre primele instrumente create
pentru a evalua severitatea simptomatologiei de tip depresiv. Scala HRSD, a fost concepută
pentru evaluarea pacienților deja diagnosticați cu o tulburare de tip depresiv, în vederea stabilirii
gradului de severitate a depresiei.
În cazul de față, la evaluarea inițială, am administrat scala HRSD, în cadrul unui interviu semi
structurat. Pacienta A. obține un scor de 7 de puncte, ceea ce înseamnă o depresie normală-
menționăm cote crescute la itemii: anxietate la nivel psihic (psihic anxios),anxietate la nivel
somatic, insomnii.

5. Inventarul pentru anxietate – State Trait Anxiety Inventory

(S.T.A.I.)

Scala S.T.A.I. a fost concepută în anul 1983 de către Charles Spielberger.

Inventarul este alcătuit din două scale de autoevaluare pentru măsurarea a două concepte
distincte privind anxietatea : starea de anxietate ca stare ( A – stare ) și anxietatea ca trăsătură ( A
– trăsătură ).
Pentru scala S.T.A.I.-X1(anxietatea ca și stare) pacienta A. a obținut un scor de 62 ,
acesta fiind ridicat. Chiar si in acest caz însă, este necesară compararea acestui scor cu cel al
scalei T-Anxiety (anxietatea ca trăsătură), întrucât este posibil să existe unele situații care să
creeze anxietate, iar acestea trebuie identificate.
Pentru scala S.T.A.I.-X2 (anxietatea ca și trăsătură) scorul obținut este de 74, acesta fiind
ridicat, relevând și anxietatea generată de însăși situația evaluării.
Comparând scorul scalelor obținute , nivelul anxietății este ridicat, confirmând prezenta
simptomelor de anxietate.

6. Profilul distresului afectiv (PDA, Opriș si Macavei, 2007):

PDA, este un instrument construit pentru a evalua dimensiunea subiectivă a emoţiilor
negative funcţionale şi disfuncţionale, precum şi a emoţiilor pozitive.
În cazul prezentat, A., obţine un scor de 19 de puncte, în cadrul evaluării iniţiale, la scala
PDA, ca urmare, considerăm că se evidențiază un nivel înalt al profilului distresului
emoțional: - menţionăm câteva dintre emoțiile negative disfuncționale, întâlnite aici: îngrijorare,
anxietate, tensiune, nelinişte.

7. Scala de evaluare a simptomelor (SCL-90 ) este un instrument multidimensional de

evaluare clinică a simptomelor dezvoltat de Leonard Derogatis, în 1973.Instrumentul are la bază
modelul clasificării tulburărilor mentale în funcție de simptome, reliefat în Manualul de
Diagnostic și Statistică a Tulburărilor Mentale (DSM V ) și Clasificarea Internațională a
Maladiilor (ICD-10). SCL-90 are la bază un șir de instrumente anterioare.
A. obține un scor ridicat la scalele care reflectă atât stările anxioase, cât și cele de
socializare.A. răspunde la itemii responsabili pentru stările anxioase care se referă la nervozitate,
tensiune sau sentimente de panică..
S. obține un scor semnificativ si la Socializare – se referă la procesul de comparare socială pe
care fiecare individ îl operează și la efectele acestuia, reflectate prin sentimente de inferioritate,
inadecvare socială, jenă, neîncredere în sine. Per ansamblu, scala evaluează gradul de disconfort
experimentat de individ în interacțiunile sociale, așteptările legate de aceste interacțiuni, cât și
conștiința de sine.

Recomandări:
În urma evaluării și a rezultatelor obținute pacientei L.A. i se recomandă încadrarea într-un
program psihoterapeutic, menținând tratamentul medicamentos , dar și evaluarea medicului
psihiatru.