STUDIU DE CAZ

Date de identificare : E. N.
Vârstă : 47 ani
Diagnostic : Schizofrenie cronică

Aspecte anamnestice şi personalitatea premorbidă

E. N., de sex feminin, are 47 de ani şi, în prezent, este internată la Spitalul de Psihiatrie
Gătaia, cu diagnosticul de schizofrenie cronică. Pacienta are un aspect exterior neîngrijit,
oarecum haotic, prezintă o stare generalizată de apatie şi abulie, este bradipsihică şi comunică
destul de greu cu ambianţa. Rezultatele prezentului studiu de caz au fost realizate în urma a trei
întrevederi cu E. N., în timpul cărora am desfăşurat un interviu anamnestic şi o testare
psihologică (în două reprize).
Din punct de vedere biografic, E. N. provine dintr-o familie cu dublă etnie, tatăl fiind
român, iar mama de origine maghiară. Ambii părinţi sunt încă în viaţă. În prezent tatăl suferă de
diabet zaharat de tip II, iar mama de reumatism. Copilăria şi-a petrecut-o la Arad, în casa
părintească. Pacienta a avut un frate mai mare care, conform propriilor afirmaţii, a fost ucis la
Budapesta, în 1993, în condiţii neelucidate. E. N. afirmă că, încă din copilăria timpurie, era o
persoană mai degrabă retrasă, care evita relaţiile sociale, timidă şi solitară. Relaţiile cu mama sa
erau foarte tensionate, pacienta susţinând că mama sa "nu suportă pe nimeni", în afară de fiu
(fratele pacientei) pe care-l agrea şi care, din când în când, o proteja pe E. N. împotriva atacurilor
materne. Aceste conflicte, de multe ori iscate în jurul unor aspecte derizorii, i-au marcat
existenţa, ea simţindu-se adesea oprimată şi persecutată pe nedrept şi dezvoltând anxietate
puternică faţă de figura maternă. Spune că mama o maltrata fizic şi o abuza psihic, inoculându-i
ideea că este inutilă, că nu serveşte la nimic, că nu merită să fie iubită sau apreciată. Despre tată
afirmă că este mai blând, dar totuşi dominat de soţie, în ciuda încercărilor sale de conciliere între
mamă şi fiică.
Despre perioada preşcolară nu-şi aduce aminte prea multe, afirmă doar că era o fire mai
retrasă, că prefera să-şi petreacă timpul singură decât la joacă cu ceilalţi copii. A urmat cursurile
Liceului de Muzică şi Arte Plastice din Arad, iar în paralel cursuri de dactilografie. Timp de trei
ani a participat la cursurile organizate în cadrul Şcolii Populare de Arte, la secţia Pictură, unde se

1
remarcase prin talent şi dedicare. Afirmă că îi plăcea să picteze şi dorea să urmeze o facultate de
specialitate. E. N. se hotărăşte să dea examen de admitere la Facultatea de Arte Plastice din
Timişoara, dar nu îi spune mamei. Această află şi o pedepseşte, nepermiţându-i să continue
studiile.
În ceea ce priveşte viaţa de cuplu, E. N. s-a căsătorit la 19 ani, mai mult forţată, cu un
bărbat ales de mama sa, conform căreia "la 19 ani eşti deja fată bătrână". Înainte de căsătorie
pacienta avea o relaţie care, nefiind acceptată de către mama sa, a trebuit să fie sistată. Despre
soţul său, de care a divorţat după trei ani de căsnicie, afirmă că era alcoolic şi violent verbal.
Spune că nu l-a iubit niciodată
În ceea ce priveşte traseul profesional, E. N. a avut mai multe locuri de muncă, în
principal alese de mama sa, conform dorinţelor şi planurilor acesteia. După terminarea cursurilor
liceale, mama a obligat-o să se angajeze la o fabrică de încălţăminte, deşi pacienta nu dorea acest
lucru. Între timp, din raţiuni financiare, E. N. lucrează şi la telegraf. La vârsta de 21 de ani
renunţă la aceste posturi şi se angajează la o fabrică de mobilă, în paralel urmând cursurile
Liceului Sanitar, fără ştirea mamei. Rămâne însărcinată la scurt timp şi naşte o fetiţă. Boala a
debutat brusc, spune pacienta, la 8 luni de la naşterea fetiţei (debut postpartum), când ea începe
simtă repulsie faţă de toată lumea, mai ales faţă de soţul violent şi de raporturile sexuale cu
acesta (inversiune afectivă). În acea perioadă, pacienta consumă mari cantităţi de alcool după un
tipar dipsoman (timp de aproximativ două săptămâni, după care se opreşte din propria iniţiativă).
Este posibil ca acest consum să fi coincis cu debutul primului episod psihotic. Realizează că nu
îşi doreşte copilul şi pleacă de acasă, la prietenul dinainte de căsătorie, deoarece se simţea
urmărită în permanenţă (delir cu ideaţie paranoidă) şi auzea voci (halucinaţii auditive). Este
găsită de către mamă care o internează la Spitalul din Gătaia. Soţul îi intentează divorţ şi îi ia
casa, în prezent pacienta fiind nevoită să rămână la Gătaia, nedorind să se întoarcă în casa
părintească datorită relaţiei conflictuale cu mama. În prezent este pensionată în caz de boală.

Tablou clinic. Simptomatologie

Aspectul pacientei este neîngrijit, oarecum haotic, vorbeşte încet (este bradipsihică),
răsuflă greu şi oftează des, se mişcă încet, greoi, iar mimica este aproape inexpresivă. În prezent
acuză idei de intutilitate, anhedonie, apatie, fatigabilitate. Afirmă că nimic nu îi mai face plăcere,
nu mai are energie şi voinţă să picteze (în rarele momente când pictează, mai ales noaptea când

2
are insomnii, foloseşte doar culori închise), că oboseşte foarte rapid. E.N. are insomnii de trezire
care o determină să doarmă doar 2-3 ore pe noapte.
La nivel somatic, E. N. raportează dureri de cap, senzaţii de leşin sau ameţeală, dureri în
piept sau în dreptul inimii, senzaţia de lipsă de energie, dureri de spate şi musculare, greutate în a
respira, valuri de căldură, ameţeli şi furnicături în tot corpul, senzaţia de nod în gât, senzaţia de
slăbiciune în diverse părţi ale corpului. Apetitul este fluctuant, dar de cele mai multe ori
pacientei îi lipseşte pofta de mâncare, acuzând adesea "lipsa de gust" a alimentelor. Este
orientată auto- şi alopsihic, dar prezintă şi acuză dificultăţi de concentrare a atenţiei. Din punctul
de vedere al relaţionării, E. N. este retrasă, dar nu ostilă, colaborând cu personalul şi cu ceilalţi
pacienţi. De multe ori se opreşte din activitate, rămânând într-o poziţie imobilă, cu privirea fixată
într-un punct mort, după care revine la activitatea desfăşurată anterior, dar necesită un oarecare
timp de latenţă până realizează situaţia prezentă.
Din relatările pacientei, primul episod descris a părut a fi paranoid, cu simptome
floride/pozitive, precum: halucinaţii auditive imperative (auzea voci poruncitoare care o
controlau), idei senzitive de relaţie (credinţa că ceilalţi o vorbesc de rău şi o judecă), ideaţie
paranoidă şi sentimentul de a fi urmărită, idei de transparenţă-influenţă (credinţa că alte entităţi i-
au introdus gânduri în cap şi că alţii îi pot citi gândurile proprii), inversiune afectivă (simţea
repulsie şi ură faţă de soţ şi faţă de fetiţa sa). În evoluţia bolii, acestui episod i s-au succedat
câteva episoade cu un tipar similar, dar apoi simptomatologia pozitivă a fost înlocuită de cea
negativă, indicând în momentul actual o formă reziduală a schizofreniei.
Simptomele clinice negative includ: lentoare psihomotorie, hipoactivitate, tocirea
afectului, pasivitate, slabă comunicare non-verbală prin mimică şi gestică, dar şi prin privirea
fixă, imposibilitate de a-şi modula tonalitatea şi timbrul vocii în funcţie de circumstanţe,
dificultăţi în auto-îngrijire, performanţă socială scăzută, reducerea conţinutului vorbirii (pacienta
este repetitivă, stereotipă), sărăcirea gândirii, tocire şi răceală afectivă, anhedonie (specifică
faptul că nu se mai poate bucura de nimic), minus motivaţional (nu reacţionează la stimulări, nu
doreşte să-şi reorganizeze viaţa), abulie, dificultăţi în contactele interumane (stă mai mult
singură, nu comunică cu ceilalţi pacienţi, se izolează).
În trecut, după puţin timp de la instalarea bolii (nu a ştiut să precizeze când anume),
pacienta a dezvoltat o toxicofilie medicamentoasă, actualmente cu adicţie la Romparkin. După
propriile afirmaţii, nu mai consumă această substanţă, deşi unele colege de salon afirmă că E. N.

3
îşi procură medicamentul de la Arad şi îl introduce pe ascuns în spital, consumând în fiecare zi
câteva comprimate.
Pacienta listează o serie de sufereinţe somatice, datorate reumatismului, patologiei
cardiace, afecţiunilor renale. Afirmă că a trecut prin mai multe intervenţii la gât (în prezent ar
trebui să meargă la Clinica de Oncologie la un control şi este ambivalentă în această privinţă) şi
că are ganglioni mamari dureroşi. Nu ştiu în ce măsură aceste afirmaţii sunt produse ale unor idei
hipocondriace şi în ce măsură ele respectă realitatea. Cert este că programarea sa la Clinica de
Oncologie a fost confirmată şi de medicii psihiatrii.
În prezent pacienta prezintă o inapetenţă generalizată, un deficit cognitiv, tulburări de
memorie (lungi perioade în care nu-şi mai aminteşte persoanele cunoscute), ideaţie suicidară, cu
insomnii de trezire şi apetit scăzut (a slăbit 4-5 kg într-o lună). La nivel instinctiv se remarcă
inhibiţia, sărăcirea interesului sexual cu repulsia faţă de activitatea sexuală. Se recunosc
următoarele simptome: atonie, bradipsihie, lipsă de interes, încremenire (uneori) cu
imposibilitatea de a plânge, repetiţii, stereotipii, la nivel cognitiv şi verbal. Pacienta recunoaşte
existenţa unor gânduri nedorite care nu îi aparţin şi care nu îi părăsesc mintea şi ideea că cineva
îi cunoaşte şi controlează gândurile cele mai intime (ceva din sindromul de transparenţă-influenţă
s-a păstrat). Se mai remarcă indici de agorafobie, afirmarea sentimentului că alţii îi sunt
primejdioşi, anxietate, autoculpabilizare, o stare de tristeţe accentuată, o oarecare ideaţie
paranoidă (simte că oamenii nu o înţeleg, că o antipatizează, că îi vor răul, că o supraveghează şi
vorbesc despre ea), senzaţia că mintea îi funcţionează în gol (de unde şi stereotipiile şi frânturile
de gânduri repetitive), tulburări de concentrare.

Aspecte testologice
Pentru a surprinde unele aspecte mai puţin observabile la nivel clinic, am aplicat
următoarele probe: testul Szondi, Inventarul de depresie Beck, Scala de depresie Zung,
chestionarul de măsurare a simptomelor SCL-90, Scala de maturitate emoţională Friedmann,
Scala STAI X-1 şi STAI X-2. Evaluarea s-a desfăşurat în două sesiuni a câte 30 - 40 de minute.
În momentul testării E. N. se plângea de dureri corporale, de insomnii, moleşeală,
epuizare, hipersensibilitate la stimuli puternici, dar nu a refuzat testarea, fiind cooperantă.

4
 Rezultatele obţinute în cazul celor două scale de depresie (scor BDI = 36 ; scor Zung =
79) au indicat posibilitatea instalării unei depresii grave, la limita unui risc suicidar. Studiind
simptomatologia pacientei, cu toate minusurile de pe toate palierele vieţii psihice şi mai ales cu
ideaţia suicidară preeminentă s-ar putea spune că această posibilitate nu este de neglijat.
Rezultatele chestionarului SCL-90 au relevat indici semnificativi pe dimensiunea depresiei (scor
38) şi anxietăţii şi fobiei (scor anxietate = 35 ; scor anxietate fobică = 23), psihoticismului (scor
34), somatizării (scor 43) şi, în fine, a ideaţiei paranoide (scor 18). Pacienta dispune de un fond
anxios a cărui intensitate depăşeşte media (scor STAI X-2 = 54), pe care s-a grefat o stare
anxioasă puternică (scor STAI X-1 = 62), marcată de nelinişte, îngrijorare în legătură cu propria
sa patologie (somatică) şi cu un viitor pe care îl percepe incert şi lipsit de speranţă. E. N. prezintă
un nivel de maturizare la limita imaturităţii emoţionale, posibil unul dintre factorii ce au
contribuit la instalarea acestei simptomatologii (scor Friedmann = 15). Creşterea alături de o
mamă abuzivă şi invalidantă sau frânarea propriei dezvoltări personale şi profesionale este
posibil să fi fost factori de contribuţie la aceste dezvoltări patologice.
La nivel pulsional, la faţada profilului, se remarcă puţină tensiune sexuală, ceea ce, în
lumina rezultatelor obţinute la chestionarele aplicate, ar putea denota imaturitate, fixaţia
sexualităţii la nivel infantil. În domeniul agresivităţii se produce o descărcare, cu posibilitatea
unei explozii afective. Persoana nu poate sau nu vrea să-şi exprime sentimentele profunde într-o
manieră perceptibilă, ceea ce implică rezerva afectivă, cu blocarea manifestării vizibile a
emoţiilor. Se remarcă o intensă viaţă fantasmatică, cu predispoziţia spre reverie şi gândire de tip
prelogic (elemente schizoide de personalitate). La nivelul pulsiunilor de contact în prim plan se
profilează perpetua căutare de noi obiecte. Constelaţia este dominată de pesimism, cu o
dispoziţie depresivă şi lipsa satisfacţiei rezultată din manipularea obiectelor investite. Eul apare
ca fiind complex şi structurat, cu posibilitatea unei inteligenţe peste medie, posibil deteriorată
datorită patologiei psihice. Pacienta pare a conştientiza nevoia de organizare a propriului Eu,
efortul imens pe care trebuie să-l realizeze şi apropierea de colaps datorată acestui mecanism
consumator de energie. Există şi o ambivalenţă în raportarea la obiectele externe, cu oscilaţia
dependenţă-independenţă relaţională, ceea ce produce angoasă şi tensiune intrapsihică. Erupţia
pulsiunilor reprimate este foarte probabilă, dar este de aşteptat ca aceasta să se producă fără un
comportament antisocial.

5
 În culise apare o raportare ambivalentă la sine, resimţită subiectiv ca un conflict.
Comportamentul de raportare la mediu este mai degrabă abstract, adaptarea fiind predominant
autoplastică. Pacienta prezintă dificultăţi în activitate, acuzând o incapacitate resimţită, se
profilează idei senzitiv-relaţionale şi indici de depresie. La nivelul agresivităţii predomină din
nou ambivalenţa (tradusă intrapsihic ca şi conflict afectiv), Supraeul funcţionează, dar nu este
bine inserat în ansamblul personalităţii (“Supraeu străin, pseudo-Supraeu”), ceea ce ar putea duce
la un comportament marcat de instabilitate, rezultând sentimente de culpabilitate. Tensiunea
afectivă este primitiv transmisă la nivel motor, de unde şi anumite simptome somatice, cu
preocupări hipocondriace. Relaţia obiectuală nu pare a fi o problemă foarte importantă,
remarcându-se la acest nivel retragerea şi resemnarea irealistă (« blocul irealităţii » - indice de
psihoză). În contrast cu imaginea din faţadă, Eul apare ca fiind blocat la nivelul narcisimului
primar, fluid, infantil. Toleranţa la frustrare este slabă. Totuşi, se remarcă un conflict aproape
conştient în sfera trebuinţelor de fuzionare cu mediul. Caracteristicile de bază sunt autismul,
dificultatea de a stabili contactul social (element schizoid), cu indici ce semnalează prăbuşirea
mecanismelor de apărare ale Eului şi, consecutiv, colapsul funcţional al Eului (indici de psihoză).
Alături de criza relaţiei obiectuale, însoţită de insatisfacţie subiectivă, se remarcă şi propensiunea
spre tendinţe paranoide (ce amintesc de specificul primelor episoade).

Concluzii şi recomandări
În acest studiu de caz am încercat prezentarea simptomatologiei actuale în legătură cu
istoria de viaţă a pacientei şi istoricul său medical, subliniind contribuţia acestor elemente la
simptomatologia trecută şi actuală şi susţinând tabloul clinic prin indici testologici.
În ansamblul tabloului clinic observat, simptomatologia negativă a înlocuit
simptomatologia pozitivă, în prezent existând doar puţine reminiscenţe ale sindromului productiv
(cum ar fi elemente de transparenţă-influenţă sau o oarecare ideaţie paranoidă), Delirul şi
halucinaţiile nu mai sunt, însă, pregnante, în locul lor instalându-se o simptomatologie
cristalizată în jurul deficitului generalizat la toate palierele vieţii psihice. Gravă este şi
problematica somatică şi a lipsei de iniaţiativă, motivaţie, voinţă. Mai grav este faptul că
pacienta abulică cu ideaţie suicidară afirmă că preferă moartea unei vieţi în suferinţă. Probabil că
în stadiul abulic şi apatic în care se află la ora actuală nu va avea forţa necesară să treacă la
acţiune, dar, o dată cu administrare unor medicamente antidepresive şi înainte ca efectul

6
substanţelor să amelioreze amploarea ideaţiei suicidare, să-şi recapete energia fizică (nu şi pe cea
psihică) şi să-şi transpună ideile în act. Sprijin ideea psihoterapiei sau a intervenţiei psihosociale
alături de continuarea tratamentului medicamentos.