STUDIU DE CAZ

DEPENDENTA DE
ALCOOL

Consumul cronic de alcool are repercusiuni severe asupra vietii individului, atat din
punct de vedere al sanatatii somato-psihice, cat si din punct de vedere social.

1
Alcoolismul cronic afecteaza viata de familie a individului, interactiunea acestuia
cu societatea si semenii din jur, creeaza dificultati la locul de munca si in final
izoleaza. Alcoolul afecteaza fiecare sistem al corpului omenesc si cauzeaza o gama
larga de probleme de sanatate. Aceste probleme includ o alimentatie dezechilibrata pe
care o are in general o persoana consumatoare de alcool, dificultati in mentinerea
echilibrului, dificultati in mers, tulburari de
memorie.

I. Istoricul cazului

Arpad D. are 50 de ani, are 2 copii, locuieste in Budapesta de 15 ani, se ocupă cu

întreținerea scării a blocului în care și uneori lucrează pe post de paznic,
locuiește neavând un loc de muncă constant.
A. Acuze principale

Arpad a fost internat de 2 ori în urma consumului excesiv de alcool, în ultimii 2

ani ajungând în stare de incon știen ță la spital. Deși a urmat repetate tratamente
acesta nu a reușit să renunțe la consumul de alcool.

Istoricul tulburării prezente.

În urma eșecului în afacerea proprie Arpad a început să consume alcool regulat. La

început consuma zilnic câte 50-100 ml vodcă, ajungând să consume cite 500-700 ml pe
zi. A încercat de mai multe ori să se lase, dar nu a reu șit, deorece începea să tremure, să
se simtă agitat nereușind să doarmă. Totdată a încercat să reducă cantitatea, dar
nu reușea să se oprească deorece îi crescuse toleran ța la alcool . Adesea în
urma consumului de alcool devine agresiv, agitat. A fost dat afara de 2 ori de la
locul său de muncă deorece a fost găsit în stare de ebrietate, cu toate acestea el
nu a reu șit să renunțe la consumul de alcool. Când se ab ține de la consumul de
alcool, Arpad se
simte neajutorat, slăbit, obosit cu senza ție de slăbiciune generală. Fizic tremura și
transpire abundent. Când consumă alcool el sus ține că se simte puternic, că are
încredere în sine și în viață.
A fost internat de 2 ori de familia sa, dar de de fiecare dată în urma tratamentului
revenea la consumul de alcool. În ultimii trei ani a reusit timp de o lună să nu consume
2
alcool după care a revenit la starea ini țială. În parallel a fost diagnosticat cu
episod

3
depresiv major, întrunind criteriile din DSM. Astfel ultima internare a fost când fiul
său le-a furat toate electrocasnicele pentru a-și procura droguri. În primă faza Arpad și-
a pierdut interesul pentru toate activită țile, nu s-a mai prezentat la lucru și s-a refugiat
în alcool. A avut stări de triste țe profundă timp de 2 săptămâni, urmând a fi
internat. Arpad arăta în perioada respectivă fără vlagă, plictisit, stors de viată
: spunea că
muncește degeaba, deoarece fiul îi fură tot din casă și în curând nu vor mai avea ce să
mănânce. Datoriile se adunau iar Arpad sim țea că nu mai poate face fa ță
probemelor. În această perioadă Arpad consuma câte 500 ml de alcool pe zi,
sim țind o nevoie
incontrolabilă de a consuma alcool. Nu avea chef de nimic și nu-l mai interesa nimic.
După două săptămâni de tratament, Arpad a revenit la consumul de alcool.
La ultima internare, sub aspect fizic, Arpad se plînge constant de stări de somnolen
ță. Apar tulburari ale ritmului somn-veghe, cu inversarea ritmului nictemeral. Bolnavul
are tendinta de a prezenta insomnii si va fi adormit in cursul zilei. Arpad se plânge
de senzații de amorteala si furnicaturi la nivelul membrelor superioare si inferioare.
De această dată el a cerut să fie internat. Si-a pierdut a doua oară locul de
muncă,
problemele financiare sunt foarte grave și își dorește să renunțe la băutură dar nu
reușește.
In cazul lui Arpad, dacă accesul la alcool este suprimat pentru doar cateva ore,
apar modificari rapide care se traduc clinic prin transpiratii, tremor, puls rapid,
insomnie, greata, varsaturi, halucinatii, anxietate, agitatie sau convulsii –
manifestari ce intra in cadrul sindromului de abstinenta. Când Arpad nu poate
consuma alcool in timpul zilei din variate motive, consuma o cantitate apreciabila
de alcool pe parcursul diminetii pentru a evita astfel manifestarile
sindromului de abstinenta.
Daca suprimarea consumului de alcool dureaza mai mult de 24-48 de ore,
pacientul devine agitat, anxios, violent, prezinta halucinatii vizuale si
auditive.

4
Istoric personal/social

5
Trebuie menționat că tatăl lui pacientului a fost alcoolic. Arpad s-a mutat în Budapesta
acum 15 ani, împreună cu familia: soția și cei doi copii. La vremea și-au
respectivă
deschis un supermarket care în urmă cu 3 ani a falimentat. De atunci so ția lui este
casnică iar el a lucrat ca paznic la diferite firme. Datorită consumului de alcool
constant Arpad nu avea stabilitate la nici un loc de muncă, între ținerea scării
fiind singura sursă constantă pentru familia sa. Baiatul său cel mic nu a reu șit
să se
adapteze sub aspect educa țional și social în noul mediu, motiv pentru care a ajuns să
studieze la o școală specială unde a cunoscut colegi cu diverse probleme de conduită.
La puțin timp după stabilirea la noua școală, a început să consume substan țe, să
fure bunurile din casă pentru a le vinde . Trebuie precizat că în decursul ultimilor ani
so ția lui a avut 2 tentative de suicid. Via ța socială este relative redusă, activită
țile sale
reducându-se la întreținerea scării, plimbatul câinelui și uitatul la televizor. So ția lui
îi reproșează constant că este incompetent, incapabil să- și men țină un loc de
muncă constant. Totdată aceasta il acuză pe el de dependen ța de substante
(droguri) a baiatului lor. Certurile sunt constante în familie, datoriile sunt mari ,
adesea le este taiat curentul, telefonul pentru neplată.

Istoric medical
Până acum 3 ani Arpad nu prezenta nici un fel de probleme medicale care să-I
influențeze funcționare psihică, problemele curente sau procesul de tratament.

Status mental
Pacientul era bine orientat spa țio-temporal, cu o dispozi ție spre depresie

6
Diagnostic DSM

7
Axa I (tulburări clinice) : tulburare în legătură cu o substan ță (dependen ța de alcool
întrunind tabloul clinic în comorbiditate cu episodul depresiv major.
Pacientul întrunește următoarele simpotome privind dependen ța de alcool

• nevoia incontrolabilă de a consuma alcool

• pierderea controlului - incapacitatea de a se limita la un singur pahar
de băutură la o ocazie deosebită
• dependența psihică - simptome provocate de abținerea de la alcool,
ca de exemplu amețeli, greață, anxietate, tremurături și transpirație abundentă
• toleranța - nevoia de a crește cantitatea de alcool consumată pentru
a-i simți efectele
• activităţi sociale, profesionale sau recreaţionale sunt abandonate
sau reduse din cauza uzului de alcool;
• uzul de substanţă este continuat în dispreţul faptului că ştie că are
oproblemă somatică sau psihologică, persistentă sau recurentă, care
este posibil să fi fost cauzată sau exacerbată de alcool (depresia).

Pentru episodul depresiv major întrunește următoarele criterii:

• dispoziţie depresivă cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare

zi, indicată fie prin relatare personală , pacientul se simte trist sau inutil,
• diminuare marcată a interesului sau plăcerii pentru toate sau
aproape toate activităţile, cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi
• pierdere semnificativă în greutate, deşi nu ţine dietă, ori luare
în greutate – a slabit 5 kg în decursul a câteva săptămâni
• insomnie sau hipersomnie aproape în fiecare zi;
• agitaţie sau lentoare psihomotorie aproape în fiecare zi observabilă
de către membrii familiei
• fatigabilitate sau lipsă de energie aproape în fiecare zi;
• sentimente de inutilitate sau de culpă
excesivă Aceste simptome au persistat timp de 3
săptămâni.
8
Evaluarea

Pacientului I se va aplica în prima etapă imaginea de ansamablu continuându-se

cu SCID-ul pentru tuburările în legătură cu o substanță și tulburări affective .
Diagnosticul prezumtiv este dependența de alcool în comorbiditatea cu episodul
depresiv major. Pentru confirmarea diagnosticului pacientului I se va aplica Inventarul
pentru depresie Beck (BDI) precum iar pentru dependență de alcool i se vor aplica
două teste : testul CAGE și AUDIT. Pe scurt vom prezenta cele două chestionare.
Chestionarul CAGE a aparut in 197413 si este cel mai folosit test in practica
medicala curenta pentru screeningul alcoolismulu. Numele lui vine de la cele
patru intrebari ale testului care contin cuvintele “ Cut down” (a reduce), “Annoyed”
(suparat) “Guilty” (vinovat) si “Eye opener” (deschizatorul de ochi, adica ai nevoie de
a bautura de dimineata ca sa te trezesti) si care sunt cele patru arii explorate de test.
CAGE este un test creion-hartie si subiectul trebuie sa aleaga singur un raspuns
intre “da” si “nu”. Doua sa mai multe raspunsuri afirmative indica ca pacientul are
riscul de a avea probleme date de consumul de alcool si necesita un ajutor. Testul este
indicat mai ales in reteaua medicala primara, in cabinetul de medicina generala pentru
ca este foarte usor de aplicat, completarea lui ia in jur de 1-2 minute.
In urma unui studiu multinational, Organizatia Mondiala a Sanatatii a construit
si recomandat un instrument de decelare a problemelor date de alcool format din doua
parti: The Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) si The Clinical
Screening Procedure 14,15. Testul AUDIT este prezentata in anexa. Chestionarul
AUDIT este compus din 10 intrebari: intrebarile 1-3 masoara consumul de alcool,
intrebarile 4-6 comportamentul de consum, 7-8 reactiile adverse si 9- 10 problemele
date de alcool. Fiecare intrebare permite evaluarea ei pe o scara Likert cu 4 puncte (de
la 0 la 4) si scorul total al testului poate sa se intinda de la 0 la 40. Pentru scorul prag de
8 a fost gasit maximum de senzitivitate si specificitate, ceea ce inseamna ca dincolo
de acest scor se poate vorbi de un individ avand un consum de alcool
daunator.

Intervenț ia

9
Se propune un set de 12 ședințe de terapie individuală aplicându-i-se modelul de
intervenție motivațională. Totodată va participa la întruniri , va adera la un grup care
suferă de aceeași tulburare : terapie de grup.
Modelul de interntie motivationala isi propune o noua metoda de tratament care se
adresează persoanele consumatoare de alcool. Demersul din cadrul acestui model
este constituit din solutii de ajutor pentru subiectii care au probleme prezente si
potentiale cu alcoolul.

Principiul de baza al acestui model de interntie il constituie acela al "balantei", fiecare

persoana luata in tratament reactionand astfel: "intr-un taler se afla dorinta de a
intreprinde ceva in legatura cu problema sa, in celalalt taler se afla evitarea".

Exista patru chei principale ale motivatiei:

1. Descurajarea etichetarii. Studiile si terapiile traditionale au pus accentul pe

recunoasterea, chiar public, a problemei alcoolismului. In cadrul interviului
motivational nu se va pune accentul pe aceasta etichetare. Se va afla mai degraba ce fel
de probleme a avut persoana in relatia sa cu alcoolul, ce nevoi i-au fost rezolvate
cu acesta, importanta etichetarii fiind descurajata.
2. Responsabilitatea individuala. Goethe spunea: "Daca pe un individ il tratezi asa cum
este el, acesta va ramane asa cum este; daca va fi tratat asa cum ai dori sa fie sau ar
putea fi, el va deni cel dorit sau cel care ar putea fi". Este important cum il priste
terapeutul pe pacientul sau.
Interviul motivational plaseaza raspunderea pe pacient, determinandu-l sa decida el
insusi cate probleme are si cum au fost rezolvate nevoile sale.
Terapeutul este o resursa in acest proces, propunand informatii evalua-ti si unele
perspecti valide, ca si alternati si posibilitati.
Perspectiva este aceea de a decide pacientul ce are de facut. Acest rationament de
libertate pare a fi cel viabil in alegerile pe care le face pacientul (pacintul decide
daca adera sau nu la schimbare)..
3. Atribuirea interioara. Atribuirea este un proces prin care responsabilitatea este
plasata ca o conditie a schimbarii. Plasand responsabilitatea pentru situatia actuala
asupra persoanei si oferind un credit individual pentru schimbare, are loc o atribuire
interna.

10
Plasarea responsabilitatii pe un accident, pe imprejurari, pe boala sau pe alti factori
care nu apartin persoanei sau nu tin de controlul personal poarta numele de atribuire
externa. Cercetarile clinice au demonstrat ca schimbarile care au loc prin atribuirea
interna sunt de lunga durata. Persoana care se simte responsabila de efectuarea
schimbarii este inclinata sa o mentina. Daca schimbarea este atribuita medicatiei,
sansei, accidentului, imprejurarilor sau unor factori externi individului, aceasta
persoana simte mai putina responsabilitate pentru schimbare si in consecinta
schimbarea poate sa nu fie mentinuta. De obicei se considera ca alcoolicul, in
momentul in care reia consumul de bauturi alcoolice, va continua cu acest
comportament fara sa-l poata controla. Este vorba astfel de intarirea suportului
dorintei. Studiile au demonstrat ca exista un suport fiziologic limitat ca raspuns al
dorintei. Alcoolicul nu constientizeaza de multe ori aceasta limitare si atunci suporta
disconfortul fizic. De aceea persoana alcoolica poate decide adoptarea unei
discontinuitati in consumul de alcool dupa ce a crescut unele doze de alcool.
Alcoolicii se pot ajuta indeplinindu-si singuri propriile proiectii. Exista programe
prin care alcoolicul invata sau incearca modalitati de control si le aleg pe cele mai
eficiente pentru ei. Deciziile de a consuma alcool se iau pe baza analizarii efectelor
individuale ale alcoolului si nu dupa principiul etichetarii ("bei sau nu bei deloc").
4. Disonanta cognitiva. In psihologia sociala se postuleaza ca recunoasterea
inconsistentei din interiorul necesitatilor de schimbare poate sa intareasca motivatia de
schimbare.
Astfel, daca o persoana isi percepe comportamentul ca aflandu-se intr-o
serioasa discrepanta cu convingerile sale, cu atitudinile sau sentimentele sale,
atunci se poate motiva sa produca o schimbare intr-unui din aceste elemente, in
felul acesta refacand echilibrul dintre convingeri si comportament.
O cale prin care se poate reconstrui acest echilibru ar fi aceea de modificare a
atitudinilor persoanei fata de propria conduita in consumul de alcool. Exemplu:
"Daca am grija de mine, voi continua sa consum cantitati de alcool numai daca acestea
nu-mi cauzeaza serioase probleme" sau "Voi continua sa consum cantitati mai mici de
alcool recunoscand ca acesta este un act suici-dal, care-mi creeaza o parere proasta
despre mine" sau "O alta solutie ar fi aceea sa modific comportamentul privind
consumul de alcool, in felul acesta comportamentul meu viitor va fi in acord cu o
conceptie pozitiva despre mine insumi".
O astfel de modificare ar putea insemna fie abstinenta totala, fie reducerea consumului
de alcool pana la nilul la care acesta nu creeaza probleme.In cursul disonantei
11
cogniti,

12
terapeutul are doua sarcini care evolueaza in cursul interntiei sau al interviului
motivational:
a) Cresterea nilului disonantei experimentate de pacient (plasarea unor
greutati disonante de partea pozitiva a balantei) poate conduce la spulberarea
cazului si la incredintarea pacientului ca se afla pe o pozitie negativa. Disonanta se
creeaza astfel indirect.
b) Terapeutul are sarcina sa directioneze disonanta astfel incat rezultatul sa
fie schimbarea comportamentului mai mult decat modificarea convingerilor sau
distrugerea stimei de sine.
De asemenea, daca pacientul este lipsit de ajutor in fata consumului de alcool,
incapatanarea in continuarea autodistrugerii prin acest comportament este de
inteles. Directionarea motivatiei spre comportamentul de schimbare reclama
urmatoarele tinte strategice:
1. intarirea (cresterea) stimei de sine: accentuarea alegerii personale,
responsabilitatii, capacitatii de a lua decizii intelepte, descurajand etichetarea
depersonalizanta. Atribuirile sanatoase conduc la cresterea stimei de sine.
2. intarirea autoeficientei este perceputa ca fiind abilitatea individuala de a coopera
deschis cu problema. Problema consumului de alcool si a consecintelor ei va fi
abordata de catre pacient, care este considerat ca o persoana responsabila ce poate
lua decizii privind schimbarea, tara a fi expus neconditionat consumului de alcool
si judecatii celorlalti.
3. Cresterea disonantei intre consumul abuziv de alcool, convingerile personale si
capacitatea de intelegere. Cresterea stimei de sine si autoeficientei favorizeaza crearea
disonantei si instalarea procesului de schimbare.
4. Reducerea directa a disonantei spre schimbarea comportamentala. Daca disonanta
are succes, terapeutul o poate reduce atunci cand apare schimbarea
comportamentala, alternand structuri cogniti.
Integrarea cu modelul schimbarii in tratamentul alcoolismului cuprinde mai multi pasi:
I. precontemplarea (clientul nu considera inca nevoia de schimbare);
II. constientizarea consecintelor negati determina contemplarea si induce posibilitatea
schimbarii;
III. determinarea implica acumularea motivatiei (clientul castiga decizia de a urma
tratamentul pe care trebuie sa o respecte);

13
IV. schimbarea activa prin care clientul se angajeaza activ in producerea schimbarii;
V. mentinerea schimbarii (retinerea schimbarilor facute anterior); daca mentinerea
nu aresucces si se produce recaderea, se reia ciclul de interntie.

14