PSIHIATRIE
Proiect de semestru
Student:
Cluj, 2020
Anamneza pacientului
1).Date generale
Nume: D.
Prenume: I.
Vârsta: 60 ani
Domiciliul: Cluj-Napoca, județul Cluj
Stare civilă: căsătorită
Copii: 2
Cetățenie: română
Religia: creștin-ortodoxă
Consum de alcool: nu
Fumător: da
Condiții de muncă: ușoare, profesoară
2) MOTIVELE PREZENTĂRII LA MEDIC
Femeie în vârstă de 47 de ani s-a prezentat pentru prima oară la clinică, acuzând dureri
ale capului, simțindu-se tot mai obosită. Pacienta simte tristețe inexplicabilă, ,,mă simt tristă și
abandonată și lumea pare fără culoare. Am slăbit mult și nu am poftă de mâncare, însă aș dormi
continuu, dar nu pot.”
3) CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI DE MUNCĂ
Pacienta este căsătorită și are 2 copii, un băiat în vârstă de 37 de ani și o fată de 35 de
ani. Soțul are 61 de ani și este tot profesor. Pacienta provine dintr-o familie organizată, cu o
condiție materială modestă, fiind mezina dintr-o frăție de 3 ( mai are 2 surori ). La vârsta de 54
ani a fost pensionată medical.
4) ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE
Din relatările pacientei :
- tatăl a decedat la 77 ani datorită unei tumori maligne la nivelul gâtului
- mama are diabet zaharat insulino-dependent
5) ANTECEDENTE-FIZIOLOGICE
Pacienta a avut 6 sarcini din care 4 avorturi, o naștere naturală și o naștere prin
cezariană.
6) ANTECEDENTE-PATOLOGICE
-boala cardiacă ischemică
-hipertensiune arterială esențială
2004 - diabet zaharat tip 2
2008 - anevrism cerebral
2019 - cataracta
7) ISTORICUL BOLII
Din relătarile pacientei prima internare la psihiatrie a avut loc la vârsta de 25 de ani după
nașterea fiicei, simptomatologia sugerând un episod depresiv sever ( “copilul era bolnav și eu nu
făceam nimic, plângeam mult, nu aveam putere, nu aveam voință”). Au urmat numeroase alte
internări, aproximativ două/an, în general episoade depresive severe.
Inițial perioadele interepisodice au fost cu remisiune totală, iar apoi partială. Episodul
actual a debutat insidios în urmă cu 2 luni, dar simptomatologia s-a agravat în ultimele 2
săptămâni și a determinat internarea.
8) ACTIVITATEA ȘCOLARĂ
A început studiile la vârsta de 7 ani, la 19 ani a absolvit liceul teoretic și a urmat
Facultatea de pedagogie. S-a evidențiat prin note excelente, fiind șefă de promoție în facultate.
9) COMPORTAMENTUL ÎN CÂMPUL MUNCII
A început să predea la vârsta de 22 de ani, având rezultate deosebite cu elevii, se
înțelegea bine cu toți colegii, însă manifesta încă de atunci stări de oboseală, negativitate,
dificultăți de concentrare, pierderea greutății și iritabilitate.
10) ISTORIC RELATIONAL, MARIAJ
Este căsătorită de 40 de ani cu soțul ei, dar nu au ajuns la stări de furie excesivă sau
violență.
11) EXAMEN PSIHIC
Tinuta: Pacienta în vestimentație corespunzătoare, stare de igienă nesatisfăcătoare,
brațele căzând pasiv pe lângă corp
Mimica și gestica reduse, dar concordante cu discursul și starea afectivă
Vorbirea: Discurs spontan prezent, flux ideo-verbal încetinit
Orientată temporo – spașial auto și allopsihic
Percepția: Neagă tulburările calitative de percepție de intensitate psihotică
Hipomnezie de fixare si evocare
Capacitatea de abstractizare, generalizare și calcul mintal reduse
Inteligența: medie, cu scăderea fluidității și flexibilității
Memoria: hipermnezie de evocare pentru evenimentele de viață percepute ca
psihostresante
Atentia: scăderea capacitatii de concentrare, atenția orientându-se predominant spre
trăirile interioare
Ideație delirantă: -de urmărire necongruentă cu starea afectivă: “ am un vecin care mă
filmează în curte” , “l-am vazut o singură dată cu aparatul de filmat, dar știu că se ascunde acum
pentru că am o cațelusă care îl simte dincolo de gard “,“am auzit ca sunt niște aparate care pot
să vada și să audă pe cineva, prin fereastra, în casa “
Prezinta comportament secundar de apărare și verificare : “de ce nu-l mai vad prin
curte?, eu nu i-am făcut nici un rău”am draperii groase la toate geamurile ca să nu ma filmeze”
Ideație de tip somatic congruentă cu starea afectiva :“tatal meu a murit pentru ca a facut cancer
la gat iar eu tot boala asta…chiar daca unii zic că nu se moștenește “, “fiul meu a slăbit mult, i-a
căzut părul și e tot timpul nervos și cred că are și el cancer “
Neaga ideatia de tip autolitic
Functia afectiv-motivațională: Sentimente de devalorizare : inutilitate, incapacitate ,
incurabilitate. Dispoziție depresivă, scăderea interesului și a plăcerii pentru activități casnice și
sociale
Conduita motorie: Lentoare psiho-motorie, fatigabilitate, randament util scăzut,
capacitate scăzuta de autogospodarire și autoingrijire
Insomnie, apetit alimentar scăzut însoțit de scădere ponderală neprecizată
Constiinta bolii: Critica bolii absentă
12) ANALIZE
Cer comisiei următoarele investigații și explorări paraclinice :
-analize uzuale(glicemie,TG, Col , Lipide ) , HLG, EKG, EEG, litemie, ionograma
-consult endocrinologic-în observație- lentoarea psiho-motorie poate fi semn de
hipotiroidism datorat tratamentului cu Litiu
-examen oftalmologic ( fund de ochi și tensiune intraoculara )
De asemenea, dacă pacienta a prezentat în istoricul bolii episoade maniacale,
hipomaniacale sau mixte.
EVALUAREA MULTIAXIALA :
AXA I- TULBURARE AFECTIVĂ BIPOLARĂ I , EPISOD CURENT DEPRESIV SEVER
CU SIMPTOME PSIHOTICE, ÎN REMISIUNE PARȚIALĂ
AXA II – tendințe paranoide și hipocondriace
AXA III -boala cardiacă ischemica
-hipertensiune arterială esentială
-anevrism cerebral ACP
-diabet zaharat tip 2
-cataracta
AXA IV-
AXA V- scala de evaluare globală a funcționării GAF=20-30 inabilitate de a funcționa
aproape în toate domeniile
DIAGNOSTIC POZITIV de :
TULBURARE AFECTIVA BIPOLARA I, EPISOD CURENT DEPRESIV SEVER CU
SIMPTOME PSIHOTICE, ÎN REMISIUNE PARȚIALĂ
Criterii de includere :
a. Actualmente în episod depresiv sever :
Timp de 2 săptăamâni pacienta a prezentat :
[Link]ție depresivă
[Link]ăderea interesului și a plăcerii
[Link]ădere ponderală
[Link]
[Link] psiho-motorie
[Link] de inutilitate , deteriorare semnificativă a capacității de autoîngrijire,
cu simptome psihotice, ideație deliranță de urmărire și comportament secundar de apărare
b. Anterior a existat cel putin un episod maniacal
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL :
Tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale- nu avem date din anamneza
sau explorările efectuate
Tulburare depresivă recurenta și tulburarea distimică –se exclude datorită existenței unui
episod maniacal și a mai multor episoade hipomaniacale
Tulburare bipolară de tip II - există episod maniacal în istoricul bolii
Tulburare ciclotimică- există episod depresiv major și episod maniacal
Tulburare schizoafectivă
– simptomele nu satisfac criteriul A pentru schizofrenie ( da- idei delirante, nu-
halucinații, limbaj dezorganizat, comportament flagrant dezorganizat ,simptome negative )-
-nu a existat perioada de 2 săptămâni cu idei delirante fără simptome afective
proeminente
Tulburare delirantă de tip somatic/persecuție ( urmărire )
-durata totală a episoadelor afective și severitatelor e considerabil mai mare
TRATAMENT :
[Link] recomandă regim igieno-dietetic:
Dieta hipoglicemica, aport normal de sare, hidratare 2l/zi
[Link] tratamentului cu Litiu
Primele semne la 1-3 sapt, dacă nu alt timostabilizator
Se recomanda la inceperea tratamentului :
-uree, creatinina,
- litemie la 72 ore, săptămânal în primul trimestru, de 2 ori/lună în trimestrul 2, apoi
lunar. 1-1.5 mEq/l
La externare litemie cu ionograma trimestrială
-consultul funcției tiroidiene
De urmarit :IMC, dislipidemia, glicemia,HTA, Boala cardiacă
Efecte secundare : tremor, ataxie, poliurie, polidipsie, hipotiroidism,sedare
Doza : 900-1200 mg/zi
Condiționare : 300, 450mg
Interactii : AINS, diuretice, IECA
Adăugare antipsihotic : Quetiapina pentru îmbunatirea simptomelor începe de la 1
săptămână, iar la 6 săptămâni se poate observa eficacitatea. Dacă nu e eficace se poate alege :
Olanzapina, Aripiprazol, Amisulpride
De urmarit :IMC, dislipidemia, glicemia,HTA, Boala cardiacă
Efecte secundare : amețeală, sedare, hipotensiune ortostatică, tulburări digestive
Condiționare 50, 200, 300, 400
Doza 300mg/zi , se crește cu 100mg/zi in 2 doze pana la 800 mg
Nu adaug în schema terapeutică antidepresiv pentru că poate da viraj
[Link] comorbiditatilor
Adecvarea tratamentului hipotensiv
DZ : Metforminum 850mg 2cp/zi
BCI : Nitroglycerinum 2.6mg 2cp/zi
[Link] unei alianțe terapeutice prin informarea și consultarea pacientei în privința
tratamentului,simptomelor și evoluției bolii, consiliere sau educație legată de autoîngrijire și
socializare.
PROGNOSTIC
Factori negativi : numărul mare de recăderi, vârsta înaintată
Factori pozitivi : locuiește cu soțul, în relații bune
PARTICULARITATEA CAZULUI :
Vechimea bolii : 35 de ani, comorbiditățile asociate, numeroase scheme terapeutice cu
antipsihotice tipice, atipice antidepresive triciclice și totuși nu are un deficit cognitiv însemnat
Variante :
Timostabilizator : Acid valproic
Antipsihotic : Quetiapina (Seroquel ), Olanzapina (Zyprexa)
Antidepresiv : SNRI : Duloxetine ( Cymbalta ), Milnacipram (Ixel)
