URGENE PSIHIATRICE

= situatie in care se afla o persoana, a carei ster psihica este caracterizata prin semne si simptome indicatoare de gravitate

(pericol vital sau suferinta intensa), care impune parcurgerea unui algoritm terapeutic riguros.

Intensitatea simptomelor nu este echivalenta cu intensitatea suferintei psihice (lipsa criticii bolii)
1. Agitatia psihomotorie
7. Sdr psihoorganic: delirium, dementa, sdr amnestic organic
2. Violenta
8. Sdr datorate substantelor psihoactive (intox, sevraj)
3. Sdr psihotic
9. Situatii particulare: copil abuzat, criza adolescenta, viol,
4. Sdr afectiv depresiv si maniacal
violenta conjugala
5. Sdr anxios
10. Urgente farmacologice: sdr anticolinergic, serotoninergic,
6. Suicidul
distonia acuta, SNM, intoxicatia cu Li
Evaluare initiala: interviu, ex psihic, clinic general, neurologic, paraclinice, toxicologic

in mediu linistit, asigurare protectie medic, pacient (sonerie, telefon, medicul sa nu ramana singur cu pacientul cu
comportament violent, APM, probleme de comportament in antecedente

aflarea cauzelor pt care a venit la medic SAU adus impotriva vointei sale (artic 45 pct 2)

tulburari psihice mascate de simpt somatice: depresia mascata, atac panica, tulb de conversie

afectiuni somatice mascate de simpt psihice: boli endocrine, neurologice

conditii somatice influentate de factori psihologici: boala coronariana, astmul bronsic, HTA

Supradozare accidentala de medicamente non-psihotrope: anticolinergice, antiHTA, AINS, digitala, betablocante etc.
Concluziile evaluarii initiale
1. Identificarea problemei, a simptomului dominant
2. Asigurarea securitatii pacientului si anturajului
3. Evaluarea tulb mentale
4. Stabilirea terapiei imediate si pe termen lung
5. Evaluarea primelor date obtinute
6. Evaluare SOMATICA OBLIGATORIE, toxicologica, paraclinica:
EEG
CT cerebral

Epilepsie
1. Sdr confuzional de etiol neprecizata

Tumori cerebrale - semne de

2. Modificare personalit peste 50 ani
suferinta localizata sau difuza
3. Istoric TCC recent

Diferentiere dementa (traseu

4. Anorexie cu scadere G marcata
de fond incetinit) - depresie
5. Alcoolism/uz subst psihoactive cu
semne de deteriorare cognitiva
marcata

RMN
1. Meningite, encefalite, toxoplasmoza
2. AVC acut
3. Leziuni de fosa posterioara
4. Boli demielinizante
5. Anomalii de lob temporal

Diagnostic
- excluderea unei suferinte somatice (IMA in tulb anxioase, meningita la pacientul disociat)
1.
Debut brusc al simptomelor psihice
2.
Prezena de simptome somatice i psihiatrice, chiar de la debut
3.
Debut la vrsta adult
4.
Absena istoricului personal sau familial de tulb psihiatrice semnificative
5.
Relaie temporal ntre debutul simpt psihiatrice i evoluia CMG
6.
Simptome psihiatrice atipice (aspect organic)
a.
fluctuaii neobinuite ale severitii
b.
gravitate neobinuit pt o tulb psihiatric cunoscut
c.
deficite cognitive i mnezice
d.
fluctuaii stare de contiin i senzoriu
- excluderea unei suferinte psihice cu substrat organic decelabil (AP - hipertiroidism)
- complicatii ale tt: distonie acuta, sdr serotoninergic, sdr anticolinergic periferic
Excluderea comorbiditatilor e cu atat mai importanta cu cat pacientul e mai varstnic.
Examen toxicologic pt evaluare consum substante psihoactive
Interventia terapeutica imediata:
- atmosfera din camera de garda: atitudine personal, medicatie, masuri restrictive si de protectie
- psihoterapie scurta
- tranchilizare farmacologica: BZD (Diazepam - Lorazepam la cei cu suferinta hepatica)

- neuroleptizare rapida pt facilitarea procesului dg

- supraveghere pacient contentionat mecanic: verificare din 30 in30 min, maxim 4 ore (OMS), masura tranzitorie (imobilizare
din spate, medicul nu e implicat)
Aspecte juridice

Internarea se impune in cazul riscului de auto/heteroagresivitate, autoneglijare, boli grave

Medicul va evalua situatia strict dupa criterii medicale, va argumenta empatic, logic, cu rabdare, oportunitatea
internarii si tt, FARA a impune conditii pacientului. Scopul: salvarea vietii si integritatii pacientului

Riscul vital primeaza in raport cu riscul de a interna obligatoriu un pacient

Depunere toate eforturile pt a obtine un consimtamant informat de la pacient si familie

Evaluarea clinica, paraclinica, situationala vor fi expuse in FO, cat mai obiectiv, afirmatiile relevante de la
pacient/apartinatori fiind citate ca atare

In situatii complicate, comorbiditati, necooperare - consultare cu alt coleg sau interdisciplinar

Pacientul are dreptul de a fi informat in legatura cu decizia medic privind tt sau, cu preciz ca poate refuza tt recom:

Scopul tt

In ce consta

Avantaje

Excluderea riscurilor, EA

Alternative de tt
Consimtamantul informat
Internarea din oficiu

Presupune intelegerea de catre pacient si

Daca un practician abilitat si informat (medic) decide

apartinatori a tt recomandat:
existenta unei suferinte mintale din cauza careia

Medicul informeaza despre tratament

exista un risc serios de vatamare imediata a

Exista capacitatea si competenta pacientului

pacientului sau anturajului
de a refuza tratamentul

Suferinta grava psihica si cu judecata afectata

Intelege adecvat informatiile primite

Deteriorare grava a starii pacientului

Acceptarea sau respingerea voluntara si

Ar impiedica acordarea tt adecvat

decizia finala

Masura se ia initial pt o perioada scurta de timp,

Se obtine de la pacient/familie, prieteni, colegi

prevazuta in legislatia nationala, dupa care

Este liber de orice influenta

oportunitatea internarii este revizuita (Rezolutia ONU

Documentat in dosarul medical

din dec 1991)
PACIENTUL CU RETARD MENTAL
Motive pt care este adus in serviciul de urgenta
1. Schimbare a energiei, dispozitiei, somnului
2. Schimbare a comportamentului (auto sau
heteroagresiv)
3. Schimbare a starii mentale (confuzie, agitatie,
simpt psihotice)
4. Plangeri fizice (agitatia poate insemna o boala
somatica, pt ca pacientul nu poate spune ce are si
devine iritabil, agresiv.

Atitudini in fata pacientului adus in serviciul de urgenta

1. Obtinerea unui istoric de la apartinatori (probleme curente, nivel
uzual de functionare, evenimente precipitante)
2. Excluderea problemelor medicale (constipatie, dentare, infectii
urinare, alte infectii)
3. Ecluderea efectelor secundare ale medicatiei:
a)
BZD cu T1/2 lung (toropeala, sedare prin acumulare)
sau T1/2 scurt (rebound simpt initiale). La autisti: ataxie
b)
Anticonvulsiv: sedare excesiva /dezinhibitie (fenobar
c)
Neuroleptice (aceleasi efecte ca la cei fara RM)
d)
Alte medicamente: hipotensoare, antihistaminice, pt
glaucom - pot produce simptome psihiatrice
4. Obligatoriu examen somatic complet, cu ajutorul apartinatorilor imobilizare la nevoie! + ex lab. adecvate
Evaluare situatie: necesitate schimbare anturaj? Care sunt factorii declansatori? Este nevoie de o supraveghere mai
stricta a activitatilor individuale?
Decizii terapeutice:
1. Nu se adm tt doar pt a scadea anxietatea apartinatorilor. Doze ca pt persoane fara RM.
2. Daca e nevoie de sedare nespecifica, pt agitatie: adm BZD cu durata scurta, nu NL (risc crescut de EA)
3. Se face tt specific pt depresie, tulb spihotica, TOC, tulb atentie.
4. Pt insomnie: BZD pe o perioada scurta
5. Pt impulsivitate, agresivitate: carbamazepina/valproat, betablocant, buspirona

SINDROMUL PSIHOTIC
- sdr psihotic defineste un tablou clinic dominat de productivitate perceptuala (halucinatii) si noetica (idei delirante)
= orice tablou clinic in care este afectata capacitatea pacientului de a testa realitatea. Episod nou sau decompensare

HALUCINATIILE

IDEILE DELIRANTE

Perceptii in absenta obiectului de perceput

Nu sunt sub control voluntar
In oricare modalitate senzoriala, mai frecv aud/vizual
Modalitatea senzoriala poate constitui indicator pt dg
(gustative, olfactive, tactile - etiol organica: epi lob
temporal
In psihozele organice au caracter elementar (sunete,
lumini, forme colorate)
In psihozele non-organice: mai elaborate, structurate,
complexe, cu durata mai mare
Se va analiza relatia dintre continutul halucinatiilor si
tonalitatea afectiva (congruente/incongruente)
Continutul halucinatiilor nu permite diferentierea
tulburarilor de dispozitie cu trasaturi psihotice de o
tulburare psihotica fara simptome afective
Circumstantele in care apar halucinatiile pot diferentia
simptomele caracteristice ale unei tulb psihotice:

In tulb conversive/somatizare: au substrat

psihologic si apar simultan in mai multe modalitati
senzoriale

Cele care apar in ritualurile religioase nu sunt

considerate patologice

Folosirea recenta de halucinogene

Halucinatii hipnagogice, hipnopompice

Sunt idei false, eronate, care nu pot fi testate si

demonstrate in realitate
Sunt impenetrabile la argumente
Pacientul nu are critic
Continut foarte variat, unele sunt caracteristice
anumitor boli psihice:

Manie: idei de grandoare, maretie, filiatie

Depresie psihotica: idei de vinovatie,

autoacuzare, hipocondriace, de inutilitate,
ruina, negatie

Schizofrenie: insertia, furtul, citirea,

influentarea gandurilor
Consecinte: perturbarea severa a functionalitatii
si influentarea modului de perceptie a bolii si a
intelegerii nevoii de tt (scade complianta)

Particularitati ale evaluarii

1. Intrebari clare, simple, directe
2. Nu se face anamneza amanuntita, nu se suprastimuleaza pacientul
3. Daca e necesara instituirea unui tt, se explica pacientului clar, fara discutii in contradictoriu
4. Daca pacientul este agitat/violent, dificil de examinat: sedative in doze min: Diazepam 5-10 mg, Lorazepam 1-2 mg im,
cu repetare la nevoie dar cu evitarea suprasedarii
5. Tratamentul cu NL va fi temporizat pana la obtinerea informatiilor utile stabilirii dg/cu privire la tt anterioare si
eventualele EA (akatisie)
6. Agitatie marcata, violenta: contentie pe o perioada scurta
Diagnostic diferential
A. Excludere
cauzelor
organice

Delirium - cauze organice posibile daca:

niveluri fluctuante constienta,

hipoprosexie severa, DTS,

halucinatii vizuale, tactile, olfactive

Boli endocrine: hipoglicemie, Cushing/Addison, hiper/hipotiroidism, hiper/hipoCalcemie
Boli neurologice: infectii SNC (meningite, encefalite), neurolues, encefalopatia din SIDA, AVC,
epilepsie lob temporal, tumori cerebrale, leziuni nerv auditiv, TCC, boli demielinizante
Boli somatice: encefalopatia hepatica, hipoxica, carente B1, B6, B12, pancreatita acuta,
feocromocitom
Farmacologice: anticolinergice, digitala, procainamida, captopril, Levodopa, amantadina,
bromocriptina, glucocorticoizi, ACTH

2. Tulburari dat.
substante
psihoactive

Sindrom de sevraj la alcool, sedative: in 24-72 h de la intrerupere consum

Halucinatii vii, persistente + APM + delirium/convulsii tonico-clonice

Fenciclidina: doze mici/moderate:

halucinatii, idei delirante, anxietate, AP, comportament bizar, APM, agresivitate,

asociate cu tulb neurovegetative: HTA, tahicardie, midriaza, hipersalivatie, varsaturi,
ataxie, rigiditate musculara

Halucinogene (LSD, psilocibina, mescalina)

Halucinatii vizuale, euforie, hiperestezie + tulb neurovegetative: transpiratii, tahicardie,

HTA, midriaza, APM, varsaturi

Cocaina, amfetamine (iv):

idei delirante de persecutie, tulburari de schema corporala, halucinatii tactile, violenta

Intox cr, doze mari: idei delir persecutie, labilit emot, iritabilit, stereotipii, haluc tactile

Cannabis: idei delirante persecutie, anx, labilitate emotionala, depresie, amnezia episodului
3. Tulburari afective cu elemente psihotice (idei delirante exclusiv in cursul ep afectiv), decompensari tulb personalitate
4. Tulb schizoafective (simpt afective certe si simpt schizofrene certe simultan sau la cateva zile intre ele, in acelasi episod
5. Schizofrenie (idei delirante/halucinatii inainte si dupa episodul afectiv)
6. Tulburari delirante persistente: delir sistematizat, nonbizar, cu tema specifica, fara afectarea functionalitatii
7. Simulare, tulburari factice
Orientari terapeutice

1. Pacient cooperant, linistit

2. Pacient cu agitatie PM,
manifestari discomportamentale
3. APM extrema

Prima
opiune

A doua
opiune

Doza adecvata antipsihotic Haldol 2x5 mg/zi. Profilaxie cu antiparkinsonian in caz de

istoric sau risc distonie: Benztropina im 2x2 mg/zi sau Romparkin po 2x2 mg/zi
NL + tranchilizant: Haldol 5 mg im + 5 mg po + BZD Diazepam 10 mg, repetandu-se
la nevoie la 30-60 min
BZD iv (Lorazepam, Diazepam) risc depresie respiratorie
Asociere NL + BZD (efect sedativ la doze mai mici de NL, cu evitarea EA - BZD au
efect de protectie impotriva akatisiei/ altor EA induse de NL)
La un pacient cunoscut: neuroleptizare rapida (vezi mai jos
La caz nou: neuroleptizare treptata si temporizare BZD

Haloperidol 5-10 mg p.o/im (maxim

15-30 mg/zi)
Lorazepam 1-2 mg po/im (maxim 46 mg/zi) (unic pentru agitaia
uoar, fr stri psihotice) sau
Diazepam (Clinic)
Repetare (max. 3) dup 45 min-1
or (im)sau 4-6 ore p.o.

Agitaia se reduce la 20 min dup injecia im cu 10 mg

Haloperidol

Neuroleptizare rapid: Haloperidol 15-30 mg/zi (fie cu doze

lent crescute 5 mg la 4-8 h, fie doze rapid crescute 10 mg
(2ml) im la fiecare 30 min, pana la max 30 mg/zi)
Nu e recom n delirium, alte suferine organice, intoxicaii
acute cu alcool, sedative, sevraj alcoholic (scade pragul
convulsivant, are efecte sedative, anticolinergice). Rec. BZD

Olanzapin 10 mg im, repetat la 2 ore

Olanzapina im nu se combin cu Lorazepam/Diazepam
maxim 30 mg/zi
timp de min 1 or de la admin
Ziprasidon 10 mg im la 2 ore sau 20 mg la EA: sedare, hTA (blocare alfa adrenergic)
4 ore, max 40 mg im/zi
Risperidon sirop 4-8 mg po
NU AA in dementa cu tulb comport (risc AVC, deces)
Diazepam 20 mg IM repetat la 1-2 ore,
Vrstnici, boli renale: doze mai mici (2.5-5 mg olanz)
maxim 60 mg/zi
A treia op.
Clorpromazin 50-100 mg im/po, Flufenazin 2.5-5 mg im i

Contenie fizic, internare non-voluntar

Doze: njumtite la vrstnici, CMG, monitorizare TA, status fizic. Atenie la tineri i cei care nu au mai urmat tt cu
psihotrope. AA sunt contraindicate la vrstnici.

Situaii extreme: admin iv. BZD (Diazepam) se pot repeta dup 5-10 min. Alternativa: Midazolam im.

Individualizeaz doza: vrst, boli somatice (renale, hep, CV, neurol), medicaie concom

Monitorizare t, puls, TA, saturaia O2, respiraia, stare contien, mai ales dac s-a admin iv, doze mari, a utilizat
alcool/droguri, are boli/medicaie associate, pare somnolent
Riscuri tranchilizare rapid: pieredrea constientei, depresie respiratorie, colaps CV, convulsii, EPS, sedare excesiva

AGITATIA PSIHOMOTORIE
= tulburare complexa a activitatii voluntare, de etiologie si intensitate variata
- implica afectarea claritatii constiintei, orientarea si procesele cognitiv-afective
- presupune o interventie terapeutica COMPLEXA, initial farmacologica prediagnostica si eventuala contentionare pac.
- in procesul dg pot ajuta urmatorii parametri: intensitatea, durata, caracterul iterativ, coloratura afectiva, claritatea contiinta
Interviul va incerca sa stabileasca:
1. Daca pacientul este la primul episod sau daca are o afectiune psihiatrica mai veche sau e cunoscut cu o af. Somatica
2. Ulterior se va stabili daca APM este secundara unei afectiuni organice sau psihiatrice
Etiologie organica
Elemente care orienteaza spre etiologia organica:
A) lipsa APP psihiatrice, mai ales daca varsta e mai inaintata
B) Debut brutal
C) Existenta unei intoxicatii
D) Intreruperea unui tratament pt afectiune somatica
E) Asocierea cu o stare confuzionala:
a)
Dezorientare TS, uneori auto si allopsihica
b)
Halucinatii de obicei vizuale
c)
Tulburari calitative constiinta de tip oneiroid
1. Substante cu efect SNC
a)
Alcoolismul (intox acuta, delirium, sdr Korsakov)
i.
Impregnarea etilica nu va bloca procesul de
evaluare a cazului
ii.
Encefalopatie Wernicke
iii.
Encefalopatie porto-cava
iv.
Tulburari de comportament
b)
Intoxicatii cu:
i.
Amfetam, cocaina, PCP, halucinogene
ii.
CO, Pb
c)
Sevraj la opioide, barbiturice, BZD
d)
Farmacogene: supradozare sau reactii idiosincratice
la ACTH, corticosteroizi, antibiotic
e)
EA psihotrope: akatisie-tahikinesie (post NL), viraj
expansiv la AD
2. Boli metabolice: hipoglicemie, porfirie ac interm, ICC, IMA, IRen,
hipoparatiroidism, hipertiroidism
3. Boli infectioase: meningoencefalita, pneumonii, gripa, hepatita
4. Boli cerebrale: AVC, TCC, tumori cerebrale (frontale, sistem
limbic, amigdala), abcese cerebrale, hmoragii meningeene,
hematoame subdurale, epilepsie, encefalopatie portala, coree
5. Asocieri:
a)
Hemiplegie + hemoragii meninge + hipogl la alcoolic
b)
Hematom subdural / accident coronarian / crize
hipogl/ episoade afective / tulb personalit la alcoolic
APM din epilepsie
Debut brutal si se sfarseste brusc
Reactii explozive, impulsive

Raptusul: cea mai grava forma,

exploziva, lipsa logicii, cu
tulburarea starii de constienta
(stare crepusculare), risc acte
medico-legale

Agitatia din nevroze

Determinism psihogen,
caracter teatral,
demonstrativ,
fara tulb psihotice sau de
constiinta

Etiologie psihiatrica pura

Elemente de orientare:
A) APP psihiatrice
B) Examen somatic negativ
C) Caracter specific al anumitor stari de APM
1. Psihoze endogene:
a)
Manie
b)
Depresie
i.
agitata
ii.
Raptus melancolic
iii.
cu agitatie in ctx terapeutic
(ISRS, timostabiliz)
c)
Schizofrenie
d)
Tulb deliranta
e)
Ep psihotice acute, psihoza postpart
f)
Dementa Alzheimer
2. Tulburari de personalitate (Antisociala,
Borderline)
3. Tulburare exploziva intermitenta
4. Tulburari nevrotice: AP, reactie acuta la stres,
tulburare somatoforma de tipul durerii persistente
5. Retard mental cu tulburari de comportament
6. Stresori situationali (frustrari, situatii greu de
manageriat)

APM maniacala
trasatura dominanta: jocul
Pacient galagios, hiperactiv
Se desfasoara intr-un spatiu larg
Comprehensibila pana la un punct,
apoi ia aspect de activitate sterila
Se insoteste de excitatie psihica,
fuga de idei, exaltarea dispozitiei
Pacientul e adus de familie si politie
pt ca e agitat, agresiv
Se opune internarii (se simte foarte
bine subiectiv, absenta insight)
IRASCIBIL, dezvolta usor Reactii
violente: personalul medical nu il va
contraria (potential de furor
maniacal)
Se exclude etiologia organica/toxica:
alcool, amfetamine, LSD, hasis,
tumori frontale, hipoglicemie,
hipocalcemie, avitaminoza B6,
intoxicatie cu Pb
INTERNARE pt APM si pt evitarea
consecintelor comportamentului
expansiv (dezinhibat, lipsa
discernamant cu risc prejudicii
financiare, morale, sociale
(dezinhibat sexual, cheltuieli
excesive)
Tratament: antipsihotic
(Haloperidol10-20 mg/zi +
Diazepam20-60 mg/zi
/Clorpromazina 400-600 mg/zi sau
TEC in cazuri severe

AMP a melancolicului
Prezente simpt depresive:
hipertimie negativa, scadere
elan vital, a stimei de sine,
lipsa speranta, bradipsihie,
idei de vinovatie, ideatie
suicidara, anxietate
INTERNARE pt anihilare risc
suicidar si pt
ingrijire/sustinere functii vitale
Tt: antipsihotice sedative
(Levo, Clorpromazina + AD,
TEC, sustinere psihologica)
AMP din demente
Excitatie fizica incoerenta,
incomprehensibila, deseori
nocturna
Crize coleroase, gesturi
stereotipe, frecvent in limitele
patului
Tt: nu se recomanda
imobilizare (stare fizica de
obicei precara).
Supraveghere permanenta, tt
afectiunilor somatice,
antipsihotice in doze reduse:
Haloperidol 1-2 mg/zi,
Risperidona 2 mg/zi,
Olanzapina 2 mg/zi, BZD cu
durata scurta actiune sau
Diazepam 10-30 mg/zi
APM din starile confuzionale
Dezordonata,
incomprehensibila, onirism
(DTS, tulb atentie, incoerenta
ideo-verbala, halucinatii, iluzii

APM din schizofrenie

Poate aparea in toate tipurile de
schizofrenie, atat la debut cat si in
timpul evolutiei bolii
Debut mai putin brutal
Discordanta, bizarerie, lipsa motivatie
Contact dificil, intrerupt de baraje
Idei delir, rationamente abstracte
Tipuri de APM
A) crize clastice: cautarea satisfacerii
instinctive agresive, in care placerea e
legata de distrugerea obiectului
B) Impulsiuni: se manifesta intr-un
raptus imprevizibil sau in contextul
ideatiei delirante
C) Agitatie catatonica
a)
Imprevizibila
b)
Spontana, nedeclansata
de stimuli externi
c)
Negativism, sugestibilitate,
hipertonie musculara
d)
Evolutie severa,
deshidratare rapida, cu
tulb HE, febra
D) Agitatia hebefrenica: cu puerilism,
manierisme, tulburari de gandire
(discordanta ideativa)
Antipsihotice parenteral: Haloperidol 1020 mg/zi, Clorpromazina 200-400 mg/zi,
TEC, AA (olanzapina, ziprasidona)

Conduita terapeutica generala

Agitatia din tulb de personalitate

Se asociaza frecvent cu consum de

alcool/droguri

Declansata la stimuli minori

Asociate cu acte de viol

Risc suicid
Daca refuza internarea: are discernamant, nu
poate fi internat impotriva vointei lui si nici tt cu
antipsihotice/BZD - implicatii medico-legale

1. Medicul nu va arata teama

2. Atitudine de respect, se pastreaza persoana cea mai
apta de a da informatii asupra conditiilor de aparitie a
conduitei actuale si antecedentelor
3. Medicul va afirma intentia sa: de a oferi liniste
4. Medicul nu va participa la contentia pacientului, nu il va
intervieva singur si il va informa pe pacient ce se intampla
cu el
5. Se va plasa in dreapta bolnavului, pe scaun, privire
frontala, evitare miscari bruste, atitudine empatica
6. Trebuie sa profite de perioadele de calm pt a observa
comportamentul, a-i arata ca actuala lui condiuta i se pare
explicabila, a aprecia dispozitia, gradul de luciditate,
orientare, memorie, posibilitatea unei trairi delirante, onirice,
oneiroide
7. Cere permisiunea pt examenul fizic, care amelioreaza
uneori contactul cu pacientul

8. Se urmareste: tulb de mers/coordonare, distonia,

dizartria, asimetria faciala,palpebrala, pupilara, strabism,
tremor, transpiratii profuze, redoarea cefei
9. Plasare bolnav in camera linistita, fara alti bolnavi agitati
10. Atitudine ferma, fara brutalitate
11. In situatii extreme: contentie mecanica:
a)
decizia apartine medicului,
b)
se va face de personal instruit,
c)
durata cea mai scurta posibila.
d)
Bolnavul va fi hidratat, hranit, se explica
ratiunea masurii
e)
Permite
i.
restabilirea calmului
ii.
Initierea chimioterapiei
iii.
Realizarea ex fizic si recoltare probe b
iv.
Oferirea de siguranta pacientului si
anturajului

SINDROMUL DISCOMPORTAMENTAL VIOLENT

Semne comportamentale care anunta iminenta unui comportament agresiv

- violenta (heteroagresivitatea) poate aparea asociat sau nu starii de APM

- este dificil de facut predictia de manifestare violenta a unui pacient cu o afectiune psihica

1.

Factori de risc demografici i personali

Sex M, vrst tnr (20-30 ani)

Factori declanatori cunoscui

Carene educaionale

Stres recent prin pierderi/risc

pierdere.
Lipsa suportului social/familial

Cruzime fa de animale,
Resurse financiare minime

condus riscant,
Antecedente de violen/agresivitate

pierdere printe nainte de 8 ani,

Ameninri verbale de violen

enuresis n copilrie
Negarea unor acte periculoase effectuate

toleran sczut la frustrare

Severitatea actelor violente anterioare

intoleran la critic
Antecedente uz nociv alcool/substane

scderea stimei de sine

Intenii exprimate de a-i rni pe alii

victim abuz fizic sau sexual,

Uz anterior de arme
maltratare

Factori de risc situationali

Disponibilitate
imediat arm
potenial

Relaia cu victima
potenial

Accesul la victima
potenial

Constrngeri
contextuale (nr.
personae, alegeri
posibile etc.)

Atitudinea echipei tt

Afectiune psihiatrica sau boli somatice

intoxicaii cu alcool, droguri (dezinhibitie), sevraj (delirium - raspuns la haluc amenintatoare, dezorganizare comport)

Sedative, anxiolitice: in intoxicatie rar, ca reactii paradoxale, dezinhibitie, impulsuri agresive, scadere judecata, incoord

Cocaina, amfetamine, PCP

Schizofrenie, manie:
o
Idei delirante (de persecuie), halucinaii (imperative) focalizate pe o anumit persoan
o
agitaie, suspiciozitate, ostilitate.
o
Scadere control impulsuri

Tulb delirant persistent (persecuie, gelozie)

Depresia psihotic: raptusuri violente, cu crim urmat de sinucidere (omor altruist), depresie psihotica postpartum cu
pruncucidere

Episod maniacal: fara scop, fara premeditare

Lipsa colaborrii cu tt propus

Tulb de personalitate
o
impulsiv, borderline: frecv violenta, automutilari, tentative sui. Mec aparare la sentim de abandon/rejectie
o
Antisocial: razbunare fara sentimente de vinovatie sau remuscari
o
Paranoid - mai frecvent ameninta cu violenta, f periculosi cand trec la actiune
o
Narcisic - din frustrare, cand nu li se acorda consideratia pe care ei o asteapta si cred ca o merita

Tulburarea exploziv intermitent

Retard mental (daca e asociat cu uz subst, TCC, boli neurologice sau tulb psihice). Prin deficit cognitiv, control
impulsuri, toleranta scazuta la frustrare.

Sdr organice cerebrale (deteriorri cognitive, scdere control impulsuri)

o
Delirium, Demene (deter functii corticale)
o
epilepsie lob temporal
o
Encefalite, sifilis, herpes, tuberculoz
o
TCC
o
Hidrocefalie cu presiune normal
o
Boli cerebrovasculare
o
Tumori
o
Boala Huntington, SM, Alzeimer, Parkinson, Wilson, Demena multiinfact

Boli sistemice:
o
Hypoxia, dezechilibre HE, Deficit vitaminic B1, B12, intox cu metale grele, insecticide
o
Boli hepatice, renale
o
LES,
o
Boli endocrine: hipo/hipertiroidism, b. Cushing, porfiria

2.
3.
4.
5.
6.
7.

Activitate psihomotorie excesiva:

Refuzul de a se aseza
Incapacitatea de a sta intr-un loc
Tresariri, gesturi de amenintare, aparare
Schimbari brutale si inexplicabile ale activitatii
Manifestari de manie/furie: loveste in mobila, tranteste usile
Limbajul: Voce ridicata, stridenta, amenintatoare, batjocoritoare, amenintari cu violenta
Postura: se imobilizeaza langa o usa, accepta un loc de sezut dar ramane alaturi, crispat
Tensiune musculara: isi strange pumnii
Gandire: neclaritate, concentrare scazuta
Contact vizual prelungit
Refuzul de a comunica, opozitionism, teama, iritare

Particularitati interviu

Adresare intr-o maniera calma, politicoasa

Evitarea contactului vizual (interpretat ca intimidare, infruntare)
Pacientul va fi ascultat fara intreruperi sau interpretari critice
Nu se vor face promisiuni care nu pot fi respectate

Atitudini terapeutice
Pe termen scurt
1. Neuroleptice:
a)
la cei cu simptome psihotice si ocazional in demente
si tulb organice cerebrale. Anxioliticele si sedativele
pot agrava tabloul clinic
b)
Im. Vezi mai sus neuroleptizarea rapida
c)
CI
i.
in delirium/alte suferinte organice (se pot da
NL incisive) - cele sedative pot agrava starea,
dat sedarii si efectelor anticolinergice
ii.
Intoxicatii acute alcoolice, cu sedative
iii.
Sevraj alcoolic (scad pragul convulsivant)
d)
NL sedative: clorpromazina: fie doze reduse 25 mg la
4 h, sau 75 mg la 4 h, maxim 400 mg, cu monitorizare
semne vitale (hTA)
2. Anxiolitice:
a)
Fie ca medicatie unica, fie asociata cu neuroleptice in schizo, manie, stari psihotice
b)
Im e mai rapid si mai sigur:
c)
Diazepam,
d)
Lorazepam
i.
absorbtie rapida, sedare in prima ora care
dureaza mai mult pt ca se mentine in circulatie
si nu se absoarbe in tesuturi.
ii.
Oral: sedarea apare dupa 1-4 h. Doza 2-4 mg,
care se poate repeta dupa 1 h in adm im sau
dupa 4-6 ore po. Maxim 10 mg/zi in 3 prize.
iii.
Cazuri severe: iv max 4 mg, ritm de 2 mg/min
e) EA: cresterea ostilitatii, cel mai mare risc in tulb de
personalitate borderline!

Pe termen mediu-lung
1. Litiu: indicatie in TAB, retard mintal, copii cu
tulb de conduita si comp exploziv
2. Anticonvulsivante: in comportamentul violent cu
modificari nespecifice EEG: carba, valproat
3. Antipsihotice: tulb psihotice, tulb de
personalitate, sdr psihoorganice
4. In comportamentul violent, independent de tulb
psihica subiacenta: NL sedative
5. Nu se recomanda BZD - induc dezinhibitie
comport
6. Betablocante: in sdr psihoorganice,
schizofrenie
7. Clonidina: sevraj heroinic
8. Antidepresive cu efect sedativ: trazodona,
dozepina, amitriptilina, SSRI
Nu se dezarmeaza pacientul inarmat. Se va
anunta politia sau personalul de paza.

Evaluare

a) Anamneza
- acte anterioare violente, suicidare
- socializare redus (puine relaii sociale, schimbri frecvente domiciliu, loc munc)
- complian redus la tt
- consum substane psihoactive
- schimbri care ar fi putut precipita comportamentul violent
- evideniere stres sever recent (pierderea/ameninare cu pierdere a unui obiect semnific)
- discontinuare recent a medicaiei
b) Mediul de via acces la victime poteniale, incluse n ideile delirante
c) Starea prezent
- triri delirante cu potenial hetero-agresiv (de persecuie, de pasivitate se simte controlat de fore exterioare)
- afecte cu potenial hetero-agresiv furie, iritabilitate, ostilitate, suspiciozitate
- ameninri explicite la adresa cuiva
Va fi evaluat rapid, dac este posibil constantele vitale (favorizeaz ncrederea i aliana terapeutic)
Va fi informat c incercai s rezolvai cauza furiei lui
Obinere informaii despre istoricul psihiatric, abuz substane, alergii, alte probleme
A nu se rmne singur cu pacientul, nu ntoarce spatele, pstreaz o distan sigur, cale de ieire
Vorbire cu ton non-confrontaional, empatic. Nu se prelungete interviul.
Aciune imediat, dnd minimum de explicaii pacientului.
Agitaia = stare de excitare mental i motorie extrem, ce poate precede violena
Violena comportament agresiv ctre sine sau ceilali. NU poate fi prezis cu 100% acuratee.
Mediul fizic i terapeutic efect important asupra managementului pe termen scurt al comportamentului violent.
Aglomeraia duce la tensiune, frustrare.
Tranchilizarea rapid se va utilize puls oximetru. Cunotine despre

proprieti BZD; antagonist flumazenil; antipsychotics; antimuscarinics; antihistamines

riscuri: CV i respiratorii, cazuri cu consum asociat de substane, deshidratare, afeciuni somatice ascunse
titrare doz pn la obinerea efectului.

o
o
o
o
o

informare repetat pacient despre ce se va ntmpla dac devine agitate sau violent
pe cine poate contacta
de ce a fost internat, reinut, drepturi, acces la avocet
declaraia n avans ce accept pacientul s se fac dac devine violent
confidenialitatea are limite n caz de risc violen fa de alii, dac are HIV, hepatit, alte boli infecioase, dac
acioneaz ntr-un mod care i expune pe alii la riscuri
percheziionare ndeprtare arme poteniale sau relocare pacient ntr-u mediu mai sigur

TEHNICI DE REDUCERE A AGRESIVITII / VIOLENEI

o
o
o
o
o
o
o
o

folosite anterior altor intervenii

staff-ul este responsabil pentru evitarea provocrii
nu te atepta ca persoana agitat s se calmeze n mod simplu trebuie s tii ce supr ice linitete oamenii:
ascult pacientul i aparintorii cu privire la ce l deranjeaz pe pacient
monitorizeaz i controleaz propriul tu comportament verbal i non-verbal
ncurajeaz pacientul s discute i s negocieze dorinele care l-au dus la agitaie
dac tehnicile nu calmeaz situaia deescaladarea verbal trebuie s fie continu, chiar dac se folosete
intervenia fizic.
nltur ali pacieni, creaz spaiu, cheam colegi
Informeaz ce se va face, clar, scurt, asertiv

Du-te ntr-o zon sigur, evit s fii prins la col

Cere date despre problem. ncurajeaz gndirea raional:

o
ncearc stabilirea unui raport i accentueaz cooperarea
o
evit ameninrile, negociaz opiuni realiste
o
pune ntrebri deschise, cere informaii despre motivele mniei: ex. 'What has caused you to feel
upset/angry?'
o
ascult atent, empatic, verbal i non-verbal, recunoate plngerile, frustrrile, nu domina sau
minimiza preocuprile pacientului.
Comunicarea medicului nu trebuie s fie provocatoare, amenintoare:
o
Evit contactul visual prelungit, permite un spaiu personal mai mare
o
Adopt o postur non-amenintoare, dar sigur
o
Adopt o poziie calm, de autocontrol i ncredere
o
Medicul se va prezenta si va vorbi respectuos, la persoana a II-a plural
o
Se va clarifica faptul c pacientul va fi rspunztor de toate aciunile sale
o
Se poate oferi o igara sau un pahar cu ap
o
Se poate flata pacientul pt stimulare percepie sine

PACIENTUL AMNEZIC
1. Circumstantele sosirii in urgenta / insotitori
2. Vestimentatia
3. Starea somatica: clinic si neurologic
4. Examenul psihic: afectivitatea, anxietatea, tulb formale de gandire, contactul cu pacientul, elemente disociative,
constiinta tulburarii. Diferentiere amnezie anterograda-retrograda
Cauze organice
Cauze psihiatrice
1. Amnezii lacunare - imposibilitatea de evocare a unor
1. Amnezia selectiva cu false amintiri
evenimente traite in perioada de stare:
a)
Uitarea unui anumit continut asociat cu o
a)
Post TCC
stare afectiva neplacuta (mec de aparare de
b)
Crize comitiale
negare, refulare)
c)
Betia (pot avea tulb de comport cu implicatii
b)
Exista traume psihice intense: doliu,
medico-legale
catastrofe naturale, atentate
d)
Dupa BZD
2. Diagnostic pozitiv:
2. Ictusul amnezic: tulburare masiva de memorie cu debut
a)
Relatie directa cu un factor psihotraumatizant
si sfarsit brusc, durata scurta
b)
Existenta anxietatii
a)
Pacient capabil de o activitate elaborata
c)
Nota confuzionala
b)
Constiinta si vigilitatea pastrate
d)
Ex somatic si paraclinice in limite normale
c)
Nelinistit, pune aceeasi intrebare
e)
Raspuns rapid la terapia sugestiva
d)
Fara tulburari de limbaj
3. Amnezia anterograda cu uitarea identitatii
e)
Consta in amnezie anterograda
a)
La un pacient constient, orientat
f)
La persoane intre 50-70 ani
b)
Adus de politie, fara acte, poate da orice
g)
Etiopatogenie necunoscuta
informatie cu exceptia celor despre propria
3. Amnezia tranzitorie (patologie vasculara)
persoana
a)
Scadere capacitate fixare si evocare
c)
Anxietate scazuta
b)
Poate fi globala sau selectiva
d)
Comportament adaptat, contact bun
4. Amnezia din sdr Korsakov
e)
Etiologie:
a)
Amnezie de fixare (anterograda)
i.
tulburare acuta de stres sau PTSD
b)
Constiinta clara
ii.
Simulare
c)
False recunoasteri (evenim/persoane noi i se
iii.
Mixta: suprasimulare a unei tulb
par cunoscute)
mnestice initiale dupa o stare
d)
Confabulatii (reproducere evenimente
crepusculara/disociativa
verosimile dar pe care nu le-a trait)
e)
Lipsa initiativa si spontaneitate, DTS
Principii terapeutice: tt afectiunii de baza: epilepsie, TCC (reechil, nootrope, chir), postAVC, vit B1 parenteral, terapie
sugestiva

SINDROMUL CATATONIC
= comportamente motorii anormale - n schizofrenie/spectru schizo, tulb afective, tulb disociativ-conversive, tulb factice i
tulb organice
a) creterea excesiv i patologic a activitii motorii (form hiperkinetic):

excitaia motorie / agitaia catatonic exacerbarea motorie, fr scop i poate da natere unor izbucniri
brute, neprevzute i irepresibile cu mare hetero-agresivitate (raptusuri agresive), care survin uneori n plin
stupor catatonic;

manierisme (tip particular de comportament lipsit de scop i finalitate, stilizat);

stereotipii (gesturi, micri, cuvinte repetitive, lipsite de scop);

grimase expresii faciale inadecvate

verbigeraia (vorbire incomprehensibil, rapid).

sugestibilitatea - acte automate executate la cererea celor din jur;

triada ecopatic = imitarea mecanic a gesturilor interlocutorului (ecopraxia), a cuvintelor acestuia (ecolalia),
a mimicii lui (ecomimia);
b) absena, imobilitatea / reducerea activitii motorii (forma akinetic)

stupor catatonic (absena total/aproape total a oricrei activiti motorii voluntare)

catalepsia sau posturile bizare (lipsa rspunsului la stimuli, cu ncetinirea micrilor pn la apariia posturilor
bizare, fixe sau incomode, pe o perioad lung de timp ex. perna psihic)

flexibilitatea ceroas micarea imprimat de examinator ntr-o poziie este meninut minim 15 secunde

rigiditate rezisten la micrile pasive

negativism (pasiv - rezistena la solicitarea de a executa anumite comenzi, de a rspunde la ntrebri; activ
efectuarea de micri opuse celei comandate);

mutism (absena discursului spontan sau a rspunsului la ntrebri);

ambitendina (tendine contrare care par s intre n conflict, de exemplu pacientul ntinde mna, pentru a-i fi
strnsa, pentru ca apoi s i-o retrag imediat).
Hipertermie, deshidratare, malnutriie, glob vezical, hTA, crestere tonus muscular gravitate. Cei cu simptome catatonice
vulnerabili la SNM. Risc deces de trombembolism pulmonar, mai ales n a doua sptmn.

Pot apare descarcari motorii paroxistice: furor supraacut, foarte periculos.

In ciuda aparentei, pacientii sunt constienti, in stare de veghe (ii pot reaminti conversatiile si evenimentele
petrecute in episodul acut). Sunt vulnerabili si sensibili la cuvinte si comportamente care ii pot rani usor.

Evaluare caz
Anamneza
Ex somatic
Ex neurologic
Ex paraclinice

Interviu cu amital
sodic

Dg diferential

De la apartinatori: APP psihiatrice, simptome medicale recente, toate medicamentele prescrise,

consum droguri, expunere la toxice, AHC psihiatrice
Obligatoriu, cu mare atentie - se pot constata febra, valori TA crescute.
Se poate afla in clino sau ortostatism.
Constienta pastrata, pupile egale reactive la lumina. Ochi strans inchisi, rezistenta la deschiderea
lor, dar pot fi si deschisi, aparent non-responsivi la stimuli vizuali

Laborator: HL, Ca, electroliti, glicemie, probe hepatice si renale, toxicologie

EEG diferentiaza un delirium organic i o catatonie datorat unei tulburri psihice

delirium prin intox alcool, SHA, encefalite, encefalop hepatica - unde lente, incetinite

sau delirium prin sevraj la alcool, SHA - unde rapide de voltaj redus

Crize petit mal sau status epileptic

Punctie lombara: obligatoriu in caz de febra, leucocitoza

Diferentiere etiologie organica, psihotica, isterica a sdr catatonic - iv 50 mg/min

Organic: inrautatire rapida a starii

Psihotic, isteric: tolereaza doze crescute si se amelioreaza simptomatologia

Neuroleptic: nu se obtine ameliorarea

SE POATE INLOCUI CU LORAZEPAM 1-2 mg iv
1. Ipoteza organica, farmacologica, psihiatrica

Impun obligatoriu dozari sg/urina. In cazul drogurilor: precizare daca e intox ac/uz cronic

Medicatiile impun prezenta unor comorbiditati somatice/psihiatrice

Antiparkinsonienele (Benztropina im/iv 2 mg repetata la 20 min, biperiden im 2-4 mg) sau

BZD (lorazepam 1-2 mg iv/im): dg a catatoniei iatrogene, indusa de NL

In schizo catatonica exista perturbari psihomotorii marcate, ce pot alterna intre extreme:
hiperkinezie/stupor sau negativism/sugestibilitate
Orientari
terapeutice
Prima idee:
etiologie organica

1. Interventia cu amital sodic - in caz de etiologie disociativa, devine interventie terapeutica

2. Interventia cu BZD (lorazepam 3-6 mg po/zi, diazepam, midazolam, clonazepam) in caz de
incertitudine - efecte pozitive posibile chiar si in catatonia organica
3. Interventia cu NL (numai daca s-a exclus cauza NL!!): im Haldol 5 mg, Olanz, Risper. In caz de
sdr catatonic din spectrul schizo/tulb afective su gnerat farmacologic de ACTH, corticosteroizi
4. TEC: ultima resursa, adesea salutara. Dificultati de obtinere a consimtamant apartinatori
5. Reechilibrare HE, vitamine, tt comorbiditatilor somatice
Adm de antiparkinsoniene sau BZD (benztropina iv sau im 2 mg, biperiden im 2-4 mg, lorazepam 12 mg) dg catatoniei iatrogene induse de neuroleptice.
Dac catatonia e produs de droguri (PCP cu uz cronic dar nu n intoxicaie acut) sau corticoizi
rspuns favorabil la neuroloeptice: haloperidol 5 mg
Distincii: excitaia catatonic (confundat cu AP a unui episod maniacal sau depresiv), stuporul
catatonic (asemntor cu inhibiia extrem din episodul depresiv sau delirium), mutismul (seamn
cu alogia i avoliia din schizofrenie).
Ocazional efecte la carbamazepin, litiu.

Tabel 3. Etiologia sindromului catatonic

Toxic

alcoolemie mare,

fluoruri organice

PCP (cel mai des)

Halucinogene

Corticosteroizi, ACTH

Amfetamin, cocain

Doze mari morfin

Intox CO, metale grele

Sevraj opioide, BZD

Medicam
Boli
degenerative,
neurologice

Boli psihice

Boli endocrinometabolice

Aspirin, Li, altele

Neuroleptice
Anticolinergice
Boala Parkinson, Huntingt
Boala Wilson, Creutzfeld-Jacob
atrofii cerebrale,
boli ale ggl bazali, lobi frontali (sdr. Apalic), lobi
parietali
Epilepsia temporal
Traumatisme frontale / limbice
Schizofrenia i spectru (tulb schizo-afectiv,
schizofreniform, psihotic scurt, psihoza postpartum)
TOC sever
tulburarea delirant
tulburri de dispoziie (depresie, manie, mixte)

Catatonia mortala (Stauder)

- debut brusc cu delir, halucinatii, tulburari vegetative
- raptusuri, agitatie motorie continua
- tendinta la autodistrugere, negativism alimentar, deshidratare, febra, cianoza
- stadiu terminal cu stupor, tulb de constiinta, deces

encefalopatia Wernicke
cetoacidoza diabetic
porfiria acut intermitent
hipotiroidism, hipertiroidism
homocystinuria
coma hepatic
Neoplasme, carcinom adrenal
deficiena vit.B12, pelagra
hipoNa, hiperCa

Electrocutare, arsuri, etc.

SIDA,
LES
encefalita viral, bacterian
neurosifilis
hidrocefalie cu presiune normal
anevrisme, tromboze, hemoragii

Autismul
tulb de personalitate (schizotipal,
schizoid, borderline, paranoid)
tulburri disociativ-conversive
tulburarea fals
simularea

SINDROMUL DISOCIATIV
= ansamblu de tulb psihice datorate pierderii partiale/totale a integrarii mnezice cu perceptia imediata a mediului si a
propriei identitati (psihice si somatice)
- este un mecanism de aparare care permite suportarea unui conflict psihic, prin compartimentarea psihismului
- conflictul psihic este transformat in simptome comportamentale
Forme clinice: amnezia disociativa, fuga disociativa, stuporul disociativ, crize de pierdere a constientei, anestezia, tulb
motorii, tulb mixte, de transa si posesiune, alte tulb disociative. Lipseste ingrijorarea fata de simptome.
Diagnostic:

Excluderea unei tulb somatice care ar putea explica simptomele

Existenta unei relatii temporale intre stresor si debutul simptomatologiei

Demonstrativitate, teatralism

Raspuns rapid la sugestie sau la dezinhibitia cu amital sodic

Diagnostic diferential
1. Boli neurologice: AIT, infectii cerebrale, tumori frontale si limbice, epilepsie, demente, TCC, stari postcontuzionale
2. Abuz de substante psihoactive
3. Delirium
4. Tulburari metabolice: uremie, hipoglicemie, porfirie, encefalopatie, HTA
5. Somnambulism
6. TEC
7. Amnezie postanestezie
8. Tulb de somatizare
9. Simulare
PACIENTUL STUPOROS
Aspecte clinice
1. Facies si privire inexpresiva, cu un grad de anxietate
2. Imobilitate, inertie, akinezie
3. Refuz alimentar
4. Mutism (raspunde eventual prin semne)
5. Posibil flexibilitate ceroasa
6. Lentoare ideativa, scaderea atentiei
Etiologie
Cauze organice

Debut brusc

Trasaturi sugestive bolii de baza

Simptome psihice, daca apar, sunt atipice pt o boala

psihica si sunt fluctuante

Semne caracteristice la ex somatic/neurologic

Evolutie progresiva
1. Hipoglicemie
2. Hipercalcemie
3. Insuficienta tiroidiana
4. Intoxicatie cu CO (mutism + bradikinezie)
5. Administrare de NL
6. Tumori cerebrale
7. HIC
8. Boli infectioase: tifos, bruceloza
9. Encealopatie hepatica, pancreatica
10. Avitaminoze grup B: B1, B6, PP
SINDROMUL DEPRESIV

Diagnostic diferential
A) obnubilare: un contact oarecare cu realit la stim intensa
B) Torpoare: apatie, indiferenta, somnolenta, hipokinezie
C) Coma: suspendare functii relationale cu pastrare functii
vegetative

Importanta dg sdr depresiv in camera de garda rezida din:

Posibilitatea risc suicid

Severitatea depresiei (internare sau tt ambulator)

Stabilirea caracterului reactiv: determina decizia de internare pt indepartare stresor psihogen sau pt scaderea unui
risc suicidar

Existenta dihotomiei depresie primara/secundara, care va det o abordare terap specifica (tt cauzei somatogene)

Riscul unui comportament heteroagresiv secundar depresiei psihotice melancoliforme

Diagnostic diferential: depresie unipolara vs bipolara
Sdr depresiv organic
- anamneza completa + invest lab
Medicamente:

CV: rezerpina, clonidina,

propranolol

Psihotrope: NL, BZD,

disulfiram, barbiturice, L-dopa

Steroizi, indometacin,
cimetidina, contraceptive orale,
interferon
Afectiuni somatice

Infectii: hepatita, encefalita

DZ, hiper/hipotiroidism,
hiper/hipofunctie suprarenala

Boala Park, SM, tumori

cerebrale, miastenia gravis,
boala Wilson, demente, AVC

ICC cu hipoxie

Cancer pancreas

Uremie, hipoNa, hipo/hiperK,

LES, poliartrita reumatoida

Uz substante

Alcool, SHA, opiacee, cocaina,

amfetamine

Cauze psihice

Istoric boala psihica

Istoric de eveniment stresant recent

Expresie trista, fara speranta

Ocazional plans

Evolutie fluctuanta, cu ameliorari

EEG fara modificari

1. Depresie majora
2. Schizofrenie
3. Stupor disociativ (vezi mai sus)

SINDROMUL MANIACAL

Psihice

Probleme terapeutice

Doliul necomplicat

Nu este o tulb psihica

Dg depresie majora dupa

remisiunea starii de doliu (max
3 luni), daca apar simptome
durabile si severe (vinovatie,
idei suicidar, reactii aniversare
neobisnuite, pastrarea unor
obiecte ale decedatului in mod
exagerat, halucinatii, retard
motor), insomnii, iritabilitate,
acuze somatoforme

Tt: tranchilizante, sustinere

psihologica
Sdr depresiv concomitent unei
tulburari psihotice
Depresia postpsihotica
- simpt depresive + simpt faza
reziduala schizofrenie
- la circa 25% din schizo
- este factor de progn nefavorabil
- dg dif de faza rezidual din schizo, de
tt cu NL si de tulb schizo-afectiva
Tt: ambulator/spital, AD
Distimia - in cazul inrautatiri starii
afective (insomnie, oboseala excesiva,
disconfort somatic, anxiette, scadere
randament), evolutie ondulanta.
Tt: AD + anxiolitic + CBT
Depresia mascata:

acuze somatice, insomnii,

variatii dispozitionale diurne,
cognitii depresive

Variante severe: sdr Cotard,

stupor depresiv, depresie
agitata

Tt stupor depresiv: rehidratare

+ tranchilizante + NL incisive

Argumente pt tt AD imediat:
1. Sanse sa fie aceeasi alegere a AD
de catre medicul de garda ca cel din
ambulator (daca folosesc aceleasi
criteriii dg si principii de tt)
2. Daca e un pacient cunoscut, dg dif
poate fi transat mai repede
3. Daca se exclude utilizare subst
psihoactive
4. Daca e vorba de o depresie majora
5. Daca pacientul va continua tt in
acelasi spital in care e vazut in garda
Argumente contra:
1. Dg diferential nu poate fi elucidat:
temporizare initiere AD
2. Posibilitatea disimularii uzului subst
3. Medicul din ambulator ar prefera sa
faca propria alegere
4. Risc de folosire a medic de pe
reteta eliberata in garda pt tent sui
5. Efect tardiv al medicatiei
Abordare simptomatica terapeutica
de urgenta:

Internare/tt ambulator, in
functie de

severitatea depresiei,

riscul sui, complianta,

suport social

Tranchilizante, sedative

Suport psihoterapeutic

Intrebari care se pun in fata unor simptome expansive:

1. Este un sdr expansiv sau un ep psihotic din schizo sau un sdr discomportamental dintr-o tulb personalitate
2. Este un sdr hipomaniacal sau maniacal
3. Semnificatia nosologica a sdr maniacal: etiologie organica, TAB, tulb schizoafectiva bipolara
4. Care este abordarea pe termen scurt - contentie?
5. Care este programul terapeutic pe termen mediu si lung?
Semiologic: cele conform criteriilor: dispozitie elevata, entuziasm, stima de sine crescuta, grandoare, pana la idei delirante,
hiperactivitate, vorbire rapida, ton ridicat, fuga de idei, tangentialitate, hipoprosexie, hipersexualitate, nevoie scazuta de
somn, simptome psihotice.
Pt diferentiere sdr maniacal - sdr hipomaniacal:

Prezenta de simpt psihotice: maniacal

Afectare majora a functionarii sociale: maniacal

Incadrare nosologica sdr hipomaniacal: TAB II, ciclotimie, Tulb pers instabil-emotionala
Incadrare nosologica sdr maniacal: TAB I, tulb schizoafectiva orma bipolara (min 2 sapt de simptome schizofrene fara elem
afective)
Diagnostic diferential
1. Excludere cauzelor organice
- in general psihozele care se dezvolta rapid la o persoana cu nivel anterior bun de functionare sunt afective sau organice
- antecedente medicale
- ex somatic general + ex neurologic (dificil, pacientul nu coopereaza)
- prescriptii de medicamente: glucocorticoizi, l-dopa, bromuri
- consum de droguri: PCP, abuz/sevraj alcool, psihostimulante
- afectiuni metabolice: boala Cushing, Addison, hipertiroidism, hemodializa, encefalopatie hepatica in faza incipienta
- afectiuni neurologice: encefalita, SM, boala Wilson, boala Huntington, tumori frontale, leziuni lob temporal
2. Schizofrenia - in EM: schimbari de dispozitie expansiva min 1 sapt, cu afectare functionala, remisiuni si recaderi
3. Ciclotimia
4. Tulburarea de personalitate
Aspecte particulare:
1. Virajul maniacal in conditii de tt AD
2. Cazurile de ciclare rapida/ultrarapida (in cursul aceleiasi ile) - decelare factori chimici de ciclare rapida (subst
psihoactive)
Probleme terapeutice

Intrebari:
1. Anxietatea este situationala?
2. Este o tulb anxioasa primara?
3. Este o tulb anxioasa secundara altei tulburari?
Cauze organica

Anamneza amanuntita

Ex fizic complet

Ex neurologic

EKG, Rx pulmonar, eco abd, eco tiroidian, EEG,

punctie lombara

Ex laborator

Ex TOXICOLOGIC urinar/sgv

Neurologice: migrena, epilepsie, tumori, SM, boala

Wilson, boala Huntington

CMG:

hipoglicemie, hipocalcemie, porfirie, anemie

IMA, tulb ritm, angina pectorala

Embolie pulmonara, pneumotorax, EPA

UGD perforat

Hipertiroidism, boala Cushing, feocromocitom

Substante (intox si sevraj)

psihoactive: alcool, cafea, canabis, amfetaine

Medicamente: simpaticomimetice,
vasopresoare, penicilina, corticosteroizi, AD,
NL, tuberculostatice

Mercur, arsenic, benzen

Tulburari psihice specifice

1. Criza majora: sentiment de pericol/catastrofa iminenta,
cu descurajare, lipsa reactiei fata de amenintari si situatii
tragice. Ceea ce simte este fara coeziune
2. Criza de anxietate generalizata
a)
Sentiment de teama intensa, ca nu se mai
poate controla, ca nu intelege nimic, ca isi
pierde identitatea
b)
Senzatii fizice: sufocare, lesin, moarte
iminenta
c)
Acuze somatice
d)
Impresia de inadaptare la lumea externa
3. Atacul de panica
Dg diferential: IMA, feocromocitom, sevraj alcoolic,
medicamentos, TAG, TDR, schizofrenie, hiperparatiroidism,
hipertiroidism, hipoglicemie

Atitudine terapeutica:
1. Excluderea cauzelor medicale/organice care se asociaza cu anxietatea
2. Linistirea pacientului, asigurat ca nu e in pericol, ca simptomele au o cauza psihica
3. Pacientul e invitat sa inteleaga semnificatia starii de anxietate
4. Va fi invatat sa-si controleze ritmul respirator (respiratie diafragmatica, pt evitarea alcalozei)
5. Daca este nevoie de tt farmacologic: BZD (efect rapid, fara risc dependenta in adm acuta)
a)
Diazepam 2-10 mg - 20 mg im
b)
Alprazolam 0.25-0.50 mg po
c)
Lorazepam 1-2 mg
6. Daca anxietatea e in contextul unei psihoze: NL + BZD
7. In cazul AP, care are oricum o durata limitata, e importanta instituirea rapida a tt AD

1. Plasare pacient in mediu protejat de stimuli perturbatori, lipsit de obiecte periculoase

2. Evitare discutii de durata, in contradictoriu, a stimularii
3. Supraveghere atenta
4. Explicarea clara, simpla a naturii problemei si necesitatii tratamentului
5. Factorii care impun internarea: pacient psihotic, impulsiv, risc somatic, lipsa suportului familial
6. La nevoie: contentie
7. Medicatie:
a) NL Haldol 2x5 mg/zi, BZD: Lorazepam / Diazepam
b) Dupa rezolvare episod acut:
c) Se sisteaza NL
d) Se continua cu timostabilizator (valproat, carba, Li - 900-1500 mg/zi, control functie renala, tiroidiana la 6 luni)

AP
TAG

PACIENTUL ANXIOS

PACIENTUL CONFUZ

Anxietate fobica
TOC
PTSD

SSRI, BZD, Psihoterapie cogn-comport., psihodinamica scurta, familiala, de grup

BZD cu T1/2 mediu, SSRI, buspirona, psihoterapie: relaxare/biofeedback, cognitiva, psihodinamica
scurta
CBT. Secundar: BZD, buspirona. Propranolol 20-40 mg in fobia sociala, cu 45 min inainte de expunere
SSRI, Clomipramina, CBT
BZD, SSRI, TCAs, timostabilizatoare, CBT

Anglosaxon: confuzie mintala = delirium. Fraceza: confuzia mintala = sdr confuzional organic sau sdr confuzional psihogen
- starile confuzionale - mai degraba urgente medicale decat psihiatrice. Disolutia mai mult /mai putin rapida a constiintei cu:

Alterarea variabila a vigilentei (de la stupor la coma)

DTS, alopsihica, mai rar autopsihica (nu se poate plasa in timp, nu recunoaste mediul)

Tulb memorie recenta si de scurta durata - isi amintesc fragmentar ce s-a intamplat in acest timp

Tulb atentie: distractibilitate, incap de mentinere a atentiei

Incap de judecat si rationament

Onirism de grade variate de intensitate (halucinatii vizuale animate, in care bolnavul devine personaj principal, isi
traieste activ visul, insotit de stari afective neplacute, anxietate)

Iritabilitate, APM

Apar la 10% din pacientii spitalizati, la 30-50% din cei peste 65 ani spitalizati, de obicei reversibile.
Sdr confuzional (tulb atentie, menzice, de orientare). Delirium (se adauga si tulb de constienta productive, oneiroide)
Aspecte clinice (se investigheaza functia cognitiva, judecata, memoria imediata, calcului mental simplu)
Forma tipica
Forme minore, intermitente

Aer ratacit, absent, nu recunoaste persoanele, locurile, nu se poate plasa in timp

Stupoare, inertie

Indiferenta fata de imaginea proprie (mai ales vestimentara)

Amnezie de fixare

Tulb comportament gestual si verbal: miscari lente, neindemanatice, vorbire

lenta, apatie, somnolenta sau APM uneori cu heteroagresivitate, anxietate
paroxistica, accentuat de hal vizuale terifiante

Debut in ore-zile

Simptom premonitor: insomnie rebela

Evolutie fluctuanta diurn, agravare nocturna, alterare stare somatica

Excluderea ipotezei organice
1. Consum de alcool: betia acuta (confuzie de scurta
durata, se remite in cateva ore, urmata de amnezie.
2. Delirium alcoolic
Debut nocturn, onirism, halucinatii vizuale terifiante,
anxietate, scurte episoade de luciditate, DTS, transpiratii,
treuraturi. Risc sucid sau heteroagresiv. Evolueaza spre
vindecare in cateva zile sau se poate mentine un sdr
postoniric cateva saptamai
Dg diferential: hipoglicemii, hemoragii meningeene
3. Intoxicatie cu cocaina, amfetamine, PCP, canabis,
inhalante
4. Sevraj la sedative, barbiturice
5. Alte cauze organice: criza tireotoxica, mixedem,
insuficienta suprarenala acuta, hiperparatiroidism, porfiria
acuta, avitaminoze, tulb HE severe
6. Neurologice: TCC, AVC, tumori, epilepsie, abcese cerebr
7. Toxice: CO, metale grele, solventi organici
8. CV: HTA, ICC, tulb ritm
9. Infectii SNC: meningite, encefalite, lues, SIDA

Boli psihice

Tulb disociative

Schizofrenie

Psihoze puerperale

Patologia psihiatrica la varstnici

Episoade maniacale, depresive

DEMENTE!! (vezi tabelul din cartea Miclutia). In

plus, in starile confuzive acute: halucinatii vizuale
terifiante, dispozitie labila (vs afect aplatizat in
demente), idei delirante fluctuante.

Atitudine terapeutica:
- anamneza apartinatori, ex somatic si neurologic, paraclinic
(uneori necesita imobilizare datorita agitatiei)
Tt depinde de cauza generatoare.
Tt simptomatic: sedare in caz de APM:

Evitare deprimante respiratorii in Insuf resp

Evitare cardiotoxice in ICC si in hTA

Diazepam 10-20 mg im la cateva ore

Lorazepam 1-2 mg im la 30 min

Haloperidol (la cei cu probleme respir, cardiace) 510 mg/zi, 2-5 mg/zi, maxim 20 mg/zi (CI la cei cu
disfunctii hepatice)

Reechilibrare HE, vitamina B1, tt afectiuni somatice

Confuzie cu tremor + transpiratii: hipoglicemie, delirium tremens, hipertiroidism, infectii (febra, frisoane), sevraj opioide,
sedative (apirexie), tetraetil plumb (apirexie)
Confuzie cu tremor si FARA transpiratii: hipocalcemie, sevraj barbiturice, intox Li, sevraj BZD, antiparkinsoniene
anticolinergice, levodopa, atropina, beladona.
Confuzie FARA tremor si FARA transpiratii: hipoNa, IRcr, epilepsie postcritic, insuf suprarenala ac, HIC, tumori cerebrale,
hidrocefalie, intoxicatie cu LSD, hasis, cocaina, opium
URGENTE PSIHIATRICE LA VARSTNICI

Particularitati in evaluare
1. Istoricul bolii

Nivel de functionare anterior imbolnavirii

Aprecierea activitatilor zilnice (spalat, imbracat,

hranire, continenta, mobilitate)

Aprecieri privind implicarea familiei/ingrijitorilor: cu

cine locuieste, cine il viziteaza mai des, ce suport
primeste

Daca exista alte servicii implicate

Daca pacientul refuza ajutorul ce i se ofera

Daca prezinta alte probleme ce ii limiteaza

comunicarea (surditate, orbire)
2. Examen somatic

Atent, minutios

Boli CV: HTA (efect pe SNC prin cefalee, AVC.

Terapia farmacologica poate da dispozitie depresiva
(rezerpina, propranolol) sau tulb HE (diuretice).

Insuficienta coronariana, AVC cu diverse sechele

Poliartroza - restrangere activitate, AINS (sdr

depresiv, interactiune cu ISSR)

Hipertrofie prostata - restrangere activitate (neaga

dizabilitatea pt a-si proteja stima de sine)

Modificari senzoriale: auditive, vizuale (cataracta,

glaucom, degenerescenta maculara)
Confuzia (vezi dg dif cu dementa)

Apar la 30-50% dintre cei peste

65 ani internati

Debut rapid, in ore-zile

Tulburari de vigilitate

Tulb atentie (distractibilitate,

scadere cap de concentrare

DTS

Incoerenta ideoverbala, delir

paranoid nesistematizat

Comportament dezorganizat,
cu stari de APM

Perturbare ciclu somn-veghe

Halucinatii vizuale terifiante

Anxietate, labilitate dispozitie

Etiologie
- CV: IC, tulb ritm, AVC acut,
encefalopatia hipertensiva
- infectii intercurente
- deshidratare
- postoperator
- medicamente: TCAs, antiasmatice,
antiparkinsoniene, digitala, sedative, NL
Evolutie: de obicei reversibile, dupa
rezolvarea cauzei. Risc deces datorita
comorbiditatilor asociate

3. Examen psihic

Atentie deosebita in evaluarea functiei cognitive

Memoria: fixare, evocare, nonverbala

Capacitatea de orientare temporo-spatiala

Concentrare

Comunicare: vocabular, fluenta

Judecata, rationament, calcul, abstractizare,

generalizare

Fenomene afazo-apraxo-agnozice

Ideatie depresiva, paranoida, hipocondricaca

Tulb de dispozitie

Deteriorare comportament

Deteriorare personalitate: dezinteres, adinamie,

accentuare a unor trasaturi (suspiciozitate, egoism,
rigiditate)

Evaluare grad in care varstnicul isi apreciaza

problemele de sanatate
4. Examinari paraclinice: HL, renal, hepatic, cardiac
(colesterol, triglic, lipide totale, glicemie), respirator (Rx
pulmonar)

Suicidul

Risc crescut la varstnici,

cea mai crescuta rata de
suicid

Factori de risc:

Izolare sociala

Pierderi pe multiple
planuri (economic,
prestigiu social,
partenerului - cel
mai puternic stres
existential)

Depresia

Reactia la unele
boli handicapante

Delirele de gelozie,
hipocondriace,
paranoide

Actul suicidal este in

general bine pregatit,
neechivoc

Cel mai mic raport dintre

tentative si realizari

Caderile
Cauze posibile:

Boli neurologice:

sechele hemipareza,

hipertonie piramidala,
extrapiramidala cu dific de mers,

vertij (puseu HTA, hTA

ortostatica),

stare de rau (factori psihologici,

insuf circulatorie VB, embolie
cerebrala),

crize epileptice

Boli reumatismale

Ridicarea din pat dupa o perioada de

imobilizare prelungita

Reluarea mersului dupa o fractura

Pot fi expresia unor dificultati

relationale acute: exprima refuzul unei
situatii sau a unei decizii luate de altii
privind persoana sa sau un protest
Factori precipitanti: iluminare slaba, mobilier
neadaptat, obstacole la sol (covoare, praguri),
imbracaminte prea lunga, baie alunecoasa
Consecinte: traumatisme (1/3 fracturi col
fem), psihologice: sdr postcadere: frica de
mers si ortostatism, pierderea increderii in
sine, restrangerea activitatilor. Dependenta
motorie

Terapia farmacologica la varstnici

AD

LItiu
NL

BZE
TEC

Alegerea poate fi dificila datorita EA: evitare cele cu efect anticolinergic marcat - TCAs (nortriptilina are efect
hipotensor mult mai mic)
Insomnii: doxepin, trazodona
EKG inainte de inceperea tt cu TCAs
Doze mici initial, titrare lenta dupa cateva zile.
Monitorizare cardiaca, TA, anticolinergice
De preferat tetraciclicele
Fluoxetina - interfera cu metabolizarea altor medicamenta (digoxin, antiartimice), si cu warfarina (legare de
proteinele plasmatice). Doze 5-10 mg/zi
Precautii datorita filtrarii glomerulare scazute, in cazul tt cu diuretice (creste nivelul plasmatic Li), AINS (scade
clearance Li si ii creste concentratia plasmatica)
Doze minime eficace
Haloperidol 2x0.5 mg/zi
Da la cei cu probleme CV
NU la cei cu boala Parkinson
Clorpromazina: sedare, hTA ortostatica, anticolinergice. E preferata la cei cu boala Parkinson
Lorazepam (1-2 mg/zi), oxazepam: T1/2 redus, nu au metaboliti activi, metabolizare putin influentata de varsta
Diazepam, flurazepam, clordiazepoxid: nu sunt recomandate. Invers ca mai sus, se acumuleaza.
Cel mai adecvat la varstnici cu depresie catatonica, tentative sui pe fond depresiv, refuz alimentar.

Managementul efectelor adverse ale farmacoterapiei psihotrope

Tratament

1. Sindromul neuroleptic malign (sdr paloare-hipertermie)

1. Stopare antipsihotic in fata unei febre peste 38.5 C

2. Tratament suportiv (reechil HE), scadere temperatura: mpachetri reci, antipiretice
3. Monitorizare functii vitale: card, resp, renal
4. Prevenirea escarelor si trombozelor: masaje, mobilizare
5. Protectie antibiotica
6. Aspiratia si igiena CRS
7. Monitorizare CK la 12 ore, renal, prevenire escare, tromboze
8. Transfer ATI

Factori de risc
-

cel mai grav efect advers, apare la sub 1% dintre cei tt cu neuroleptice
standard (clasice, mai rar atipice)
o
incidena: 1-10% din totalul epis psihotice
o
prevalena: 0.2-0.3% dintre cei cu antagDA
o
mortalitate 10-30%
apariie impredictibil, n orice moment al cursului bolii i tt
o
rar cu apariie rapid dup neuroleptice administrate ca
preanestezice
o
rar dup ntrerupere agoniti DA (carbidopa, levodopa,
bromocriptina) din tt bolii Park, dar numai cnd se admin si
neuroleptice
se instaleaz n 24-72 ore, dureaz 10-14 zile
Simptom central: hipertermia
Este presupus o vulnerabilitate genetic
Factori precipitanti: AD, inclusiv SSRI, intrerupere brusca agonisti DA,
toxicomanii (cocaina, amfet)

Clinic
1.
Hipertermie (40-41 C)
2.
Deshidratare
3.
Sdr akineto-hiperton: Rigiditate muscular + akinezie,
apatie, mutism
4.
Disfuncie neurovegetativ
Tahicardie
instabilitate tensional:HTA apoi colaps
paloare
polipnee
disfagie
tremor
transpiraii profuze
5.
incontinen
6.
modificri contien (confuzie, delirium, stupor, com)
7.
Crize epileptice

Diagnostic diferenial
Boli SNC

Infecii virale (encefalite, HIV)

Tumori
AVC, Boli cerebrovasculare
TCC
Crize epileptice
Catatonia pernicioas
Hipertermie benigna

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.

Brbai
vrst tnr
deshidratare
comorbiditate organic (alcoolism,
dementa, boala Parkinson,
hipertiroidism, afect neurologice)
Istoric catatonie
tulburare de dispoziie
agitaie
tt simultan cu Litiu
combinaii de antipsihotice
utilizare recent haloperidol inject.
Preparate depot neprotejate cu
anticolinerg.
Crestere recenta a dozei
SNM recent (ultimele 2 spt)

Paraclinic
CPK intens crescut
LDH
Transaminaze
Uremie (peste 40%)
Creatinin (peste 50%)
Leucocitoz cu deviere stg FL
Hematocrit crescut
hiperNa, hipoCa, hipoP
mioglobinurie (n absena conteniei sau inj IM multiple)
acidoz metabolic
proteinurie
LCR normal
Complicatii:

Risc IR fatal, ireversibila dat rabdomiolizei

CV: aritmii, stop, IMA

Respirator: IResp, embolie pulmonara

Tulburri sistemice
-

Infecii, Tulburri metabolice

Boli endocrine (hipertiroidism, feocrom)
Boli autoimune
Intoxicaii (Li, CO, stricnin, fenoli)
Sdr serotoninergic
Tulb afectiv cu sdr catatonic
PCP
Supradoze medicamente (salicilai, stimulante, anticolinergice,
anestezice, IMAO, sevraj)

Farmacologic (forme severe, cu component EPS, chiar dac pacientul este afebril)
Dantrolen

relaxant musculatur striat, blocant canale Ca (a nu se asocia cu alti inhib Ca)

efect n minute. Cel mai eficient in SNM catatonic.

Doze: IV: 0.8-2.5 mg/kg corp la 6 ore, max 10 mg/kgcorp /zi sau 100-200 mg po

a nu se asocia cu BZD (le poteneaz efectul sedativ)

utilizare n asociere cu Bromocriptina (combate efectele pe termoreglare): 10-30 mg/zi, n 3-4 prize, start cu 2.5-5
mg po/zi, n 3 doze
Amantadina (Viregyt) (agonist DA): 100-300 mg in 2-3 prize. Nu are efecte anticolinergice
Antiparkinsoniene anticolinergice (scdere rigiditate muscular)
Romparkin 6-15 mg/zi
Benztropin (Cogentin) 2-8 mg/zi po sau 1-2 mg iv/im
Biperiden (Akineton) 2-6 mg/zi (form i im/iv)
Contraindicate n glaucom. Atenie n obstrucii intestinale, de tract urinar
Dac simptomele nu s-au remis cu medicamentele de mai sus, dac pacientul e catatonic sau la pacieni cu simptome
psihotice dup remisia SNM
Diazepam 20-40 mg/zi, Lorazepam 2-4 mg/zi im
Nifedipin
TEC cu pruden
Curarizare cu asistenta mecanica respiratorie

Reluare tt cu NL: riscanta. Dupa recuperare, pauza minim 5-14 zile. Se vor folosi AA cu
efect redus pe D2 (quetiapina), doze scazuta, titrare lenta. EVITARE prep DEPOT

SINDROMUL ANTICOLINERGIC
TCAs, clorpromazina, levomepromazin

Intoxicaia cu sruri de Litiu

Periferic

Central

1.
2.
3.
4.
5.
6.

1.
Tulb de atenie i mnezice
2.
Dezorientare TS
3.
Hipertermie, tegumente rosii si uscate
4.
Convulsii
5.
Agitaie psihomotorie, insomnie
6.
Rareori productivitate perceptual
7.
Delirium anticolinergic (n intox cu anticolinergice)
Tratament:
Neostigmin: 15-30 mg de 3 x pe zi
Bethanechol 25 mg de 2-4 x pe zi

Uscciunea gurii ulceraii, micoze

Piele uscat scdere transpiraie
Reducere secreie bronic
Midiraz cu vedere nceoat
Dificulti micionale
Constipaie

Tratament: scadere doza, inlocuire preparat

Bethanechol 25 mg de 2-4 x pe zi (EA aritmii, hiperactivitate
GI)

CI anticolinergice: glaucom cu unghi nchis, hipertrofie prostat, vrstnici, constipaie

DISTONIA ACUTA
reacie tip EPS dup adm de
NL incisive, doze mari sau
chiar dupa 1 doza
tineri
primele ore-zile (1-2) de tt
benign dar spectaculoas
10%
Mecanism: hiperactivitate DA in ggl
bazali (nigrostriat) intre doze
-

Simptome
Contracturi spasmodice ale
musc faciale, gat:

Spasme faciale

Protruzia limbii

Plafonare privire
Criz oculogir (deviere
in sus a ochilor si cap)

Torticolis

Opistotonus

Laringo spasm (dizartrie,

disfagie)

Tratament
Anticolinergic
Romparkin 2=15 mg/zi
Biperiden 1-4 tb/zi
Benztropin 2 mg iv/im
BZD
Diazepam 1-2 fiole im
Lorazepam 1-2 mg
Clonazepam
Antihistaminice: Bendryl 50 mg im/iv

SINDROMUL SEROTONINERGIC

dup supradozaj ISRS, combinare medicaie cu efect serotoninergic (crestere conc serotonina la niveluri toxice).
Potential letal

Psihice
Nelinite
Insomnie sau somnolenta
Cefalee
Agitaie
Confuzie, dezorientare,
delirium, coma, colaps

Vegetative
Transpiraii profuze
Tahicardie
hTA, HTA
Dispnee
Frisoane, Hipertermie
Fluctuatii semne vitale

Motorii
Tremor incontrolabil
Mioclonii (dg dif cu SNM)
Hiperreflexie
Hipertonie
Incoordonare
Status epileptic

Sever: hipertonie, hipertermie, acidoz, rabdomioliz, IR, CID

Specificitate de produs:

Fluoxetina: insomnie, agitatie, cefalee, dispnee

Fluvoxamina: greata, constipatie, anorexie, ameteli

Tratament:
-

oprire ISRS
Betablocant pt sdr serot determinat de L-triptofan, IMAO
Antagonisti 5HT: ciproheptadina
Clonazepam (mioclonii)
hipnoinductor, anxiolitic
Impachetari reci
Clorpromazina, dantrolene, anticonvulsivante, curarizante
ATI- ventilatie mecanica

Digestive
Diaree
Grea
Inapeten

Cauze:
1. Titrare prea rapida la initierea tt
2. Supradozare
3. Deshidratare (varsaturi, mediu excesiv de cald)
4. Regim alimentar hiposodat
5. Tt cu diuretice, AINS, IECA
6. Nasterea
7. Insuficienta renala
Conc plasmatice si efecte

Efecte terap: 0.6-1.2mEq/l

Efecte adverse: 1.2-1.5 mEq/l

Efecte toxice: peste 2 mEq/l

Nivel plasmatic maxim: la 2 ore

dup ingestie
T1/2 = 22 ore
Eliminare renala

1.5-2 mEq/l (intox moderata)

Grea, vrs, dureri abd, anorexie

Dizartrie
Vertij, tinnitus, nistagmus
Somnolen
Incoordonare, ataxie
Tremor

Efectele toxice se manifesta la nivel:

SNC

Tiroida

Renal

GI (greata, gust metalic

Piele (rash, prurit, acnee,

edem, alopecie, accent psoriaz

Metabolism (hiperglicemie,
hipoK

Parametrii ce trebuie identificati:

Doza ingerata

Momentul ingestiei (utilitate

lavaj gastric)

Conc plasmatica actuala

Parametrii functionali ai
diferitelor sisteme

peste 2-2.5 mEq/l

Tratament:

Hiperreflexie
Rigiditate muscular
Hiperextensie membre,
miscari coreoatetozice

Stri psihotice confuze

Delirium
Peste 2.5 mEq/l

Convulsii

Oligurie

Colaps, com, exitus

oprire administrare Li
lavaj gastric, procedee
emetizante
Sustinere functii vitale,
reechilibrare HE
hemodializ (peste 3-3,5)
ATI