34.

URGENTE IN PSIHIATRIE

Caracteristicile urgenţei psihiatrice:

 Timpul în care se desfăşoară evenimentele;
 Interferenţa etapelor diagnostice cu cele terapeutice;
 Importanţa monitorizării.

Particularitati psihiatrice ale modelului:

 Semne şi simptome indicatoare de gravitate:
o Ameninţarea vitală, care în psihiatrie se extinde şi asupra celor din jur, defineşte
urgenţa în sens restrâns; putem inlocui ameninţarea vitală cu suferinţa intensă, dar in
psihiatrie intensitatea simptomatologiei nu e obligatoriu direct proporţionala cu
intensitatea suferintei, pentru că bolnavul nu are intotdeuna conştiinţa bolii. În
psihiatrie semnele şi simptomele indicatoare de gravitate se aglutinează pe sindrom;
o Se încearcă identificarea sindromului dominant (de agitatie psiho-motorie, catatonic,
discomportamental violent, psihotic, afectiv depresiv sau maniacal, anxios, disociativ
şi conversiv, amnestic, delirium, demenţial, datorate substantelor psihoactive alcool,
droguri) si combinatii ale acestora (depresiv cu anxios, agitatie psiho-motorie cu
psihotic), de la care pleaca arborele de decizie pentru un diagnostic de probabilitate;
 Intervenţia terapeutică imediată:
o Trebuie să ajute şi nu să împiedice derularea procesului diagnostic;
o În cadrul diagnosticului diferenţial, trebuie excluse cauzele organice cu manifestări
psihice;
o În psihiatrie nu vorbim numai de abordarea medicamentoasă. Se întâlnesc abordări
terapeutice diverse: psihoterapie scurtă, tranchilizare farmacologică, neuroleptizare
rapidă;
o Este importanta atmosfera din camera de gardă (tonul cu care se vorbeste cu pacientul,
măsuri restrictive şi protective);
 Diagnosticul (de probabilitate, diferential, pozitiv, al complicaţiilor):
o Nu tot ceea ce este acut este o urgenţă, iar afecţiunile cronice pot avea la un moment
dat potenţial de periculozitate, ceea ce justifica tratarea lor ca urgenţă;
o Diagnosticul diferential poate fi dificil în psihiatrie datorita necesitatii de a exclude
suferinţe somatice, a caror prim nivel de exprimare este de ordin psihic: IMA sub
forma unei tulburari anxioase paroxistice sau meningită sub forma unui sindrom
disociativ/conversiv;
o Diagnosticul precoce al complicatiilor include si complicatiile farmacologice: distonia
acuta, sindrom serotoninergic, sindrom anticolinergic periferic;
 Evaluarea clinică şi paraclinică:
o Necesară pentru excluderea unei patologii organice (foarte importanta mai ales la
vâstnici);
o Uneori este dificilă datorita lipsei unor mijloace tehnicie (CT, RMN);
o Uneori, evaluarea paraclinica are valoare etiologică (de ex. : dozarea plasmatică sau
urinară a substantelor psihoactive);
 Interventia terapeutica şi monitorizarea pacientului:
o În ultimul timp s-a dezvoltat o linie aparte în psihiatria de urgenţă: intervenţia in criză;
o În general, proiectul terapeutic al fiecarui caz trebuie sa aibă obiective bine definite pe
termen scurt, mediu şi lung.

Alte particularitati ale psihiatriei de urgenţă:

1
 Conduita supusă unor norme juridice etice;
 Urgenţele psihiatrice:
o Pot fi marker de tulburari psihice (debut/în evolutie) şi în acest caz interventia are
valoare curativă;
o Pot precipita sau favoriza instalarea unei tulburari psihice încadrabile nosografic şi în
acest caz interventia are valoare profilactică.

Urgenţa în psihiatrie

Definiţie: situaţia în care se află o persoană a cărei stare psihică este caracterizată prin semne
şi simptome indicatoare de gravitate (cu ameninţare pentru integritatea sa fizică sau a altora,
fie o suferinţă intensă), situaţie a cărei rezolvare rapidă impune parcurgerea unui algoritm
diagnostic şi terapeutic riguros.

Acestei definiţii îi corespund:

 Unele momente din evoluţia (inclusiv debutul) unor tulburări psihice:
o Tulburările psihice organice (ex: demenţa Alzheimer, vasculara si alte tulburari
psihice organice);
o Schizofrenia, tulburarea schizoafectivă şi tulburările delirante;
o Tulburările psihice asociate dependenţei de substanţe psihoactive (alcool,
droguri, medicamente);
o Tulburările afective (depresie, manie etc.);
o Tulburările nevrotice, legate de un factor de stres şi somatoforme (tulburari
anxios-fobice, tulburari de panica, anxietatea generalizata, reactii la un factor
de stres important si tulburari de adaptare);
o Tulburări psihice asociate unor tulburări fiziologice (tulburări de alimentaţie,
somn, puerperale);
o Tulburări de personalitate şi comportament ale adultului;
 Unele momente de criză psihologica apărute pe fondul unor factori de stres, la
persoane cu sau fără tulburari psihice anterioare;
 Unele situaţii particulare, recunoscute prin dramatism, dar şi prin complexitatea
consecinţelor, inclusiv medico-legale: copil abuzat, violul, suicidul, omuciderea,
autovătămarea deliberată.

Evaluarea psihiatrică:
 Evaluarea diagnostica se sprijina, in esenta, pe interviul clinic;
 Metodele evaluarii psihiatrice sunt:
o Interviul clinic;
o Alte tipuri de interviu: structurate, semistructurate;
o Instrumente de cuantificare: scale, chestionare;
o Examen psihologic.

Interviul clinic are 4 functii, relativ distincte:

1. Functia de indentificare:
 A pacientului: date generale de identificare, statut marital, ocupatia actuala si locul de
munca, educatia, stagiul militar, religia, existenta unor persoane „responsabile de
pacient”;
 A circumstantelor de moment: „de ce a venit sau a fost adus?”;
 A problemei sau acuzei principale;
2
2. Functia anamnestica:
 Istoricul episodului actual;
 Istoricul psihiatric;
 Istoricul somatic: inclusiv uzul, abuzul, dependenta de substante;
 Istoricul dezvoltarii individuale, inclusiv viata sexuala;
 Istoricul familial: AHC;
3. Functia instrumentala (examinarea starii psihice):
 Descrierea generala: aspect, comportament motor, atitudinea in timpul interviului;
 Starea emotionala: dispozitie, expresie afectiva, adecvare;
 Vorbirea;
 Tulburari perceptuale: iluzii, halucinatii, pseudohalucinatii;
 Gandirea: tulburari formale, tulburari de continut;
 Sensorium si cognitie: constiinta, orientare si memorie, atentie, citit, scris, abilitate
vizual-spatiala, gandire abstracta, informatie si inteligenta;
 Controlul impulsurilor;
 Constiinta bolii;
4. Functia terapeutica.

Evaluarea somatică şi neurologică:

 Se pune accent pe evaluarea somatică: stare de nutriţie şi hidratare, semne ale unor
traumatisme cranio-cerebrale, injecţii (toximanii), leziuni de automutilare,
monitorizarea semnelor vitale: TA, puls, temperatura, diureză;
 Evaluarea neurologica: atitudinea (redoarea cefei), motilitatea (elementară - ROT,
automatică - mers, miscari involuntare); sensibilitatea: superficiala, profunda si
viscerală; nervii cranieni: I - miros, II - acuitate vizuala, camp vizual, FO; III, IV, VI -
motilitatea globilor oculari, pleoapelor, pupilelor; V- sensibilitatea feţei, gurii, ochilor,
limbii, motor - muschii maseteri, pterigoidieni; VII - motilitatea pleoapelor,
musculatura facială; VIII - auz şi echilibru; IX, X, XI - reflex faringe, văl palatin,
muschii sterno-cleido-mastoidian si trapez, timbru vocal, gust; XII - mişcarea şi
troficitatea limbii;
 Evaluarea neurologica a vorbirii;
 Troficitatea sistemului vegetativ: amiotrofii, escare, tulburari vasomotorii, tulburari
secretorii;
 Sfinctere şi funcţie sexuala.

Evaluare paraclinică:
 Hemoleucograma, bilanţ hidroelectrolitic, glicemie, sumar urină, analiza funcţiei
hepatice, renale, EEG, probe toxicologice de sange şi urină, neuroimagistica - pot fi
considerate probe paraclinice elementare şi trebuie iniţiate din camera de gardă;
 EEG indicat in: epilepsie petit-mal, tumori cerebrale, obiectivarea unui delirium
incipient, diferenţierea deliriumului de depresie, test de orientare în patologia cerebro-
vasculară, infecţioasă, traumatism cranio-cerebral;
 CT indicat in: sindrom confuzional sau demenţial cu etiologie neprecizată, primul
episod psihotic fără cauză decelabilă, istoric traumatism cranio-cerebral recent,
anorexie nervoasa cu pierdere de greutate marcată;
 RMN indicat in: neoplasme primare şi metastaze însoţite de edeme, abcese, encefalite,
meningite, anomalii ale lobului temporal, AVC acut, infarcte ischemice ale trunchiului
cerebral, leziuni de fosă posterioara.

3
Organizarea asistării urgenţelor psihiatrice

Criterii functionale

Functionarea unui sistem de asistare a urgentelor presupune:

 Existenta unui cadrul legislativ;
 Accesibilitatea zonală;
 Specificitatea intervenţiei;
 Asigurarea continuităţii cu etapa terapeutica urmatoare;
 Formarea continuă a medicilor non-psihiatri;
 Instruirea continuă a echipei de intervenţie.

Structuri

Structurile fundamentale implicate in asistarea urgentelor psihiatrice sunt:

 Serviciul de urgenta al spitalului de psihiatrie sau al sectiei de psihiatrie din spitalul
general;
 Centrul de interventie in criza (in unele tari au si stationar cu paturi, pentru internari de
scurta durata, iar in alte tari centrul de criza, impreuna cu stationarul cu paturi si
ambulatorul fac parte dintr-o structura comuna – CSM).

Serviciul de urgenţe psihiatric asigură in ordine cronologica:

 Intervenţia terapeutică imediata „prediagnostică” (tranchilizare verbală, farmacologică
imediată, protectia pacientului si a personalului medical, contenţie);
 Documentarea cazului;
 Evaluarea clinică şi paraclinică;
 Excluderea ipotezei organice;
 Diagnosticul pozitiv;
 Intervenţia terapeutică specifica „post-diagnostică”;
 Monitorizarea bolnavului;
 Diagnosticul precoce al complicaţiilor;
 Conexiuni rapide (telefon, fax) cu alte structuri (spital general, alte spitale psihiatrice,
poliţie, procuratura);
 Posibilitati de transport (ambulanta proprie).

Aceste obiective presupun o logistica adecvata:

 Existenţa unei locaţii adecvate care sa permita atat abordarea primara a pacientului,
evaluarea si monitorizarea sa, cat si documentarea cazului;
 Sistem computerizat de evidenta a pacientilor;
 Sistem multi-analyser care sa permita dozarea urinara si sanguina a drogurilor;
 Posibilitatea de investigaţii paraclinice: EEG, EKG, Rx, CT;
 Posibilitatea de consulturi rapide de specialitate: medicina interna, chirurgie,
neurologie, neurochirurgie;
 Posibilitatea de a demara terapia specifică şi perfuzie endo-venoasa;
 Posibilitatea de monitorizare şi tratament minim 72 ore;
 Echipa medicală: minim 2 medici, 3 asistente, 3 infirmieri.

4
Centrul de criză este o verigă intermediara între medicul de familie şi serviciile de psihiatrie.
Este integrat in CSM. Structura sa consta in:
 Birou de receptie;
 O sala de asteptare;
 Camere destinate interviului;
 Spatii de sejur diurn si nocturn;
 Compartiment de comunicatii.

Fiecare echipa este formata din:

 Medic;
 Asistenta medicala de psihiatrie;
 Asistent social;
 Eventual inca 3-4 persoane ce pot fi: studenti la medicina, asistente practicante,
studenti la psihologie.

Echipele mobile pentru intervenţie în criză evalueaza pacientul in mediul sau, acesta
simtindu-se mult mai linistit, iar profesionistul de criza va putea folosi resursele familiale ale
pacientului. De asemenea permite o evaluare mai completa si mai putin traumatizanta. Se pot
descoperi indicii relevante: sticle goale de bautura, ambalajele unor medicamente sau seringi
pentru droguri.

Serviciile de criza mobile sunt formate din:

 Psihiatri;
 Asistente medicale;
 Asistenti sociali;
 Psihologi.

Sunt disponibili 24 de ore pe zi, 365 de zile pe an.

Pot fi chemate de: clinici, departamentele de urgenţă, poliţie, servicii sociale, membrii
familiei, proprietari si chiar de pacienti.

Tratamentul instituit in fazele initiale ale decompensarii poate preveni vizitele la

departamentele de urgenta si chiar spitalizarea, reducand costurile acestora.

Tratamentul urgenţelor psihiatrice

Secvenţialitatea intervenţiei:
 Intervenţia terapeutică imediată („pre-diagnostică”, nespecifică):
o Măsurile organizatorice, abordarea verbală: UPU psihiatrie presupune existenţa
mai multor încăperi, cu circuite distincte, care să permită abordarea primară a
pacientului, evaluarea şi monitorizarea sa şi nu în ultimul rând, documentarea
cazului, discuţii cu aparţinătorii, derularea unui proces de informare pe un sistem
computerizat (bază de date);
o Măsurile de asigurare a protecţiei bolnavului, aparţinătorilor şi personalului
medical, imobilizarea şi contenţia: intră în discuţie în cazul pacientului agresiv.
Agresivitatea trebuie evaluată ca potenţial, ca virtualitate. In faţa unui pacient
violent (sau potenţial violent) psihiatrul va încerca să fixeze limite, să sublinieze cu
calm şi fermitate autoritatea sa şi să repete, invariabil, dorinţa de a ajuta.

5
 Imobilizarea are reguli precise. Ea trebuie realizata „în patru puncte”, adică la
nivelul membrelor superioare şi inferioare, bilateral, de către două sau (mai bine)
patru persoane, antrenate în acest sens. Abordul pacientului trebuie sa fie de tip
posterior. Imobilizarea este urmată de contenţie. Contenţia trebuie verificata din 30
în 30 de minute si nu poate fi prelungita peste 4 ore, conform normativelor OMS;
o Daca pacientul este un suicidar rolul psihiatrului creşte, dialogul cu un suicidar
trebuie să se desfăşoare într-o atmosferă liniştită, fară spectatori;
o Abordarea farmacologică imediată:
 O interventie ce precede diagnosticul pozitiv. Două criterii:
o Perioada de latenţă (între momentul administrarii unui medicament şi momentul
primelor efecte clinice) să fie cât mai scurtă;
o Durata totală a efectelor primei administrări să fie cât mai scurtă, sau să nu greveze
eventuala schimbare radicală a intervenţiei terapeutice după formularea
diagnosticului pozitiv (se prefera tranchilizarea cu benzodiazepine decât cu
neuroleptice);
o Lorazepamul are o mai mare afinitate pentru receptorul benzodiazepinici decât
Diazepamul şi rămâne legat de acesta mai mult timp. Lorazepamul nu este
convertit hepatic într-un metabotit activ, motiv pentru care este indicat la pacienţii
cu suferinţă hepatică. Deasemenea este indicat la pacientii varstnici si la cei cu
patologie cerebrala organica. Doză: 2-6 mg, absorbtie medie, durata de acţiune
scurtă, T1/2 = 14 h;
o Diazepamul este metabolizat la nivelul ficatului, într-un metabolit cu timp de
înjumatatire îndelungat. Doza: 4-40 mg, absorbtie rapidă, durata de acţiune lungă,
T1/2 = 50 h;
 Intervenţia terapeutică postdiagnostică (specifică):
o Poate fi precedată sau nu de intervenţie terapeutică imediată, cazurile parcurgând
întregul lanţ de evenimente terapeutice: imobilizare → contenţie → tranchilizare
farmacologică → diagnostic pozitiv → intervenţie terapeutică specifică. Foarte
importanta este monitorizarea bolnavului;
o cuprinde: interventia in criza, problemele psihoterapeutice si cele
psihofarmacologice.;
 Interventia terapeutica asupra unor complicatii (inclusiv farmacologice).

Probleme psihofarmacologice

În psihiatria de urgenţă teoria „simptomelor ţintă” isi mentine unitatea, cel putin in primele
zile de tratament, dar este foarte important si dialogul.

1. Medicaţia anxiolitică, sedativă şi hipnotică:

 Largă utilizare în psihiatria de urgenţă;
 Benzodiazepinele (anxiolitice şi hipnoinductoare), barbiturice (BBT) si non-
benzodiazepine-non-barbiturice.

Clasa Nume generic Absorbţie Semiviata Doză (mg/zi)

(ore) – T1/2
Benzodiazepine Alprazolam Rapidă 12 0,75-6
Clonazepam Foarte rapida 24-48 1-4
Flunitrazepam Rapida 19 1-4
Midazolam Rapida 2-3 7,5-30

6
Barbiturice Fenobarbital Foarte lenta 48-96 30-120
Amobarbital Rapida 24-48 50-300
Non- Hidroxizin Rapida 3-4 75-400
benzodiazepine-
non-barbiturice
Meprobamat Rapida 7-16 400-3.200
Zolpidem Foarte rapida 2-5 5-10
Zopiclon Foarte rapida 4-7 5-15

 Folosirea barbituricelor trebuie rezervată unor situaţii cu totul speciale;

 Hidroxizinul şi Meprobamatul vor fi folosite numai în cazurile în care este
contraindicată abordarea BDZ;
 Pentru hipnoinducţie exista o modă a non-benzodiazepinelor (Zolpidem, Zopiclona);
2. Medicaţia antipsihotică (neuroleptică):
 Nu e nevoie de o gamă prea largă de substanţe (2-3 antipsihotice „incisive” şi 2-3
neuroleptice predominant sedative);

Neuroleptice incisive:
Clasa Nume generic Peak plasmatic Semiviaţă Doză (mg/zi)
(ore) – T1/2
Butirofenone Haloperidol 4-20 ore p.o. 21-24 5-30
20 minute im.
Fenotiazine Tioproperazina 2-10 ore p.o. 20-24 5-20
15-30 minute im.
Fenotiazine Trifluoperazina 6-16 ore p.o. 13-15 5-40
20-40 minute i.m.

Neuroleptice sedative:
Clasa Nume generic Peak plasmatic Semiviaţă Doză(mg/zi)
(ore) – T1/2
Fenotiazine Clorpromazina 30-60 minute p.o. 30 75-300
15-30 minute i.m.
Fenotiazine Tioridazina 1-5 ore 10 100-300
Fenotiazine Levomepromazina 30-60 minute p.o. 20-80 75-150
15-20 minute i.m.

Neuroleptice atipice:
Clasa Nume Peak plasmatic Semiviaţă Doză(mg/zi)
generic (ore) – T1/2
Benzamide Sulpirid 2-6 ore 6-8 100-600
Benziosoxazol Risperidona 1-20 ore 20-24 4-12
Thienobenzodiazepine Olanzapina 5-8 ore 21-54 10-20

 Sulpiridul este un psihotrop bivalent (activator al transmisiei dopaminergice în doze

sub 300 mg/zi, blocant al acestei transmisii în doze de 400-600 mg/zi);
 Neurolepticele cu acţiune prelungita (depot) nu se folosesc în psihiatria de urgenţă;
3. Medicaţia atitidepresivă şi timostabilizatoare:
 Este necesar un diagnostic complet pentru a indica o astfel de medicatie;

7
  Substanţele inhibitoare ale recaptării serotoninei sunt antidepresive, dar reprezinta o
optiune farmacologica si in patologia fobica, obsesiv-compulsiva si in tulburarile
alimentatiei;
 Substanţele timostabilizatoare (carbamazepina şi valproatul de sodiu) pot fi utilizate si
ca antiagresive, antisevraj.

Aspecte juridice: legea sănatatii mintale.

Diagnosticul diferential: se face în funcţie de sindromul dominant. Este fundamental de

determinat dacă necesită internarea sau nu si trebuie avute în vedere riscul suicidar şi
periculozitatea pentru ceilalţi.

I. AGITAŢIA PSIHOMOTORIE

Gradul de specificitate al acestui sindrom este minim. Presupune o intervenţie terapeutica cu

grad mare de complexitate, cu o primă abordare farmacologică prediagnostica (tranchilizare ±
neuroleptice), eventual contenţionare. După 24 ore, aproximativ 20% dintre agitaţiile psiho-
motorii rămân neclarificate etio-patogenic. Se descriu cativa specificatori cantitativi şi
calitativi: intensitatea, durata, caracterul recurent, coloratura afectivă, claritatea conştiinţei.

Coroborand coloratura afectiva cu claritatea constiintei, se descriu:

 Agitatia psihomotorie comprehensibila din tulburarea acuta de stres se petrece pe un
fond clar al constiintei, coloratura afectiva fiind de tip hipertimic negativ, iar legatura
cu un factor de psihostres major este inteligibila;
 Agitatia psihomotorie incomprehensibila: agitatia confuziva din intoxicatii, boli
somatice (infectii grave), boli neurologice. Se prezinta cu dezorientare temporo-
spatiala, uneori auto si allopsihica, halucinatii vizuale, tulburare calitativa de constiinta
de tip oneiroid.

Diagnosticul diferential

Începe cu excluderea ipotezei organice:

o Condiţii somatice (infecţii grave, hipoparatiroidism, hipertiroidism, boala Cushing,
porfirie acută, hipoglicemie, IMA);
o Condiţii neurologice (epilepsie, tumori cerebrale, abces cerebral, tromboflebită de
sinus cavernos, coree);
o Condiţii farmacogene – efecte secundare (medicamente psihotrope, ACTH, cortizol,
tuberculostatice, antibiotice);
o Intoxicaţii cu substante non-psihoactive (CO, Pb).

Arborele toxic – intoxicaţia acută (cu alcool etilic, amfetamine, cocaina, halucinogene) şi
stările de sevraj (alcool etilic, opioide, barbiturice, benzodiazepine).

Arborele anxios – criza de anxietate paroxistică, reacţia acută la stres. Este necesara existenta
unei legaturi temporale imediate si clare intre un stresor exceptional si debutul simptomelor,
la cateva minute.

Arborele afectiv – depresia agitată, raptusul în context melancolic, agitaţia post-medicaţie

serotoninergică, agitaţia maniacală cu furor maniacal.

8
Arborele psihopatic – tulburările de personalitate mai ales prin asociere cu alcool sau alte
toxice (antisocială şi borderline sunt cele mai frecvente).
Arborele somatoform – tulburarea prin durere somatoformă persistentă. Exista o durere
persistenta, severa si generatoare de suferinta, fara posibilitatea de a fi explicata printr-un
proces fiziologic sau printr-o tulburare somatica.

Arborele psihoorganic – agitaţia din demenţă trebuie diferenţiată de delirium.

Arborele psihotic - teren de inserţie pentru starea de agitaţie psihomotorie, atenţie la agitatia
psihomotorie din forma catatonică a schizofreniei, datorită caracterului brusc şi imprevizibil
al trecerii de la catatonie la agitatie extremă; în forma paranoidă atenţie la halucinatiile
auditive imperative.

Tratament

I. Strategii pe termen scurt

Medicatia de urgenta este utila pentru sedarea pacienţilor violenţi cu tulburări psihotice sau
non-psihotice şi se poate asocia în stările de agitaţie psihomotorie severă, cu izolarea şi
contenţia.

1. Neurolepticele:
 Se administreaza la bolnavii gravi, cu simptome psihotice, uneori în demente şi
tulburări organice cerebrale, în care se evită substanţele anxiolitice şi sedative care pot
agrava tabloul clinic;
 În situatii de urgenţă, cu potential de hetero- sau autoagresiune, se administrează i.m.,
sub forma neuroleptizării rapide, care este o terapie sigură şi eficace. La pacienţii
maniacali şi schizofreni acest tratament produce o ameliorare a simpromelor psihotice
(idei delirante, halucinaţii, dezorganizarea gândirii) şi reduce agitaţia şi violenţa. Se
administreaza:
o Neuroleptice incisive: haloperidol 20 mg/zi sau flufenazină 0,2-0,3 mg/Kgc/zi.
Clozapina a fost folosită în tratamentul pe termen lung la bolnavii cu
comportament violent, dar nu este recomandată ca medicaţie de urgenţă din cauza
hipotensiunii severe şi crizelor convulsive. Acestea se pot asocia uneori cu
benzodiazepine (lorazepam) cu efect sedativ. Doze lent crescute: haloperidol 5 mg
(1 ml) i.m. la 4-8 ore, maxim 15-30 mg/zi. Doze rapid crescute: haloperidol 10 mg
(2 ml) i.m. la 30 min, maxim 30 mg/zi. Scaderea ostilitatii si violentei se produce
rapid, adesea la un interval de 20 de minute dupa prima injectie de 10 mg (2 ml)
i.m.;
o Neuroleptice sedative de tipul clorpromazinei 10-25 mg i.m. (control TA). Nu este
recomandata în delirium, intoxicatii acute cu alcool sau alte substante sedaţive,
datorita perturbarilor conştientei. Se administreaza fie doze reduse de 25 mg (l ml)
i.m. la fiecare 4 ore, fie doze mari 75 mg (3 ml) la fiecare 4 ore, maxim 400 mg/zi.
Se administreaza sub monitorizarea TA. Daca TA< 80 mmHg se adauga un
vasopresor de tipul noradrenalinei;
o in sevrajul alcoolic neuroleptizarea rapida trebuie evitata deoarece poate sa scada
pragul convulsivant.

2. Anxioliticele:

9
  Benzodiazepinele sunt eficace în urgenţă administrate i.m. (rar iv.), cand violenţa este
declanşată sau iminentă;
 Se pot asocia cu neuroleptice în cazurile de schizofrenie, manie şi stări psihotice;
 De preferat lorazepamul i.m. Acesta se absoarbe imediat, determina sedare în prima
ora de la administrare, T½ este de 12 h, acţiunea sedativă durează mai mult decat a
diazepamului, deoarece lorazepamul se menţine în circulaţie, nefiind absorbit in
tesuturi. Administrarea p.o. determina sedare în 1-4 h. Doza initiala 2-4 mg p.o./i.m.,
se poate repeta la 1 h în administrarea i.m. si la 4-6 h în administrarea p.o. In faza de
intretinere se pot administra doze pana la maxim 10 mg/zi, in 3 prize. In cazuri severe
se poate aborda i.v. până la 4 mg, cu o frecventa de 2 mg/min, pentru a nu deprima
centrii respiratori.

3. Barbituricele

Cel mai frecvent folosit pentru a induce sedare sau somn este amobarbitalul sodic administrat
i.v. în soluţie apoasă de 10%. Doza totală folosită este de 200-500 mg, iar ritmul de
administrare nu trebuie să depăşească l ml/minut. În timpul injectării trebuie urmărit a se
obţine sedare sau somn fară deprimarea centrilor respiratorii. Efectul benefic apare în primele
minute şi doza poate fi repetată dacă pacientul devine ulterior agitat sau agresiv. Se foloseste
numai in urgente extreme si de obicei necesita asocierea contentiei.

Prima optiune terapeutica:

 Lorazepam 1-2 mg p.o./i.m. Se repeta dupa 45 de minute, maxim 4-6 mg/zi (agitatie
usoara);
 Haloperidol 5-10 mg p.o./i.m. si Lorazepam 1-2 mg p.o./i.m.. Cele doua pot fi
combinate in aceasi seringa si repetate dupa 45 de minute;
 Risperidona 2 mg p.o. si Lorazepam 2 mg p.o. cu efect instalat mai lent decat efectul
combinatiei anterioare.

A doua optiune terapeutica:

 Diazepam 20 mg i.m. repetat dupa 2 ore, maxim 60 mg/zi;
 Olanzapina 10 mg i.m. repetata dupa 2 ore, maxim 20 mg/zi;
 Olanzapina velotab 15-20 mg p.o. la pacientii care refuza sa inghita;
 Risperidona sirop 4-8 mg p.o.

A treia optiune terapeutica:

 Plegomazin fiole de 25 mg, 1-3 fiole i.m. la 4 ore, maxim 400 mg/zi.

Prima optiune terapeutica pare a fi cea mai eficienta, cu cel mai rapid efect si cu cele mai
putine efecte secundare.

Strategii pe termen mediu şi lung :

1. Litiul: tulburarea bipolară (manie cu iritabilitate, irascibilitatea, comportamentul agresiv),
retard mintal, copiii cu tulburări de conduită ce asociază comportament exploziv;
2. Anticonvulsivantele: comportamentul violent se insoteste de modificări nespecifîce pe
EEG. Se preferă carbamazepină sau valproat de sodiu;
3. Antipsihoticele: pentru agitatia din afecţiunile psihotice. Neurolepticele atipice
(clozapina, risperidona, olanzapina) pot fi folosite în tratamentul manifestarilor
discomportamentale violente, mai ales la pacientii cu sindrom psiho-organic şi unele
tulburari de personalitate;
10
4. Benzodiazepinele: uneori pot duce la dezinhibiţie comportamentala;
5. Beta-blocantele: atenuarea manifestarilor violente la pacientii cu sindrom psiho-organic
si schizofrenie. Efectele secundare la doze mari sunt tahicardie si hTA.
6. Clonidina: se administreaza in sindromul de sevraj heroinic. Această substanţă are o certă
acţiune antiagresivă;
7. Antidepresivele: au fost folosite antidepresive cu efect secundar sedativ (amitriptilina.
doxepina, trazodona) si, mai nou, inhibitori de recaptare a serotoninei (fluoxetină şi
sertralină, in doze progresiv crescande).

II. SINDROMUL CATATONIC

Are etiologie plurifactoriala, cele mai frecvente cauze psihice fiind tulburarile afective majore
şi schizofrenia. Sindromul se poate datora si tratamentului cu neuroleptice, complicatie a unui
consum de droguri supraadăugat sau unor boli neurologice concomitente. Debutul brusc, la
persoane cu nivel de funcţionare relativ normal pledeaza pentru o tulburare de dispozitie cu
prognostic favorabil.

Tabloul clinic:
 Imobilitate motorie:
o Stupoare: reducerea marcata sau absenta miscarilor spontane si voluntare,
scaderea semnificativa a reactivitatii la stimulii din mediu;
o Catalepsie: mentinerea unei pozitii fixe sau incomode pentru o perioada lunga de
timp (de ex.: flexibilitatea ceroasa, in care miscarea imprimata de examinator este
transformata intr-o atitudine si pastrata cel putin 15 secunde);
 Agitatie psiho-motorie: exacerbarea activitatii motorii, care este lipsita de scop,
stereotipa si neinfluentata de stimului exteriori;
 Mutism: reducerea sau absenta discursului spontan, precum si a raspunsurilor la intrebari;
 Negativism:
o Pasiv: o rezistenta aparent nemotivata la toate comenzile sau incercarile de
mobilizare;
o Activ: executarea de catre pacient a unei miscari opuse celei comandate;
 Rigiditate: prezenta unei rezistente la miscarile pasive.
 Grimase, posturi catatonice: prezenta unor expresii faciale inadecvate, gesturi artificiale
sau atitudini bizare, care pot fi trecatoare sau pot fi mentinute perioade indelungate de
timp;
 Stereotipii de miscare: miscari nepotrivite, fara scop, cu caracter repetitiv;
 Ecomimie, ecolalie, ecopraxie: imitarea expresiei mimice, cuvintelor si gesturilor
interlocutorului;
 Deseori apar semne de hipertermie, deshidratare si malnutritie;
 Pacientii sunt conştienţi în stare de veghe si isi pot reaminti evenimentele si conversatiile
care s-au produs in timpul episodului catatonic.

Examenul somatic:
 Pacientul se poate afla in clino- sau ortostatism, cu ochii deschisi, dar aparent
nonresponsiv la stimulii vizuali
 Crestera TA;
 Cresterea temperaturii corporale.

Examenul neurologic:

11
 Starea de constienta este pastrata, pupilele sunt egale si reactive la lumina;
 Ochii sunt stransi inchisi, intampinandu-se rezistenta la deschiderea lor.

Diagnostic diferential

Excluderea ipotezelor organice:

 Conditii somatice:
o Hipercalcemia;
o Encefalopatia hepatica;
o Porfiria acuta intermitenta;
o Pelagra;
o Cetoacidoză diabetica;
 Conditii neurologice:
o Leziunile ganglionilor bazali-neurolepticele actioneaza la acest nivel;
o Encefalite;
o Boala Parkinson;
o Leziunile lobilor frontali sau temporali;
o Epilepsia de lob temporal;
o Petit mal;
o Stări post-ictale.

Conditii farmacologice şi toxice (neuroleptice, anticolinergice, halucinogene, corticosteroizi,

ACTH, fluoruri organice). Ca metoda de diagnostic a catatoniei iatrogene indusa de
neuroleptic se folosesc medicamentele antiparkinsoniene (daca nu se observa nici o
imbunatatire se administreaza benztropina 2 mg injectata i.m. sau i.v., repetata la 20-30 min)
si benzodiazepinele (lorazepamul 1-2 mg injectat i.m. sau i.v., repetat la 30 min., in absenta
raspunsului terapeutic). Daca se stabileste diagnosticul de catatonie indusa de neuroleptic,
medicatia va fi intrerupta temporar si se va relua numai dupa disparitia simptomelor si la o
posologie mai redusa.

Spectrul schizofreniei:
 Schizofrenia;
 Tulburarea schizoafectiva;
 Tulburarea schizofreniformă;
 In schizofrenia catatonică, perturbarile psiho-motorii marcate pot alterna între extreme
ca hiperkinezia şi stupor sau obedienţa automată şi negativism. Pentru perioade lungi
de timp pot fi menţinute atitudini şi posturi forţate.

Tulburari afective:
 Depresie;
 Manie;
 Stări mixte.

Tulburari disociativ conversive

Tulburari factice

DSM-IV-TR a adăugat diagnosticului diferential al simptomelor catatonice inca doua

categorii:
12
  A adaugat la tulburarea dispozitiei specificatia “cu trasături catatonice”;
 A introdus o nouă tulburare psihica: “Tulburarea catatonică datorata unei conditii
medicale generale”.

Tratament

Trebuie avuta in vedere etiologia sindromului, mai ales cea organica; in absenta datelor
atitudinea trebuie sa fie rezervata, suportiva si temporizatoare.

Interventii recomandate:
 Interviul cu amital sodic i.v. 50 mg/min., maxim 500 mg/zi. Este instrument de
diagnostic, dar si interventie terapeutica in varianta disociativ-conversiva a
sindromului catatonic;
 Intervenţia benzodiazepinică (clonazepam, diazepam, lorazepam) pe termen scurt si
lung;
 Intervenţia neuroleptică. Se administreaza antipsihotice clasice (haloperidol) sau
atipice (risperidonă şi olanzapină) care sunt utile atât în sindromul catatonic datorat
unor condiţii farmaco-toxice cât şi în formele excitatorii din tulburarile psihice ale
spectrului schizofreniei sau tulburarilor afective. Trebuie exclusa posibilitatea ca
sindromul catatonic să se datoreze chiar neurolepticelor;
 Terapia electroconvulsivanta este utilizata in tratamentul pacienţilor cu depresie
majora, tulburare delirantă, tulburare bipolară, schizofrenie, catatonie (indiferent de
etiologie), sindrom neuroleptic malign;
 Antidepresivele au o pozitie inca neclara. Se pot administra clomipramina i.v. sau
fluoxetina 40 mg/zi, pana la remitere si doza de intretinere de 20 mg/zi.

Acestor interventii li se adauga: masuri de reechilibrare hidro-electrolitica, vitaminizare si

tratament specific comorbiditatilor somatice.

III. SINDROMUL DISCOMPORTAMENTAL VIOLENT

Riscul de violenţă este asociat cu următorii factori:

 Demografici:
o Sex masculin;
o Vârstă tânără 15-24 ani;
o Lipsa suportului social si familial;
o Carenţe educaţionale;
o Resurse financiare minime;
 Psihologici:
o Toleranţă redusă la frustrare;
o Scăderea autostimei, a capacităţii de relaţionare;
o Intoleranta la observaţii critice;
 Antecedente personale:
o Pacientul a fost victima unei maltratări, abuz fizic sau sexual în copilărie ori
adolescenţă sau a mai prezentat acte impulsive;
 Existenţa unei afecţiuni psihiatrice:
o Sindrom organic cerebral;
o Schizofrenie;
o Episoade expansive;

13
 o Tulburare de personalitate;
o Intoxicatii cu alcool şi droguri.

Tabloul clinic

Semne comportamentale care anunta iminenţa unei izbucniri violente:

 Vorbirea cu voce tare, stridenta, amenintatoare, batjocoritoare;
 Cresterea tensiunii musculare: strangerea pumnilor;
 Exacerbarea starii de neliniste psihomotorie: pacientul se plimba continuu prin camera
de garda, in timpul interviului;
 Manifestari de maine sau furie: loveste in mobila, tranteste usile.

Psihiatrul trebuie sa se adreseze intr-o maniera calma, evitand contactul vizual, ce poate fi
interpretat ca intimidare sau infruntare. Pacientul va fi ascultat cu atentie, fara intreruperi,
intr-o maniera empatica, fara accent critic. Nu i se vor face promisiuni ce nu pot fi respectate
(ca nu va fi internat).

Diagnostic diferential

Excluderea ipotezei organice:

 Afecţiuni cerebrale primare:
o Epilepsia de lob temporal;
o Infecţii:
 Encefalite virale;
 SIDA;
 TBC;
 Sifilis;
 Herpes;
o Traumatism cranio-cerebral;
o Hidrocefalia cu presiune normala;
o Unele boli cardio-vasculare;
o Tumori;
o Boala Huntington;
o Scleroza multipla;
o Boala Alzheimer;
o Demenţa vasculară;
o Boala Parkinson;
o Boala Wilson.
 Boli sistemice:
o Hipoxia;
o Dezechilibre hidroelectrolitice;
o Boli hepatice sau renale;
o Deficienţe vitaminice (B12, B1);
o Hipoglicemia;
o Infecţii sistemice (lupus eritematos);
o Boala Cushing;

14
 o Hiper- sau hipotiroidismul;
o Porfiria;
o Intoxicaţii cu metale grele;
o Insecticide.

Sindroame psiho-organice:
 Comportamentul violent poate fi rezultatul unor deteriorări cognitive şi al reducerii
controlului impulsurilor;
 În delirium: apar fluctuaţii ale nivelului conştientei, tulburari ale gândirii, reducerea
atenţiei şi memoriei, dezorientare, hiperactiviate motorie, care se poate exacerba până
la comportament agresiv;
 In demenţă: pacientul devine iritabil, ostil şi violent din cauza deteriorării marcate a
funcţiilor corticale superioare şi multiplelor deficite cognitive.

Tulburari psihice asociate uzului, abuzului sau dependentei de substante psihoactive

constituie cauza cea mai frecventa a comportamentului agresiv:
 Intoxicatia cu alcool este de obicei asociata cu agresivitate şi violenţă, ca o consecinţă
a dezinhibiţiei. Pacientul poate prezenta labilitate emoţională, vorbire neclară,
incoordonare, mers nesigur, nistagmus. Comportamentul agresiv se poate regăsi şi în
intoxicatia alcoolică indiosincratică, iar uneori poate însoţi sindromul de sevraj care se
dezvolta la 2-3 zile după sistarea consumului;
 Intoxicatia cu substante sedative si anxiolitice: agresivitatea este mult mai rara
comparativ cu intoxicatia alcoolica. Sevrajul se manifesta prin insomnii, hta
ortostatica, greţuri, vărsături, senzaţie de slăbiciune, crize epileptice de tip grand mal,
irilabilitate, agresivitate, delirium cu halucinaţii vizuale, vivide, înspăimântătoare şi
idei delirante, care pot conduce la violenţă;
 Intoxicaţia cu cocaină (inhalata nazal, administrata i.v.): euforie, grandiozitate,
suspiciozitate, agitaţie psihomotorie şi violenţă, ideaţia delirantă şi halucinaţiile
vizuale sau tactile. Sevrajul se asociaza mai frecvent cu depresie si mai rar cu violenta;
 Uzul intens şi prelungit de amfetamine: produce la început o stare de bine şi încredere,
care este înlocuită de incoerenţă, idei delirante, confuzie însoţite de agitaţie
psihomotorie şi diferite forme de agresivitate;
 Intoxicaţia cu fenciclidină: idei delirante, delirium, ataxie, dizartrie, creşterea
frecventei cardiace, scăderea responsivităţii la stimulii dureroşi, rigiditate musculară,
hiperacuzie.

Tulburări psihice majore:

 Forma paranoidă a schizofreniei: comportamentul violent se poate datora
halucinaţiilor cu caracter imperativ;
 Tulburarea deliranta persistentă, rar întâlnită, se poate asocia cu violenţa, în cazul
unor deliruri persistente non-bizare, de tip persecutor, bolnavul considerându-se
înşelat, indignat şi furios devine violent cu presupuşii agresori. Ideile delirante de
gelozie pot determina mânie şi furie, chiar atacuri fizice asupra partenerului marital;
 Tulburari de dispozitie:
o Episodul maniacal: violenţă produsă de agitaţia psihomotorie, dispoziţie
iritabilă, comportamentul violent al maniacalului este fară scop, fără
premeditare şi uneori este generat de idei delirante. În anumite împrejurări,

15
 când nu li se permite să facă ceea ce doresc, impulsiunile violente se
transformă în acţiuni periculoase;
o Depresia psihotică: lipsă de speranţă, idei delirante de vinovăţie sau sentimente
de culpabilitate şi inutilitate; pacientii pot deveni brusc violenţi, comiţând o
crimă urmată de sinucidere;
 Tulburari de personalitate borderline (impulsiva): episoadele de furie şi violentă
fizică sunt frecvente şi recurente şi se suprapun peste o gamă largă de tulburări
comportamentale interepisodice reprezentate de automutilari, tentative de suicid,
cheltuieli impulsive, comportament sexual nepotrivit, abuz de droguri, furtul
obiectelor din magazine, condusul imprudent al autovehiculelor;
 Tulburare de personalitate antisocială: pacientii sunt conflictuali, manifestă
agresivitate fizică faţă de propria familie, fură sau distrug obiecte ce aparţin altor
persoane, se implică în activităţi ilegale, conduc automobilul imprudent sau sub
influenţa alcoolului sau a unor droguri, nu-şi respectă obligaţiile financiare şi sunt
incapabili să-şi păstreze o slujba. Nu prezinta sentimente de vinovatie sau remuscari
pentru faptele savarsite;
 Tulburare de personalitate paranoidă: ameninţările cu violenţa împotriva altor
persoane sunt frecvente;
 Tulburare de personalitate narcisică: agresivitatea este un rezultat al frustrării şi al
mâniei, resimţite de aceştia atunci când ceilalţi nu le acordă consideraţia necesară;
 Tulburare explozivă intermitentă: izbucniri episodice recurente, de agresiune şi
violenţă care sunt disproporţionate în raport cu factorii stresanţi psihosociali care le-au
declanşat. Persoanele prezintă adesea remuşcari după aceste crize agresive.

Tratament

Strategii pe termen scurt

Medicatia de urgenta este utila pentru sedarea pacienţilor violenţi cu tulburări psihotice sau
non-psihotice şi se poate asocia în stările de agitaţie psihomotorie severă, cu izolarea şi
contenţia.

1. Neurolepticele:
 Se administreaza la bolnavii gravi, cu simptome psihotice, uneori în demente şi
tulburări organice cerebrale, în care se evită substanţele anxiolitice şi sedative care pot
agrava tabloul clinic;
 Se administreaza în situatii de urgenţă, cu potential de hetero- sau autoagresiune. Se
prefera administrarea i.m. sub forma neuroleptizării rapide, care este o terapie sigură
şi eficace. La pacienţii maniacali şi schizofreni acest tratament produce o ameliorare a
simptomelor psihotice (idei delirante, halucinaţii, dezorganizarea gândirii) şi reduce
agitaţia şi violenţa;
 Se recurge la:
o Neuroleptice incisive: haloperidol 20 mg/zi sau flufenazină 0,2-0,3 mg/Kgc/zi;
 Doze lent crescute: haloperidol 5 mg (1 ml) i.m. La 4-8 ore, maxim 30
mg/zi;
 Doze rapid crescute: haloperidol 10 mg (2 ml) i.m. La 30 min., maxim 30
mg/zi;
 Scaderea ostilitatii si violentei se produce rapid, adesea la un interval de 20
min. dupa prima injectie de 10 mg (2 ml) i.m.;

16
 o Neuroleptice sedative de tipul clorpromazinei 10-25 mg i.m. (control ta). Nu este
recomandata în delirium, intoxicatii acute cu alcool sau alte substante sedaţive,
datorita perturbarilor conştientei. Se pot administra fie doze reduse 25 mg (l ml)
i.m. la fiecare 4 ore, fie doze mari 75 mg (3 ml) la fiecare 4 ore, maxim 400 mg/zi.
Daca TA< 80 mmHg se adauga un vasopresor de tipul noradrenalinei;
o In sevrajul alcoolic neuroleptizarea rapida trebuie evitata deoarece poate sa scada
pragul convulsivant.

Anxioliticele:
 Benzodiazepinele sunt eficace în urgenţă administrate i.m. (rar i.v.), cand violenţa
este declanşată sau iminentă;
 Se pot asocia cu neuroleptice în cazurile de schizofrenie, manie şi stări psihotice;
 De preferat lorazepamul i.m. Se absoarbe imediat, determina sedare în prima ora de la
administrare, T½ este de 12 h, acţiunea sedativă durează mai mult decat a
diazepamului, deoarece lorazepamul se menţine în circulaţie, nefiind absorbit in
tesuturi. Administrarea p.o. determina sedare în 1-4 h. Doza initiala de 2-4 mg
p.o./i.m. se poate repeta la 1 h în administrarea i.m. si la 4-6 h în administrarea p.o. In
faza de intretinere se pot administra doze de pana 10 mg/zi, in 3 prize. In cazuri severe
se poate aborda i.v. până la 4 mg, cu o frecventa de 2 mg/min, pentru a nu deprima
centrii respiratori.

Barbituricele

Cel mai frecvent folosit pentru a induce sedare sau somn este amobarbitalul sodic administrat
i.v. în soluţie apoasă de 10%. Doza totală folosită este între 200-500 mg, iar ritmul de
administrare nu trebuie să depăşească l ml/minut. În timpul injectării trebuie urmărit a se
obţine sedare sau somn fară deprimarea centrilor respiratorii. Efectul benefic apare în primele
minute şi doza poate fi repetată dacă pacientul devine ulterior agitat sau agresiv. Se foloseste
numai in urgente extreme si de obicei necesita asocierea contentiei.

Prima optiune terapeutica:

 Lorazepam 1-2 mg p.o./i.m. Se poate repeta dupa 45 de minute, maxim 4-6 mg/zi
(agitatie usoara);
 Haloperidol 5-10 mg p.o./i.m. si Lorazepam 1-2 mg p.o./i.m., cele doua putand fi
combinate in aceasi seringa si repetate dupa 45 de minute;
 Risperidona 2 mg p.o. si Lorazepam 2 mg p.o., au efect instalat mai lent decat efectul
combinatiei anterioare.

A doua optiune terapeutica:

 Diazepam 20 mg i.m. repetat dupa 2 ore, maxim 60 mg/zi;
 Olanzapina 10 mg i.m. repetata dupa 2 ore, maxim 20 mg/zi;
 Olanzapina velotab 15-20 mg p.o. la pacientii care refuza sa inghita;
 Risperidona sirop 4-8 mg p.o.

A treia optiune terapeutica:

 Plegomazin fiole de 25 mg, 1-3 fiole i.m. la 4 ore, maxim 400 mg/zi.

Prima optiune terapeutica pare a fi cea mai eficienta, cu cel mai rapid efect si cele mai putine
efecte secundare.

17
Strategii pe termen mediu şi lung :
1. Litiul: tulburarea bipolară (manie cu iritabilitate, irascibilitatea, comportamentul
agresiv), retard mintal, copiii cu tulburări de conduită ce asociază comportament
exploziv;
2. Anticonvulsivantele: comportamentul violent se insoteste de modificări nespecifîce
pe EEG. Se preferă carbamazepină sau valproat de sodiu;
3. Antipsihoticele: pentru agitatia din afecţiunile psihotice. Neurolepticele atipice
(clozapina, risperidona, olanzapina) pot fi folosite în tratamentul manifestarilor
discomportamentale violente, mai ales la pacientii cu sindrom psihoorganic şi unele
tulburari de personalitate;
4. Benzodiazepinele: uneori pot duce la dezinhibiţie comportamentala;
5. Betablocantele: atenuarea manifestarilor violente la pacientii cu sindrom psihoorganic
si schizofrenie. Efectele secundare la doze mari sunt tahicardie si hTA.
6. Clonidina: in sindromul de sevraj heroinic această substanţă are o certă acţiune
antiagresivă;
7. Antidepresivele: au fost folosite antidepresive cu efect secundar sedativ (amitriptilina.
doxepina, trazodona) si, mai nou, inhibitori de recaptare a serotoninei (fluoxetină şi
sertralină, in doze progresiv crescande).

IV. SINDROMUL PSIHOTIC

Tabloul clinic:
 Halucinatiile provin mai frecvent din sfera auditiva si vizuala. Cele olfactive, gustative
si tactile sugereaza o etiologie organica (epilepsia de lob temporal). Pot fi:
o Elementare: sunete, forme colorate, lumini, sunt caracteristice psihozelor
organice;
o Cele complexe, de durata mai mare, mai elaborate si mai structurate sunt
apanajul psihozelor non-organice.
 Circumstante in care halucinatiile nu sunt patognomonice tulburarilor psihotice:
o Cand cuprind mai multe modalitati senzoriale in acelasi timp si au substrat
psihologic – in tulburarile de conversie sau de somatizare;
o Experimentele halucinatorii ce fac fac parte din ritualurile religioase;
o Cele induse de substante, ce apar in in conditiile unei testari intacte a realitatii;
o Cele care apar la indivizii normali, in perioada de trezire (hipnapompice) sau
de adormire (hipnagogice).
 Ideile delirante reprezinta o productie noetica ale carei caracteristici sunt falsitatea,
impenetrabilitatea la contraargumentare si absenta criticii. Unele idei delirante sunt
caracteristice anumitor tulburari psihice. Cele de grandoare si de maretie sunt
suggestive pentru manie. Ideil delirante de vinovatie, neajutorare, autoacuzare si
hipocondriace sunt tipice pentru pacientii psihotici depresivi. In schizofrenie apar mai
multe tipuri de idei delirante, unele dintre ele fiind considerate specific, mai ales
acelea in care exista convingerea deliranta ca gandurile, sentimentele si actiunile nu
apartin pacientului, ci ii sunt inserate, implantate, influentate din afara (sindromul de
automatism mental). Ideile delirante se insotesc de perturbari severe ale functionarii
ocupationale sau sociale, influenteaza modul in care pacientul intelege si recunoaste
tulburarea psihica ca si necesitatea tratamentului.

Particularitati ale evaluarii pacientului psihotic:

18
 Clinicianul va pune intrebari clare, simple, directe, nu va insista asupra unei anamneze
amanuntite si va evita suprastimularea pacientului;
 Daca se impune instituirea unei terapii medicamentoase, se va explica clar pacientului,
fara a prelungi discutiile contradictorii;
 Daca pacientul este agitat sau violent, dificil de examinat, se vor administra sedative in
doze minime eficace: lorazepam 1-2 mg i.m., sau diazepam 5-10 mg i.m.;
 Tratamentul neuroleptic va fi temporizat pana se obtin informatii utile stabilirii
diagnosticului, precum si in cazul bonavilor care au primit anterior neuroleptice si au
dezvoltat efecte secundare de tipul: akatisiei, distonie sau catatoniei;
 Daca pacientii sunt extrem de agitati sau violenti se poate folosi contentia pe o durata
scurta si supravegheata.

Diagnostic diferential

Începe cu excluderea ipotezei organice. Exista patru elemente semiologice sugestive pentru
organicitate: niveluri fluctuante ale conştienţei, hipoprosexia severă, dezorientarea temporo-
spatiala, prezenta unor halucinatii vizuale, tactile sau olfactive. Se vor exclude:
 Boli endocrine:
o Hipoglicemia;
o Boala Cushing;
o Hipo-/hipercalcemia;
o Boala Addison;
o Hiper-/hipotiroidie;
 Boli neurologice:
o Infectii SNC;
o Neurosifilisul;
o Encefalopatia SIDA;
o Boala Wilson;
o AVC;
o Epilepsia de lob temporal;
o Boala Hungtington;
o Tumori cerebrale primitive sau metastaze;
o Leziuni ale nervului auditiv;
 Boli somatice:
o Encefalopatia hepatica;
o Pancreatita acută;
o Carenţe vitaminice (B1, B6, B12).

Conditii farmacologice:
 Anticolinergice;
 Agonisti dopa (levodopa, bromcriptina);
 Glucocorticoizi;
 ACTH;
 Intreruperea bruscă a IMAO.

Tulburari datorate substantelor psihoactive:

19
  Sindromul de sevraj la alcool sau la substanţe sedative şi hipnotice: se poate exprima
prin producerea, în decurs de 48 de ore, a halucinaţiilor vizuale vivace, persistente, cu
agitaţie psihomotorie, convulsii tonico-clonice, delirium;
 Fenilciclidina: doze mici sau moderate produc idei delirante, halucinaţii, comportament
bizar, anxietate, atacuri de panică, agresivitate, agitatie psiho-motorie, modificari
neurovegetative: tahicardie, hipertensiune, midriază, nistagmus vertical sau orizontal,
hipersalivatie, vărsaturi, ataxie, rigiditate musculară, analgezie;
 Halucinogele (LSD, mescalina) induc halucinaţii vizuale, hiperestezie, euforie.
Intoxicaţia cu mescalină se manifesta prin tulburari neurovegetative: tremurături,
transpiratii, tahicardie, midriază, HTA, agitaţie motorie şi vărsături severe;
 Intoxicaţia acuta cu cocaină sau amfetamine i.v.: pacientul dezvolta în câteva minute
idei delirante de persecutie, tulburari de schemă corporală, halucinaţii haptice,
comportament violent. In intoxicaţia cronică şi la doze mari apar ideile delirante de
persecuţie, labilitate emoţională, iritabilitate, furnicături la nivelul pielii, stereotipii;
 Sindromul psihotic produs de intoxicaţia cu cannabis se traduce prin: delir de
persecuţie, anxietate, labilitate emoţională, depresie, amnezia episodului.

Arborele psihotic pur (dupa excluderea ipotezei organice, inclusiv toxice şi farmacologice):
 Tulburari afective (ale dispoziţiei);
 Tulburare schizoafectiva;
 Schizofrenie (în special, forma paranoidă);
 Tulburare deliranta persistentă;
 Prezenta ideilor delirante în episodul depresiv, expansiv sau mixt sugereaza tulburări
de dispoziţie cu trăsături psihotice sau a unei boli schizoafective. Diagnosticul
diferential depinde de sincronizarea ideilor delirante şi a simptomelor afective;
 In schizofrenii se intalnesc: halucinatii, dezorganizarea gândirii, limbajului,
comportamentului, simptome negative, iar in tulburarea delirantă persistentă: ideile
delirante. Dimensiunea psihotică este oferită de delirul sistematizat.

Tratament

Daca pacientul este liniştit, cooperant: antipsihotic - haloperidol 5 mg x 2/zi p.o. Profilactic
se poate asocia un antiparkinsonian: benztropina 2 mg x 2/zi p.o., cand exista risc de distonie.

Daca pacientul prezinta agitatie psiho-motorie si manifestari discomportamentale: antipsihotic

- haloperidol 5 mg i.m. + 5 mg p.o. + tranchilizant: lorazepam 1-2 mg i.m./p.o. Se repeta la
30-60 min.

Daca pacientul prezinta agitaţie extremă: lorazepam lent i.v. (poate produce deprimarea
centrilor respiratori) sau i.m. repetat la intervale mai mici.

Neuroleptizarea rapida este indicata in cazul unui pacient cunoscut, fara probleme de
diagnostic diferential. Se folosesc neuroleptice atipice cu administrare parenterala: olanzapina
10 mg i.m., ziprazidona 20 mg i.m. (efecte vizibile dupa 15 min., semnificative dupa 2 ore),
aripiprazol i.m. Combinatia antipsihotic-benzodiazepina are avantajul de a obtine efecte
terapeutice la doze mult mai mici. Benzodiazepinele exercita si efect de protectie impotiva
akatisiei sau a altor efecte extrapiramidale.

Antipsihotice tipice:

20
  Haloperidol (fiole de 5 mg, solutie orala de 2,5 mg): pana la maxim 30 mg/zi;
 Clopixol accuphase fiole 50 mg, la 2-3 zile, maxim 4 zile de administrare;
 Amisulprid (cp. de 200 mg): 400 mg pana la maxim 1.200 mg/zi;
 Plegomazin (fiole de 25 mg): 50 mg pana la maxim 500 mg/zi;
 Se asociaza sau nu cu anticolinergice;
 Cu sau fara antipsihitice atipice pentru o perioada scurta (2-3 zile) pana la linistire;
 Contraindicatii:
o Intoxicatie alcoolica;
o Infarct miocardic acut;
o Boala coronariana ischemica;
o Insuficienta hepatica;
o Leucopenie.

Antipsihotice atipice:
o Olanzapina: 2,5-20 mg/zi;
o Quetiapina: 50-800 mg/zi;
o Risperidona: 0,5-8 mg/zi;
o Aripiprazol: 15-30 mg/zi;
o Sertindol: 4-24 mg/zi;
o Leponex: 12,5-900 mg/zi.

In episodul psihotic acut cu agitatie psihomotorie sau comportment violent se administreaza

antipsihotic cu benzodiazepina.

V. SINDROMUL DEPRESIV

Importanţa diagnosticarii sindromului depresiv decurge din:

o Eventualitatea unui risc suicidar;
o Dihotomiei depresie primară-depresie secundară, de care depinde abordarea terapeutică
(tratarea cauzei somatogene etc.);
o Severitatea depresiei, fapt important pentru decizia de internare sau administrare a
tratamentului ambulator;
o Stabilirea caracterului reactiv (risc suicidar sau nevoia spitalizarii pentru îndepartarea de
stresorul psihogen, sau iniţierea unei abordări psihoterapeutice);
o Riscul unui comportament heteroagresiv (raptus homicidar).

Diagnosticul diferential:
 Depresia majora unipolara sau din cadrul tulburarii afective bipolare, trebuie diferentiata
de:
o Sindrom depresiv organic:
 Medicamente depresogene:
 Medicatia cardiovasculara (rezerpina, clonidina, propranolol,
metildopa);
 Antiinflamatorii (steroizi, indometacina);
 Psihotropele (neuroleptice, benzodiazepine, disulfiram);
 Medicatie neurologica (barbituricele, L-dopa, ethosuximid);
 Antineoplazicele (vincristina, vinblastina);
 Medicaţie gastrointestinala (cimetidina);

21
  Contraceptivele;
o Afectiuni somatice depresogene:
 Infecţioase (hepatita virală, encefalita virală, pneumonie virală);
 Endocrine (diabet zaharat, hiper-/hipofuncţie tiroidiană, hiper-/hipofuncţie
paratiroidiana, hiper-/hipofuncţie corticosuprarenala);
 Neurologice (boala Parkinson, scleroza multipla, miastenia gravis, coree
Huntington, tumori cerebrale, boala Wilson, AVC);
 Cardiace (insuficienta cardiaca cu hipoxie cerebrală);
 Neoplasme;
 Tulburari metabolice majore (uremia, hiponatremia, hipo-/hiperkalemia);
 Boli sistemice (lupus eritematos sistemic, poliartrita reumatoidă);
 Deficite nutriţionale;
o Uz de substante psihoactive: alcool, sedative, hipnotice, tranchilizante, opiacee,
cocaină, amfetamine, alte stimulante.
 Sindrom depresiv concomitent unei tulburari psihotice: prezenta tulburarilor depresive
postpsihotice poate fi cauza suicidului in schizofrenie;
 Distimia: devine urgenta psihiatrica in cazul asocierii cu un episod depresiv major („dubla
depresie”): accentuarea depresiei, insomnii, oboseala excesiva, stare de disconfort
somatic, anxietate persistenta, diminuarea randamentului. Daca internarea nu este
necesara se recomanda un tratament antidepresiv si anxiolitic, dublat de consiliere
psihologica, terapie cognitiv-comportamentala, care sa-i redea pacientului dimensiunea
reala a problemei sale si capacitatea de a se controla si accepta;
 Doliul necomplicat: sentimente reactive de vinovatie, insomnie, iritabilitate, acuze
somatoforme, cu o durata de maxim 3 luni. Nu necesita tratament cu antidepresive, ci doar
tranchilizante si sustinere psihotropica empatica. Diagnosticul de depresie majora se pune
in prezenta: sentimentelor durabile de vinovatie fata de moartea celuilalt, ideatie suicidara,
reactii „aniversare” neobisnuite cu tentative autolitice, „mumificarea” unor obiecte ce au
apartinut decedatului (pastrarea lor intr-o maniera ostentativa, exagerata), retardarea
motorie vizibila;
 Depresia mascata: poate fi ascunsa de multiple acuze somatice. Diagnosticul se pune pe
existenta variatiilor dispozitionale diurne, insomnii, cognitii depresive.

Tratament

Argumente „pro” şi „contra” pentru administrarea antidepresivelor din camera de gardă:

 Argumente pro:
o Se poate începe cu doze mici;
o Acelasi tratament administrat la inceput, sa fie recomandat si in ambulator, pe
termen lung;
o Pacientul este cunoscut deja, la care diagnosticul diferential este repede stabilit;
o Se exclude utilizarea de substante psihoactive;
o Este vorba despre o depresie majora si nu de o ciclotimie/distimie;
o Pacientul va continua tratamentul in acelasi spital in care este primit la camera
de garda.
 Argumente contra:
o Pacientul pleaca cu o reteta din camera de gardă si o poate folosi pentru a se
sinucide;
o Daca diagnosticul diferential nu poate fi elucidat, se prefera temporizarea
tratamentului cu antidepresive;

22
 o Pacientul poate disimula consumul de substante psihoactive, ce ar putea fi
potentate de antidepresive;
o Daca pacientul va merge intr-un serviciu ambulator, poate medicul de acolo
prefera administrarea altui antidepresiv;

Se recurge la tranchilizante injectabil sau p.o. Sunt necesare suportul psihoterapeutic si

supravegherea. Tratamentul se face in spital sau ambulator in functie de: riscul suicidar,
severitatea depresiei, suportul social, complianta.

VI. SINDROMUL MANIACAL (EXPANSIV)

Tabloul clinic:
 Dispozitia elevata, voiosie exagerata si entuziasm contagios;
 Exagerarea autostimei manifestata prin grandomanie sau grandiozitate care poate
atinge intensitatea deliranta, bolnavii considerandu-se dotati cu talente si puteri
deosebite;
 Hiperactivitate insotita de senzatie subiectiva de sporire a energiei, de o crestere a
sociabilitatii, implicarea intr-o gama larga de activitati, fara aprecierea reala a
consecintelor;
 Tahifemie, vocea de tonalitate ridicata;
 Fuga de idei:gandurile si ideile pacientului se deruleaza intr-un ritm accelerat, uneori se
suprapun, producandu-se confuzii. Tangentialitatea reprezinta incapacitatea pacientului
de a termina o idee, de a urmari un fir logic al discursului;
 Hipoprosexie, cu scaderea capacitatii de concentrare a atentiei;
 Hipersexualitate, exprimata prin vestimentatie inadecvata, tendinta de a cocheta cu
examinatorul si un istoric de promiscuitate;
 Scaderea nevoii de somn: maniacalii nu se simt obositi si pot rezista zile intregi fara sa
doarma. Preocuparile excesive ii pot determina sa neglijeze chiar si alimentatia;
 Simptomele psihotice pot fi congruente cu dispozitia, ca idei delirante de grandoare si
maretie.

Diagnostic diferential

1. Tulburarea afectiva organica. Cauzele organice care pot determina sindromul maniacal
sunt:
 Consum de medicamente (glucocorticoizi şi ACTH, levodopa, bromuri);
 Consum de droguri (psihostimulante, în special doze mari, sau consum abuziv cronic
de cocaină sau amfetamime, feniciclidina (PCP), abuzul si sevrajul la alcool);
 Conditii metabolice şi toxice (encefalopatie hepatica, boala Cushing, hemodializa,
boala Addison, hipertiroidism);
 Afecţiuni neurologice: encefalite, sceroza multipla, boala Wilson, tumori cerebrale,
meningiom parasagital, glioame diencefalice, craniofaringioame, boala Huntington,
leziuni ale lobului temporal.

2. Schizofrenia. Diferentierea se face cu dificultate mai ales in cazul in care pacientul

prezinta un episod psihotic acut. Diagnosticul de sindrom maniacal se bazeaza pe pe existenta
unei schimbari de dispozitie, care persista minim o saptamana, a unor simptome din seria
expansiva, precum si pe afectarea functionarii profesional-ocupationale, inter-relationale si
sociale. Spre deosebire de evolutia tulburarii bipolare care se caracterizeaza prin remisiuni si

23
recaderi, schizofrenia este o tulburare psihotica cronica. Stabilirea diagnosticului impune
existenta unor simptome psihotice specifice, cu o anumita durata.

Psihozele care se dezvolta rapid, la persoanele cu un nivel anterior de functionare bun, sunt
afective sau organice.

3. Tulburarea ciclotimica.

4. Tulburari de personalitate.

Tratament:
 Daca pacientul este hiperactiv, violent sau distructiv necesită o intervenţie terapeutică
de urgenţă;
 Chiar daca pacientii nu prezinta psihoproductivitate, terapia episodului maniacal se
bazeaza pe antipsihotice (haloperidol în doze de 5 mg i.m. de 2 ori pe zi; zuclopentixol
acuphase 50 mg/zi i.m., olanzapina 10 mg i.m., ziprasidona 20 mg i.m.);
 Daca bolnavul prezinta comportament violent, medicatiei antipsihotice i se adauga
sedative (benzodiazepine: lorazepamul 1-2 mg per os sau i.m. la un interval de 20-30
minute) şi chiar contenţie;
 Necesitatea internării este impusă de mai mulţi factori:
o Pacientul este psihotic şi extrem de impulsiv;
o Prezenţa unui risc somatic;
o Existenţa în antecendente a unui răspuns minim la tratament;
o Lipsa unui suport familial;
 Medicatia utilizata frecvent in sindromul maniacal:
o Stabilizatorii dispozitiei:
 Valproatul de Na: se administreaza p.o. 20 mg/Kgc/zi in mania acuta, pana
se atinge nivelul plasmatic de 50-100 µg/ml. In perioada de intretinere este
suficient nivelul de 50 µg/ml;
 Carbamazepina: se incepe cu 400 mg/zi, divizat in 2 prize, apoi se creste cu
cate 200 mg/zi, pana la maxim 1.200 mg/zi;
 Carbonatul de Litiu: se administreaza p.o. 900 mg/zi, pana se atinge un
nivel seric de 0,8-1,2 mEq/l in mania acuta, apoi 0,8-1 mEq/l in perioada de
intretinere. Dupa remisiunea simptomatologiei, administrarea litiului se va
face in doza minima terapeutic eficace cu monitorizarea litemiei lunar (0,6-
1,2 mEq/l) si a functiilor renala si tiroidiana la 6 luni;
 Lamotrigina: se incepe cu 25 mg/zi in primele 2 saptamani, apoi 50 mg/zi,
in urmatoarele 2 saptamani, apoi 100 mg/zi timp de 1 saptamana, apoi se
atinge pragul tinta de 200 mg/zi;
o Antipsihoticele atipice:
 Olanzapina: se incepe cu 10-15 mg/zi, si se poate ajunge la 20 mg/zi, cu o
crestere de 5 mg/zi;
 Risperidona: se incepe cu 2-3 mg/zi, apoi se creste cu 1 mg/zi, pana la
maxim 8 mg/zi;
 Quetiapina: se incepe cu 200-300 mg/zi, se creste cu 100 mg/zi, pana la
maxim 600 mg/zi (800 mg);
 Ziprazidona: se incepe cu 40 mg/zi, administrat odata cu alimentele, apoi se
creste la 60-80 mg/zi. Din a 2-a zi, se poate ajunge la un maxim de 100
mg/zi (120 mg);

24
  Aripiprazol: se incepe cu 15 mg/zi, apoi se creste cu 5 mg/zi, pana la
maxim 30 mg/zi;
 Pe termen lung: dupa remiterea episodului acut, administrarea neurolepticului va fi
sistata, continuandu-se tratamentul cu un ortotimizant ce va avea si rol profilactic:
valproat de sodiu, carbamazepina, carbonat de Li: 900-1.500 mg/zi, cu monitorizarea
lunara a litemiei 0,6-1,2 mEq/l si controlul functiei renale si tiroidiene la 6 luni. Se
impune prudenta in folosirea medicatiei diuretice, deoarece la fel ca si regimurile
alimentare hiposodate si infectiile intercurente pot modifica nivelurile plasmatice ale
Litiului.

VII. SINDROMUL ANXIOS

Tabloul clinic:
 Simptome ca: teama, frica, spaima, panica;
 Manifestari somatice: palpitatii, tahicardie, transpiratii profuze, ameteli, tremor,
tulburari ale tranzitului intestinal, disconfort abdominal, senzatie de sufocare, frisoane,
bufeuri de caldura, midriaza;
 De cele mai multe ori este necesara „interventia terapeutica prediagnostica”, cu
benzodiazepine, pentru a linisti pacientul si a obtine o anamneza fiabila.

Diagnostic diferential

1. Afectiuni organice:
 Condiţii neurologice:
o Migrenă;
o Epilepsie;
o Procese inlocuitoare de spatiu;
o Hemoragie subarahnoidiană;
o Scleroza multipla;
o Boala Huntington;
o Boala Wilson.
 Conditii medicale generale:
o Hipoglicemia;
o Hipoxia din:
 Anemie;
 Boli cardiovasculare:
 Infarctul miocardic;
 Tulburările de ritm;
 Boli pulmonare;
o Boli inflamatorii:
 Lupus eritematos diseminat;
 Artrită reumatoidă;
 Arterita temporală Horton;
o Boli endocrine:
 Feocromocitom;
 Hipertiroidie;
 Tulburari paratiroidiene;
o Varia:
 Porfiria;

25
  Boli febrile;
 Uremia;
 Neoplazii.

2. Condiţii toxice. Substanţe psihoactive ca: alcool, cafea, amfetamine, cannabinoide, în

cadrul intoxicatiei acute, intoxicatiei cronice sau sindrom de sevraj.

3. Alte tipuri de substanţe chimice: simpatomimetice, vasopresoare, mercur, arsenic,

benzen, in intoxicaţii acute sau reacţii idiosincratice (penicilina).

4. Tulburari psihice specifice:

 Tulburari prin anxietate fobică;
 Fobiile sociale;
 Tulburare anxioasa paroxistica episodică;
 Anxietatea generalizată;
 Tulburare obsesiv-compulsiva;
 Reactii la stres sever si tulburari de adaptare;
 Tulburare de stres posttraumatic.

5. Tulburari psihice nespecifice:

o Tulburari somatoforme;
o Episodul depresiv;
o Episodul psihotic.

Tratament

1. In anxietatea paroxistica episodica:

 SSRI: fluoxetină 10-20 mg/zi, sertralină 50 mg/zi, citalopram 20-40 mg/zi,
escitalopram 10 mg/zi;
 Antidepresive triciclice: imipramina, clomipramina 100-200 mg/zi;
 Benzodiazepine: alprazolam 3-6 mg/zi;
 IMAO: brofaromina si moclobemidul;
 anticonvulsivante, antipsihotice, betablocante, blocantele canalelor de Ca, buspirona,
clonidina;
 Interventia psihoterapeutica: terapia cognitiv-comportamentala, psihoterapia
psihodinamica scurta, terapiile familiale, de grup si self-help.

2. In anxietatea de tip fobic:

 Psihoterapie (psihodinamica, coginitiv-comportamentala);
 Anxioliticele au rol secundar, iar dintre non-benzodiazepine buspirona merita atentie;
 In fobia sociala se poate lucra si cu beta-blocante (propranolol 20-40 mg, inainte de
expunere la situatia fobogena);
 SSRI.

3. In anxietatea generalizata:
 Asociere farmacoterapie-psihoterapie;
 Dintre benzodiazepine se prefera cele cu semiviata medie (12 ore);
 Dintre non-benzodiazepine se prefera buspirona;
 SSRI: sertralina si paroxetina;
26
  Psihoterapie (comportamentala: relaxare si biofeedback; cognitiva, psihodinamica
scurta si suportiva).

4. In tulburarea obsesiv-compulsiva:
 Interventia farmacologica serotoninergica: clomipramina;
 SSRI;
 Daca raspunsul este partial multumitor se pot adauga buspirona sau litiu;
 Psihoterapie cognitiv-comportamentala.

5. In tulburarea de stres post-traumatica:

 Farmacologic: asociere benzodiazepine (alprazolam) sau non-benzodiazepine
(buspirona) cu un ortotimizant (rezultate bune pentru triciclice: imipramina sau
amitriptilina, cat si cu serotoninergice sau IMAO);
 Carbamazepina si clonidina;
 Psihoterapie (psihodinamica, cognitiv-comportamentala sau chiar hipnoza).
VIII. SINDROMUL DISOCIATIV-CONVERSIV

Diagnosticul pozitiv: prin excluderea unor tulburari fizice care ar explica simptomele clinice
si pe existenta unei relatii temporale intre stresor si debutul simptomelor. „Diagnosticul de
isterie trebuie pus dupa ce pacientul se vindeca”.

Diagnostic diferential

1. Afectiuni organice:
 Afectiuni neurologice: AIT (care afectează structurile limbice mediane), infecţii
cerebrale (encefalita herpetică temporala), tumori frontale şi ale structurilor limbice,
epilepsie, demenţe, traumatisme cranio-cerebrale, stări post-contuzionale;
 Abuz de substante psiho-active;
 Delirium.
 Tulburari metabolice (uremie, hipoglicemie, encefalopatie hipertensiva, porfirie).
 Encefalopatie Wernicke.
 Amnezie postanestezie.

2. Tulburare de stres post-traumatica.

3. Tulburarea acuta de stres.

4. Tulburări somatoforme (tulburarea de somatizare).

5. Simularea.

IX. SINDROAME PSIHO-ORGANICE

„Psiho-organicitatea” se refera la apartenenta sindromului la o etiologie cerebrala

demonstrabila, primara sau secundara (boala sistemica in care afectarea cerebrala este
secundara). Simptomatologic sindroamele psihoorganice au in comun disfunctia cognitiva.

Etiologia cerebrala poate fi:

 Conditii primare cerebrale („intracraniene”):

27
 o Boli cerebrovasculare;
o Traumatisme cranio-cerebrale;
o Tumori;
o Infectii (meningoencefalite);
 Conditii secundar cerebrale („extracraniene”):
o Boli hepatice;
o Boli cardiovasculare;
o Boli pulmonare;
o Boli renale;
o Boli endocrine;
o Boli metabolice.
 Conditii toxice:
o Legate de uzul sau abuzul de substante psihoactive (alcool, droguri);
o Farmacogene (non-psihoactive): steroidice, glicozide;
o Alte toxice:
 Metale grele;
 Oxid de carbon;
 Otravuri industriale.

IX.1. Delirium

Este un sindrom caracterizat prin tulburari concomitente ale:

 Constientei;
 Atentiei;
 Memoriei;
 Gandirii;
 Perceptiei;
 Comportamentului psiho-motor;
 Emotiilor;
 Ciclului somn-veghe;
 Starea este tranzitorie si de intensitate fluctuanta.

Tabloul clinic:
 Alterarea constientei: capacitate redusa de orientare, dezorientare temporala si in
cazurile mai severe, spatiala si allopsihica;
 Tulburari de atentie: capacitate redusa de concentrare, mentinere si comutare a
atentiei;
 Tulburari de memorie: alterarea evocarilor imediate si a memoriei recente, dar cu
memorie indepartata relativ intacta;
 Tulburari de gandire: alterarea gandirii abstracte, cu sau fara deliruri tranzitorii, cu un
anumit grad de incoerenta;
 Tulburari de perceptie: iluzii si halucinatii mai frecvent vizuale;
 Perturbari psihomotorii: hipo- sau hiperactivitate, cresterea timpului de reactie,
cresterea sau descresterea fluxului vorbirii, exagerarea reactiei de tresarire;
 Perturbarea ciclului somn-veghe: insomnie sau inversarea ritmului somn-veghe,
somnolenta diurna;
 Perturbari emotionale;

28
  Debutul este rapid, evolutia fluctueaza pe parcursul zilei, iar durata afectiunii este mai
mica de 6 luni;
 Daca exista dubii asupra diagnosticului, pot fi necesare, pe langa istoricul de boala
somatica sau cerebrala subiacenta si dovezi de disfunctie cerebrala (EEG anormal);
 Diagnostic diferential:
o Dementa;
o Sindrom amnestic;
o Tulburari psihotice acute si tranzitorii;
o Tulburari dispozitionale.

IX.2. Sindromul organic amnestic

Tablou clinic:
 Tulburari de memorie: afectarea marcata a memoriei recente (alterarea invatarii
materialului nou), amnezie anterograda si amnezie retrograda, cu reducerea capacitatii
de evocare a evenimentelor trecute in ordinea inversa a producerii lor, confabulatii;
 Dezorientare temporala;
 Perceptia, atentia si celelalte functii cognitive sunt de obicei intacte;
 Existenta istoricului sau dovezilor obiective de leziune sau boala a creierului (cu
implicare bilaterala a structurilor mediale diencefalice si temporale);
 Confabulatiile, absenta criticii si modificarile emotionale, constituie indicii de
diagnostic suplimentare, dar nu si necesare , in fiecare caz;
 Diagnostic diferential:
o Dementa;
o Delirium;
o Amnezia disociativa;
o Functionarea alterata a memoriei in tulburarile depresive;
o Simularea.

IX.3. Sindromul demential:

 Sindrom in care exista tulburari ale functiilor corticale superioare, incluzand memoria,
gandirea, orientarea, calculul mental, limbajul;
 Alterarea functiilor cognitive este insotita de deteriorarea controlului emotional,
comportamentului social sau motivatiei;
 Se produce un declin apreciabil al functionarii intelectuale si, de regula, o anumita
interferenta cu activitatile personale: spalat, imbracat, mancat, igiena personala,
activitatile excretorii si de toaleta;
 Pentru diagnostic sunt necesare dovezi ale unui declin in memorie si gandire suficient
pentru a afecta activitatile personale ale vietii cotidiene;
 Alterarile memoriei afecteaza in mod tipic: inregistrarea, depozitarea si evocarea
informatiilor noi, dar poate fi pierdut si material invatat anterior si familiar, in stadii
mai avansate;
 Exista deteriorarea gandirii si a capacitatii de judecata, dar si reducerea fluxului
ideativ;
 Simptomele si deteriorarile trebuie sa fi fost prezente cel putin 6 luni.

Diagnostic diferential:
 Tulburarea depresiva;

29
  Delirium;
 Retardarea mentala usoara sau moderata;
 Starile de functionarea cognitiva subnormala datorate mediului social sarac si
educatiei limitate;
 Tulburari mentale iatrogene.

Cele mai frecvent intalnite tipuri de dementa sunt detaliate mai jos.

IX.3.1. Dementa in boala Alzheimer:

 Are etiologie necunoscuta;
 Debutul este insidios pana la varsta de 65 de ani asociind o evolutie rapida si dupa 65
ani o evolutie mai lenta;
 Modificari anatomo-patologice: reducerea marcata a neuronilor (hipocamp, locus
coeruleus, cortex temporo-parietal si frontal), aglomerari neurofibrilare din filamente
helicoidale perechi, placi neuretice (contin amiloid), corpi granulo-vacuolari.

IX.3.2. Dementa vasculara:

 Istoric de atacuri ischemice tranzitorii sau AVC (repetate);
 Debutul poate fi brusc,dupa un AVC sau insidios;
 Alterarea functiilor cognitive este inegala;
 Semne neurologice de focar, HTA;
 Personalitatea este relativ conservata, exista labilitate emotionala si glisari depresive.

IX.3.3. Dementa in boala Pick:

 Debut presenil (50-55 ani);
 Atrofie fronto-temporala, fara placi neuretice si aglomerari neuro-fibrilare;
 Manifestarile discomportamentale preced alterarea cognitiva, in special mnezica;
 Predomina simptomatologia de lob frontal;
 Tulburari ale limbajului relativ caracteristice.

IX.3.4. Dementa in boala Creutzfeldt-Jakob:

 Debut presenil;
 Anatomopatologic are aspectul unei encefalopatii spongiforme (etiologie infectioasa);
 Evolutie subacuta, rapid progresiva, cu exitus in aproximativ 2 ani;
 Paralizie progresiva spastica a membrelor cu semne extrapiramidale: tremor, rigiditate,
miscari coreo-atetozice. In alte variante exista: ataxie, deficit vizual, fibrilatie
musculara, atrofie de tip neuron motor central.
 EEG caracteristic (aspect trifazic).

IX.3.5. Dementa in boala Huntington:

 Boala autosomal dominanta;
 Debut precoce (30-40 ani);
 Triada diagnostica: sindrom demential, miscari coreiforme, istoric familial;
 Miscarile coreiforme sunt localizate la nivelul fetei, mainilor si umerilor, ele
precedand sindromul demential;
 Simptomatologia psihica este de tip frontal, iar afectarea memoriei apare tarziu;
 Evolutia este progresiva cu exitus in 10-15 ani.

30
IX.3.6. Dementa in boala Parkinson:
 Nu are individualitate clinica;
 Se instaleaza tarziu in evolutia bolii Parkinson.

Orientari terapeutice:
 In delirium si sindromul amnestic tratamentul de baza este cel al conditiei medicale
subiacente;
 Cu exceptia deliriumului aparut in conditii de sevraj la substante psihoactive,
tratamentul presupune o abordare pluridisciplinara, ceea ce impune o serie de masuri
si conditii organizatorice;
 Indiferent de etiologie, exista un pachet comun de ingrijiri, privind securitatea
pacientului (monitorizare), plasarea sa intr-o camera linistita si mobilata adecvat,
pentru a nu se lovi;
 Contentionarea este in principiu contraindicata;
 Reechilibrarea hidroelectrolitica se face in functie de datele din ionograma;
 Vitaminele pot avea un rol benefic, uneori chiar etiologic (de ex.: in sindromul
Korsakov - deficit de vitamina B1);
 Agitatia psihomotorie va fi combatuta cu benzodiazepine: lorazepam sau hidroxizin si,
la nevoie, cu antipsihotice in doze mici: haloperidol 2-5 mg;
 In sindromul demential tratamentul este suportiv si paleativ si, de cele mai multe ori,
institutionalizat.
 In maladia Alzheimer s-au inregistrat unele ameliorari cu inhibitorii de colinesteraza.

X. SINDROAME DATORATE SUBSTANTELOR PSIHOACTIVE

X.1. Alcoolul

X.1.1. Intoxicatia acuta:

 Particularitatile structurale ale moleculei de alcool etilic (grupare lipofila-CH 3-CH2-
OH-grupare hidrofila), îi permit strabaterea cu usurinta a membranei celulare si
rapiditatea absorbtiei;
 Se absoarbe la nivelul intestinului subtire si ajunge in proportie de 95% in ficat, unde
are loc procesul de oxidare;
 Simptomatologia intoxicatiei alcoolice acute este dictata, pe langa nivelul
concentratiei plasmatice a alcoolului (alcoolemie), si de o serie de variabile
individuale, care tin de gradul de antrenament (toleranta si sensibilitate), de gradul
afectarii hepatice, de alimentatia concomitenta si de alte comorbiditati;
 Stadiile intoxicatiei acute, in functie de valoarea alcoolemiei:
o 20-99 mg/100 ml: euforie, usoara lipsa de coordonare motorie;
o 100-199 mg/100 ml: reducerea performantelor psihomotorii, scaderea
perceptiei stimulilor nociceptivi, dificultati de articulare a cuvintelor;
o 200-299 mg/100 ml: ataxie marcata, tulburari cantitative de constienta,
varsaturi;
o 300- 399 mg/100 ml: inconstienta, lipsa de raspuns la stimuli durerosi;
o Peste 400 mg/100 ml (> 4g‰): depresie respiratorie, coma ,existus;
 Terapia acestor stari nu are o anumita specificitate. Trebuie asistat pacientul pana ce
organismul metabolizeaza alcoolul: 8-15 mg alcool pur/ora;
 Trebuie asigurate:

31
 o Permeabilitatea cailor respiratorii: aspirarea secretiilor faringiene, prevenirea
aspiratiei lichidului de varsatura, la nevoie intubatie traheala;
o Mentinerea echilibrului hidro-electrolitic;
o Combaterea edemului cerebral;
o Verificarea si prevenirea complicatiilor traumatice, cardiovasculare,
infectioase;
o Eventual, accelerarea metabolizarii alcoolului cu ajutorul unor solutii de
fructoza.

X.1.2. Sindromul de sevraj:

 se descriu cel putin 3 componente/subsindroame:
o hiperactivitate a sistemului nervos autonom: neliniste, diaforeza, tahicardie,
HTA, tremor;
o excitatie neuronala: mecanism de kindling, responsabil de producerea
convulsiilor;
o distorsiuni ale perceptiei si senzatiilor.

Tratamentul
 Presupune o abordare complexa: interventie metabolica (reechilibrare
hidroelectrolitica, glucoza), vitaminoterapie, sustinerea functiilor hepatice,
cardiovasculare si respiratorii si terapia psihofarmacologica de substitutie si atacarea
eventualelor complicatii psihotice (sindrom halucinator-delirant);
 Necesitatea unui tratament substitutiv, de tip tranchilizant:
o Bezodiazepine cu T1/2 lung, care au dezavantajul fenomenului de acumulare:
diazepam 10-20 mg/zi p.o. sau i.m. la 4-6 ore;
o Benzodiazepine cu T1/2 scurt, care au dezavantajul unor fenomene de sevraj mai
accentuate: lorazepam 5-10 mg/zi p.o. sau i.m. la 4-6 ore;
o variante non-benzodiazepine: meprobamat 800-1.200 mg la 4-6 ore;
carbamazepina 800- 1.200 mg/zi, se recomanda atunci cand: exista risc crescut
de complicatii convulsivante, exista modificari EEG, sau anticiparea unei
glisari depresive; clonidina; acamprosatul este mai util in etapa postcura;
 Necesitatea administrarii tiaminei (vitamina B1): 100-300 mg/zi, cu rol in
metabolismul glucidic;
 Necesitatea reechilibrarii hidroelectrolitice, cu dozarea Na sangiun.
 Administrarea de glucoza: 1.000 ml de glucoza 10% la 200 mg tiamina, precedata de
determinarea glicemiei, in regim de urgenta;
 In starile de agitatie psihomotorie marcata insotita de psihoproductivitate, se pot
administra neuroleptice cu actiune incisiva: haloperidol 2-5 mg. Nu se recomanda in
pierderile de constiinta de tip convulsivant;
 Vitamine: vit B6, vit C, acidul folic 5 mg/zi p.o., magneziu 1g la 6 ore i.m., zinc.

X.2. Drogurile
 Diferite clase de droguri provoaca simptome psihiatrice diferite, pentru fiecare clasa
de droguri descriindu-se mai multe sindroame psihiatrice;
 Tulburari psihice provocate de droguri:
o Amfetamine: HTA, risc de violenta;
o Cocaina: agitatie, ideatie paranoida, tahiaritmii, infarct miocardic;
o Sedative si hipnotice: status epilepticus, sindrom similar delirium tremens;
o Opioide: euforie, letargie, somnolenta;
32
 o Cannabis: ideatie paranoida;
o Halucinogenele: halucinatii, tulburare deliranta sau dispozitionala, tahicardie;
o Inhalantele: euforie, impulsivitate, aritmii cardiace, depresie respiratorie,
stupor;
 Intoxicatia cu droguri:
o Trebuie asistata intr-un serviciu specializat (toxicologie), eventual intr-un spital
abilitat in urgente, in conditii de reanimare si terapie intensiva si numai in mod
cu totul exceptional in alte conditii.

Proceduri de tratament

1. Manevre generale:
 Asistarea respiratorie: O2 si la nevoie intubare sau traheostomie;
 Stabilirea unei cai venoase de acces;
 Administrarea de naloxona: se considera ca intr-o coma de etiologie neprecizata este
benefica administrarea sa, daca la originea comei se afla intoxicatia cu opioide, si nu
provoaca efecte adverse, sau daca intoxicatia a fost data de o alta substanta;
 Glucoza si tiamina: se administreaza 50-100 ml glucoza 33% in coma hipoglicemica,
iar anterior sau in acelasi timp se administreaza 100 mg tiamina (vitamina B 1), pentru
a preveni declansarea encefalopatiei Wernicke la pacientii cu antecedente
semnificative;
 Examen somatic global si ECG;
 Spalatura gastrica: in maxim 4 ore de la ingerarea substantei. Pentru pacientii
constienti se utilizeaza tinctura de ipeca, care provoaca varsatura in aproximativ o ora,
iar pentru pacientii comatosi, se practica lavajul gastric;
 Administrarea de carbune activat: 50-100 g intr-o suspensie 20-25% (20-25 g la 100
ml solutie salina) p.o. sau pe sonda nazogastrica. Absoarbe o gama larga de substante
fiind indicat in toate supradozele cu exceptia intoxicatiei cu: alcool, Li si Fe;
 Purgativele: se administreaza cu carbunele activat pentru a creste rata de eliminare a
drogului, 30 g de sulfat de Mg in 250 ml apa sau 75 mg sorbitol (solutie 35-70%);
 Controlul convulsiilor: diazepam 10 mg i.v. lent (3-5 min), cu monitorizarea
respiratiei. Se repeta la 15 min, pana la o doza maxima de 30 mg.

2. Asistarea respiratorie:
 Edemul pulmonar poate aparea si la doze mici de opioide injectate i.v.;
 Daca presiunea O2 scade sub 50 mmHg, cand se administreaza oxigen pe masca, poate
fi necesara intubarea sau administrarea de oxigen sub presiune pozitiva continua.

3. Administrarea de antidot:
 Naloxona (antagonist opiaceu pur) este capabila sa redreseze supradoza de opioide. S-
a constatat de asemenea efect benefic in reducerea comei din intoxicatia cu etanol,
diazepam sau clonidina. Deoarece provoaca voma, pacientii comatosi trebuie intubati
inaintea administrarii;
 Doza initiala pentru pacientii cu insuficienta respiratorie este de 2 mg. In caz de
deprimare SNC, fara detresa respiratorie doza este de 0,4-0,8 mg i.v. si se poate repeta
pana 10 mg in 24 de ore;
 In intoxicatia cu metadona, poate fi necesara perfuzia cu naloxona: 4-6 mg la 1.000 ml
glucoza 5%, cu o rata de 100 ml/ora.

33
XI. SUICIDUL ŞI PARASUICIDUL

Suicidul este definit ca „act constient de autoanihilare, inteles cel mai bine ca stare de rau a
unui individ neajutorat, stare generata de o situatie pentru care actul suicidar pare cea mai
buna solutie”.

Exista 10 caracteristici ale stării psihice a persoanei aflata în risc maxim de suicid:
1. Individul este în căutarea expresă a unei soluţii;
2. Este stimulat de o durere psihologică intolerabilă;
3. Este stresat de frustrări ale unor nevoi psihologice;
4. Se află sub imperiul emoţional ai disperării şi neajutorării;
5. Este într-o stare psihologică de ambivalenţă;
6. Atitudinea cognitivă este de îngustare a perceperii soluţiilor posibile, cu ignorarea
unora realmente accesibile;
7. Tendinţa de a acţiona este de a demisiona în faţa problemelor, de a scăpa de ele;
8. Dar nu înainte de a comunica intenţia sa persoanelor semnificative pentru el;
9. Suicidarul investeşte moartea cu semnificaţie, ceea ce nu se întâmplă la indivizii
normali, pentru care moartea este o absurditate;
10. Suicidul este o formă posibila a pattern-urilor de coping pe care le adoptă individul de-
a lungul existenţei sale.
Parasuicidul: tentativă aparent suicidară a unei persoane (de regula cu o tulburare de
personalitate „demonstrativa” histrionica, narcisica), care nu intenţionează să moară atunci
când îşi autoprovoacă o leziune, dar o face din alte motive (de obicei „şantajul afectiv”,
„pedepsirea” unor persoane semnificative pentru evenimente sau acţiuni, percepute ca
frustrante). Exista o intenţionalitate comună în suicid si tentativa de suicid, dar cu grad de
finalizare diferit.

Deosebiri intre suicid si tentativa de suicid:

 Suicidul este atent plănuit şi disimulat, realizat prin mijloace mult mai periculoase, cu
virtualitate fatală evidentă de catre persoane cu tulburări psihice certe (mai frecvent
bărbaţi);
 Tentativa de suicid este comisă impulsiv, cu o facila deconspirare a intenţiei, prin
mijloace cu redusă virtualitate fatală, de catre persoane aflate în situaţii reactive
(sociale, interpersonale), fară tulburări psihice patente (de obicei femei).

Psihiatrul trebuie să trateze orice tentativa de suicid sau parasuicid ca pe o virtuală posibilitate
de recidivă, cu potenţial suicidar real.

Factori de risc:
 Factorul climatic: suicidul este mai frecvent primăvara şi vara, dar nu exista o crestere
semnificativa in perioada sarbatorilor de iarna, in asa-numita „depresie festiva”;
 Vârsta: riscul creşte la 40-45 ani, este maxim la persoanele vârstnice, dar şi în
adolescenta şi la adultul tânăr;
 Sex: la barbatii este mai frecvent decat la femei, suicidul realizat (de 3 ori mai mult),
însă femeile realizeaza mai des tentative. Barbatii folosesc metode mai agresive ca
femeile. La femei riscul suicidar este mai mare la vârste înaintate;
 Naţionalitatea: riscul este mai crescut la est-europeni, scandinavi, japonezi;
 Religie, rasa: albii se sinucid mai frecvent ca negrii, protestanţii mai frecvent ca evreii
şi catolicii;

34
  Factori socio-profesionali: cei cu grad mic de socializare au risc crescut (celibatarii,
văduvii tineri, separaţii, divorţaţii), ca şi cei aparţinând claselor sociale extreme,
imigranţii, deţinuţii, şomerii, oamenii de afaceri sau cei din profesii cu înalt grad
educaţional (de exemplu medicii) au risc crescut;
 Mediul urban ar fi un factor de risc crescut (2% dintre cei care initiaza o tentativa de
suicid reusesc sa se sinucida in primul an dupa o tentativa, 50% repeta tentativa, 10%
dintre cei care incearca suicidul au probabilitate mare de a reusi).

Alti factori:
 Tentative sau gesturi evocatoare de suicid, recente;
 Acces facil, la proceduri suicidare violente (posesia unei arme, a medicamentelor,
locuinţa la etaj);
 Plan elaborat minutios si disimularea intentiei suicidare;
 Metode bizare (care sugereaza starea psihotica);
 Categoria diagnostică:
o Tulburarea depresivă si dependenţele (15% reusite);
o Tulburarea bipolară (10%);
o Tulburarea psihotică (sub 10%);
o Delirium;
o Demenţa în fazele precoce (tentative frecvente);
o Tulburarea de panică;
o Bolile somatice cu prognostic grav, indeosebi la debut, cronice sau terminale;
boli care se însoţesc de dureri insuportabile; neoplasmul în fazele dureroase;
cele care presupun consum mare de medicamente;
o Stări reactive după stresori majori şi recenţi (pierderea partenerului de viaţă);
o Istoricul familial (de suicid, pierdere parentală precoce, tulburare afectivă,
familie dezorganizată);
o Semne psihotice (halucinaţii auditive, imperative cu conţinut autolitic,
depreciative, idei de autoacuzare, cu conţinut depresiv şi caracter vital, prin
care pacientul evaluează eficienţa unei metode sau alteia pentru a îndeplini
suicidul etc.).

Orice urgenta psihiatrica trebuie evaluata si sub aspectul riscului suicidar!

XII. COPILUL ABUZAT

Maltratarea copilului este definita in general ca orice injurie intentionata asupra copilului.

Abuzul copilului poate fi impartita in 4 mari categorii:

1. Abuzul fizic.
2. Abuzul sexual.
3. Neglijenta.
4. Abuzul emotional.

1. Abuzul fizic

Este definit ca fiind suferinta provocata intentionat copilului de catre persoana care il
ingrijeste, suferinta fiind exprimata prin vatamari corporale importante care îi pot pune viata
in pericol. Abuzul fizic este rezultatul unei pedepse corporale foarte severe sau a unei pedepse

35
nejustificate. Sunt incluse atacuri deliberate, intentionate ca: arsuri, batai, taieri, intepari,
rasucirea bratelor.

Abuzul fizic asupra copilului apare mai frecvent in familiile in care exista relatii interpesonale
haotice asociate cu consum de droguri si alcool. Abuzatorul poate fi unul din parintii naturali,
educatorul, baby-sitter sau chiar unul dintre apropiatii familiei. Aceste persoane pot prezenta
diverse trasaturi psihopatologice, foarte rar fiind psihotici. Deseori prezinta tulburari de
personalitate borderline sau antisociala si sunt consumatori de droguri sau alcool. Ei sunt
imaturi afectiv, cu imagine de sine negativa, cu sentimente de inferioritate sau au fost ei insisi
abuzati in copilarie.

Parintii agresori au tendinta de a se izola de comunitate. Partenerul de viata al celui care

abuzeaza copilul este deseori o persoana depresiva si incapabila de a ajuta copilul.

In unele familii multi copii sunt maltratati, dar numai unul este victimizat. Acesta este
particular prin: este hiperactiv, doarme putin sau este neresponsiv la afectiune, sunt prematuri
sau au fost bolnavi si au necesitat perioade lungi de ingrijire, sunt mai putin inteligenti decat
cei de varsta lui.

Prezentarea la medic

Parintii agresori pot aduce ei insisi copii la consult, aratand o grija excesiva facand vizite
foarte frecvente. Suspiciunea apare atunci cand se observa neconcordante in relatarea faptelor
care au dus la aparitia leziunilor.

Teama de culpabilizare intarzie prezentarea la consult. Injuriile minore pot fi aduse prompt la
evaluare medicala, in timp ce abuzul sever este ascuns.

Copilul abuzat apare reticent, inhibat, anxios, hipervigilent sau paranoid. De obicei el nu este
capabil sa descrie cele intamplate si neaga experienta traita. Se comporta de parca ar fi mai
matur decat varsta pe care o are, se arata uneori foarte cooperant cu parintele abuzator iar alte
ori prezinta un atasament nediscriminator fata de persoanele straine. Copilul abuzat are un
slab control al impulsurilor. Nici un comportament nu este patognomonic, iar in unele situatii
copilul poate aparea chiar normal.

Etapele evaluarii clinice si paraclinice:

1. Examinarea clinica atenta cu evidentierea traumei si a leziunilor;
2. Evaluare neurologica;
3. Efectuarea de fotografii;
4. Efectuarea de radiografii;
5. Interviul cu copilul si cu familia acestuia;
6. Internare, daca exista riscul ca abuzul sa fie reluat la domiciliu;
7. Raportarea suspiciunilor la asistenta sociala;
8. Introducerea copilului intr-un program de tratament sub supravegherea echipei
specializate in abuzul la copii.

Tratament

36
Trebuie avuta in vedere introducerea atat a copilului cat si a familiei intr-un program
psihoterapeutic individual sau de grup care are ca scop rezolvarea conflictelor cat si a
problemelor psihice asociate.

2. Abuzul sexual

Se refera la orice forma de contact sexual dintre un copil si o alta persoana, semnificativ mai
in varsta. Incestul se refera la contactul sexual dintre indivizi legati biologic, dar in mod
curent se refera la contactul sexual dintre un copil si parintele sau biologic.

Exploatarea sexuala se refera la:

 Conduite si activitati pornografice implicand minori;
 Promovarea sau practicarea prostitutiei cu minori;
 Obligarea minorilor sa participe la acte obscene.

Agresorul de copii are un slab control al impulsurilor si o capacitate scazuta de gratificatie.

Activitatea sexuala poate fi folosita pentru satisfacerea nevoilor de contact personal sau/si a
nevoii de a fi iubit. Abuzatorii sunt barbati care isi repeta atacul. Poate fi vorba despre o
persoana a carei singura forma de satisfacere sexuala este cea de tip pedofil. Incestul poate sa
apara in familiile haotice cu un echilibru precar.
Agresorul incestuos are tendinta de a repeta in serie agresiunea. Contactul sexual intre frati
pare a fi cea mai comuna forma de incest.

Manifestari clinice

Impactul abuzului asupra copilului are grade diferite de manifestare, depinzand de natura
abuzului, relatia copilului cu abuzatorul, durata si varsta la care a debutat.

Semnele acute de traumatizare se pot manifesta sub forma simptomelor cuprinse in tulburarea
post-traumatica de stres, atacuri de panica, frici morbide, simptome anxioase cu tulburari de
somn, cosmaruri, acuze somatice si comportament regresiv, precum enurezisul secundar. La
copii mai mari pot sa apara simptomele depresive si ideatia suicidara iar adolescentii pot pleca
de acasa.

Semnele abuzului cronic apar sub forma sentimentului de vinovatie, de rusine sau de scadere
a stimei de sine, copilul se concentreaza mai putin la scoala, este preocupat, pare depresiv si
treptat îi sunt afectate relatiile cu ceilalti copii.

Repetarea actelor abuzive poate duce la aparitia comportamentului hipersexual cu cresterea

riscului de a deveni el insusi abuzator. Victimile pot capata un comportament fobic sau evitant
in toate contactele sexuale. Fetele pot prezenta comportament conversiv sau disociativ.

Complicatii frecvente ale incestului pentru viitorul adult sunt configurarea unor tulburari de
personalitate (borderline), abuzul si dependenta de droguri si alcool.

Prezentarea la medic

Multi copii sunt adusi la consult deoarece cineva din familie deja suspecteaza abuzul. Medicul
va trebui sa suspecteze acest abuz atunci cand observa diverse leziuni in zona genitala.
Interviul cu copilul trebuie realizat impreuna cu o persoana specializata in abuzul la copii.

37
Atacurile sexuale se bazeaza pe increderea pe care copiii o au in joc. Ei considera jocul ca
fiind sigur, deoare are reguli si mecanisme de compromis, inceput, continut si sfarsit.

Copiii pot fi influentati sa accepte abuzul sexual prin diverse ambiguitati morale si emotionale
precum: “Parintii trebuie ascultati.Tatal meu imi cere se ma culc cu el. Eu trebuie sa ma culc
cu tatal meu.”

Tratament

Includerea intr-un program psihoterapic specific, dar poate avea si o componenta

farmacologica, de obicei focalizata pe tulburari anxioase.

3. Neglijarea

Copiii pot fi abuzati prin refuzarea malitioasa sau igoranta a necesitatilor fizice, emotionale si
educationale, caracteristici esentiale ale starii de bine. Abuzul copilului prin neglijare este cea
mai frecventa forma de maltratare si include:
 Neglijarea fizica: refuzul sau intarzierea in acordarea unor ingrijiri de sanatate,
abandonul, alungarea, ingrijirea custodial dezbinata, supravegherea inadecvata,
atitudinea nepasatoare fata de securitatea si binele copilului;
 Neglijarea emotional-afectiva: abuz cronic sau extrem al unuia dintre parteneri (de
obicei sotul) fata de celalalt partener, in prezenta copilului, tratamente punitive,
exploatative;
 Neglijarea educationala: neinscrierea copilului la scoala, chiul cronic permis.

Parintii care isi neglijeaza copilul nu reusesc sa inteleaga calitatea si personalitatea copilului,
sunt incapabili sa anticipeze nevoile copilului, sa il stimuleze, sa il sustina si sa îi ofere
afectiune.

4. Abuzul emotional

Include:
 Comportamente verbale agresive;
 Afectivitate negativa continua, cu lipsa manifestarilor de protectie si suport emotional;
 Discordie familiala constanta, cu tensionarea relatiilor interpersonale.

Abuzul emotional este o constatare anamnestica la o persoana care prezinta deja semnele si
simptomele unei tulburari psihice.

XIII. VIOLENTA CONJUGALA

Femeile sunt cele mai frecvent victime ale violentei conjugale. Pana la 25% din femeile adulte
sunt abuzate fizic de partenerul de viata si 40% din cazurile de crima au ca autor sotul
victimei.

Violenta conjugala constituie o sursa importanta de morbiditati, ea determinand numeroase

spitalizari si consultatii in serviciul de urgenta. Molestarea este estimata a fi cea mai frecvent
responsabila de vatamarile fizice decat accidentele de circulatie, jafurile sau violurile.

38
Majoritatea femeilor care vin in urgenta nu acuza agresiuni ale sotului si nu ridica problema
unor vatamari corporale, consultul fiind solicitat pentru afectiuni medicale generale,
modificari comportamentale sau tulburari psihice. Vor invoca stari depresive, anxioase sau
aparitia unor perturbari ale relatiilor familiale, conjugale sau sexuale.

Importanta depistarii violentei conjugale rezida si din caracterul sau repetitiv, deoarece in
majoritatea cazurilor victimile vor continua sa fie agresate, nivelul de severitate si frecventa
vor creste pe parcursul timpului.

Identificarea unui episod de violenta conjugala este dificila in absenta unui protocol specific
de interviuri sau intrebari sistematice adresate pacientilor, cu referire la un eventual istoric de
violenta in familie.

Majoritatea femeilor vor recunoaste ca au fost agresate de partener, doar o mica parte oferind
informatii in mod spontan, fie pentru ca se simt responsabile de violenta sotului, fie datorita
umilintei pe care o implica o astfel de situatie. Unele dintre ele asociaza idea convietuirii
conjugale cu inevitabila aparitie a violentei, fara a face vreo legatura intre aceasta si
simptomele pentru care a solicitat consultul. Altele evita orice discutie despre subiect pentru
ca in episoadele anterioare de violenta, orice dialog cu cei din jur s-a dovedit ineficient si mai
mult decat atat, interlocutorii fie le-au blamat, fie le-au impus “sa ierte si sa uite”.
Relatiile conjugale care implica violenta au, de obicei o evolutie ciclica, trecand printr-o faza
de dezvoltare si escaladare a tensiunii, dupa care apare izbucnirea violenta, urmata de o
perioada de reconciliere.

Prima manifestare de violenta survine fie in perioada in care sotia este insarcinata, fie dupa
nasterea copilului. Episodul de violenta este considerat de ambii parteneri ca fiind generat de
un factor stresant din mediul extern si gandit ca improbabil sa se repete. Actul in sine poate
implica o varietate de mijloace, de la lovituri cu pumnii sau picioarele, pana la folosirea
armelor albe sau de foc. Incidentul poate fi insotit si de agresiune sexuala, uneori scenele
conflictului derulandu-se sub ochii propriilor copii.

Barbatii care devin agresorii sotiilor le acuza de relatii extraconjugale desi, de obicei ei sunt
cei care comit adulterul.

Treptat femeia renunta la orice activitate sau relatie ca pare a fi o amenintare la adresa
partenerului si devine izolata fata de restul familiei sau de prieteni. Uneori nu i se permite sa
paraseasca domiciliul neinsotita, i se interzice accesul la telefon si este obligata sa renunte la
locul de munca. Terifiata de idea renuntarii la relatia conjugala ea evita orice relatare despre
violentele la care a fost supusa, mai ales cand sotul o ameninta cu moartea, separarea de copii
sau suicidul.

In perioadele de reconciliere agresorul este cuprins de remuscari intense, iar partenera il poate
privi cu compasiune, devenind increzatoare in viitor ceea ce va duce la continuarea relatiei
conjugale si perpetuarea conflictului.

O atentie deosebita trebuie acordata motivelor care determina imposibilitatea femeii de a

renunta la situatia de victima, dupa cum urmeaza:
 Unele sunt dependente economic de sot si nu au alte optiuni;

39
  Altele se autoacuza in legatura cu episodul de violenta, sperand in remedierea
problemei, mentinerea casniciei si vor face eforturi suplimentare pentru a veni in
intampinarea dorintelor partenerului;
 O mica parte considera violenta conjugala ca pe un aspect comun sau ca pe un pret,
acceptabil pentru convietuirea cu partenerul;
 Majoritatea se vor declara mult prea inspaimantate ca sa intrerupa o relatie conjugala
violenta. Cele care au incercat sa faca anterior acest pas au esuat datorita suportului
legal, medical si social inadecvat. De cele mai multe ori s-a dovedit ca tentativele
nereusite nu opresc violenta ci, din contra, conduc la escaladarea ei.

Ca rezultat al agresiunilor repetate, cea mai mare parte a victimelor ajung sa se considere
inutile, incompetente, lipsite de valoare. Incidenta depresiei este crescuta, ca si in tentativele
de suicid, care apar la 50% dintre femeile agresate. Deoarece traiesc intr-o stare de tensiune
permanenta, pot prezenta simptomele specifice tulburarii post-traumatice de stres, care se
asociaza frecvent cu abuzul de alcool sau substante psihoactive.

Evaluarea pacientului

Interviul psihiatric trebuie sa cuprinda intrebari referitoare la starea actuala a relatiilor

intrafamiliale si la eventualul istoric al violentei conjugale.

Evaluarea de urgenta trebuie sa cuprinda in mod obligatoriu urmatoarele:

 O investigatie somatic atenta, cu inventarierea tuturor semnelor de agresiune;
 O examinare psihica detaliata, dirijata spre identificarea depresiei, ideatiei suicidare, a
stresului post-traumatic si abuzului de substante psihoactive;
 Decelarea mecanismelor de adaptare specific pacientului in conditii de agresiune;
 Aprecierea sprijinului moral, material si a suportului social, de care poate beneficia
pacienta;
 Analiza conflictului existent, a riscului de vatamare si omucidere;
 Identificarea riscului si consecintelor violentei fata de proprii copii.

Orientari teraputice

In cazurile pacientilor cu agitatie psihomotorie accentuata se administreaza imediat sedative

de tipul: Diazepam (2,5-5 mg i.m. sau p.o.) sau Lorazepamul (1-2 mg i.m. sau p.o.). Medicul
va manifesta precautie in prescrierea medicatiei sedative sau anxiolitice, tinand cont de riscul
de abuz, supradozaj si dependenta.

Depistarea unui caz de violenta conjugala nu trebuie sa conduca la instituirea imediata a

terapiei de cuplu, deoarece putem expune femeia la un risc de agresiune ulterior.

XIV. CRIZA DE ADOLESCENTA

Aceasta perioada de profunde dezvoltari si remanieri psihologice se poate manifesta prin

simptome nevrotice (crize anxioase, simptome obsesivo-fobice si depresive care au un
considerabil risc suicidar).

40
Pot aparea tulburari spectaculoase de comportament, cu implicatii delictuale, delicventa
juvenila. Tulburarile de comportament pot duce la fugi de acasa, demisie scolara, asocieri in
grupuri contestatare care consuma alcool si droguri, fumeaza, initiaza acte antisocial.

Aspectul acestor manifestari de atitudine contestatara si de adoptare a unei pozitii originale,

chiar bizare izvorate din negarea cu incapatanare a tot ceea ce au acceptat eventual pana
atunci sugereaza uneori o schimbare profunda, astfel incat diagnosticul de debut al unui
episod schizofren se poate impune si uneori se transeaza cu dificultate.

Aceasta “furtuna” comportamentala prost gestionata in familie se poate transforma usor in

tulburari cu potential serios (suicid “demonstrativ” care se poate sfarsi rau, cu afilierea la
diverse grupuri deviante cu marginalizare de tip “hippy”, dezinsertie sociala totala).

Esecurile (scolare, sentimentale) pot fi surse de decompensari depresive, care trebuie intelese
de familie si anturaj. Pot trece impulsiv la un mod brutal si periculos de descarcare a depresiei
care poate fi asociata cu furie, neajutorare si disperare, tenativa suicidara fiind o solutie
frecvent aleasa.

Adolescenta cuprinde intervalul de varsta 12-15 ani (preadolescenta), pana la 25 de ani (19-25
ani-postadolescenta), sfarsindu-se practic la sfarsitul ciclului educatiei universitare si
inceputul vietii active, suprapunandu-se peste intervalul de debut al schizofreniei. Anorexia
nervoasa debuteaza, de asemenea, la adolescent.

Interventia in criza, psihoterapiile scurte sau alte forme de psihoterapie, consilierea sunt utile,
alaturi de tratamentul farmacologic al tulburarilor de tip comportamental ale adolescentului.

XV. Violul

Consta in savarsirea unui act sexual cu o femeie impotriva vointei acesteia, prin forta,
amenintare, sub efectul unei substante psihoactive care i-a alterat constiinta sau daca sufera de
o deficient intelectuala sau este minora, prin incapacitatea de a intelege si a-si exprima
acordul.

Violul este un act de violenta, care emerge din agresivitatea impulsiva si nevoia de umilire a
partenerului si nu din nevoia de satisfacere a instinctului sexual. In cazul violului, sexualitatea
este in serviciul altor impulsuri sadice sau trairi de inferioritate, care il fac pe violator sa
creada ca violul este singura cale de a obtine gratifierea sexuala, datorita faptului ca femeile il
ignora/dispretuiesc. Violul precede maltratarea fizica a victimei sau chiar homicidul.
Victimele sunt de orice varsta, varsta de risc maxim fiind intre 16-24 ani.

Violul are loc de cele mai multe ori in vecinatatea domiciliului victimei, chiar in propria casa
si este comis in jumatate din cazuri de barbati cunoscuti. Uneori violatorul este chiar o ruda
apropiata a victimei.

Violul presupune si alte acte menite sa umileasca victima (insertie intravaginala a unor
obiecte, sodomie, felatie etc.). Nu toate violurile sunt relatate de victime.

Reactia psihica este variabila ca durata si amplitudine, dar poate persista un an sau chiar mai
mult. Se intalnesc simptome din tulburarea de stres post-traumatica sau chiar tulburarea ca
atare, pot sa apara fobia de relatii sexuale, vaginism. Pot aparea reactii silentioase in cazul

41
violului ascuns de victime care constau in: tulburari de somn, anxietate difuza sau critica,
inapetenta, depresie, agorafobie, teama de a fi contractat o boala venerica, somatizari, etc.
Toate aceste tulburari pot fi exacerbate de rememorarea traumei.

Violul este o urgenta psihiatrica majora, necesitand interventia in criza, asigurarea descarcarii
anxioase prin oferirea unei relatii terapeutice empatice, suportive care sa priveasca si
aspectele legale, a caror rezolvare poate securiza suplimentar victima.

Se va asigura victimei un consult interdisciplinar ginecologic, pentru un tratament de

prevenire a unei sarcini secundare violului (5 zile de administrare orala de
methoxyprogesteron/diethylstilbestrol) sau de pregatire a unui avort terapeutic.

Terapia de grup cu grup omogen, cu pacientele care au trecut prin aceeasi trauma este extrem
de eficienta.

Se poate practica si voluntariatul cu persoane care participa la acordarea suportului emotional

victimelor, imediat ce acestea ajung in camera de garda.

Exista si linii telefonice de urgenta pentru victimele care ezita sa solicite imediat un ajutor
psihiatric.

URGENTE FARMACOGENE SPECIFICE PSIHIATRIEI

1. Sindromul anticolinergic:
 Apare in cursul tratamentului cu antidepresive triciclice sau unele neuroleptice
(clorpromazina, tioridazina);
 Sindromul anticolinergic periferic se caracterizeaza prin:
o Uscaciunea gurii, scaderea salivatiei, cu ulceratii sau infectii micotice a
mucoasei bucale;
o Diminuarea secretiei bronsice;
o Diminuarea transpiratiei, piele uscata;
o Midriaza cu vedere incetosata si astenopatie acomodativa;
o Dificultati mictionale, retentie urinara;
o Constipatie.
 Sindromul anticolinergic central se caracterizeaza prin:
o Tulburari mnezice si prosexice;
o Dezorientare temporo-spatiala;
o Hipertermie;
o Agitatie psihomotorie;
o Productivitate perceptuala;
 In intoxicatii poate aparea delirium anticolinergic care consta din asocierea
simptomelor periferice si centrale cu cele de delirium;
 Contraindicatiile majore ale medicamentelor cu efecte anticolinergice sunt glaucomul
cu unghi inchis si hipertrofia de prostata;
 Tratament: se administreaza neostigmina 15-30 mg de 3 ori pe zi, sau bethanechol
25-50 mg de 2-4 ori pe zi.

42
2. Sindromul serotoninergic comun:
 Apare in cursul tratamentului cu SSRI, si se manifesta prin:
o Neliniste psihomotorie, dezorientare;
o Insomnii;
o Cefalee, transpiratii accentuate;
o Tremor, mioclonii;
o Dispnee;
o Inapetenta, greata, constipatii;
o Rar pot aparea:
 Hipertonie;
 Hipertermie;
 Acidoza;
 Coagulare diseminata intravasculara;
 Rabdomioliza;
 Insuficienta renala.
 Tratament:
o In cazurile dominate de neliniste, insomnii, tremor se administreaza anxiolitic
± hipnoinductor.
o In cazuri grave, se schimba tratamentul, cu scaderea treptata a ortotimizantului
serotoninergic.

3. Distonia acuta:
 Face parte din sindroamele extrapiramidale produse de neuroleptice. Apare mai
frecvent la tineri in primele ore sau zile de tratament.
 Tabloul clinic include:
o Contracturi spasmodice ale musculaturii faciale si a gatului;
o Opistotonus;
o Criza oculogira;
o Laringospasm;
 Tratament - se administreaza medicatie anticolinergica: benztropina 1-2 mg i.m. sau
i.v. sau 1-3 cp/zi (maxim 3 cp/zi), biperiden 1-3 cp/zi (maxim 8 cp/zi), trihexifenidil
(romparkin) 3-7 cp/zi (maxim 7 cp/zi) ± benzodiazepine.

Distonia acuta - Criterii de cercetare DSM-IV-TR

A. Unul sau mai multe dintre urmatoarele semne si simptome a aparut in asociere cu uzul unui
medicament neurologic:
 Pozitia anormala a capului si a gatului in raport cu trunchiul (de ex: retrocolis,
torticolis);
 Spasme ale muschilor mandibulei (trismus, cascarea gurii, grimase);
 Deteriorarea deglutitiei (disfagie), vorbirii sau respiratiei (spasm faringo-laringeal,
disfonie);
 Ingrosarea vocii sau vorbire dizartrica datorate hipertoniei sau maririi limbii (dizartrie,
macroglosie);
 Protruzia limbii sau disfunctia limbii;
 Devierea ochilor in sus, in jos sau intr-o parte (criza oculogira);
 Pozitia anormala a segemnetelor distale ale membrelor sau trunchiului.

43
B. Semnele si simptomele de la criteriul A apar in decurs de 7 zile de la inceperea
tratamentului sau de la cresterea dozei medicamentului neuroleptic ori de la reducerea
medicamentului utilizat pentru a trata (sau preveni) simptomele extrapiramidale acute (de
ex:agentii anticolinergici).

C. Simptomele de la criteriul A nu sunt explicate mai bine de o tulburare mentala (de ex.:
simptomele catatonice din schizofrenie). Proba ca simptomele sunt explicate mai bine de o
tulburare mentala poate include urmatoarele: simptomele preced administrarea unui
medicament neuroleptic sau nu sunt compatibile cu patternul interventiei farmacologice (de
ex.: nici o ameliorare dupa reducerea dozei de neuroleptic sau administrarea unui
anticolinergic).

D. Simptomele de la criteriul A nu se datoreaza unei substante nonneuroleptice sau unei

conditii neurologice ori altei conditii medicale generale. Proba ca simptomele se datoreaza
unei conditii medicale generale poate include urmatoarele: simptomele preced administrarea
medicamentului neuroleptic, sunt prezente semne neurologice focale neexplicate sau
simptomele progreseaza in absenta schimbarii in medicatie.

4. Sindromul neuroleptic malign:

 Reprezinta o complicatie aparuta in cazul administrarii antipsihoticelor tipice mai
frecventa la sexul masculin, mai des la varsta tanara;
 Se instaleaza in 24- 72 ore de la inceperea tratamentului si dureaza 10-14 zile;
 Tabloul clinic:
o Hipertermie (simptom care trebuie sa ne alarmeze);
o Rigiditate musculara;
o Distonie;
o Inertie;
o Apatie;
o Akinezie;
o Mutism;
o Agitatie sau stupor catatonic;
o Deshidratare;
o Transpiratii;
o Tahicardie;
o HTA oscilanta;
 Paraclinc: ↑CPK, ↑LDH, ↑transaminazelor, ↑uremiei cu >40%, ↑creatinemiei cu
>50%; ↑mioglobinemiei, leucocitoza cu devierea la stanga a formulei leucocitare; ↑Ht
(in absenta hemoragiilor), ↑Na, ↓Ca, ↓P, mioglobinurie (in absenta contentiei la pat
sau a injectiilor multiple), proteinurie, cilindri hematici in urina. Examenul LCR este
normal.
 Tratamentul consta in :
o Intreruperea antipsihoticelor;
o ↓ Temperaturii prin impachetari si antipiretice;
o Reechilibrare hidroelectrolitica;
o Monitorizarea functiilor vitale;
o Prevenirea escarelor si trombozelor prin mobilizare si masaj;
o Protectie antibiotica;
o Aspiratia si igiena cailor respiratorii superioare;

44
  Reducerea rigiditatii musculare:
o Antiparkinsoniene anticolinergice cu efect antimuscarinic: benztropina 2-8
mg/zi, trihexifenidil 6-15 mg/zi, atropina, biperiden 2-6 mg/zi. Benztropina si
biperidenul se pot administra si i.m. si i.v. Benztropina este cea mai utilizata
parenteral 1-2 mg i.m./i.v.;
o Amantadina: agonist dopaminic, se administreaza in doze 100-300 mg/zi, are
avantajul de a nu adauga si efectele anticolinergice aditionale. Este mai
eficienta asupra rigiditatii musculare si asupra tremorului;
o Curarizante cu asistarea mecanica a respiratiei;
o Dantrolene: relaxant al musculaturii striate prin blocarea canalelor de Ca, se
administreaza i.v. 0,8-2,5 mg/Kgc la 6 ore, pana la 10 mg pe zi sau 100-200
mg/zi p.o. Este eficienta in sindromul neuroleptic malign catatonic sau in
sindromul serotoninergic. Efectul se instaleaza in cateva minute. Se asociaza
cu un agonist al receptorilor dopaminici: bromocriptina ce combate efectele
dopamino-blocante asupra functiei termoreglatoare hipotalamice si contracturii
muschilor striati. Se incepe cu 2,5-5 mg p.o. de 3 ori pe zi si se poate creste la
45-60 mg/zi, realizandu-se controlul febrei, rigiditatii musculare si labilitatii
neurovegetative in cateva zile pana la 2 saptamani;
o Nifedipin p.o. 30-60 mg/zi si Diazepam p.o. 20-40 mg/zi sunt folosite pentru
reducerea rigiditatii musculare;
o Terapia electroconvulsivanta este folosita pentru pacientii catatonici,
persistenta simptomelor dupa celelalte interventii, prezenta simptomelor
psihotice dupa remisiunea sindromului neuroleptic malign. Exista risc de
aritmii;
o Monitorizare CK la 12 ore;
o Transfer la ATI daca este necesar.
o La cateva saptamani de la remiterea sindromului neuroleptic malign se poate
reintroduce treptat un antipsihotic sedativ sau antipsihotic atipic cu titrare lenta
si se monitorizeaza semnele care ar putea anunta reinstalarea sindromului
neuroleptic malign.

Sindromul neuroleptic malign - Criterii de cercetare DSM-IV-TR

A. Aparitia unei rigiditati musculare severe si cresteri a temperaturii asociate cu uzul unui
medicament neuroleptic.

B. Doua (sau mai multe) dintre urmatoarele:

 Transpiratii;
 Disfagie;
 Tremor;
 Incontinent;
 Modificari ale nivelului constientei mergand de la confuzie pana la coma;
 Mutism;
 Tahicardie;
 Presiune sanguina crescuta sau labila;
 Leucocitoza;
 Proba de laborator a afectarii (leziunii) musculare (de ex.: CPK crescuta).

45
C. Simptomele de la criteriile A si B nu se datoreaza altei substante (de ex: phencyclidina) sau
unei conditii neurologice ori altei conditii medicale generale (de ex.: encefalita virala).

D. Simptomele de la criteriile A si B nu sunt explicate mai bine de o tulburare mentala (de

ex.: o tulburare afectiva cu elemente catatonice).

5. Intoxicatia cu saruri de Li:

 Majoritatea efectelor toxice ale sarurilor de Li pot sa apara in timpul initierii
tratamentului, datorita cresterii rapide a concentratiei serice. Nivelul plasmatic maxim
este atins la 2 ore si T1∕2 = 22 ore. Efectele terapeutice se obtin la valori ale Litemiei de
0,6-1,2 mEq/l. Efectele adverse sunt prezente la valori de 1,5 mEq/l, iar toxicitatea
severa apare la valori 2-3 mEq/l;
 Eliminarea Li se face la nivel renal si este profund afectata de modificarea balantei de
Na si de deshidratare, de aceea pe langa supradozare, cele mai importante cauze ale
intoxicatiei sunt: deshidratarea (varsaturi prelungite), regimul alimentar hiposodat,
tratamentul cu diuretice, nasterea, folosirea AINS, insuficienta renala;
 Efectele toxice se manifesta la nivelul SNC, tiroidei, rinichilor, tractului gastro-
intestinal, al pielii si sistemului metabolic;
 Trebuie identificati urmatorii parametri:
o Doza ingerata: in cazul in care era doza terapeutica, trebuie identificate alte
cauze ale intoxicatiei;
o Momentul survenirii pentru aprecierea utilitatii lavajului gastric in
supradozare;
o Concentratia plasmatica actuala;
o Parametrii functionali ai principalelor sisteme;
 Dupa nivelul concentratiei plasmatice se poate aprecia gravitatea intoxicatiei cu saruri
de litiu:
o Intoxicatie moderata: 1,5-2 mEq/l;
o Intoxicatie moderata-severa: 2-2,5 mEq/l;
o Intoxicatie severa: peste 2,5 mEq/l;
 Intoxicatia moderata se caracterizeaza printr-o mixtura de semne:
o Semne digestive: greata, varsaturi, dureri abdominale, uscaciunea mucoasei
abdominale;
o Semne neurologice: ameteli, ataxie, dificultati de vorbire, nistagmus,
slabiciune musculara;
 In intoxicatia severa:
o Semne neurologice: fasciculatii musculare, miscari coreo-atetozice, modificari
EEG, stupor, delirium;
o Semne cardio-vasculare: prabusirea TA, aritmii;
o Semne de severitate marcata: convulsii generalizate, oligurie, coma;

Tratament:
 In intoxicatiile moderate:
o Oprirea administrarii Li;
o Reechilibrare hidro-electrolitica si sustinerea semnelor vitale;
o Dupa supradozare: procedee emetizante si lavaj gastric;
 In intoxicatiile severe (litemia peste 3,5 mEq/l) se impune hemodializa, eventual
repetata.

46
47