Carte Psihi Prez-1

ALGORITM DIAGNOSTIC ÎN PSIHIATRIE
De ce un algoritm diagnostic în psihiatrie? Mai ales că psihiatria noastră ocupă o poziție

aparte, ușor învăluită de mister, iar psihiatrii încă sunt văzuți în multe culturi ca posedând
cunoștințe ascunse și capabili să sondeze mințile indivizilor aparținând mundus vulgaris. Este
adevărat că stăpânirea psihiatriei presupune și perspective ample spre sociologie, psihologie,
filosofie, artă, spiritualitate și în general spre tot ce poate ajuta la vindecarea sufletului însă, dacă
ne dorim o poziție solidă ca disciplină medicală, trebuie să ne ancorăm definitiv în logica
medicală și să încetăm a pendula steril între ipoteze interesante doar ca exercițiu intelectual, dar
nevalidate științific. Numai operând în universul rece al logicii medicale psihiatria poate aspira la
titlul de regină a sțiințelor medicale după modelul filosofiei.
Demersul nostru, evident euristic se dorește a deschide noi nișe de reflecție pentru noi toți
și nu este unul de natură revelatorie absolută. Nu răspunde absolut la vreo întrebare și nu oferă
soluția unor probleme încă fără răspuns. Dar, privit de aproape, oferă o imagine de ansamblu
clară într-un moment tulbure, de contestare vehementă chiar a temeliei psihiatriei și de
recrudescență a curentelor de antipsihiatrie încurajate inconștient chiar de unii confrați, ce încă
cochetează frivol cu unele practici paraștiințifice. Se constituie astfel un instrument cu valoare în
trei direcții principale.
În primul rând, poate fi utilizat în urgențele psihiatrice atunci când este esențială o
orientare rapidă și fiabilă sindromologică pentru a putea tria cazurile cu risc imediat. În al doilea
rând, algoritmul diagnostic poate constitui o unealtă didactică prețioasă pentru cei ce se inițiază
în psihiatrie, fiind accesibil și clar atât pentru studenți cât și pentru rezidenți și oferind o
perspectivă schematică a orientării diagnostice aparent atât de stufoase a psihiatriei. Și nu în
ultimul rând, poate fi utilizat în cercetarea clinică și poate constitui cheia de boltă a altor
subscheme și algoritme diagnostice derivate pe fiecare sindrom în parte.
Dar să luăm lucrurile pe rând, sistematic și să nu anticipăm ilegitim finalitatea pragmatică
a algoritmului.
În primul rând, ce ne intereseaza când suntem puși în fața unui pacient potențial cu
tulburări psihice? Dacă avem de-a face cu o tulburare psihică vera, clasică, sau dacă nu cumva
aceasta e datorată unor condiții medicale sau indusă de abuzul de substanțe. Cu alte cuvinte, în
1
urma unui prim contact cu un pacient, investigatorul se poate orienta anamnestic rapid spre unul
din cele trei brațe mari diagnostice și deci poate continua interviul și investigațiile dirijat spre
direcția dorită. Nu insistăm asupra detaliilor nosografice pentru tulburările psihice datorate unor
afecțiuni somatice (unde se încadreză demențele, tulburările psihice din Parkinson, Huntington,
cele determinate de agenți infecțioși sau autoimune, etc.) sau abuzului de substanțe (cum ar fi
alcool, opiacee, cannabis, sedativ-hipnotice, stimulante, etc.), acestea făcând obiectul manualelor
de diagnostic ICD-10 sau DSM-IV TR. În schimb, ne aplecăm mai atent asupra tulburărilor
psihice "clasice" care de altfel constituie și quintesența clinicii psihiatrice.
În mod logic prima întrebare care ne vine în minte în fața unui caz psihiatric este dacă
prezintă simptome psihotice importante, cu alte cuvinte dacă ține de psihiatria "mare", sau nu.
Aici intervine dihotomia clasică: psihoze – tulburări psihice minore și practic o orientare
crucială și rapidă spre un diagnostic pozitiv. Este un moment decisiv și trebuie judecat și evaluat
ca atare deoarece va conduce ulterior raționamentul clinic intr-o anumită direcție, însă odată
trecut, simplifică enorm secvențele ulterioare spre orientarea diagnostică.
Mai departe, continuând pe brațul cu psihoze ne interesează dacă avem dovezi de
simptome afective importante ceea ce ne-ar conduce spre grupul tulburărilor schizoafective.
În lipsa simptomelor afective importante, schema logica se continuă cu investigarea
duratei simptomelor psihotice, interesându-ne practic diferențierea clinică a unui prim episod
psihotic de tulburările psihotice bine conturate, recurente aparținând celor 3 grupe diagnostice:
schizofrenii, tulburări schizotipale sau tulburări delirante cronice. Practic, pe brațul psihozelor,
algoritmul diagnostic ne-a dus într-un punct în care putem discrimina fin diversele tipuri de
psihoze utilizând clasicele manuale de diagnostic internaționale.
Revenind la algoritm, ce se întâmplă dacă nu avem un caz cu simptome psihotice
importante? Mergând pe aceeași logică ca pe brațul cu psihoze ne interesează dacă
simptomatologia este durabilă în timp făcând practic parte din structura comportamentală sau de
personalitate a subiectului, cu alte cuvinte dacă ne aflăm în fața unei tulburări pervazive de
personalitate sau a uneia disruptive comportamental care poate constitui un punct de cotitură în
logica diagnostică prezentată.
În continuare, excluzând tulburările de personalitate sau de comportament ne interesează
daca avem de-a face cu un subiect ce prezintă simptome afective importante, caz în care
diagnosticul se concentrează pe tulburările afective. În absența simptomelor afective importante
2
practic sarcina devine una de a discerne între grupul tulburărilor legate de stress și somatoforme
și sindroamele comportamentale datorate factorilor somatici, discriminare realizată cu ajutorul
semnelor și simptomelor de anxietate, stress sau conversive .
În sinteză, importanța algoritmului diagnostic derivă tocmai din simplitatea sa. Iar
simplitatea îi imprimă accesibilitate și rapiditate în practică. Avem astfel la îndemână un
instrument de lucru ce oferă o imagine de ansamblu clară, schematică și urmărind un fir logic cu
aplicabilitate atât clinică cât și în travaliul redundanței educaționale .
Nu putem încheia fără să punctăm și lipsurile algoritmului (printre care tulburările din
perioada copilăriei care nu fac obiectul acestuia) precum și sublinierea pentru conformitate a
evidenței că algoritmul diagnostic nu înlocuiește un istoric psihiatric complet sau o examinare
extensivă a stării psihice sau somatice. Indubitabil însă, valoarea sa rezidă din ușurința în
aplicare și comprehensibilitate care îl face accesibil studenților sau rezidenților, rapid în mâna
clinicienilor în camera de urgențe și poate deschide noi direcții de realizare a unor algoritmi
logici specifici fiecărei entități nosografice psihiatrice.
Nu sunt adeptul teoriei căutării continue a răspunsurilor finale privind omul. Cred în
schimb că omul, acest animal social (Aristotel) dornic de dialog ne privește ușor distrat, în
așteptare, cu răspunsurile la doar o răsuflare distanță de noi în spatele buzelor întredeschise.
Trebuie doar să ne rafinăm întrebările.
3
Prezentare de caz
DEMENŢA ÎN BOALA ALZHEIMER CU DEBUT TARDIV - FORMĂ
MODERATĂ (F00.1)
MOTIVELE INTERNĂRII:
Pacient I.V., în vârstă de 73 de ani, se prezintă la internare însoțit de familie, pentru o
simptomatologie manifestată prin: stare de neliniște psihomotorie, dezorientare temporo-spațială,
bradipsihie, deficite mnezico-prosexice, insomnii mixte, confabulații, false recunoașteri,
halucinații vizuale.
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:
 Atrofie cerebrală cortico-subcorticală
 Leucoaraioză stadiul I
 Hipoacuzie ureche stângă
 Cardiopatie ischemică cronică nedureroasă
 Hipertensiune arterială grad 3 risc aditional înalt
 Litiază biliară
 Glicemie bazală modificată
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:
 Nesemnificative din punct de vedere psihiatric
ANTECEDENTE MEDICO-LEGALE: familia neagă
CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI DE MUNCĂ:
 Dezvoltare psihică și neurologică normală
 Pensionar
 Locuiește în mediul urban împreună cu soția la apartament cu 3 camere
 Are 2 copii (de sex masculin) cu care este în relații bune
 Are 5 frați (3 de sex masculin și 2 de sex feminin)
 Nefumător
 Consum ocazional de alcool
 Religia ortodoxă
4
ISTORICUL BOLII:
Debutul bolii a fost progresiv începând cu anul 2012, când pacientul s-a internat pentru
un sindrom demențial manifestat prin dispoziție disforică, labilitate psiho-emoțională, tulburări
mnezico-prosexice, insomnii mixte, fiind diagnosticat cu “Demență în boala Alzheimer cu debut
tardiv - formă moderată (MMSE=19 puncte)” instituindu-se tratament cu antidemențiale. În
următorii 5 ani, pacientul a avut numeroase internări în regim de spitalizare de zi pentru
reevaluarea stării psihice și conduită terapeutică.
În prezent, familia îl aduce la internare pentru o simptomatologie manifestată prin : stare
de agitație psihomotorie, dezorientare temporo-spațială, hipomnezie de fixare și evocare,
hipoprosexie spontană și voluntară, halucinații vizuale, heteroagresivitate verbală, insomnii
mixte.
EXAMEN CLINIC OBIECTIV:
 Stare generală: influențată, H=164 cm, G= 66 kg
 Stare de nutriție: normoponderală, IMC=24,53/m2
 Tegumente: normal colorate
 Țesut celular subcutanat: normal reprezentat
 Sistem osteo-articular: aparent integru
 Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, murmur
vezicular fiziologic, FR=16 resp/min
 Aparat cardio-vascular: șoc apexian în spatial V intercostal stâng pe linia
medioclaviculară, zgomote cardiace ritmice, artere periferice slab pulsatile, TA=150/90
mmHg, AV=66 b/min
 Aparat digestiv: abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii, nedureros la palparea
profundă, ficat la rebord, splină nepalpabilă, tranzit intestinal încetinit
 Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ, urini normocrome, micțiuni
fiziologice
 Organe de simț: acuitate vizuală diminuată, acuitate auditivă diminuată
EXAMEN NEUROLOGIC:
 Normoton, normotrof, hipokinetic
 Mersul se realizează cu dificultate, cu sprijin
 ROT prezente bilateral, simetrice
5
 Coordonarea – normală
 Proba Romberg imposibil de realizat
EXPLORĂRI PARACLINICE:
Analize de laborator:
 Hipertrigliceridemie: 235 mg/dl
 Hipercolesterolemie: 268 mg/dl
 Glicemie: 120 mg/dl
EXAMEN PSIHOLOGIC:
Configurație deteriorativ-degradativă globală manifestă cu tulburări afectiv-
comportamentale specific/asociate. Dependență totală socio-familială. MMSE=12 puncte
EXAMENUL PSIHIATRIC:
PSIHODIAGNOSTICUL EXPRESIEI:
La examenul psihiatric actual, pacientul cooperează cu dificultate, este comunicativ.
Ținuta vestimentară este îngrijită și igiena corporală este corespunzătoare (este ajutat de către
soție). Voce monotonă, de tonalitate și intensitate medie, modulate afectiv, limbaj simplu, sărac,
discurs realizat cu dificultate. Privire evitantă, hipomobilă, inițiază și menține cu dificultate
contactul vizual cu interlocutorul. Mimica și pantomimica sunt diminuate în amplitudine.
FUNCȚII COGNITIVE:
• Senzația: hiperestezie cu iritabilitate
• Percepția: se remarcă prezența elementelor halucinatorii sub aspectul halucinațiilor
vizuale ("ăia vin în casă și-mi fură lucrurile, îmi lipsește portofelul")
• Atenția: hipoprosexie spontană cu dificultăți ale capacității de concentrare, dificultăți de a
schimba focalizarea atenției de la o temă la alta
• Memoria: hipomnezie de fixare și evocare
• Gândirea: fluxul ideativ este desfășurat cu dificultate, bradipsihie, bradilalie, capacitate
de sinteză, analiză, abstractizare, generalizare și concretizare mult diminuate, ideație
delirantă de persecuție și prejudiciu ("vecinul de la etajul 3 mi-a furat portofelul",
"ginerele meu vine de la București și-mi strică ialele, îmi ia actele")
• Imaginația: săracă
6
FUNCȚII AFECTIV-EMOȚIONALE:
• Dispoziția: disforică, anxietate, labilitate emoțională, fatigabilitate, astenie fizică şi
psihică
• Sentimente: de neajutorare, de neputință
• Emoții: instabilitate emoțională
• Motivația: lipsă de motivație
• Instincte:
- de apărare – diminuat
- alimentar – normal
- gregar – izolare socială
- sexual – diminuat
FUNCȚII EFECTORII:
• Voința: hipobulie cu scăderea capacității de a acționa
• Conduita motorie: bradikinezie, dificultați de de autoconducție și autoîngrijire
• Ritmul somn-veghe: somn fragmentat, neodihnitor, cu frecvente treziri pe parcursul
nopții
• Activitatea:
 comunicarea verbală: limbaj bradilalic, voce monotonă
 comunicarea non-verbală: mimică hipomobilă, ţinută vestimentară îngrijită
FUNCȚII DE SINTEZĂ:
 Conștiința: dezorientare temporo-spațială, partial orientat auto și allopsihic; conștiința
bolii este absentă
 Temperament: melancolic
 Intelect: conform nivelului de pregătire
 Personalitate: detașare, modificată în contextul deteriorării progrediente
 Caracter: pacient greu cooperant care necesită supraveghere permanentă
DIAGNOSTICUL POZITIV:
Examenul clinico-anamnestic psihiatric coroborat cu explorările psihometrice și criteriile
ICD-10 confirmă diagnosticul de DEMENȚĂ ÎN BOALA ALZHEIMER CU DEBUT TARDIV-
FORMĂ MODERATĂ (MMSE=12 puncte)
7
Acest diagnostic este susținut pe baza Criteriilor ICD-10:
 prezența declinului sever al memoriei și al gândirii ce au afectat activitățile personale din
viața cotidiană. Sunt afectate înregistrarea, stocarea și redarea noilor informații, iar activitățile
binecunoscute și învățate anterior sunt de asemenea pierdute ( de ex. pacientul nu se mai poate
îmbrăca singur, nu mai poate merge la cumpărături, nu-și mai poate ajuta soția la curațenie, se
rătăcește, uită să-și ia medicamentele etc.)
 debutul boii este insidios cu evoluție lentă (boala a debutat în urmă cu 6 ani și a evoluat
de la o formă moderat-ușoară de demență spre o formă moderat-severă)
 lipsa unor dovezi – clinic sau după investigații speciale – care să sugereze că starea
mentală poate fi afectată de alte boli cerebrale sau sistemice care pot induce demența
 absența unui debut brusc și absența în fazele insidioase a unor semne neurologice de
leziune de focar (hemipareze, pierderea capacităților senzoriale, defecte ale câmpului vizual și
tulburări de coordonare)
DIAGNOSTICUL DIFERENȚIAL:
 Demenţa vasculară – are un debut acut și o evoluție fluctuantă, agravată în trepte;
prezența unor AVC ischemice/hemoragice, a lacunarismului cerebral. Toate aceste caracteristici
nu sunt regăsite în cazul acestui pacient.
 Demenţa prefrontală (Pick) – se exclude deoarece este o boală progresivă, care apare la
vârsta mijlocie (50-60 ani) și care prezintă simptomatologie de lob frontal: apatie, abulie peste
care se suprapun bufee de iritabilitate sau euforie, dezinhibiție în plan instinctual ( alimentar,
sexual) și comportamental.
 Demenţa în boala Creutzfeldt-Jakob - evoluția simptomatologiei cognitive este
progresivă, dar sunt absente simptomele extrapiramidale (tremor, rigiditate, mişcări
coreoatetozice) sau cele piramidale.
 Demenţa în boala Huntington – progresează lent, se transmite printr-o genă autozomal
dominantă unică (istoric familial), prezintă mișcări coreiforme. Se exclude deoarece nu există
antecedente personale patologice de boală Huntington.
 Demența în boala Parkinson - se exclude deoarece nu există istoric de boală Parkinson.
 Demența în SIDA - teste HIV negative
 Demența în alte boli specificate – pacientul nu prezintă în antecedente o patologie care ar
putea determina demență (boli somatice, stări toxice).
8
 Declinul cognitiv legat de vârstă - evoluția nu este progredientă ca în cazul pacientului
prezentat
 Sindrom amnestic organic neindus de alcool sau alte substanțe psihoactive -
deteriorarea memoriei în absența altor deteriorări cognitive. Nu apar tulburări de atenție sau
tulburări de conștiență.
 Delirium–se exclude deoarece este o tulburare acută, reversibilă; majoritatea cazurilor se
remit in 4 săptămâni sau mai puțin; sunt afectate memoria, atenția și orientarea, dar acestea nu
variază în timp, ci sunt constant alterate, caracteristic afectarea conștienței, debut brusc cu
fluctuații rapide.
 Tulburările depresive – în faza incipientă diagnosticul diferențial este dificil, deoarece
depresia poate avea și deteriorări cognitive. Tratamentul cu antidepresive determină remisia
depresiei şi a simptomelor de deteriorare.
 Retardare mentală ușoară sau moderată – are un debut precoce<18 ani, afectarea
cerebrală apare înainte de a ajunge la maturitate; în demență, funcționarea socială, profesională și
familială a fost adecvată de-a lungul vieții până în momentul îmbolnăvirii.
 Schizofrenia, tulburarea schizo-afectivă și tulburarea delirantă persistentă - se exclud
prin prezenţa unui marcat deficit mnezico-prosexic, care a precedat apariția simptomatologiei
delirante. În aceste patologii deteriorarea este mai puțin severă și predomină elementele delirant-
halucinatorii.
 Simularea și tulburările factice- deficitele cognitive sunt inconstante. Apar în situații din
care se obține un beneficiu secundar.
EVOLUȚIE:
Pe parcursul internării pacientul a prezentat stări de agitație psiho-motorie, tendințe
dromomanice, insomnii mixte. După ajustarea schemei de tratament, pacientul a avut o evoluție
favorabilă cu ameliorarea dispoziției, calității somnului, reducerea halucinațiilor vizuale și a
ideilor delirante, ameliorarea tulburărilor de comportament.
Deoarece pacienta nu a urmat constant tratamentul antihipertensiv recomandat de
medicul de familie, aceasta face pe parcursul spitalizării numeroase pusee hipertensive
necesitând un consult de medicină internă, în urma căruia se stabilește următoarea schemă de
tratament :
 Atorvastatină (Sortis) 20 mg 1cp/seara
9
 Nitroglicerina (Nitromint) 2.6 mg 2cp/zi
 Ramipril (Tritace) 5 mg 1 cp/seara
 Carvedilol 12.5 mg 1 cp/dimineața
COMPLICAȚII:
1. Medicale:
 Somatice:
- apariția escarelor datorită decubitului dorsal prelungit
- pneumonia de aspirație datorită dificultăților la deglutiție
- riscul de accidente prin cădere cu posibilitatea unor fracturi
- malnutriție și deshidratare
 Legate de tratament:
- apariția unor efecte adverse ale medicației psihiatrice
- riscul de accentuare a degradării cognitive datorită utilizării antipsihoticului
(Rispolept sol.orală 0.5 ml/seara)
2. Sociale:
 Izolare socială
 Dependență socio-familială
3. Juridice (medico-legale):
 Pacientul este pus sub interdicție, având ca și tutore pe fiul său
FACTORI DE PROGNOSTIC:
1. Factori favorabili: susținere morală și financiară din partea familiei necesare îngrijirii
pacientului
2. Factori nefavorabili: vârsta înaintată, complianța scăzută la tratament, afecțiunile cardiace
neglijate
TRATAMENT:
Pe parscursul spitalizării se păstrează schema terapeutică cu antidemențiale (Memantina
10 mg – 2 cp/dimineața și Donepezil 10 mg – 1 cp/seara) pe care pacienta o urmează și la
domiciliu, la care se adaugă:
1) Zopiclonum 7.5 mg – ½ cp seara pentru tratarea insomniilor
2) Risperidonă sol.orală 1 mg/ml - 0.5 ml seara pentru tulburările delirant-halucinatorii
3) Diazepam 5 mg/ml - ½ fiolă i.m. în caz de agitație psihomotorie
10
Se menține până la externare schema de tratament cardiologic cu:
4) Atorvastatină (Sortis) 20 mg 1cp/seara
5) Nitroglicerină (Nitromint) 2.6 mg 2cp/zi
6) Ramipril (Tritace) 5 mg 1 cp/seara
7) Carvedilol 12.5 mg 1 cp/dimineața
TERAPIE PSIHOSOCIALĂ:
Pacientul ar trebui să beneficieze de programe structurate de stimulare cognitivă și de
terapie cognitiv-comportamentală cu implicarea activă a îngrijitorilor (familia în acest caz)
pentru reeducarea unor tulburări de comportament ca agitația psiho-motorie, heteroagresivitatea
și amânarea declinului cognitiv.
Meloterapia folosește cântecul și instrumente muzicale pentru a ameliora simptomele
comportamentale în demență.
MANAGEMENTUL CAZULUI:
Pacientul necesită tratament suportiv: nutriție adecvată, hidratare, exerciții fizice.
Este necesară supravegherea permanentă de către un îngrijitor la domiciliu pentru
evitarea accidentelor și pentru administrarea corectă a medicamentelor pentru afecțiunile
psihiatrice și cardiac care nu pot fi întrerupte fără acord medical.
Educarea familiei cu privire la demența Alzheimer, complicațiile și evoluția ei.
Se recomandă consult în Clinica de Diabet pentru investigarea valorilor glicemice ridicate.
PARTICULARITATEA CAZULUI:
 Pacient dificil de monitorizat datorită agitației psihomotorii care a necesitat contenție
mecanică în scop protectiv.
 Suport familial și economic ridicat
 Comorbidități cardiace netratate corespunzător care pot agrava evoluția cazului.
11
Prezentare de caz
DEMENŢA VASCULARĂ MIXTĂ, CORTICALĂ ŞI SUBCORTICALĂ
(F01.3)
Pacienta C.E. în vârstă de 75 ani, aflată la prima internare în Institutul de
Psihiatrie ”Socola”, a fost adusă de familie, de la domiciliu, pentru un sindrom demențial
caracterizat prin: dezorientare temporo-spațială, elemente confuzionale, deficite severe mnezico-
prosexice, stare de neliniște anxioasă, afazie, agnozie, vertij, apetit alimentar diminuat, labilitate
psihoemoțională, incapacitate de autoconducție și autoîngrijire
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:
 Prima menstruație: ~ la 15 ani
 Ultima menstruație: ~ la 49 ani
 3 sarcini, 3 nașteri (date obținute din declarațiile familiei)
 Edem pulmonar acut
 Cardiomiopatie dilatativă
 Insuficiență cardiacă cronică clasa IV NYHA
 Fibrilație atrială permanentă
 Cardiostimulare electrică pemanentă tip VVI pentru sindrom de sinus carotidian
 Insuficiență mitrală severă
 Hipertensiune pulmonară moderată
 Varice membre inferioare bilateral
 Accident vascular cerebral ischemic (2017)
Pacienta se află în tratament cronic cu: Cordarone 200 mg 1cp/ zi, Carvedilol 6,25 1/2 / zi,
Xarelto 15 mg 1 cp/ zi, Furosemid 40 mg 1/2/zi, Spironolactona 25 mg 1cp/zi
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: nesemnificative din punct de vedere
psihiatric( din declarațiile familiei)
12
- părinții sunt decedați
- are un frate și o soră și 3 copii(doi băieți și o fată) cu care este în relații bune
- dezvoltare psihică și neurologică normală
- a învățat 7 clase și a lucrat 35 de ani in mediul agricol
- locuiește singură la casă cu 4 camere , pensionară
- din declarațiile familiei este neconsumatoare de cafea, alcool, tutun
ISTORICUL BOLII:
Patologia a debutat brusc în anul 2017 în timp ce pacienta era internată în Clinica de
Neurologie pentru conduită terapeutică privind accidentul vascular cerebral acut, prin: capacitate
mnezică și prosexică diminuată, amnezii lacunare, afazie, stare de neliniște psihomotorie,
insomnii. Familia declară ca simptomatologia s-a menținut și la domiciliu pentru o perioadă de
aproximativ 2 luni, motiv pentru care au fost direcționați de către medicul de familie în serviciul
de psihiatrie.
Pacienta, aflată la prima internare în Institutul de Psihiatrie ”Socola”, prezintă
următoarele simptome: hipomnezie de fixare și evocare, hipoprosexie spontană și voluntară,
dezorientare temporo-spațială, labilitate psiho-emoțională cu plâns facil, tulburări hipnice, afazie,
apraxie, dizartrie, hemipareză dreaptă.
 Stare generală: influențată
 Stare de nutriție: subponderală. H= 156 cm; G= 45 kg; IMC= 18.49 kg/m2
 Tegumente: palide, varice membre inferioare bilateral, escară sacrată grad 2
 Țesut celular subcutanat: slab reprezentat
 Sistem osteo-articular : aparent integru
 Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral,
raluri subcrepitante bazal bilateral, murmur vezicular diminuat bilateral, dispnee de repaus,
FR=14 resp/min sub oxigenoterapie
 Aparat cardio-vascular: șoc apexian deplasat la stânga, zgomote cardiace aritmice,
suflu sistolic II/VI, artere periferice slab pulsatile, TA=110/70 mmHg, AV=70 b/min
 Aparat digestiv: abdomen mobil cu mișcările respiratorii , ușor dureros în
hipogastu la palpare profundă, ficat la rebord, splină nepalpabilă, tranzit intestinal încetinit
13
 Aparat uro-genital: loje renale libere, purtatoare de sondă urinară
 Organe de simț: acuitate vizuală normală, acuitate auditivă diminuată
EXAMEN NEUROLOGIC:
 Hipotonie membre inferioare și superioare drepte, hipokinezie
 Mersul imposibil
 ROT prezente bilateral
 Coordonarea – pacientă necooperantă
 Proba Romberg imposibil de realizat
Analizele de laborator relevă anemie ( Hb=10.5 g/dl, eritrocite 3,55 mil/mm3, Ht 32,3%, ),
trombocitopenie (Tb=134000/mm3), hipercolesterolemie (Colesterol total =263 mg/dl).
CT cranio-cerebral nativ cu următoarele concluzii: fără leziuni cranio-cerebrale
posttraumatice recente, fără malformație arterio-venoasă, fără anevrisme cerebrale sau acumulări
cu densități lichidiene sau sanguine intracraniene; AVC subcronic ischemic fronto-parietal stâng;
Atrofie cerebrală cortico-subcorticală; Hidrocefalie internă; Leucoaraioză periventricuară.
Examen neurologic:
• AVC ischemic
• ASC cu fenomene preinvolutive
• Atrofie cerebrală
• Lacunarism cerebral
• Stare de obnubilare
• Recomandări: Bilobil 120mg/zi, Milgamma 100 1cp de 2 ori /zi, Actovegin 200 mg
3cp/zi, Cerebrolysin 10 ml fI/zi , 10 zile
EXAMEN PSIHOLOGIC:
 Disfuncție cognitivă severă MMSE=7 pct (Orientare=1, Înregistrare=1, Atenție=1,
Reproducere=1, Limbaj=3)
 La analiza pe dimensiuni se înregistrează o totală dezorientare temporo-spațială
 Hipomnezie de fixare și evocare (sunt afectate sever înregistrarea, stocarea și redarea
noilor informații )
 Hipoprosexie spontană și voluntară
 Este afectată sever înțelegerea și executarea comenzilor
14
EXAMEN PSIHIATRIC:
La examenul stării psihice, pacienta estegreu cooperantă, prezintă comunicativitate
redusă și semnul “capului întors”. Ținuta vestimentară este necorespunzatoare datorită
incapacității de autoȋngrijire, igiena corporală precară. Mimică hipomobilă, gestualitate de
amplitudine scazută. Privire hipomobilă, se uită des spre fiica sa pentru a fi ajutată. Inițiază și
menține contactul vizual cu interlocutorul. Vocea este de tonalitate joasă, intensitate medie,
prezintă dizartrie, răspunsuri ezitante.
FUNCȚII COGNITIVE:
 Senzația: hiperestezie cu iritabilitate, irascibilitate
 Percepția: se remarcă prezența falselor recunoașteri (pacienta se adresează cu
numele fiicei sale unei asistente fiind convinsă că aceasta este fiica sa)
 Atenția: hipoprosexie spontană cu dificultăți ale capacității de concentrare,
dificultăți de a schimba focalizarea de la o temă la alta
 Memoria: hipomnezie de fixare și evocare
 Gândirea: fluxul ideativ este desfășurat în ritm încetinit, bradipsihie, cu
operaționalitate redusă a gândirii față de performanțele anterioare, suspiciozitate marcată,
ideație delirantă de persecuție și prejudiciu“ cei de la camera 7 mă omoară cu radiații ”,
“vor să-mi ia casa, mi-au furat tot și m-au adus aici să mă omoare cu calculatoarele”.
 Imaginația: săracă
 Dispoziția: disforică, labilitate emoțională, hipotimie
 Sentimente: de incapacitate, de devalorizare, egofile
 Motivația: lipsă de motivație
 Instincte:
- de apărare – scăzut, indiferență față de pericole
- alimentar – diminuat, uneori refuz alimentar
- gregar – tendință la izolare socială
- matern – diminuat
- sexual - diminuat
15
FUNCȚII EFECTORII:
 Voința: hipobulie cu caracter global
 Conduita motorie: bradikinezie, incapacitate de autoconducție și autoîngrijire
 Ritmul somn-veghe: inversarea ritmului nictemeral, scăderea duratei totale de
somn
 Activitatea: capacitate de conversație scăzută,, voce de tonalitate și intensitate
scăzută, ținută vestimentară sărăcăcioasă, mimică hipomobilă.
 Conștiința: dezorientare temporo-spațială, auto-și allopsihică; conștiința bolii este absentă
 Temperament: melancolic
 Intelect: afectat – conform nivelului de pregătire
 Personalitate: modificată în contextual evoluției deteriorative progrediente, apatie
 Caracter: modificat în contextul deteriorării funcțiilor psihice
Examenul clinico-anamnestic psihiatric coroborat cu explorările psihometrice și criteriile
ICD-10 confirmă diagnosticul de DEMENȚĂ VASCULARĂ MIXTĂ, CORTICO-
SUBCORTICALǍ – FORMA SEVERĂ.
Conform criteriilor ICD-10, diagnosticul de ”Demență” este susținut pe baza prezenței
declinului sever al memoriei și a gândirii ce au afectat activitățile personale din viața cotidiană.
Sunt afectate înregistrarea, stocarea și redarea noilor informații, iar activitățile binecunoscute și
învățate anterior sunt de asemenea pierdute.
Criterii ICD-10 pentru Demența vasculară mixtă:
1.Istoric de accident vascular cerebral ischemic suferit în anul 2017.
2.Prezența demenței (deteriorare globală a funcțiilor cognitive: memoria, gândirea,
orientarea, atenția, înțelegerea, calculul, capacitatea de a învăța, de a raționa, limbajul și judecata,
deteriorare ce afectează activitățile personale din viața cotidiană; câmp de conștiință nealterat;
deteriorarea controlului emoțional, comportamentului social sau a motivației) de minim 6 luni
( în acest caz simptomatologia a aparut de aproximativ 8 luni).
3.Alterarea funcțiilor cognitive inegal prezente cu: pierderea memoriei, deteriorare
intelectuală și semne neurologice de focar
4.Debutul a fost brusc și deteriorarea a fost lentă, progresivă.
16
5. Trăsături asociate ce susțin diagnosticul: HTA, labilitate emoțională, plâns exploziv.
6.Personalitatea este relativ modificată cu apatie, dezinhibiție
1. Demenţa în boala Alzheimer – în acest caz debutul este de obicei insidios și progresiv
în decursul mai multor ani, iar în cazul acestei paciente debutul a fost brusc.
2. Demenţa prefrontală (Pick) – se exclude deoarece este progresivă, apare la vârsta
mijlocie (50-60 ani) cu simptomatologie de lob frontal: apatie, abulie peste care se suprapun
bufee de iritabilitate sau euforie, dezinhibiție în plan instinctual (alimentar, sexual) și
comportamental.
3. Demenţa în boala Creutzfeldt-Jakob- se exclude deoarece evoluția simptomatologiei
cognitive este progresivă, prezența simptomelor extrapiramidale (tremor, rigiditate, mişcări
coreoatetozice), EEG-ul este de tip trifazic.
4. Demenţa în boala Huntington – progresează lent, se transmite printr-o genă
autozomal dominantă unică (istoric familial), mișcări coreiforme. Se exclude deoarece nu există
istoric de boală Huntington și nici modificări neurologice specifice.
5. Demenţa în boala Parkinson – nu există istoric de boală Parkinson.
6. Demenţa în SIDA – teste de laborator negative
7. Demența în alte boli specificate – pacientul nu prezintă în antecedente o patologie care
ar putea determina demență (boli somatice, stări toxice).
8. Sindrom amnestic organic neindus de alcool sau alte substanțe psihoactive - deficit
al memoriei recente asociată cu amnezie anterogradă și retrogradă și o capacitate redusă de a
evoca experiențele trecute în ordinea inversă apariției lor, antecedente obiective în favoarea unei
leziuni sau boli a creierului, absenţa unei alterări a memoriei imediate, a unei tulburări a atenției
sau a conștientei ca și a unei deteriorări intelectuale globale
9. Delirium – se exclude deoarece este o tulburare acută, reversibilă, în general;
majoritatea cazurilor se remit în 4 săptămâni sau mai puțin, sunt afectate memoria, atenția și
orientarea, dar acestea nu variază în timp, ci sunt constant alterate, caracteristic afectarea
conștienței; debutul este brusc cu fluctuații rapide.
10. Tulburările depresive – debut brusc, critica bolii este prezentă, CT și EEG normale,
deficite cognitive variabile, fără semne neurologice de focar, răspunde bine la medicația
17
antidepresivă. În acest caz există modificări specifice unei demențe vasculare pe CT și deficitele
cognitive sunt pe primul plan.
11. Retardare mentală ușoară sau moderată – se exclude deoarece debutează sub vârsta
de 18 ani, iar afectarea cerebrală apare înainte de a ajunge la maturitate; în demențe funcționarea
socială, profesională și familială a fost adecvată de-a lungul vieții până în momentul îmbolnăvirii.
12. Hematom subdural traumatic sau netraumatic – a fost exclus prin efectuarea CT-
ului
13. Schizofrenia, tulburarea schizo-afectivă și tulburarea delirantă persistentă - se
exclud prin prezenţa unui marcat deficit mnezico-prosexic, care a precedat apariția
simptomatologiei delirante
14. Simularea și tulburările factice- se exclud deoarece deficitele cognitive sunt
constante și nu aduc beneficii pacientei
EVOLUȚIE:
Pe parcursul internării pacienta a prezentat:
 febră 38,5 ºC, SpO2=92% sub oxigenoterapie 6 l/min, inapetență, raluri subcrepitante
bazal bilateral. Se instituie tratament simptomatic cu antipiretice (Paracetamol 500 mg 3cp/zi),
supliment nutrițional (Nutren Optimum), hidratare p.o. min 2l/zi, oxigenoterapie 6l/min – timp
de 3 zile. După 3 zile, simptomatologia se agravează: stare generală alterată, febră 38,6 ºC, frison,
tuse productivă, tahipnee, raluri crepitante la nivelul hemitoracelui drept , motiv pentru care se
asociază la schema terapeutică antibioterapie i.v. cu Cefotaxim 1g la 12 ore timp de 10 zile, cu
remiterea simptomatologiei.
 a necesitat multiple consultații în Secția de Urologie pentru înlocuirea sondei urinare
 ameliorarea parțială a sindromului demențial (variații ale scorului MMSE de la 7 puncte
la 12 puncte pe parcursul internării) ceea ce susține evoluția oscilantă specifică demenței
vasculare
 ameliorarea simptomatologiei afecțiunilor multiple cardiace preexistente
 ameliorarea stării generale în dinamică, care au inclus suprimarea sondei urinare și a
oxigenoterapiei.
 remisia parțială a simptomatologiei și a deficienței funcționale (pacienta este liniștită
psihomotor, comunicativă, acceptă medicația, alimentarea și hidratarea, își exprimă dorința de a
se întoarce acasă)
18
Evoluția cazului a fost lent favorabilă, drept urmare s -a solicitat externarea pacientei
pentru acordarea de îngrijiri la domiciliu.
COMPLICAȚII:
1. Medicale:
 somatice: apariția unor patologii intercurente, riscul de accidentări și fracturi,
riscul apariției escarelor (pacientă imobilizată la pat)
 legate de tratament: accentuarea declinului cognitiv favorizat de administrarea
benzodiazepinelor
2. Sociale: scăderea funcționalității și izolare socială
3. Juridice ( medico-legale): necesitatea efectuării unei expertize medico-legale psihiatrice
pentru a stabili capacitatea de discernământ în ceea ce privește semnarea actelor necesare
pentru a lasă moștenire locuința fetei sale care se ocupă de îngrijirea sa
FACTORI DE PROGNOSTIC:
Factori favorabili: debutul acut, suportul familial susținut, complianța ridicată la
tratamentul administrat, status economic favorabil, modalitatea de îngrijire și procedurile
medicale folosite cu impact pozitiv asupra calității vieții
Factori nefavorabili: vârsta, statusul marital (văduvă), multiplele afecțiuni somatice
asociate.
TRATAMENT:
 Medicamentos
Se recomandă tratamentul pentru prevenția secundară a accidentelor vasculare cerebrale,
identificarea și tratarea cauzelor acestora, pentru a limita deteriorarea cognitivă continuă a
pacientei.
 Antidemențiale : MEMANTINĂ inițial 5mg/zi cu creștere treptată pâna la 20
mg/zi astfel:
 în prima saptămână de tratament – ½ cp pe zi
 în a doua săptămână – 1 cp pe zi
 în a treia săptămână – 1 + ½ cp pe zi
 în a patra săptămână – 2 cp pe zi
 Trofice cerebrale:
1. PRAMISTAR 600 mg x 2cp /zi
19
2. ACTOVEGIN 200 mg x 3 cp/zi
3. CEREBROLYSIN 10 ml, f I/zi, 10 zile
 Anxiolitice: ANXIAR 1 mg ½ cp la nevoie
 Antiaritmice: CORDARONE 200 mg x 1cp/zi
 Betablocante: CARVEDILOL 6,25mg x ½ cp/zi
 Anticoagulante orale: XARELTO 15 mg x 1 cp/zi
 Diuretice de ansă : FUROSEMID 40 mg x ½ cp/zi
 Diuretic antialdosteronic: SPIRONOLACTONĂ 25 mg x 1cp/zi
 Hidratare p.i.v
 Vitaminoterapie grup B
 Supliment nutrițional - Nutren optimum
TERAPIE PSIHOSOCIALĂ:
Terapie de tip cognitiv-comportamental asigurată de personalul medical cu scopul de a
ameliora anxietatea, de a încetini declinul cognitiv și de a ameliora tulburările de comportament.
Se folosesc procedee de reabilitare cognitivă şi stimulare cognitivă utilizate de psihoterapeuți și
psihologi.
Pacienta necesită procedee și activitățipentru stimularea vieții relaționale.
Sunt necesare măsuri privind reorganizarea vieții familiale la noi ritmuri precum și a
noilor roluri asumate de către apropiații pacientei. Familia, dar mai ales îngrijitorii, necesită
participarea la ședințe de terapie familială alături de pacientă pentru a fi informați despre evoluția
demenței și despre felul în care trebuie sa se comporte cu aceasta.
 Vârsta înaintată (85 ani) și multiplele patologii avansate
 Răspunsul precoce la tratamentul administrat
 Suportul familial adecvat
 Restabilirea parțială a autonomiei control sfincterian, absența tulburărilor de
comportament și a ideației delirante, posibilitatea hidratării și alimentarii fără sprijinul
personalului medical, posibilitatea deplasării pe distante scurte cu ajutorul personalului medical)
Prezentare de caz
DEMENȚA ÎN BOALA PARKINSON (F02.3)
20
R.N., sex masculin, în vârstă de 80 ani, din mediul rural, aflat în evidența Institutului de
Psihiatrie “ Socola” Iași cu numeroase internări anterioare, revine, adus de către familie, pentru
o simptomatologie obiectivată prin: dispoziție depresivă, deficite mnezico-prosexice, bradipsihie,
bradikinezie, insomnii
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE:dezvoltare normală a caracterelor sexuale
secundare (pilozitate, voce)
 Boala Parkinson
 Boală cronică de rinichi
 Diabet zaharat tip II insulino-tratat
 Neoplasm de prostată
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: nesemnificative
CONDIȚII DE VIAȚĂ ȘI MUNCĂ:
• Pensionar, a lucrat în domeniul agricol
• A absolvit 8 clase
• Văduv
• Locuiește la casă cu 4 camere, împreună cu fiica și ginerele, în condiții satisfăcătoare
• Neconsumator de alcool, tutun sau alte substanțe psihoactive în ultimii ani (din
declarațiile familiei)
ISTORICUL BOLII:
Debutul afecțiunii psihiatrice a avut loc în anul 2015, la vârsta de 78 ani, când pacientul a
fost adus de către familie la Institutul de Psihiatrie “Socola”, la recomandarea medicului de
familie, pentru o simptomatologie manifestată prin: dispoziție depresivă, insomnii mixte,
toleranță redusă la frustrări minore, apato-hipobulie, tendință la izolare socială.
În urma evaluărilor clinico-anamnestice, a interviului psihiatric, e examenului psihologic
și a datelor de laborator se susține diagnosticul de “TULBURARE AFECTIVĂ ORGANICĂ
21
DE TIP DEPRESIV MAJOR” și se inițiază tratament cu Tianeptina 12,5 mg 3cp/zi,
Clonazepam 0,5 mg 1cp/seara, Lorazepam 1 mg 2cp/zi.
După o lună revine acuzând menținerea insomniilor mixte și apariția deficitelor mnezice.
Se înlocuiește Clonazepam cu Zopiclonum 7,5 mg 1 cp/seara, se adaugă Nicergolină 30 mg/zi, se
externează cu diagnosticul “Tulburare afectivă organică de tip depresiv major cu elemente
deteriorative de aspect demențial” și se recomandă efectuarea unui CT cranio-cerebral.
După aproximativ 3 luni revine și, după efectuarea investigațiilor, se susține diagnosticul
“DEMENȚĂ ÎN BOALA PARKINSON - FORMA UȘOARĂ”; se inițiază tratament cu
Donepezil, Memantină, Actovegin, se înlocuiește din nou hipnoinductorul cu Diazepam 10 mg,
se menține Tianeptina 12,5 mg 3 cp/zi și Lorazepam 1 mg 2 cp/zi.
 Stare generală: influiențată
 Stare de nutriție : subponderal (T=165 cm, G=49 kg, IMC=18)
 Tegumente: palide, deshidratate
vezicular fiziologic
 Aparat cardio-vascular: șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, zgomote cardiace
aritmice, artere periferice pulsatile, TA=150/85 mmHg, AV=80 b/min
 Aparat digestiv: abdomen mobil cu mișcările respiratorii , nedureros spontan și la palpare
profundă, ficat la rebord, splină nepalpabilă, tranzit intestinal fiziologic
 Aparat uro-genital : loje renale libere, Giordano negativ bilateral
 Organe de simț : acuitate vizuală normală, acuitate auditivă diminuată
 Examen neurologic :
 Hipertonie- rigiditate (semnul ”roții dințate”, Noica);
 Bradikinezie
 Tremor de repaus al extremităților superioare ->semnul pilulei
 Mers cu pași mici, tendința de flectare înainte a corpului
EXAMEN CT CRANIO-CEREBRAL NATIV:
 Atrofie cerebrală centrală și periferică cu dilatare “ex vacuo” a sistemului ventricular
22
 Lacunarism cerebral
 Ateroscleroză cu fenomene preinvolutive
 Deviație de sept nazal
 Rinită cronică hipertrofică
EXAMEN NEUROLOGIC:
 Boala Parkinson
 Sindrom pseudobulbar
 Ateroscleroză cu fenomene preinvolutive
 PNP toxică și diabetică
EXAMEN MEDICINĂ INTERNĂ:
 HTA grad III
 Aritmie extrasistolică ventriculară
ANALIZE DE LABORATOR:
1. Concentrația medie a hemoglobinei eritrocitare- 31,1 g/dL (32-36)
2. Creatinina-2,76 mg/dL (0,8- 1,3)
3. Eritrocite- 3,27 milioane/mm3 (3,8-5,8)
4. Hematocrit- 29,8 % (37-51)
5. Hb-9,3 g/dL (12,6- 17,4)
6. Uree- 155,38 mg/dL (17,2-49,3)
7. Fier- 35 mg/dL (50-158)
EXAMEN PSIHOLOGIC:
Configurație deteriorativ-degradativă globală manifestă cu tulburări afectiv-
comportamentale specifice, asociate tabloului de aspect demențial. Dependență socio-familială. .
MMSE=15 pct.
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine: cooperantă, răspunde întrebărilor adresate
 Vestimentaţie: corespunzătoare mediului intraspitalicesc, igienă corporală adecvată
 Voce: sacadată, de tonalitate joasă, intensitate medie, modulată afectiv, bradilalie
 Privire: fixă, inițiază și menține contactul vizual cu interlocutorul
23
 Mimică şi pantomimică: de amplitudine redusă, tremor de repaus al membrelor
superioare
FUNCȚII COGNITIVE:
8) Senzația: hiperestezie cu iritabilitate
9) Percepția: fără tulburări calitative de percepție
10) Atenția: hipoprosexie spontană cu dificultăți ale capacității de concentrare, modificări ale
dispersiei, flexibilității și distribuției atenției
11) Memoria: hipomnezie de fixare și evocare
12) Gândirea:
 Tulburări în ritmul gândirii: bradipsihie,
 Tulburări în fluența gândirii: vâscozitate psihică,
 Tulburări de conținut: ideație delirantă de prejudiciu ”vor să mă închidă în spital ca să îmi
ia casa”
 Tulburări operaționale (capacitate de analiză,sinteză, comparare, concretizare,
abstractizare și generalizare mult diminuate)
 Tulburări ale expresiei verbale: limbaj sărăcit
13) Imaginația: redusă
 Dispoziția: depresivă, diminuarea elanului vital, anxietate
 Sentimente: de inutilitate, de incapacitate, anhedonie
 Emoții: tocire afectivă, plans facil
 Pasiuni: abandonate
 Motivația: lipsă de motivație, indiferență
 Instincte: alimentar-diminuat
de apărare - păstrat
sexual - diminuat
social-diminuat (tendință la solitudine)
FUNCȚII EFECTORII:
 Voința: hipobulie cu caracter global
 Conduita motorie: bradikinezie, apraxie, tremor de repaus membre superioare, scăderea
marcată a capacității de autoconducție și autoîngrijire
24
 Activitatea: - Comunicarea verbală: bradilalie, disartrie, disgrafie
- Comunicarea non-verbală: facies hipomobil, privire fixă
 Ritmul somn-veghe: perturbat, insomnii mixte
 Conștiința bolii: parțială, dezorientare temporo-spațială, orientare auto-și allopsihică
parțială
 Temperament: melancolic
 Intelect: conform nivelului de pregătire
 Personalitate: apatie
 Caracter: modificat în contextul deteriorării globale a funcțiilor psihice
Examenul clinico-anamnestic și examenul psihiatric coroborate cu explorările psihometrice
și criteriileICD-10 confirmă diagnosticul de:
 DEMENȚĂ ÎN BOALA PARKINSON- FORMA MODERATĂ
 Anemie feriprivă
 Sindrom pseudobulbar
 Ateroscleroză cu fenomene preinvolutive
 Polineuropatie toxică și diabetică
 HTA grad III
 Aritmie extrasistolică ventriculară
 Deviație de sept nazal
 Rinită cronică hipertrofică
 Boală cronică de rinichi
 Diabet zaharat tip 2 insulino-tratat
 Neoplasm de prostată
 Criterii ICD10 pentru DEMENȚĂ:

 dovada declinului memoriei şi gândirii cu afectarea activităţilor personale;
 deteriorarea memoriei: înregistrarea, stocarea şi redarea de noi informaţii, precum şi
pierderea activităţilor bine cunoscute sau învăţate anterior;
25
 este mai mult decât o dismnezie, fiind însoţită de deteriorarea gândirii, raţionării şi
reducerea fluxului ideativ;
 hipoprosexie spontană şi voluntară;
 câmpul conştiinţei păstrat;
 durata de cel puţin 6 luni.
 Criterii ICD-10 pentru DEMENȚA ÎN BOALA PARKINSON:
Demența care se dezvoltă pe parcursul bolii Parkinson, în special în formele grave; nu s-
au evidenţiat trăsături clinice distincte pentru tabloul demențial.
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL:
1) Demenţa în boala Alzheimer –debut de obicei insidios și progresiv în decursul mai
multor ani, lipsa unor dovezi clinice care să sugereze alte boli ce pot induce demența; inițial
amnezie de fixare, apoi de evocare; afazie, agnozie, apraxie; anosognozie;
2) Demenţa prefrontală (Pick) – progresivă, apare la vârsta mijlocie (50-60 ani),
simptomatologie de lob frontal: apatie, abulie peste care se suprapun bufee de iritabilitate sau
euforie, dezinhibiție în plan instinctual (alimentar, sexual) și comportamental.
3) Demenţa în boala Creutzfeldt-Jakob - evoluția simptomatologiei cognitive este rapidă,
prezența simptomelor extrapiramidale (tremor, rigiditate, mişcări coreoatetozice), EEG de tip
trifazic.
4) Demenţa în boala Huntington – progresează lent, se transmite printr-o genă autozomal
dominantă unică (istoric familial), mișcări coreiforme.
5) Demența în alte boli specificate – pacientul nu prezintă în antecedente o patologie care ar
putea determina demență (boli somatice, stări toxice), exceptând boala Parkinson.
6) Demenţa multiinfarct - asociată cu HTA şi DZ (diagnostic diferențial dificil având în
vedere că pacientul are asociate HTA și DZ, dar dovada prezenței bolii Parkinson înclină balanța)
7) Tumori cerebrale- au fost excluse prin efectuarea CT
8) Hidrocefalia cu presiune normală - demenţă, tulburări de mers, incontinenţă urinară;
apare secundar unui traumatism sau unei hemoragii subarahnoidiene (excluse prin efectuarea CT)
9) Delirium - sunt afectate memoria, atenţia şi orientarea, dar acestea nu variază în timp, ci
sunt constant alterate. Câmpul actual de conştienţă este clar, iar durata simptomatologiei este mai
mare de câteva săptămâni.
26
10) Sindromul amnestic organic - sunt alterate atât memoria recentă, cât şi cea de lungă
durată pe un câmp clar de conştienţă, dar sunt prezente tulburări de atenţie şi o deteriorare
intelectuală globală. Nu există antecedente sau argumente obiective în favoarea unei leziuni sau a
unei boli a creierului care să justifice acest diagnostic.
11) Pseudodemenţa - afecţiunea psihiatrică a debutat cu o simptomatologie de model
depresiv, dar deteriorarea cognitivă s-a accentuat în contextul tratamentului cu antidepresive.
12) Retard mental - pacientul nu a fost diagnosticat în copilărie cu retard mental, iar
funcţionarea socială, profesională şi familială a fost adecvată de-a lungul vieţii până în momentul
îmbolnăvirii.
13) Schizofrenia, Tulburarea schizoafectivă şi Tulburarea delirantă persistentă- se exclud
prin prezenţa unui marcat deficit mnezico-prosexic care a precedat apariţia simptomatologiei
delirante.
14) Simularea și tulburările factice –în acest caz sunt prezente modificările specifice
demenței (MMSE, CT).
15) Declin cognitiv datorat consumului de alcool – investigațiile paraclinice și declarațiile
familiei infirmă această ipoteză.
16) Declin cognitiv legat de vârstă (îmbătrânirea normală)- dificultăţile nu sunt foarte severe
şi nu interferează semnificativ cu viaţa socială şi ocupaţiile pacientului.
17) Depresia- pacientul nu a avut un răspuns faborabil la tratamentul cu antidepresive,
declinul cognitiv accentuându-se cu trecerea timpului, critica bolii este parțial prezentă, prezența
modificărilor pe CT.
EVOLUȚIE:
Evoluția pacientului este lentă cu deteriorare progresivă a funcțiilor cognitive și a
autonomiei cotidiene.
PROGNOSTIC:
 Factori de prognostic favorabil: complianța ridicată la tratamentul administrat, suport
familial susținut, modalitatea de îngrijire și procedurile medicale folosite cu impact asupra
calității vieții.
 Factori de prognostic nefavorabili: vârsta, sexul masculin, statusul marital (văduv),
multiplele afecțiuni somatice asociate.
COMPLICAȚII:
27
1. Medicale:
 Decompensarea afecțiunilor somatice asociate;
 Determinate de medicația psihotropă: amețeală, cefalee, greață, vărsături, diaree,
anorexie, somnolență, etc.
 Escare (având în vedere că pacientul stă în pat în cea mai mare parte a timpului)
 Pneumonie de aspirație
 Risc de cădere, fracturi
 Autovătămare
2. Psiho-sociale:
 Incapacitate de integrare și relaționare în mediul socio-familial
 Pierderea funcționalității
3. Medico-legale:
 Heteroagresivitate
ABORDARE TERAPEUTICĂ:
Obiective:
• restabilirea autonomiei,
• favorizarea exprimării capacității restante,
• reducerea dependenței induse de mediu,
• controlul tulburărilor de comportament.
Acestea se realizează printr-un complex de măsuri farmaco-socio-terapeutice.
Tratamentul trebuie efectuat de o echipă pluridisciplinară din care trebuie să facă parte:
psihiatri, psihologi, interniști, ergoterapeuți, kinetoterapeuți, asistenți sociali, geriatri.
TERAPIA FARMACOLOGICĂ s-a aplicat ținând seama de:
- Etapa evolutivă
- Starea prezentă, profilul simptomatologiei predominant
- Istoricul și antecedentele pacientului
- Indicatori biologici, personalitate premorbidă
- Factorul economic
- Tratamentul psihiatric administrat anterior.
 Se inițiază tratament antidemențial cu RIVASTIGMINĂ: 1,5 mg x 2 cp / zi, apoi s-a
crescut doza la 3 mg x 2cp/ zi.
28
 Hipnoinductor: ZOLPIDEM 10 mg 1cp/zi
 Trofice cerebrale: BILOBIL 120 mg 1 cp/zi, ACTOVEGIN 200 mg 3 cp/zi
 Antidepresive: TRAZODONĂ 150 mg 1cp/zi
 ISICOM 250 mg/25mg 4cp/zi ( boala Parkinson )
 NIFEDIPIN RETARD 20 mg 1 cp/zi (HTA)
 FERRETAB 3cp/zi (Anemie feriprivă)
TERAPIA PSIHO-SOCIALĂ:
 Terapie de tip comportamental în scopul reeducării unor perturbări
comportamentale (orientare, toaletă personală, controlul sfincterelor, alimentare,
etc.)
 Terapie cognitivă pentru reeducarea memoriei
Stimularea și reeducarea memoriei prin exerciții privind înregistrarea, asimilarea și
evocarea. Se stimulează atât memoria vizuală și auditivă, cât și cea legată de gust, pipăit.
Recuperarea mnestică se efectuează în asociere cu corectarea funcției prosexice și
reeducarea praxiilor și a gnoziilor:
 Procedee privind stimularea vieții relaționale (ergoterapie, socioterapie)
 Măsuri privind reorganizarea vieții familiale la noi ritmuri precum și a noilor roluri
asumate de către apropiații pacientului.
 Conceptualizarea intervenției nonfarmacologice la pacienții cu demență trebuie să fie
cognitivă, protocolul trebuie să fie comportamental, iar tehnicile pot fi eclectice.
 În faza evolutivă severă, pacienții se recomandă a fi spitalizat în instituții medicale
specializate pentru îngijirea terminală a pacienţilor , pe durată nelimitată, din cauza totalei
dependențe fizice și psihice și a multiplelor complicații medicale care survin în această fază a
bolii.
 Conceptul de ÎNGRIJIRE PALIATIVĂ înglobează boala fizică în contextul suferinței
globale a pacientului, în toată complexitatea sa. Astfel scopul constă în ameliorarea calității vieții
și menținerea independenței pe o perioadă cât mai îndelungată, fiind modalitatea terapeutică
activă centrată pe pacient și familia acestuia.
MANAGEMENT:
 Spitalizare;
 Tratament farmacologic;
29
 Evaluarea prognosticului;
 Stabilirea și menținerea unei colaborări terapeutice, relații de încredere între medic-
familie-pacient;
 Efectuarea unei educații minime privind demența ca boală și tratamentul său: se oferă
informații referitoare la simptomatologia bolii și etapele evoluției sale progresive;
 Plan terapeutic la externare:
• Tratamentul recomandat de medicul psihiatru
• Tratamentul condițiilor medicale concomitente
• Nutriție adecvată
• Exerciții fizice
• Mediul pacientului trebuie să cuprindă elemente care să îl poată ajuta în orientarea
temporo-spațială
• Supraveghere permanentă
• Dispensarizare prin rețeaua teritorială de psihiatrie și CMF
De reținut că, în acest caz, debutul a avut loc sub forma simptomatologiei depresive,
pacientul fiind tratat cu antidepresive și anxiolitice.
Inițierea tratamentului antidemențial (după câteva luni) s-a făcut cu Donepezil și
Memantină , ceea ce a dus la înrăutățirea performanței cognitive. Trecerea pe Rivastigmină, de
altfel antidemențialul de elecție în Demența din Boala Parkinson, a ajutat la stoparea deteriorării
cognitive rapide.
30
Prezentare de caz
TULBURAREA DE PERSONALITATE ORGANICĂ (F07.0)
Pacientul P.C., în vârstă de 45 de ani, se află în evidenţa Institutului de Psihiatrie
“Socola” de 3 ani prin 6 internări anterioare. Pacientul s-a prezentat la spital, însoţit de mama sa,
la solicitarea medicului neurolog unde este dispensarizat lunar pentru tratamentul cronic al
Epilepsiei grand mal. Simptomatologia prezentă este caracterizată prin: labilitate emoţională,
bună dispoziţie superficială şi nejustificată, iritabilitate, irascibilitate şi slab control al
impulsurilor. Totodată, din declaraţiile mamei, pacientul a prezentat în ultima saptămână 2
episoade de mânie cu heteroagresivitate, manifestări clastice precum şi insomnii mixte.
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: nu prezintă tulburări în dezvoltarea
caracterelor sexuale secundare
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: Epilepsie GM (diagnostic stabilit la vârsta
de 25 de ani)
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fără antecedente din sfera psihiatrică
ANTECEDENTE MEDICO-LEGALE: fără antecedente medico-legale
EVALUARE PSIHO-SOCIALĂ:
Anamneza socio-familială:
 mama în vârstă de 68 ani și tatăl decedat în urmă cu 3 ani în urma unui AVC
 nu are fraţi sau surori
 partener de viață: necăsătorit; nu are copii
Elemente de psihogeneză:
 dezvoltare neuro-psihică 0-1 ani și în copilărie – normală
 școlarizare – şcoala profesională
Evaluare situațională/ocupațională/de mediu:
 ruta profesională – a lucrat în domeniul construcţiilor ca muncitor necalificat; în prezent,
nu lucrează
 starea socială actuală - locuiește în mediul urban, împreuna cu mama sa într-un
apartament cu 2 camere
31
Evaluarea capacității de organizare/planificare de venituri/cheltuieli:
 capacitate păstrată
Evaluarea capacității de întreținere a casei:
 capacitate diminuată
Evaluarea capacității de autoîngrijire:
 capacitate păstrată
Evaluarea aptitudinilor parentale:
 nu are copii
Evaluarea pastorală:
 creştin-ortodox
Obiceiuri și atitudini față de norme:
 nefumător, consumă alcool ocazional
Relații de grup:
 dificultăți integrativ-relaționale în mediul socio-familial
ISTORICUL BOLII:
Pacient aflat în evidenţă psihiatrică de 3 ani, prima internare fiind în regim de urgenţă
psihiatrică, adus de Poliţie pentru heteroagresivitate faţă de mama sa, manifestări
discomportamentale, impulsiv-explozive, clastice şi insomnii mixte pe fondul consumului abuziv
de alcool şi în context psihostresant (decesul tatălui).
Pe parcursul internării, a urmat tratament cu timostabilizatoare, hipnoinductoare şi
benzodiazepine, cu evoluţie favorabilă. Următoarele 5 internări în Institutul de Psihiatrie au fost
făcute la insistenţele mamei, pentru reevaluare clinico-terapeutică.
 Stare generală: bună; H=1,75m, G=70kg
 Stare de nutriție: normoponderală
 Tegumente și mucoase: normal colorate
 Sistem ganglionar limfatic: superficial nepalpabil
 Sistem osteoarticular: aparent integru
32
 Aparat cardio-vascular: șoc apexian în spațiul V intercostal stâng pe linia medio-
claviculară, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate
 Aparat digestiv: deglutiție nedureroasa, abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii,
nedureros spontan și la palparea profundă, tranzit intestinal fiziologic
 Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase la palpare, micțiuni fiziologice
 Sistem endocrin: aparent normal clinic
 Organe de simț: aparent normal clinic
 Examen neurologic: - tonus muscular: normoton, normotrof
- motilitate voluntară: normokinetică
- fără semne neurologice de focar
- ROT prezente, simetrice, bilaterale
- coordonare în limite normale
- Romberg negativ
EXAMENE PARACLINICE:
Analize de laborator - au prezentat valori normale
ECG – traseu normal
EEG – efectuat intercritic - în limite normale
EXAMEN PSIHOLOGIC:
Configurație instabil-emoțională cu manifestări impulsiv-explozive în context organic.
Dificultăți integrativ-relaționale.
EXAMEN PSIHIATRIC:
La examenul psihiatric actual pacientul prezintă:
 Atitudine: cooperantă, adezivă şi suspicioasă față de medicul examinator
 Igienă corporală; menținută și ținută vestimentară îngrijită, corespunzătoare mediului
intraspitalicesc
 Voce: de intensitate scăzută, monotonă, răspunsuri cu latenţă
 Privire: mobilă, iniţiază şi susţine contactul vizual cu intermitenţă
 Mimică: hipomimie
 Gestica (pantomimica): lentă, redusă în amplitudine, manifestată prin inerţie exagerată,
lipsa supleţei, promptitudinii şi agilităţii motorii
33
FUNCȚII COGNITIVE:
 Senzația: pacientul prezintă hiperestezie sub forma iritabilității și irascibilității
 Percepția: nu prezintă tulburări de perceptie la momentul examinării
 Atenția: hipoprosexie spontană și voluntară evidențiată prin testul numărării inverse a lui
Kraepelin; prezinta hiperprosexie legată de evenimente considerate neplăcute sau jignitoare la
adresa sa (pe care le descrie cu amănunte)
 Memoria: hipomenzie de fixare prin slaba capacitate de concentrare a atenţiei
 Gândirea: coerentă, discurs concordant cu realitatea dar greoi; prezintă bradipsihie,
raţionament steril cu lipsa de concizie, amănunte nerelevante dialogului cu interlocutorul,
supradimensionare în explicaţii şi lipsa supleţei şi a promptitudinii; dificultăţi în trecerea de la o
temă la alta cu tendinţa la perseverare; prezintă meticulozitate, exactitate, minuţiozitate,
rigurozitate, ordine şi adezivitate faţă de anturaj prin excesul de solicitudine şi perseverenţa cu
care-şi impune punctul de vedere sau îşi revendică pretenţiile.
 Imaginația: diminuată
 Dispoziția: prezintă vâscozitate afectivă cu dispoziţie disforică, stări crepusculare,
afectivitate lentă, concentrată, incapacitate de a face faţă exigenţelor precum şi reacţii exploziv-
agresive, violente, intempestive
 Emoţii: ură pâna la distructivitate, ranchiună şi dorinţă de răzbunare
 Sentimente: de inferioritate (egofobe)
 Pasiuni: tendinţă la meticulozitate, exactitate, rigurozitate şi ordine
 Instincte: alimentar- păstrat; de apărare - exagerat, manifestat adesea prin agresivitate;
sexual - diminuat
 Motivaţie:- diminuată, secundară sentimentului de condamnare, de marginalizare şi
atitudinii de nepăsare
FUNCȚII EFECTORII:
 Voinţa: hipobulie; raptus de violenţă exagerată, acte impulsiv-agresive, disproporţionate
în raport cu cauza care le-a provocat
 Conduita motorie: bradikinezie, contrastând cu uşurinţa şi promptitudinea cu care
răspunde prin reacţii exploziv - agresive violente, intempestive
34
 Activitate: comunicare verbală: sărăcirea limbajului, timp de latenţă crescut, vorbire
lentă, monotonă, săracă, prezintă circumstanţialitate; comunicare non-verbală: lentoare,
vâscozitate
 Somn: tulburări hipnice sub forma insomniilor mixte
 Temperament: coleric
 Caracter: tendinţă la izolare socială
 Constiinţa: prezintă conştiinţa bolii neurologice (epilepsia GM), fără a avea conştiinţa
tulburării de personalitate; pacientul este orientat temporo-spațial auto şi allopsihic
 Personalitate: modificarea întregului sistem de colaborare şi interrelaţie a individului cu
ambianţa, fiind caracteristică bipolaritatea întregii structuri psihice în care docilitatea şi
încetineala coexistă cu impulsivitatea, iar teama şi suspiciozitatea se află alături de încăpăţânare
şi agresivitate. Sunt acaparatori, pisălogi, de o solicitudine obositoare, excesivi în respect
mergând până la umilinţă, prea dornici să placă, cerşesc simpatia sau compătimirea prin toate
mijloacele. Atitudinea contrastează cu spiritul revendicativ, firea ursuză, ranchiunoasă,
răzbunătoare, egoistă, mărginită şi cu actele impulsiv - agresive nesăbuite, disproporţionate în
raport cu cauza care le-a provocat. Meticuloşi, minuţioşi, marcaţi de amănunt, sunt înceţi în
gândire, greoi în mişcări şi acţiuni, trec greu de la o preocupare la alta, ţin minte fără a uita până
şi cea mai mică jignire, în timp ce reacţiile colerice dovedesc spontaneitate, descărcându-se cu o
promptitudine, forţă şi mobilitate deosebite.
 Intelect: normal
Coroborând datele clinico-anamnestice cu explorările paraclinice şi cu examenul
psihologic care susține diagnosticul și cu criteriile ICD-10 se stabilește diagnosticul de
“TULBURARE DE PERSONALITATE ORGANICĂ”.
În afara unui istoric stabilit, un diagnostic cert necesită prezenţa a două sau mai multe din
următoarele caracteristici:
 Diagnosticul pozitiv de epilepsie: diagnostic stabilit de către medicul neurolog în urmă cu
20 de ani şi aflat în tratament cronic
 Diagnosticul pozitiv de tulburare organică de personalitate:
35
a) Capacitate constant redusă de a persevera în activităţi cu scop, mai ales când implică
lungi perioade de timp şi satisfacţii amânate
b) Comportament emoţional alterat, caracterizat prin labilitate emoţională, bună dispoziţie
superficială şi nejustificată (euforie), veselie neadecvată; schimbare rapidă spre iritabilitate sau
scurte explozii de mânie şi agresiune; în unele cazuri poate apărea apatia, care poate fi trăsătura
predominantă
c) Dezinhibarea expresiei necesităţilor şi impulsurilor fără a lua în considerare consecinţele
sau convenţiile sociale (pacientul se poate angaja în acte dissociale ca: furtul, avansuri sociale
nepotrivite, bulimie, sau manifestă desconsiderare pentru igiena personală)
d) Tulburări cognitive sub forma suspiciunii sau ideaţie paranoidă şi/sau excesivă
preocupare pentru o unică temă de obicei abstractă (de ex. religia,” adevărul”, “eroarea”, etc)
e) Alterare marcată a debitului şi fluidităţii verbale, tradusă prin: circumstanţialitate,
hiperimplicare, vâscozitate, hipergrafie
f) Comportament sexual alterat (hiposexualitatea sau schimbarea preferinţei sexuale)
DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
1. Diagnosticul diferenţial al epilepsiei:
Condiţii organice: sincopa cardiovasculară, stările lipotimice, crizele de tetanie,
hipoglicemie, atacuri ischemice tranzitorii, migrena, tulburări de somn, în special pavor nocturn;
Condiţii non-organice: accese de furie, reţinerea respiraţiei, hiperventilaţie, isterie
(tulburări disociative), schizofrenie, explozii de agresivitate la o personalitate instabilă.
2. Diagnosticul diferenţial al tulburării organice de personalitate:
 schimbarea durabilă a personalităţii după o trăire catastrofică
 schimbarea durabilă a personalităţii după o afecţiune psihiatrică
 sidromul postcontuzional
 sindromul postencefalitic
 tulburarea specifică a personalităţii
 alte tulburări organice de personalitate şi comportament datorate bolii, leziunii şi
disfuncţiei cerebrale
1. Schimbare durabilă de personalitate după o experienţă catastrofică - schimbare de
personalitate, prezentă pentru cel puţin 2 ani, ca urmare a expunerii la un factor de stres
catastrofic (experienţe în lagăr de concentrare, dezastre, prelungita captivitate cu o posibilitate
36
iminentă de fi ucis, prelungita expunere la situaţii reprezentând un pericol vital, cum ar fi victima
unui act de terorism, tortura.
2. Schimbare durabilă de personalitate după o boală psihiatrică – tulburare de
personalitate persistând cel puţin 2 ani, care este atribuită experienţei traumatice privind suferinţa
în urma unei boli psihiatrice severe.
3. Tulburări de personalitate specifice – paranoidă/ schizoidă/ instabilă emoţional/
antisocială/ histrionică/ anankastă/ anxioasă/ dependentă. În cazul de faţă, tulburarea de
personalitate a apărut secundar evoluţiei epilepsiei.
4. Sindrom postencefalitic - schimbare comportamentală variabilă şi reziduală
nespecifică, în urma vindecării după encefalita fie virală, fie bacteriană. Reversibilitatea
sindromului este principala diferenţă dintre această tulburare şi tulburările organice de
personalitate.
5. Sindrom postcontuzional - un sindrom care se produce ca urmare a unui traumatism
cranian (de obicei suficient de puternic pentru a rezulta pierderea cunoştinţei) şi include un
numar de simptome disparate, cum ar fi durerea de cap, vertijul, oboseala, iritabilitatea,
dificultatea în concentrarea şi efectuarea unor sarcini mentale, alterarea memoriei, insomnie şi
toleranţă redusă la stres, la excitaţie emoţională sau la alcool.
EVOLUŢIE ŞI PROGNOSTIC:
 depind în mare măsură de cauza care determină tulburarea, de gravitatea leziunii
cerebrale, de amploarea tulburărilor neurologice şi psihice care-i stau la bază, de condiţiile
concrete de îngrijire, de eficienţa măsurilor terapeutice întreprinse
 pacientul pe care l-am examinat are în prezent factori de prognostic pozitiv prin prezenţa
mamei, care-l supraveghează în administrarea corectă a tratamentului, îl îndrumă lunar către
consulturile de neurologie şi psihiatrie, acest fapt stând la baza absenţei crizelor comiţiale în
ultimii 3 ani
 ca şi factori de prognostic negativ pentru pacientul examinat: mama sa prin atitudinea de
supraprotejare favorizează imaturitatea emoţională, transmite şi întăreşte anxietatea precum şi
preocupările hipocondriace; totodată lipsa unui loc de muncă, izolarea socială, faptul că este
necăsătorit, nu are fraţi sau surori
37
 evoluţia este cronică, dar respectând cu stricteţe un tratament permanent, pacientul poate
fi protejat împotriva crizelor şi să ducă, cu restricţii minime, o existenţă pe măsura posibilităţilor
sale psihice şi fizice
 în absenţa tratamentului adecvat, evoluţia este progresivă cu deteriorare cognitivă, nu
prin crize cât prin hipoxia şi TCC-urile datorate crizelor; totodată, crizele pot evolua spre status
epilepticus (urgenţă neurologică cu risc vital)
COMPLICAŢII:
 medicale: status epileptic, accidente în timpul crizelor, tulburări afective, stări disociative,
suicid
 medico-legale: prin heteroagresivitate, impulsivitate, manifestări clastice
 sociale: prin lipsa unui loc de muncă, izolare socială
TRATAMENT:
 profilactic: măsuri de prevenire şi combatere a tuturor cauzelor care duc la apariţia bolii,
îmbunătăţirea asistenţei materno-infantile, prevenirea şi combaterea precoce a infecţiilor şi TCC-
urilor (traumatisme obstetricale, accidente de circulaţie sau de muncă, etc.)
 curativ: tratamentul etiologic (ce asigură îndepărtarea directă şi eficientă a cauzei) -
posibil doar în puţine cazuri
Obiectivele principale ale tratamentului se rezumă la: 1. controlul şi scăderea frecvenţei
crizelor; prevenirea şi combaterea tulburărilor psihice şi neurologice intercritice; 2. asigurarea
condiţiilor necesare pentru adaptarea socio-profesională la limita optimă a posibilităţilor reale ale
pacientului; 3. psihoeducaţia acordată atât pacientului cât şi anturajului acestora cu privire atât la
condiţia neurologică cât şi la cea psihiatrică.
Tratamentul medicamentos:
Este reprezentat de anticonvulsivante (acid valproic- VPA, carbamazepina - CBZ,
gabapentin - GBP, lamotrigina - LTG)
Carbamazepina este indicată în epilepsia cu tulburări de comportament; de asemeni, se
pot asocia benzodiazepine (clonazepam - CZ)
Medicatia de linia I : VPA, CBZ, CZ
Medic. de linia II: LTG, GBP
Controlul crizelor pacientului examinat este realizat cu 4 comprimate de carbamazepină
de 200 mg: doza iniţială fiind de 200 mg /zi în prima zi, ulterior se creşte cu câte 200 mg/zi până
38
la o doza maximă cuprinsă între 600 mg şi 1000 mg/zi cu monitorizarea HLG, TGP, TGO,
reticulocite, electroliţi, carbamazepina fiind hepatotoxică. Efecte adverse: ameţeală, somnolenţă,
ataxie, greaţă, rash eritematos generalizat până la necroză epidermică (3% din cazuri),
hiponatremie, agranulocitoză, anemie aplastică, ↑TGP, ↑TGO, ↑GGT.
Pentru internarea actuală, pacientul primeşte: Carbamazepină 200 mg, 4 cp/zi;
Clonazepam 2mg, 1 cp seara, obţinându-se astfel inducerea medicamentoasă a somnului.
Pentru controlul impulsivităţii şi heteroagrsivităţii se poate opta pentru Tiapridal 100 mg,
2-3cp/zi sau Haloperidol 30 pic/zi.
Psihoterapia: individuală sau de grup, centrată în special pe psihoeducaţie şi suport
Obiectivele sunt reprezentate de controlul sau reducerea frecvenţei crizelor comiţiale,
ăasuri igieno-dietetice şi orientare profesională.
Măsuri igieno-dietetice:
 caracter complex, vizând bolnavul şi ambianţa socio-familială în care acesta trăieşte;
 interdicţii - evitarea hipoglicemiei, abuzului de dulciuri concentrate, abuzului de lichide
şi sare (încărcarea hidrică favorizează declanşarea crizelor), consumului de produse alimentare
cu efect excitant sau toxic nervos cum ar fi cafea, ciocolată sau alcool (precipită apariţia crizelor),
fumatului, consumului de droguri, abuzului de medicamente, privarea de somn, stări de tensiune
emoţională (rol activator al stimulilor pentru crizele epileptice), stimulilor luminoşi intermitenţi:
TV, cinema, monitor calculator, discotecă, sportului de performanţă sau a exerciţiilor care cer
efort de lungă durată (hiperventilaţie) sau care implică riscul unor accidente serioase, în
eventualitatea unei crize (alpinism, ski, etc);
 se recomandă o viaţă ordonată şi cumpătată, fără schimbări permanente şi bruşte ale
ritmului de viaţă, fără eforturi fizice şi psihice neobişnuite;
 orientarea profesională va trebui să aibă în vedere atât nivelul intelectual cât şi
eventualele tulburări caracteriale: sunt contraindicate toate locurile de muncă în care o eventuală
criză implică riscuri pentru pacient sau anturaj (lucrul la înălţime, cu surse de foc sau electricitate,
arme de foc, temperaturi crescute, zgomote excesive, conducerea mijloacelor de transport, etc);
 informarea celor din jur (şcoală, serviciu) asupra bolii sale;
 interzicerea conducerii autovehiculelor – restricţie menţinută minim 2 ani după ultima
criză (legislaţia variază de la ţară la ţară);
39
 în cazul pacientului care are deja o pregătire profesională se pot lua în discuţie fie
menţinerea în activitate cu asigurarea unor condiţii minime de securitate, fie schimbarea locului
de muncă, reprofilarea sau recalificarea profesională.
Reintegrarea pacientului epileptic se va face cu sprijinul unei reţele cu care echipa
terapeutică va colabora: familia (nucleu de bază), medic de familie, specialiştii din alte servicii
medicale, comunitatea religioasă, colegii de muncă, prietenii. Este necesară cooperarea tuturor
celor care vin direct sau indirect în contact cu bolnavul şi care trebuie să conştientizeze faptul că
pacientul nu trebuie să se simtă obiectul unei atenţii speciale. Cei apropiaţi trebuie să fie
informaţi pentru a şti să ia măsurile necesare în cazul apariţiei unei crize (dispozitiv de fixare a
limbii, decubit lateral, nu se blochează mişcările convulsive, se îndepărtează obiectele posibil
periculoase).
Dacă evoluţia este favorabilă, se face externarea pacientului cu întocmirea planului
terapeutic:
 Controlul periodic la 6 luni, în condiţii de spitalizare pentru a investiga eventualele efecte
adverse (hepatotoxicitate, pancreatită);
 Dispensarizare lunară în regim de evidenţă ambulatorie (neurologie, psihiatrie);
 Se reamintesc pacientului şi aparţinătorilor măsurile igieno-dietetice ce au caracter
complex, vizând bolnavul şi ambianţa socio-familială în care acesta trăieşte.
Pacientul examinat prezintă în momentul de faţă factori de prognostic pozitiv, este
compliant la tratament, respectă măsurile igieno- dietetice şi are suport familial, fapt ce a condus
la absenţa crizelor comiţiale pe o perioadă de 3 ani.
40
Prezentare de caz
TULBURARE ORGANICĂ CRONICĂ CEREBRALĂ (F07.2)
Pacientul C.S. în vârstă de 44 ani, domiciliat în localitatea Iași, județul Iași, aflat în
evidența Institutului de Psihiatrie „Socola”, cunoscut prin numeroase internări anterioare din anul
2013, care s-a internat din proprie inițiativă pentru acuza de a se simți permanent bolnav și
pentru o simptomatologie manifestată prin dispoziție cu polarizări hipertimic negative, anxietate
difuză, preocupare exacerbată pentru starea de sănătate, iritabilitate, irascibilitate, slab control al
impulsurilor cu manifestări explozive sporadice care ulterior îi provoacă sentimente de vinovăție,
toleranță redusă la frustrări minore, insomnii mixte cu dominanţa celor de adormire, dificultăți
adaptativ-integrative socio-familiale în context instabil psiho-emoțional, consecutiv suferinței
organice cerebrale.
Fără elemente patologice în dezvoltarea caracterelor sexuale secundare.
Traumatisme cranio-cerebrale (TCC) repetate, în context de accident la locul de muncă;
primul TCC a avut loc în anul 2010, a mai suferit două TCC între 2011 și 2012, iar în august
2012 a suferit un TCC major cu pierderea substanței osoase la nivel fronto-parietal drept (TCC
pentru care s-a intervenit neurochirurgical pentru un hematom subdural fronto-parietal drept).
Fără alte afecțiuni cronice, fără alte intervenții chirurgicale.
Fără antecedente heredo-colaterale relevante pentru patologia psihiatrică actuală (nu are
nicio rudă de gradul I sau II cu patologie psihiatrică diagnosticată).
ANTECEDENTE MEDICO-LEGALE:
Pacientul neagă existent antecedentelor medico-legale
 mama în vârstă de 70 ani și tatăl decedat în urmă cu 3 ani, la vârstă de 72 de ani, în
contextul unui neoplasm de colon;
 2 frați
41
 partener de viață: căsătorit;
 are o fiică de 17 ani și un fiu de 11 ani.
 dezvoltare neuro-psihică 0-1 ani și în copilărie – normală;
 școlarizare - școală profesională și liceu absolvit în regim de studii la seral.
Evaluarea situațională/ocupațională/de mediu:
 ruta profesională - a lucrat până în 2012 în construcții, cu carte de muncă (număr total de
ani lucrați – 19);
 în prezent este pensionat pe caz de boală;
 starea socială actuală - locuiește în mediul urban, la bloc, trei camere nedecomandate,
împreună cu cei doi copii, soția sa fiind plecată la lucru în Regatul Unit.
Evaluarea capacității de organizare/planificare de venituri/cheltuieli - capacitate ușor diminuată.
Evaluarea capacității de întreținere a casei - capacitate ușor diminuată.
Evaluarea capacității de autoîngrijire - capacitate păstrată.
Evaluarea aptitudinilor parentale - relație declarativ armonioasă cu cei doi copii ai săi.
Evaluarea pastorală - creștin-ortodox.
Obiceiuri și atitudini față de norme - nefumător, consumator ocazional de alcool până în anul
2012.
Relații de grup - dificultăți integrativ-relaționale în mediul socio-familial cu tendința la retragere
socială.
ISTORICUL BOLII :
Pe un fond psihic premorbid normal, au avut loc traumatisme cranio-cerebrale (TCC)
repetate, în context de accident la locul de muncă; primul TCC a avut loc în anul 2010, a mai
suferit două TCC între 2011 și 2012, iar în august 2012 a suferit un TCC major cu pierderea
substanței osoase la nivel fronto-parietal drept (TCC pentru care s-a intervenit neurochirurgical
pentru un hematom subdural fronto-parietal drept).
Ulterior, s-a observat instalarea progresivă a unei simptomatologii psihiatrice devenită
trenantă, extrem de invalidantă pentru pacient, caracterizată prin cefalee, amețeală (s-a infirmat
prin consult neurologic diagnosticul de "Sindrom vertiginos"), oboseală, iritabilitate, deficit
prosexic și performanțe intelectuale reduse, alterări ale memoriei, insomnii predominant de
42
adormire, reducerea toleranței la frustrări minore, iritabilitate, irascibilitate, slab control al
impulsurilor, elemente asteno-distimice.
A avut numeroase internări psihiatrice începând cu perioada imediat consecutivă
ultimului traumatism cranio-cerebral care a produs și hematomul subdural și pierderea de
substanță osoasă la nivel fronto-parietal drept. Aceste internări s-au produs prin exacerbarea
simptomelor enumerate și prin instalarea unor semne anxios-disvegetative și discret
hipocondriace. A urmat tratament cu timostabilizatoare, cu anxiolitice din clasa
benzodiazepinelor și cu hipnoinductoare (tot benzodiazepinice), având o evoluție oscilantă în
timp, corelată și cu evenimente aparent minore, petrecute în familie.
În prezent, pacientul revine din proprie initiativă pentru acuza de a se simți permanent
bolnav și pentru o simptomatologie manifestată prin dispoziție cu polarizări hipertimic negative,
anxietate difuză, preocupare exacerbată pentru starea de sănătate, iritabilitate, irascibilitate, slab
control al impulsurilor cu manifestări explozive sporadice care ulterior îi provoacă sentimente de
vinovăție, toleranță redusă la frustrări minore, insomnii mixte cu dominanța celor de adormire,
dificultăți adaptativ-integrative socio-familiale în context instabil psiho-emoțional consecutiv
suferinței organice cerebrale.
 Stare generală: bună; H=1,77 m, G=71 kg;
 Stare de nutriție: normoponderal;
 Tegumente și mucoase: normal colorate;
 Țesut celular subcutanat: normal reprezentat;
 Sistem ganglionar limfatic: superficial nepalpabil;
 Sistem osteoarticular: lipsă substanță osoasă la nivel fronto-parietal drept (posttraumatic);
vezicular fiziologic;
claviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri supraadăugate;
nedureros spontan și la palparea profundă, tranzit intestinal fiziologic, ficat la rebord,
splină în limite normale;
43
 Aparat urogenital: loje renale nedureroase la palpare, Giordano negativ bilateral, micțiuni
fiziologice;
 Sistem endocrin: aparent normal clinic;
 Organe de simț: acuză subiectivă de scădere a acuității vizuale la ambii ochi ;
 Examen neurologic:
 tonus muscular: normoton, normotrof
 motilitate voluntară: normokinetică
 fără semne neurologice de focar
 fără semne de iritație meningeană
 ROT prezente, simetrice, bilateral
 coordonare în limite normale
 Romberg negativ
EXAMENE PARACLINICE :
Analize de laborator - au prezentat valori normale.
ECG – traseu normal.
EEG – traseu în limite normale.
CT cranio-cerebral nativ – fără elemente care să sugereze o suferință acută cerebrală, lipsa
substanță osoasă la nivel fronto-parietal drept.
EXAMEN PSIHOLOGIC :
Configurație asteno- distimică cu agravări impulsiv-explozive și cu polarizări hipertimic
negative în conturul suferinței cerebrale post TCC.
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine - comunicativ, cooperant;
 Igienă corporală relativ menținută și ținută vestimentară relativ îngrijită corespunzătoare
mediului intraspitalicesc;
 Voce: tonalitate și intensitate medie, modulate afectiv, respectă reciprocitatea dialogului;
 Inițiază și susține contactul vizual cu interlocutorul;
 Mimică mobilă, facies expresiv;
 Gestica (pantomimica): cu amplitudine normală, concordantă cu starea afectivă.
44
FUNCȚII COGNITIVE:
 Senzația: prezintă ușoară hiperestezie cutanată, iritabilitate, irascibilitate;
 Percepția: neagă prezența tulburărilor calitative ale percepției de tipul halucinațiilor,
iluziilor și agnoziilor, care nu pot fi evidențiate nici pe parcursul examinării psihiatrice
actuale;
Kraepelin; atenția este menținută pe tema hipocondiacă.
 Memoria: prezintă elemente de hipomnezie de fixare consecutive deficitului de
concentrare a atenției, precum și elemente de hipermnezie de evocare a evenimentelor
traumatizante din trecut.
 Gândirea: coerentă; ușoară bradipsihie; gândire centrată pe teme hipocondriace; operațiile
nespecifice ale gândirii (analiza, sinteza, compararea, abstractizarea, concretizarea,
generalizarea) sunt realizate corect dar lent.
 Imaginația: în limite normale.
FUNCȚII AFECTIV-EMOŢIONALE:
 Dispoziția: cu polarizări hipertimic negative, anxietate difuză, astenie;
 Emoții: labilitate psiho-emoțională;
 Sentimente: concordante cu sensul și conținutul gândirii, adecvate;
 Pasiuni: nu poate preciza;
 Motivația: scăzută, cu întârzierea finalizării acțiunilor începute ;
 Instincte: - alimentar: normal;
- sexual: libidou scăzut;
- de apărare: în limite normale;
- social: scăzut, tendință la retragere socială.
FUNCȚII EFECTORII :
 Voința: ușoară hipobulie;
 Conduită motorie: pe parcursul interviului psihiatric, pacientul a fost liniștit psihomotor,
manifestă scăderea interesului pentru activități noi, tendință la însingurare;
 Activitatea:
- comunicare verbală: discurs coerent, centrat pe problema de sănătate;
45
- comunicare nonverbală: ținută vestimentară relativ îngrijită, mimică mobilă, gestică cu
amplitudine normală, concordantă cu starea afectivă;
 Somnul: insomnii mixte cu predominanța celor de adormire.
FUNCȚII DE SINTEZĂ :
 Conștiința: pacient corect orientat temporo-spațial și la propria persoană;
 Temperament: prezintă elemente colerice;
 Caracter: slab;
 Personalitatea: de tip dependent – anxios;
 Intelectul: peste medie; în concordanță cu pregătirea școlară.
DIAGNOSTIC POZITIV :
Coroborând datele clinico-anamnestice cu explorările paraclinice care exclud altă origine
organică a tulburării psihice, cu examenul psihologic care susține diagnosticul și cu criteriile
ICD-10 se stabilește diagnosticul de „SINDROM ORGANIC CEREBRAL POSTTRAUMATIC
(SINDROM POSTCONTUZIONAL)”.
Conform criteriilor ICD-10, diagnosticul de „Sindrom organic cerebral posttraumatic
(Sindrom postcontuzional)” se stabilește astfel:
a) Sindromul apare după un traumatism cranian (de obicei suficient de puternic pentru a
produce pierderea cunoștinței) și include un număr de simptome disparate, cum ar fi cefalee,
amețeală (de obicei lipsind elementele unui vertij real), oboseală, iritabilitate, dificultăți de
concentrare și performanțe intelectuale reduse, alterări ale memoriei, insomnia, reducerea
toleranței la stres, emotivitate crescută sau consum de alcool.
b) Aceste simptome pot fi însoțite de depresie sau anxietate, ce rezultă dintr-o anumită
pierdere a stimei de sine și teama de o leziune cerebrală permanentă. Aceste trăiri accentuează
simptomele de bază rezultând cercuri vicioase.
c) Unii pacienți devin hipocondriaci și se angajează într-o căutare a diagnosticului și terapiei,
adoptând un rol permanent de bolnav.
d) Etiologia nu este întotdeauna clară și au fost propuși factori organici și psihologici pentru
a o explica. De aceea, statutul nosologic al acestor stări este oarecum incert.
e) Sindromul este comun și supărător pentru pacient.
Cel puțin trei dintre caracteristicile de mai sus trebuie să fie prezente pentru a putea
stabili cu certitudine un diagnostic. O evaluare atentă – folosind tehnici de laborator, EEG,
46
potențiale evocate ale influxului cerebral, explorarea radiologică cerebrală, oculonistagmografia
- poate aduce dovezi pentru susținerea obiectivă a simptomelor, dar adesea aceste rezultate sunt
negative. Nu este necesar ca acuzele să fie asociate cu motivația unor compensații.
Diagnosticul include sindromul postcontuzional și sindromul cerebral posttraumatic,
nonpsihotic.
După cum o relevă și examenul psihiatric, precum și anamneza pacientului și examenele
paraclinice anterior enumerate, pacientul a prezentat numeroase traumatisme cranio-cerebrale cu
pierderea conștienței în antecedente, unul dintre acestea soldându-se cu o mică arie de pierdere a
substanței osoase la nivel fronto-parietal drept, prezintă tablou clinic dominat de iritabilitate,
irascibilitate, oboseală și scăderea performanțelor cognitive în comparație cu performanțele
anterioare, asociind de asemenea și anxietate difuză și elemente hipertimic negative, ce nu
întrunesc însă criteriile diagnostic pentru un episod depresiv. Acest cortegiu de simptome se
manifestă zilnic, având intensități variabile, dar menținându-se permanent supărător pentru
pacient.
1) Episod depresiv – nu întruneşte criteriile de diagnostic pentru episodul depresiv,
menținând doar o dispoziție distimică cu agravări depresive sporadice, care se remit spontan;
există substrat organic.
2) Distimia – cu toate că dispoziția de fond a pacientului este una distimică, ea are ca punct
de debut traumatismul cranio-cerebral, așadar un substrat organic.
3) Tulburarea de anxietate generalizată – nu apar elemente de aprehensiune, preocuparea
este centrată pe propria persoană, anxietatea este de intensitate medie, apare în contextul
hipocondriac dat de suferința cerebrală.
4) Tulburarea hipocondriacă – pacientul este concentrat pe prezența unui serios proces
morbid progresiv și asupra potențialelor sale urmări incapacitante, însă spre deosebire de
tulburarea hipocondriacă, acesta are o reală suferință cerebrală, al cărui impact însă îl amplifică.
5) Tulburarea afectivă organică – simptomele afective, hipertimice, nu domină tabloul
clinic.
6) Tulburarea organică a personalității – manifestări discomportamentale rare, nu este
vâscos sau adeziv, labilitatea psiho-emoțională nu este la fel de pregnantă.
EVOLUŢIE:
47
Așa cum am menționat anterior, debutul s-a produs consecutiv ultimului TCC comoţional
suferit de pacient în anul 2012. Evoluția a fost una progresivă, cu recurențe ale simptomelor și cu
perioade de remisiune. Tabloul clinic a fost unul relativ stabil în timp, cu menținerea aceluiași
profil asteno-distimic cu sporadice agravări depresive și cu agravări impulsive, iritabile,
irascibile. Evoluția sub tratament a fost staționară, înregistrând numai ameliorarea tulburărilor
hipnice.
PROGNOSTIC:
Prognosticul pe termen scurt și lung poate fi unul favorabil în condițiile soluționării
problemelor de familie, a rezolvării totale a tulburărilor de somn, a unei bune aderențe
terapeutice și a urmării unui program de psihoterapie, dat fiind faptul că pacientul este tânăr, nu
asociază alte condiții medicale generale cu potenţial agravant şI are un sistem de suport socio-
familial favorabil.
COMPLICAȚII:
 Cronicizarea simptomelor
 Socio-familiale: risc de manifestări impulsive față de membrii familiei; risc de izolare
socială dat fiind tendința deja prezentă de retragere;
 Comorbidități: depresie, tulburări anxioase, alcoolism (are antecedente de consum, chiar
dacă nu abuziv);
 Iatrogene: creștere ponderală de la Divalproat, sindrom de dependență la benzodiazepine;
 Mortalitate: prin alte afecțiuni somatice, accidente.
TRATAMENT :
Vizează simptomatologia actuală, cât și reintegrarea pacientului în societate și familie.
Obiective: - scăderea intensității simptomelor;
- scăderea riscului de apariție a comorbidităților: consum de alcool;
- restabilirea funcționalității și autonomiei pacientului.
A. Tratament farmacologic:
Propunem Zopiclonum 7,5 mg x 1 cp/zi și Trazodona 150 mg x 1/3 cp/zi, ambele
administrate seara, înainte de culcare, cu posibilitatea de augumentare a Trazodonei până la 150
mg, o dată pe zi. Această schemă își propunere inducerea și menținerea somnului, element
fundamental în scăderea intensității celorlalte simptome și a stării de fond caracterizate prin
distimie.
48
Totodată, se recomandă administrarea a 900 mg Divalproat în două sau trei prize pe zi cu
efect în timostabilizare, control al impulsurilor, ameliorarea iritabilității și irascibilității.
Administrarea acestui produs farmacologic impune monitorizarea biologică a funcției hepatice
periodic, deoarece acesta este un puternic inductor enzimatic.
Pentru controlul episoadelor anxioase se recomandă Bromazepam 1,5mg până la
maximum 3 mg/zi, numai la nevoie, fără administrare zilnică, pentru a evita apariția fenomenelor
de toleranță și chiar a celor de dependență la benzodiazepine.
În plus, recomand administrarea periodică de neurotrofice și cure cu vitaminele B1 și B6
(administrare p.o., i.m. sau i.v.).
 Tratament psihoterapeutic:
De elecție poate fi psihoterapia suportivă care include sfaturi, reasigurări, educație, oferă
modele, fixare de limite.
Terapia comportamentală - vizează redobândirea abilităţilor sociale şi a îngrijirii
personale, a comunicării şi a pragmatismului prin tehnici care ţintesc ameliorarea
comportamentului adaptativ, prin recompensări.
Terapia familială este importantă, având în vedere că pacientul se întoace în mediul
familial și are nevoie de suportul celor apropiați.
Tehnici de terapie cognitivă - îmbunătăţirea aptitudinilor de procesare informaţională,
cum ar fi atenţia, memoria, vigilenţa, abilităţile conceptuale.
Pacientul a necesitat asistență medicală complexă care a cuprins:
 spitalizare datorită agravării simptomatologiei și răspunsului slab la tratament,
 stabilirea unei relații terapeutice eficiente între medicul curant, pacient și familia acestuia;
 realizarea unui plan terapeutic general ce cuprinde educarea pacientului și a familiei
acestuia în ceea ce privește boala, tratamentul, evoluția și prognosticul bolii;
 după stabilirea dozei minime eficiente a medicației în timpul spitalizării s-a eliberat rețetă
și s-a explicat pacientului și familiei cum se administrează;
 măsuri igieno-dietetice: climat psihoprotectiv în mediul socio-familial, evitarea situațiilor
conflictuale, interzicerea consumului de subtanțe excitante pe sistemul nervos central (alcool,
cafea, tutun etc.) și interzicerea conducerii autovehiculelor pe durata administrării tratamentului
psihotrop;
49
 dispensarizarea pacientului: controlul lunar se realizează în regim ambulator de medicul
curant, dacă este posibil, sau de către alt medic; se va evalua răspunsul și complianța la tratament,
precum și progresul pacientului;
 reinternarea este necesară în cazul în care apar agravări ale simptomatologiei sau alte
comorbidități psihiatrice;
 se pune accent pe reabilitarea psiho-socială pentru creșterea calității vieții pacientului, ce
include terapii medicale și psihosociale pentru sprijinirea relaționării sociale, promovarea unei
existenţe independente, încurajarea abilităţilor vocaţionale, planificarea timpului şi activităţilor
utile printr-o implicare activă.
PARTICULARITATEA CAZULUI este reprezentată de numeroasele TCC-uri, ultimul cu

pierdere de substanță osoasă, dominanța simptomelor hipocondriace și preocuparea somatică
accentuată, persistența tulburărilor de somn, exacerbările anxioase și distimia de fond.
Prezentare de caz
SINDROM DE SEVRAJ ETANOLIC (F 10.31)
50
Pacient C. I., în vârstă de 48 de ani, sex masculin, mediul urban, aflat în evidența
Institutului de Psihiatrie „Socola” cu 2 internări anterioare, s-a internat în regim de urgență
prihiatrică, adus de Poliție de la Spitalul de Neurochirurgie - unde a fost investigat pentru o criză
de suspendare a stării de conștiență, pentru o simptomatologie manifestată prin: agitație psiho-
motorie, tremor la nivelul extremităților membrelor superioare, heteroagresivitate fizică și
verbală, insomnii mixte, hipersudorație, inapetență.
1. Hepatită cronică toxică
2. Polineuropatie toxică
3. Hipertensiune arterială gradul 2 risc adițional înalt
4. Epilepsie GM
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: fără elemente patologice în dezvoltarea
caracterelor sexuale secundare
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: nesemnificative din punct de vedere psihiatric
ANTECEDENTE MEDICO-LEGALE: pacientul neagă existența amtecedentelor medico-
legale
CONDIŢII DE VIAŢĂ ŞI MUNCĂ:
 Mama în vârstă de 69 de ani și tatăl decedat
 Are 4 frați
 Căsătorit de aproximativ 23 de ani
 2 copii (sex masculin) cu care este în relații bune
 a absolvit liceul, iar acum lucrează la un magazin alimentar
 starea socială actuală: locuiește la bloc în mediul urban, la apartament cu 3 camere
împreună cu soția și fiul său
 consumator de alcool de aproximativ 6 ani (aproximativ 2-3 litri de bere/zi sau 1litru de
vin/zi), fumător de 20 de ani (1 pachet de ţigarete/zi)
ISTORICUL BOLII:
Pacient în vârstă de 48 ani, aflat în evidența Institutului „Socola” prin 2 internări
anterioare din anul 2015 (prima internare cu diagnosticul “Intoxicație alcoolică acută cu stare de
agitație psihomotorie” și a doua internare cu diagnosticul “Sindrom de sevraj etanolic” este
51
internat în regim de urgență psihiatrică pentru o simptomatologie de aspectul unui sindrom de
sevraj etanolic, simptome agravate în context conjugopat și psihostresant la locul de muncă.
Evoluția simptomatologiei este nefavorabilă deoarece pacientul nu a fost compliant la tratament
și nu a ridicat nicio rețetă primită la externare.
 Stare generală: influențată; H=1,78m, G=73kg;
 Stare de nutriție: normoponderală , IMC=23,04 kg/m2
 Tegumente și mucoase: facies eritematos, transpirații profuze
claviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, tahicardie (FC=123 b/min), TA=
180/90 mmHg
 Aparat digestiv: deglutiție nedureroasă, abdomen suplu, mobil cu mișcările respiratorii,
dureros la palparea profundă în hipocondrul drept, tranzit intestinal încetinit
 Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase la palpare, Giordano negativ bilateral,
micțiuni fiziologice
 tonus muscular: normoton, normotrof
 motilitate voluntară: normokinetică
 motilitate involuntară: tremor la nivelul extremităților membrelor superioare
 fără semne neurologice de focar
 ROT prezente, simetrice, bilaterale
 coordonare în limite normale
 Romberg negativ
 frecvente crize de suspendare a stării de conștientă de tip GM
52
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine: cooperantă față de medicul examinator, comunicativ, agresivitate verbală
 Igienă corporală relativ menținută și ținută vestimentară relativ îngrijită, corespunzătoare
mediului intraspitalicesc
 Voce: logoree, tonalitate și intensitate înaltă, modulată afectiv, discurs coerent, limbaj
trivial
 Privire: hipermobilă, stabilește și menține contactul vizual cu examinatorul
 Mimica: expresivă
 Gestica (pantomimica): mărită în amplitudine
FUNCŢII COGNITIVE:
 Senzația: pacientul prezintă hiperestezie, iritabilitate și irascibilitate
 Percepția: nu se obiectivează prezența tulburărilor calitative ale percepției în momentul
examinării
 Atenția: hipoprosexie spontană și voluntară
 Memoria: hipomnezie de fixare și evocare; se remarcă dificultăți în fixarea și redarea
unor informații asimilate recent)
 Gândirea: flux ideo-verbal desfășurat într-un ritm alert, incoerență, afectarea gândirii
abstracte și comprehensiunii, delir de grandoare
 Imaginația: scăzută
FUNCŢII AFECTIV-EMOȚIONALE:
 Dispoziția: disforică, toleranța redusă la frustrări minore, iritabilitate, irascibilitate,
anxietate, labilitate psihoemoțională
 Emoții: instabile
 Sentimente: de nepăsare şI indiferență
 Pasiuni: consum cronic de alcool, jocuri de noroc, fumător
 Motivația: lipsă de motivație
 Instinctele: - alimentar: diminuat
- sexual: diminuat
- de apărare: exagerat (heteroagresivitate fizică și verbală față de soție)
53
- social: scăzut
FUNCŢII EFECTORII:
 Voința: hipobulie
 Conduită motorie: pacientul este neliniștit psihomotor, cu manifestări impulsiv-explozive,
deteriorarea activității sociale și profesionale
 Activitatea: comunicare verbală: discurs coerent; logoree, limbaj trivial, voce de
intensitate crescută; comunicare nonverbală: ținută vestimentară relativ îngrijită, hipermimie,
gestică cu amplitudine amplă
 Somnul: insomnii mixte, somn fragmentat
FUNCŢII DE SINTEZĂ:
 Conștiința: pacient orientat parțial temporal, orientat spațial auto şi alopsihic, conștiinta
bolii nu este prezentă
 Temperament: coleric
 Caracter: retractilitate și atitudine inadecvată față de familie și societate
 Personalitatea: agresivă, în declin, profil alcoolic cu sindrom amotivațional, conflicte
familiale, minciuni, regresie socială și profesională
 Intelectul: mediu
EXAMEN PSIHOLOGIC:
Chestionar WM: reactivitate psihopatologică manifestă în prezent
 Emotivitate primară: 252
 Tendințe impulsive: 288
 Instabilitate psihică: 260
PA (Personalități accentuate)
 Emotivitate 62.5%
 Nestăpânire 75%
 Anxietate 50%
Configurație instabilă cu manifestări disvegetative și impulsiv-explozive în contextul
sevrajului etanolic. Dificultăți integrativ-relaționale.
TESTE DE LABORATOR: creșterea transaminazelor hepatice (TGP=60 U/L, TGO=110 U/L),
creșterea GGT (GGT=280 U/L), trombocitopenie (Tb=134000/mm3), VEM crescut (VEM=143
fL), hipetrigliceridemie (TG=265 mg/dl).
54
EXAMEN EEG: descărcări de unde lente izolate şi grupate
DIAGNOSTIC POZITIV:
Coroborând datele anamnestice obținute de la pacient cu datele clinice, examenul
psihometric și explorările paraclinice s-a stabilit diagnosticul de: „SINDROM DE SEVRAJ
ALCOOLIC CU STARE DE AGITAŢIE PSIHOMOTORIE COMPLICAT CU CRIZĂ
COMIŢIALĂ. SINDROM DE DEPENDENŢĂ ALCOOLICĂ”.
Diagnosticul este susținut de criteriile ICD-10 pentru Sindromul de sevraj etanolic
(F10.31):
a) Pacientul prezintă un ansamblu de simptome cu grupare și severitate variabile care au
apărut la întreruperea absolută a consumului de alcool după un consum repetat în doze mari (5
zile în mod excesiv căte 3-4 litri de bere și 1-2 litri de vin) şi un consum cronic de aproximativ 2-
3 litri bere/zi sau 1 litru de vin)
b) Starea de sevraj a fost complicată cu convulsii
c) Sindromul de sevraj este unul dintre indicatorii sindromului de dependență, diagnostic
care a fost luat în considerare
d) Diagnosticul de sevraj s-a codificat ca diagnostic principal, deoarece a constituit motivul
internării și a fost îndeajuns de sever pentru a necesita atenție medicală prin el însuși
e) Simptomele somatice datorate alcoolului au fost: tahicardie, hipertensiune, hipersudorație,
tremurături
f) Tulburările psihopatologice apărute au fost insomnile, anxietatea, labilitatea psiho-
emoțională, agitația psiho-motorie, reprezentând trăsături comune ale sevrajului
g) Simptomele de sevraj apărute în perioadele de abstinență au fost înlăturate de reluarea
consumului de alcool (din declarațiile pacientului)
Criterii ICD-10 pentru Sindromul de dependență de alcool - Diagnosticul de dependență a
fost stabilit deoarece s-au observat minim trei criterii reprezentative în cursul anului precedent:
1) Dorință puternică sau compulsivă de a consuma alcool
2) Dificultăți ale capacității de a controla comportamentul legat de consumul de alcool în
ceea ce privește debutul, încetarea consumului și cantitatea consumată
3) Starea psihologică de sevraj atunci cînd se încetează consumul
4) Existenţa toleranței, astfel încât cantități crescute de alcool sunt necesare pentru a obține
efectele produse inițial de doze mai mici
55
5) Neglijarea progresivă a plăcerilor sau intereselor din cauza consumului de alcool și
creșterea timpului necesar pentru obținerea sau consumul alcoolului, sau pentru revenirea de pe
urma efectelor acestuia
6) Persistență în utilizarea substanței, în ciuda dovezii clare a unor consecințe nocive
1. Intoxicații cu alte substanțe care determină stare euforică (cocaina, hașiș, LSD, sedative,
hipnotice, anxiolitice): se exclude deoarece testele toxicologice au fost negative
2. Sindroame confuzionale febrile: pacientul nu avea febră
3. Stare postcritică epileptică: s-a exclus în Secția de Neurologie unde pacientul a fost
investigat înainte de internarea în Institutul de Psihiatrie “Socola”
4. Tulburări afective: tulburarea depresivă majoră, tulburarea bipolară, tulburarea anxioasă
care determină simptome asemănătoare
5. Hemoragie meningeană: se exclude prin efectuarea CT-ului cerebral în Secția de
Neurologie
6. Hematom subdural cronic bilateral: se exclude datorită agravării mai lente a
simptomelor și prezența semnelor piramidale
7. Infecții (sepsis, meningită acută bacteriană/virală): se exclude prin efectuarea analizelor
de sânge care nu au sugerat o etiologie infecțioasă
8. AVC ischemic sau hemoragic: s-a exclus prin efectuarea CT-ului cerebral în Secția de
Neurologie
9. TCC: se exclude deoarece pacientul nu a prezentat semne la examenul clinic și nu a căzut
în timpul crizei de suspendare a stării de conștiență
10. Condiții medicale generale ca: acidoză diabetică, uremia, hipoglicemie, cetoacidoză
diabetică - se exclud prin efectuarea analizelor sanguine
EVOLUŢIE:
Sub tratament, evoluția a fost favorabilă în câteva zile.
Fără tratament, ar fi putut apărea crize convulsive sau delirium tremens, care reprezintă
urgențe medico-psihiatrice ce pot determina decesul pacientului.
Evoluția a fost influențată de dozele mari de alcool consumate în mod obișnuit, dar și de
prezentarea rapidă în regim de urgență.
56
Chiar dacă în aproximativ 3 zile evoluția a fost bună, a persistat deficitul intelectual și un
grad variabil de confuzie.
Prognosticul pe termen lung este nefavorabil, datorită mortalității mari prin care poate
apărea prin: accidente, suicid, patologii hepatice (pacientul este diagnosticat cu hepatită cronică
toxică), cardio-vasculare (pacient hipertensiv).
COMPLICAȚII:
Complicații medicale ale consumului de alcool:
 Polineuropatie periferică
 Boli cardio-vasculare (HTA)
 Tulburări hematologice (anemie macrocitară, trombocitopenie)
 Tulburări metabolice: hipetrigliceridemie
 Creșterea frecvenței crizelor de suspendare a stării de conștiență
Complicații sociale:
 Profesionale : absenteism și randament scăzut la locul de muncă, probleme financiare
 Familiale: relații conflictuale, violență
TRATAMENT:
1. MEDICAMENTOS:
Faza acută:
 Monitorizarea TA, pulsului, temperaturii, glicemiei, diurezei
 Hidratare p.o. minim 2-3 l/zi
 Glucoza 33% fiole nr.II + Aspatofort fiole nr.II i.v. lent, 5 zile
 Vitamina B1 fiole nr.II, Vitamina B6 fiole nr.II i.m, profund, dimineața
 Anxiar 1 mg 3 cp/zi, 1+1+1
 Zolpidem 10 mg 1cp/seara
 HTA: Captopril 25 mg s.lg. 1 cp
 Tahicardie: Metoprolol 50 mg, 1 cp p.o
 Silimarina 3 cp/zi, 1+1+1
 Diazepam 10 mg fiole nr.I i.m, în caz de agitație psihomotorie, sub strict control TA
 Tratamentul crizelor epileptice cu Acid valproic (Depakine chrono) 500mg 3cp/zi, 1+1+1
 Interzicerea strictă a consumul de alcool
Faza de menținere:
57
 Acid valproic ((Depakine chrono) 500mg 3cp/zi, 1+1+1
 Nalmefen (Selincro) 1cp/zi, timp de 6 luni
2. PSIHOTERAPIE - are ca scop menținerea prelungită a abstinenței
 Înțelegerea bolii: pacientul trebuie să accepte faptul că are o problemă legată de
consumul abuziv de alcool
 Alcoolici anonimi: pacientul susține la externare că este interesat de participarea la
sedințe susținute de un grup de suport constituit din voluntari și condus de persoane care au fost
dependente și acum sunt abstinente de o perioada lungă de timp; are rol de a împărtăşi
experiențele persoanelor din grup
 Reabilitarea psiho-socială: se va face cu ajutorul familiei, medicului de familie,
medicului specialist
Obiective: stabilirea și menținerea alianței terapeutice, monitorizarea stării clinice a
pacientului, rezolvarea stării de sevraj, prevenirea recăderilor, psihoeducația pacientului și a
familiei pe temele egate de adicție.
Reabilitarea psiho-socială și reintegrarea pacientului se încearcă a se realiza cu sprijinul
unei rețele cu care echipa va colabora, reprezentată de: familie, care reprezintă nucleul de bază
ce va observa recăderile, medicul de familie care eliberează lunar rețeta pacientului, specialişti
din alte servicii medicale pentru tratamentul afecțiunilor somatice (neurolog, cardiolog și gastro-
enterolog). Se recomandă pacientului schimbarea locului de muncă dacă este necesar și
implicarea în activități plăcute.
La externare se recomandă: spitalizare în caz de necesitate, dispensarizare prin rețeaua
teritorială de psihiatrie și se interzice consumul de alcool.
 Necomplianța la tratament și recăderile multiple fără spitalizare conform declarațiilor
familiei
 Susținerea familială în ciuda heteroagresivității manifestate de pacient
 Frecvența crescută a crizelor epileptice favorizate de consumul cronic de alcool
58
Prezentare de caz 1
SCHIZOFRENIA PARANOIDĂ (F20.0)
59
T.A., sex feminin, în vârstă de 23 ani, din mediul urban, aflată în evidența Institutului de
Psihiatrie “Socola” Iași, se prezintă în urgenţă la Camera de gardă, însoţită de către părinţi,
pentru o simptomatologie manifestată prin: hipotimi, ideaţie delirantă cu tendinţă erotomanică,
tendinţă la izolare socială, plâns facil.
 provine din unica sarcină a mamei cu evoluție afirmativ fiziologică, naștere la 9 luni, nu
se cunosc date despre perioada perinatală; dezvoltarea pe etape de vârstă afirmativ normală.
 menarha a debutat la 11 ani
 ultima menstruație: 29.12.2017, S=0, A=0
 şi-a început activitatea sexuală la 18 ani
 TCC vechi repetate
 Tetanie cronică manifestă
 Comemorative de crize de suspendare a conștienței
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: nereprezentative din punct de vedere al
afecţiunii psihiatrice
ANTECEDENTE MEDICO-LEGALE: neagă, nu deține permis auto
 locuieşte în mediul urban, la apartament cu 3 camere, 3 persoane
 a absolvit Facultatea de Litere
 necăsătorită
 situaţie financiară favorabilă
 neagă consumul de substanţe psihoactive
 fără medicaţie administrată până în momentul primei internări
ISTORICUL BOLII: în evidenţa Institutului de Psihiatrie cu 3 internări anterioare:
Prima internare (12.03-30.03.2012):
 s-a prezentat, însoţită de către părinţi, în urgenţă, pentru o simptomatologie caracterizată
prin: dispoziţie depresivă, tendinţă la retragere socială, plâns facil, ideaţie delirantă cu tendinţă
erotomanică. Debutul avusese loc acut, în urmă cu 6-7 luni, familia observând un comportament
bizar, excentric, insomnii, ostilitate
60
 examenul psihiatric coroborat cu examenul psihologic şi datele clinico-anamnestice
confirmă diagnosticul de “ EPISOD DEPRESIV SEVER CU ELEMENTE PSIHOTICE”
 tratament: antidepresiv - Escitalopram 10 mg/zi, antipsihotic atipic – Quetiapină, iniţial
200 mg/zi, apoi 300 mg/zi.
A doua internare ( 02.05-28.05.2012):
1. a prezentat o simptomatologie caracterizată prin: nelinişte intrapsihică, toleranţă redusă la
frustrări minore, delir senzitiv de relaţie, ideaţie delirantă cu tendinţă erotomanică,
interpretativitate
2. se conturează diagnosticul de “TULBURARE PSIHOTICĂ ACUTĂ”
3. s-a administrat Quetiapină 300 mg 1 cpx2/zi seara şi s-a renunţat la tratamentul
antidepresiv (atenuarea simptomelor afective)
A treia internare (29.10 – 15.11.2012):
 la 4 luni revine pentru menţinerea simptomatologiei + halucinaţii auditive
 diagnostic: “TULBURARE PSIHOTICĂ CU SIMPTOME DE SCHIZOFRENIE” şi
 se înlocuieşte Quetiapina cu Aripiprazol (iniţiere 10 mg, apoi s-a ajuns la 30 mg
permanent)
 Stare generală: bună
 Stare de nutriție: normoponderală
 Tegumente și mucoase: palide, facies încercănat
 Țesut celular subcutanat: normal reprezentat
 Sistem osteo-articular: aparent integru
 Sistem ganglionar limfatic: superficial nepalpabil
 Aparat respirator: torace normal conformat, excursii costale simetrice bilateral, murmur
 Aparat cardio-vascular: șoc apexian în spațiul V intercostal stâng, zgomote cardiace
ritmice, artere periferice pulsatile, TA=105/65 mmHg, P=80 b/min
 Aparat digestiv: abdomen mobil cu mișcările respiratorii , nedureros spontan și la
palparea profundă, ficat la rebord, splină nepalpabilă, tranzit intestinal fiziologic
 Aparat uro-genital: loje renale libere, micțiuni fiziologice
 Sistem endocrin: aparent normal clinic
61
 Organe de simț: acuitate vizuală normală, acuitate auditivă normală
 Examen neurologic :
- tonus muscular: normoton, normotrof
- fără mișcări involuntare
- mers normal
- proba Romberg negativă
- ROT simetrice bilateral
Analize curente (hemoleucograma, biochimie, sumar de urină): în limite normale
CT cranio-cerebral nativ: normal
EEG: normal
Examen toxicologic: negativ pentru amfetamine, cocaină, halucinogene
Test de sarcină: negativ
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine: cooperantă
 Vestimentație și igienă: corespunzătoare, părul răvășit
 Mimică şi gestică: reduse în amplitudine, concordante cu discursul şi starea afectivă, râs
bizar nemotivat
 Privirea: tristă, iniţiază, dar menține sporadic contactul vizual cu interlocutorul
 Voce: de intensitate medie, fără inflexiuni
FUNCȚII COGNITIVE:
 Senzația: hiperestezie sub forma iritabilității și a irascibilității
 Percepţia: halucinaţii exteroceptive - auditive (complexe, comentative, de intensitate
crescută, episodice, percepute bilateral): “aud voci care mă defăimează”
 Gândirea: - limbaj coerent, flux ideo-verbal desfăşurat fără dificultate; pacienta prezintă
tulburări în ansamblul gândirii: idei delirante macromanice - ideaţie delirantă cu tendinţă
erotomanică (“chitaristul din formaţia rock la a cărui concert am fost, şi-a aruncat tricoul în
public pentru mine”, “chitaristul îmi aduce mereu cadouri şi mi le lasă la geam”) și idei delirante
62
micromanice - delir senzitiv de relaţie (“citesc pe buzele prezentatorilor TV mesaje pentru mine”,
“oamenii pe stradă, părinţii mă analizează, mă vorbesc de rău, mă defăimează”, “cred că părinții
comunică cu formația rock și le oferă informații despre mine”);
- tulburări în productivitatea gândirii: ușoară slăbire a a asociațiilor logice,
aducând în permanență în discuție tema delirantă;
- operațiile nespecifice ale gândirii (analiză, sinteză, comparare,
concretizare, abstractizare, generalizare, anticipare) sunt concordante cu nivelul de pregătire.
 Atenția: hipoprosexie spontană prin detașare
 Memoria: hipomnezie de fixare, hipermnezie de evocare
 Imaginația: bizară, exagerată, relevată de conținutul delirant-halucinator
 Dispoziția: hipotimie, ambivalență afectivă față de părinți
 Sentimente: egofile, detașare
 Emoții: instabile, tocire afectivă, anhedonie cu imprevizibile alunecări de bucurie
 Pasiuni: stagnante pe structura tematicii delirante
 Motivația: modificată în contextul delirant-halucinator
 Instincte: - alimentar diminuat (sitiofobie)
- gregar: izolare socială
- sexual: diminuat
- de apărare: diminuat
FUNCȚII EFECTORII:
 Conduita motorie: akatisie , stereotipii (se joacă în permanență cu inelele)
 Comportament: bizar
 Activitatea: - comunicarea verbală: voce de intensitate medie, bradifemie, folosește
neologisme active, graforee (scrie în jurnal de mai multe ori pe zi)
- comunicare non-verbală: ținută ușor dezordonată, mimică și gestică reduse
în amplitudine, stereotipii comportamentale
 Ritm somn-veghe: tulburări hipnice sub forma insomniilor mixte, în prezent controlate de
medicație
63
 Conștiința: pacienta păstreză conștiința propriei persoane, este orientată temporo-spațial,
insight parțial prezent
 Caracter: atitudine cooperantă cu examinatorul, atitudine greu cooperantă cu familia
 Personalitatea: de tip schizoid (indiferență,detașare, izolare)
 Inteligența: peste medie (QI=114)
EXAMEN PSIHOLOGIC:
Chestionar WM - reactivitate psihopatologică manifestă în prezent
 Tendinţe impulsive=216
 Tendinţe obsesive=260
 Tendinţe paranoide=260
 Instabilitate psihică şi comportamentală=260
Scala de apreciere a simptomelor SCL 90 relevă:
 Psihoticism=3,7
 Ideaţie paranoidă=3,83
 Somatizare=2,5
 Obsesie-compulsie=2,9
 Depresie=1,92
 Sensibilitate=3,4
 Anxietate=2,5
 Fobic-anxios=1,85
Scala scurtă de raportare psihiatrică BPRS=48 puncte
Matrice progresive Raven QI=114
Configuraţie anxioasă în context delirant halucinator.
DIAGNOSTIC POZITIV:
Examenul clinico-anamnestic coroborat cu examenul psihologic, explorările paraclinice
(care exclud originea organică a stării psihice) și criteriile ICD 10 susțin diagnosticul de
“SCHIZOFRENIE PARANOIDĂ”.
64
Criterii ICD10 pentru Schizofrenie: cel puţin un simptom foarte clar (şi de obicei, ≥2 dacă
sunt mai puţin bine conturate) aparţinând oricăruia dintre grupele listate de mai jos de la (a) la
(d); sau cel puţin 2 simptome din grupele de la (e) la (h), trebuie să fie în mod clar prezente în
majoritatea timpului o perioadă de o lună sau peste:
a) ecoul gândirii, inserţia sau furtul gândirii şi răspândirea gândirii
b) idei delirante de control, influenţă sau pasivitate, clar referitoare la mişcările corpului sau
membrelor sau la gânduri, acţiuni sau sentimente specifice; percepţia delirantă
c) halucinaţii auditive sub forma unui comentariu continuu sau dialog despre
comportamentul pacientului, sau alte tipuri de halucinaţii auditive ce vin dintr-o anumită parte a
corpului
d) idei delirante persistente, de orice fel, care sunt inadecvate cultural şi complet imposibile;
de exemplu, idei delirante de identitate politică sau religioasă, capacitate şi puteri supranaturale
( a fi în stare să controleze vremea sau a fi în comunicare cu extratereştii)
e) halucinaţii persistente, de orice tip, însoţite fie de idei delirante temporare sau abia
schiţate, fără un conţinut afectiv clar, fie de idei de supraevaluare persistente sau halucinaţii care
apar zilnic, mai multe zile sau luni, succesiv
f) întreruperi sau alterări prin interpolare în cursul gândirii, din care rezultă incoerenţă,
vorbire irelevantă sau neologisme
g) comportament catatonic, cum ar fi: excitaţie, postură catatonică, flexibilitatea ceroasă,
negativism, mutism, stupor
h) simptome negative: apatie marcată, sărăcire a vorbirii, răcirea sau incongruenţa
răspunsurilor emoţionale, care de obicei au ca rezultat retragerea socială şi scăderea performanţei
sociale. Trebuie să fie clar că acestea nu se datorează depresiei sau neurolepticelor; modificare
semnificativă şi intensă în calitatea globală a unor aspecte ale comportamentului, ce se manifestă
prin lipsă de interes, de finalitate, inutilitate, atitudine de tip auto-repliere şi retragere socială.
Criterii ICD 10 pentru Schizofrenia paranoidă: cel mai comun tip de schizofrenie, cu
tablou clinic dominat de deliruri relativ stabile, de obicei paranoide, însoţite de halucinaţii (în
special, auditive) şi de tulburări de percepţie; tulburările afectului, voinţei şi vorbirii şi
simptomele catatonice nu sunt proeminente.
 idei delirante de persecuţie, referinţă, naştere ilustră, misiune specială, schimbare
corporală, gelozie
65
 halucinaţii auditive, care ameninţă pacientul sau îi dau comenzi, sau fără formă verbală
(fluierături, bâzâit, râsete)
 halucinaţii olfactive/gustative, ale senzaţiilor sexuale/alte senzaţii corporale; halucinațiile
vizuale pot apare, dar sunt rar predominante
 tulburarea de gândire evidentă în stadiile acute, dar nu împiedică descrierea clară a
delirului sau halucinaţiilor.
 afectul mai puţin tocit, dar cu un grad de incongruenţă (iritabilitate, furie bruscă, groază,
suspiciune)
 simptomele negative (tocirea afectului şi afectarea voinţei) nu domină tabloul clinic
 evoluţia – episodică sau cronică cu persistenţa simptomelor floride de-a lungul anilor
 debutul este mai tardiv decât în formele hebrefenă şi catatonică
În acest caz sunt întrunite următoarele criterii ICD 10:
1. halucinaţii auditive sub forma unui comentariu continuu sau dialog despre comportamentul
pacientei (”aud voci care mă defăimează”);
2. idei delirante persistente erotomanice (”chitaristul din formația rock și-a aruncat tricoul în
public pentru mine”);
3. delir senzitiv de relație (”citesc pe buzele prezentatorilor TV mesaje pentru mine”);
4. simptome negative: apatie marcată, ambivalență afectivă, detașare, hipobulie, retragerea
socială şi scăderea performanţei sociale.
1. Alte tipuri de schizofrenie:
- catatonică: pacienta nu a prezentat tulburări psihomotorii (stupor, mutism, negativism,
rigiditate, flexibilitate ceroasă);
- hebefrenică: în acest caz nu predomină simptomatologia negativă, iar ideația delirantă este
persistentă;
- reziduală: cel puţin un an în care au predominant simptomele schizofrenice negative, iar delirul
şi halucinaţiile au fost minime;
- nediferențiată: nu sunt îndeplinite criteriile pentru schizofrenie paranoidă, catatonică sau
hebefrenică, nu sunt trăsături proeminente
- simplă: simptomele negative se dezvoltă insidios și progresiv, fără a fi precedate de simptome
psihotice
66
- depresia schizofrenică - diagnosticul trebuie pus dacă: pacienta a avut schizofrenie ce
îndeplineşte criteriile generale în ultimile 12 luni; unele simptome sunt încă prezente;
simptomele depresive sunt proeminente şi produc suferinţă, îndeplinind cel puţin criteriile pentru
episod depresiv şi au fost prezente cel puţin 2 săptămâni (în tabloul clinic al pacientei nu
predomină simptomele depresive)
2. Tulburarea delirantă: se caracterizează prin păstrarea afectivităţii şi ponderea redusă a
halucinaţiilor în tabloul clinic, spre deosebire de schizofrenie; delirurile sistematizate nu sunt
bizare, durează cel puţin 6 luni în contextul unei personalităţi intacte, cu nivel de funcţionare
relativ bun, în absenţa halucinaţiilor sau altor simptome caracteristice schizofreniei (limbaj,
comportament dezorganizat, simptome negative notabile); debutul mai frecvent în perioada de
mijloc/târzie a adultului;
3. Tulburare schizoafectivă: simptomele afective apar în paralel cu cele de schizofrenie;
delirul şi halucinaţiile sunt prezente în una din fazele bolii cel puţin 2 săptămâni în absenţa unui
simptom dispoziţional important;
4. Tulburare afectivă cu elemente psihotice: simptomele psihotice din tulburarea afectivă nu
sunt persistente; am diferențiat ținând seama de istoricul premorbid, evoluție, vârsta de debut,
răspunsul la tratatament;
5. Tulburare de personalitate de tip schizoid, schizotipal, paranoid, borderline: se poate
întâlni o simptomatologie caracterizată prin indiferenţă, răceală afectivă, asociabilitate, ideaţie şi
discurs bizar, suspiciozitate, hipervigilenţă; nu se constată fenomene psihoproductive sau
comportament dezorganizat;
6. Tulburări nevrotice: - sindromul de depersonalizare-derealizare: păstrarea atitudinii
critice faţă de boală, absența caracterului xenopat, iar fenomenele psihoproductive sunt absente;
- tulburarea obsesiv-compulsivă: comportamentul bizar rezultat din
ritualurile pacientei poate sugera o tulburare obsesiv-compulsivă, dar aceste fenomene repetitive
sunt determinate de convingeri delirante, nu în scopul diminuării anxietății;
7. Tulburarea schizofreniformă: simptomele pot fi identice cu cele din schizofrenie, cu
deteriorare mai puţin pronunţată şi prognostic mai bun; durata este de cel puţin o lună şi mai
puţin de 6 luni; a fost exclusă deoarece simptomele au persistat mai mult de 6 luni;
8. Tulburarea psihotică de scurtă durată: are un debut brutal şi este direct legată de un
factor psihotraumatizant cert; idei delirante, halucinaţii, dezorganizarea limbajului,
67
comportament catatonic sau flagrant, dezorganizat; simptomatologia durează cel puţin o zi şi mai
puţin de o lună;
9. Tulburarea factică sau simularea: reprezintă condiţii care pot pune probleme de
diagnostic diferenţial, mai ales în cazul pacienţilor instruiţi; unii pacienţi vor încerca să imite
boala fie pentru un câştig secundar evident (simularea), fie datorită unei motivaţii psihologice
profunde (tulburarea factice); observaţia atentă, discuțiile cu familia şi examenul psihologic au
tranşat diagnosticul
10. Tulburarea psihotică datorată unei condiții medicale generale sau indusă de o
substanță: intoxicaţii cu substanţe (amfetamine, cocaină, halucinogene), sevrajul la
benzodiazepine,barbiturice și alcool, infecţii SNC (encefalita herpetică), tumori și traumatisme
SNC, boli vasculare (LES), crize convulsive parţial complexe (epilepsie de lob temporal), boli
degenerative (boala Huntington ), carențe de vitamine (B12, PP) – anamneza și datele paraclinice
infirmă prezența acestora.
EVOLUȚIE:
Evoluţia, sub planul terapeutic multimodal individualizat, a fost favorabilă.
PROGNOSTIC:
Factori de prognostic negativ: statusul civil – necăsătorită; activităţi educaţionale psihostresante
(doctorat, proiecte)
Factori de prognostic pozitiv:
 sexul feminin
 debutul acut
 status socio-economic favorabil
 absenţa anomaliilor structurale cerebrale
 absenţa AHC psihiatrice
 istoric psihiatric absent
 durata scurtă a fazelor acute și activitate interepisodică bună
 prezența simptomatologiei afective
 absența agresivității
 complianţa ridicată la tratament
 suport familial
 conştiinţa bolii parţial prezentă
68
COMPLICAȚII:
1. Medicale:
 determinate de medicația psihotropă: tulburări extrapiramidale, somnolență, cefalee,
greață, vărsături, etc. (Aripiprazol); riscul de dependenţă, sindromul de discontinuitate,
potenţarea riscului pentru sindrom serotoninergic (Clonazepam, Lorazepam)
 toxicomanie, automedicație
 suicid (factori de risc: persistența simptomatologiei negative, apariția fenomenelor
extrapiramidale, alterarea funcționalității sociale)
2. Psiho-sociale:
 familiale (certuri,violență)
 profesionale (absentesim, scăderea randamentului și calității muncii, pierderea locului de
muncă)
 hospitalism
 vagabondaj
3. Medico-legale: consecințe medico-legale care rezultă dintr-un discernământ scăzut cu risc de
infracționalitate, heteroagresivitate fizică și verbală
STRATEGIE TERAPEUTICĂ ŞI MANAGEMENT:
Obiective:
 atenuarea până la dispariţie a fenomenelor psihopatologice;
 consolidarea remisiei;
 maximizarea calităţii vieţii şi adaptării socio-familiale;
 redobândirea funcţionalităţii şi autonomiei;
 obţinerea unei longevităţi comparabilă cu a populaţiei neafectate.
Managementul multimodal axat pe variabile individuale:
1. TERAPIA FARMACOLOGICĂ (faza acută, cronică, complianţă terapeutică) s-a aplicat
ţinând seama de:
 Etapa evolutivă
 Starea prezentă, profilul simptomatologic predominant
 Istoricul şi antecedentele pacientei
 Răspunsul la tratamentele anterioare
 Indicatori biologici, personalitate premorbidă
69
 Factorul economic
Prima internare: Escitalopram 10 mg/zi + Quetiapina 200 mg/zi, apoi 300 mg/zi
După 1 lună: Quetiapina 300 mg x 2 / zi
La 4 luni : Aripiprazol ( iniţial 10 mg/ zi , cu creștere treptată până la 30 mg/zi)
După cateva luni s-a stabilit tratament de întreţinere cu Aripiprazol 30 mg/ zi + Clonazepam 2
mg ½ cp seara + Anxiar 1 mg 1cp/zi
2. TERAPIA PSIHOSOCIALĂ:
 Terapie familială (se bazează pe teoria potrivit căreia familia este un sistem care încearcă
să îşi menţină homeostazia) în sistem privat, astfel:
 membrii familiei pacientei au primit informaţii legate de patologie şi tratament, cât şi
despre modul de a empatiza cu aceasta;
 s-a utilizat abordarea sistemică a cazului, unde pacienta este văzută în termenii relaţiei ei
cu ceilalți;
 simptomul a fost abordat împreună cu contextul în care se produce;
 tehnicile au inclus focalizarea asupra familiei, şi nu asupra bolnavului identificat; în
consecinţă, familia devine pacientul, şi nu membrul individual al familiei care a fost identificat
ca bolnav.
 Psihoterapie suportivă - scopul acesteia fiind:
 redobândirea abilităţilor sociale;
 dobândirea unui sentiment de participare la viaţa colectivă;
 înţelegerea situaţiei pe care o traversează, mobilizându-şi forţele adaptative într-o
atmosferă de acceptare şi securitate.
Măsuri în cadrul terapiei suportive luate pentru pacientă:
 S-a asigurat un microclimat corespunzător (salon liniştit, bine aerisit)
 Pacienta a fost ascultată atent, lăsată să-şi exprime sentimentele, să spună ce o preocupă,
menținând subiectul discuţiei
 S-a creat o relaţie suportivă implicându-ne activ în relaţia cu aceasta
 S-au aplicat tehnici de comunicare şi interacţiune cu ceilalţi pacienţi
 S-a discutat cu pacienta despre stilul de viaţă (somn, alimentaţie, spital, familie)
70
Instruirea pacientei cu boală şi tratament cuprinde: recunoaşterea de către pacientă şi
familie a simptomelor prodromale şi a măsurilor de intervenţie, cunoaşterea medicaţiei cât şi a
efectelor acesteia; reinserţie socială, educaţională şi ocupaţională
Acest caz a avut o evoluţie favorabilă pe termen scurt, fără recăderi pe parcusul celor 3
ani (de tratament cu Aripiprazol), iar pacienta, cât și familia acesteia, au optat pentru psihoterapie
suportivă și terapie familială ca și metodă complementară de tratament; reinserţie socio-familială
şi ocupaţională totală (a terminat facultatea, a absolvit masterul, iar în prezent este doctorandă și
predă la Universitate); folosirea frecventă a neologismelor se poate pune pe baza faptului că a
studiat Facultatea de Litere și nu trebuie considerată neapărat ca manifestare a schizofreniei.
Prezentare de caz 2
71
Am examinat pacienta C.A., în vârstă de 31 ani, domiciliată în localitatea Iasi, județul Iași,
aflată în evidența Institutului de Psihiatrie „Socola”, internată în regim de urgență, fiind însoțită
de familie, pentru o simptomatologie manifestată prin: stare de agitație psihomotorie, halucinații
vizuale complexe, cenestopatii, ideație delirantă mistico-religoasă.
 PM la13 ani, cicluri neregulate
 UM= în urmă cu aproximativ 9 zile
 avorturi= 0
 fără activitate sexuală (declarativ)
 Rubeolă
 Parotidită epidemică
 Varicelă
 2 episoade de Purpură vasculară, Sindrom Gilbert
 numeroase infecții respiratorii în copilarie
ANTECEDENTEHEREDO-COLATERALE:
 ambii părinți cu Cardiomiopatie ischemică
 mama cu Diabet Zaharat
ANTECEDENTE MEDICO-LEGALE: pacienta neagă existenţa antecedentelor medico-legale
 mama în vârstă de 56 ani și tatăl în vârstă de 58 de ani
 1 soră
 partener de viață: necăsătorită
 dezvoltare neuro-psihică 0-1 ani și în copilărie – normală
 școlarizare: studii superioare, rezultate academice deosebite
Evaluarea situațională/ ocupațională/ de mediu:
 ruta profesională – lucrează ca programator
72
 starea socială actuală – locuiește cu ambii părinți (3 persoane) în mediul urban, într-un
apartament cu 3 camere
Evaluarea capacităţii de organizare/ planificare de venituri/ cheltuieli:
 nu are copii
 creştin-ortodoxă
 nefumatoare, neconsumatoare de etanol, neagă consumul de droguri
Relații de grup:
 dificultăți integrativ-relaționale în mediul familial
ISTORICUL BOLII:
Debutul patologiei a fost în copilărie, începând cu 9 ani, moment în care apar numeroase
acuze la nivelul sistemului nervos periferic (parestezii), sistemului muscular (mialgii), dificultăți
de scriere și tendință la scăparea obiectelor din mână, motiv pentru care este investigată complet
în clinici de pediatrie, diagnosticul fiind de Sindrom Gilbert.
La 14 ani, cu o săptămâna anterior examenului de capacitate, apare o tuse necontrolabilă
medicamentos, iritativă, uscată, fără justificare somantică, motiv pentru care pacienta este
internată în secția de Neuropsihiatrie Infantilă din cadrul Institutului de Psihiatrie „Socola” și i se
stabilieste diagnosticul de Disfuncție neurovegetativă somatoformă.
În pofida medicației, tusea nu dispare complet, uneori este însoțită de dispnee, scădere în
greutate, insomnii persistente. Până la vârsta de 22 de ani, pacienta este investigată în multiple
clinici de pneumologie, cardiologie și medicină internă, infirmându-se afecțiuni somatice care ar
fi putut justifica simptomalogia trenantă a pacientei.
73
Urmează tratament cu Eglonyl 50 mg/zi până la vârsta de 25 de ani, când apare refuzul
complet al medicației, iar la vârsta de 26 de ani apare primul episod psihotic acut și pacienta este
internată în secția de Psihiatrie Adulți.
Primul episod s-a manifestat prin: refuzul alimentației, interzicerea accesului părinților în
cameră pe motiv că vor să o otravească, să-i ascundă medicamente în mâncare, inversiune
afectivă față de părinți, semne de depersonalizare.
De la debut și până în prezent s-a conturat o evoluție cronică, cu perioade de remisiune și
decompensări, pacienta fiind necompliantă la tratament.
În prezent, revine pentru o nouă decompensare, prezentând următoarele simptome: stare
de agitație psihomotorie, halucinații vizuale complexe, cenestopatii, ideaţie delirantă mistico-
religoasă.
 Stare generală: influențată; H=1,75m, G=52kg;
 Stare de nutriție: subponderală , IMC=17 kg/m2
vezicular fiziologic, tuse paroxistică seacă
claviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri supraadăugate
nedureros spontan și la palparea profundă, tranzit intestinal încetinit
74
- Romberg negativ
Analize de laborator - au prezentat valori normale
Test de sarcină - negativ
EXAMEN PSIHOLOGIC:
Configurație instabil-emoțională cu manifestări delirant-halucinatorii.
Dificultăți integrativ-relaționale.
EXAMEN PSIHIATRIC:
La examenul psihiatric actual pacienta prezintă:
 Atitudine: necooperantă cu medicul examinator
 Voce: tonalitate și intensitate scăzută, nemodulată afectiv, discurs coerent
 Privire: hipomobilă, detașată, menține sporadic contactul vizual cu interlocutorul
 Mimică: hipomimie cu expresivitate redusă, facies trist
 Gestică (pantomimică): scăzută, nemodulată afectiv
FUNCŢII COGNITIVE:
 Senzația: hiperestezie sub forma iritabilității și irascibilității, cenestopatii multiple
 Percepția: neagă prezența psihoproductivităților, declarativ de la aparținători aceasta ar
prezenta halucinații auditive și vizuale complexe (vede și aude monștri), simptomatologie de
tipul Sindromului Capgras (se uită la parinți și spune “cine sunteți voi?”, nerecunoscându-i ca
familie)
 Atenția: în general fără modificări, ușoară hiperprosexie spontană
 Memoria: hipermnezie de evocare, amnezie lacunară a episoadelor de acutizare a
simptomatologiei
 Gândirea: ușor incoerentă; tulburări de conținut cu ideație prevalentă de persecuție și
prejudiciu (părinții îi fac rău), nucleu delirant păstrat încă din adolescență, ideație delirantă
75
mistico-religioasă (Dumnezeu îi trimite mesaje), aceasta fiind însoțită și de fenomene xenopatice;
operațiile nespecifice ale gândirii (analiza, sinteza, compararea, abstractizarea, concretizarea,
generalizarea) sunt relativ conservate
 Imaginația: bizară, relevată de conținutul delirant-halucinator
 Dispoziția: hipotimic negativă
 Emoții: instabilitate emoțională cu raptusuri, anxietate difuză pe care pacienta o asociază
medicației
 Sentimente: inversiune afectivă față de părinți disporporționată, între mamă și tată,
oscilații între sentimente egofile și egofobe
 Pasiuni: poezie, desen
 Motivația: polarizată pe evitarea administrării medicației
 Instincte: - alimentar: scăzut, cu refuzul alimentației
- sexual: diminuat (“vreau doar să am relații mentale”)
- de apărare: elevat, mai ales în contextul administrării medicației
- social: alterat, respingerea familiei, dar dorința de a ieși cu prietenii și de a
face activități împreună cu aceștia este crescută
FUNCŢII EFECTORII:
 Voința: disabulie, cu hiperbulie selectivă în evitarea tratamentului, neglijența conduitei
dedicată îngrijirii proprii sau ambientale
 Conduită motorie: adinamie ușoară
 Activitatea: comunicare verbală - discurs coerent, incoerent episodic; comunicare
nonverbală - ținută vestimentară relativ îngrijită, mimică hipomobilă, gestică cu amplitudine
scazută
 Somnul: insomnii mixte și parasomnii (coșmaruri), responsive la tratament
 Conștiința: orientată temporo-spațial auto și alopsihic, conștiinta bolii este absentă
 Temperament : flegmantic
 Caracter: bine conturat, atitudine inadecvată față de familie și societate
 Personalitatea: de tip schizoid
 Intelectul: peste medie, în concordanță cu pregătirea școlară
76
DIAGNOSTIC POZITIV:
Coroborând datele clinico-anamnestice cu explorările paraclinice care exclud originea
organică a tulburării psihice, cu examenul psihologic care susține diagnosticul și cu criteriile ICD
10 se stabilește diagnosticul de „SCHIZOFRENIE PARANOIDĂ”.
Conform criteriilor ICD10, diagnosticul de Schizofrenie se stabilește dacă măcar un
simptom foarte clar (și, de obicei, două sau mai multe dacă sunt mai puțin bine conturate),
aparținând oricărui dintre grupele enumerate mai jos de la a la d sau cel puțin două simptome din
grupele de la e la h este prezent în majoritatea timpului pe o perioadă de o lună sau peste:
a) Ecoul gândirii, inserția sau furtul gândirii și răspândirea gândirii
b) Idei delirante de control, influență sau pasivitate, clar referitoare la mișcările corpului sau
ale membrelor sau la gânduri, acțiuni sau sentimente specifice; percepție delirantă
c) Halucinații auditive făcând un comentariu continuu despre comportamentul individului
sau discutându-l între ele, sau alte tipuri de halucinații auditive, venind dintr-o anumită parte a
corpului
d) Idei delirante persistente, de orice fel, care sunt cultural inadecvate și complet imposibile;
de exemplu: idei delirante de identitate politică sau religioasă, capacitate și puteri supraumane
e) Halucinații persistente, de orice tip, când sunt insoțite fie de idei delirante temporare sau
de abia schițate, fără un conținut afectiv clar, fie de iei de supraevaluare persistente sau
halucinații care apar zilnic, timp de mai multe luni, succesiv
f) Întreruperi sau alterări prin interpolare în cursul gândirii, din care rezultă incoerență,
vorbire irelevantă sau neologisme
g) Comportamanet catatonic, cum ar fi: excitația, postura catatonică, flexibilitate ceroasă,
negativism, mutism, stupor
h) Simptome negative, cum ar fi o marcată apatie, sărăcie a vorbirii, răcirea sau
incongruența răspunsurilor emoționale ce nu se datorează depresiei sau medicației neuroleptic
i) O modificare semnificativă și intensă în calitatea globală a unor aspect ale
comportamentului, ce se manifestă prin lipsă de interes, de finalitate, inutilitate, atitudine de tip
autorepliere și retragere socială
Criterii de diagnostic ICD 10 pentru Schizofrenia paranoidă:
Este tipul cel mai frecvent de schizofrenie pe plan mondial.
77
Tabloul clinic este dominat de deliruri relativ stabile, de obicei paranoide, însoțite de
obicei de halucinații, în special de tip auditiv și de tulburări de percepție.
Tulburările afectului, voinței și vorbirii și simptomele catatonice nu sunt proeminente.
Exemple de simptome paranoide dintre cele mai obișnuite sunt:
 idei delirante de persecuție, referință, naștere ilustră, misiune specială, schimbare
corporală sau gelozie;
 halucinații auditive, care amenință pacientul sau îi dau comenzi, sau halucinații auditive
fără formă verbală, cum ar fi fluierături, bâzâit sau râsete;
 halucinații ale mirosului sau ale gustului, sau ale senzațiilor sexuale sau alte senzații
corporale; halucinații vizuale pot apărea, dar sunt rareori predominante.
Tulburarea de gândire poate fi evidentă în stările acute, dar în acest caz ea nu poate să
împiedice ca delirurile și halucinațiile tipice să fie descrise clar.
Afectul e de obicei mai puțin tocit decât în alte varietăți de schizofrenie, dar un grad
minor de incongruență este obișnuit, așa cum sunt tulburările de dispoziție ca iritabilitatea, furia
bruscă, groaza și suspiciunea.
Simptomele negative, cum ar fi tocirea afectului și afectarea voinței sunt adesea prezente,
dar nu domină tabloul clinic.
Evoluția schizofreniei paranoide poate fi episodică (cu remisiuni parțiale sau complete)
sau cronică. În ultima variantă, simptomele floride persistă de-a lungul anilor și e dificil de
identificat episoade distincte, debutul tinzând să fie mai tardiv decât în formele hebefrenică și
catatonică.
1) Alte forme de schizofrenie:
a) Schizofrenia hebefrenică (dezorganizată): spre deosebire de schizofrenia
paranoidă în care sunt prezente simptomele pozitive, în schizofrenia hebefrenică predomină
schimbările afective, deliruri și halucinații efemere și fragmentare, comportament iresponsabil și
imprevizibil, manierismele, comportamentul lipsit de scop și sentiment, dispoziție superficială și
inadecvată. Debutează între 15-25 de ani cu dezvoltarea rapidă a simptomelor negative și cu
tulburări ale afectului și voinței
b) Schizofrenia catatonică: predomină tulburările psihomotorii care pot alterna între
extreme, cum ar fi stuporul și hiperkinezia sau supunerea automată și negativismul
78
c) Schizofrenia nediferențiată: nu sunt îndeplinite criteriile pentru schizofrenie
paranoidă, catatonică sau hebefrenică și manifestă trăsături comune a mai multor tipuri
d) Schizofrenia reziduală: reprezintă un stadiu cronic în dezvoltarea schizofreniei,
în care sunt proeminente simptomele negative, dar a existat cel puțin, un episod psihotic clar în
trecut și cel puțin un an de intensitate minimă a simptomelor floride, cum ar fi halucinațiile și
delirul, iar simptomele negative au fost prezente
e) Schizofrenia simplă: simptomele negative se dezvoltă insidios și progresiv, fără a
fi precedate de simptome psihotice: tocirea afectului, pierderea voinței, comportament bizar,
deteriorare socială și vagabondaj.
f) Depresia postschizofrenică: prezintă simptome depresive proeminente cel puțin
două săptămâni și simptome schizofrenice care, însă, nu domină tabloul clinic în ultimile 12 luni
2) Tulburarea psihotică acută: are un debut acut (în două săptămâni) și este legată de un
factor psihotraumatizant cert; simptomatologia durează cel puțin o zi și mai puțin de o lună și
poate cuprinde: halucinații, dezorganizarea limbajului, idei delirante, comportament catatonic,
dezorganizat
3) Tulburările delirante: delirurile sunt sistematizate, nu sunt bizare, durează cel puțin 3
luni în contextul unei personalități intacte, cu nivel de funcționare relativ bun, în absența
halucinațiilor sau altor simptome de schizofrenie
4) Tulburări psihotice induse de substanțe: consum de amfetamină, cocaină, halucinogene,
dar și sevrajul la benzodiazepine, barbiturice și alcool în cursul căruia pot apărea simptome
pozitive; diferențierea se face prin istoricul de consum, examen clinic și paraclinic și teste
toxicologice
5) Tulburare psihotică datorată undei condiții medicale generale: infecții SNC (encefalită
herpetică), boli vasculare (LES), epilepsie de lob temporal, boli degenerative (boala Huntington),
boli endocrine și metabolice, intoxicații cu metale grele. Diagnosticul diferențial se face prin
examen clinic și paraclinic ce relevă etiologia.
6) Tulburarea schizoafectivă: simptomele afective sunt proeminente și apar în paralel cu
cele de schizofrenie; simptomele psihotice sunt prezente în una din fazele bolii cel puțin două
săptămâni în absența unui simptom dispozițional important
7) Tulburări ale dispoziției (afective) cu simptome psihotice: în cazul acestora simptomele
afective sunt proeminente și precedate de simptome psihotice.
79
8) Tulburările somatoforme și tulburările hipocondriace: în cadrul acestora convingerile și
temerile pacientului sunt susținute cu mai puțină intensitate și nu apar alte simptome psihotice
9) Tulburarea obsesiv-compulsivă: pacientul își păstrează atitudinea critică față de boală,
iar fenomenele psihoproductive sunt absente; comportamentul bizar rezultă din ritualuri și
ceremoniale și poate sugera o schizofrenie, dar aceste fenomene repetitive sunt prezente pentru a
diminua anxietatea și nu sunt determinate de convingeri delirante
10) Sindromul de derealizare, depersonalizare: în cadrul acestuia este păstrată atitudinea
critică față de boală, tulburarea nefiind atribuită unor forțe externe; lipsesc alte simptome
psihotice
11) Tulburarea de personalitate de tip schizoid, schizotipal, paranoid, borderline: în cadrul
acestora nu se constată simptome psihotice sau comportament dezorganizat, iar dacă apar ele
sunt tranzitorii
12) Tulburarea pervazivă de dezvoltare (tulburarea autistă): debut în copilărie, tulburările
afective sunt proeminente însoțite de tulburări de limbaj și comportament
13) Tulburarea factică și simularea: reprezintă condiții care pot pune probleme de
diagnostic mai ales în cazul pacienților instruiți, care au cunoștiințe medicale. Unii pacienți
încearcă să imite boala pentru un câștig secundar evident (simulare), fie datorită unei motivații
psihologice profunde (tulburare factică).
14) Sindroame legate de cultură: credințe aparent cauzate și acceptate de un grup cultural ce
nu sunt considerate psihotice
EVOLUŢIE:
 Cu tratament: evoluția este lent favorabilă, cu diminuarea frecvenței tulburărilor de tip
psihotic acut, normalizare afectivă și reintegrare socio-familială
 Fără tratament: evoluție spre cronicizare, cu creșterea frecvenței episoadelor acute și
izolare socio-familială completă
PROGNOSTIC:
Pe termen scurt, prognosticul este bun, cu depășirea episodului acut.
Pe termen lung, prognosticul este relativ, cu tendința spre cronicizare.
 Sex feminin
 Predominanța simptomatologiei pozitive
80
 Sistem familial foarte bun de suport
 Interes menținut social și familial
Factorii de prognostic negativ:
 debut precoce, insidios
 fără factori precipitanți
 pacienta este necăsătorită
 pacienta a avut doar remisiuni parțiale în ultimii 3 ani
 pacienta a suferit multiple recăderi
 necooperare la tratament
COMPLICAȚII:
 Cronicizarea suferinței
 Sociale:
- familiale: risc de violență, dezorganizare familială
- profesionale: scăderea randamentului intelectual, absenteism
- risc înalt de infracționalitate mai ales la pacienții netratați sau care refuză tratamentul
- risc de vagabondaj
- comorbidități: depresie post-episod psihotic, toxicomanie, tentative de automedicație, anxietate,
TOC
 Medico-legale: agresiune, omor
 Iatrogene
 Mortalitate: prin alte afecțiuni somatice, accidente, suicid
TRATAMENT:
Obiective:
 scăderea frecvenței și severității episoadelor
 scăderea comorbidităților: consum de alcool, droguri, ideație suicidară
 restabilirea funcționalității și autonomiei pacientului
 profilaxia recăderilor (faza de întreținere)
1. FARMACOLOGIC:
Este în primul rând un tratament simptomatic.
81
1. Episodul acut: are ca obiectiv controlul simptomelor acute; alegerea neurolepticului se face
în funcție de :
 răspunsul subiectiv al pacientului și complianța
 sensibilitatea la efectele adverse extrapiramidale
 prezența comorbidităților
 sarcină
 predominanța simptomelor pozitive sau negative
 experiența anterioară, pacienta nefiind la prima internare
Având în vedere ca pacienta a beneficiat în trecut de multiple tratamente cu antipsihotice
(Risperidona, Quetiapina, Aripiprazol, Olanzapina), în a căror administrare pacienta nu a fost
cooperantă, am decis să optăm pentru Paliperidona, inițial per os, după care să se ajungă la forma
depot cu administrare injectabil i.m o dată pe lună.
S-a început cu doza de Paliperidona (Invega) 9 mg 1 cp/zi. Doza, în decursul internării a
fost crescută la 12 mg/zi , ulterior pacienta a beneficiat de prima doză i.m. de Paliperidona depot
(Xeplion) 100 mg.
Benzodiazepine: Bromazepam 1,5 mg 1/2x3 cp/zi, 1/2+ 1/2+1/2
Ortotimizante: Acid valproic 300mg 2 cp/zi, 1+0+1
Hipnoinductor: Zolpiclona 7,5 mg 1 cp/zi, seara
2. Faza de stabilizare:
Se continuă cu administrarea de Paliperidona depot 100 mg i.m o dată pe lună.
3. Faza de întreținere:
Se poate încerca forma i.m de Paliperdona cu administrare o dată la 3 luni (Trevicta), la o
doză concordantă cu doza de injectabil efectuat o dată pe lună
2. PSIHOTERAPIE: obiectivul principal este stabilirea unei relații cu pacientul printr-o
atitudine empatică, ascultare atentă a problemelor acestuia, cu scopul de a-l face compliant la
tratamentul psihoterapeutic.
Psihoeducația reprezintă temelia întregului demers nemedicamentos și poarta de intrare in
managementul de caz.
De elecție, este psihoterapia suportivă care include sfaturi, reasigurări, educație, oferte
de modele, fixare de limite, testarea realității.
82
Alte forme de psihoterapie se vor lua în considerare după remiterea simptomatologiei
psihotice.
Terapia comportamentală - vizează redobândirea abilităţilor sociale şi a îngrijirii
personale, a comunicării şi pragmatismului prin tehnici care ţintesc ameliorarea
comportamentului adaptativ, folosind recompensa (privilegii, plimbări).
Terapia familială – este importantă având în vedere că pacientul se întoace în mediul
familial și are nevoie de suportul celor apropiați. Scade semnificativ rata recăderilor și crește
gradul de complianță terapeutică. Învață familia tehnici de comunicare, tehnici de rezolvare a
problemelor, a conflictelor și recunoașterea precoce a semnelor de recădere.
Tehnicile de terapie cognitivă - reabilitarea cognitivă în schizofrenie este focalizată pe
îmbunătăţirea aptitudinilor de procesare informaţională cum ar fi atenţia, memoria, vigilenţa,
abilităţile conceptuale; abordarea tulburărilor de conţinut ale gândirii (idei delirante) şi a
experienţelor perceptuale patologice (halucinaţii) prin tehnici de terapie cognitivă; constă într-o
adaptare progresivă „învăţată” prin strategii diferite, ca de exemplu ascultarea de muzică pentru
mascarea halucinaţiilor auditive sau testarea realităţii pentru contrazicerea convingerilor
delirante.
Pacienta a necesitat asistență medicală complexă care a cuprins:
 spitalizare datorită severității simptomatologiei și lipsei răspunsului la tratament
 stabilirea unei relații terapeutice eficiente între medicul curant, pacient și familia acestuia
 realizarea unui plan terapeutic general ce cuprinde educarea pacientului și a familiei
acestuia în ceea ce privește boala, tratamentul, evoluția și prognosticul bolii
 după stabilirea dozei minime eficiente a medicației în timpul spitalizării, s-a eliberat
rețetă și s-a explicat pacientului și familiei cum se administrează
 măsurile igieno-dietetice: climat psihoprotectiv în mediul socio-familial, evitarea
situațiilor conflictuale, interzicerea consumului de subtanțe excitante pe sistemul nervos central
(alcool, cafea, tutun etc.) și interzicerea conducerii autovehiculelor
 dispensarizarea pacientului: controlul lunar se realizează în regim ambulator de medicul
curant, dacă este posibil, sau de către alt medic; se va evalua răspunsul și complianța la tratament
și progresul pacientei
83
 controlul periodic la 6 luni se realizează în regim de spitalizare pentru investigații
suplimentare în cazul apariției simptomelor extrapiramidale sau a altor comorbidități
 reinternarea este necesară în cazul în care apar semne de recădere recunoscute de
pacientă, familie sau medicul de familie, pentru modificarea tratamentului, în cazul absenței
răspunsului la tratamentul anterior, pentru reevaluare diagnostică, în cazul în care pacientul
reprezintă o urgență psihiatrică (este un pericol pentru el sau pentru ceilalți din jur:
heteroagresivitate, risc suicidar, agitație psihomotorie)
 se realizează consiliere familială pentru a explica familiei efectele de natură psihosocială
cauzate de boală
 se pune accent pe reabilitarea psiho-socială a pacientei pentru creșterea calității vieții ce
include terapii medicale și psihosociale pentru sprijinirea relaționării sociale, promovarea unei
existenţe independente, încurajarea abilităţilor vocaţionale, planificarea timpului şi activităţilor
utile printr-o implicare activă, încurajarea continuării studiilor; intervenţiile de reabilitare ţintesc
capacitatea de de autoexprimare, abilităţile sociale, abilităţile de adaptare şi gestionarea factorilor
de stres
PARTICULARITATEA CAZULUI este reprezentată de:
 apariția manifestarilor patologice încă din copilărie; contextul imunologic precar al
pacientei (multiple viroze, purpură)
 manifestări cu aspect polimorf, nesistematizat, sugerând afecțiuni organice
 perioadă mare de timp până la izbucnirea psihozei acute
 singura manifestare care a fost relativ constantă a fost tusea (a raspuns doar la Olanzapină
și Paliperidona), restul neurolepticelor nu au avut efect; eficența terapiei a fost neclară, incertă
 deliruri complexe mistico-religioase, de existența a altor lumi; apariția fenomelor de tip
sindrom Capgras; inversiune afectivă neinfluențabilă terapeutic
84
Prezentare de caz 3
Pacientă B.R. în vârstă de 20 ani, domiciliată în mediul rural, aflată în evidența
Institutului de Psihiatrie „Socola”, se internează în regim de urgență, fiind însoțită de familie,
pentru o simptomatologie manifestată prin: stare de agitație psihomotorie, comportament bizar,
delirant-halucinator, pseudohalucinații auditive și motorii, halucinații vizuale complexe,
halucinații olfactive, halucinații interoceptive, insomnii mixte, ideație delirantă mistico-religioasă
și de urmărire.
 PM= 16 ani, cicluri regulate
 UM= în urmă cu aproximativ 4 zile
 avorturi= 0
 activă sexual de la vârsta de 19 ani
 pacienta relatează efectuarea unei apendicectomii în anul 2011
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERAE:
 părinții și frații (trei fete și trei băieți) nu au antecedente psihiatrice
 neagă existenţa antecedentelor medico-legale
 mama în vârstă de 56 ani și tatăl în vârstă de 58 de ani
 are 3 frați și 3 surori
 necăsătorită; ultima relație stabilă a durat 9 luni, încheindu-se cu câteva zile înainte de
internare
 dezvoltare neuro-psihică 0-1 ani și în copilărie – normală
 școlarizare - a absolvit 12 clase, în prezent este studentă la Facultatea de Litere, Secția
italiană- engleză
85
 locuiește în mediul rural la casă cu trei camere cu familia (9 persoane)
 fostă fumătoare (circa 10 țigarete/zi); în prezent nefumătoare, consumă alcool ocazional, a
consumat droguri (marijuana) o singură dată
ISTORICUL BOLII:
Debutul patologiei a fost în anul 2015, brusc, apărut la scurt timp după o perioadă
solicitantă, manifestat prin: agitație psihomotorie, comportament delirant-halucinator, insomnii
mixte, izolare socială, motive pentru care s-a impus internare în regim de urgență psihiatrică cu
diagnosticul de „Tulburare psihotică acută tranzitorie”. Pe parcursul internării, evoluția a fost
favorabilă și s-a inițiat tratament cu Olanzapină 15 mg, 1 cp/seara, Alprazolamum 0,25 mg, 2
cp/zi, Clonazepamum 0,5 mg, 1 cp/seara.
Starea pacientei s-a agravat din nou după aproximativ 3 luni de tratament, aceasta
necesitând pentru a doua oară internare în Institutul „Socola” Iași, când a fost menținut
diagnosticul de ,,Schizofrenie paranoidă”. Evoluția a fost lent favorabilă, pacienta urmând
următorul tratament: Olanzapină 20 mg/zi, Haloperisol sol. orală 10 pic/zi și Zolpidemum 10
mg/zi la nevoie (în caz de tulburări hipnice).
De la debut și până în prezent s-a conturat o evoluție cronică, cu perioade de remisiune și
decompensări, pacienta fiind compliantă la tratament.
În prezent, revine pentru o nouă decompensare a simptomatologiei manifestată prin: stare
de agitație psihomotorie, halucinații vizuale, olfactive și interoceptive, comportament bizar
delirant-halucinator, pseudohalucinații auditive și motorii, insomnii mixte.
 Stare de nutriție: normoponderală, IMC=19,81 kg/m2
 Tegumente și mucoase: normal colorate, acnee la nivel facial
claviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri supraadaugate
86
- Romberg negativ
Analize de laborator au prezentat valori normale, cu excepția: Hb 11.4 mg/dl, Ht 36.5 %, VEM =
75 fl sugerând o anemie microcitară.
Test de sarcină - negativ
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine: parțial cooperantă față de medicul examinator, comunicativă, suspicioasă
 Voce: tonalitate și intensitate normală, nemodulată afectiv, discurs coerent
 Privire: hipomobilă, detașată, menține sporadic contactul vizual cu interlocutorul
 Mimica: hipomimie cu expresivitate redusă, zâmbet bizar
 Gestica (pantomimica): cu amplitudine normală, uneori inadecvată stării afective
FUNCŢII COGNITIVE:
 Senzația: hiperestezie sub forma iritabilității și irascibilități
 Percepția: halucinații vizuale scenice, percepute cu ambii ochi în câmpul vizual normal
(,,au venit la geamul meu doi diavoli, doi oameni îmbrăcați în costum negru “, ,,sora mea a
87
chemat preotul care m-a exorcizat și apoi s-a transformat în diavol ca sa-mi facă rău”, ,, diavolul
era îmbrăcat în negru tot și avea coarne și am fugit de el ca sa mă duc la credință”, ,, pentru a
supraviețui a trebuit sa trec printr-un joc; în prima etapă trebuia sa bat în geam și să strig tare; am
trecut mai departe în a doua etapă unde trebuia să salvez un copil de la avort; am trecut și de
etapa asta și în a treia etapă a trebuit să mă nasc din nou; am trecut toate cele trei etape și am
supraviețuit”); halucinații olfactive neplăcute - ,,uneori simt că miros a droguri”; halucinații
interoceptive - ,, fața mi se transformă în mumie sau diavol”; pseudohalucinații auditive -
,,mintea mea îmi dictează că prietenii mei sunt diavoli”, ,,în Biserică, energiile îmi dictează că
preotul se transformă în diavol, toți sunt diavoli și eu vedeam oameni normali”; pseudohalucinatii
motorii și iluzii de modificare a schemei corporale -,, mâinile îmi erau ușoare, corpul ușor flexibil
și mergeam în gol”
Kraepelin; atenția este menținută pe temele delirante; volumul, durata și concentrarea atenției
sunt scăzute și ca efect secundar al administrării medicației neuroleptice
 Memoria: de fixare și evocare este în limite normale; se remarcă hipermnezie selectivă în
legatură cu evenimentele psihotraumatizante
 Gândirea: coerentă, lentoare ideativă, baraj ideativ, ideație delirantă nesistematizată,
bizară, cu nucleu macromanic mistico-religios: bolnava crede că dacă se roagă va veni diavolul la
ea, ,,preotul din biserică e diavolul, oamenii din biserică sunt diavoli; operațiile nespecifice ale
gândirii (analiza, sinteza, compararea, abstractizarea, concretizarea, generalizarea) sunt realizate
cu dificultate
 Imaginația: exagerată, bizară, relevată de conținutul delirant-halucinator
 Dispoziția: hipotimie; se remarcă privire detașată, lipsă de nuanțare și corelare afectivă cu
trăirile, apatie, aplatizare afectivă, ambivalență afectivă față de familie, râs nemotivat
 Emoții: tocire emoțională cu lipsa rezonanței afective, instabile
 Sentimente: neconcordante cu sensul și conținutul gândirii (disociație ideo-afectivă),
detașare
 Pasiuni: limbi străine, religie
 Motivația: absentă, lipsa finalizării acțiunilor începute
 Instincte: - alimentar : normal
88
- sexual: normal
- de apărare: exagerat (heteroagresivitate fizică și verbal la internare)
- social: scăzut, izolare socială
FUNCŢII EFECTORII:
 Voința: hipobulie, disabulie
 Conduită motorie: pe parcursul interviului psihiatric, pacienta a fost ușor neliniștită psiho-
motor; prezintă tulburări cantitative de tipul bradikineziei, scăderea interesului pentru activități
noi, tendință la solitudine
 Activitatea: comunicare verbală: discurs coerent, se remarcă reținerea și redactarea unor
date fixe; comunicare nonverbală: ținută vestimentară relativ îngrijită, mimică hipomobilă,
gestică cu amplitudine normală, uneori inadecvată stării afective
 Somnul: pacienta relatează existenţa unot tulburări hipnice sub forma insomniilor mixte;
somnul este fragmentat, neodihnitor , cu coșmaruri; în prezent, somnul este indus medicamentos
 Conștiința: orientată temporo-spațial auto si alopsihic, conștiinta bolii este prezentă,
tulburări ale conștiintei de tipul derealizării, depersonalizării (,,simt ca nu mai sunt eu ,Roxana”)
 Temperament: prezintă elemente melancolice cu lentoare în mișcari, debit verbal scăzut,
gesticulație scăzută
 Caracter: slab, atitudine inadecvată față de familie și societate
 Personalitatea: de tip schizoid; pacientă pasivă, indiferentă
 Intelect: peste medie, în concordanță cu pregătirea școlară
DIAGNOSTIC POZITIV:
ICD-10 se stabilește diagnosticul de „SCHIZOFRENIE PARANOIDĂ”.
Conform criteriilor ICD-10, diagnosticul de Schizofrenie paranoidă s-a stabilit pe baza
următoarelor simptome care au fost prezente mai mult de o lună de zile, aceasta fiind
diagnosticată de aproximativ 3 ani:
 Halucinații auditive ce fac comentarii despre comportamentul pacientei sau a celorlalți
sau alte tipuri de halucinații auditive, venind dintr-o anumită parte a corpului: “mintea îmi
dictează ca prietenii mei și familia sunt diavoli”
89
 Idei delirante persistente, de orice fel, care sunt cultural inadecvate și complet imposibile;
de exemplu: idei delirante mistico- religioase “preotul a vrut sa ma exorcizeze și eu am sărit de la
balcon pentru ca el era diavolul”
 Halucinații vizuale persistente însoțite fie de idei delirante temporare sau de abia schițate,
fără un conținut afectiv clar, fie de idei de supraevaluare persistente sau halucinații care apar
zilnic, timp de mai multe luni, succesiv: “văd niște fum care apare deasupra oamenilor și ei sunt
negri”
 Simptome negative, cum ar fi o marcată apatie, sărăcie a vorbirii, răcirea sau
incongruența răspunsurilor emoționale ce nu se datorează depresiei sau medicației neuroleptice
 Modificări semnificative ale comportamentului, ce se manifestă prin lipsă de interes, de
finalitate, inutilitate, atitudine de tip autorepliere și retragere socială
 Prezența simptomelor paranoide ca: idei delirante de persecuție, misiune specială
 Halucinații olfactive “simt miros urât când văd oamenii in negru”
 Celelalte forme de schizofrenie:
a) Schizofrenia hebefrenică (dezorganizată): acest diagnostic se exclude, deoarece
în schizofrenia hebefrenică predomină schimbările afective, deliruri și halucinații care sunt
efemere și fragmentare, comportamentul este iresponsabil și imprevizibil, apar manierismele,
comportamentul lipsit de scop și sentiment, dispoziție superficială și inadecvată
b) Schizofrenia catatonică: se exclude deoarece la pacientă nu predomină tulburările
psihomotorii cum ar fi stuporul și hiperkinezia sau supunerea automată și negativismul
c) Schizofrenia nediferențiată: se exclude deoarece în acest caz sunt sunt îndeplinite
criteriile pentru schizofrenie paranoidă și nu există trăsături comune a mai multor tipuri de
schizofrenie
d) Schizofrenia reziduală: se exclude deoarece reprezintă un stadiu cronic în
dezvoltarea schizofreniei, în care sunt proeminente simptomele negative, dar a existat cel puțin,
un episod psihotic clar în trecut, și cel puțin un an de intensitate minimă a simptomelor floride,
cum ar fi halucinațiile și delirul, iar cele negative au fost prezente
e) Schizofrenia simplă: se exclude deoarece simptomele negative s-au dezvoltat
insidios și progresiv, dar au fost precedate de simptome psihotice
90
f) Depresia postschizofrenică: se exclude deoarece pacienta nu prezintă simptome
depresive proeminente de cel puțin două săptămâni și simptomele schizofrenice domină tabloul
clinic în ultimile 12 luni
2. Tulburare psihotică acută: se exclude deoarece patologia a avut un debut acut (în două
săptămâni), dar simptomatologia durează de mai mult de o lună și cuprinde: halucinații,
dezorganizarea limbajului, idei delirante, comportament dezorganizat
 Tulburările delirante: se exclud deoarece delirurile sunt nesistematizate, bizare și
durează de mai mult de 3 luni în contextul unei personalități intacte, cu nivel de funcționare
diminuat, dar sunt prezente halucinații și alte simptome de schizofrenie
 Tulburări psihotice induse de substanțe: determinate de consumul de amfetamină,
cocaină, halucinogene, dar și sevrajul la benzodiazepine, barbiturice și alcool în cursul căruia pot
apărea simptome pozitive. Se exclud deoarece nu există istoricul de consum (pacienta relatează
ca a fumat marijuana o singură dată cu mult timp înaintea primei sale internări în Institutul
“Socola”, și testele toxicologice sunt negative
 Tulburare psihotică datorată unei condiții medicale generale: infecții SNC (encefalită
herpetică), boli vasculare (LES), epilepsie de lob temporal, boli degenerative (boala Huntington),
boli endocrine și metabolice, intoxicații cu metale grele. Diagnosticul diferențial se face prin
examen clinic și paraclinic ce relevă etiologia
 Tulburare schizoafectivă: se exclude deoarece simptomele afective sunt proeminente și
apar în paralel cu cele de schizofrenie; simptomele psihotice sunt prezente în una din fazele bolii
cel puțin două săptămâni în absența unui simptom dispozițional important
 Tulburări ale dispoziției (afective) cu simptome psihotice: în cazul acestora, simptomele
afective sunt mai proeminente și precedate de simptome psihotice
 Tulburarea obsesiv-compulsivă: se exclude deoarece în această patologie pacienta își
păstrează atitudinea critică față de boală, dar fenomenele psihoproductive trebuie sa fie absente;
comportamentul bizar rezultă din ritualuri și ceremoniale și poate sugera o schizofrenie, dar
aceste fenomene repetitive sunt prezente pentru a diminua anxietatea și nu sunt determinate de
convingeri delirante
 Sindromul de derealizare, depersonalizare: în cadrul acestuia este păstrată atitudinea
critică față de boală, tulburarea nefiind atribuită unor forțe externe; lipsesc alte simptome
psihotice, care în cazul de față sunt prezente
91
 Retardul mental: se exclude deoarece în acest caz nivelul de funcționare nu este constant
scăzut și sunt proeminente simptomele psihotice, IQ-ul este peste medie
 Tulburarea factică și simularea: reprezintă condiții care pot pune probleme de diagnostic
mai ales în cazul pacienților instruiți, care au cunoștiințe medicale; unii pacienți încearcă să imite
boala pentru un câștig secundar evident (simulare), fie datorită unei motivații psihologice
profunde (tulburare factică).
EVOLUŢIE:
Așa cum am menționat anterior, debutul a fost acut, datele anamnestice sugerând o
evoluție cronică, cu fiecare decompensare constatându-se o deteriorare globală a nivelului de
adaptare și implicit o scădere a calității vieții. Decompensările au fost precipitate de situații
psihostresante, consum de alcool și marijuana. Evoluția sub tratamentul antipsihotic este relativ
bună, cu ameliorarea simptomelor pozitive și negative.
PROGNOSTICUL este pozitiv
Factori de prognostic pozitiv sunt:
 Debutul acut
 Factorii precipitanți: alcool, marijuana, situații psihostresante
 Sexul feminin
 Nivel educational și social crescut
 Istoric psihiatric absent
 Istoric familial absent
 Complianță bună la tratament
 Examen neurologic normal
 Absența obsesiilor sau compulsiilor
 Prezența conștiinței bolii
Factorii de prognostic negativ:
 Starea de conștiență clară
 Agresivitate prezentă
 Statusul marital (necăsătorită)
 Relații sexuale reduse
 Prezența comorbidităților: tentativă suicidară în timpul primului episod psihotic
92
COMPLICAȚII:
Medicale, legate de medicație: creștere în greutate datorată tratamentului cu Olanzapina,
risc de tulburări extrapiramidale datorat tratamentului antipsihotic, sedare ca efect advers al
medicației psihiatrice
Sociale :
 familiale: heteroagresivitate fizică și verbală, dezorganizare familială, izolare socială
 profesionale: scăderea randamentului școlar, absenteism, necesitatea pensionării cu
încadrare într-un grad de invaliditate
TRATAMENT:
Obiective:
 scăderea frecvenței și severității episoadelor
 scăderea comorbidităților: consum de alcool, droguri, suicid
 restabilirea funcționalității și autonomiei pacientului
 profilaxia recăderilor (faza de întreținere)
1. FARMACOLOGIC:
Este în primul rând un tratament simptomatic.
 Episodul acut: are ca obiectiv controlul simptomelor acute
Alegerea neurolepticului se face în funcție de :
 răspunsul subiectiv al pacientului și complianța
 sensibilitatea la efectele adverse extrapiramidale
 prezența comorbidităților
 sarcină
 predominanța simptomelor pozitive sau negative
 experiența anterioară, pacienta nefiind la prima internare
Având în vedere tratamentul anterior cu Olanzapină, la care răspunsul a fost relativ bun,
se instituie tratament cu:
 Antipsihotic: Olanzapină 10 mg/seara
 Benzodiazepine: Diazepam 1 fiolă, injectabil i.m., în caz de necesitate pentru a
combate agitația psihomotorie
 Ortotimizante: Acid valproic 300mg 2 cp/zi, 1+0+1
93
 Hipnoinductor: Zolpidemum 10 mg/seara
Deoarece pacienta sub tratament cu Olanzapină a avut două decompensări ale
simptomatologiei de tip delirant-halucinator care au necesitat internare în regim supravegheat și
deoarece simptomele negative afectau viața socială a pacientei, s-a luat hotărârea de a se
modifica antipsihoticul astfel:
 În a doua zi de spitalizare: Olanzapina 10mg/seara, Aripiprazol 10 mg /dimineața
 După două săptămâni: Olanzapina 5 mg/seara, Aripiprazol 15 mg/dimineața
 După o lună:Aripiprazol 20 mg/dimineața
 Faza de stabilizare:
Se menține doza de neuroleptic (Aripiprazol 20 mg/zi dimineața) care a controlat
simptomele timp de 4-6 săptămâni
 Faza de întreținere:
Se continuă tratamentul cu Aripiprazol 20 mg/zi dimineața pentru prevenirea recăderilor.
Întrucât pe parcursul evoluției, simptomele negative se accentuează și cele pozitive diminuă se
poate lua în considerare scăderea dozei de antipsihotic dacă timp de un an nu apar recurențe cu
10- 20%/lună până la dozele minime eficiente. Când simptomele reapar tratamentul se reia în
doze crescute progresiv.
2. PSIHOTERAPIE:
Obiectivul principal este stabilirea unei relații terapeutice cu pacienta folosind o atitudine
empatică, ascultând atent problemele acesteia, cu scopul de a o face compliantă la tratamentul
terapeutic.
De elecție se recomandă psihoterapia suportivă care include sfaturi, reasigurări, educație,
oferte de modele, fixare de limite, testarea realității, realizată de psihologul clinician.
După remiterea simptomatologiei psihotice, se poate recomanda psihoterapie
comportamentală și terapie familială. Terapia comportamentală vizează corectarea agresivității,
lipsei de motivare, apatiei, dezinteresului pentru igiena personalãși ajută la redobândirea
abilităţilor sociale.
Terapia familială este importantă având în vedere că pacienta se întoace în mediul
familial și are nevoie de suportul celor apropiați. Scade semnificativ rata recăderilor și crește
gradul de complianță terapeutică. Învață familia tehnici de comunicare, tehnici de rezolvare a
94
problemelor, a conflictelor și recunoașterea precoce a semnelor de recădere, ceea ce este
important având în vedere multiplele decompensări delirant-halucinatorii ale pacientei.
Tehnicile de terapie cognitivă necesare pentru abordarea tulburărilor de conţinut ale
gândirii (idei delirante persistente) şi a experienţelor perceptuale patologice (halucinaţiilor
auditive, vizuale și olfactive). Aceste tehnici de terapie cognitivă folosesc o adaptare progresivă
„învăţată” prin strategii diferite ca ascultarea de muzică pentru mascarea halucinaţiilor auditive
sau testarea realităţii pentru contrazicerea convingerilor delirante.
 spitalizare datorită severității simptomatologiei și răspunsului parțial la tratament
 stabilirea unei relații terapeutice eficiente între medicul curant, pacientă și familia
acestuia
 educarea pacientului și a familiei acestuia în ceea ce privește boala, tratamentul, evoluția
și prognosticul bolii
 după stabilirea dozei minime eficiente a medicației în timpul spitalizării s-a eliberat rețetă
și s-a explicat pacientei și familiei cum se administrează tratamentul medicamentos
 dispensarizarea pacientului se realizează lunar în regim ambulator de medicul curant care
evaluează răspunsul și complianța la tratament și eliberează lunar rețeta cu medicația psihiatrică
 se recomandă controlul periodic la 6 luni se realizează în regim de spitalizare sau se
recomandă reinternare când apar semne de recădere sau când pacientul reprezintă o urgență
psihiatrică (este un pericol pentru el sau pentru ceilalți din jur: heteroagresivitate, risc suicidar,
agitație psihomotorie)
PARTICULARITATEA CAZULUI este reprezentată de:
 adresarea tardivă în serviciul de psihiatrie, părinții apelând inițial la ajutorul unui preot
pentru realizarea unei ,,exorcizări”, acțiune care a favorizat creșterea intensității
simptomatologiei psihotice a pacientei
 persistența simptomatologiei de tip halucinator- delirant, deși pacienta a fost compliantă
la tratametul antipsihotic recomandat, ceea ce a dus la necesitatea schimbării schemei terapeutice
 climat familial și economic nefavorabil: familie numeroasă cu venituri modeste (7 copii)
95
Prezentare de caz
TULBURAREA DELIRANTĂ PERSISTENTĂ (F22.0)
C.M., sex feminin, în vârstă de 58 ani, din mediul urban, se prezintă în clinică pentru o
simptomatologie obiectivată prin: stare de neliniște anxioasă, toleranță redusă la frustrări minore,
iritabilitate, irascibilitate, insomnii mixte, manifestări impulsiv-explozive, ideație delirantă de
urmărire și persecuție.
 provine din a doua sarcină a mamei, cu evoluție fiziologică, naștere la 9 luni, dezvoltare
neuro-psihică normală;
 menarha= 14 ani, menopauza= 51 ani, S=4, N=1, A=3
 HTAE grad II
 Hemibloc anterior stâng
 CICD
 Spondiloză CDL
 Steatoză hepatică
 Colecistopatie cronică
 Sindrom vertiginos
ANTECEDENTE MEDICO-LEGALE: a depus numeroase plângeri la poliție împotriva
multor persoane (din cauza ideației delirante de urmărire, persecuție și prejudiciu)
 Locuiește în mediul urban, în apartament cu 2 camere, singură
 A absolvit 10 clase și profesionala
 În prezent pensionară, a lucrat ca și confecționeră timp de 32 de ani
 Divorțată
 Are 5 copii - 4 fete și un băiat
 Consumatoare de cafea (2-3 cești/ zi)
96
ISTORIC:
Prima adresabilitate la Institutul de Psihiatrie “Socola” a avut loc în anul 1988 cu
diagnosticul de “Stare depresivă reactivă la o personalitate labilă”. În 2005 se internează, la
recomandarea medicului de familie, pentru o simptomatologie de aspect hipertimic negativ; se
opiniază pentru diagnosticul de “Reacție depresiv-anxioasă situațională” și se recomandă
tratament antidepresiv și anxiolitic.
În anul 2007, revine cu acuze de aspect depresiv, iar în 2008 se conturează diagnosticul de
“Tulburare afectivă depresivă recurentă - episod actual sever cu agravări psihotice” şi se
recomandă tratament antidepresiv, anxiolitic și antipsihotic.
În anul 2012 se internează cu diagnosticul de “Tulburare delirantă persistentă. Tulburare
afectivă depresivă recurentă - episod actual sever cu elemente interpretative”, în tratament cu:
Duloxetină 30 mg, 2 cp/zi, Risperidonă 2 mg, 2 cp/zi, Romparkin 2 mg 1 cp/zi, Clonazepam 0,5
mg 1 cp/zi ). În 2013 se înlocuiește tratamentul cu Quetiapină 400 mg/zi, Escitalopram 10 mg/zi,
Gabapentinum 300 mg/zi, Lorazepam 1 mg/zi.
În anul 2015 se inițiază tratament cu Risperidonă soluție orală 4 ml/zi, Gabapentinum 600
mg/zi, Bromazepam 3mg/zi, Clonazepam 2mg/zi. Pacienta s-a prezentat la spital și în anul 2016,
respectiv 2017 pentru aceeași simptomatologie, în mare menținându-se ultima schemă terapeutică
(din anul 2015).
Ultima adresabilitate a avut loc în ianuarie 2018, pacienta acuzând prezența insomniilor
mixte, irascibilitate, manifestări impulsiv-explozive, ideație delirantă de persecuție și urmărire.
În concluzie, pacienta se află în evidență psihiatrică cu 155 de internări, respectiv
consultații, deoarece nu a fost compliantă la tratamentele prescrise, a schimbat medicul psihiatru
de foarte multe ori, astfel evoluția nu a putut fi urmărită.
 Stare generală: bună
97
 Aparat digestiv: abdomen mobil cu mișcările respiratorii, nedureros spontan și la palpare
 Aparat uro-genital: loje renale libere, nedureroase, micțiuni fiziologice
 Organe de simț: acuitate vizuală diminuată, acuitate auditivă normală
 Examen neurologic: - fără atitudini particulare
- mers normal
- tonus muscular normal
- motilitate normală
- forță, amplitudine și viteză normală
- absența miscărilor invonluntare
- fără tulburări de coordonare
- Romberg: ușoare oscilații nesistematizate
- fără semne de iritație meningeană
- fără tulburări de limbaj
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine:cooperantă, răspunsuri elaborate, perseverează pe teme legate de delirul de
persecuție, prejudiciu și urmărire
 Vestimentatie: corespunzătoare mediului intraspitalicesc
 Voce: de intensitate și tonalitate medie, modulată afectiv - exprimă anxietate și tristețe
 Privire: mobilă, suspicioasă, inițiază și menține contactul vizual cu interlocutorul
 Mimica și pantomimica: în concordanță cu dispoziția
FUNCŢII DE CUNOAŞTERE (funcţii cognitive):
 Senzaţia: hiperestezie auditivă si vizuală, cenestopatii, hiperestezie sub forma iritabilității
și irascibilității
98
 Percepţia: nu se obiectivează prezența tulburărilor calitative ale percepției de aspect
halucinator în momentul examinării
 Atenţia: hiperprosexie spontană și voluntară legată de temele delirante și orientată asupra
evenimentelor, situațiilor și persoanelor implicate în sisemul delirant
 Memoria: de fixare - păstrată; hipermnezie de evocare (legată de temele delirante)
 Gândirea: tulburări în discursivitatea gândirii (gândire cu ritm și flux accelerat, tahipsihie,
fugă de idei și perseverare pe temele delirante); tulburări în productivitatea gândirii (asociații
anormale, polarizate spre tema delirantă – interpretează evenimetele normale ca având legatură
cu delirul; tangențialitate și circumstanțialitate – oferă amănunte ce nu sunt necesare, se pierde în
detalii și scapă esenţialul); tulburări în ansamblul gândirii (idei delirante de persecuție, prejudiciu
și urmărire: “Nu vă dau cardul de sănătate pentru că interlopii vor afla și o să îmi ia casa”, “am
pus gratii la toate geamurile și ușile că să nu intre interlopii”, “ şi fata mea este mână în mână cu
ei, ea urmărește tot ce fac și le dă raportul lor”; ideație mistico-religioasă: “întotdeauna mă duc la
preot să îmi sfințească pastilele ca să aibă efect”); capacitatea de abstractizare și logică sunt
dificil de analizat deoarece gândirea e închistată în nucleul delirant
 Imaginația: exaltată, bogată, cu elemente de confabulație
FUNCȚII AFECTIVO-EMOȚIONALE:
 Dispoziția:disforică, toleranță redusă la fustrări minore, suspiciozitate
 Sentimente: de frustrare, de răzbunare, de neajutorare
 Emoții: ambivalență afectivă față de copii
 Pasiuni: în legătură cu tematica delirantă - citește articole din lege, se informează despre
interlopi
 Motivație: centrată pe nucleul delirant
 Insticte: alimentar - păstrat, matern – scăzut (ambivalență afectivă), sexual – scăzut, de
apărare – crescut ( manifestări impulsiv-explozive), social – păstrat
FUNCȚII EFECTORII:
 Voința: hiperbulie selectivă în legătură cu tematica delirantă și hipobulie pentu restul
activităților cotidiene
 Conduita motorie: neliniște psihomotorie
99
 Activitate - verbală: tahifemie, logoree, intonație cu modulație afectivă; nonverbală:
ținută vestimentară îngrijită, adecvată mediului spitalicesc, mimică mobilă, gestică de
amplitudine crescută
 Somnul: insomnii mixte, somn indus medicamentos, coșmaruri cu caracter premonitoriu
 Conștiința: bolii absentă, orientată temporo-spațial, auto-și allopsihic
 Temperament: coleric (dezechilibrat, nestăpânire de sine, agresivitate verbală, explozii
emoționale)
 Personalitate: nemodificată
 Caracter: suspicioasă, interpretativă, revendicativă, intră în conflicte cu vecinii și familia
 Intelect: mediu, în concordanță cu nivelul de pregătire
EXAMEN PSIHOLOGIC:
 Scala de evaluare globală a simptomelor psihice SCL-90:
- ideație paranoidă 2,3
- psihoticism 2,2
- ostilitate 2,2
- senzitivitate 2
- depresie 2,1
- anxietate 2,3
 Chestionarul WM (reactivitate psihopatologică manifestă în prezent):
- emotivitate primară 280
- tendințe depresive 280
- tendințe paranoide 280
- tendințe schizoide 270
- instabilitate psihică 312
Configurație delirantă persistentă cu manifestări anxios-iritabile și dificultăți severe aptitudinal-
integrativ-relaționale.
ANALIZE CURENTE: hipopotasemie (3,1 mEq/l), hipercolesterolemie (258 mg/dl),
hipocalcemie (8 mg/dl)
100
EXAMEN NEUROLOGIC: PNP senzitivo-motorie; Hernie de disc lombară; Spondiloză CDL;
Sindrom cervico-brahial. Recomandări: Milgamma 3cp/zi, Cavinton 10 mg 3cp/zi, Aflamil 100
2cp/zi.
DIAGNOSTIC POZITIV:
Examenul psihologic coroborat cu examenul psihiatric și datele clinico-anamnestice
susțin diagnosticul pozitiv de “TULBURARE DELIRANTĂ PERSISTENTĂ”.
 Criterii ICD-10:
 grup de tulburări caracterizate prin dezvoltarea fie a unui singur delir, fie a unui set de
deliruri corelate, care sunt de obicei persistente şi uneori se menţin pe toată durata vieţii;
 delirurile constituie cea mai proeminentă sau singura trăsătură clinică → trebuie să fie
prezente minim 3 luni și să fie în mod clar personale, mai curând decât sub-culturale;
 debutul este de obicei la vârsta mijlocie;
 conţinutul delirului şi momentul apariţiei sale pot adesea să fie corelate cu condiţiile de
viaţă ale pacientului;
 răspunsul emoțional al bolnavului față de sistemul delirant este congruent și adecvat în
raport cu conținutul delirului;
 separat de acţiunile şi atitudinile direct corelate cu delirul sau cu sistemul delirant→
afectivitatea, vorbirea şi comportamentul sunt normale;
 personalitatea rămâne intactă
 alte tulburări psihopatologice sunt în mod caracteristic absente;
 simptome depresive au apărut intermitent în antecedente →indicând că delirurile persistă
chiar și când nu există o tulburare a dispoziției;
 nu există dovezi ale unei boli cerebrale, nu există halucinații auditive, nu există un istoric
de simptome de schizofrenie;
 include:
paranoia,
psihoza tardivă,
parafrenia (tardivă),
delirul senzitiv de relaţie
 exclude:
tulburarea de personalitate paranoidă,
101
psihoza paranoidă psihogenă,
reacţia paranoidă,
schizofrenia paranoidă
1) Condiţii medicale generale asociate cu deliruri - Tulburare delirantă organică: nu este
dovedit substratul organic în mod clar; tulburări ale ganglionilor bazali, boala Parkinson, boala
Huntington; patologia sistemului limbic, epilepsie; tumori; boli cerebrovasculare, sistemice -
encefalopatie hepatică; infecțioase; hipercalcemie, hipoglicemie, porfirie, uremie; stări de deficit
B12, folat, tiamină, niacină; endocrinopatii: suprarenale, tiroida, paratiroide.
2) Tulburarea psihotică cu deliruri indusă de consumul unor substanțe: amfetamine,
cocaină, halucinogene; alcool (psihoza delirantă etanolică – etiologie cunoscută, prezintă semne
de impregnare toxică, degradare cognitivă); anticolinergice, antiparkinsoniene, AD, anti-HTA,
anti-TBC, cimetidina, disulfiram; testele toxicologice sunt negative, iar pacienta și familia
acesteia neagă consumul acestor substanțe.
3) Schizofrenia paranoidă: se exclude având în vedere ideaţia delirantă non-bizară, absenţa
halucinaţiilor şi importanța morbidă caracteristică acordată delirului; comportamentul pacientei
nu este dezorganizat, personalitatea este păstrată, nu sunt prezente tulburări de limbaj;
4) Schizofrenia catatonică: se manifestă prin agitație psihomotorie, negativism
motor/verbal, catatonie, stupor;
5) Schizofrenia hebefrenică: comportament imprevizibil, dispoziție inadecvată, delir,
halucinații, prezența simptomelor negative;
6) Schizofrenia reziduală: stadiu cronic, în antecedente au existat elemente psihoproductive,
însă acum sunt prezente elemente negative, deteriorări;
7) Tulburarea schizofreniformă - simptomatologie asemănătoare cu cea din schizofrenie,
deterioare mai puțin accentuată, prognostic mai bun; durată peste o lună și sub 6 luni;
8) Tulburarea delirantă indusă (folie à deux) – ideile delirante apar în contextul unei relații
strânse cu altă persoană, sunt identice ca formă cu ideile delirante ale acelei persoane și scad sau
dispar când pacientul e separat de individul cu tulburare psihotică primară; pacienta locuiește
singură, nu relaționează cu alte persoane;
9) Tulburarea psihotică acută – simptomele delirante durează mai puțin de o lună;
102
10) Tulburarea psihotică FAS - nu sunt suficiente informații pentru a alege între tulburarea
delirantă și alte tulburări psihotice sau dacă simptomele sunt induse de o substanță sau de o
condiție medicală;
11) Tulburarea afectivă depresivă și Tulburarea afectivă bipolară cu simptome psihotice –
simptomele afective sunt absente sau se dezvoltă după apariţia simptomelor psihotice şi are o
durată scurtă în comparaţie cu durata simptomelor psihotice; ținând cont de istoricul bolii, cel
familial, evoluția, prognosticul și răspunsul la tratament, am exclus aceste diagnostice;
12) Tulburarea obsesiv-compulsivă (TOC): diagnosticul diferențial poate fi dificil,
capacitatea celor cu TOC de a recunoaște că obsesiile sau compulsiile sunt excesive sau
nejustificate survine pe un continuum; la unii, testarea realității poate fi pierdută, iar obsesia
poate atinge proporția delirantă; dacă obsesiile evoluează în convingeri delirante susținute, care
reprezintă partea majoră a tabloului clinic, poate fi indicat diagnosticul adițional de tulburare
delirantă.
13) Tulburarea de personalitate paranoidă: lipsesc delirurile adevărate, deși pot să existe
idei prevalente la granița cu delirul - pacienții sunt predispuși la tulburare delirantă; nu au atât
idei delirante, cât idei supraevaluate; sunt hipersenzitivi, perseverenți, ușor de ofensat, suspicioși,
rigizi şi hipervigilenţi, dar nu delirează;
14) Tulburarea de personalitate schizoidă și schizotipală: pot exista trăsături paranoide:
indiferență, răceală afectivă, discurs bizar, suspiciozitate; perturbare pervazivă în absența ideilor
delirante, altor trăsături psihotice.
15) Simulația, tulburările factice: persoanele care, de obicei, urmăresc obținerea unor
foloase secundare; în urma anamnezei și observației pacientei s-au exclus aceste ipoteze;
16) Mitomania - trăsături ale personalității de tip isteric, expunerea teatrală prin care atrage
atenția (excludere în urma examenului psihologic).
EVOLUȚIE:
 Cronică, slab răspuns la tratament
 Factori de prognostic negativ: - debut insidios
- durată lungă (peste 10 ani)
- conștiința bolii absentă
- lipsa suportului familial
- lipsa ocupației
103
 Factori de prognostic pozitiv:
- prezența ideației delirante de persecuție și de tip somatic are un prognostic mai bun
decât cea de grandoare sau de gelozie;
- lipsa persoanelor care să îi susțină delirul;
- absența consumului de substanțe psihoactive.
COMPLICAȚII:
1. Medicale:
 Determinate de patologiile asociate (HTA, CICD, Hernie de disc,etc);
 Determinate de medicația psihotropă: tulburări extrapiramidale, amețeli, somnolență,
cefalee, vedere încețoșată, etc. (Aripiprazol); parkinsonism, cefaleee, insomnii, etc.(Risperidona);
2. Psiho-sociale:
 Scăderea funcționalității ocupaționale - a fost pensionată pe caz de boală;
 Dificultăți de integrare și relaționare în mediul socio-familial (a divorțat, copiii nu o mai
vizitează, conflicte cu vecinii).
3. Medico-legale: dezvoltarea comportamentului violent și litigios cu heteroagresivitate fizică și
verbală.
TRATAMENT:
FARMACOLOGIC s-a aplicat ținând cont de:
 Etapa evolutivă;
 Starea prezentă, profilul simptomatologic predominant;
 Istoricul şi antecedentele pacientei;
 Răspunsul la tratamentele anterioare ;
 Indicatori biologici, personalitate premorbidă;
 Factorul economic.
 Modulator dopaminergic și serotoninergic: Aripiprazol (Abilify) 10 mg, 1 cp
dimineața, 1+0+0
 Hipnoinductor: Clonazepam (Clonotril) 2mg - 1cp seara,
 Anxiolitic: Lorazepamum (Anxiar) 1mg - 2cp/zi
 Gabapentinum (Gabaran) 300 mg - 2cp/zi
 Diazepam f I intramuscular, în caz de agitație psihomotorie, sub control TA
104
Am înlocuit Risperidona cu Aripiprazol ținând seama de răspunsul terapeutic suboptim
din antecedente al Risperidonei și de efectele adverse. Este necesar în continuare de
recomandarea unui antipsihotic pentru starea de agitație și anxietate determinate de ideația
delirantă, chiar dacă nu poate contracara nucleul delirant.
PSIHOTERAPIA:
Obiective: oferă sprijin și moduri de a găsi soluții pentu a trăi confortabil; adaptare socială
satisfăcătoare
 Este dificilă din cauza lipsei de încredere și a suspiciozității marcate
 Terapia individuală (terapeutul ajută pacienta în managementul iritabilității și
irascibilității)
 Terapia cognitiv-comportamentală (pentru a reîntări comportamentele pozitive)
 Terapia orientată pe insight
 Terapia de familie (facilitează comunicarea și îmbunătățește relaționarea cu copiii săi;
asigură suport celorlalți membrii ai familiei, educația lor în privința bolii și a modului în care
trebuie să comunice eficient și să rezolve potențialele conflicte)
MANAGEMENT:
 Spitalizarea pacientei timp de 2 săptămâni
 Tratament farmacologic
 Elaborarea unui plan terapeutic la externare care să includă:
 recomandări de tratament medicamentos și explicarea probabilității de apariție a
efectelor adverse;
 recomandarea tipurilor de psihoterapie eficiente în acest caz;
 dispensarizare prin rețeaua teritorială de psihiatrie cu reevaluare la o lună în
ambulatoriu;
 evitarea activităților cu risc crescut și conducerea de autovehicule deoarece
manualitatea și abilitatea poate fi afectată din cauza medicației.
În acest caz debutul a fost insidios, urmând multiple internări (155) în Institutul de
Psihiatrie și numeroase scheme terapeutice, însă fără o ameliorare netă a simptomatologiei din
cauza noncomplianței pacientei și a faptului că nu a existat suport familial adecvat (și-a pierdut la
o vârstă tânără locul de muncă, soțul și copiii din cauza comportamentului ei).
105
Prezentare de caz
TULBURAREA SCHIZOAFECTIVĂ DE TIP DEPRESIV (F25.1)
D.A., sex feminin, în vârstă de 41 de ani, din mediul urban, este adusă de către familie, în
regim de urgență psihiatrică, la triajul Institutului de Psihiatrie “Socola”, pentru o
simptomatologie obiectivată prin: dispoziție depresivă, ideație delirantă de persecuție, urmărire și
otrăvire, halucinații auditive, insomnii mixte, inapetență cu scădere în greutate, dificultăți
integrativ-relaționale.
 dezvoltare psihică și neurologică normală
 PM=12 ani, UM= 17.01.2018, S=1, A=1, N=0
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: Amigdalectomie (2003)
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: bunicul patern: Schizofrenie
ANTECEDENTE MEDICO-LEGALE: neagă
 locuiește în mediul urban, într-un apartament cu 2 camere, împreună cu mama și cu sora
 studii superioare
 a lucrat 8 ani în învățământ- învățător suplinitor, în prezent pensionată medical
 necăsătorită, nu are copii
 consum de alcool în antecedente, în prezent neagă consumul de substanțe psihoactive
ISTORICUL BOLII:
Pacientă în vârstă de 41 ani, se află în evidența Institutului de Psihiatrie “Socola” din anul
2008, cu un număr de 17 internări anterioare. La prima internare a fost diagnosticată cu
“Tulburare psihotică acută polimorfă” și a urmat tratament cu Quetiapină 200 mg/zi,
Clonazepamum 0,5 mg x3 cp/zi și Carbamazepină 200 mg x3/zi.
După 2 luni se internează cu același diagnostic și urmează tratament cu Amisulpridum
600 mg/zi, Alprazolam 0,5 mg x2 cp/zi, Tiapridum 100 mg x2cp/zi și Zopiclonum 7,5 mg/zi.
106
În 2009 este diagnosticată cu “Tulburare schizoafectivă” și se recomandă Flupentixolum
20mg/ml 1 f/lună, inj. i.m. Și Romparkin 2mg x3 cp/zi. În anul 2013 se înlocuiește tratamentul cu
Haloperidol soluție orală 40 pic/zi, Romparkin 2 mg x 4 cp/zi, Carbamazepină 200 mg x2cp/zi,
Tiapridum 100 mg x 2cp/zi și Zopiclonum 7,5 mg/zi. După 3 ani revine în mod repetat pentru
decompensarea simptomatologiei în context onirofil. La internarea actuală se prezintă pentru o
simptomatologie de tip depresiv la care s-a asociat ideația delirantă de persecuție, urmărire,
otrăvire.
EXAMEN SOMATIC:
 Înălțime=168 cm, Greutate= 50 kg
 Stare de nutriție: subponderală (IMC=17,7)
 Sistem osteo-articular : aparent integru
ritmice, fără sufluri supraadăugate, artere periferice pulsatile, TA=120/75 mmHg, FC=69 b/min
 Aparat digestiv: abdomen mobil cu mișcările respiratorii, nedureros spontan și la palparea
 Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice
 Organe de simț: acuitate vizuală normală, acuitate auditivă normală
 Examen neurologic :- fără atitudini particulare
- mers normal
- absența mişcărilor invonluntare
107
- Romberg: negativ
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine: retractilă, greu cooperantă
 Ținută vestimentară: vestimentație neîngrijită, igienă corporală necorespunzătoare
 Voce: de tonalitate și intensitate joasă, fără inflexiuni
 Privire: hipomobilă, inițiază dar nu menține contactul vizual cu examinatorul
 Gestică și mimică: de amplitudine redusă, facies hipomobil și încercănat, manierisme
FUNCȚII DE CUNOAȘTERE:
 Senzația: hiperestezie cu fenomene cenestopate, iritabilitate, irascibilitate
 Percepția: halucinații auditive comentative congruente cu dispoziția - “simt cum vocile
nu mă lasă să mă odihnesc, nu pot să dorm din cauza lor, îmi spun mereu că sunt proastă și că
trăiesc degeaba”
 Atenția: tulburări cantitative de tipul hipoprosexie spontană și voluntară; tulburări
calitative de tipul scăderea capacității de concentrare, a distribuției, dispersiei și flexibilității
atenției
 Memoria: tulburări cantitative de tipul hipomnezie de fixare și evocare
 Gândirea: tulburări în discursivitatea gândirii (de ritm): bradipsihie, bradifemie; ideație
delirantă de urmărire și influență ”mă simt urmărită și îmi este frică. Nu știu de ce sunt urmărită,
dar știu că îmi citesc gândurile și că mă controlează”, ”mă simțeam influențată de anumite
persoane pe care nu le cunoșteam și nu le vedeam, simțeam că sunt controlată, nu-mi mai
recunoșteam propriile gânduri”, de otrăvire “mama încearcă mereu să-mi pună otravă în mâncare
și băutură, dar eu îmi dau seama”
 Imaginația: bizară, exaltată
 Dispoziția: de aspect hipertimic negativ, cu anxietate marcată
108
 Sentimente: de inutilitate și deznădejde “nu cred că o să mă mai fac bine. Nu mai am chef
de nimic și mă gândesc că nu mai merită să fac nimic”, stimă de sine diminuată, culpabilitate,
sentimente de disperare
 Emoții: labilitate psihoemoțională, plâns facil
 Pasiuni: pe structura tematicii delirante
 Motivația: în funcție de contextul delirant-halucinator, demarare dificilă în acțiuni,
indecizie, nehotărâre
 Instincte: alimentar – inapetență; sexual – diminuat, scăderea libidoului; de apărare -
diminuat, cu ideație autolitică; social - diminuat, retragere socială - “nu simt nevoia să văd pe
nimeni”
FUNCȚII EFECTORII:
 Conduita motorie: energie scăzută cu lentoare motorie, fatigabilitate, manierisme
 Comportament: pierderea atașamentelor, izolare socială
 Somn: tulburări hipnice sub forma insomniilor mixte
 Activitate: verbală: comunicativitate redusă, voce monotonă, fără inflexiuni; nonverbală:
ținută vestimentară neglijentă, mimică și pantomimică redusă, privire tristă
FUNCȚIA DE SINTEZĂ:
 Conștiința: insight parțial, orientată temporo-spațial, auto-și allopsihic
 Caracter: atitudine greu cooperantă, dezinteres față de propria persoană, dificultăți de
integrare și relaționare în mediul socio-familial, cu tendință la izolare socială
 Personalitate: pesimistă
 Intelect: ridicat, în concordanță cu nivelul de pregătire
EXAMENUL PSIHOLOGIC:
 Tendințe depresive=286
 Tendințe impulsive=288
 Tendințe paranoide=280
 Tendințe schizoide=270
 Instabilitate psihică=260
109
 Scala de apreciere a simptomelor SCL-90 :
 Ostilitate=2,9
 Ideație paranoidă=2,9
 Psihoticism=2,8
 Anxietate=2,3
 Depresie=2,1
Configurație instabilă cu agravări delirant-halucinatorii în contur disonant, dificultăți integrativ-
relaționale.
Analize de laborator – hemoleucogramă, biochimie: normale
Examen toxicologic: negativ
Examen endocrinologic: normal
EEG: normal
CT cranio-cerebral nativ: Sinuzită cronică
DIAGNOSTIC POZITIV:
Coroborând datele anamnestice cu examenul clinic, examenul psihiatric, examenul
psihologic și datele paraclinice, am stabilit diagnosticul pozitiv de „TULBURARE
SCHIZOAFECTIVĂ DE TIP DEPRESIV”.
Susțin acest diagnostic conform criteriilor ICD-10:
 este o tulburare în care simptomele schizofrenice şi cele depresive sunt predominante
simultan sau fiecare predomină câteva zile în cadrul aceluiași episod al bolii; episodul nu
îndeplinește criteriile nici pentru schizofrenie, nici pentru un episod depresiv;
 dispoziție depresivă în cea mai mare parte a zilei, aproape în fiecare zi, relatată personal și
de către familie;
 deprimarea dispoziţiei este însoţită de mai multe simptome caracteristice depresive sau de
anormalităţi comportamentale, cum ar fi: lentoarea motorie, insomnia, pierderea energiei,
pierderea apetitului și a greutăţii, reducerea intereselor, afectarea concentrării, culpabilitate,
sentimente de disperare şi ideație autolitică;
 în acelaşi timp, sau în cadrul aceluiaşi episod, sunt prezente alte simptome tipic
schizofrenice, de exemplu:
110
 ideație delirantă de urmărire și influență ” mă simt urmărită și îmi este frică. Nu știu de ce
sunt urmărită, dar știu că îmi citesc gândurile și că mă controlează”, ”mă simțeam influențată de
anumite persoane pe care nu le cunoșteam și nu le vedeam, simțeam că sunt controlată, nu-mi
mai recunoșteam propriile gânduri”;
 ideație delirantă de otrăvire “mama încearcă mereu să-mi pună otravă în mâncare și
băutură, dar eu îmi dau seama”;
 halucinații auditive comentative congruente cu dispoziția “simt cum vocile nu mă lasă să
mă odihnesc, nu pot să dorm din cauza lor, îmi spun mereu că sunt proastă și că trăiesc degeaba”
Îndreptar diagnostic:
 trebuie să existe o depresie proeminentă, însoţită de cel puţin 2 simptome depresive
caracteristice, sau anormalităţi comportamentale asociate, aşa cum sunt listate la episodul
depresiv (F32)
 în cadrul aceluiaşi episod, cel puţin unul (de preferinţă 2) simptom(e) schizofrenice tipice
(aşa cum sunt specificate pentru schizofrenie, F20.-), criteriile diagnostice (a)-(d) trebuie să fie în
mod clar prezente
 această categorie diagnostică trebuie utilizată pentru:
 un episod unic schizoafectiv de tip depresiv
 tulburare recurentă în care majoritatea episoadelor sunt schizoafective de tip
depresiv
 include: Psihoza schizoafectivă de tip depresiv/psihoza schizofreniformă de tip depresiv
1) Cu celelalte tipuri de Tulburare schizoafectivă , respectiv: de tip maniacal: pacienta nu
prezintă dispoziție euforică, grandoare, expansivitate, etc.; de tip mixt: în acest caz nu există
combinație sau alternanța de simptome maniacale cu simptome depresive.
2) Tulburări psihotice secundare condițiilor medicale generale: infecţii SNC, sifilis, LES,
epilepsie lob temporal, Scleroză multiplă, Sdr. Cushing iatrogen, hiperparatiroidism, afecțiuni
tiroidiene, boli degenerative - boala Huntington, boala Parkinson – examenele paraclinice și
datele de laborator efectuate nu sunt pozitive pentru vreuna dintre aceste afecțiuni.
3) Tulburare psihotică indusă de substanțe sau medicamente: consum de cocaină,
amfetamine, halucinogene; abuzul sau dependența de alcool; tratamentul cu steroizi,
111
antihipertensive, antidepresive – testele toxicologice sunt negative; pacienta nu urmează
tratament cu steroizi, antihipertensive, etc.
4) Schizofrenia cu formele ei: a. Hebefrenică; b. Catatonică; c. Nediferenţiată; d. Simplă;
e. Reziduală; în schizofrenie→simptomele afective fie au o durată mai scurtă decât durata totală
a perturbării, survin numai în cursul fazelor prodromală sau reziduală, fie nu satisfac complet
criteriile pentru un episod afectiv
5) Tulburare schizofreniformă- simptomele afective apar ocazional pe fondul tabloului
clinic de schizofrenie; durată de cel puțin o lună, dar mai puțin de 6 luni.
6) Tulburări psihotice acute și tranzitorii: simptomele persistă mai mult de o zi, dar mai
puțin de o lună, debut brusc legat de un factor declanșator.
7) Tulburare delirantă - simptome afective pentru o perioadă scurtă, delir non-bizar;
perturbările afective, în special depresia, apar frecvent în cursul tulburării delirante, însă, acest
tablou clinic nu satisface criteriile pentru tulburarea schizoafectivă, deoarece în tulburarea
delirantă simptomele psihotice sunt reduse la idei delirante nonbizare şi, deci, nu satisfac criteriul
A pentru tulburarea schizoafectivă.
8) Depresie post-schizofrenie: pacienta nu a avut o afecțiune schizofrenică ce întrunește
criteriile generale pentru SCH în timpul ultimelor 12 luni.
9) Tulburarea depresivă majoră cu simptome psihotice - în tulburarea depresivă
simptomele psihotice apar pe parcursul episoadelor afective, iar în acest caz (tulburarea
schizoafectivă), elementele psihotice au fost prezente cel puțin 2 săptămâni în absența celor
afective.
10) Tulburarea afectivă bipolară - episod depresiv cu simptome psihotice: pacienta nu a avut
alternanță între episod depresiv, maniacal sau hipomaniacal; în TAB simptomele psihotice apar în
primul rând pe parcursul episoadelor afective; episod maniacal cu simptome psihotice: pacienta
nu prezintă delir de grandoare, mărire,etc.; episod mixt: nu a prezentat în antecedente episoade
hipomaniacale, maniacale sau depresive; alternanța între simptome.
11) Tulburări de personalitate - schizoidă, schizotipală, paranoidă, borderline: pot fi
prezente suspiciozitatea, discurs bizar, răceală afectivă, dar nu sunt prezente elementele
psihoproductive.
12) Tulburări factice/Simularea – infirmate de examenul clinico-anamnestic coroborat cu
examenul psihiatric și examenul psihologic.
112
EVOLUȚIE:
 evoluție cu remisiuni și recăderi, cu frecvente disfuncţii substanţiale în funcţionarea
socială sau profesională din cauza non-complianței la tratament și pe fondul consumului de
alcool.
 factori de prognostic pozitiv:
 predominanța simptomelor afective,
 concordanța delirurilor și halucinațiilor cu afectivitatea,
 absența afecțiunilor somatice
 factori de prognostic negativ:
 istoric familial pozitiv pentru schizofrenie,
 persistența factorilor stresanți (locuiește cu mama sa),
 istoric premorbid nefavorabil.
COMPLICAȚII:
1. Medicale:
 viraj maniacal sub tratament
 recăderi
 risc de complicații somatice precum sindromul metabolic, dislipidemie, diabet zaharat
prin asocierea unui stil de viață sedentar, dietă alimentară neechilibrată și tratamentul antipsihotic
 tutun - complicaţii pulmonare, cardio-vasculare
 abuz de alcool
 determinate de medicația antipsihotică și antidepresivă:
 Paliperidona: somnolență/insomnie, tahicardie, parkinsonism, acatizie, distonie, creștere
ponderală, HTA, greață, vărsături,etc.
 Escitalopram: anxietate, neliniște, scăderea libidoului, cefalee, amețeli,
insomnie/somnolență, fatigabilitate, etc.
 autoagresivitate, suicid
2. Sociale:
 profesionale = pensionare, grad adecvat de invaliditate
 sociale = ↓ funcţionalităţii, dificultăți de integrare și relaționare în mediul socio-familial
3. Medico-legale:
 heteroagresivitate = manifestări clastice şi agresivitate verbală, fizică
113
 infracționalitate
TRATAMENT:
Obiective: remisiunea simptomatologiei; prevenirea recăderilor și a recurențelor;
recuperarea funcționării familiale și socio-profesionale; ameliorarea calității vieții
FARMACOLOGIC:
 Antipsihotice: Paliperidona (Invega) 6 mg 1+0+0+0
 Antidepresive: SSRI – Escitalopram (Cipralex) 10 mg 1+0+0+0
 Timostabilizatoare: Valproat sodic (Depakine Chrono) 300 mg 1+0+1+0
 Anxiolitice: Lorazepam (Anxiar) 1 mg ½+0+½+0
 Hipnoinductoare: Clonazepam 0,5 mg 0+0+0+1
Am optat pentru Paliperidonă, deoarece este antipsihoticul de elecție în tratamentul
tulburării schizoafective; am adăugat un antidepresiv având în vedere simptomatologia hipertimic
negativă (am ales un SSRI ținând cont de prezența ideației autolitice). Celelalte medicamente le-
am ales în funcție de efectele terapeutice ale hipnoinductoarelor, anxioliticelor și ortotimizantelor
administrate în antecedente.
PSIHOTERAPIC:
1. Terapia cognitiv-comportamentală: adaptare progresivă, învăţare, testarea realităţii;
2. Terapia suportivă: sfaturi, reasigurări, educaţie, oferte de modele, fixare de limite,
testarea realităţii;
3. Terapia familială: poate scădea ratele de recurență;
4. Antrenarea abilităților sociale: teme pentru acasă, benzi video, interpretare de roluri;
5. Grupuri de sprijin: informaţii şi educaţie.
MANAGEMENT:
 spitalizare (administrarea tratamentului farmacologic);
 evaluarea prognosticului și planul terapeutic la externare;
 educația pacientei având în vedere evoluția bolii, simptomele de recădere, administrarea
tratamentului, efectele adeverse și importanța psihoterapiei;
 dispensarizare prin rețeaua teritorială de psihiatrie și cabinetul medicului de familie;
 climat socio-familial psihoprectiv;
 evitarea situațiilor conflictuale psihotraumatizante;
 interzis consumul de alcool și alte substanțe psihoactive;
114
 evitarea activităților cu risc crescut și conducerea de autovehicule deoarece manualitatea
și abilitatea poate fi afectată din cauza medicației;
 revine la control peste o lună.
Particularitatea acestui caz constă în faptul că pacienta nu a răspuns favorabil la niciun
tratament până la internarea actuală, de-a lungul anilor încercându-se numeroase scheme
terapeutice fără efect, deoarece pacienta nu a respectat recomandările prescrise de medicul curant
și nu a optat pentru tratamentul psihoterapeutic, persistând factorul stresant (a locuit în toţi acești
ani cu mama sa cu care se află în conflict permanent).
115
Prezentare de caz
TULBURARE AFECTIVĂ BIPOLARĂ - EPISOD ACTUAL MANIACAL
CU SIMPTOME PSIHOTICE (F31.2)
G.T., sex feminin, în vârstă de 37 ani, din mediul urban, aflată în evidență psihiatrică, este
adusă la camera de gardă de către Poliție, în regim de urgență psihiatrică, pentru o
simptomatologie manifestată prin: stare de agitație psihomotorie, heteroagresivitate fizică și
verbală, comportament delirant-halucinator, insomnii mixte, limbaj trivial.
 menarha=14 ani
 UM= 17.02.2018
 S=2, A=1, N=1
 naștere naturală
 menstruații regulate, nedureroase, abundente
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: Apendicectomie la vârsta de 16 ani
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: tatăl- consumator cronic de alcool
ANTECEDENTE MEDICO-LEGALE: nenumărate amenzi pentru depășirea vitezei legale
 dezvoltare psihică și neurologică normală (declarativ)
 salariată – lucrează la un magazin de haine
 căsătorită, are un copil (fată)
 locuiesțe în mediul urban, la apartament, 2 camere, 3 persoane
 neagă consumul de alcool și alte substanțe psihoactive
 fumătoare, aproximativ 1 pachet/zi
ISTORIC:
Pacientă în vârstă de 37 ani, se află în evidența Institutului de Psihiatrie “Socola” Iași din
anul 2014. Prima internare cu diagnosticul “Episod depresiv sever” pentru care a urmat tratament
cu Escitalopram, Lorazepam și Clonazepam. A doua internare a avut loc în 2015, cu diagnosticul
116
“Episod depresiv sever cu simptome psihotice” și s-a recomandat tratament cu Escitalopram,
Trazodonum, Lorazepam și Quetiapina. Episodul actual a debutat în urmă cu aproximativ 3
săptămâni prin stare de neliniște psihomotorie, dispoziție euforică, energie excesivă, insomnii
mixte, manifestări impulsive-explozive. Simptomatologia a debutat insidios, având o evoluție
progredientă, agravată în contextul întreruperii medicației psihotrope și în context conjugopat.
EXAMEN CLINIC PE APARATE ȘI SISTEME:
 Înălțime=169 cm, Greutate=70 kg
 Stare de nutriție: normoponderală (IMC=24,5)
ritmice, artere periferice pulsatile, TA=125/70 mmHg, FC=100 b/min
 Aparat uro-genital: loje renale libere, micțiuni fiziologice
- mers normal
- fără tulburări de coordonare și sensibilitate
- Romberg: negativ
117
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine: dominatoare, cu capul ridicat și pieptul destins, euforică, comportament
dezinhibat
 Ținută vestimentară: excentrică, machiaj vulgar
 Voce: de tonalitate și intensitate crescută, logoree
 Privire: vie, hipermobilă
 Gestică și mimică: hiperexpresivitate mimico-gestuală, hipermimie, pacienta cântă
 Senzația: hiperestezie cu iritabilite, irascibilitate
 Percepția: vie, intensificată, iluzii sub forma falselor recunoașteri (determinate de
labilitatea atenției și accelerarea proceselor asociative)
 Atenție: hipoprosexie spontană și voluntară caracterizată prin distractibilitate, diminuarea
capacității de concentrare
 Memoria: hipermnezie de fixare și de evocare, mai ales a lucrurilor lipsite de importanță
 Gândirea: flux ideo-verbal desfășurat într-un ritm accelerat, logoree, fugă de idei,
asociații multiple superficiale, circumstanțialitate, tangențialitate, ideație delirantă de grandoare
și de otrăvire: “sunt foarte inteligentă, pot citi gândurile persoanelor”, “știu foarte multe limbi
străine”, “soțul meu încearcă să mă otrăvească, deoarece nu poate suporta faptul că eu sunt mult
mai inteligentă ca el, dar nu-i nimic o să îmi găsesc alt bărbat”, “l-am surprins cum punea otravă
pentru șoareci în ciorbă”.
 Imaginația: bogată, creativă
 Dispoziția: de aspect hipertimic pozitiv, euforie, grandiozitate, iritabilitate
 Sentimente: stimă de sine crecută, de scurgere rapidă a timpului
 Emoții: labilitate psihoemoțională, optimism nejustificat
 Pasiuni: cumpărături excesive
 Motivația: lipsa perseverenței în acțiuni, capacitate de judecată superficială
118
 Instincte: alimentar - diminuat; sexual - crescut: dezinhibiție sexuală; de apărare -
exagerat cu heteroagresivitate verbală și fizică; matern - diminuat
FUNCȚII EFECTORII:
 Voința: hipobulie (se implică în numeroase activități, dar nu le finalizează), energie vitală
crescută
 Conduita motorie: manifestări impulsiv-explozive, heteroagresivitate fizică și verbală,
ergasiomanie (dorinţa anormală de a munci, indiferent de rezultatele muncii)
 Comportament: sociabilitate și adezivitate crescută, cheltuieli excesive
 Somn: scăderea nevoii de somn (doarme 2-3 ore pe noapte)
 Activitate: verbală - voce de intensitate crescută, logoree, fugă de idei, discurs greu de
întrerupt, limbaj trivial; nonverbală - ținută vestimentară excentrică, mimică expresivă, gestică
amplă, privire hipermobilă
 Conștiința: bolii absentă, orientată temporo-spațial, auto-și allopsihic
 Temperament: coleric, hiperactivitate motorie
 Caracter: atitudine cooperantă, dezinhibată, sociabilitate crescută,
 Personalitate: elemente histrionice, grandiozitate, teatrală, seductivă
 Intelect: mediu, conform nivelului educațional
EXAMEN PSIHOLOGIC:
Configurație maniacală cu ideație delirantă de grandoare și otrăvire și cu tulburări
discomportamentale în contur discordant.
Analize de laborator ( hemoleucograma, biochimie, sumar de urină): în limite normale
EEG: normal
Examen toxicologic (cocaină, amfetamine): negativ
DIAGNOSTIC POZITIV:
Coroborând datele anamnestice (oferite de către pacientă și de către familie) cu examenul
psihiatric, examenul psihologic, explorările paraclinice și criteriile ICD-10 am stabilit
119
diagnosticul de „TULBURARE AFECTIVĂ BIPOLARĂ - EPISOD ACTUAL MANIACAL CU
SIMPTOME PSIHOTICE”.
 Criterii ICD-10:
Tulburare afectivă bipolară:
 Episoade repetate (cel puțin 2) în care nivelele de dispoziție și activitate ale pacientei
sunt semnificativ perturbate - manie/hipomanie și depresie.
 Această perturbare constă în unele episoade de elevare a dispoziției, energie și activitate
crescută (manie sau hipomanie); în altele de scădere a dispoziției precum și o scădere a energiei
și activității.
 Vindecarea este completă între episoade;
 Episoadele maniacale încep de obicei brusc și durează între 2 săptămâni și 4-5 luni, durata
medie fiind de aproximativ 4 luni. Depresia tinde să dureze mai mult, în medie 6 luni. Ambele
urmează unui eveniment stresant de viață.
 Primul episod poate aparea la orice vârstă, frecvența episoadelor și patternul remisiunilor
și recăderilor sunt foarte variate, deși remisiunile tind să devină mai scurte și depresiile să devină
mai frecvente și mai prelungite după vârsta mijlocie.
Tulburare afectivă bipolară. Episod actual maniacal cu simptome psihotice:
 Episodul actual întrunește criteriile pentru manie cu simptome psihotice (F30.2):
 simptomele sunt mai severe decat în hipomanie;
 ideile de grandoare se pot dezvolta în deliruri, iritabilitatea și suspiciunea pot evolua în
deliruri de persecuție, pot apare și deliruri religioase, de identitate, de rol, de referință;
 delirurile sunt proeminente, iar fuga de idei și accelerarea gândirii pot avea ca rezultat
incomprehensiunea vorbirii;
 -delirurile sunt congruente cu dispoziția.
 A existat cel puțin un alt episod afectiv (hipomaniacal, maniacal, depresiv sau mixt) în
trecut.
1) Tulburare afectivă datorată condiţiilor medicale generale (tulburări endocrine tiroidiene,
paratiroidiene, suprarenaliene, diabetul sau boli neurologice precum sindromul de lob frontal) -
concomitența simptomelor afective cu boala somatică, respectiv debutul, variația acestora și
120
dispariţia lor în funcție de evoluția tulburării organice subiacente. Examenele paraclinice de
specialitate efectuate de către pacientă sunt negative pentru aceste afecțiuni
2) Tulburare afectivă indusă de o substanță (cocaină, amfetamine, alcool, după
administrarea de medicamente precum antidepresive, corticosteroizi, anabolizanți sau levodopa) -
simptomele afective debutează exclusiv în asociație cu intoxicația cu substanțe sau debutul apare
consecutiv simptomelor de sevraj, nu mai târziu de o lună de la debutul sevrajului. Pacienta
neagă consumul de substanțe psihoactive, iar testele toxicologice sunt negative.
3) Hipomania: este identic în privința structurii simptomatologice cu episodul maniacal,
doar că simptomele sunt mai șterse, mai puțin intense; nu produc deteriorare socială, profesională
și nu necesită spitalizare.
4) ADHD (Tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenţie): debutul înainte de 7 ani,
simptomatologie cu o evoluție continuă, fără ciclicitate, predominența iritabilității, agitației
psihomotorii, a tulburărilor de conduită și absența dispoziției exuberante; bipolarii prezintă idei
de grandoare sau stimă de sine crescută ceea ce nu este comun tulburării de atenție; persistența
nucleului comun (hiperactivitate, distractibilitate și impulsivitate) după dispariția elementelor
afective poate tranșa diagnosticul în favoarea ADHD.
5) Schizofrenia: poate arăta ca un episod maniacal/mixt; susţin diagnosticul de schizofrenie:
antecedentele familiale, istoric premorbid, răspuns la medicație, elemente psihotice incongruente
cu dispoziția.
6) Tulburarea schizoafectivă de tip maniacal – prezintă manifestări clinice discordante care
sunt prezente timp de ≥2 săptămâni în absența simptomelor dispoziționale; în mania psihotică
simptomele psihotice sunt frecvent congruente cu dispoziția; predominența simptomelor afective.
7) Tulburările delirante - între episoade continuă simptomele psihotice în absența
simptomelor afective; comportament dezorganizat; debut lent; delir sistematizat, funcționalitate
bună în societate.
8) Tulburări de personalitate:
- tulburarea borderline de personalitate - impulsivitate, semnificative perioade de depresie și
dificultăți majore de controlare a emoțiilor, frecvente accese de manie și ideație suicidară,
sentiment de neîmplinire și instabilitate în formarea de relații interpersonale, eforturi disperate de
a preveni abandonul și comportamentul parasuicidar;
121
- tulburarea antisocială de personalitate - în ambele tulburări pot fi prezente momente de
comportament disfuncțional și antisocial, consum abuziv de alcool și droguri; astfel de
comportamente dispar treptat odată cu remiterea episodului maniacal și ceea ce diferențiază cele
doua entităţi clinice este că în timp ce în tulburarea bipolară indivizii vor avea regrete și
sentimente de vinovăție după trecerea episodului afectiv, indivizii cu tulburare antisocială nu vor
manifesta niciodată asemenea sentimente.
9) Ciclotimia - în funcție de severitatea episoadelor prezente și trecute și de durata afecțiunii:
astfel, un episod hipomaniacal, constatarea că subiectul a avut în trecut episoade depresive
minore (ce nu îndeplinesc criteriile de severitate și durată ale episodului depresiv major) şi
evoluția de peste doi ani → tulburare ciclotimă; evoluția lentă și puțin dizabilitantă a tulburării
ciclotimice, cu puțină interferență în viața socială și vocațională a subiectului, cu un
comportament de căutare a ajutorului medical mai scăzut și cu un număr mai mic de spitalizări.
10) Simularea (caracter intenţional pentru beneficii secundare): s-a exclus în urma anamnezei
amănunțite, examenului psihiatric și psihologic.
11) Tulburări primare ale somnului – limitate la durata episodului maniacal.
12) Anorexia nervoasă: pacienta are apetit alimentar diminuat, nu se înfometează cu scopul
de a scădea în greutate, nu își provoacă vomă,etc.
EVOLUȚIE:
În absența tratamentului: evoluție spontană între o săptămână și 4-5 luni, cu risc de
recădere crescut;
Sub tratament: evoluția este favorabilă, scade durata episodului, scade posibilitatea de
apariție a complicațiilor și diminuă riscul de recurență.
PROGNOSTIC:
 imediat: favorabil
 îndepărtat: rezervat având în vedere frecventele decompensări caracteristice episodului
maniacal
Factori de prognostic negativi:
 absența conștiinței bolii
 complianța scăzută la tratament
 conflictele cu soțul
Factori de prognostic pozitivi: - absența altor afecțiuni
122
- suport socio-familial adecvat
COMPLICAȚII:
1. Medicale:
 Viraj către o fază depresivă sub tratament medicamentos
 Abuz de alcool și alte substanțe psihoactive
 Scădere în greutate, deshidratare
 Determinate de medicația psihotropă: tulburări extrapiramidale, somnolență, cefalee,
greață, vărsături (Aripiprazol), riscul alterării funcţiei ovariene, tulburări hepatice şi sanguine
(Valproat de sodiu), dependență (Lorazepam, Clonazepam),etc.
 Risc suicidar semnificativ
2. Psiho-sociale:
 Perturbarea relațiilor socio-familiale, dificultăți conjugale (divorț)
 Stigmatizare
 Pierderea locului de muncă
 Investiții /cheltuieli inadecvate
3. Medico-legale: consecințe medico-legale care rezultă dintr-un discernământ scăzut cu risc
crescut de infracționalitate, heteroagresivitate fizică și verbală.
TRATAMENT:
FARMACOLOGIC: constituie o urgență psihiatrică; are ca scop:
 remisiunea rapidă şi buna complianţă;
 prevenirea recăderilor şi a recurenţelor;
 evitarea efectelor adverse induse de medicaţie;
 menţinerea neuroprotecţiei.
1. Antipsihotic atipic: Aripiprazol (Abilify) 10 mg - 1cp dimineața (cu creștere treptată de 5
mg/zi până la 30 mg/zi )
2. Timostabilizatoare: Valproat de sodiu (Depakine Chrono) 500 mg – 1cp dimineața și un
1cp seara
3. Benzodiazepine (pentru agitație ): Lorazepam (Anxiar) 1 mg 3cp/zi
4. Hipnoinductor: Clonazepam (Clonotril) 2 mg - 1cp seara
5. DIAZEPAM f I inj, intramuscular, în caz de agitație psihomotorie (sub controlul TA)
123
Am optat pentru Aripiprazol deoarece, în acest caz, avem nevoie de un antipsihotic care
să nu aibă ca efect advers sedarea, pentru ca pacienta să-și poată menține funcționalitatea și locul
de muncă; am luat în calcul și faptul că poate da mai puține efecte adverse față de celelalte
antipsihotice, având o tendinţă scăzută către producerea efectelor extrapiramidale şi
hiperprolactinemie, nu induce creştere în greutate şi sindrom metabolic.
PSIHOTERAPIE:
Asocierea dintre psihoterapie și medicamentele antimaniacale este mai eficientă decât
fiecare dintre aceste metode aplicate izolat.
Psihoterapia este contraindicată în timpul episodului maniacal.
Obiective: reducerea afectării funcționale; suport emoțional/familial; ajută pacienta să se
adapteze la o tulburare cronică; învață pacienta să recunoască simptomele prodromale; crește
capacitatea de adaptare la consecințele psihosociale cauzate de tulburare.
Terapia cognitivă aplicată în vederea creșterii complianței la tratamentul medicamentos.
Terapia comportamentală eficientă deoarece poate stabili limite ale comportamentului
impulsiv sau inadecvat prin tehnici de întărire pozitivă și negativă; are la bază teoria învățării prin
condiționare; pacienții sunt învățați cum să adopte strategii care vizează prevenirea recăderilor
(exemplu: economia prin jetoane).
Terapia orientată psihanalitic este indicată și benefică în recuperarea și stabilizarea
pacienților maniacali; poate crește complianța la tratament (înțelegerea conflictelor subiacente
care pot declanșa și alimenta episoadele maniacale).
Psihoterapia suportivă este indicată în fazele acute și în perioada de început a
decompensării.
Terapia familială - foarte importantă deoarece episoadele maniacale sunt deosebit de
disruptive pentru relațiile interpersonale ale pacientei; este necesar să se lucreze cu sentimentele
reziduale de mânie, vinovăție, rușine ale membrilor familiei; modalități de îmbunătățire a
complianței la tratament și de recunoaștere a factorilor declanșatori ai maniei.
MANAGEMENT:
Scop: - stabilizarea dispoziției;
- reducerea severității și a frecvenței episoadelor;
- restaurarea funcționării;
- creșterea capacității pacientei de a-și controla tulburările și propria viață.
124
Include:
a) spitalizarea - deoarece constituie urgență psihiatrică (tratament medicamentos);
b) monitorizarea evoluției și prezenței/absenței efectelor adverse la tratament;
c) evaluarea prognosticului;
d) alianța terapeutică medic-pacient;
e) plan terapeutic la externare (medicamentos și psihoterapie);
f) educația pacientei având în vedere evoluția bolii, simptomele de recădere, efectele adverse
ale medicației, controlul periodic cu efectuarea testelor hepatice, glicemie, IMC.
g) dispensarizare prin rețeaua teritorială de psihiatrie și cabinetul medicului de familie.
Subliniez că pacienta este tânără, fără alte afecțiuni somatice, debutul bolii a avut loc în
urmă cu puțin timp, numărul mic al spitalizărilor și suportul socio-familial adecvat, ceea ce duce
la o evoluție probabil favorabilă, deși nu are conștiința bolii și poate asocia diferite
comportamente de risc și abuz de substanțe psihoactive.
125
Prezentare de caz
TULBURAREA AFECTIVĂ BIPOLARĂ - EPISOD ACTUAL DEPRESIV
SEVER FĂRĂ SIMPTOME PSIHOTICE (F31.4)
S.A., sex feminin, în vârstă de 48 ani, din mediul urban, aflată în evidența Institutului de
Psihiatrie “Socola”, revine, la recomandarea medicului de familie, pentru o simptomatologie
manifestată prin: apetit alimentar scăzut, insomnii mixte, stare de neliniște anxioasă, sentimente
de inutilitate și deznădejde.
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: menarha=12 ani, UM=decembrie 2017,
S=0, N=0, A=0
1. Astm bronșic persistent sever
2. Emfizem pulmonar difuz
3. Uter fibromatos
4. Fibroadenom mamar
5. Ulcer duodenal
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: mătușă maternă cu tulburare depresivă;
părinții decedați
 studii superioare
 a lucrat 24 ani ca și contabil, în prezent pensionată medical
 locuiește singură în mediul urban, la apartament, 2 camere
 necăsătorită, fără copii
 fumătoare (aproximativ 10 țigarete/zi)
 neagă consumul de alcool și alte substanțe psihoactive
126
ISTORICUL BOLII:
Pacienta se află în evidența Institutului de Psihiatrie “Socola” Iași din anul 2013 cu un
număr de 8 internări anterioare. La prima internare a fost diagnosticată cu “Episod depresiv sever
în context somatogen” și a urmat tratament cu Escitalopram 10 mg/zi, Lorazepam 1 mg/zi,
Clonazepam 0,5 mg/zi. Apoi a mai avut internări pentru o simptomatologie de aspectul unui
sindrom depresiv, ce a necesitat tratament antidepresiv. În anul 2017, revine pentru neliniște
psihomotorie, bizarerii comportamentale, insomnii mixte, energie vitală crescută, cheltuieli
excesive. Se conturează diagnosticul de “Tulburare afectivă bipolară - Episod actual maniacal”
și se recomandă tratament cu Quetiapina cu creștere treptată până la 600 mg/zi, Clonazepam 0,5
mg/zi și Acid valproic 1000 mg/zi. În ianuarie 2018 revine pentru o simptomatologie de aspect
hipertimic negativ.
EXAMEN SOMATIC:
 Stare de nutriție: Obezitate grad I (IMC=30,1)
 Tegumente și mucoase: palide
 Țesut celular subcutanat: bine reprezentat
vezicular diminuat, raluri sibilante și ronflante, wheezing
ritmice, artere periferice pulsatile, TA=135/75 mmHg, FC=80 b/min
- mers normal
127
- Romberg: negativ
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine: retractilă, răspunde la interviul psihiatric după ce a rămas în cabinet doar cu
medicul
 Ținută vestimentară: adecvată mediului spitalicesc
 Voce: de tonalitate și intensitate joasă, modulată afectiv, cu latență în răspunsuri
 Privire: hipomobilă, tristă
 Gestică și mimică: de amplitudine redusă, în concordanță cu dispoziția
 Senzația: hiperestezie cu iritabilite, irascibilitate
 Percepția: nu se obiectivează prezența tulburărilor calitative ale percepției de aspect
halucinator în momentul examinării, pacienta negând existența lor în antecedente
 Memoria: hipomnezie de fixare, hipermnezie de evocare
 Gândirea: bradipsihie, ritm ideatic încetinit, gânduri recurente despre moarte “mi-e frică
că o să mor prin somn, că o să mă sufoc”, ideație sumbră demobilizatoare, pesimism
 Dispoziția: de aspect hipertimic negativ, stare de neliniște anxioasă, diminuarea elanului
vital “ în ultima vreme, cam de aproximativ 2 săptămâni, îmi vine să plâng continuu, mă simt
tristă, nu imi vine să fac nimic, iar înainte eram foarte veselă, energică, câteva ore de somn îmi
erau suficiente”
 Sentimente: de inutilitate și deznădejde, stimă de sine scăzută, anhedonie
128
 Emoții: labilitate psihoemoțională marcată, plâns facil
 Pasiuni: muzica - “muzica clasică mă mai liniștește”
 Motivația: lipsa inițiativei, a perseverenței în acțiuni
 Instincte: alimentar – diminuat; sexual – diminuat; de apărare - exagerat cu iritabilitate,
irascibilitate
FUNCȚII EFECTORII:
 Conduita motorie: reducerea amplitudinii și a ritmului mișcărilor, astenie, hipomimie
 Comportament: suspicios
 Somn: insomnii mixte, somn indus medicamentos
 Activitate: verbală - voce monotonă, cu latență în răspunsuri, tonalitate și intensitate
medie, modulată afectiv; nonverbală - ținută vestimentară îngrijită, mimică și pantomimică
redusă în amplitudine, privire tristă.
 Conștiința: bolii prezentă, orientată temporo-spațial, auto-și allopsihic
 Caracter: atitudine cooperantă, dificultăți de integrare și relaționare în mediul socio-
familial, cu tendință la izolare socială
 Personalitate:de tip histrionic
 Intelect: conform nivelului educațional
EXAMEN PSIHOLOGIC:
Configurație depresivă severă ( HAMD=30 pct ) cu tendințe interpretativ-iritabile și
anxietate crescută în contur ciclotim. Deficit sever integrativ-relațional. PA : nestăpânire 62,5%;
anxietate 75%; emotivitate 75%. MMSE=26 puncte (disfuncție cognitivă ușoară)
EEG - normal
EKG- normal
Examen toxicologic- negativ
Teste de laborator (hemoleucograma, biochimie): normale, cu excepția: calciu scăzut (3,03 mg/dl)
129
DIAGNOSTIC POZITIV:
Coroborând datele clinico-anamnestice oferite de pacientă cu examinarea psihiatrică,
examenul psihologic și explorările paraclinice efectuate am stabilit diagnosticul de
„TULBURARE AFECTIVĂ BIPOLARĂ - EPISOD ACTUAL DEPRESIV SEVER FĂRĂ
SIMPTOME PSIHOTICE”
Criterii ICD-10 pentru Tulburarea afectivă bipolară:
 Episoade repetate (cel puțin 2) în care nivelele de dispoziție și activitate ale pacientei sunt
semnificativ perturbate - manie/hipomanie și depresie
 Această perturbare constă în unele episoade de elevare a dispoziției, energie și activitate
crescută (manie sau hipomanie); în altele, de scădere a dispoziției precum și o scădere a energiei
și activității
 Vindecarea este completă între episoade
 Episoadele maniacale încep de obicei brusc și durează între 2 săptămâni și 4-5 luni, durata
medie fiind de aproximativ 4 luni. Depresia tinde să dureze mai mult, în medie 6 luni. Ambele
urmează unui eveniment stresant de viață.
 Primul episod poate aparea la orice vârstă, frecvența episoadelor și patternul remisiunilor
și recăderilor sunt foarte variate, deși remisiunile tind să devină mai scurte și depresiile să devină
mai frecvente și mai prelungite după vârsta mijlocie.
Criterii ICD-10 pentru Tulburare afectivă bipolară - Episod actual depresiv sever fără
simptome psihotice:
 Episodul actual întrunește criteriile pentru un episod depresiv sever fără simptome
psihotice (F32.2): toate cele 3 simptome tipice + 5 simptome comune cu durată de cel puțin 2
săptămâni.
Simptome tipice:
1. Dispoziție depresivă, sentimentul subiectiv de tristețe, pentru o perioadă prelungită de timp;
2. Pierderea intereselor și a bucuriilor (anhedonie);
3. Reducerea energiei cu fatigabilitate crescută și activitate diminuată.
Alte simptome comune sunt:
a. Reducerea capacității de concentrare și a atenției
b. Reducerea stimei de sine și încrederii în sine
130
c. Viziune tristă și pesimistă asupra viitorului
d. Somn perturbat
e. Apetit diminuat.
 A existat cel puțin un alt episod afectiv hipomaniacal, maniacal sau afectiv mixt în trecut.
1) Tulburare afectivă datorată unei condiţii medicale generale (tumori cerebrale, tuburări
neurologice, tulburări metabolice, tulburări endocrinologice, intoxicație cu mercur): nu există
dovezi.
2) Tulburare afectivă indusă de anumite substanțe medicamentoase (cocaină, amfetamine,
izoniazidă, corticosteroizi, etc.) - pacienta neagă consumul de substanțe psihoactive, iar testele
toxicologice sunt negative.
3) Tulburare afectivă bipolară - episod actual maniacal: pacienta nu prezintă dispoziție
elevată, distractibilitate marcată, energie crescută, hiperactivitate, autoapreciere exagerată,
comportament erotic nepotrivit +/- simptome psihotice; - episod hipomaniacal: este identic cu
episodul maniacal, doar că simptomele sunt mai șterse, mai puțin intense;
4) Tulburare depresivă majoră: uneori poate fi însoțită de elemente de hipomanie sau manie,
dar nu îndeplinesc criterii pentru tulburare bipolară din cauza duratei episoadelor mult mai scurte,
sunt prezente mai puține simptome.
5) Tulburare ciclotimică/distimică: sunt prezente numeroase episoade cu simptome de
hipomanie și depresie, dar nu îndeplinesc criterii de tulburare bipolară datorită episoadelor
depresive majore, evoluția este lentă, puțin dizabilitantă, cu puțină interferență în viața socială a
subiectului.
6) Schizofrenia: poate să arate ca un episod maniacal, depresiv major cu simptome psihotice
sau mixt, însă diagnosticul este susținut de anamneza corectă, antecedentele personale patologice,
evoluția, istoricul premorbid, răspunsuri la medicație, elemente psihotice incongruente cu
dispoziția.
7) Tulburarea schizoafectivă de tip depresiv/maniacal: prezintă manifestări clinice
discordante pe o perioadă mai mare de 2 săptămâni în absența simptomelor afective.
8) Tulburarea delirantă persistentă: debut lent, comportament dezorganizat, delir
sistematizat cel puțin 3 luni, între episoadele psihotice, simptomele afective dispar.
131
9) Tulburarea anxioasă: este importantă analiza și identificarea factorilor declanșatori,
evoluția caracterelor episoadelor.
10) Tulburarea de personalitate borderline: prezența impulsivității și labilitatea emoțională
sunt prezente și în TAB, însă pentru diagnosticul tulburării afective bipolare este necesar ca
simptomele să reprezinte un episod distinct și să fie prezentă o creștere semnificativă față de
nivelul anterior.
11) Tulburarea de hiperactivitate/deficit de atenție (ADHD): debut în copilărie,
simptomatologie cu evoluție cronică, fără ciclitate.
12) Simularea: caracter intențional pentru beneficii secundare (nu este cazul)
13) Tulburări primare ale somnului – între episoade nu prezintă tulburări de somn
14) Tulburarea de panică – diagnostic diferențial dificil, deoarece crizele astmatice pot fi
confundate sau asociate cu atacurile de panică.
EVOLUȚIE:
 Spre remisiune parțială/completă
 Risc de virare către un episod maniacal
 Risc crescut de recădere
PROGNOSTIC: imediat: bun; îndepărtat: rezervat
Factori de prognostic negativ: recăderi, fără suport familial adecvat (necăsătorită, fără copii),
prezența efectelor adverse ale medicației (creștere ponderală), lipsa ocupației.
Factori de prognostic pozitiv: absența factorilor genetici, vârsta, statut economic favorabil, nivel
crescut de educație.
COMPLICAȚII:
1. Medicale:
a) Determinate de medicația psihotropă: riscul de dependenţă, sindromul de discontinuitate,
potenţarea riscului pentru sindrom serotoninergic (Clonazepam, Lorazepam); riscul alterării
funcţiei ovariene, tulburări hepatice şi sanguine, creștere în greutate (Valproat de sodiu); greață,
vărsături, agitație psihomotorie, amețeli,etc. (Escitalopram)
b) Viraj către episod maniacal sub tratament medicamentos;
c) Risc de suicid;
d) Abuz de alcool sau alte substanțe psihoactive.
2. Psihosociale:
132
a) Izolare socială;
b) Pierderea funcționalității;
c) Stigmatizare.
3. Medico-legale: heteroagrevitate fizică și verbală
TRATAMENT:
Obiective: remisia tuturor semnelor și simptomelor depresiei; profilaxia recăderilor;
scăderea vulnerabilității; restaurarea funcționării; reintegrarea psihosocialã;
FARMACOLOGIC:
1. Antidepresive: Inhibitori selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) – Escitalopram
(Cipralex) 10 mg - 1cp dimineața
2. Timostabilizatoare: Acid valproic (Orfiril Long) 1000 mg - 1/2 plic dimineața și 1/2 plic
seara
3. Anxiolitice: Lorazepam 1mg – 2cp/zi
4. Hipnoinductoare: Clonazepam 2 mg -1 cp seara
5. Antipsihotice:Quetiapina 300 mg- 1cp seara
PSIHOTERAPIC:
Terapia cognitiv-comportamentală: se bazează pe teoria învățării, este de scurtă durată,
țintește comportamente specifice; corectarea distorsiunilor negative ale gândirii care conduc la
depresie, în special triada depresivă: imagine de sine negativă, interpretare negativă a trăirilor,
anticipare negativă a viitorului; corectarea comportamentelor nedorite: tehnici de reîntărire
pozitivă.
Terapia interpersonală - pune accentul pe problemele interpersonale curente, în curs de
desfășurare; tratament pe termen scurt.
Psihoterapia suportivă: durată nedeterminată; scopul- furnizarea sprijinului emoțional.
Terapia de grup: sprijin și reîntărirea pozitivă oferite de grup; interacțiune personală;
corectarea distorsiunilor cognitive și transferențiale de către ceilalți membri ai grupului; nu este
indicată la bolnavul acut suicidar.
MANAGEMENT:
 Spitalizare timp de minim o săptămână;
 Evaluarea prognosticului și planul terapeutic la externare;
133
 Educația pacientei având în vedere evoluția bolii, simptomele de recădere, administrarea
 Efectuare periodică a testelor hepatice, glicemie, IMC;
 Interzis consumul de alcool și alte substanțe psihoactive;
 Evitarea activităților cu risc crescut și conducerea de autovehicule deoarece manualitatea
și abilitatea poate fi afectată din cauza medicației.
Pacienta poate avea o evoluție favorabilă dat fiind faptul că are o situație financiară foarte
bună și un nivel educațional înalt, ceea ce ajută la o mai bună complianță la tratament. De
asemenea, vârsta pacientei, faptul că debutul a avut loc în urmă cu puțin timp și absența factorilor
genetici pot determina o remisiune completă.
134
Prezentare de caz 1
TULBURARE DEPRESIVĂ RECURENTĂ – EPISOD ACTUAL SEVER,
FĂRĂ SIMPTOME PSIHOTICE (F 33.2)
Pacientul R.L, sex masculin, 60 de ani, domiciliat în mediul urban se prezintă la spital,
însoțit de fratele său pentru o simptomatologie care s-a agravat în ultimele 3 săptămâni, fiind
caracterizată prin: dispoziție depresivă, agitație psihomotorie, anxietate generalizată, ideație cu
elemente ipohondriace, tulburări prosexo-mnezice, cenestopatii, discurs sumbru, demobilizator,
sentimente de neputință, inutilitate, insomnii mixte și dificultăți integrativ-adaptative în mediul
socio-familial cu izolare socială, anhedonie, apatie.
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: HTA esențiala gr. III; Prolaps de valvă
mitrală cu insuficiență mitrală severă; Fibrilație atrială persistentă; Cardiopatie valvulară; IC
clasa III NYHA; Boală cronică renală; Hiperuricemie
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: mama: Neoplazie uterină, decedată; tata:
Ciroză hepatică, decedat
ISTORICUL BOLII:
Pacient aflat în evidența rețelei teritoriale de psihiatrie cu multiple internări - primul
episod cu aspect hipertimic negativ a survenit la un an de la decesul părinților în 2014, dar
pacientul nu a cerut asistență psihiatrică până în noiembrie 2017, când a fost diagnosticat cu o
simptomatologie depresivă severă pentru care s-a inițiat tratament cu Tianeptină 12,5 mgx2/zi și
ulterior cu Escitalopram 10 mg/zi, dar fără ca simptomatologia să se amelioreze într-un mod
evident.
Este la prima adresabilitate în cadrul Institutului de Psihiatrie „Socola” Iași în vederea
instituirii conduitei terapeutice de specialitate. Pacientul se prezintă (însoțit de fratele său) la
trimiterea medicului de familie pentru o simptomatologie manifestată prin: dispoziție depresivă,
agitație psihomotorie, anxietate generalizată, ideație cu elemente ipohondriace, tulburări prosexo-
135
mnezice, inapetență, cenestopatii, ideație sumbră demobilizatoare, sentimente de neputință,
inutilitate, insomnii mixte și tulburări integrativ-adaptative în mediul socio-familial.
 necăsătorit, fără copii; părinții decedați din 2014, 1 frate cu vârsta de 63 ani.
 şcolarizare: 12 clase;
 stare socială actuală: locuiește împreună cu fratele său și cumnata în apartament cu 3
camere;
 ruta profesională: 1975-2013 pictor la o fabrică de sticlărie, din 2015- prezent angajat la o
fermă agricolă, dar fără a desfășura o activitate constantă;
 evaluare pastorală: creștin-ortodox, nepracticant;
 nefumător, neagă consumul de băuturi alcoolice.
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine : relativ cooperant, preocupat de starea de sănătate, cu un comportament inhibat
în ceea ce privește relaționarea cu intervievatorul;
 Vestimentație: corespunzătoare mediului intraspitalicesc, relativ îngrijită;
 Voce: de tonalitate și intensitate medie, parțial modulată afectiv, bradilalic;
 Privire: tristă, orientată în jos, evită contactul vizual cu interlocutorul;
 Mimica: depresivă, cu pliurile de expresie ale feței accentuate;
 Pantomimica: diminuată în amplitudine și intensitate;
 Gestualitate: diminuată în amplitudine.
FUNCŢII DE CUNOAȘTERE:
 Senzația: hiperestezie senzorială, cenestopatii;
 Percepția: la momentul examinării fără tulburări calitative;
 Atenția: deficit de focalizare și de menținere a atenției cu hiperprosexie axată pe
preocupările somatice, ipohondriace și pe evenimentele negative din viață;
 Memoria: hipomnezie de fixare şi de evocare, pe fondul deficitului de concentrare și
menținere a atenției; hipermnezie selectivă pentru evenimentele cu conținut afectiv negativ;
 Gândirea: bradipsihie, slabe asociații ideative, lentoare ideatică, flux ideatic diminuat; idei
de inutilitate, neputință, cu conținut trist, pesimist, lipsa de perspectivă, ”sunt pustiit, fără chef de
136
viață”; scăderea siguranței și a stimei de sine; ideație prevalentă de tip ipohondriac, credințe
culturale de tip mistico-religios în concordanță cu mediul de proveniență; circumstanțialitate;
 Imaginația : diminuată, în conformitate cu nivelul educațional.
FUNCŢII AFECTIV-MOTIVAŢIONALE:
 Dispoziția: depresivă, episoade recurente de anxietate paroxistică, însoțită de o puternică
neliniște psihomotorie, apatie, iritabilitate, irascibilitate;
 Sentimente: inutilitate, neputință, incapacitate, anhedonia - scăderea plăcerii pentru
activitățile ce erau plăcute anterior (pictură);
 Emoții: labilitate emoțională;
 Pasiuni: lipsă de interes (”am fost pictor, acum ... nu ”)
 Motivația: ezitare, nehotărâre, demarare dificilă în act;
 Instinctele:alimentar - ușor diminuat; de apărare-crescut în context ipohondriac; sexual-
diminuat.
FUNCŢII EFECTORII:
 Voința: pierderea suportului volițional, hipobulie;
 Conduita motorie: lentoare motorie, bradikinezie, mers dificil, cu pași mici și cu limitarea
mișcărilor membrelor superioare pe lângă corp;
 Tulburări ale somnului și viselor: vise cu conținut terifiant, insomnii de tip mixt;
 Activitatea: comunicarea verbală (limbaj) – hipoactivitate, voce monotonă, de tonalitate
afectivă și intensitate medie, parțial modulată afectiv, ritm încetinit, volumul activității verbale
este scăzut; comunicarea nonverbală: facies depresiv, privirea este tristă, orientată în jos; postură
retractilă (își frânge mâinile).
 Conștiința: orientat temporo-spațial, auto și allopsihic, are conștiința bolii;
 Temperament: melancolic;
 Caracter: atitudine parțial cooperantă, inactivitate, tendință la izolare socială, retragere
față de familie și de societate;
 Personalitatea: distimică, anxioasă;
 Intelect: normal, în conformitate cu nivelul educațional.
EXAMEN CLINIC PE APARATE ŞI SISTEME:
 Starea generală în momentul examenului – satisfăcătoare;
137
 Înălțime: 178cm; Greutate: 78kg; IMC=24,61 ( normopoderabilitiate);
 Tegumente și mucoase: facies vultuos; fără semne distinctive de tipul tatuajelor sau
cicatricilor;
 Sistem osteoarticular: aparent integru;
 Aparat cardio-vascular: zgomote cardiace aritmice în contextul fibrilației atriale anterior
diagnosticate, suflu sistolic de insuficiență mitrală gradul III/V decelat în focarul mitralei, șoc
apexian în spațiul VI intercostal stâng deplasat ușor spre linia axilară anterioară, artere periferice
pulsatile. TA= 145/87mmHg; FC=70 b/min
 Aparat digestiv: edentație parțială; abdomen suplu, depresibil, mobil cu mișcările
respiratorii, nedureros spontan sau la palparea superficială și profundă, tranzit intestinal fiziologic;
 Aparat urogenital: loje renale nedureroase, manevra Giordano negativă, micțiuni
fiziologice, diureză păstrată
 Sistem endocrin: aparent fără modificări clinic decelabile
 Organe de simț: acuitate vizuală diminuată; acuitate auditivă în limite normale
 Examen neurologic: tonus muscular: normoton, normotrof; mobilitatea voluntară a relevat
normokinezie; mobilitatea involuntară - absentă; mersul se realizează cu pași mici, rigizi, proba
Romberg cu oscilații nesistematizate; ROT prezente simetrice bilateral; fără tulburări ale vorbirii
sau limbajului.
EXAMEN PARACLINIC:
Hemoleucograma în limite normale; Biochimia a relevat o ușoară creștere a creatininei (1.44
mg/dL), a acidului uric (8.02 mg/dL) precum și o ușoară scădere a proteinelor totale (6.49 g/dL).
Sumarul de urină a decelat rare celule epiteliale;
EKG - fibrilație atrială, axa QRS 60°, hipertrofie ventriculară stângă;
RMN cranio-cerebral nativ plus Angio-RMN (2017) – microangiopatie cerebrală
(hipertensivă/diabetică), cu multiple arii milimetrice de demielinizare ischemică cronică
subcorticale și periventriculare fronto-parietale bilaterale, lacune cronice în nucleii bazali și
piciorul pontin bilateral și numeroase microsângerări cronice pe topografia descrisă, marcată
138
atrofie corticală supratentorială difuză. Angio-RMN pe artera cerebrală anterioară cu aspect
normal. Diagnostic: Lacunarism cerebral; Atrofie cerebrală.
Examenul neurologic confirmă diagnosticul anterior stabilit prin RMN și exclude un posibil
sindrom Parkinson.
EXAMEN PSIHOLOGIC:
WM: Reactivitate psihopatologică manifestată în prezent. Emotivitate=308;
Depresie/ipohondrie=336; HAM-A=27 pct.; HAM-D=26 pct.; Configurație depresivă cu ideație
ipohondriacă în context anxios disvegetativ.
DIAGNOSTIC POZITIV: „TULBURARE DEPRESIVĂ RECURENTĂ – EPISOD ACTUAL
SEVER, FĂRĂ SIMPTOME PSIHOTICE”
Diagnostice pozitive somatice secundare:
• Hipertensiune arterială esențială grad III, risc adițional înalt
• Cardiopatie valvulară
• Fibrilație atrială persistentă
• Insuficiență cardiacă clasa III NYHA
• Nefroangioscleroză
• Boală renală cronică
Diagnosticul pozitiv psihiatric este stabilit conform criteriilor ICD-10:
a) Criteriile pentru tulburare depresivă recurentă trebuie sa fie întrunite, iar episodul actual
întrunește criteriile pentru episodul depresiv sever fără simptome psihotice;
b) Cel puțin 2 episoade trebuie să fi durat minimum 2 săptămâni și trebuie să fi fost separate
între ele de un interval de mai multe luni, fără o tulburare semnificativă a dispoziției;
Tulburarea depresivă recurentă se caracterizează prin:
• Episoade repetate de depresie (severe în cazul pacientului), fără istoric de episoade
independente de elevație a dispoziției sau hiperreactivitate (criterii pentru manie);
• Vârsta de debut, apare în medie în decada a 5-a de viață;
• Episoadele circumscrise durează între 3 și 12 luni (primul episod a fost descris, declarativ,
la un an după moartea părinților (2014), fiind neglijat terapeutic până în prezent);
• Episoadele circumscrise sunt adesea precipitate de evenimente stresante de viață (moartea
părinților, diagnosticarea afecțiunilor cardio-vasculare);
139
• Riscul de apariție a unui viitor episod de manie nu dispare niciodată complet –
diagnosticul se schimbă atunci în „Tulburare afectivă bipolară”.
Episodul depresiv sever, fără simptome psihotice se caracterizează prin:
• Dispoziție depresivă, adesea neinfluențată de circumstanțe, cu o posibilă variație diurnă
caracteristică;
• Pierderea interesului și a bucuriilor pentru activități ce anterior creau plăcere (scăderea
interesului pentru pictură), lipsa reacției emoționale la circumstanțe și evenimente externe plăcute;
• Trezirea matinală cu agravarea simptomatologiei;
• În unele cazuri anxietatea, suferința și agitația psihomotorie pot fi uneori mai proeminente
decât depresia;
• Schimbarea dispoziției poate fi mascată de trăsături adiționale precum iritabilitatea,
consumul excesiv de alcool sau preocupări hipocondriace;
• Perioada minimă este de 2 săptămâni;
• Reducerea capacității de concentrare și a atenției (prezente la pacient prin deficite
prosexo-mnezice moderate cu scăderea capacității de a continua activitățile sociale, profesionale
sau domestice anterioare);
• Pacientul poate fi refractar sau incapabil să descrie multe simptome în detaliu;
• Suicidul este un pericol distinct în cazurile foarte severe;
• Trebuie sa fie prezente simptomele tipice din episoadele ușoare sau moderate, în plus, de
obicei 4 sau mai multe alte simptome, unele dintre acestea cu intensitate mare (severă).
1) Depresia asociată unor afecțiuni somatice - stări medicale generale precum scleroza
multiplă sau criza de hipotiroidie – anamneza, examenul clinic general și explorările de laborator
ale pacientului exclud o astfel de cauză;
2) Depresia de doliu – cu o durată maximă de 6 luni după eveniment, se exclude prin faptul
că decesul părinților a fost în urmă cu aproximativ 4 ani;
3) Tulburarea distimică – presupune prezența simptomatologiei depresive cu o intensitate
mai puțin severă și evoluție cronică, o perioadă de cel puțin 2 ani, se exclude deoarece
intensitatea simptomatologiei depresive a fost severă cu impact major funcțional;
4) Tulburare afectivă indusă de anumite substanțe, exceptând situația în care abuzul de
droguri, medicamente, etc. este secundar tulburării afective. Un caz special este cel al depresiei
140
apărute în urma sevrajului la cocaină, când se stabilește diagnosticul de "Tulburare a dispoziției
cu caracteristici depresive, indusă de sevrajul la cocaină", se exclud deoarece pacientul neagă
consumul de alcool sau alte substanțe psihoactive, fapt confirmat și de membrii familiei (frate);
5) Tulburarea de adaptare cu dispoziție depresivă – apariția episodului depresiv
concomitent cu un factor de stres, dar care nu persistă mai mult de 2 luni, se exclude prin
persistența simptomatologiei depresive mai mult de 2 luni față de evenimentele stresante de viață
(deces părinți, mutarea în casa fratelui și în alt oraș);
6) Tulburarea anxioasă generalizată – necesita prezența caracterului de continuitate cel
puțin câteva săptămâni în șir și nu se limitează la nici o circumstanță ambientală particulară, în
acest caz există simptomatologia specifică sindromului anxios, dar acesta însoțește
simptomatologia depresivă, care este predominantă;
7) Tulburarea de panică – diagnosticată în momentul în care simptomatologia nu poate fi
mai bine explicată de o altă tulburare mentală (depresia în cazul de față), iar pacientul nu a
prezentat mai multe atacuri severe într-o perioadă de aproximativ o lună;
8) Alte tulburări anxioase nespecifice;
9) Tulburarea afectivă bipolară, episod depresiv – pacientul nu a avut nici un episod de tip
maniacal sau hipomaniacal până în prezent;
10) Tulburarea schizoafectivă presupune pe lângă simptomatologia depresivă, cel puțin 2-3
săptămâni de halucinații sau iluzii, a semnelor de disociație sau a istoricului personal sau familial
pozitiv;
11) Demența în boala Alzheimer sau Parkinson - când se remarcă prezența randamentului
general scăzut, istoric de activitate cognitivă în declin, investigații neurologice și paraclinice
caracteristice ce susțin diagnosticul – pacientului i s-au efectuat teste genetice în urmă cu câțiva
ani în America ce au infirmat diagnosticele de mai sus (din heteroanamneza preluată de la fratele
pacientului), iar tulburările cognitive sunt mai bine explicate în contextul simptomatologiei
depresive severe, ce va necesita totuși o urmărire ulterioară a evoluției simptomatologiei. De
asemenea, diagnosticul de boala Parkinson a fost infirmat de evaluarea neurologică asociată cu
explorările imagistice cerebrale.
12) Tulburările de personalitate din clusterul C: tulburare de personalitate evitantă,
tulburarea de personalitate dependentă, se exclud ca urmare a persistenței simptomatologiei
depresive cu impact major funcțional;
141
13) Tulburări somatoforme de tipul celei hipocondriace se exclud deoarece simptomele
depresive sunt în mod special proeminente și preced dezvoltarea ideilor hipocondriace.
14) Tulburări factice – nu este îndeplinit criteriul conform căruia comportamentul de
falsificare a realității este evident chiar și în absența unui câștig evident sau a unei motivații
extrinseci.
COMPLICAȚII:
1. Medicale
 legate de tratament (efecte adverse secundare administrării de antidepresive și inductori
hipnotici):
 efecte gastrointestinale - inapetență, xerostomie, constipație/diaree, greață, dureri
abdominale, gust amar (Zopiclon);
 efecte cardiovasculare - tahicardie, hipotensiune;
 efecte asupra sistemului nervos central - insomnie sau sedare, tremor, cefalee, confuzie,
somnolență, vertij, parestezii, ataxie, nervozitate, hiperexcitabilitate, amnezie dependentă de doză
(Zopiclon);
 disfuncții sexuale - ejaculare întârziată, disfuncții erectile, scăderea dorinței sexuale;
 alte efecte - creștere în greutate, modificări ale funcției urinare, hepatotoxicitate;
 rar hiponatremie, echimoze (Sertralina), tulburări de vedere (Zopiclona), convulsii,
inducerea unui episod maniacal, activarea ideației suicidare și a comportamentului suicidar.
 somatice: o serie de boli somatice de tipul afecțiunilor cerebrale, cardiovasculare,
endocrine apar cu o frecvență crescută la persoanele cu tulburări afective. Simptomatologia
depresivă are un impact negativ asupra evoluției acestor afecțiuni, iar un episod depresiv poate fi
precipitat de complicațiile somatice. Astfel, în acest caz coexistența, alături de tulburarea psihică,
a afecțiunilor cardio-vasculare, deja diagnosticate și aflate sub un tratament medicamentos
determină complicații la nivel renal (boala cronică renală) sau cerebral (modificări la nivel de
imagistică cerebrală, risc de AVC).
 riscul suicidar: în depresia majoră riscul pentru suicid este de 20 de ori mai mare decât în
populația generală, această proporție crescând la pacienții cu comorbidități anxioase, ceea ce
poate fi și cazul acestui pacient, care asociază simptomatologiei depresive severe și manifestări
anxioase cu elemente ipohondriace, preocupare excesivă pentru boală cu diverse acuze somatice,
la care se adaugă și o funcționalitate socio-familială și profesională redusă.
142
2. Juridice:
 comportamentul agresiv manifestat prin heteroagresivitate (verbală, fizică, manifestări
clastice – sparge sau distruge obiecte), mai ales că pacientul are un prag scăzut al tolerabilității și
un control mai slab al impulsurilor cu iritabilitate, irascibilitate, cu o tendință la agresivitate
verbală, observabilă pe parcursul interviului;
 utilizare de substanțe psihoactive: consum excesiv de alcool, tutun, utilizarea derivaților
de opiu (heroină, codeină, tramadol), a derivaților de cannabis sau a substanțelor stimulante
(cofeină, amfetamine); de multe ori pacientul poate încerca să-și amelioreze starea în acest mod
(alcoolul are și un efect anxiolitic).
3. Sociale: simptomele depresive determină o deteriorare semnificativă clinic și secundar
scăderea calității vieții, având consecințe în activitatea socială (stigmatizare, izolare socială,
dificultăți în abilitățile de relaționare socială), profesională (șomaj, pensionarea medicală) sau în
alte domenii importante de funcționare.
Tratamentul tulburării depresive comportă mai multe perioade:
a. Perioada acută care durează 6-12 săptămâni sau mai mult și are ca obiective evaluarea
riscului suicidar, remisiunea simptomelor, monitorizarea răspunsului terapeutic, obținerea
funcționării socio-profesionale anterioare apariției depresiei. Obiectivele se realizează prin
alegerea antidepresivului, evaluarea oportunității psihoterapiei, stabilirea alianței terapeutice,
psihoeducație.
b. Perioada de menținere - durează cel puțin 6 luni după obținerea remisiunii și are ca
obiective prevenirea recăderii, eventual și a recurenței, reabilitarea, monitorizarea de durată a
remisiunii pentru surprinderea precoce a riscului recurenței. Obiectivele se realizează prin
stabilirea dozelor de menținere a antidepresivului, managementul efectelor secundare,
consolidarea alianței terapeutice, psihoeducație.
TRATAMENT MEDICAMENTOS: Pe parcursul spitalizării s-a inițiat tratament cu
antidepresive reprezentate de un inhibitor selectiv de recaptare a serotoniei-Sertralina și un agent
dual serotoninergic și noradrenergic - Mirtazapina, inductor hipnotic-Zopiclonă și anxiolitic-
Medazepam.
Deoarece pacientul a prezentat și alte episoade afective cu răspuns terapeutic incomplet la
antidepresivele utilizate anterior (se află în evidență la nivelul rețelei teritoriale de psihiatrie,
143
unde a urmat tratament cu Escitalopram și Tianeptină) s-a optat pentru asocierea a doua
medicamente antidepresive (augmentare) pentru potențarea și complementaritatea efectelor pe
cele trei linii biochimice 5-HT, NA sau DA, pre- și postsinaptic. În plus, acestea asigură un
control eficient a simptomatologiei depresive cât și al asocierilor comorbide - anxietatea și
tulburările de somn.
În cazul în care la evaluarea ulterioară, peste o lună de la externare se va constata un
răspuns incomplet sau inadecvat la antidepresivele prescrise, se poate modifica schema
terapeutică și să se utilizeze Duloxetină sau Agomelatină. Se pot asocia și antipsihotice atipice
precum doze mici de Olanzapină, Quetiapină sau Aripiprazol pentru amplificarea efectului
antidepresiv, corecția elementelor psihotice ce pot apărea în evoluția bolii și evitarea virajului
dispozițional, dar cu atenționarea referitoare la efectele secundare cardio-vasculare, avându-se în
vedere diagnosticele sale secundare.
Deoarece evoluția naturală a unui episod depresiv este de 6 luni, pentru a preveni
recăderile se menține doza eficientă timp de 6 luni după care se scad treptat dozele până la o doză
minimă de întreținere.
Tratament actual:
1. Sertralina 50 mg 1cp/zi dimineața;
2. Mirtazapina 30 mg 1/2cp/zi seara;
3. Zopiclona 7,5 mg 1/2cp/zi seara la culcare;
4. Medazepam 10 mg 1cp/zi în timpul zilei;
Măsurile igieno-dietetice și corecția factorilor de risc sunt obligatorii în tratamentul HTA
și al ICC: regim hiposodat, consiliere privind activitatea fizică.
Tratament medicamentos: Nebilet - Nebivolol 5 mg 1/2cp/zi, Telmisartan 40 mg 1cp/zi,
Tertensif - Indapamid 1,5 mg 1cp/zi, Diltiazem 60 mg 1cp/zi, Tenaxum -Rilmenidină 1 mg 1
cp/zi, Eliquis- Apixaban 2,5 mg 2 cp/zi, Controloc 20 mg 1cp/zi.
La recomandarea medicului neurolog: Pentoxifilin 400 mg 2cp/zi, Milgamma 100 mg
1cpx3/zi, Cerebrolysin 10 ml 1fiolă im 10 zile.
TRATAMENT PSIHOTERAPEUTIC: bazat pe psihoterapie cognitiv-comportamentală și
interpersonală.
1. Sub tratament evoluția bolii este favorabilă cu remisiune completă a simptomatologiei.
144
2. În cazul în care medicația este întreruptă există riscul de recidivă a bolii.
Pacientul prezintă factori de risc care favorizează recidiva – afecțiuni somatice severe
(HTA esențiala gr. III, Prolaps de valvă mitrală cu insuficiență mitrală severă, Fibrilație atrială
persistentă, Cardiopatie valvulară, IC clasa III NYHA, Boală cronică renală), prezența
manifestărilor anxioase și a atacurilor de panică, ideația cu elemente ipohondriace, climatul
socio-familial parțial favorabil și suportiv.
3. Există riscul de evoluție către un sindrom demențial (pacientul prezintă deficite mnezo-
prosexice ce sunt în prezent în contextul simptomatologiei depresive severe asociate cu
manifestările anxioase, dar care pun problema și în prezent a unui diagnostic diferențial, la care
se asociază și elementele de Lacunarism cerebral, Atrofie cerebrală, Microangiopatie cerebrală
evidențiate de imagistica cerebrală).
4. Există riscul de apariție a tulburării afective bipolare de tip I sau II, prin viraj
dispozițional maniacal, iatrogen sub antidepresive sau fiind de fapt o falsă diagnosticare a unei
depresii recurente.
5. Creșterea frecvenței atacurilor de panică (pacientul prezintă manifestări anxioase și
elemente ipohondriace, atacuri de panică în antecedente), agravate în contextul suferinței
cardiace.
6. Risc de apariție a bolii Parkinson (pacientul prezintă Atrofie cerebrală, Microangiopatie
cerebrală, Sdr. de fosă posterioară).
7. Creșterea riscului de izolare socială (favorizate de manifestările anxioase, atacurile de
panică, elemente ipohondriace, tulburările hipnice) și scăderea calității vieții.
8. Există riscul de moarte prematură având în vedere patologia cardiacă, renală şi
neurologică asociată.
9. Risc de suicid.
Factori de prognostic negativ:
1. Patologia cardiacă severă - HTA esențiala gr. III, Prolaps de valvă mitrală cu insuficiență
mitrală severă, Fibrilație atrială persistentă, Cardiopatie valvulară, IC clasa III NYHA;
2. Patologia renală – boală cronică de rinichi, ceea ce influențează negativ posibilitățile
terapeutice referitoare la administrarea medicației psihotrope;
3. Patologia neurologică - Atrofie cerebrală, Microangiopatie cerebrală, Sdr. de fosă
posterioară (evoluție spre demență);
145
4. Prezența manifestărilor anxioase, a elementelor ipohondriace și a atacurilor de panică;
5. Factori de mediu nefavorabili - necăsătorit, fără copii, decesul părinților, lipsa unei
locuințe personale stabile.
Factori de prognostic pozitiv: complianța bună la tratament, are conștiința bolii, suport familial
adecvat din partea fratelui, absența elementelor psihotice sau a riscului suicidar.
Pacientul prezintă multiple afecțiuni somatice severe (cardiace, neurologice, renale) care
vor influența alegerea terapiei psihiatrice și evoluția bolii. Debutul este relativ tardiv, probabil în
context reactiv-situațional prin decesul părinților și agravat prin cumulul somatogen, care a
survenit pe o structură de personalitate de tip distimic, anxios, la un pacient cu o slabă inserție
socio-familială, cu retragere socială și preocupări artistice inconsecvente.
Prezentare de caz 2
TULBURARE DEPRESIVĂ RECURENTĂ - EPISOD ACTUAL SEVER CU
IDEAȚIE AUTOLITICĂ (F 33.2)
146
Pacientă N.L., sex feminin, în vârstă de 54 ani, din Iași, aflată în evidență psihiatrică,
revine la internare, însoțită de către fiul său, pentru o simptomatologie manifestată prin:
dispoziție depresivă, anxietate, ideație autolitică persistentă, insomnii mixte, tendință la izolare
socială.
 menarha=14 ani
 S=3, N=2, A=1
 menopauza la 51 ani, instalată fiziologic
 nesemnificative
 tatăl - decedat
 mama – consumatoare cronică de alcool
 o soră și un frate (sora se află în evidență psihiatrică cu diagnosticul “Tulburare de somn”)
 educație: 12 clase
 status marital: căsătorită (relații conflictuale), are un băiat (relații conflictuale)
 ocupație: a lucrat în comerț 20 de ani, în prezent pensionată medical din 2016
( „Tulburare depresivă recurentă”)
 nefumătoare
 neagă consumul de alcool, cafea sau alte substanțe psihoactive
ISTORICUL BOLII:
Pacientă în vârstă de 54 ani se află în evidența Institutului de Psihiatrie “Socola”, din anul
2011, cu numeroase internări anterioare. La prima internare, ce a durat timp de 2 săptămâni, a
fost diagnosticată cu “Episod depresiv sever în context situațional” și tratată cu antidepresive și
anxiolitice. Apoi au avut loc multiple internări, urmând tratament cu intermitență. Episodul actual
147
a debutat în urmă cu 10 zile, simptomatologia fiind agravată în context conjugopat și pe fondul
întreruperii medicației psihotrope.
EXAMEN SOMATIC :
 Stare de nutriție : corespunzătoare (IMC=23,3 kg/m2)
 Tegumente și mucoase: tegumente palide
 Sistem osteo-articular: cervicalgii
ritmice, fără sufluri supraadăugate, artere periferice pulsatile, TA=130/70 mmHg, FC=78 b/min
 Aparat uro-genital: loje renale libere, Giordano negativ bilateral, micțiuni fiziologice
 Examen neurologic :- fără atitudini particulare
- mers normal
- Romberg: negativ
- reflex cutanat plantar: flexie bilaterală
148
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine: retractilă, greu cooperantă, corpul încovoiat
 Ținută vestimentară:de culoare închisă, igienă corporală menținută
 Voce: de tonalitate și intensitate joasă, modulată afectiv, cu latență în răspunsuri
 Privire: hipomobilă, evitantă, inițiază cu dificultate contactul vizual cu examinatorul și îl
întreține cu intermitență
 Gestică și mimică: de amplitudine redusă, în concordanță cu dispoziția, facies hipomobil
și încercănat, comisuri bucale coborâte
 Senzația: hiperestezie cu iritabilitate și irascibilitate - “ nu mai am răbdare să mă uit la o
emisiune”, “ nu o mai suport pe vecina care vine mereu la mine”
 Percepția: nu se obiectivează prezența tulburărilor calitative ale percepției de aspect
halucinator în momentul examinării, pacienta negând existența lor în antecedente
 Atenția: tulburări cantitative de tipul hipoprosexie spontană și voluntară; tulburări
calitative de tipul scăderii capacității de concentrare, a distribuției, dispersiei și flexibilității
atenției
 Memoria: tulburări cantitative de tipul hipomnezie de fixare cu hipermnezie de evocare a
evenimentelor psihotraumatizante (copilărie traumatizantă, relații familiale conflictuale)
 Gândirea: tulburări în discursivitatea gândirii (de ritm) - bradipsihie, bradifemie; tulburări
în valorizarea judecăților și raționamentelor: idei prevalente micromanice de autoacuzare și
vinovăție “nu sunt bună de nimic”, expectanțe negative asupra viitorului “nu am niciun viitor în
față”; ideație autolitică persistentă cu tentative suicidare în antecedente prin venesecție, ingestie
medicamentoasă de Diazepam
 Dispoziția: de aspect hipertimic negativ, cu anxietate marcată “sunt tristă în permanență”
 Sentimente: de inutilitate și deznădejde “nu sunt în stare de nimic”, vinovăție “este doar
vina mea pentru tot ce mi se întâmplă”, stimă de sine scăzută “am ajuns o cârpă”, anhedonie
 Emoții: labilitate psihoemoțională marcată, plâns facil “plâng în fiecare zi, nu mă pot
controla“
149
 Pasiuni: pierdute -“aveam o pasiune pentru gătit, acum nu mai am chef de nimic”
 Motivația: demarare dificilă în acțiuni, indecizie, nehotărâre
 Instincte: alimentar – diminuat “nu pot să înghit nimic; sexual – diminuat, scăderea
libidoului; de apărare - diminuat, cu ideație autolitică persistentă și tentative suicidare în
antecedente (ultima tentativă în urmă cu 4 luni), “pentru ce să mai trăiesc, nu mai am niciun rost
pe lume”; social - diminuat, retragere socială “nu am chef să văd pe nimeni, nu mă duc la nimeni
în vizită și nici nu primesc pe careva la mine“; matern - diminuat
FUNCȚII EFECTORII:
 Voința: hipobulie cu caracter global
 Conduita motorie: reducerea amplitudinii și a ritmului mișcărilor, astenie, hipomimie
 Comportament: energie scăzută, pierderea atașamentelor, izolare socială
 Somn: insomnii mixte, somn indus medicamentos
 Activitate - verbală: voce monotonă, cu latență în răspunsuri, tonalitate și intensitate
medie, modulată afectiv; -nonverbală: ținută vestimentară neglijentă, de culoare închisă, mimică
și pantomimică redusă, privire tristă, facies încercănat
 Conștiința: bolii prezentă, orientată temporo-spațial, auto-și allopsihic
 Caracter: atitudine greu cooperantă, dezinteres față de propria persoană, dificultăți de
integrare și relaționare în mediul socio-familial, cu tendință la izolare socială
 Personalitate: timidă, pesimistă
 Intelect: mediu, în concordanță cu nivelul de pregătire
EXAMEN PSIHOLOGIC:
 Chestionarul WM ( reactivitate psihopatologică manifestă în prezent):
 Emotivitate primară =224
 Obsesii și psihastenie=240
 Tendințe depresive=312
 Tendințe impulsive=216
 Scala de evaluare globală a simptomelor psihice SCL-90 :
 Somatizare=2,2
 Anxietate fobică=2.3
150
 Obsesiv-compulsive=2,1
 Depresie=3
 Anxietate=2,9
 Scala Hamilton-anxietate: HAMA=29 pct. – anxietate majoră
Configurație depresivă de intensitate severă cu ideație autolitică persistentă
Analize curente: Hb=10,5 g/dl , Ht=34% , Fe=30 mg/dL (anemie feriprivă ușoară)
Examen toxicologic: negativ
EEG- normal
EKG- normal
DIAGNOSTIC POZITIV:
Coroborând datele anamnestice oferite de către pacientă și de către fiul său, cu examenul
clinic, examenul psihiatric, examenul psihologic și datele paraclinice, am stabilit diagnosticul
pozitiv de „TULBURARE DEPRESIVĂ RECURENTĂ - EPISOD ACTUAL SEVER CU
IDEAȚIE AUTOLITICĂ PERSISTENTĂ”.
Susțin acest diagnostic conform criteriilor ICD-10:
 Criterii ICD-10 pentru EPISOD DEPRESIV SEVER:
Simptome tipice:1. Dispoziție depresivă;
2. Pierderea intereselor și a bucuriilor;
3.Reducerea energiei cu fatigabilitate crescută și activitate diminuată.
Simptome comune:
a. Reducerea capacității de concentrare și a atenţiei;
b. Reducerea stimei de sine și încrederii în sine;
c. Idei de vinovăție și lipsă de valoare;
d. Viziune tristă și pesimistă asupra viitorului;
e. Ideație autolitică persistentă și tentative suicidare;
f. Somn perturbat;
g. Apetit diminuat.
Simptome “somatice” - cel puțin 4 din:
151
1. Pierderea interesului și a plăcerii în activități în mod normal plăcute;
2. Lipsa reacției emoționale la circumstanțe și evenimente externe plăcute;
3. Lentoare psihomotorie;
4. Scăderea marcată a apetitului, pierderi în greutate (2,5 kg în 10 zile);
5. Scăderea libidoului.
Trebuie să fie prezente toate cele 3 simptome tipice și 4 sau mai multe simptome comune +
somatice, minim 2 săptămâni.
 Criterii ICD-10 pentru TULBURAREA DEPRESIVĂ RECURENTĂ:
a) Episoade depresive repetate, fără istorie de episoade independente de elevație a
dispoziției sau hiperreactivitate care să întrunească criteriile pentru manie (după un episod
depresiv pot exista scurte episoade de hipomanie secundare tratamentului cu antidepresive);
b) Episoadele circumscrise ce au durat între 3-12 luni, durata medie de aproximativ 6 luni;
c) Deși între episoade vindecarea este de obicei completă, pacienta a dezvoltat o depresie
persistentă;
d) Episoadele au fost precipitate de evenimente stresante de viață (locul de muncă, decesul
tatălui, conflictele familiale );
Pentru un diagnostic clar definit sunt necesare :
1. Criteriile pentru tulburarea depresivă recurentă trebuie sa fie îndeplinite și episodul actual
întrunește criteriile pentru episod depresiv ușor/moderat/sever.
2. Cel puțin 2 episoade trebuie să fi durat minim 2 săptămâni și trebuie să fi fost separate
între ele de un interval de mai multe luni fără o tulburare semnificativă a dispoziției.
F33.2 Tulburare depresivă recurentă, episod actual sever, fără simptome psihotice:
 Criteriile pentru tulburare depresivă recurentă trebuie întrunite și episodul actual
întrunește criteriile pentru episod depresiv sever, fără simptome psihotice;
 Cel puțin 2 episoade trebuie să fi durat minim 2 săptămâni și trebuie să fi fost separate
între ele de un interval de mai multe luni fără o tulburare semnificativă a dispoziției;
1) Tuburare afectivă bipolară – pacienta nu prezintă istoric de episod maniacal, mixt sau
hipomaniacal.
2) Tulburare afectivă datorată unei condiții medicale generale (tumori, boală metabolică,
HIV, sdr. Cushing, AVC, scleroză multiplă) – absența certitudinii altor afecțiuni;
152
3) Tulburare dispoziţională indusă de consumul unor substanțe- cocaină, amfetamine,
propranolol - pacienta și familia neagă consumul, iar testele toxicologice sunt negative;
4) Tulburarea distimică - diferenţiere pe baza severităţii, cronicităţii, persistenţei (dispoziția
depresivă trebuie să fie prezentă mai multe zile da, decât nu, pe o perioadă mai mare de 2 ani);
simptomatologia tulburării distimice nu este suficient de severă pentru a îndeplini criteriile de
Tulburare depresivă recurentă;
5) Tulburarea schizoafectivă, tip depresiv – pacienta nu prezintă semne şi simptome de
schizofrenie. Diferă de Tulburarea depresivă majoră (TDM) cu simptome psihotice prin faptul că,
în tulburarea schizoafectivă, ideile delirante şi halucinațiile există cel puţin 2 săptămâni în
absenţa unor simptome afective notabile.
6) Schizofrenia, tulburări delirante, tulburări psihotice - antecedentele , istoricul, debutul,
evoluția și răspunsul la medicaţie exclud posibilitatea acestor diagnostice;
7) Demenţa- nu prezintă deteriorare cognitivă, CT cranio-cerebral normal;
8) Tulburare de personalitate depresivă- din anamneză reiese că pacienta nu a avut
dintotdeauna o dispoziție dominantă de tristețe, disperare, nefericire, pesimism;
9) Reacție la doliu (< 3 luni de la deces, fără alte episoade): tristeţe profundă, secundară
unei pierderi majore, anhedonie, retragere socială, semne vegetative; se remite în aproximativ un
an (în acest caz au trecut 7 ani de la decesul tatălui). Se diferenţiază de TDM prin absența ideaţiei
suicidare;
10) Tulburare mixtă depresivă și anxioasă- sunt prezente atât elemente de depresie , cât și de
anxietate; luate separat nu întrunesc criterii pentru Tulburare depresivă sau Tulburare de
anxietate;
11) Tulburări somatoforme- pacienta nu prezintă acuze somatice;
12) Anorexia nervoasă- apetit scăzut având teamă de îngrășare, perturbă imaginea corporală;
în depresie nu există teama de îngrășare;
13) Tulburări factice și simularea– examenul psihiatric coroborat cu examenul psihologic
confirmă existența tulburării depresive.
EVOLUȚIE ȘI PROGNOSTIC:
În absența tratamentului - evoluție nefavorabilă, având risc crecut de recădere din cauza
relațiilor conflictuale din familie; evoluția naturală a unui episod netratat este de 6 luni-1 an.
Sub tratament- evoluție favorabilă, care poate determina scăderea duratei episodului și
153
prevenirea complicațiilor.
Indicatorii care prezic riscul suicidar includ tentativele anterioare, ideația suicidară
persistentă, lipsa de speranță, accesul facil la metoda sinuciderii, lipsa suportului socio-familial.
 Fără adicții
 Nu are afecțiuni somatice
 Conștiința bolii prezentă
 Este asigurată
 Absența unui istoric familial de tulburări ale dispoziției
 repetarea foarte frecventă a episoadelor depresive/remisiune parțială, trecerea spre
cronicizare
 lipsa suportului familial
 existența factorilor psihotraumatizanți (relațiile conflictuale cu familia, mama alcoolică)
 tentative autolitice în antecedente
 sexul feminin
 lipsa ocupației
 urmarea tratamentului cu intermitență
COMPLICAȚII:
1. Medicale:
 Risc crescut de recădere
 Virajul maniacal sub tratamentul antidepresiv
 Abuz de medicamente sedative și hipnotice
 Determinate de medicația psihotropă: simptome extrapiramidale, creștere ponderală,
xerostomie, cefalee, somnolență, scăderea libidoului, etc.
 Utilizare de substanțe psihoactive: alcool, droguri, etc.
 Suicidul
 Autoagresivitate ( automutilarea)
2. Psihosociale:
 Pierderea locului de muncă (în prezent fiind deja pensionată medical)
 Izolare socială
154
 Divorț (având în vedere numeroasele conflicte, scăderea libidoului)
3. Medico-legale: heteroagresivitatea - manifestări clastice (ex. sparge, distruge obiecte) și
agresivitate (verbală, psihologică, fizică)
TRATAMENT:
Obiectivele tratamentului sunt urmatoarele:
• Remisia tuturor semnelor și simptomelor depresiei
• Scăderea vulnerabilității
• Reintegrarea ocupațională și psihosocială
• Profilaxia recăderilor
MEDICAMENTOS:
1. Antidepresive: SSRI- Escitalopram (Cipralex) 10 mg 1cp dimineața
2. Anxiolitice: Benzodiazepine - Lorazepamum ( Anxiar) 1 mg 2cp/zi
3. Neuroleptice: Quetiapinum ( Seroquel XR) – creștere treptată pană la max. 200 mg/zi:
ziua 1 = 50mg, ziua 2=100mg, ziua 3=150mg, ziua 4=200mg
4. Timostabilizatoare: Carbamazepină 200 mg 2 cp/zi
5. Hipnoinductoare: Trazodonum ( Trittico) 150 mg 1/3 cp seara; Clonazepamum (Clonotril)
0,5mg 1cp seara
6. Glubifer Complex 2 capsule/zi
Am optat pentru un antidepresiv din clasa SSRI datorită siguranței, eficacității și
tolerabilității lor și ținând cont că pacienta a avut un răspuns terapeutic bun în antecedente la
Escitalopram. Pentru a amplifica efectul antidepresiv având în vedere ideația autolitică și
răspunsul suboptim din ultimul an la monoterapia cu antidepresive am adăugat și o doză mică de
antipsihotic atipic. Pentru potențarea efectului antidepresiv și prevenirea episoadelor recurente
depresive am recomandat Carbamazepina, iar pentru tratarea anxietății și insomniilor am recurs
la o asociere de Lorazepam, Trazodonă și Clonazepam, având rezultate bune în antecedente.
PSIHOTERAPEUTIC:
Terapie cognitivă – tratament pe termen scurt, cu terapii interactive şi „teme pentru acasă”,
urmează corecţia cogniţiei negative şi a presupunerilor inconştiente care stau la baza lor, se
bazează pe corectarea distorsiunilor gândirii, mai ales pe triada cognitivă depresivă- sentimente
de neajutorare şi lipsa de speranţă despre self, propriul viitor şi propriul trecut.
155
Terapia comportamentală - se bazează pe teoria învăţării, e de scurtă durată şi are ca scop
îndepărtarea comportamentelor nedorite, circumscrise, ca adjuvant se folosește tehnica de
condiţionare operantă reprezentată de reîntărirea pozitivă.
Terapia interpersonală- tratament pe termen scurt al depresiilor nebipolare, nepsihotice, a
pacienților din ambulatoriu, pune accent pe problemele interpersonale curente.
Terapie psihanalitică- de durată nedeterminată, orientată spre înţelegerea conflictelor şi
motivaţia inconştientă care alimentează şi susţin depresia.
Terapia familială - indicată mai ales când: depresia afectează stabilitatea familie/ e legată
de evenimente familial/ e întreţinută de partenerii familiei.
MANAGEMENT:
 Spitalizare minim 2 săptămâni;
 Tratament farmacologic;
 Evaluarea prognosticului și planul terapeutic la externare;
 Educația pacientei având în vedere evoluția bolii, simptomele de recădere, administrarea
 Dispensarizare prin rețeaua teritorială de psihiatrie și cabinetul medicului de familie;
 Climat socio-familial psihoprectiv;
 Evitarea situațiilor conflictuale psihotraumatizante;
 Interzis consumul de alcool și alte substanțe psihoactive;
 Evitarea activităților cu risc crescut și conducerea de autovehicule deoarece manualitatea
și abilitatea poate fi afectată din cauza medicației;
 Revine la control peste o lună.
Particularitatea cazului constă în noncomplianța pacientei la tratament (aceasta urmând
tratamentul medicamentos cu intermitență și refuzând psihoterapia), lipsa locului de muncă,
menținerea factorilor psihotraumatizanți și persistența ideației autolitice, ceea ce conturează un
prognostic nefavorabil.
Prezentare de caz
TULBURARE DE PANICĂ (F 41.0)
156
Pacientul R.I. în vârstă de 47 ani, domiciliat în mediul rural, Județul Neamt, aflat în
evidența Institutului de Psihiatrie „Socola”, cu o internare anterioară, care s-a prezentat în regim
de urgență psihiatrică, fiind însoțit de către soţia sa, pentru o simptomatologie manifestată prin:
dispoziţie hipertimic negativă de intensitate redusă, anxietate difuză anticipatorie, însoțită de
paroxisme anxioase intense cu apariție predominant matinală, prezente zilnic, elemente
disvegetative, elemente sporadice de aprehensiune, gânduri demobilizatoare și devalorizante
consecutive, insomnii mixte, raptusuri de agitație psihomotorie suprapuse atacurilor de panică,
persistențe obsesiv-fobice cu apariție ulterioară instalării atacurilor de panică.
 fără elemente patologice în dezvoltarea caracterelor sexuale secundare
 pacientul relatează efectuarea unei apendicectomii în anul 1987
 numeroase consulturi cardiologice începând cu anul 2014, care au infirmat existența unei
patologii cardiace (consulturile au fost efectuate în contextul atacurilor de panică însoțite de
senzație de moarte iminentă, de “gheară” precordială și acuze subiective de dispnee)
 sindrom cefalalgic persistent – pacientul a efectuat CT cranio-cerebral nativ și RMN
cerebral, investigații imagistice care coroborate cu examenul neurologic infirmă organicitatea,
nerelevând o cauză obiectivă a cefaleei persistente.
 bunicul patern a fost diagnosticat cu Demență vasculară
 tata - Distimie agravată pe fondul consumului abuziv de băuturi alcoolice.
 pacientul neagă existenţa antecedentelor medico-legale
 mama în vârstă de 68 ani și tatăl în vârstă de 73 de ani
 1 frate și 2 surori
 partener de viață: căsătorit;
 2 copii: o fiică minoră (16 ani) și un fiu (21 ani)
157
 dezvoltare neuro-psihică 0-1 ani și în copilărie – normală
 școlarizare - studii liceale absolvite (liceu teoretic)
Evaluarea situațională/ ocupațională/ de mediu:
 ruta profesională – lucrează ca pădurar la un ocol silvic în judetul Neamț
 starea socială actuală - locuiește în mediul rural la casă cu patru camere, împreună cu
familia (4 persoane)
 capacitate uşor diminuată în contextul centrării pe paroxismele anxioase și a anticipării
permanente a acestora.
 capacitate diminuată, prin faptul că pacientul este distras de numeroasele atacuri de
panică și preocupat de efectul acestora asupra funcționării sale globale
 capacitate păstrată.
 relație cotată subiectiv de pacient ca fiind foarte bună (cu cei doi copii ai săi)
 creștin ortodox (practicant; în contextul instalării patologiei psihice de alură nevrotică cu
impact major asupra funcționării sociale a pacientului, acesta a fost implicat de către membrii
familiei sale în diverse ritualuri religioase creștin-ortodoxe, menite să amelioreze
simptomatologia)
 fumător – 20 ţigarete pe zi, fumatul fiind perceput ca o activitate cu valenţe anxiolitice de
către pacient
Relații de grup:
 dificultăți integrativ-relaționale în mediul socio-familial cu tendință la izolare socială,
evitarea situațiilor psihostresante la nivel profesional, cât și familial
ISTORICUL BOLII:
Debutul clinic manifest al tulburării de panică a avut loc în anul 2014, după o perioadă
psihostresantă survenită în contextul lansării unei afaceri proprii, în paralel cu activitatea sa de
pădurar.
158
Simptomele de debut s-au caracterizat prin dispozitie cu tonalitate hipertimic negativă, ce
s-a instalat la scurt timp după instalarea simptomelor anxioase, agravări anxioase frecvente de
aspectul unor atacuri de panică acompaniate de senzație de moarte iminentă, dispnee, “gheară’
toracică, insomnii mixte, aprehensiune, persistențe obsesiv fobice legate de evitarea figurilor
autoritare, ce au ajuns la rang patologic, tot consecutive instalării tulburării de panică.
Pacientul a avut numeroase internări în diverse servicii de psihiatrie din țară (jud. Neamț,
București, Iași). A inițiat tratament de specialitate specific pentru tulburarea de panică cu SSRI,
cu anxiolitice (care să prevină exacerbarea simptomelor anxioase în primele 2 săptămâni de la
inițiere) și cu hipnoinductoare. Pacientul nu a menținut nici una dintre schemele terapeutice
recomandate mai mult de o săptămână, în ciuda faptului că i s-a explicat în prealabil faptul că
efectul anxiolitic plenar va fi observat după aproximativ două săptămâni de la inițierea
tratamentului psihotrop.
Pe parcursul penultimei sale internări la Institutul de Psihiatrie „Socola” (ce a fost prima
internare în acestă instituție medicală), pacientului i s-a inițiat tratament psihotrop cu Venlafaxină
75mg, 1 cp/zi, dimineața, pentru indicația sa în tulburarea de panică, cât și pentru valențele
activatoare și dat fiind faptul că pacientul a tentat tratament cu antidepresive SSRI conform
explicațiilor anterior expuse, Divalproat 300 mg, 1 cp de 3 ori pe zi - în vederea unui optim
control al impulsurilor, Amisulprid 200 mg, 1 cp/zi seara - pentru un bun control al gândurilor
disfuncționale, persistențelor obsesiv-fobice și a tonului dispozițional hipertimic negativ. În plus,
pacientul a primit Bromazepam 1,5 mg, 1 cp de 3 ori pe zi 2 săptămâni (pentru a preveni
agravarea anxietății în primele două săptămâni de la inițierea tratamentului cu antidepresive
SNRI), cu prescripția ca ulterior să se scadă progresiv dozele cu 1,5 mg/săptămână, până la
sistare totală.
A fost externat cu stare ameliorată, după 3 săptămâni. A fost dispensarizat în regim
ambulatoriu timp de 3 luni cu evoluție satisfăcătoare, cu ameliorarea simptomelor primordial
anxioase și cu dispariția aproape completă a celorlalte simptome consecutive.
Ulterior, atacurile de panică revin cu o frecvență de aproximativ 3/săptămână,
reinstalându-se și tulburările hipnice de alură mixtă. În ambulatorul de specialitate s-a făcut
switch terapeutic de la Amisulprid la Quetiapină cu eliberare prelungită, 200 mg, crescută apoi la
300 mg, cu efect pozitiv.
159
În prezent, revine pentru pentru o simptomatologie manifestată prin: dispoziţie cu note
hipertimic negative, anxietate difuză însoţită de paroxisme anxioase intense cu apariţie
predominant matinală, prezente zilnic, cu elemente disvegetative, elemente sporadice de
aprehensiune, gânduri demobilizatoare și devalorizante consecutive, insomnii mixte, raptusuri de
agitație psihomotorie, suprapuse atacurilor de panică, elemente disvegetative, persistențe obsesiv-
fobice cu apariție ulterioară instalării atacurilor de panică. Această nouă decompensare a avut loc
ulterior unei scurte perioade stresante la locul de muncă.
 Stare generală: bună; H=1,83m, G=82,5 kg;
 Stare de nutriție: normoponderal;
 Tegumente și mucoase: facies cu uşoară congestie structurală;
 Țesut celular subcutanat: normal reprezentat;
 Sistem osteoarticular: aparent integru;
claviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri supraadaugate;
nedureros spontan și la palparea profundă, tranzit intestinal fiziologic;
micțiuni fiziologice;
 Sistem endocrin: aparent normal clinic;
 Organe de simț: aparent normal clinic;
- tonus muscular: normoton, normotrof;
- motilitate voluntară: normokinetică;
- fără semne neurologice de focar;
- fără semne de iritație meningeană;
- ROT prezente bilateral, simetric;
- coordonare în limite normale;
160
- Romberg negativ;
Analizele de laborator au prezentat valori normale
EEG – traseu în limite normale
EXAMEN PSIHOLOGIC:
Configurație depresiv- anxioasă cu frecvente atacuri de panică şi cu elemente obsesiv-
fobice. Testul PA (personalităţi accentuate) relevă scoruri sugestive pentru o exacerbare a
anxietăţii.
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine: cooperantă față de medicul examinator, comunicativ, neliniștit psihomotor.
 Igienă corporală relativ menținută și ținută vestimentară relativ îngrijită, corespunzătoare
mediului intraspitalicesc.
 Voce: tonalitate și intensitate medie, modulată afectiv, ton lamentativ, discurs coerent,
concordant cu realitatea
 Privire: mobilă, care denotă anxietate, iniţiază inconstant contactul vizual cu
interlocutorul
 Mimica: hipermimie, facies expresiv, denotă anxietate.
 Gestica (pantomimica): gestualitate cu amplitudine normală, cu gesturi specifice
spectrului anxios
FUNCŢII COGNITIVE:
 Senzația: pacientul prezintă hiperestezie cutanaăa, cu exacerbarea marcată a senzațiilor
algice
 Percepția: fără tulburări calitative ale percepției la momentul examinării psihiatrice
actuale
Kraepelin, cu elemente de hiperprosexie selectivă orientate către temele anxiogene,
distractibilitate în direcția concentrării atenției asupra acestora
161
 Memoria: prezintă hipomnezie de fixare consecutivă deficitului de concentrare a atenției;
se remarcă hipermnezie selectivă în legatură cu evenimentele psihotraumatizante din trecut (parte
dintre acestea percepute subiectiv de către pacient ca fiind psihotraumatizante)
 Gândirea: coerentă, flux ideativ desfăşurat în ritm normal, idei obsesive vizând starea de
sănătate, care amplifică anxietatea de fond a pacientului; ideație cu tematică devalorizantă,
demobilizatoare, discurs centrat pe fenomenele anxioase și marcată preocupare somatică;
operațiile gândirii (analiza, sinteza, compararea, abstractizarea, concretizarea, generalizarea) sunt
realizate cu ușoară dificultate, în conturul deficitului de atenție, capacitatea de anticipaţie este
exacerbată în contextul paroxismelor anxioase
 Imaginația: în limite normale
 Dispoziția: hipertimic negativă, anxietate cu pusee de aspectul atacurilor de panică
 Emoții: rezonanță afectivă exacerbată
 Sentimente: concordante cu sensul și conținutul gândirii
 Pasiuni: nu poate preciza
 Motivația: în limite normale
 Instinctele:
 alimentar: normal
 sexual: scăderea libidoulu
 de apărare: exacerbat
 social: scăzut, tendință la izolare socială
FUNCŢII EFECTORII:
 Voința: hipobulie în ceea ce priveşte orientarea către scopuri relaționate cu activitatea
cotidiană, slab control frenator (al impulsurilor)
 Conduită motorie: pe parcursul interviului psihiatric, pacientul a fost ușor neliniștit psiho-
motor; prezintă tulburări cantitative de tipul tahikinezie, atacuri de panică însoţite de apariţia
clinică a unor fenomene de dispnee
 Activitatea: comunicare verbală - discurs coerent; se remarcă centrarea pe descrierea
stărilor anxioase și a impactului acestora asupra functionalitaății globale a pacientului;
comunicare nonverbală - ținută vestimentară relativ îngrijită, mimică mobilă, gestică cu
amplitudine crescută, în deplină concordanță cu starea afectivă
162
 Somnul: pacientul relatează prezența tulburarilor hipnice de aspect mixt cu insomnii de
adormire și de trezire, cu somn restant neodihnitor și populat de vise terifiante, care amplifică
anxietatea pacientului
 Conștiința: pacient corect orientat temporo - spațial și la propria persoană, conștiința bolii
este prezentă, relatează scurte episoade de derealizare
 Temperament prezintă elemente colerice
 Caracter: atitudine adecvată față de familie și societate, teamă de autoritate
 Personalitatea: de tip anxios-dependent
 Intelectul: peste medie; în concordanță cu pregătirea școlară
DIAGNOSTIC POZITIV:
ICD-10 se stabilește diagnosticul de „TULBURARE DE PANICĂ”.
Acest diagnostic se stabilește dacă:
 Trăsătura esențială constă în atacuri recurente de anxietate severă (panică), care nu sunt
limitate la nici o situație particulară sau la vreun set de circumstanțe și sunt, din același motiv,
imprevizibile
 La fel ca în cadrul altor tulburări anxioase, simptomele dominante variază, dar debutul
brusc al palpitațiilor, durerea toracică, senzația de cădere/leșin, amețelile și elementele de
derealizare sunt commune
 Există invariabil o teamă secundară de a muri, de a pierde controlul sau de a deveni nebun
 Atacurile individuale dureză în mod uzual doar cîteva minute, dar se pot extinde și la
interval mai lungi de timp – cel mai lung atac de panică al prezentului pacient fiind de 20 minute
 Cursul evolutiv al atacurilor de panică este variabi
 Atacul de panică este însoțit de o trăire crescendo de frică și simptome vegetative
 Atacurile de panică frecvente și imprevizibile determină frica de a rămâne singur sau de a
merge singur în locuri publice, la pacientul examinat fiind valabilă frica extremă de a rămâne
singur, dezvoltată progresiv după creșterea numărului și severității atacurilor de panică
 Atacurile de panică sunt urmate de o teamă persistentă de a avea un alt atac de panică
163
 În acest caz se înregistrează diagnosticul de Tulburare de panică, dat fiind absența oricărei
fobii care să fi precedat aceste simptome.
Diagnosticul de certitudine, se stabilește astfel, prin îndeplinirea criteriilor standard:
 Apariția atacului de panică în circumstanțe în care nu există un pericol obiectiv;
 Atacurile de panică nu sunt cauzate de o situație cunoscută sau previzibilă;
 Între atacurile de panică există interval lipsite de simptome anxioase, cu toate că
anxietatea anticipatorie este obișnuită.
1) Atacurile de panică care apar în cadrul unor tulburări fobice stabilite anterior (în cazul
prezentului pacient, întregul cortegiu de simptome din spectrul nevrotic au apărut după instalarea
și agravarea tulburării de panică)
2) Atacurile de panică secundare tulburării depresive (pacientul nu întrunește simptome de
depresie, ci menține doar un fond dispozițional de tonalitate hipertimic negativă)
3) Paroxismele anxioase din cadrul tulburării anxioase organice (excluderea organicității)
4) Anxietatea, uneori paroxistică, de origine xenopată, în cadrul tulburărilor psihotice
5) Anxietatea generalizată, în care tabloul clinic este dominat de tensiune, aprehensiune și
elemente vegetative
6) Tulburarea mixtă, depresivă și anxioasă
7) Tulburarea factică și simularea: reprezintă condiții care pot pune probleme de diagnostic,
mai ales în cazul pacienților instruiți, care au cunoștiințe medicale. Unii pacienți încearcă să imite
EVOLUŢIE:
Evoluția cazului până în prezent a fost una trenantă, cu slabă aderență terapeutică, cu
agravarea progresivă a simptomelor, cu scăderea funcționalității la locul de muncă, cu dificultăți
adaptativ-integrative în mediul familial.
În ciuda faptului că, a tolerat bine medicația psihiatrică încă de la prima schemă de
tratament, pacientul a sistat în repetate rânduri medicația, împotriva recomandărilor medicale,
într-un interval mai scurt de 2 săptămâni de la inițierea tratamentului. După ultima internare,
evoluția a fost favorabilă, cu ameliorarea simptomatologiei, însă atacurile de panică și-au crescut
164
frecvența și severitatea după câteva luni, fapt ce a coincis cu evenimente socio-familiale și
profesionale percepute ca fiind psihostresante de către pacient.
PROGNOSTIC:
Prognosticul pe termen scurt este rezervat, ținând cont de slaba aderență terapeutică a pacientului.
Prognosticul pe termen lung este favorabil dacă pacientul va fi aderent la schema terapeutică și
dacă va menține o relație terapeutică adecvată cu medical său curant și rezervat, dacă nu va
îndeplini aceste recomandări.
o Suport familial bun;
o Bună inserție profesională;
o Accesul la servicii medicale ambulatorii de psihiatrie.
 Nonaderența terapeutică;
 Fondul premorbid cu accentuarea trăsăturilor anxioase;
 Nesoluționarea subtilei aversiuni față de figurile autoritare, care chiar dacă nu este pusă în
relație direct cu patologia de spectru anxios a pacientului, poate constitui o premisă de întreținere
a acesteia.
COMPLICAȚII:
Complicații legate de tratament:
 Apariția unor efecte adverse specifice administrării SSRI/SNRI care pot ajunge până la
veritabil sindrom serotoninergic; tulburări de dinamică sexuală;
 Creștere ponderală în contextul administrării divalproatulului;
 Dezvoltarea unor fenomene de dependenţă la benzodiazepine, dacă pacientul nu respectă
recomandările de scădere treptată, până la sistare, a dozelor.
Complicații legate de evoluția bolii:
 Agravarea simptomelor în cazul non-aderenței terapeutice;
 Se poate ajunge la evitarea unor situații sociale care pot fi, în mod artificial, asociate
atacurilor de panică, ajungând până la izolare;
 Apariția simptomelor depressive severe.
Complicații în sfera socio-familială:
165
 Dificultăți adaptativ integrative socio-familiale ținând cont de prezența celorlalte
complicații listate anterior.
TRATAMENT:
Vizează simptomatologia actuală, cât și reconsolidarea inserției socio-familiale și
profesionale a pacientului, precum și restructurarea congnițiilor acestuia.
Obiective:
 scăderea frecvenței și severității episoadelor, până la dispariția totală a atacurilor de
panică;
 stabilirea unei relații cu pacientul printr-o atitudine empatică, ascultare atentă a
problemelor acestuia, cu scopul de a-l face compliant la tratamentul psihotrop, medicamentos;
 scăderea riscului de a dezvolta varii complicații;
 restabilirea funcționalității optime și a autonomiei pacientului;
 profilaxia recurenței simptomelor prin menținerea pe o durată corectă de timp a
tratamentului.
MEDICAMENTOS:
Dat fiind faptul că pacientul a avut un răspuns partial favorabil la ultima schemă de
tratament, se va tenta iniţial reajustarea dozelor cu creșterea dozei de Venlafaxină la 150mg x 1cp
o dată pe zi, dimineața, dat fiind rolul activator al SNRI și posibilitatea ca acesta să determine
insomnii (astfel, nu se va administra seara).
Totodată, se va menține restul schemei cu Quetiapină cu eliberare prelungită (XR), 300
mg, seara, la ora 19.00, conform recomandărilor produsului, cu bune rezultate atât în ceea ce
privește hipnoinducția, cât și controlul impulsurilor și restructurarea gândurilor disfuncționale și
cu Divalproat 300mg, 1 cp de 3 ori pe zi pentru timostabilizare și pentru un control frenator
suplimentar.
Pentru a evita fenomenele addictive se va opta pentru Buspironă (anxiolitic non-
benzodiazepinic) în vederea controlului acut, imediat al simptomelor anxioase, cu scăderea
treptată, până la sistare a dozelor de Bromazepam, care îi este în prezent administrat.
Dacă după maximum 2 săptămâni nu se înregistrează o ameliorare notabilă a simptomelor,
se poate asocia antidepresivului de tip SNRI un antidepresiv SSRI, precum Escitalopramul, în
doză iniţial de 10 mg/zi administrată în priză unică, dimineața.
166
Tratamentul eficace va fi menținut minimum un an, cu scăderea progresivă a dozelor
medicamentelor, până la sistarea totală, pentru a evita fenomenele de discontinuare.
PSIHOTERAPIE:
De elecție este psihoterapia cognitiv-comportamentală, cu restructurarea cognițiilor, cu
expunere și desensibilizare.
Se poate apela și la analiză tranzacțională care determină pacientul să își soluționeze
problema de raportare la figurile autoritare ce provine chiar de la figura autoritară a tatălui.
Este recomandabilă și abordarea integrativă, care adaptează atât tehnici cognitive
comportamentale, cât și sistemice și tranzacționale, în vederea gestionării cazului.
Pacientul a necesitat asistență medicală complexă care a cuprins:
 spitalizare datorită severității simptomatologiei și a lipsei aderenței terapeutice;
 stabilirea unei relații terapeutice eficiente între medicul curant, pacient și familia acestuia;
 realizarea unui plan terapeutic general ce cuprinde educarea pacientului și a familiei
acestuia în ceea ce privește boala, tratamentul, evoluția și prognosticul bolii;
 după stabilirea dozei minime eficiente a medicației în timpul spitalizării se va elibera
rețetă și se va explica pacientului și familiei cum se administrează medicația și rolul fiecărui
medicament în parte, precum și potențialele fenomene adverse;
 măsurile igieno-dietetice: climat psihoprotectiv în mediul socio-familial, evitarea
(alcool, cafea, tutun etc.) și interzicerea conducerii autovehiculelor pe durata administrării
tratamentului psihotrop;
 dispensarizarea pacientului: controlul lunar se realizează în regim ambulator de către
medicul curant, dacă este posibil, sau de către alt medic; se va evalua răspunsul și complianța la
tratament și progresele înregistrate;
 reinternarea este necesară în cazul în care apar semne de reactivare a simptomatologiei
specifice;
 tratamentul psihofarmacologic necesită și asocierea ședințelor de psihoterapie ce fac parte
din principalele metode de abordare terapeutică ale tulburărilor din spectru anxios.
PARTICULARITATEA CAZULUI este reprezentată de aderența terapeutică slabă, de
complicațiile anxioase conexe ce au survenit relativ repede după instalarea tulburării de panică,
167
cu persistențe obsesiv-fobice discrete și cu anxietate anticipatorie și aprehensiune, conflictul legat
de figurile autoritare, chiar dacă nu are o legătură aparentă cu tulburarea anxioasă prezentă.
Prezentare de caz
TULBURAREA DE ANXIETATE GENERALIZATĂ (F 41.1)
168
Am examinat pacienta A.R., în vârstă de 28 de ani, aflată la prima internare în Institutul
de Psihiatrie „Socola” Iaşi. Aceasta s-a prezentat la spital, însoţită de soţul său pentru o
simptomatologie aparută de aproximativ 6 luni, trenantă, caracterizată prin: ameţeli, cefalee,
tahicardie, disconfort epigastric, tremurături, nervozitate, dificultăţi de concentrare.
ANTECEDENTE PERSONALE FIZIOLOGICE: prima menstruaţie la vârsta de 14 ani, o
sarcină şi o naştere
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: colecistectomie în urmă cu 2 ani
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE - fără antecedente din sfera psihiatrică
ANTECEDENTE MEDICO-LEGALE - fără antecedente medico-legale
Anamneza socio-familială
 Mama în vârstă de 53 de ani și tatăl în vârstă de 56 de ani aflat în evidenţă cardiologică cu
HTA
 Nu are fraţi sau surori
 Partener de viață: căsătorită; 1 copil în vârstă de 3 ani, sănătos
 dezvoltare neuro-psihică 0-1 ani și in copilărie – normală
 școlarizare – studii superioare, a absolvit Facultatea de Finante
Evaluare situațională/ ocupațională/ de mediu:
 ruta profesională – lucrează în domeniul bancar de 5 ani
 starea socială actuală - locuiește în mediul urban, cu soţul şi copilul într-un apartament de
3 camere
Evaluare capacitate de organizare/ planificare de venituri/ cheltuieli: capacitate păstrată
 capacitate uşor diminuată, pacienta fiind intens preocupată de starea de sănătate prezentă
Evaluarea capacității de autoîngrijire: capacitate păstrată
 aptitudini pastrate
 creştin-ortodoxă
169
 nefumătoare, nu consumă alcool
Relații de grup:
 tendinţă uşoară la izolare socială datorată aprehensiunii
ISTORICUL BOLII:
Pacientă aflată la prima adresabilitate către Institutul de Psihiatrie „Socola”, se internează
pentru investigaţii de specialitate la solicitarea medicului de medicină de urgenţă după ce s-a
prezentat în Unitatea de Primiri Urgenţe de 3 ori în decurs de 2 săptămâni.
A fost investigată de către medicul cardiolog, gastroenterolog şi endocrinolog, rezultatele
nerelevând o cauză organică a simptomatologiei. Anamneza evidentţază o evoluţie lentă şi
trenantă a simptomelor de aproximativ 6 luni. Pacienta a revenit la serviciu de 1 an, după o pauză
de 2 ani în care a fost în concediu de creştere copil; declară că are de îndeplinit sarcini dificile la
serviciu, simptomatologia neputând însă a fi limitată la nicio circumstanţă ambientală particulară.
Din declaraţiile soţului, pacienta are frecvent temeri nejustificate cu privire la viitoare nenorociri,
legate cu precădere, dar nu numai, de copil.
claviculară, zgomote cardiace ritmice, fără sufluri supraadăugate
 Aparat urogenital: loje renale libere, nedureroase la palpare, micțiuni fiziologice
170
- Romberg negativ
Analize de laborator: valori în limite normale
EEG – în limite normale
EXAMEN PSIHOLOGIC:
HAM-A = 38 - indicand anxietate severă
HAM-D = 17 - indicând depresie uşoară
Configuraţie anxioasă marcată cu elemente disvegetative şi hipocondriace
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine: cooperantă faţă de medicul examinator, puţin comunicativă
 Igienă corporală menținută și ținută vestimentară îngrijită, corespunzătoare mediului
intraspitalicesc
 Voce: de intensitate şi tonalitate medie, modulată afectiv
 Privire: anxioasă, iniţiază şi susţine contactul vizual cu intermitenţă
 Mimica: hipomimie
 Gestica (pantomimica): diminuarea supleţei, promptitudinii şi agilităţii motorii
FUNCŢII COGNITIVE:
 Senzația: hiperestezie cutanată
 Percepția: nu prezintă tulburari de percepţie la momentul examinării
Kraepelin cu elemente de hiperprosexie selectivă orientată către temele anxiogene
 Memoria: hipomenzie de fixare prin slaba capacitate de concentrare a atenţiei
171
 Gândirea: coerentă, discurs concordant cu realitatea, centrat pe temele anxiogene,
operaţionalitate normală a gândirii, flux ideativ desfăşurat în ritm normal
FUNCŢII AFECTIV-EMOŢIONALE:
 Dispoziția: hipertimic negativă uşoară, cu anxietate generalizată şi stări de nervozitate
 Emoţii: labilitate psihoemoţională cu accese de plâns
 Sentimente: centrate pe temele anxiogene, sentimentul de a fi “pe marginea prăpastiei”
 Pasiuni: nu precizează
 Instincte: alimentar- păstrat; de apărare - exagerat; sexual- diminuat;
 Motivaţie: diminuată, secundară sentimentului de a fi „pe marginea prăpastiei”
FUNCŢII EFECTORII:
 Voinţa: hipobulie
 Conduita motorie: tensiune motorie cu frământare permanentă, incapacitate de relaxare
 Activitate: comunicare verbală: discurs coerent, centrat pe problematica personală;
comunicare non-verbală: în concordanţă cu starea afectivă
 Somn: tulburări hipnice sub forma insomniilor mixte, somn superficial, neodihnitor
însoţit de fatigabilitate şi somnolenţă în primele ore de la trezire
 Temperament: flegmatic
 Caracter: atitudine adecvată faţă de norme
 Conştiinţa: prezintă conştiinţa bolii, este corect orientată temporo-spaţial şi la propria
persoană
 Personalitate: de tip anxios-dependent
 Intelect: normal
DIAGNOSTIC POZITIV: Coroborând datele clinico-anamnestice cu explorările paraclinice, cu
examenul psihologic care susține diagnosticul și cu criteriile ICD-10 se stabilește diagnosticul de
„TULBURARE DE ANXIETATE GENERALIZATĂ”.
Conform criteriilor ICD-10, diagnosticul de „Tulburare de anxietate generalizată” (F41.1)
se stabileşte dacă simptomele primare ale anxietăţii sunt prezente mai multe zile, cel puţin câteva
săptămâni în şir. Aceste simptome trebuie să cuprindă de obicei următoarele elemente:
172
1. Aprehensiune (temeri despre viitoare nenorociri, sentimentul de a fi „pe marginea
prăpastiei”, dificultăţi de concentrare)
2. Tensiune motorie (frământare permanentă, cefalee tip tensiune,tremurături, incapacitate
de relaxare)
3. Hiperactivitate vegetativă (ameţeli, transpiraţii, tahicardie sau tahipnee, disconfort
epigastric, gură uscată)
Trăsătura esenţială este anxietatea, generalizată şi persistentă, dar nu limitată (sau puternic
predominantă) la nicio circumstanţă ambientală particulară (adică este “liber flotantă”).
Simptomele dominante sunt foarte variabile, dar includ acuze comune de nervozitate
permanentă, tremor, tensiune musculară, transpiraţii, ameţeli, palpitaţii şi disconfort epigastric.
Teama că subiectul sau o rudă apropiată subiectului va avea un accident sau se va
îmbolnăvi sunt exprimate adesea, împreună cu o varietate de alte temeri şi presimţiri rele.
1) Tulburare anxioasă datorată unei condiţii medicale generale (feocromocitom,
hipertiroidism) - pacienta a fost investigată anterior internării
2) Tulburare anxioasă indusă de o substanţă - nu este cazul (date anamnestice)
3) Tulburare de panică – cuprinde prezenţa mai multor atacuri severe de panică pe lună,
între ele există interval liber de simptom de tip anxietate, debut brusc, durată de câteva minute
4) Episod depresiv - deşi pacienta prezintă o dispoziţie hipertimic negativă, precum şi
insomnii mixte, acestea nu sunt suficiente pentru a susţine acest diagnostic
5) Tulburarea obsesiv-compulsivă - gândurile obsesionale sunt strict legate de temerile
pacientei cu privire la persoanele dragi (aprehensiune) şi le poate opune rezistenţă
6) Tulburare hipocondriacă - în urma investigaţiilor efectuate, convingerile cu privire la
existenţa unei boli somatice nu au persistat
7) Tulburare de somatizare - simptomele au apărut de aproximativ 6 luni (nu de 2 ani)
8) Tulburare de adaptare - debutul apare până într-o lună de la apariţia evenimentului
stresant, iar durata nu depăşeşte de obicei 6 luni
9) Tulburarea factică şi simularea - nu există în cazul de faţă câştig secundar evident sau
motivaţii psihologice profunde
În general, tulbuararea de anxietate generalizată prezintă evoluţie oscilantă, cronică.
173
Pacienta prezintă factori de prognotic pozitiv, având suport socio-familial, inserţie
profesională, precum şi conştiinţa bolii, ceea ce poate duce la complianţa terapeutică şi evoluţie
favorabilă.
COMPLICAŢII:
Legate de tratament: apariţia efectelor adverse specifice administrării SSRI/SNRI sau a
benzodiazepinelor
Legate de evoluţia bolii: agravarea simptomelor; posibila asociere a unui episod depresiv.
Legate de sfera socio-familială şi profesională: dificultăţi adaptativ-integrative
TRATAMENT:
Obiective:
 diminuarea treptată a anxietăţii până la dispariţia completă a acesteia
 diminuarea simptomelor somatice asociate
 restabilirea funcţionalităţii optime anterioare apariţiei tulburării anxioase
 profilaxia recurenţei prin menţinerea pe o durată corectă de timp a tratamentului
Un tratament complex şi cu rezultate favorabile pe termen lung este reprezentat de asocierea
unui tratament farmacologic cu unul psihoterapeutic.
A) TRATAMENT FARMACOLOGIC:
Inhibitorii selectivi ai recaptării serotoninei (SSRI) sunt considerate în prezent terapia de
primă intenţie în tratamentul TAG datorită eficacităţii dovedite, posibilităţii tratamentului
concomitent al depresiei deseori comorbide, lipsei potenţialului de dependenţă şi profilului
favorabil al efectelor adverse. La iniţierea terapiei (primele 3-6 luni) se încearcă primordial
cuparea simptomelor neplăcute. Dacă efectul anxiolitic se instalează rapid, cel antidepresiv se
remarcă ceva mai tardiv, la fel ca şi cel al psihoterapiei.
Pentru pacienta A.R. am optat pentru Escitalopram 10 mg administrat dimineaţa.
Pacientei i s-au explicat posibilele efecte adverse ce pot apărea la începutul terapiei şi care sunt
de obicei tolerate urmând a se diminua treptat în următoarele 2 săptămâni (creşterea anxietăţii,
uscăciunea mucoaselor, insomnii). Pentru combaterea acestor efecte adverse şi până la obţinerea
eficacităţii Escitalopram-ului (2-6 săptămâni), pacienta va primi anxiolitice (Lorazepam 1-2mg/zi)
şi hipnoinductoare (Trazodona 150 mg, 1/3 cpr, seara).
Odată cu ameliorarea simptomelor se va încerca scăderea dozelor de Lorazepam, datorită
riscului de dependenţă fizică, al anxietăţii de rebound la întreruperea tratamentului şi a efectelor
174
adverse, benzodiazepinele fiind considerate în prezent ca tratament de a doua alegere sau ca
agenţi adjuvanţi pe termen scurt în tratamentul cu alţi compuşi.
Buspirona este indicată pacienţilor cu istoric de dependenţă de substanţe, care nu au
prezentat răspuns sau nu au tolerat tratamentul cu antidepresive. Comparativ cu benzodiazepinele,
este mai eficientă în combaterea simptomelor psihice ale anxietăţii, nu prezintă sindrom de
abstinenţă la întrerupere, are un debut al acţiunii întârziat şi e lipsită de efecte euforice, nu apare
toleranţa necesitând creşterea dozelor. Dozele zilnice utile sunt cuprinse între 30 mg şi 60 mg.
În perioada de întreţinere, se consolidează câştigurile fazei anterioare şi se tentează
găsirea dozelor minime eficiente. O cură psihofarmacologică a anxietăţii generalizate durează cel
puţin 6-12 luni. De abia după această perioadă medicaţia poate fi redusă sau cupată, pacienta
rămânând securizat de cura psihoterapeutică.
B) TRATAMENT PSIHOTERAPEUTIC:
De elecţie este psihoterapia cognitiv - comportamentală prin restructurare cognitivă -
identificarea gândurilor generatoare de anxietate şi înlocuirea lor cu gânduri rezonabile, exerciţii
de expunere şi tehnici de relaxare.
1. Stabilirea unei relaţii terapeutice eficiente între medicul curant, pacientă şi familia
acesteia
2. Realizarea unui plan terapeutic general ce cuprinde psihoeducaţia pacientei şi a familiei
sale atât cu privire la simptome cât şi la evoluţie, prognostic şi eventualele efecte secundare
3. După stabilirea dozei minime eficiente, se va elibera reteţă la externare, se va îndruma
pacienta către un serviciu ambulatoriu de psihiatrie pentru dispensarizarea lunară, precum şi către
un psihoterapeut
4. Măsuri igieno-dietetice: climat psiho-protectiv, evitarea situaţiilor conflictuale,
interzicerea consumului de substanţe excitante ale sistemului nervos central, evitarea epuizării
fizice şi psihice, precum şi interzicerea conducerii de autovehicule pe durata tratamentului
PARTICULARITATEA CAZULUI: fiind o pacientă aflată la prima internare, putem readuce în
discuţie multiplii factori de prognostic pozitiv care pot duce către o evoluţie favorabilă pe termen
lung.
175
Prezentare de caz
TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIVĂ (F42.2)
176
Am examinat pacienta C.S., în vârstă de 42 ani, domiciliată în localitatea Bacău, județul
Bacău, aflată la prima prezentare la Institutul de Psihiatrie „Socola”, care vine în regim de
urgență psihiatrică, fiind însoțită de către soțul său, pentru o simptomatologie manifestată prin:
dispoziție cu note hipertimic negative, anxietate difuză anticipatorie, idei obsesive multiple
însoțite de acte compulsive ce se cristalizează în veritabile ritualuri care interferă cu
funcționalitatea globală a pacientei, determinând severe dificultăți adaptativ-integrative, socio-
familiale și profesionale, sentimente de autoculpabilizare, neliniște intrapsihică, iritabilitate,
irascibilitate, manifestări impulsive, tulburări hipnice de aspect mixt care nu se încadrează însă în
criteriile diagnostice ale insomniei.
 menstruații regulate, ultima menstruație cu 2 săptămâni înaintea examinării, test de
sarcină negativ
 0 nașteri, 0 sarcini
 pacienta este diagnosticată cu Ovare polichisice de la vârsta de 27 ani, urmând 5 ani
tratament cu anticoncepționale orale, chisturile remițându-se
 fără altă patologie somatică diagnosticată
 nu urmează tratamente cronice
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: fără patologie psihiatrică diagnosticată la
rudele de gradul I, fără boli cronice precum diabet zaharat sau boli cardiovasculare la rudele de
gradul I.
ANTECEDENTE MEDICO-LEGALE: pacienta neagă existența antecedentelor medico-legale
 mama în vârstă de 65 ani și tatăl în vârstă de 67 de ani
 1 frate
 partener de viață: căsătorită, relație distantă cu soțul care consideră că pacienta prezintă
un comportament inadecvat pe care l-ar putea stăpâni prin propria voință, neconsiderând necesară
o internare psihiatrică sau îndrumarea unui medic psihiatru
 1 fiu de 18 ani adoptat de la vârsta de 1 an și 3 luni
 dezvoltare neuro-psihică 0-1 ani și în copilărie – normală
177
 școlarizare - studii superioare (Facultatea de textile și pielărie)
 lucrează în domeniul imobiliar ca agent (este nemulțumită de viața sa profesională)
 starea socială actuală - locuiește în mediul urban, la bloc, apartament cu 4 camere,
împreună cu fiul adoptat și cu soțul său
 capacitate ușor diminuată în contextul centrării pe ideile obsesive și pe comportamentul
ritualic
 capacitate diminuată, prin faptul că pacienta este distrasă de numeroasele idei obsesive și
de anxietatea cauzată de nesatisfacerea compulsiilor
 capacitate păstrată
 relație cotată subiectiv de pacientă ca fiind distantă cu soțul și amicală cu fiul; relații
profesionale considerate umilitoare în contextul atitudinii supuse a pacientei și a randamentului
profesional redus, ce determină un cerc vicios din care rezultă o stimă de sine scazută, cu
demotivare pe filiera profesională
 creștin-ortodoxă (în mod uzual nu este practicantă, dar prezintă idei obsesive cu tematică
religioasă care conduc la acte compulsive tot cu o conotație mistico-religioasă)
 nefumătoare, nu consumă băuturi alcoolice
Relații de grup: dificultăți integrativ-relaționale în mediul socio-familial cu tendință la izolare
socială în contextul comportamentului ritualic pe care dorește să-l mențină ascuns
ISTORICUL BOLII:
Debutul clinic al simptomatologiei s-a produs în mod insidios, pe un teren premorbid de
personalitate anankastă, cu dificultăți în delegarea responsabilităților, cu rigiditate și elemente de
hiperexactitate si de hiperperseverență.
178
Primele idei obsesive au apărut în urmă cu 2 ani, treptat fiind însoțite de anxietate severă
care a condus la dezvoltarea unor comportamente compulsive, transformate treptat în ritualuri, cu
un impact invalidant asupra functionalității globale a pacientei.
Prima adresare psihiatrică s-a produs în ambulatoriul de specialitate, în judeţul de
reşedinţă al pacientei, în urmă cu 6 luni, când pacienta a simțit că nu mai poate controla
simptomatologia. A primit prescripție medicală cu medicație specifică patologiei (SSRI,
anxiolitice), schemă pe care a urmat-o numai o săptămână afirmând că simptomatologia s-a
agravat, cu exacerbarea anxietății și a ideilor obsesive.
În prezent, revine pentru o simptomatologie manifestată prin: dispoziție cu note
hipertimic negative, anxietate difuză anticipatorie, idei obsesive multiple însoțite de acte
compulsive ce se cristalizează în veritabile ritualuri care interferă cu funcționalitatea globală a
pacientei, determinând severe dificultăți adaptativ-integrative, socio-familiale și profesionale,
sentimente de autoculpabilizare, neliniște intrapsihică, iritabilitate, irascibilitate, manifestări
impulsive, tulburări hipnice de aspect mixt care nu se încadrează însă în criteriile diagnostice ale
insomniei.
 Stare generală: bună; H=1,72 m, G= 66 kg
 Tegumente și mucoase: normal colorate și hidratate
claviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri supraadăugate
179
 Examen neurologic: - tonus muscular: normoton, normotrof;
- ROT prezente bilateral, simetric;
- Romberg negativ;
Analize de laborator - valori normale
EEG – traseu in limite normale
EXAMEN PSIHOLOGIC:
Configurație anxioasă cu manifestări impulsive la o structură de personalitate de tip
obsesiv-compulsiv și deficit integrativ relațional specific, întreținută de contextul existențial
perturbat, psihostresant.
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine: cooperantă față de medicul examinator, comunicativă, neliniștită psihomotor
 Igienă corporală relativ menținută și ținută vestimentară relativ îngrijită corespunzătoare
 Voce: tonalitate și intensitate crescută, modulată afectiv, discurs coerent, concordant cu
realitatea
 Privire: mobilă, care denotă anxietate, inițiază inconstant contactul vizual cu
interlocutorul
 Mimica: hipermimie, facies expresiv, denotă anxietate
 Gestica (pantomimica): gestualitate cu amplitudine amplă, cu gesturi specifice spectrului
anxios
FUNCŢII COGNITIVE:
180
 Senzația: pacienta prezintă hiperestezie cutanată, cu exacerbarea marcată a senzațiilor
algice
 Percepția: fără tulburări calitative ale percepției la momentul examinării psihiatrice
actuale
Kraepelin, cu elemente de hiperprosexie selectivă orientate către temele anxiogene,
distractibilitate în direcția concentrării atenției asupra acestora
 Memoria: prezintă hipomnezie de fixare consecutivă deficitului de concentrare a atenției;
se remarcă hipermnezie selectivă în legatură cu evenimentele psihotraumatizante din trecut (parte
dintre acestea percepute subiectiv de către pacient ca fiind psihotraumatizante)
 Gândirea: coerentă, flux ideativ desfăşurat în ritm normal, idei obsesive cu tematică
variată, predominant mistico-religioasă, ideație cu tematică devalorizantă, demobilizatoare,
discurs centrat pe fenomenele obsesiv-compulsive şi pe impactul ritualurilor asupra
functionalităţii sale; operațiile gândirii (analiza, sinteza, compararea, abstractizarea, concretizarea,
generalizarea) sunt realizate cu ușoară dificultate în conturul deficitului de atenție, capacitatea de
anticipatie este exacerbată în contextul anxios
 Dispoziția: hipertimic negativă, anxietate cu pusee de aspectul atacurilor de panică
 Emoții: rezonanță afectivă exacerbată
 Sentimente: concordante cu sensul și conținutul gândirii, autoculpabilizare
 Pasiuni: domenii abstracte, filosofie, parapsihologie, dezvoltate recent în încercarea de a-
şi explica şi gestiona simptomele psihiatrice
 Motivația: în limite normale
 Instinctele: alimentar - normal; sexual - scăderea libidoului; de apărare – exacerbat; social
- scăzut, tendință la izolare socială
FUNCŢII EFECTORII:
 Voința: hipobulie în ceea ce priveşte orientarea către scopuri relaționate cu activitatea
cotidiană, slab control frenator (al impulsurilor)
181
 Conduită motorie: pe parcursul interviului psihiatric, pacienta a fost neliniștită psiho-
motor; prezintă tulburări cantitative de tipul tahikinezie
 Activitatea: comunicare verbală - discurs coerent; se remarcă centrarea pe descrierea
stărilor anxioase și a impactului acestora asupra functionalității globale a pacientei; comunicare
nonverbală - ținută vestimentară relativ îngrijită, mimică mobilă, gestică cu amplitudine crescută,
în deplină concordanță cu starea afectivă
 Somn: relatează prezența tulburarilor hipnice de aspect mixt, apărute în mai puţin de trei
nopţi pe săptămână, neîncadrându-se astfel în categoria diagnostică de insomnie
 Conștiința: pacientă corect orientată temporo-spațial și la propria persoană, conștiința
bolii este prezentă, relatează scurte episoade de derealizare, în momentul satisfacerii ritualurilor
compulsive
 Temperament: prezintă elemente colerice
 Caracter: atitudine adecvată față de familie și societate
 Personalitatea: de tip anankast cu vădite elemente anxioase
 Intelect: peste medie, în concordanță cu pregătirea școlară
DIAGNOSTIC POZITIV:
ICD-10 se stabilește diagnosticul de „TULBURARE OBSESIV-COMPULSIVĂ”.
Conform criteriilor ICD-10, diagnosticul de Tulburare obsesiv-compulsivă - F42.2 (cu
gânduri și acte obsesionale mixte) se stabilește dacă:
Trăsătura esențială a acestei tulburări este reprezentată de gânduri obsesive sau de acte
compulsive recurente. Gândurile obsesionale sunt idei, imagini sau impulsuri care intră mereu în
mintea individului într-o formă stereotipă. Ele sunt supărătoare, iar pacientul încearcă să le
reziste. Actele compulsive sunt comportamente stereotipe, văzute de pacient ca prevenind unele
evenimente improbabile obiectiv.
Simptomele obsesionale sau actele compulsive trebuie să fie prezente în majoritatea
zilelor pentru cel puțin două săptămâni și să fie o sursă de suferință sau să interfereze cu
activitătile obișnuite. Simptomele obsesionale trebuie să aibă urmatoarele caracteristici:
 Trebuie să fie recunoscute de pacient ca aparținându-i;
182
 Trebuie să existe cel puțin un gând sau un act la care pacientul încă mai opune rezistență
(fără succes), deși pot fi prezente și altele la care pacientul nu mai rezistă;
 Gândul sau executarea actului nu trebuie să fie plăcut în el însuși;
 Gândurile, imaginile sau impulsurile trebuie să fie repetitive în mod neplăcut.
Majoritatea pacienților obsesiv-compulsivi au elemente atât ale gândirii obsesionale, cât
și ale comportamentului compulsiv. Categoria diagnostică este utilizată dacă cele două sunt în
mod egal proeminente.
1) Debut de schizofrenie – o mare parte dintre cazurile de schizofrenie debutează și cu
simptomatologie de aspect obsesiv, care însă, se suprapune întregului cortegiu de simptome
specific spectrului discordant
2) Anxietatea generalizată – anxietatea este difuză, asociază aprehensiune și nu se
orientează către o circumstanță precisă, gândurile obsesive nu sunt prezente, iar comportamentul
se centrează pe evitare și nu pe ritualul compulsiv
3) Tulburări fobice – anxietatea apare în momentul expunerii la obiectul fobiei și asociază
comportamente de evitare legate de acesta; în TOC, anxietatea este provocată de nesatisfacerea
ritualurilor compulsive
4) Tulburarea de personalitate de tip obsesiv-compulsiv care prezintă rigiditate, dificultăți
în delegarea sarcinilor, inflexibilitate, algoritmi mentali care mimează dinamica obsesie-
compulsie, dar care nu asociază niciodată acte compulsive sau ritualuri
5) Tulburarea factică și simularea: reprezintă condiții care pot pune probleme de diagnostic
mai ales în cazul pacienților instruiți, care au cunoștiințe medicale. Unii pacienți încearcă să imite
EVOLUŢIE: până în prezent a fost una trenantă, cu slabă aderență terapeutică, cu agravarea
progresivă a simptomelor, cu scăderea funcționalității la locul de muncă, cu dificultăți adaptativ-
integrative în mediul familial.
PROGNOSTIC:
Prognosticul pe termen scurt este bun, dat fiind bunul insight al pacientei, determinarea de
a ameliora simptomatologia, precum și faptul că pacienta este naivă din punct de vedere
terapeutic.
183
Prognosticul pe termen lung este favorabil, dacă pacienta va fi aderentă la schema
terapeutică și dacă va menține o relație terapeutică adecvată cu medicul său curant, şi rezervat,
dacă nu va îndeplini aceste recomandări.
• Bună inserție profesională;
• Insight prezent;
• Accesul la servicii medicale ambulatorii de psihiatrie.
Factori de prognostic negative:
• Suport familial fragil;
• Fondul premorbid cu accentuarea trăsăturilor anxioase și anankaste;
COMPLICAŢII:
Complicații legate de tratament:
 Apariția unor efecte adverse specifice administrării SSRI/SNRI care pot ajunge până la
veritabil sindrom serotoninergic; tulburări de dinamică sexuală;
 Dezvoltarea unor fenomene de dependență la benzodiazepine, dacă pacienta nu respectă
recomandările de scădere treptată, până la sistare, a dozelor.
Complicații legate de evoluția bolii:
 Agravarea simptomelor în cazul non-aderenței terapeutice;
 Se poate ajunge la evitarea unor situații sociale care pot ajunge a fi în mod artificial
asociate atacurilor de panică, ajungând până la izolare;
 Comportamente ritualice epuizante care atrag grave dificultăți de inserție socio- familială;
 Apariția simptomelor depresive severe.
Complicații în sfera socio-familială: dificultăți adaptativ-integrative şi socio-familiale, ținând
cont de prezența celorlalte complicații listate anterior.
TRATAMENT:
Vizează simptomatologia actuală, cât și reconsolidarea inserției socio-familiale și
profesionale a pacientei, precum și restructurarea congnițiilor acesteia.
Obiective:
 scăderea frecvenței și severității episoadelor, până la dispariția totală a ritualurilor, actelor
compulsive, precum și a ideilor obsesive;
184
 stabilirea unei relații cu pacienta printr-o atitudine empatică, ascultare atentă a
problemelor acesteia, cu scopul de a-l face compliant la tratamentul psihotrop medicamentos;
 scăderea riscului de a dezvolta varii complicații;
 restabilirea funcționalității optime și a autonomiei pacientei
 profilaxia recurenței simptomelor prin menținerea pe o durată corectă de timp a
tratamentului.
1. FARMACOLOGIC:
Tratament medicamentos specific pentru simptomele obsesiv compulsive ținând cont de
intensitatea acestora:
 Anafranil 25 mg x 2 cp/zi dimineața;
 Sertralină 50 mg x 1cp/zi, cu creșterea dozelor după două săptămâni, în cazul în care
rezultatul terapeutic nu este mulțumitor, la 100 mg/zi, dimineața;
 Spitomin 5 mg x 3 cpzi pentru controlul anxietății; se alege ca anxiolitic dat fiind profilul
de siguranță mai bun și evitarea potențialelor adicții, comparativ cu benzodiazepinele;
 Seroquel XR 150 mg/zi seara, la ora 19.00, atât pentru controlul simptomatologiei cu
polarizări hipertimic negative, cât și pentru timostabilizare și reglarea somnului.
Tratamentul medicamentos se va menține 1 an, cu monitorizare atentă din partea
medicului currant psihiatru și cu posibilă reajustare a dozelor dacă simptomatologia o impune.
2. PSIHOTERAPEUTIC: de elecție este psihoterapia cognitiv-comportamentală, cu
restructurarea cognițiilor. Este recomandabilă și abordarea integrativă care adaptează atât tehnici
cognitiv-comportamentale, cât și sistemice și tranzacționale, în vederea gestionării cazului.
 spitalizare datorită severității simptomatologiei;
 stabilirea unei relații terapeutice eficiente între medicul curant, pacientă și familia acesteia;
 realizarea unui plan terapeutic general ce cuprinde educarea pacientei și a familiei
acesteia în ceea ce privește boala, tratamentul, evoluția și prognosticul acesteia;
 după stabilirea dozei minime eficiente a medicației în timpul spitalizării se va elibera
rețetă și se va explica pacientei și familiei cum se administrează medicația și rolul fiecărui
medicament în parte, precum și potențialele fenomene adverse;
185
 măsurile igieno-dietetice: climat psihoprotectiv în mediul socio-familial, evitarea
(alcool, cafea, tutun etc.) și interzicerea conducerii autovehiculelor pe durata administrării
tratamentului psihotrop;
 dispensarizarea pacientei: controlul lunar se realizează în regim ambulator de către
medicul curant, dacă este posibil, sau de către alt medic; se va evalua răspunsul și complianța la
tratament și progresele înregistrate;
 reinternarea este necesară în cazul în care apar semne de reactivare a simptomatologiei
specifice;
 tratamentul psihofarmacologic necesită și asocierea ședințelor de psihoterapie ce fac parte
din principalele metode de abordare terapeutică ale tulburărilor de spectru anxios.
PARTICULARITATEA CAZULUI este reprezentată de structura de personalitate de tip
anankast, prezentă anterior debutului tulburării obsesiv-compulsive, respingerea perspectivei
tratamentului medicamentos anterior agravării considerabile a simptomatologiei, ritualurile
extrem de energofage, cu impact negativ puternic asupra funcționalității globale a pacientei,
riscul de a dezvolta un episod depresiv, relația distantă cu soțul care potențează anxietatea și
disfuncționalitatea pacientei.
Prezentare de caz
186
TULBURAREA DE PERSONALITATE DE TIP INSTABIL EMOȚIONAL
(F60.3)
Pacientul I.D.C. în vârstă de 27 ani, domiciliat în Iaşi, județul Iași, aflat în evidența
Institutului de Psihiatrie „Socola”, cunoscut prin 2 internări anterioare, revine în regim de urgență
psihiatrică, fiind adus de poliţie, pentru o simptomatologie manifestată prin: stare de agitație
psihomotorie, revendicativitate, iritabilitate, irascibilitate, manifestări impulsiv-explozive,
doscomportamentale și clastice, conflictualitate, sporadice agravări onirofile.
 fără elemente patologice în dezvoltarea caracterelor sexuale secundare.
 pacientul declară că nu prezintă nici o afecțiune cronică diagnosticată sau aflată sub
tratament, neagă intervențiile chirurgicale, neagă alergiile medicamentoase sau alimentare.
 tatăl - Etilism cronic, ciroză hepatica toxică, prezintă numeroase internări psihiatrice
pentru patologia conexă uzului și abuzului de băuturi alcoolice
 soră - Deficiență mintală ușoară cu tulburări de comportament.
ANTECEDENTE MEDICO-LEGALE: pacientul neagă existența antecedentelor medico-
legale, prezintă însă dosar penal pe rol pentru furt.
 mama în vârstă de 52 ani și tatăl în vârstă de 55 de ani
 2 surori
 partener de viață: concubinaj; are o fetiță de 6 luni.
 dezvoltare neuro-psihică 0-1 ani și în copilărie – normală
 şcolarizare - 9 clase, ulterior abandon școlar, motivate prin lipsurile financiare și
necesitatea de a munci pentru familie.
187
 ruta profesională - nu lucrează, nu are asigurare medicală, este întreținut de părinții
concubinei sale;
 starea socială actuală - locuiște în mediul urban, la bloc, trei camere, cu concubina, fetița
de 6 luni și cu părinții concubinei (5 persoane).
 capacitate diminuată
 capacitate diminuată
 capacitate păstrată;
 o fetiță de 6 luni în a cărei creștere afirmă că se implică activ;
Evaluarea pastorală: creştin-ortodox (se declară practicant)
 fumător (aproximativ 20 țigarete/zi), consumă alcool ocazional, a consumat droguri
(etnobotanice și cannabis) până în urmă cu 2 ani.
Relații de grup:
 dificultăți integrativ-relaționale în mediul socio-familial cu tendință la superficializare a
relațiilor stabilite cu cei din jur și cu tendințe contradictorii care migrează de la dependență la
abandon.
ISTORICUL BOLII:
Pacient abuzat fizic în copilărie de către tatăl său, a prezentat încă din jurul vârstei de 16
ani severe tulburări comportamentale, cu manifestări impulsiv-explozive, instabilitate
psihoemoțională (informații obţinute de la mama pacientului).
Prima internare psihiatrică a avut loc în anul 2016, în contextual unei tentative
parasuicidare – pacientul s-a urcat pe acoperișul unei clădiri-turn din orașul Iași și a amenințat că
își va lua viața dacă nimeni nu îl va ajuta să își achiziționeze o locuință. La momentul primei
internări, pacientul prezenta dispoziție oscilantă, iritabilitate, irascibilitate, slab control al
impulsurilor, demonstrativitate, manifestări parasuicidare, heteroagresivitate, sentiment de „gol
interior”, teama că va fi abandonat de concubină și de familia acesteia.
188
Pe parcursul internării, pacientul a urmat tratament cu timostabilizatoare și cu
benzodiazepine în scop anxiolic și sedativ. Pacientul se externează după 72 de ore la propria
solicitare, împotriva recomandărilor medicale.
După o săptămână, revine tot în regim de urgență psihiatrică, în contextul unui episod
discomportamental violent agravat de un consum abuziv de băuturi alcoolice. Pacientul a primit
tratament psihotrop similar celui de la prima internare și s-a externat din nou, la propria solicitare,
împotriva recomandărilor medicale, la 72 de ore de la internare.
După nouă luni revine pentru a treia oară la Institutul de Psihiatrie „Socola”, adus de
poliție pentru un nou episod discomportamental violent, însoțit de amenințări cu suicidul,
repetând atitudinea de la ultimele două admisii în spital (se externează la cerere).
De menționat că la fiecare externare a primit rețetă și schemă de tratament însă nu a
respectat-o niciodată.
În prezent, revine în regim de urgență psihiatrică, adus de poliție, pentru o
simptomatologie caracterizată prin stare de agitație psihomotorie, revendicativitate, iritabilitate,
irascibilitate, manifestări impulsiv-explozive, discomportamentale și clastice, conflictualitate,
sporadice agravări onirofile.
 Stare de nutriție: normoponderal
 Tegumente și mucoase: normal colorate, prezintă numeroase tatuaje de dimensiuni mari,
pe torace, regiune cervicală anterior și posterior, regiune dorsală, coapse, brațe, antebrațe și
totodată, prezintă cicatrici produse prin tăiere, autoprovocate, vechi, la nivelul antebrațelor și la
nivelul abdomenului
claviculară, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri supraadaugate, artere periferice
bilateral pulsatile
189
 Aparat urogenital: loje renale nedureroase la palpare, semnul Giordano negativ bilateral,
 Examen neurologic: - tonus muscular: normoton, normotrof;
- ROT prezente, simetrice, bilaterale;
- Romberg negativ.
Analize de laborator: valori normale
EEG – traseu în limite normale
CT cranio-cerebral nativ: fără modificări patologice (această explorare imagistică a fost efectuată
pentru a exclude organicitatea)
EXAMEN PSIHOLOGIC:
Configurație instabil- emoțională cu manifestări impulsiv-explozive, manifestări auto- și
heteroagresive și comportament suicidar cu caracter demonstrativ.
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine: parțial cooperantă față de medicul examinator, comunicativ;
mediului intraspitalicesc;
 Voce: tonalitate și intensitate medie, modulată afectiv, discurs coerent, ton lamentativ;
 Privire mobilă, menține contactul vizual cu interlocutorul;
 Mimica: mimică mobilă, facies expresiv;
 Gestica (pantomimica): cu amplitudine normală, concordantă cu starea afectivă.
190
FUNCŢII COGNITIVE:
 Senzația: pacientul prezintă hipoestezie cutanată dovedită de cicatricile vechi,
autoprovocate prin tăiere la nivelul antebrațelor și a abdomenului
 Percepția: neagă prezența tulburărilor calitative ale percepției, care nu pot fi evidențiate
nici pe parcursul examinării psihiatrice actuale
 Atenția: ușoară hipoprosexie voluntară
 Memoria: hipomnezie de fixare; fără alte tulburări prosexo-mnezice la momentul
examinării
 Gândirea: coerentă, centrată pe problemele existențiale și pe faptul că nu consideră în
totalitate justificată internarea sa psihiatrică; flux ideativ desfășurat în ritm normal, cu
operaționalitate normală a gândirii, concordantă cu nivelul de școlarizare; capacitate de anticipare
scăzută;
 Imaginația: în limite normale.
 Dispoziția: oscilantă, cu agravări disforice sporadice, acuză senzație de „gol interior”
 Emoții: rezonanță afectivă normală
 Sentimente: egofile
 Pasiuni: limbi străine, religie
 Motivația: scăzută, lipsa finalizării acțiunilor începute
 Instinctele: alimentar – normal; sexual - normal; de apărare - exagerat (heteroagresivitate
fizică și verbală la internare), cu episoade de scădere dramatică ( parasuicidare); social - relații
superficiale
FUNCŢII EFECTORII:
 Conduită motorie: pe parcursul interviului psihiatric pacientul este liniștit psihomotor
 Activitatea: comunicare verbală - discurs coerent, monotematic; comunicare nonverbală -
ținută vestimentară relativ îngrijită, mimică mobilă, gestică cu amplitudine normală
 Somn: pacientul neagă prezența tulburărilor hipnice
 Conștiința: pacientul este orientat temporo-spațial auto și aloopsihic, conștiinta bolii este
parţial prezentă
191
 Temperament: prezintă elemente colerice
 Caracter: slab, atitudine inadecvată față de familie și societate
 Personalitatea: de tip instabil-emoțional
 Intelect: intelect normal, QI: 86, în concordanță cu pregătirea școlară
DIAGNOSTIC POZITIV:
ICD-10 se stabilește diagnosticul de „TULBURARE DE PERSONALITATE DE TIP
INSTABIL-EMOŢIONAL”.
 Este o tulburare de personalitate în care există o tendință marcată de a acționa impulsiv,
fără a lua în considerare consecințele, împreună cu o instabilitate afectivă.
 Capacitatea de a planifica poate fi minimă și izbucnirile de furie intensă pot duce deseori
la violență sau la explozii comportamentale; acestea au loc cu ușurință când actele impulsive sunt
criticate sau împiedicate de alte persoane.
 Sunt specificate două variante ale acestei tulburări de personalitate și amândouă au în
comun această caracteristică generală de impulsivitate și lipsă de autocontrol:
1. de tip impulsiv – caracteristica dominantă este instabilitatea emoțională și lipsa controlului
impulsurilor; exploziile de violență sau de comportament agresiv sunt obișnuite, în special ca
răspuns la criticile altora.
2. de tip borderline – care prezintă o serie de caracteristici ale instabilității emoționale, în plus
imaginea despre sine a pacientului, țelurile și preferințele sale interne (inclusive cele sexuale)
sunt deseori neclare sau tulburate; există de obicei un sentiment cronic de „gol interior”; o
tendință de a se implica în relații intense și instabile poate cauza crize emoționale repetate și
poate fi asociată cu eforturi excesive de a preveni abandonul și o serie de acte suicidare și de
autovătămare (cu toate că acestea pot apărea fără declanșatori evidenți).
Pacientul examinat prezintă toate criteriile caracteristice tipului impulsiv, menținând și
senzația de „gol interior” și actele de autovătămare.
Această tulburare de personalitate are în primul rînd cauze psihologice, legate de traume
majore apărute în copilărie (abuzuri verbale, fizice, neglijenţa, abandon, abuz sexual). Aceste
persoane au frecvent (peste 90 % din cazuri) o poveste de viaţă extrem de traumatizantă, cu
expunere la abuzuri multe ori în feluri multiple şi greu de acceptat (copii cărora le mor prematur
192
sau le sunt ucişi părinţii, sunt abandonaţi, care orfani fiind, trec prin familii multiple, care
primesc bătăi şi umilinţe îngrozitoare, cu părinţi violenţi, agresivi sau cu tulburări psihotice, sunt
legaţi, închişi, neglijaţi sau sunt abuzaţi sexual, uneori chiar de fraţi sau părinţi).
1) Alte condiţii medicale generale care ar putea determina tulburare organică a
personalității
2) Alcoolismul pentru o perioadă lungă de timp poate cauza encefalopatie şi leziuni limbice
3) Diferite sindroame ale lobilor frontali pot determina dezinhibiţie şi comportament
impulsiv.
4) Personalitatea borderline şi tulburările emoţionale apar frecvent împreună. Unele
caracteristici ale personalităţii borderline pot complica diagnosticul diferenţial. Ambele
diagnostice implică simptome cunoscute drept afect oscilant.
5) Se impune și diagnosticul diferențial cu celelalte tulburări de personalitate din clusterul
B, mai ales cu Tulburarea de personalitate de tip antisocial ce se caracterizează prin marcată
lipsă de empatie și prin fapte antisociale de severități diferite, repetate și față de care persoana nu
are remușcări.
6) Episoade depresive – Tulburarea de personalitate de tip instabil-emoțional se poate
complica cu elemente depresive, pot apărea chiar veritabile episoade depresive, însă acestea sunt
comorbidități și nu fac parte din tulburarea propriu-zisă.
7) Tulburări de spectru psihotic – această tulburare de personalitate poate prezenta
complicații de alură psihotică, însă acestea sunt episodice, tranzitorii și cu o conturare vagă.
8) Tulburarea afectivă bipolară – se impune diagnosticul diferențial dat fiind iritabilitatea și
irascibilitatea, precum și dificultățile de control ale impulsurilor prezente la pacientul cu tulburare
de personalitate de tip instabil-emoțional (nu apar episoade afective delimitate în timp,
instabilitate emoțională ca pattern existenţial).
EVOLUŢIE:
Pattern-ul comportamental de tip impulsiv se menține încă din adolescenţă, accentuându-
se progresiv și determinând agravări discomportamentale, hetero- și autoagresive în contextul
unei toleranțe extrem de reduse la frustrări minore.
Pacientul a fost victima abuzului fizic care contribuie atât la consolidarea acestui tip de
personalitate patologică, cât și la întreținerea comportamentelor inadecvate.
193
Pacientul prezintă un nivel scăzut de funcționare socială, cu grave dificultăți adaptativ –
integrative şi socio-familiale în conturul instabil-emoţional.
Prezintă numeroase recidive ale simptomelor ce denotă impulsivitate și manifestă o
profundă non-aderență terapeutică.
PROGNOSTIC:
Prognosticul pe termen scurt și pe termen lung este rezervat dat fiind statusul socio-
familial precar, lipsa unor sisteme reale de support, pregătirea școlară insuficientă care
îngreunează găsirea unui loc de muncă, non-aderența terapeutică, insight-ul scăzut și
antecedentele de abuz de substanțe psihoactive.
COMPLICAŢII:
Complicații legate de cursul natural al tulburării:
 tulburări alimentare (bulimie, mîncat compulsiv)
 depresie
 episod psihotic
 toxicomanie, alcoolism
 tentative suicidare/parasuicidare
 anxietate
Complicații socio-familiale și medico-legale:
 risc de violență, dezorganizare familială
 profesionale: dificultăți în găsirea și menținerea unui loc de muncă
 risc înalt de infracționalitate mai ales la pacienții netratați sau care refuză tratamentul
Complicații legate de tratament: minime, dat fiind tratamentul minimal și sigur din punct de
vedere al efectelor adverse care se administrează în această tulburare de personalitate
TRATAMENT:
Obiective:
 scăderea frecvenței și severității episoadelor discomportamentale, prevenția
comportamentului suicidar/parasuicidar
 scăderea riscului dezvoltării comorbidităților: consum de alcool, droguri, depresie
 restabilirea funcționalității socio-familiale și profesionale a pacientului
 scăderea riscului medico-legal
194
1. FARMACOLOGIC:
Este în primul rând un tratament simptomatic, destinat să controleze agresivitatea și
impulsivitatea. Pentru pacientul examinat ar fi suficientă administrarea unui timostabilizator
precum Divalproatul, în doze de 1000 mg/ zi , recomandabil produs farmaceutic cu indicație de
administrare în priză unică, pentru a crește aderența terapeutică a pacientului. În cazul în care
apar complicații depresive se poate administra un antidepresiv din clasa SSRI sau SNRI; doza
minimă eficientă, în priză unică, dimineața.
2. PSIHOTERAPEUTIC:
Terapia cognitiv-comportamentală: este un tratament psihologic structurat care încearcă
să rezolve problemele de zi cu zi prin tehnici de înlocuire a gândirii negative cu una pozitivă.
Tehnica a fost modificată pentru pacienții cu personalitate borderline: este țintită spre prezent dar
ține cont și de experiențele anterioare care au influențat credințele fundamentale ale unei
persoane.
Terapia interpersonală: este o terapie de susţinere, autolimitată, structurată și dezvoltată
la bază pentru a trata pacienţii cu depresie majoră; se folosește și în managementul cazurilor de
pacienți cu personalitate instabil-emoțională; terapeutul acordă atenţie la 4 domenii: sensibilitatea
în relaţiile cu alţii, controlul diferitelor roluri sociale, disputele cu alţii şi eşecurile.
Terapia cognitiv-analitică: combină metodele practice ale terapiei cognitiv
comportamentale acordând mai multă atenție relațiilor dintre terapeut și pacient pentru a examina
modelul relaţional dezvoltat de către pacient; este o terapie structurată pentru a face faţă
autovătămării după experienţele de lungă durată traumatice ale pacientului.
Include administrarea tratamentului psihotrop simptomatic, cu dispensarizare psihiatrică
periodică prin ambulatoriul de specialitate, precum și includerea pacientului într-un program de
psihoterapie individuală sau de grup în vederea integrării și acceptării psihotraumei din copilărie
și totodată în vederea remodelării cognitive și a consolidării unor mecanisme de coping care să îi
permită o bună integrare socio-familială și profesională.
În cazul acutizării simptomelor discomportamentale sau a apariției unor comorbidități
psihiatrice dintre cele prezentate pacientul va fi internat și se va iniția schema terapeutică
specifică și adaptată.
195
Managementul cazului va ţine cont în mod primordial de comportamentul parasuicidar,
care impune a fi abordat mereu ca un veritabil comportament suicidar, chiar dacă intenția sa este
numai demonstrativă.
Totodată trebuie avută în vedere susceptibilitatea mare pentru a dezvolta depresie a
acestui pacient și chiar riscul suicidar autentic.
PARTICULARITATEA CAZULUI este reprezentată de statusul socio-economic și familial
precar care accentuează frustrarea și activează mecanismele de apărare disfuncționale, insight-ul
redus, tendința către comportament parasuicidar, precum și antecedentele de consum de alcool și
de substanțe psihoactive, precum și abuzul fizic din copilărie.
196
Prezentare de caz
DEFICIENȚĂ MINTALĂ MEDIE CU TULBURĂRI DE
COMPORTAMENT (F71.1)
S.M., sex feminin, în vârstă de 22 de ani, mediul urban, aflată în evidența Institutului de
Psihiatrie „Socola”, printr-o internare anterioară, instituționalizată în Centrul Galata, este adusă
în regim de urgență psihiatrică, de către ambulanță, pentru o simptomatologie obiectivată prin:
stare de agitație psihomotorie, manifestări impulsiv-explozive, heteroagresivitate fizică și verbală
față de colegi, dificultăți severe integrativ-relaționale.
- prima menstruație: 14 ani
- ultima menstruație: martie 2018
- S=0, A=0, N=0
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE: pacienta nu poate oferi informații.
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: Apendicectomie ( la 15 ani )
- Întârziere în dezvoltarea neuro-psihică
- Locuiește în Centrul de Copii Galata
- A absolvit 8 clase
- Fumătoare (aproximativ 10 țigări/zi )
- Nu consumă alcool
- Consum excesiv de cafea (3-4 căni/zi)
ISTORIC:
Pacientă în vârstă de 22 ani, aflată în evidența Institutului de Psihiatrie „Socola”, cu o
internare anterioară (în urmă cu un an), cu diagnosticul Deficiență mintală moderată, pentru care
a urmat tratament de specialitate cu Valproat de sodiu 300 mg 2cp/zi și cu Zopiclonum 7,5mg
1cp/zi, se reinternează pentru o nouă agravare a simptomatologiei cu multiple tulburări de
comportament.
197
 Înălțime=1,65 m; Greutate=72 kg
 Stare de nutriție: supraponderală (IMC=26,4)
 Tegumente și mucoase: multiple cicatrici autoprovocate la nivelul brațului și antebrațului
stâng, echimoză suprasprâncenară dreaptă
 Țesut celular subcutanat: bine reprezentat
 Aparat digestiv: abdomen mobil cu mișcările respiratorii, nedureros spontan și la palpare
 Examen neurologic : - tonus muscular :normoton, normotrof
- motilitate voluntară: imprecisă
- tremor la nivelul membrelor superioare, grimase
- mers normal
- Romberg : negativ
EXAMEN PSIHIATRIC:
 Atitudine: greu cooperantă, superficială
 Ținută vestimentară: dezordonată, igienă corporală relativ bună
 Privire: inexpresivă, nu inițiază și nu menține contactul vizual cu interloctorul
198
 Voce: tonalitate ridicată, dizartrie
 Mimică și pantomimică: facies nătâng, râz bizar, grimase
 Senzația: hipoestezie senzorială - își smulge părul, prezența cicatricilor autoprovocate
 Percepția: în momentul examinării nu se obiectivează prezența tulburărilor calitative ale
percepției
 Memoria: hipomnezie de fixare și de evocare
 Gândirea: flux ideo-verbal desfășurat cu dificultate, răspunsuri monosilabice cu latență
lungă, capacitate de analiză, sinteză, comparare, concretizare ş abstractizare mult diminuată,
perseverare pe anumite teme
 Imaginația: săracă, forță de reprezentare diminuată
 Dispoziție: disforică
 Emoții: labilitate psihoemoțională, egocentrism, nevoie de protecție
 Sentimente: relativ sărace, iritabilitate, irascibilitate, toleranță redusă la frustrări minore,
manifestări impulsive-explozive, heteroagresivitate fizică și verbală, dromomanie
 Motivație: lipsă de inițiativă și capacitate diminuată de a acționa
 Instinct: alimentar - exagerat (polifagie); de apărare - diminuat (multiple acte de
automutilare, indiferență totală faţă de pericole); sexual – crescut; social - diminuat
FUNCȚII EFECTORII:
 Voința: hipobulie, tendințe dromomanice
 Conduita motorie: mişcări stereotipe de balansare a trunchiului înainte și înapoi, gesturi
clastice absurde
 Comportament: infantil, spectacular (se automutilează, se lovește cu pumnii),
revendicativă
 Somnul: fragmentat, indus medicamentos
 Activitatea: comunicare verbală - limbaj sărac, dizartie, disgrafie, discalculie, dislexie;
comunicare nonverbală - vestimentație dezordonată, grimase, stereotipii
199
 Conștiința: conștiința bolii este absentă; pacienta este dezorientată temporo-spațial, auto
și allopsihic
 Temperament: agitație psihomotorie, agresivitate, severe dificultăți de adaptare
 Caracter: dificultăţi de integrare și relaționare în mediul socio-familial cu tendință la
solitudine
 Personalitatea: insuficient dezvoltată
 Intelect: întârziere mintală moderată (QI=41)
EXAMEN PSIHOLOGIC:
 Test de inteligență MPRS (Matrice Progresive Raven Standard): QI=41 (deficiență
mintală moderată)
- emotivitate primară=252
- tendințe impulsive=252
- instabilitate psihică=260
 Dizartrie, disgrafie, dislexie, discalculie, capacitate diminuată în realizarea operațiilor de
analiză, comparare, generalizare, sinteză, concretizare și abstractizare
 Configurație instabil-emoțională cu manifestări discomportamentale pe fondul deficienței
mintale moderate (QI=41). Dificultăți integrativ-relaționale.
Teste de laborator (hemoleucogramă, biochimie, sumar de urină): în limite normale
Examen EEG: ritm α scazut (8c/s), anomalii lente θ difuz si ∆ (0,5-1 c/sec)
DIAGNOSTIC POZITIV:
Coroborând datele anamnestice cu examinarea psihiatrică, cu examenul psihologic (QI) și
cu datele paraclinice am stabilit diagnosticul de „DEFICIENȚĂ MINTALĂ MODERATĂ CU
TULBURĂRI DE COMPORTAMENT” (F71.1)
Susțin acest diagnostic pe baza criteriilor ICD-10 întrunite de către pacientă:
 QI cuprins între 35-49
 Dezvoltare incompletă a funcției mintale
 Alterarea capacităţilor cognitive, de limbaj, sociale
200
 Afectarea s-a produs pe parcursul perioadei de dezvoltare
 Prezența tulburărilor de comportament
 Prezența dificultăților de adaptare la cerințele zilnice
Diagnosticul diferenţial cuprinde mai multe etape:
I. Într-o primă etapă, cauzele organice sunt cele care trebuie excluse, şi anume bolile care
se pot însoţi de o scădere a perfomanţelor intelectuale; în aceste cazuri este vorba de un regres
psihic apărut la un copil anterior normal şi nu de întârziere mintală, în care modificările sunt
stabile şi permanente, cu debut în primii ani de viaţă, astfel:
1. bolile somatice generale acute şi cronice, în care, datorită alterării stării generale, se
pot observa dificultăţi de concentrare a atenţiei sau memoriei;
2. infecţiile acute tip meningoencefalită bacteriană sau virală;
3. panencefalita sclerozantă subacută, care se însoţeşte de un proces demenţial;
4. traumatismele craniene severe, cu stare comatoasă, urmate de scăderea performanțelor
cognitive;
5. procesele expansive intracraniene;
6. intoxicaţiile acute severe, cu afectare cerebrală;
7. bolile degenerative cu debut tardiv, în care se observă deficitul intelectual cu caracter
progredient.
!Afectarea encefalului se poate însoţi de fenomene de regres psihic cu aspect de deficit
intelectual, care se poate stabiliza sau poate avea caracter demenţial, dar investigaţiile paraclinice,
precum nivel Q.I. şi mai ales anamneza, care confirmă debutul relativ brusc al deficitului, la un
copil anterior normal, absenţa caracterului progredient, orientează rapid diagnosticul → aceştia
nu au întârziere mintală, ci au o scădere a performanţelor cu caracter regresiv → există şi cazuri
în care un deficit cognitiv deja existent să se agraveze în urma unor boli somatice grave,
observându-se oprirea în dezvoltarea psihică sau chiar pierderea unora din achizitii.
II. Tulburările senzoriale cu deficit de auz, văz pot interfera cu procesul normal de
achiziţii psihice ale copilului şi acesta pare a fi debil mintal, dar examenul psihologic cu teste
adecvate arată un nivel bun al Q.I –ului.
201
III. Lipsa de stimulare (copii crescuţi în medii subculturale, cei care au fost spitalizaţi
îndelung sau instituţionalizaţi) afectează atingerea unui nivel corespunzător vârstei de dezvoltare
psihomotorie prin carență informațională, carență afectivă.
IV. Anumite tulburări psihice trebuie eliminate în algoritmul diagnostic al întârzierii
mintale, şi anume, acelea în care, datorită simptomatologiei specifice, există dificultăţi de
învăţare şi se pot face confuzii diagnostice, dar evaluarea psihologică arată un nivel bun al Q.I.-
ului peste 75-80, astfel :
• tulburări de dezvoltare pervasivă: autism, tulburarea Rett, tulburarea Asperger
• tulburări de comunicare: tulburări de limbaj expresiv și receptiv (deteriorare numai
într-un domeniu specific, nu există deteriorare generalizată în dezvoltarea intelectuală și a
funcționării adaptative)
• tulburări de învăţare (dislexia, disgrafia, discalculia)
• tulburarea hiperkinetică cu deficit de atenţie
!În toate aceste tulburări poate fi afectat procesul normal de achiziţie a informaţiilor, poate
exista o afectare limitată la unele arii, dar aplicarea corectă a criteriilor de diagnostic ajută la
diferenţiere.
V. Falsa oligofrenie: definită ca un deficit aparent şi reversibil al inteligenţei, determinat
de factori afectivi; apare la copiii şcolari cu o dotare intelectuală submedie sau medie, la care
frica de eşec, de reacţia agresivă a părinţilor, a profesorului în faţa unui rezultat slab la învătăţură
duce la apariţia descurajării, dezgustului faţă de studiu cu pierderea apetitului normal la
învăţătură şi inhibiţia procesului de maturizare afectivă; după scoaterea din mediu şi încurajare,
tabloul clinic regresează rapid.
VI. Tulburări afective și anxioase (dezvoltarea intelectuală normală e influențată de
simptome specifice acestor tulburări: sentimente de descurajare, pierderea apetitului pentru studiu,
inhibarea proceselor cognitive, frica de anticipare a eșecului).
VII. Tulburarea de control a impulsurilor: simptomele principale sunt auto- și
heteroagresivitatea; nu are caracter cronic, nu servește funcției de comunicare, nu apare în
anumite situații stresante, nu apare pe fondul unei deteriorări a nivelului de funcționare.
EVOLUȚIE depinde de: condițiile de creștere și dezvoltare a individului; modul în care se
implică familia în antrenarea diferitelor aptitudini; ajutor material, educațional și profesional de
la rețeaua de suport social.
202
În cazul acestei paciente, evoluția este probabil nefavorabilă având în vedere lipsa
suportului familial, gradul scăzut al discernământului și tendințele la automutilare.
 Factori de prognostiv pozitiv:
- nu prezintă condiții medicale generale asociate,
- posibilitatea de autoîngrijire, de realizare a unei activități.
 Factori de prognostic negativ:
- gradul scăzut al discernământului,
- manifestările impulsiv-explozive,
- tendința la automutilare,
- lipsa familiei.
COMPLICAȚII:
1. Medicale:
 Abuz de alcool și alte substanțe
 Determinate de medicația psihotropă: somnolență, dependență, reacții alergice cutanate,
greață, vărsături, cefalee,etc.
 Automutilare
 Suicid
2. Medico-legale:
 consecințele medico-legale care rezultă dintr-un discernământ scăzut cu risc crescut de
infracționalitate: heteroagresivitate, furt,crime, comportament antisocial
3. Psiho-sociale:
 Reducerea funcționării profesionale sau școlare;
 Perturbarea relațiilor sociale;
 Stigmatizare;
 Vagabondaj.
TRATAMENT:
I. MEDICAMENTOS:
a) Pentru corectarea reacțiilor emoționale exagerate și a instabilității psihomotorii
 Benzodiazepine: BROMAZEPAM 1,5 mg 2cp/zi; DIAZEPAM 10 mg o fiolă,
intramuscular, sub control TA
 Neuroleptice: TIAPRIDAL 100 mg 1/2 cp x 3/zi
203
 Ortotimizante: CARBAMAZEPINA 200 mg 2cp/zi
b) Pentru creșterea randamentului intelectual
 Neurotrofice: PIRACETAM - 2 tablete pe zi, 20 zile pe lună, 3 luni
II. PSIHOTERAPEUTIC:
Scopul intervenţiei este:
- rezolvarea conflictelor internalizate
- îmbunătăţirea imaginii de sine
- încredere în competenţa personală şi independenţă
- aprecierea achiziţiilor făcute
Psihoterapeutul trebuie să utilizeze noțiuni simple, concrete și să aibă în vedere
capacitatea intelectuală scăzută și abilitățile lingvistice reduse.
a) Terapie comportamentală: învățarea comportamentelor ce trebuie aplicate în situațiile
limită.
b) Psihoterapie suportivă individuală: îmbunătățirea expresiei emoționale, creșterea
stimei de sine, captarea independenței, lărgirea interacțiunilor sociale.
c) Terapie de grup: abilități de comunicare în societate.
d) Ergoterapia: dobândește integritate fizică și psihică prin muncă utilă, depistează
aptitudinile și interesele pentru anumite activități și pregătește pentru o anumită profesie.
e) Psihoeducație:
 programe de educaţie bazate pe dezvoltarea comunicării verbale şi nonverbale, a
abilităţilor sociale şi a abilităţilor adaptative
 învăţare de strategii pentru autoconducere, autoservire
 programe de relaxare şi control a respiraţiei
 exerciţii de control al contracţiei musculare
 dezvoltarea abilităţilor sociale în contextul interacţiunii interpersonale, participare la
activităţi de grup, dezvoltarea capacităţii de răspuns adecvat
 se folosesc programe ce includ învăţarea şi instruirea, demonstraţia, jocul de rol,
exerciţiul şi recompensele.
MANAGEMENT:
1. Spitalizarea
2. Tratamentul psihofarmacologic
204
3. Evaluarea prognosticului
4. Planul terapeutic la externare
Atitudinea terapeutică include două tipuri de intervenţii :de tip profilactic si de tip curativ.
Profilactic (pentru a preveni tulburările severe de comportament, automutilarea,
heteroagresivitatea ):
- Administrarea tratamentului farmacologic recomandat de medicul psihiatru
- Supraveghere permanentă ( pacienta locuiește într-un mediu protejat– Centrul Social
Galata )
Curativ: - măsurile corective au ca obiectiv principal stimularea şi dezvoltarea capacităţilor
disponibile, prin aplicarea precoce a unor măsuri psiho-pedagogice diferenţiate şi individualizate
→ astfel, se pot obţine: însuşirea deprinderilor de autoservire, însuşirea unor scheme de
comportament care să crească gradul de autonomie , asimilarea cunoştinţelor şcolare în măsura
posibilului, creşterea gradului de adaptare socială şi profesională.
- deprinderea unei meserii în școli profesionale speciale, ateliere protejate, școli de
ucenici sau asociații productive de tip familial.
5. Interzicerea consumului de cafea
6. Dispensarizare prin rețeaua teritorială de psihiatrie și CMF
Pacienta a devenit mult mai agitată psihomotor în ultima perioadă probabil și din cauza
consumului excesiv de cafea. Tulburările severe de comportament, tendința la automutilare și
lipsa suportului emoțional (lipsa familiei) pot determina o evoluție nefavorabilă.
205
Prenzetare de caz
AUTISMUL INFANTIL (F84.0)
A. R., în vȃrstă de 4 ani și 3 luni, sex masculin, din judeţul Iaşi, Pașcani (mediul urban)
este adus de părinții săi la Institutul de Psihiatrie ”Socola” Iași, pentru: dificultăţi de adaptare şi
socializare (”nu vorbește ca un copil de vârsta lui”, ”nu răspunde când îl strigâm pe nume”, ”nu
caută să se joace cu alți copii”, ”nu îi place să fie atins de alți copii”), ecolalie (”uneori repetă
cuvintele noastre”), stereotipii motorii (”se joacă cu bețe, ațe, și la mașinuțe doar învârte roțile
continuu”, ”se joacă cu apa de la robinet iar dacă îl luăm de acolo devine agitat și
plânge”, ”are aceeași rutină zilnic”, ”dacă schimbăm drumul către parc devine agitat și
plânge”). Părinții doresc reevaluarea stării psihice şi a terapiei.
Este diagnosticat cu Autism infantil de la 3 ani și 2 luni.
ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: nesemnificative
DEZVOLTARE SOMATICĂ: armonioasă, eutrofic, fără anomalii fizice.
ISTORICUL BOLII:
Pacient aflat ȋn evidenţa Instituttului de Psihiatrie „Socola” Iaşi, cu 2 internări anterioare,
se prezintă pentru reevaluarea stării psihice şi a terapiei. Prima internare a avut loc ȋn anul 2004,
moment ȋn care s-a stabilit diagnosticul de autism infantil, motiv pentru care s-a instituit terapie
farmacologică şi psiho-cognitivă. Este şi ȋn momentul de faţă sub control terapeutic, cu evoluţie
lent favorabilă.
ANAMNEZA SOCIO-FAMILIALĂ ne relevă faptul că părinţii nu prezintă antecedente
personale patologice și heredocolaterale semnificative. Are o soră sănătoasă. Este al doilea născut.
Dezvoltarea neuro-psihică 0-1 an şi ȋn copilărie:
 Naştere naturală, cu o greutate de 3400 g;
 Dezvoltare neuropsihică normală pȃnă la vȃrsta de 2 ani și 6 luni.
Evaluarea capacităţii de autoȋngrijire: este dependent de părinţi
Relaţii de grup: relaţionează cu dificultate, evită grupurile de copii, nu îi place să fie atins de alți
copii, plânge și devine agitat când un alt copil dorește să se joace cu el
206
EXAMENUL PSIHIATRIC:
La examinare copilul devine agitat și plânge, nu se poate stabili contactul vizual și psihic.
Este indiferent la intrarea/ieșirea mamei din camera, prezintă stereotipii motorii, ecolalie imediată
și întârziată.
Particularități de comportament: se evidențiază deficitul în exprimarea afecțiunii în
inițierea interacțiunii sociale: atitudine indiferentă, detașată, nu este interesat de discuția cu
ceilalți, nu simte nevoia să fie mângâiat sau lăudat, nu plânge când se lovește, pare neatent la
obiectele din jur. Relaţionare cu dificultate.
Tulburări de limbaj: ecolalie imediată și întârziată, are dificultăți de a înțelege unele
cuvinte, nu utilizează pronumele personal la persoana I, dar fofolește pronumele personal la
persoana II sau III (”dă-i băiatului apa”), răspunde la întrebări cu aceeași intonație a
interlocutorului, răspunde cu greutate la întrebări sau repetă întrebarea sau cuvinte. Comunicarea
non-verbală este afectată.
Tulburări de comportament: prezintă mișcări stereotipe ”țopăie”, ”se leagănă”, miroase
obiecte, le pipăie și le mișcă să vadă dacă scot zgomote.
Prezintă rezistență la schimbare și are un repertoriu restrâs de interese. Orice modificare
din mediul său de viață este însoțită de agitație și țipete. Preferă aceeași farfurie din care să
manânce, preferă același drum spre magazine sau spre bunici.
Atașament particular față de obiecte, se joacă cu o sfoară, roțile de la mașinuțe, bețe
adunate din parc. Devine anxios și extrem de agitat la orice modificare în stereotipii.
Prezintă tulburări de somn (inversarea ritmului somn/veghe), avesiune față de anumite
alimente (carne de porc sau vită, unele legume, painea neagra, braza de capra sau cascaval),
hipersensibilitate la unele sunete (sonerie, telefon), nu acceptă orice haine (are cateva tricouri și
pantaloni cu care acceptă să fie îmbrăcat). Este dependent de părinți.
EXAMEN PSIHOLOGIC:
Dezvoltarea psihocognitivă este inegală, fragmentară, contextuală dezvoltării autiste,
obiectivată prin retragere socială, stereotipii motorii şi gestuale, dificultate de adaptare şi
relaţionare. Absenţa limbajului expresiv; dificultăţi de coordonare; dependenţă de adult.
Întȃrziere moderată ȋn dezvoltarea cognitivă şi de limba, vȃrsta mentală de aproximativ 3 ani.
DIAGNOSTIC POZITIV:
207
În vederea stabilirii diagnosticului de „TULBURARE AUTISTĂ”, trebuie avute în vedere
anumite criterii ce au fost stabilite atât în DSM-V, cât şi în ICD-10.
DSM-V propune o modificare a criteriilor pentru „TULBURĂRILE DIN SPECTRUL
AUTIST” din DSM-IV datorită existenţei a numeroase diagnosticări greşite, fiind propusă
următoarea definire a „AUTISMULUI”:
 Deficite persistente în comunicarea socială şi interacţiunea socială în toate contextele,
nemanifestate ca întârzieri de dezvoltare generale, care să se regăsească în toate cele 3 arii
descrise mai jos:
• Deficite în reciprocitatea socio-emoţională: pornind de la manifestări de apropiere socială
anormală şi imposibilitatea menţinerii unei conversaţii din cauza lipsei de reciprocitate afectivă,
emoţională, de interese şi ajungând până la absenţa totală de iniţiativă în interacţiunile sociale.
• Deficite în comportamentele de comunicare non-verbală folosite în interacţiunea socială:
pornind de la comunicarea non-verbală şi verbală foarte slabă (anormalităţi în contactul vizual,
limbaj corporal) sau deficite în înţelegerea şi folosirea comunicării non-verbale şi până la absenţa
completă a expresiilor faciale şi a gesturilor în comunicare.
• Deficite în dezvoltarea şi menţinerea relaţiilor sociale (în afara relaţiilor cu anturajul,
îngrijitorii): pornind de la dificultăţi de adaptare a comportamentelor în funcţie de contextele
sociale diferite, dificultăţi în participarea la jocuri imaginative şi la formarea prieteniilor până la
absenţa totală a interesului pentru ceilalţi oameni.
 Comportamente, interese şi activităţi restrictive, repetitive (stereotipe), manifestate în cel
puţin 2 din următoarele arii:
 Vorbire, mişcare motorie şi utilizarea de obiecte în mod stereotip (repetitiv): precum
simple mişcări stereotipe, ecolalia, utilizarea repetitivă a obiectelor, utilizarea de secvenţe
idiosincratice.
 Ataşament excesiv la rutină, comportamente şi vorbire ritualizate sau rezistenţă excesivă
la schimbare: de pildă ritualuri motorii, insistenţa în a mânca aceeiaşi mâncare, în a merge pe
acelaşi drum, folosirea aceloraşi întrebări sau apariţia stressului la mici schimbări . Interese
fixiste, restrictive manifestate cu o concentrare maximă, o intensitate anormală: precum
ataşament/preocupare puternică pentru obiecte neobişnuite, interese excesive manifestate cu
perseverenţă.
208
 Hiper sau hiporeactivitate la stimuli senzoriali sau un interes neobişnuit pentru caracterul
senzorial al mediului (de pildă, indiferenţă la durere/căldură/frig, reacţii neobişnuite la anumite
sunete sau texturi, atingere sau mirosire excesivă a obiectelor, fascinaţie pentru lumină sau pentru
învârtirea obiectelor).
 Simptomele trebuie să fie prezente din copilăria timpurie (chiar dacă nu se manifestă
integral, până în momentul în care cerinţele sociale depăşesc capacităţile limitate).
 Toate aceste simptome limitează şi îngreunează funcţionarea firească a individului zilnic.
Sistemul ICD-10 încadrează autismul infantil în cadrul tulburărilor pervazive de
dezvoltare ce se caracterizează prin anomalii calitative ale interacţiunilor sociale reciproce şi ale
modalităţilor de comunicare şi printr-un repertoriu de interese şi activităţi restrânse, stereotipe şi
repetitive.
Conform ICD 10 criteriile pentru încadrarea autismului sunt reprezentate de:
• Prezenţa dezvoltării anormale/deficitare înainte de vârsta de 3 ani.
• Tulburări calitative în interacţiunea socială reciprocă (în 3 din următoarele 5 domenii):
 Eşecul în contactul vizual, a expresiei faciale, a posturii corporale sau a gesturilor pentru
a modula interacţiunea socială;
 Eşec în dezvoltarea relaţiilor ce presupun implicarea reciprocă a intereselor, activităţilor
sau a emoţiilor cu alţi semeni;
 Căutarea şi folosirea rară a altor oameni pentru confort şi afecţiune în momentele de
stress sau dificultate şi/ sau oferirea rară de suport şi afecţiune altora atunci când sunt în
dificultate sau nefericiţi;
 O lipsă a împărtăşirii bucuriei în termeni de plăcere decalată, a fericirii celorlaţi şi/sau o
lipsă de intenţie spontană de a-şi împărtăşi bucuria prin implicarea împreună cu ceilalţi;
 O lipsă de reciprocitate socio-emoţională, dovedită de un răspuns diminuat sau deviant de
la emoţiile altora şi/sau lipsa modulării comportamentului în acord cu contextul social şi/sau o
integrare slabă a comportamentelor socio-emoţionale şi comunicative.
• Deteriorarea calitativă a comunicării în 2 din umătoarele 5 domenii:
 Întârzierea sau absenţa limbajului verbal ce nu este însoţită de vre-o încercare de
compensare prin utilizarea gesticii şi mimicii ca moduri alternative de comunicare;
 Un eşec relativ în a iniţia sau susţine o conversaţie (indiferent de nivelul de dezvoltare a
limbajului) în care există reacţie la comunicarea cu cealată persoană;
209
 Folosirea în mod stereotip sau repetitiv a limbajului şi/sau folosirea idiosincratică a
cuvintelor şi propoziţiilor;
 Anomalii cu privire la înălţimea, accentul, debitul şi ritmul intonaţiei;
 Lipsa jocului simbolic spontan sau în copilăria timpurie a jocului social imitativ.
• Structuri restrânse, repetitive şi stereotipe de comportament, interese şi activităţi ( 2 din
următoarele 6 domenii):
1. O preocupare extinsă cu patternuri stereotipe şi restrânse de interes;
2. Ataşamente specifice faţă de obiecte neobişnuite;
3. Aderenţă aparent compulsivă la rutină şi ritualuri non-funcţionale specifice;
4. Comportamente motorii stereotipe şi repetitive care implică fie răsucirea sau bătaia
mâinilor/degetelor, fie mişcări complexe din tot corpul;
5. Preocupări legate de obiecte componente sau elemente non-funcţionale ale materialelor
de joc (precum mirosul, pipăirea suprafeţelor sau zgomotul/vibraţia pe care îl/o generează);
6. Modificări de comportament la schimabrea unor detalii simple, non-funcţionale ale
mediului.
• Tabloul clinic nu este atribuibil altor tipuri de tulburare comportamentală pervazivă;
tulburare de dezvoltare specifică a limbajului receptiv cu probleme socio-emoţionale secundare;
tulburare reactivă de ataşament sau tulburare dezinhibată de ataşament; retard mental cu unele
tulburări emoţionale/comportamentale asociate; schizofrenie cu debut neobişnuit de timpuriu; şi
sindromul Rett.
Există patologii ce pot prezenta simptome similare cu cele ale autismului. De aceea,
punerea unui asemenea diagnostic şi realizarea tratamentului trebuie făcute cu atenţie.
Următoarele sindroame sau boli prezintă manifestări comportamentale similare cu cele ale
autismului şi trebuie avute ȋn vedere atunci cȃnd se stabileşte diagnosticul:
1) Sindroame genetice - ȋn funcţie de patologie, istoricul familial poate indica sau nu
prezenţa unui sindrom genetic. Dacă caracteristicile dismorfice sunt prezente, trebuie luat ȋn
considerare un sindrom genetic. Există anumite sindroame ce sunt frecvent asociate cu autismul
şi anume:
210
 Sindromul X fragil este un sindrom ce se manifestă prin deficit intelectual,
macrocefalie, urechi de dimenisuni crescute, hipertrofie testiculară, hipotonie şi hiperlaxitate
articulară.
 Sindromul Prader-Willi este o boală genetică ȋn apariţia căreia sunt implicate 7 gene.
Simptomatologia ȋn copilărie este reprezentată de ȋntȃrziere ȋn dezvoltare, tulburări de vorbire,
deficit intelectual, coordonare fizică deficitară, somnolenţă excesivă, strabism, scolioză.
 Sindromul Williams este o boală genetică rară ce se caracterizează printr-un facies
specific de „elf”, retard mental, tulburări cognitive, anomalii cardiovasculare la care se pot asocia
şi hipercalcemie/hipercalciurie.
 Sindromul Down sau trisomia 21 este o afecţiune cromozomială ce se manifestă prin
dismorfism facial caracteristic, hipotonie musculară, hiperlaxitate articulară. Craniul este mic şi
rotund (brahicefalie).
 Sindromul Cornelia de Lange este un sindrom ce se caracterizează prin prezenţa a
numeroase anomalii congenitale reprezentate de: facies caracteristic, ȋntȃrziere ȋn dezvoltarea
somatică, atȃt prenatal cȃt şi postnatal, ȋntȃrziere psihomotorie, tulburări comportamentale.
 Fenilcetonuria netratată este o boală genetică gravă determinată de prezenţa unei
anomalii ȋn metabolismul fenilalaninei. Absenţa tratamentului determină apariţia ȋntȃrzierii
mentale cu instalare progresive ce poartă denumirea de oligofrenie fenilpiruvică.
 Sindromul Angelman - pe lȃngă dezvoltarea globală ce este ȋntȃrziată, mai sunt
prezente convulsii, hipotonie, spasticitate progresivă.
 Sindromul Lesch-Nyhan este o boală genetică determinată de deficienţa unei enzime-
hipoxantin-guanin-fosforiboziltransferaza, deficit ce determină acumularea de acid uric ȋn
fluidele corpului. Simptomele sunt reprezentate de difuncţii neurologice, cognitive,
comportamentale, incluzȃnd auto-mutilarea.
 Scleroza tuberoasă prezintă ca simptomatologie clinică macule hipopigmentate,
hamartroame la nivelul sistemului nervos central, convulsii, deficit intelectual.
 Sindromul Rett- este o tulburare prezentă la pacienţi de sex feminin. Dezvoltarea este
normală pe parcursul primelor 5 luni de viaţă, iar circumferinţa craniană este normală la naştere.
Decelerarea creşterii perimetrului cranian este observată ȋntre 5-48 de luni, instalȃndu-se
microcefalia. Aptitudinile achiziţionate pȃnă la debutul bolii se pierd şi sunt prezente stereotipiile
de răsucire a mȃinii. Frecvent sunt prezente şi convulsiile.
211
2) Tulburări de auz
Copiii ce prezintă tulburări de auz prezintă deseori ȋntȃrzieri ȋn ceea ce priveşte
dezvoltarea limbajului. Aceşti copiii ȋnsă vor ȋncerca să compenseze deficitul auditiv prin
intermediul comunicării non-verbale. Contactul vizual şi expresiile faciale sunt prezente. Ȋn cazul
copiilor cu autism, aceştia prezintă tulburări de auz selective - nu răspund la strigarea numele lor,
dar percep foarte bine alte zgomote pe cȃnd, copiii cu tulburări auditive vor răspunde deficitar la
toate zgomotele.
3) Tulburări psihice
Printre tulburările psihice, există o varietate de patologii ce trebuie incluse ȋn diagnosticul
diferenţial al autismului, cele mai frecvente fiind reprezentate de:
 Tulburarea obsesiv-compulsivă - gȃndurile obsesive şi acţiunile repetitive ȋntȃlnite ȋn
tulburarea obsesiv-compulsivă pot fi considerate similare cu comportamentul ritual şi
stereotipiile motorii din autism.
 Anxietatea - copiii ce suferă de anxietate pot evita contactul cu alte persoane. De
asemenea, pot exista dificultăţi de adaptare ȋn situaţiile ce necesită schimbări.
 Depresia - depresia la copiii poate acoperi numeroase faţete. Copiii pot fi retraşi , ȋnchişi
ȋn sine, evitȃnd interacţiunea socială. Pot avea afectele tocite şi pot evita contactul vizual.
 ADHD (tulburare hiperkinetică cu deficit de atenţie) - copiii cu ADHD au deficienţe cu
privire la aptitudinile sociale datorită hiperactivităţii şi impulsivităţii. Prezintă dificultăţi ȋn
susţinerea unei conversaţii datorită deficitului de atenţie. Copiii cu autism prezintă deseori
hiperactivitate, impulsivitate şi deficit de atenţie, de aceea confuzia cu ADHD poate fi prezentă.
 ODD (tulburarea opoziţionismului provocator) - tulburările de comportament observate la
copiii cu ODD sunt de obicei deliberate.
 Sindromul Tourette - ticurile prezente ȋn cadrul sindromului Tourette nu vor avea
impactul social observat ȋn cadrul autimsului. Există posibilitatea izolării sociale datorită ruşinii
prezenţei bolii.
4) Psihosociale : copiii ce au istoric de abuz sau neglijenţă ȋn familie pot fi retraşi,
evitȃnd interacţiunea socială. Pot prezenta de asemenea pierderea aptitudinilor dobȃndite: limbaj,
tulburări comportamentale.
5) Tulburări senzoriale: copiii cu autism prezintă deseori tulburări senzoriale precum
hipersensibilitate la zgomote puternice, evitarea anumitor texturi ale alimentelor. Un copil ce
212
prezintă tulburări senzoriale, dar cu absenţa tulburărilor din spectrul autist, nu va prezenta
tulburări de socializare sau comunicare.
6) Tulburări de vorbire şi de limbaj
Copiii cu tulburări de vorbire sau de limbaj vor compensa prin intermediul comunicării
non-verbale precum gesturi, indicaţii. Ei nu prezintă deficite sociale severe, dar pot evita
interacţiunea socială datorită dificultăţilor de comunicare.
7) Sindromul Landau-Kleffner se manifestă printr-o pierdere graduală sau bruscă a
capacităţii de ȋnţelege sau de a utiliza limbajul vorbit. Toţi copiii cu sindromul Landau-Kleffner
au o activitate electrică anormală a encefalului ce poate fi identificată prin intermediul unei
electroencefalograme. Tulburările de comportament precum hiperactivitatea, agresivitatea şi
depresia sunt frecvent prezente.
TRATAMENT:
Nu există o medicaţie specifică pentru tratarea autismului sau măcar pentru tratarea
simptomatologiei principale. Tratamentul urmat este reprezentat de:
 administrarea de trofice cerebrale
 stimulare psihocognitivă şi logopedică cu evoluţie lent favorabilă.
Însă, există tratamente farmacologice ce pot ameliora simptomatologia la persoanele cu
autism. De exemplu, medicaţia poate îmbunătăţi capacitatea de concentrare, depresia, excesul de
energie sau convulsiile. De asemenea, s-a aprobat utilizarea Risperidonei şi Aripiprazolului
pentru tratarea copiilor cu autism ce îndeplinesc anumite criterii de vârstă şi prezintă accese de
furie, agresivitate şi tendinţa la automutilare.
Există mai multe modalităţi de tratament în cazul autismului infantil ce pot fi împărţite în:
 Terapia ABA sau analiza comportamentală aplicată;
 Terapia nutriţională;
 Tratamentul farmacologic;
 Medicina alternativă.
Medicaţia poate avea efecte diferite de la pacient la pacient. În timpul administrării
tratamentului, copilul trebuie monitorizat atât din punct de vedere al progresului cât şi al efectelor
adverse.
Este de asemenea important de reţinut faptul că aceşti copii se pot îmbolnăvi ca orice alt
copil şi de aceea examenele de rutină necesită să fie incluse în planul de tratament. Deseori este
213
dificil de precizat dacă simptomatologia în momentul respectiv se datorează patologiei de bază
sau unei boli asociate. Un exemplu ar fi loviturile cu capul ar putea face parte din
simptomatologia autismului sau ar putea fi modul copilului de a comunica faptul că prezintă
cefalee. În aceste situaţii un examen de rutină este necesar, cu monitorizarea dezvoltării psihice şi
fizice a copilului.
Intervenţia precoce pentru tratarea autismului:
Cercetătorii au demonstrat faptul că o intervenţie precoce poate îmbunătăţi în mod
spectaculos evoluţia copilului. Începerea tratamentului precoce ajută copilul de la naştere până la
vârsta de 3 ani să îşi fixeze apitudinile esenţiale. Această terapie cuprinde dezvoltarea limbajului,
mersului şi interacţiunii cu cei din jur. De aceea, este important ca părinţii să se prezinte cât mai
repede la doctor în cazul prezenţei unor tulburări ale dezvoltării psihomotorii ale copilului.
Chiar în situaţia în care copilul nu are stabilit diagnosticul de certitudine, intervenţia
precoce poate fi realizată şi utilă în cazul existenţei unor tulburări în dezvoltarea copilului.
Acest tip de abordare se adresează deficitelor prezente la copii cu autism reprezentate de
dificultăţi de comunicare sau probleme senzoriale. Intervenţiile precoce trebuie să acopere toate
cele trei deficite principale caracteristice copilului cu tulburare autistă: aptitudini şi interese
sociale, comunicarea şi intervenţia precoce.
Programe de intervenţie precoce:
Încă din anul 1970 şi până în ziua de azi, s-au elaborat un număr vast de programe
intervenţionale pentru copiii cu autism. Din nefericire, numai o parte din acestea s-au dezvoltat şi
au evoluat. Eikeseth a examinat în 2009 intervenţia comprehensivă în cazul copiilor cu autism şi
descoperă că numai trei programe au fost supuse cercetărilor ulterioare. Aceste trei programe sunt
reprezentate de:
 Tratamentul şi Educarea Copiilor cu Autism şi alte Tulburări de Comunicare
asemănătoare (TEACCH);
 Modelul Denver;
 ABA.
Tratamentul şi Educarea Copiilor cu Autism şi alte Tulburări de Comunicare
asemănătoare a fost creat la Universitatea Carolina de Nord de către Eric Schopler şi este unul
din cele mai utilizate programe de educaţie specială pentru copiii cu autism utilizat în întreaga
214
lume. Programul acoperă problemele de comunicare, cogniţie, percepţie, imitaţie, aptitudini
sociale şi motorii.
Abordarea TEACCH are următoarele componente: structurarea spaţiului fizic, organizarea
timpului şi metode de învăţare. Conform acestor componente, profesorii ar trebui să organizeze
clasa astfel încât elevii să poate înţelege locul pe care îl vor ocupa, sarcinile pe care le vor avea
de făcut şi modul în care le va realiza într-un mod cât mai independent.
Modelul Denver a fost dezvoltat de Sally Rogers and coll. în 1980. Programul cuprinde
peste 20 de ore pe săptămână de instrucţiuni sistematice la copiii cu vârste cuprinse între 2 şi 5
ani. Acest model se bazează pe abordarea prin joc, fiind utilizate tehnici analitice
comportamentale pentru a reduce comportamentul aberant sau nedorit.
Terapia ABA (analiza comportamentală aplicată)
A fost realizată de către Ivar Lovaas and. Coll în 1960 şi reprezintă o abordare terapeutică
pentru copiii cu autism. Aceasta a devenit răspândită ca metodă de tratament şi este utilizată în
multe şcoli şi clinici dedicate persoanelor cu tulburare autistă. ABA încurajează comportamentul
pozitiv şi îl descurajează pe cel negativ cu scopul de a îmbunătăţi o serie de aptitudini. Intervenţia
comportamentală este eficientă atunci când este aplicată sistematic şi bine controlată. Pe baza
intereselor copilului se va realiza un program de tratament prin intermediul căruia se vor învăţa
pasii simpli şi se va atrage atenţia copilului în activităţi structurale. Succesul copilului este
influenţat de intervenţia părinţilor, ce vor lucra alături de terapeuţi şi profesori, pentru a participa
la identificarea comportamentelor necorespunzătoare şi aptitudinilor ce trebuie acumulate.
Evoluţia terapiei este urmărită şi măsurată.
Există mai multe tipuri de ABA şi anume:
 DTT (Discrete Trial Training) este o metodă de învăţare ce implică o serie de trialuri
pentru a învăţa pas cu pas un comportament sau un răspuns dorit. Lecţiile sunt împărţite în părţi
simple, fiecare răspuns şi comportament corect fiind răsplătit. Răspunsurile incorecte sunt
ignorate.
 EIBI (Early Intensive Behavioral Intervention)
 VBI (Verbal Behavior Intervention) este o metodă ce se orientează pe aptitudinile verbale.
Alte terapii ce pot fi inegrate din programul unui tratament complet pentru un copil cu autism
includ:
215
 DIR sau Dezvoltare, Diferenţe Individuale, Abordarea pe bază de Relaţii - această metodă
se orientează pe dezvoltarea relaţiilor şi emoţiilor (sentimente, relaţiile cu cei ce îi poartă de
grijă). De asemenea abordează şi modul în care copilul reacţionează la sunete, mirosuri şi imagini.
 Terapia ocupaţională are drept obiectiv însuşirea aptitudinilor ce ajută o persoană să
devină indpendentă. Aceste aptitudini sunt reprezentate în general de îmbrăcat, alimentaţie,
îngrijire personală şi relaţionarea cu alte persoane.
 Terapia comunicativă urmăreşte îmbunătăţirea aptitudinilor de comunicare ale persoanei.
Unele persoane sunt capabile să înveţe comunicarea verbală, pe când pentru altele utilizarea
gesturilor sau a imaginilor este mult mai confortabilă.
 PECS (Picture Exchange Communication System) este o metodă ce utilizează imaginile şi
simbolurile pentru a îmbunătăţi capacitatea de comunicare a unui copil autist. Persoana este
educată să utilizeze imagini şi simboluri pentru a avea o conversaţie.
Terapia nutriţională
Terapia nutriţională a apărut pe baza conceptului că autismul este determinat de alergiile
alimentare sau de deficitul de vitamine. Începerea unei astfel de diete trebuie precedată de o
evaluare atentă a statusului nutriţional al copilului. Terapia nu este una demonstrată, efectul fiind
diferit de la un pacient la altul.
Una din dietele recomandate este dieta fără gluten şi fără cazeină.
Altă metodă este administrarea de suplimente alimentare precum vitamina B6 asociată cu
magneziu. De asemenea, şi în această dietă există răspunsuri favorabile şi nefavorabile.
În ultimii ani s-a propus o nouă dietă ce presupune utilizarea secretinei. Există rapoarte ce ssuţin
o îmbunătăţire a tulburărilor de somn, a contactului vizual şi a aptitudinilor verbale. Alte studii
susţin însă ca administrarea este fără semnificaţie între pacienţii ce au primit substanţa şi cei ce
au primit placebo.
TRATAMENT FARMACOLOGIC:
Nu există o medicaţie ce poate determina vindecarea autismului sau măcar înlăturarea
simptomelor principale. Tratamentul farmacologic este în principal utilizat pentru a trata
agresiunea sau tendinţa la automutilare. O parte din aceste medicamente nu sunt aprobate pentru
utilizare în cazul copiilor. Risperidona este unul din antipsihoticele aprobate încă din 2006 ce este
utilizat în tratarea iritabilităţii la copii. Olanzapina este utilizată pentru tratamentul agresivităţii,
iar fluoxetine şi sertalina sunt utilizate în depresia la copiii cu vârsta mai mare de 7 ani.
216
Tratamentul farmacologic poate avea drept rezultat diminuarea comportamentului
repetitiv şi ritualic, ameliorarea contactului vizual, dar şi a celui social.
Tulburările de comportament sunt cel mai frecvent tratate cu ajutorul antipsihoticelor ce
determină reducerea activităţii encefalului la dopamină. Haloperidolul este util în tendinţa la
agresiune, însă poate prezenta multiple efecte adverse precum sedarea, rigiditatea musculară şi
mişcări anormale.
Pentru tratamentul hiperactivitaţii şi scăderii capacităţii de concentrare este utilizat
metilfenidatul ce are drept efect scăderea implusivităţii şi a hiperreactivităţii la copii.
TRATAMENTUL COMPLEMENTAR ŞI ALTERNATIV:
Deseori, sunt utilizate terapii ce nu se încadrează în recomandările medicului specialist,
aceste terapii fiind cunoscute şi sub denumirea de terapii complementare şi alternative. Aceste
terapii includ diete speciale, utilizarea de medicaţie chelatoare şi sunt tratamente controversate.
Puţine dintre terapiile dedicate autismului generează consternare precum cele
complementare şi alternative.
Multe familii au tendinţa de a alege acest tip de terapie pentru copii lor datorită faptului că
acestea sunt percepute ca fiind mult mai sigure, cu mai puţine efecte secundare, şi mult mai
“naturale”. Alte familii optează pentru acest tip de tratament datorită dorinţei de a controla
selectarea tratamentului, informaţiilor obţinute prin intermediul internetului sau recomandărilor
primite de la alte familii ce au un copil cu tulburare autistă.
Terapia biologică este cea mai frecventă metodă utilizată şi se bazează pe administrarea
de vitamine şi dietă.
Excluderea produselor cu conţin gluten (grâu, ovăz, orez) şi a produselor lactate ce conţin
cazeină reprezintă una din cele mai frecvente diete utilizate. Aproximativ 1/3 din copiii cu autism
sunt trataţi prin intermediul acestei metode, multe familii raportând o îmbunătăţire clinică
consecutivă. Deseori, aceasta îmbunătăţire se datorează faptului că o parte din copiii cu tulburare
autistă prezintă alergii alimentare precum intoleranţa la lactoză, alergia la proteinele laptelui de
vacă, ce se însoţesc deseori cu tulburări de tranzit, agitaţie, irascibilitate, tulburări de somn. Odată
îndepărtat alimentul alergizant, aceste simptome vor dispărea dacă sunt relaţionate cu alergia.
Două studii mici au examinat efectul unei diete lipsite de cazeină şi gluten asupra a 20 de
copii cu tulburare autistă. Studiul a fost unul mono-orb şi a sugerat o îmbunătăţire a
simptomatologiei după un an de tratament. Acest tip de studiu este în primul rând compromis
217
datorită design-ului şi lipsei de control a celorlalte terapii administrate în această periadă. Elders
et al în 2006 au publicat informaţii cu privire la 15 copii ce au participat la un studiu dublu-orb,
controlat placebo, iar rezultatele au evidenţiat lipsa îmbunătăţirilor între grupul cu dietă fără
cazeină şi gluten şi cel cu placebo.
Terapia prin administrare de vitamine şi suplimente nutritive este eficientă în ceea ce
priveşte simptomatologia gastro-intestinală şi tulburările de somn.
Terapia cu chelatori de metale grele şi terapia cu oxigen hiperbar
Deşi nu există dovezi care să vină în sprijinul terapiei cu chelatori, acet tip de tratament
rămâne unul dintre cele mai controversate dar şi unul din cele mai frecvent utilizate dintre
terapiile alternative. Deoarece multe familii consideră că etil mercurul utilizat în preparatele
vaccinale pediatrice este implicat în apariţia autismului infantil, terapia cu agenţi chelatori a
devenit o practică frecvent întâlnită. S-a demonstrat că nivelul de mercur din sângele pacienţilor
cu tulburare autistă este normal.
Un trial clinic realizat pentru a susţine eficacitea şi siguranţa acestui tip de terapie, s-a
încheiat datorită îngrijorărilor cu privire la sănătatea participanţilor.
Terapia cu oxigen hiperbar este utilizată pentru a creşte cantitatea de oxigen ce ajunge la
nivel cerebral. Rossignol et al. în 2009 într-un studiu randomizat cu 62 de copii cu tulburare
autistă a utilizat terapia hiperbară. S-a raportat o îmbunătăţire a comportamentului şi a
simptomatologiei, dar diferenţele nu au atins semnificaţia statistică. Granpeesheh et al., tot în
2009 a utilizat la rândul lui un stiudiu randomizat cu 34 de copii cu tulburare autistă. Ca şi
Rossignol, studiul a utilizat Clinical Global Index and Aberrant Behavior Checklist pentru a
monitoriza răspunsul. Nici o diferenţă nu a fost observată între grupul control şi cei ce au primit
terapie.
BIBLIOGRAFIE:
218
1. American Psychiatric Association. DSM-5, Manual de Diagnostic şi Clasificare Statistică
a Tulburărilor Mintale. Ed. Medicală Callisto, Bucureşti, 2016.
2. Ardelean M, Suciu R, Nireştean A. Tulburări din spectrul anxietăţii. Ed. Medicală Callisto,
Bucureşti, 2006.
3. Birt AM. Psihiatrie. Prolegomene clinice. Ed Dacia, Cluj-Napoca, 2001.
4. Brânzei P, Chiriţă V, Boişteanu P, Cosmovici N, Astărastoae V, Chiriţă R. Elemente de
semiologie psihiatrică şi psihodiagnostic. Ed. Psihomnia, Iaşi, 1995.
5. Chiriţă R, Papari A. Manual de psihiatrie clinică şi psihologie medicală. Ed. Fundaţia
"Andrei Şaguna", Constanţa, 2002.
6. Chiriţă R, Papari A. Tratat de Psihiatrie. Ed. Fundaţia "Andrei Şaguna", Constanţa, 2002.
7. Dehelean L. Bazele Biologice ale Psihiatriei. Ed. Orizonturi Universitare, Timişoara,
2010.
8. Gheorghe MD. Actualitati în psihiatria biologică. Ed. Intact, Bucureşti, 1999.
9. Gheorghe MD. Ghid terapeutic. Tulburare bipolară. Ed. Medicală Universitară, Craiova,
2001.
10. Ionescu G. Tratat de psihologie medicală şi psihoterapie. Ed. Asklepios, Bucureşti,
1995.
11. Sadock BJ, Sadock V, Ruiz P. Kaplan & Sadock's Synopsis of Psychiatry, Eleventh
Edition, Wolters Kluwer, Philadelphia, 2015.
12. Kaplan JH, Sadock BJ. Manual de buzunar de psihiatrie clinică. Ed. Medicală,
Bucureşti, 2009.
13. Kaplan JH, Sadock BJ. Terapia medicamentoasă în Psihiatrie, Ed. Callisto, Bucureşti,
2005.
14. Lăzărescu M. Psihopatologie clinică. Ed. Vest, Timişoara, 1994.
15. Lăzărescu M, Bărănescu R. Psihopatologie descriptivă. Semne şi sindroame în tulburările
mentale. Ed. Polirom, Iaşi, 2011.
16. Lăzărescu M, Ogodescu D. Îndreptar de psihiatrie. Ed. Helicon, Timişoara, 1995.
17. Lăzărescu M. Clasificarea tulburărilor mentale şi de comportament. Simptomatologie şi
diagnostic clinic. Ed. All Educational, Bucureşti, 1998.
18. Marinescu D, Udristoiu T, Chirita V, Ghid Terapeutic. Schizofrenie, Ed. Medicală
Universitară, Craiova, 2001.
219
19. Miclutia Ioana - Psihiatrie, Ed. Medicala Universitara Iuliu Hatieganu, Cluj-Napoca,
2002.
20. Nica-Udangiu L, Prelipceanu D, Mihăilescu R. Ghid de urgente în psihiatrie. Ed. Scripta,
Bucuresti, 2000.
21. Predescu V. Psihiatrie, vol I. Ed. Medicală, Bucureşti, 1988.
22. Predescu V. Psihiatrie, vol II. Ed. Medicală, Bucureşti, 1998.
23. Prelipceanu D, Mihăilescu R, Teodorescu R. Tratat de sanatate mintala, vol I. Ed.
Enciclopedica, Bucuresti, 2000.
24. Scripcaru G, Astărastoae V, Boişteanu P, Chiriţă V, Scripcaru C. Psihiatrie medico-legală.
Ed. Polirom, Iasi, 2002.
25. Semple DM, Smith R. Oxford Handbook of Psychiatry, Third Edition. Oxford University
Press, Oxford, 2013.
26. Stahl SM. Stahl's Essential Psychopharmacology, Fourth Edition. Cambridge University
Press, 2012.
27. Udriştoiu T, Marinescu D, Boişteanu P. Ghid terapeutic. Depresie majora. Ed. Medicală
Universitară, Craiova, 2001.
28. *** Clasificarea Internationala a Maladiilor, CIM-X-OMS, Ed. Medicală, 1994.
29. *** Legea sănătăţii mintale şi a protecţiei persoanelor cu tulburări psihice nr. 487/2002
republicată 2012. Monitorul Oficial al României, 2012, nr. 487.
30. *** World Health Organization. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioural
Disorders, Clinical Description and Diagnostic Guidelines, Geneva, 1992.
220

Carte Psihi Prez-1

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Psihi Prez-1

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

ALGORITM DIAGNOSTIC ÎN PSIHIATRIE

De ce un algoritm diagnostic în psihiatrie? Mai ales că psihiatria noastră ocupă o poziție

 Criterii ICD10 pentru DEMENȚĂ:

PARTICULARITATEA CAZULUI este reprezentată de numeroasele TCC-uri, ultimul cu

S-ar putea să vă placă și