Sunteți pe pagina 1din 28

Anexa 2

GHID TRATAMENT N SPONDILITA ANCHILOZANT


1. INTRODUCERE
2. EVALUAREA CLINIC I FACTORI CARE INFLUENEAZ DECIZIA
TERAPEUTIC
3. SCOPUL TRATAMENTULUI
4. RECOMANDRILE ASAS/EULAR. ALGORITM DE TRATAMENT
5. METODE DE TRATAMENT
5.1. TERAPIA NONFARMACOLOGIC
5.1.1. Exerciiul fizic
5.1.2. Terapia balnear
5.1.3. Msuri educative
5.1.4. Modificarea stilului de via
5.2.TERAPIA FARMACOLOGIC
5.2.1 Antiinflamatoare nonsteroidiene
5.2.2. Analgezice
5.2.3. Corticoterapia
5..2.4. DMAD!s
A."ulfasalazin
#. Metotrexat
C.Ciclosporin$ Azatioprin$ %eflunomide$ Ciclofosfamid$
&idroxicloroc'in
D. (amidronat
E. Talidomid
5.2.5.Terapia biologic ) *n'ibitorii de T+,alp'a
A."c'eme terapeutice
#. *ndicaii
C. Contraindicaii
D. Monitorizarea eficacitii
1
E. Dovezi de eficacitate
,. eacii adverse
-. Criterii de intrerupere
5.3. . TRATAMENTUL CHIRURGICAL
!. TRATAMENTUL MANIFESTRILOR E"TRASCHELETALE
#. MONITORIZAREA ACTIVITII $OLII I A EFICACITII
TRATAMENTULUI

1. INTRODUCERE
S%&'()*)+, ,'-.)*&/,'+0 este o boala inflamatoare cronic care intereseaz
predominant coloana vertebral$ dar .i articulaiile periferice$ caracteristica
ma/or a bolii fiind afectarea precoce a articulaiilor sacroiliace. Deseori pacienii
cu spondilit dezvolt .i manifestri extraarticulare0 uveita$ afectarea tractului
gastrointestinal$ afectare cardiovascular$ pulmonar sau renal.
*mpactul socio1economic al "A este reprezentat de0
2. prevalen 3245$ debutul la v6rste tinere 327189 ani5$ :n perioada cea mai
productiv a vieii;
2. evoluie rapid progresiv spre anc'iloz .i invaliditate ce determin
pensionarea in primul an dup diagnostic a <4 dintre pacieni$ iar 794 dintre
pacieni devin invalizi dup 29 ani; sperana de viat a pacienilor este redus
cu <129 ani
8. costuri indirecte mari 3aproximativ =<45 prin pensionare :naintea limitei de
v6rst$ invaliditate sever ce nu le permite auto:ngri/irea$ pacienii av6nd
frecvent nevoie de :nsoitor
2. EVALUARE CLINIC I FACTORI CARE INFLUENEAZ DECIZIA
TERAPEUTIC
Diagnosticul spondilitei anc'ilozante se face conform criteriilor modificate +e>
?or@ 2A7B
a. durere lombar /oas .i redoare matinal de peste 8 luni care se
amelioreaz cu efortul .i nu dispare :n repaus$
2
b. limitarea mi.crii coloanei lombare :n plan sagital .i frontal$
c. limitarea expansiunii cutiei toracice$
d.2. sacroiliita unilateral grad 81B$
d.2. sacroiliita bilateral grad 21B
Diagnosticul cert de spondilit anc'ilozant presupune prezena criteriului
imagistic 3radiologic$ M+5 asociat cel puin unui criteriu clinic
,actori de prognostic sever sunt considerai0 afectarea coxofemural$ irita$
sindromul inflamator$ limitarea mobilitii coloanei lombare$ oligoartrita$ dactilita$
debutul /uvenil al bolii.
Cn epoca medicinei bazate pe dovezi recomandrile de tratament trebuie
g'idate :n funcie de nivelele de eviden bazate pe studii clinice sau pe opinia
experilor
2$2
.
T12,%)1 N)31* (1 13)(1'40
,izioterapie *b
Exerciiu fizic **a
A*+" clasice$ CDE 2 selective *b
""F *a
MTE *b
Ciclosporin *G
Azatioprin *G
"ruri de aur *G
&idroxicloroc'in 1
Ciclofosfamid *G
%eflunomide *b
Dpenicilamina *b
(amidonate ***
Talidomid ***
Metilprednisolon *G
*nfliximab *b
Etanercept *b
Adalimumab *b
AnaHinra ***
Artroplastie de .old *G
Terapia c'irurgical a coloanei *G
I, meta1analiza studiilor clinice control1randomizate$ I5 studii clinice control
randomizate6
3
II, studii clinice controlate$II5 terapie cvasiexperimental
III studii descpriptive 3comparative$ de corelaie$caz control5
IV raportri $ opiniaIexperiena clinic ale experilor

3. SCOPUL TRATAMENTULUI
Tratamentul spondilitei anc'ilozante a fost mult timp o provocare pentru
clinicieni fiind bazat pe A*+" .i exerciiul fizic. Apariia terapiei biologice a
revoluionat optica tratamentului pacienilor cu spondilit; in6nd cont de efectele
secundare .i de costurile semnificative ale acestor terapii$ :n epoca medicinei
bazate pe dovezi este imperioas elaborarea unui set de reguli de tratament
pentru a obine raportul riscIbeneficiu maxim.
Managementul optim al pacienilor cu spondilit const :n combinaia
tratamentului farmacologic cu cel nonfarmacologic$ insuccesul celor dou terapii
impun6nd deseori tratament ortopedic. Cele dou tipuri de terapii trebuie s fie
complementare pentru a preveni progresia bolii cu apariia anHilozelor$ pentru a
ameliora durerea .i a imbunti calitatea vieii$ reduc6nd morbiditatea .i
mortalitatea.

4. RECOMANDRILE ASAS/EULAR
1. T2,+,71'+8* 9%&'()*)+1) ,'-.)*&/,'+1 +2158)1 :.)(,+ ;' <8'-4)1 (1
1$2
0
a. Manifestri clinice actuale ale bolii 3axiale$ periferice$ extraarticulare5
b. "imptomatologia pacientului .i factori de prognostic
1 activitatea boliiIinflamaie
1 durerea
1 nivel de funcionalitateIdizabilitate
1 afectarea articulaiilor coxofemurale$ anc'ilozele la nivelul coloanei
c. factori individuali 3sex$ v6rsta$ comorbiditi$ medicaie concomitent5
d. dorinele si expectativele pacientului
2. M&')+&2)/,21, ,-+)3)+04)) bolii include0 istoricul$ parametrii clinici$ teste de
laborator$ metode imagistice :n funcie de prezentarea clinic conform setului
4
de recomandri A"A". ,recvena monitorizrilor depinde de simptomatologia
pacientului$ severitatea bolii$ tratament.
3. M,',:71'+8* &%+)7,* impune o combinaie a msurilor nonfarmacologice
cu cele farmacologice.
4. M1+&(1*1 '&'<,27,-&*&:)-1 includ 0 educaia pacientului$ exerciii fizice
regulate$ terapie fizical individual sau :n grup.
5. AINS sunt medicamentele de prim linie pentru ameliorarea durerii$ a
redorii .%a cei cu risc gastrointestinal se vor asocia protectoare gastrice sau
se va opta pentru A*+" CDE2specifice
!. A',*:1/)-1 de tipul paracetamolului sau derivailor de opioizi vor fi luate in
considerare la cei la care A*+" sunt insuficiente$ prost tolerate sau
contraindicate.
#. +u se recomand folosirea corticosteroizilor pe cale sistemic pentru
formele axiale. I'=1-+,21, (1 -&2+)-&9+12&)/) :n structurile articulare inflamate
poate aduce beneficii.
>. +ici un DMARD9 nu s1a dovedit eficace pentru tratamentul formelor axiale.
"ulfasalazina este recomandat pentru tratamentul artritelor periferice.
?. T12,%), ,'+) TNF,*%., este recomandat pacienilor cu activitate intens
persistent a bolii :n pofida tratamentelor convenionale menionate anterior.
1@. A2+2&%*,9+), (1 A&*( trebuie luat :n considerare la pacieni cu durere
refractar$ dizabilitate$ leziuni radiologice avansate indiferent de v6rst.
Terapia c'irurgical la nivelul coloanei trebuie luat :n considerare :n cazuri
selecionate.
A%-D*TM DE TATAME+T A% "(D+D*%*TE* A+C&*%DFA+TE ,DMA
AE*A%J
5
A%-D*TM A% TATAME+TK%K* "(D+D*%*TE* A+C&*%DFA+TE
,DMA CK A,ECTAE (E*,E*CJ
Cn opinia experilor :n cazul artritelor$ entezitelor poate fi util adminstrarea local
a corticosteroizilor conform celor menionate mai sus1
6
5. METODE DE TRATAMENT
5.1. TERAPIA NONFARMACOLOGIC cuprinde msuri educative .i terapia
fizical
5.1.1. EB12-)+48* <)/)- 3nivel de indicaie **a5
evizuirea a .ase studii clinice randomizate arat c exerciiul fizic la
domiciliu 3nivel
de eviden **a5 amelioreaz funcionalitatea pe termen scurt comparativ cu lipsa
oricrei
intervenii terapeutice
2$2
0. "unt recomandate meninerea unei posturi corecte$
mi.cri
frecvente ale capului .i g6tului$ dormitul pe pat tare$ statul pe burt timp de 29
min inainte de culcare .i la trezire. Exerciiile fizice trebuie s :nsumeze 218
oreIsaptam6n$ :notul fiind considerat cel mai util
2L
. Exerciiile fizice cu
ndrumtor nu au determinat ameliorare semnificativ a durerii comparativ cu
cele individuale$ dar terapia de grup amelioreaz evaluarea global
2$2

5.1.2.T12,%), 5,*'1,20 3nivel de indicaie *b5 determin ameliorri pe termen
scurt$
fiind cost1eficient
2$2
. Este greu de comparat eficiena diferitelor msuri
terapeutice$ studiile av6nd criterii diferite de evaluare.
5.1.3.M0982)*1 1(8-,+)31 au avut beneficii pe termen scurt asupra unor indici
subiectivi 3anxietate$ motivarea pacientului5$ fr efect asupra durerii$ fiind :ns
considerate cost1eficiente
2$2
.
5.1.4.+u exist consens asupra msurilor de 7&()<)-,21 , 9+)*8*8) (1 3),40$
cu excepia opririi fumatului
2$2
.
5.2.. TERAPIA FARMACOLOGIC
5.2..1. A'+))'<*,7,+&,21*1 '&'9+12&)()1'1
7
Indicaie
A*+" au fost primele .i pentru mult timp singurele medicamente folosite :n
tratamentul pacietilor cu spondilit. Administrate pe termen scurt amelioreaz
durerea lombar$ articular .i funcionalitatea 3nivel de eviden *b5
2$2
.
Ce tip de AINS alegem?
+u exist nici un studiu care s ateste o eficacitate superioar a unui
A*+" asupra celorlalte
2$2$2L
. Cele mai utilizate A*+" sunt indometacinul$
naproxenul$ ibuprofenul$ diclofenacul$ meloxicamul$ iar dintre coxibi1celecoxibul .i
etoricoxib.
8$B
.
Coxibii au eficacitate similar A*+" clasice pe durerea vertebral$
neexist6nd studii clinice randomizate specifice pe manifestrile periferice
2$B
.
Cn alegerea :ntre A*+" se va ine cont de factori individuali ai pacientului
3afeciuni gastrointestinale$ astm$ afeciuni 'epatice$ insuficiena renal$ boli
cardiovasculare5
Cum se administreaz AINS?
A*+" va fi administrat seara pentru ameliorarea simptomatologiei
nocturne. "e prefer A*+" cu T2I2 lung. "e recomand reevaluare la L
saptam6ni a dozelor$ complianei$ toleranei
2L
Ct timp se administreaz AINS?
Exist :nc dispute dac A*+" trebuie admistrate la nevoie sau a la long$
administrarea de durat fiind grefat de multe dintre efectele secundare ale
A*+". "tudii recente cu celecoxib folosit zilnic timp de 2 ani au artat :ncetinerea
bolii prin diminuarea progresiei radiologice a sindesmofitelor. 3Manders$ 299<5
8A
.
Proleme legate de toxicitatea AINS
25 :n perioda de sarcin$ lactaie va fi utilizat doar ibuprofenul p6n :n sptm6na
89 de sarcin 3datorit riscului de :nc'idere precoce al canalului arterial5 .i
paracetamolul
2L

25 toxicitatea gastrointestinal a A*+"
"unt considerai factori de risc
2$<
pentru efectele secundare digestive ale A*+"
a5 v6rsta peste L< ani
8
b5 antecedente de ulcer$ 'emoragie digestiv superioar
c5 asocierea medicamentoase1anticoagulante$ corticosteroizi$
antiagregante
d5 utilizarea prelungit la doze mari
e5 consumul de alcool$ fumatul
f5 prezena &elicobacter (Nlori
g5 comorbiditi cardiovasculare$ renale$ 'epatice$ diabet za'arat
A*+" clasice sunt contraindicate la persoane cu ulcer peptic activIrecent$
'emoragie digestiv actualIrecent .i vor fi folosite cu precauie$ obligatoriu cu
protecie gastric dac exist antecedente de acest tip. Coxibii sunt
contraindicai :n caz de ulcer sau 'emoragie digestic active
<$2=
.
(entru diminuarea riscului aparitei toxicittaii gastrointestinale se recomand
a5 utilizarea dozelor minime pentru controlul simptomatologiei$ pe durate
cat mai
scurte; nu se vor utiliza concomitent mai multe A*+"
b5 utilizarea coxibilor sau a paracetamolului pentru persoanele la risc
c5 asocierea in'ibitorilor de pomp protonic 3scad riscul de ulceraii
gastrice .i duodenale5 sau a misoprostolului 3acela.i efect$ dar mai prost tolerat5.
De.i blocanii &2 scad riscul ulceraiilor duodenale$ iar doza dubl scade riscul
ulceraiilor gastrice 3mult mai frecvente5 $ nici unul nu este aprobat pentru
reducerea toxicitii gastrointestinale a A*+"
2$<$2=
.
85 (acieni cu boli cardiovasculare
Actual se consider c riscul tromboembolic este un efect de clasa al coxibilor$
corelat cu doza .i perioada de utilizare$ neexist6nd dovezi concrete c utilizarea
aspirinei :n doz antiagregant scade acest risc
L$=$22
. "tudii recente 3MEDA%1
diclofenac versus etoricoxib5 aduc dovezi c nici A*+" clasice nu sunt lipsite
acest risc
A
. Cn plus se pare c utilizarea A*+" :naintea aspirinei 3ibuprofen5 scade
efectul antiagregant al acesteia
2B$2=
. (6n la elucidarea acestor aspecte se
recomand respectarea indicaiilor EMEAI,DA1folosirea dozelor mici pe perioade
c6t mai scurte
28$2<

9
B5 %a pacienii cu 'ipoperfuzie renal 3depleie volemic$ terapie diuretic
concomitent$ insuficient cardiac$ boli renale preexistente$ ciroza 'epatic cu
ascit5 se recomand
precauie :n adminstarea A*+" at6t clasice c6t .i CDE2 selective pentru evitarea
insuficienei renale funcionale
2$2=

5.2.2. A',*:1/)-1*1 de tipul paracetamolului$ opioidelor pot fi luate :n
considerare pentru
ameliorarea simptomatologiei la pacieni la care A*+" sunt contraindicateIprost
tolerateIineficiente. Este recomandat evitarea opioidelor puternice 3morfina$
petidina5 datorit riscului de dependent. Dpioidele slabe sau combinaia
opioide1paracetamol nu .i1a dovedit superioritatea fa de paracetamol$ fiind :n
plus grefat de multe efecte secundare
2$2$2L
..
5.2.3. C&2+)-&+12,%), ) nu exist studii clinice randomizate care s evalueze
utillizarea per os a corticosteroizilor
2$2
.
Cn opinia experilor$ administrarea local a corticosteroizilor poate fi util
pentru remiterea entezitelor 3nivel de eviden *b5
2$2
. De asemenea administrarea
sub forma in/ectrilor intra sau periarticular :n articulaiile sacroiliace sau
periferice poate fi benefic
27
.
(entru articulaiile mici sunt preferate 'idrocortizonul .i prednisolonul$ pentru
articulaiile mari sunt de preferat triamcinolonul .i metilprednisolonul. Trebuie luat
:n considerare riscul de ruptur tendinoas
2L$27
.
(ulsterapia cu metilprednisolon poate fi util :n cazurile severe$ refractare
3nivel de eviden *G5
2L$2A
.
5.2.4 . Medicamentele ce modific evoluia bolilor reumatice1DMARD9
(uine dintre DMADs folosite :n poliartrita reumatoid .i1au dovedit cu adevrat
eficacitatea :n tratamentul spondilitei anc'ilozante .
A. S8*<,9,*,/)',
10
Este cel mai folosit DMADs$ cu nivel de indicaie *a :n tratamentul formei
periferice.
+u influeneaz evoluia formelor axiale$ iar pentru entezopatii are clasa de
indictaie *G
2$2

Knele studii raporteaz o inciden redus a recurenei uveitei la folosirea
sulfalazinei pe perioade :ndelungate
2A$29
.
Doza eficient de sulfasalazin este de 218gIzi oral$ tratamentul fiind iniiat cu
<99mgIzi .i crescut progresiv p6n la doza eficient.
"ulfasalazina este bine tolerat. eaciile adverse care pot aprea sunt0
intolerana digestiv 3great$vrsturi$ dureri abdominale5$ citoliza 'epatic$
anomalii 'ematologice
3leucopenie$ trombopenie$ agranulocitoz$ anemie aplastic$ 'emoliza1subiecii
cu deficit de -L1(D5$ ras' cutanat. Acestea impun o monitorizare riguroas a
tratamentului prin 'emogram .i transaminaze la interval de 21B saptam6ni :n
primele 8 luni$ ulterior la 8 luni.
$. M1+&+21B,+8*
"tudiile nu au artat un beneficiu semnificativ la pacienii tratai cu metotrexat
O A*+" fa de grupul control
22
. (oate fi considerat o a doua opiune$ dup
sulfasalazin$ pentru afectarea periferica din spondilite 3nivel de eviden **b5
2$2
"e pot folosi doze de =$<12<mgIspt oral sau in/ectabil. eaciile adverse cele
mai frecvente sunt0 intolerana digestiv$ cre.terea enzimelor 'epatice$ anomalii
'ematologice 3anemie$ leucopenie$ trombocitopenie5$ reacii cutaneomucoase
3ras' cutanat$ aftoza bucal $ alopecie5$ pulmonare 3dispnee$ tuse$ fibroz
pulmonar5 .i renale 3la doze mari poate determina insuficien renal acut prin
precipitarea :n tubi5. Acestea impun monitorizare lunar T-D$ T-($ 'emogram
.i creatinin :n primele L luni$ apoi la 212 luni $ radiografie pulmonar la initierea
terapiei apoi la un anI:n funcie de simptomatologia pacienilor. Administrarea
concomitent a acidului folic 2mgIzi :n zilele fr Metotrexat$ scade toxicitatea
acestuia.
C. A*+1 DMARD9
11
(entru Ciclosporin$ Azatioprin$ Ciclofosfamid rezultatele studiilor nu au
fost concludente$ av6nd nivel de eviden *G dup recomandrile A"A"
2$2$28

&idroxicloroPuina nu are studii :n ceea ce prive.te eficiena asupra afectrii
articulare$ de.i exist studii izolate referitor la utilizarea acesteia la pacienii cu
uveit
2
.
Kn singur studiu randomizat placebo controlat a testat eficacitatea %eflunomide
pe afectarea perifericp fr a dovedi un beneficiu semnificativ fa de placebo
2<
.
D. $)9<&9<&',4) (amidronatul
"tudii comparative relateaz ameliorarea statusului funcional .i a durerii
axiale$ mai ales la folosirea dozelor mari 3 L9mg iv versus 29mg iv5 ) nivel de
eviden ***
2
. #eneficiul la nivelul articulaiilor periferice nu a fost dovedit
28
.
E. T,*)(&7)(,
Exist doua studii ce au evideniat o ameliorare semnificativ a statusului
funcional .i durerii axiale$ fr :nsa a inregistra beneficii .i la nivelul afectarii
periferice 1 nivel de eviden ***
2
. #alana :ntre beneficiu .i toxicitate 3ameeal$
cefalee$ grea$ neuropatie potenial ireversibil$ potenial teratogen5 face ca
talidomida s nu fie o opiune uzual
2B
.
5.2.5. T12,%), 5)&*&:)-0 I'.)5)+&2)) (1 TNFC
"tudii de imuno'istoc'imie au demonstrat c citoHina ma/or care :ntreine
procesul
inflamator cronic :n spondilit este T+,Q$ la fel ca :n poliartrita reumatoid$ ceea
ce a dus la :ncercarea utilizrii terapiei anti T+, .i la pacienii cu spondilit. Cn
baza studiilor clinice$ care au evideniat o ameliorare rapid$ semnificativ .i de
durat a simptomatologiei .i statusului funcional$ patru tipuri de in'ibitori de
T+,Q sunt actual aprobai pentru utilizare la pacienii cu spondilit: 3nivel de
eviden *b50 *nfliximab .i
Etanercept 12998$ Adalimumab 1299L
2$ 2$82
$ -olimumab 1 299A
B2
A. S-.171 +12,%18+)-1
12
*nfliximab <mgIHg perfuzie iv lent la 9$2$L$ apoi L17 sptm6ni
Etanercept 2<mg sc. de 2 ori pe sptm6n sau <9mg sc o dat Ispt
Adalimumab B9mg sc la 2 sptm6ni.
-olimumab <9mg sc o datIlun
Efectele clinice se instaleaz rapid 3 2 sptm6ni5.. Cntreruperea terapiei este
urmat frecvent de recderi. +u exist :nca date suficiente care s precizeze
durata optim a tratamentului
2$2$A
.
(entru -olimumab0 datele disponibile sugereaz c rspunsul clinic se obine de
obicei :ntre 22 .i 2B sptm6ni de tratament 3dup 81B doze5.
Este cunoscut faptul c :n poliartrita reumatoid asocierea unui DMADs 3de
regul metotrexat5 cre.te eficacitatea terapiei biologice. %a pacienii cu spondilit
studiile nu au artat nici un beneficiu al acestei asocieri
2$2$A
.
$. I'()-,4))*1 +12,%)1) 5)&*&:)-1 -&'<&27 %2&+&-&,*1*&2 +12,%18+)-1 %2)3)'(
8+)*)/,21, ,-19+1), )' SA
2$A

1. Diagnostic cert de spondilita 1 conform criteriilor modificate +e> ) ?orH
2A7B
a5 durere lombar /oas .i redoare matinal de peste 8 luni care se
amelioreaz cu efortul .i nu dispare :n repaus
b5 limitarea mi.crii coloanei n plan sagital .i frontal
c5 limitarea expansiunii cutiei toracice
d5 sacroiliita unilateral gradul 81B sau bilateral gr 21B
Diagnosticul cert de spondilit anc'ilozant presupune prezena
criteriului imagistic 3radiologic$ M+5 asociat cel puin unui criteriu
clinic
2.#oala activ .i sever
a. #A"DA* R L de cel puin B sptm6ni$
b. G"&S27mmI'$
c. proteina C reactiv S 29 mgIl sau de 8 ori valoarea normal 3determinat
cantitativ$ nu se admit evaluri calitative sau semicantitative5.
13
3. E.ecul terapiilor tradiionaleD
a. cel puin 2 A*+" administrate continuu cel puin 8 luni fiecare$ la doze
maxim recomandate sau tolerate pentru pacienii cu forme axiale. (acienii
cu afectare axial nu au nevoie de DMAD 3sulfasalazin5 inainte de terapia
biologic
b. A*+" .i sulfasalazin :n formele periferice$ cel puin B luni de tratament la
doze maxim tolerate 38gIzi5
c. rspuns ineficient la cel puin o administrare de corticosteroid in/ectabil
local :n artritele periferice .i Isau entezitele active$ dac este indicat.
4. (rezena afectrilor articulaiilor coxofemurale .i a manifestrilor
extraarticulare reprezint factori adiionali ce permit administrarea terapiei anti
T+, la un scor mai mic de activitate al bolii cu un #A"DA* RB
C. C&'+2,)'()-,4))*1 +12,%)1) 5)&*&:)-1
2$A
D
2. pacieni cu infecii severe precum0 stare septic$ abcese$ tuberculoza activ$
infecii oportuniste; artrite septice pe o articulaie nativ sau protezat :n ultimele
22 luni
2. pacieni cu insuficien cardiac congestiv sever 3+?&A clasa ***I*G5;
8. antecedente de 'ipersensibilitate la infliximabum$ la etanerceptum$ la
adalimumabum$ golimumab$ la proteine murine sau la oricare dintre excipienii
produsului folosit;
B. readministrarea dup un interval liber de peste 2L sptm6ni 3:n cazul DC*
infliximabum5;
<. administrarea concomitent a vaccinurilor cu germeni vii;
L. sarcinaIalptarea;
=. copii cu v6rst :ntre 912= ani 3:n cazul DC* infliximabum si DC*
adalimumabum5;
7. afectiuni maligne exceptand carcinomul bazocelular .i neoplazii diagnosticate
.i tratate cu peste 29 ani :n urm:; avizul oncologului este obligatoriu.
A. pacieni cu lupus sau sindroame asemntoare lupusului;
29. orice contraindicaii recunoscute ale blocanilor de T+, Q;
14
22. #locanii T+, se evit la pacienii cu infecie cronic G&# datorit posibilitii
reactivrii virale .i se folosesc cu pruden la cei cu infecie cronic G&C$ cu
avizul .i recomandarea terapeutic a medicului 'epatologIboli infecioase .i cu
monitorizare atent.
D. M&')+&2)/,21, 1<)-,-)+04))
2$2$A

Tratamentul biologic anti T+, alfa este continuat at6ta vreme c6t pacientul
raspunde la terapie 3:ndeplinind criteriile de ameliorare de mai /os5 .i nu dezvolt
reacii adverse care s impun oprirea terapiei. Evaluarea rspunsului la
tratament se face iniial la 22 sptm6ni de tratament efectiv .i ulterior la 2B
sptm6ni.
Continuarea tratamentului se face dac0
AE se inregistreaz ameliorare de peste <94 a #A"DA* fa de momentul
iniierii terapiei sau o scdere cu cel puin 2 uniti .i reducerea pe scala GA"
3pentru durerea axial5 cu cel puin 2 cm.
#A"DA* 3#at' AnHNlosing "pondNlitis ActivitN *ndex 5 este format din L intrebri
privind principalele < simptome din spondilita anc'ilozant
2. Dboseala
2. Durerea coloanei cervicale$ toracale sau lombare
8. Durerea Itumefacia articulaiilor periferice
B. Durerea la atingere sau presiune la nivelul entezelor
<. edoare matinal0 severitateIdurata
Aprecierea se face folosind scala analoga vizuala 3GA"5 1 o scala de 9 ) 29$ :n
care se noteaz cu 9 T absena durerii$ oboselii .i 29 T durere sau oboseala
foarte sever . "e face scorul total adun6nd intrebarile 2 1 B cu media intrebarilor
< si L$ iar rezultatul se :mparte la < 3vezi Anexa 25.
$E se inregistreaz o scadere a valorile G"& .iIsau C( cu peste <9 4 fa de
valoarea de la iniierea tratamentului
Medicul curant este cel care poate evalua corect gradul de raspuns la terapie .i
poate :ncadra cazul ca non responder sau parial responder la tratamentul
administrat. "e consider cazul ca non responder ! responder parial dac dup
15
22 sptm6ni de tratament nu s1a inregistrat o scdere a #A"DA* .i G"& .iIsau
C( S<94 fa de momentul iniierii tratamentului. Cn aceste conditii$ :n cazul
DC* infliximabum se poate reduce intervalul dintre administrri la B1L sptm6ni
sau se poate cre.te doza cu reevaluare ulterioar. Cn aceast situaie o nou
evaluare se va face la 22 sptm6ni. %ipsa de ameliorare a criteriilor enunate
duce la oprirea tratamentului.
E. D&31/) (1 1<)-,-)+,+1 ,*1 +12,%))*&2 ,'+)TNF,*%., D
A<1-+,21, ,B),*00 admistrarea in'ibitorilor de T+, determin ameliorare
rapid a durerii vertebrale 3rspuns A"A" 29 la L122 sptm6ni =91AB4 pentru
*nfliximab$ <A1=74 pentru Etanercept$ <7$24 pentru Adalimumab5 .i a statusului
funcional 3 ameliorare #A"DA* cu <94 la L sptm6ni cu <<4 pentru *nfliximab$
<=4 pentru Etanercept$ B<$24 pentru Adalimumab5
A$2L$2=$27$2A$89
$ -olimumab0
spuns asas 29 .i basdai
A<1-+,21, %12)<12)-00 studiile efectuate p6n :n prezent nu au avut ca
obiectiv evaluarea eficacitii terapiei biologice pe artritele periferice$
entezopatii
2$2$A
.
A<1-+,21, &-8*,200 unele studii raporteaz scderea incidenei .i
recuretei uveitei la pacienii cu spondilit mai ales ca efect al utilizrii *nfliximab
.i Adalimumab .De asemenea terapiile antiT+, alp'a determin regresia
modificrilor cutanate .i gastrointestinale adminstrare
2$2$A$88
.
E<1-+8* %1 (1'9)+,+1, &9&,900 Cncetinirea procesului inflamator
determin cre.tere semnificativ statistic a DMD la nivelul coloanei .i soldului. Cn
paralel cu cre.terea densitii minerale osoase la aceste nivele$ s1a observat
cre.terea nivelului seric al osteocalcinei fr o modificare corespunztoare a
marHerilor de resorbie osoas
2$A
.
E<1-+8* %1 %2&:219), 2,()&*&:)-00 evaluarea procesului inflamator prin
M+ :nainte .i dup iniierea terapiei biologice a demonstrat un efect rapid 3 la
B7 de ore5 .i semnificativ statistic al acesteia asupra progresiei leziunilor
structurale 3at6t asupra marHerilor de inflamaie activ1edemul maduvei osoase1$
16
c6t .i asupra leziunilor cronice5
2$A
. E<1-+8* ,98%2, 7,2F12)*&2 .)9+&*&:)-) (1
)'<*,7,4)10 biopsia sinovial efectuat :nainte de tratament$ la 2 .i ulterior 22
sptm6ni a evideniat reducerea grosimii sinovialei$ reducerea vascularizaiei$
scderea expresiei endoteliale a GCAM$ reducerea numrului de neutrofile .i
macrofage CDL7U$ precum .i scderea nivelului de *,+gamma .i T+,a
secretate de limfocitele T
2$A
.
F. R1,-4)) ,(31291 ,*1 +12,%)1) ,'+) TNF,
2$2$A
V reacii adverse acute legate de perfuzie 3febr$ frison$ urticarie$ prurit$
'ipotensiune$ dispnee5 sau reacii adverse la locul in/ectrii
V cre.terea frecvenei infeciilor$ :n special reactivarea unei tuberculoze latente
V apariia anticorpilor antimolecul c'imeric cu cre.terea reaciilor adverse
legate de perfuzie .i pierderea :n timp a eficacitii
V fenomene autoimune$ inclusiv lupus1liHe
V fenomene cardiovasculare 3agravarea insuficienei cardiace$ aritmii$
tromboflebite5
V fenomene digestive 3grea$ diaree$ dureri abdominale5
V fenomene neurologice 3sindrome deielinizante5
Vfenomene 'ematologice 3anemie$ trmbocitopenie$ leucopenie$ afeciuni
limfoproliferative5
Kna dintre problemele ma/ore legate de utilizarea terapiei biologice este legat
de reactivarea tuberculozei latente$ :n condiiile :n care om6nia este una dintre
rile cu o prevalen ridicat a tuberculozei. Acestea impune la iniierea
tratamentului efectuarea unui screening corect pentru decelarea T#C active sau
latente0
1istoric corect 3antecedente de Tbc$ factori de risc5 $
1examen fizic$ examen radiologic 3mai recent de 8 luni5
1*D la ((D .iI sau teste de tip *-A1 Wuantiferon T#-old efectuate :n
colaborare cu servicii de pneumoftiziologie.
17
1. (acienii cu modificri radiologiceIsimptomatologie compatibil cu Tbc activ
vor fi investigai suplimentar 3examen de sput$ bron'oscopie$ lava/$ biopsie
pleuralIganglionar5. Dac boala activ este confirmat se va face tratament
conform sc'emelor standard. Terapia biologic va fi temporizat minim 2 luni de
la iniierea tratamentului tuberculostatic$ de preferat p6n la inc'eierea unei cure
complete de tratament eficient
8=$8A
2.a5 (acieni cu modificri radiologice sec'elare care au primit tratament
tuberculostatic
corect trebuie monitorizai periodic prin radiografii pulmonare .i culturi din sput
la fiecare 8 luni
8=$8A
b5 (acieni cu modificri radiologice sec'elare care nu au primit tratament
tuberculostatic
corect sau aceasta nu poate fi dovedit trebuie evaluai riguros pentru excluderea
bolii active. Klterior se recomand c'imioprofilaxie cu *zoniazid timp de L luni
sau *zoniazidUifampicin timp de 8 luni :naintea iniierii terapiei biologice
8=$8A
.
3. %a pacienii fr modificari radiologice riscul de Tbc latent poate fi evaluat prin
*D la ((D
8=$8A

Clasificarea reaciilor cutanate la tuberculin
8=$8A
induraie de < mm sau mai mult este considerat pozitiv0
V persoanele infectate cu &*G
V un contact recent cu o persoan bolnav de T#C
V persoane cu modificri radiologice pulmonare de tip fibros ca rezultat al unei
T#C anterioare
V pacieni transplantai
V persoane care sunt imunosupresate din alte cauze 3ex.0 cei care primesc
ec'ivalentul a S2<mgIzi de prednison timp de o lun sau mai mult$ cei care
primesc tratament cu antagoni.ti de T+,1alfa5
induraie de 29 mm sau mai mult este considerat pozitiv la0
V imigrani recent 3X < ani5 din ri cu prevalen mare a T#C
V utilizatorii de droguri in/ectabile
18
V rezideni .i anga/ai ai instituiilor cu risc :nalt
V personalul de laborator mNcobacteriologic
V persoane cu condiii clinice care1i plaseaza la risc :nalt
V copiii X< ani
V copiii .i adolescenii expu.i adulilor din categoriile cu risc :nalt
induraie de 2< mm sau mai mult este considerat pozitiv la orice
persoan$ inclusiv la cei fr un risc cunoscut de T#C.
(entru pacienii cu *D la ((D S<mm .iIsau testai pozitiv la Wuantiferon se
indic consult pneumologic :n vederea c'imioprofilaxiei cu 'idrazid sau
rifampicin. Terapia biologic se poate iniia dup minim o lun de tratament
profilactic.
Yin6nd cont de riscul reactivrii infeciilor cu virusuri 'epatitice la iniierea terapiei
biologice se recomand screening pentru Ag&#s .i Ac.antiG&C
G. C2)+12)) (1 ;'+2128%121 , +12,%)1) 5)&*&:)-1
2$2$A

V dezvoltarea unor reacii adverse severe
V absena rspunsului susinut la 22 sptm6ni
5. 3. TRATAMENTUL CHIRURGICAL
E.ecul terapiei farmacologice .i nonfarmacologice la pacietii cu boal
agresiv impune corectarea c'irurgical a anHilozelor osoase$ complicaiilor.
Artroplastia total de .old 1nivel de eviden *G1are ca indicaie durerea
intens$ refractar$ la nivelul .oldului$ asociind impotena funcional marcat .i
distrucii severe la acest nivel$ evideniate radiologic
2$2
.
Terapia c'irurgical la nivelul coloanei vertebrale are urmtoarele
indicaii
2$2$8<$8L
0
V Deformarea cifotic cu alterare important a statusului funcional
V (seudoartroza dureroas la nivelul coloanei vertebrale
19
V ,racturi vertebrale cu instabilitate funcional
V Complicaii neurologice0 stenoza de canal spinal$ mielopatie$ sindrom de coad
de cal.
Cn funcie de simptomatologia .i modificrile specifice ale pacientului se
pot practica mai multe tipuri de intervenie c'irurgical0
1 metode de realiniere osoas pentru corecia deformrii 3osteotomie de
:nc'idereI desc'idere a coloanei$ artrodeza fixat5
1 decompresie c'irurgical a rdcinilor nervoase la nivelul coloanei
vertebrale
8<.8L

6. TRATAMENTUL MANIFESTRILOR E"TRASCHELETALE
1E A<1-+,21, &-8*,20
Kveita anterioar este una dintre cele mai frecvente manifestri
extrasc'eletale $ apr6nd la p6n la B94 dintre pacieni. Tratamentul corect se
face :n colaborare cu serviciile de de oftalmologie$ necesit6nd repaus$ midriatice
.i corticoterapie local. Anterior au fost menionate efectele DMADs .i ale
terapiei biologice asupra incidenei .i recurenei uveitei
2L$88
.
2E A<1-+,21, -,2()&3,9-8*,20
Este rar .i de regul apare la pacienii cu o lung durat de evoluie a bolii.
Cele mai importante leziuni sunt insuficiena aortic .i tulburrile de conducere
care pot merge p6n la #AG total cu sincope Adam1"toHes. Ddat decelate
aceste complicaii se impune colaborarea cu serviciile de cardiologie .i c'irurgie
cardiovascular pentru tratament adecvat 3protezare$ implantare de pace1maHer5
2L$B9
.
3E A<1-+,21, %8*7&',20
Este de asemenea consecina unei evoluii :ndelungate .i se exprim prin
fibroza lobilor superiori cu cre.terea riscului de aspergiloz .i insuficien
20
respiratorie cronic de tip restrictiv. Tratamentul se face :n colaborare cu
serviciile de pneumologie
2L$B9
.
4E A<1-+,21, 21',*0 poate fi consecina glomerulonefritei mezangiale cu
depuneri de *gA$ nefropatiei interstiiale secundare consumului cronic de A*+"
sau amiloidozei. Tratamentul se face :n colaborare cu serviciile de nefrologie.
Exist studii izolate care raporteaz eficacitatea terapiei biologice :n tratamentul
amiloidozei 3reducerea proteinuriei prin controlul procesului inflamator5
2L$B9
.
5E A<1-+,21, '182&*&:)-0 3fracturi$ subluxaie atlantoaxial$ sindrom de coada
de cal5 impune colaborare cu serviciile de ortopedie .i neuroc'irurgie
2L$B9
.
#. MONITORIZAREA ACTIVITII $OLII I A EFICACITII
TRATAMENTULUI
A61!
se face :n funcie de
a.criterii clinice 3durere$ redoare matinal$ oboseala5
b indici de mobilitate 3"c'ober$ expansiunea toracic$ indicele occiput perete5
c. teste de laborator 3teste de inflamaie5
d.criterii imagistice 3radiografii$ M+5
C2)+12)8 I'9+2871'+
,uncionalitate #A"DA*$#A",*
Durere GA" :n ultima saptm6n
Mobilitate spinal Expansiunea toracic$ "c'ober$ indice occiput 1perete
Evaluarea global pacient GA" :n ultima sptm6n
edoare edoarea matinal
Articulaii dureroaseItumefiate +r. Articulaii dureroaseItumefiate
eactani de faz acut G"&
Dboseal GA" cuprins :n #A"DA*
*magistic adiografie de coloan cervicalIlombar faIprofil .i bazin
ecomandrile A"A" pentru monitorizarea pacienilor
Zevaluare radiologic nu este recomandat la intervale mai mici de 2 ani
21
Zde.i M+ este mult mai fidel :n evaluarea procesului inflamator articular $ nu
este :nc incorporat :n criteriile de evaluare A"A"$ fiind mai degrab folosit
pentru diagnosticul precoce .i :n studii clinice
#ibliografie
1.[ Foc'ling6 D 3,' (12 H1)=(16 M D&8:,(&9 ,'( G $2,8' 1 Current evidence
for t'e management of anHNlosing spondNlitis0 a sNstematic literature revie>
for t'e A"A"IEK%A management recommendations in anHNlosing
spondNlitis Ann Rheum Dis 2@@!H !56 422432
2.Z&-.*)': G6 van der &ei/de D$ #urgos1Gargas $ Collantes E$ Davis [$
Di/Hmans #$ et al" A"A"IEK%A recommendations for t'e management of
anHNlosing spondNlitis. Ann #$eum %is 299L;L<0BB2)<2
8.D&8:,(&9 M$ #e'ier [M$ [olc'ine *$ Calin A$ van der &ei/de D$ Dlivieri *$ et al"
EfficacN of celecoxib$ a cNclooxNgenase 21specific in'ibitor$ in t'e treatment
of anHNlosing spondNlitis0 a six1>eeH controlled studN >it' comparison
against placebo and against a conventional
B.G&991- L$ van der &ei/de D$ Melian A$ @rupa DA$ [ames M@$ Cavanaug' (,$
et al" EfficacN of cNclo1oxNgenase12 in'ibition bN etoricoxib and naproxen on
t'e axial manifestations of anHNlosing spondNlitis in t'e presence of
perip'eral art'ritis. Ann #$eum %is 299<;LB02<L8)= nonsteroidal
antiinflammatorN drug. Art$ritis #$eum 2992;BB0279)<
<. L1,'(2& G$ (ilotto A$ ,rancesc'i M$ #ertin T$ %ic'ino E$ Di Mario ,. (revention
of acute +"A*D1related gastroduodenal damage0 a meta1analNsis of controlled
clinical trials. %ig %is Sci 2992;BL02A2B)8L.\
L. G8') P$ +arteN %$ eic'enbac' "$ "terc'i $ Dieppe (A$ Egger M. isH of
cardiovascular events and rofecoxib0 cumulative meta1analNsis. &ancet
299B;8LB02922)A
=. S&*&7&' SD$ McMurraN [[G$ (feffer MA$ Mittes [$ ,o>ler $ ,inn ($ et al"
Cardiovascular risH associated >it' celecoxib in a clinical trial for colorectal
adenoma prevention. N Engl ' (ed 299<;8<2029=2)79
22
7. $&75,2()126 C.$ %aine$ %.$ eicin$ A. et al. 329995 Comparison of upper
gastrointestinal toxicitN of rofecoxib and naproxen in patients >it' r'eumatoid
art'ritis. Ne) England 'ournal of (edicine 8B83225$ 2<2912<27
A.C,''&'$ C.(.$ Curtis$ ".(.$ ,itzgerald$ -.A. et al. 3299L5 Cardiovascular
outcomes >it' etoricoxib and diclofenac in patients >it' osteoart'ritis and
r'eumatoid art'ritis in t'e Multinational Etoricoxib and Diclofenac Art'ritis %ong1
term 3MEDA%5 programme0 a randomised comparison. &ancet 8L73A<BA5$ 2==21
2=72.
29.L88FF,)'1' R$ +issila M$ AsiHainen E$ "anila M$ %e'tinen @$ Alanaatu A$ et
al" (eriarticular corticosteroid treatment of t'e sacroiliac /oint in patients >it'
seronegative spondNlart'ropat'N. Clin Exp #$eumatol 2AAA;2=077)A9
22.EMEA 3299L5 Press release* European (edicines Agenc+ concludes action
on C,-./ in$iitors"
22.G8')6 P.$ ut/es$ A.M. and Dieppe$ (.A. 329925 Are selective CDE 2 in'ibitors
superior to traditional non steroidal anti1inflammatorN drugs] 0ritis$ (edical
'ournal 3243=8BA5$ 227=12277
28.I1,2'1J6 P.M.$ #aigent$ C.$ -od>in$ [. et al. 3299L5 Do selective cNclo1
oxNgenase12 in'ibitors and traditional non1steroidal anti1inflammatorN drugs
increase t'e risH of at'erot'rombosis] Meta1analNsis of randomised trials. 0ritis$
(edical 'ournal 8823=<<85$ 289212897
2B.NHS CRD K2@@35 Iuprofen ma+ reduce t$e protecti1e enefits of aspirin on
cardio1ascular disease" &itting t'e &eadlines Arc'ive. +ational Electronic %ibrarN
for &ealt'
2<. CSM 3299<b5 2pdated ad1ice on t$e safet+ of selecti1e C,-./ in$iitors"
Committee on "afetN of Medicines
2L. P2&():J :8)(1*)'191AnHNlosing spondilNtis$ 299< $ accesed 89.aug299=19A1
92
2=.. P2&():J :8)(1*)'19 ) +on1steroidal antinflamatorN drugs$ 299<$ accesed
89.aug299=
27.G211' M$ Marzo1Drtega &$ MaHefield [$ Astin ($ (roudman "$ Conag'an
(-$ et al" (redictors of outcome in patients >it' oligoart'ritis0 results of a
23
protocol of intraarticular corticosteroids to all clinicallN active /oints. Art$ritis
#$eum 2992;BB022==)78
2A.E=9+28% L$ (eters +D. *ntravenous met'Nlprednisolone pulse t'erapN in
anHNlosing spondNlitis. %an (ed 0ull 2A7<
29. D&8:,(&9 M$ van der %inden "$ %eirisalo1epo M$ &uitfeldt #$ [u'lin $ GeNs
E$ et al" "ulfasalazine in t'e treatment of spondNlart'ropat'N. A randomized$
multicenter$ double1blind$ placebo1controlled studN. Art$ritis #$eum
2AA<;870L27)2=
22. C.1' G$ %iu C. Met'otrexate for anHNlosing spondNlitis. Coc$rane %ataase
S+st #e1 299B; 385 0CD99B<2B.
22. H,)51* H$ #randt [$ ud>aleit M$ "oerensen &$ "ieper [$ #raun [. Treatment
of active anHNlosing spondNlitis >it' pamidronate. #$eumatolog+ 3,xford4
2998;B202927)29.
28. D821/ P$ &orsmans ?. Dramatic response after an intravenous loading dose
of azat'ioprine in one case of severe and refractorN anHNlosing spondNlitis.
#$eumatolog+ 3,xford4 2999;
2B L1) GC$ C'an TM$ %in &$ &uang ,$ C'ou C. T'alidomide for severe refractorN
anHNlosing spondNlitis0 a L1mont' open1label trial. ' #$eumatol 2998;8902L2=)82
2<. H,)51* H$ ud>aleit M$ #raun [$ "ieper [. "ix mont's open label trial of
leflunomide in active anHNlosing spondNlitis. Ann #$eum %is 299<;LB022B)L
2L. $2,'(+ G$ @'ariouzov A$ %isting [$ &aibel &$ "orensen &$ -rassnicHel %$ et
al" "ix1mont' results of a double1blind$ placebo1controlled trial of etanercept
treatment in patients >it' active anHNlosing spondNlitis. Art$ritis #$eum
2998;B702LL=)=<.
2=.C,*)' A$ Di/Hmans #A$ EmerN ($ &aHala M$ @alden [$ %eirisalo1epo M$ et al"
Dutcomes of a multicentre randomised clinical trial of etanercept to treat
anHNlosing spondNlitis. Ann #$eum %is 299B;L802<AB)L99.
27. $2,8' G$ #randt [$ %isting [$ FinH A$ Alten $ -older M$ et al" Treatment of
active anHNlosing spondNlitis >it' infliximab0 a randomised controlled multicentre
trial. &ancet 2992;8<A0227=)A8.
24
2A. 3,' (12 H1)=(1 D$ Di/Hmans #$ -eusens ($ "ieper [$ DeMoodN @$ Milliamson
($ et al" EfficacN and safetN of infliximab in patients >it' anHNlosing spondNlitis.
esults of a randomized controlled trial 3A""ET5. Art$ritis #$eum
299<;<20<72)A2.
89.H,)51* H$ #randt &C$ ud>aleit M$ %isting [$ #raun [$ @upper &$ et al"
EfficacN and safetN of adalimumab in t'e treatment of active anHNlosing
spondNlitis0 preliminarN results of an open1label$ 291>eeH trial \abstract^. Art$ritis
#$eum 299B;<90"22=.
82.3,' (12 H1)(=1 D.$ @ivitz A. "c'iff M.$ "ieper [.$ et al. EfficacN and safetN of
adalimumab in t'e treatment of active anHNlosing spondNlitis1resulta of a
multicenter$ randomized$ double1blind$ placebo1controlled trial. Art'ritis and
'eumatism$ 299L;<B$ 228L122BL
82. $SR 3299B5 0S# guideline for prescriing 5N6 alp$a loc7ers in adults )it$
an7+losing spond+litis" #ritis' "ocietN for 'eumatologN
88.$2,8' G.$ #araliaHos E.$ et al$ Decreased incidence of anterior uveitis in
patients >it' A" treated >it' antiT+, agents$ Art'ritis and 'eumaitsm$ 299<;$
<2$ 2BB=12B<2
8B. H,)51* H$ ud>aleit M$ %isting [$ "ieper [. Dpen label trial of anaHinra in
active anHNlosing spondNlitis over 2B >eeHs. Ann #$eum %is 299<;LB02AL)
7.'ttp0IIard.bm/.comIcgiIi/linH]
linHTNpeTA#"T_/ournalCodeTannr'eumdis_residTLBI2I2AL
8<. SM11'1J S$ -upta $ TaNlor -$ Calin A. Total 'ip art'roplastN in anHNlosing
spondNlitis0 outcome in 8B9 patients. ' #$eumatol 2992;27027L2)L
8L H,*7 H$ Metz1"taven'agen ($esults of surgical correction of HNp'otic
deformities of t'e spine in anHNlosing spondNlitis on t'e basis of t'e modified
art'ritis impact measurement scales. Spine 2AA<;2902L221
2A.'ttp0IIard.bm/.comIcgiIexternal`ref]access`numT=<=92==_linH`tNpeTMED
8=.#T" recommendations for assessing risH and for managing (+coacterium
tuerculosis infection and disease in patients due to start anti1T+,1
treatment5$orax 299<;L90799179<
25
87.I13)' L L)'+.2&%1isH and prevention of tuberculosis and ot'er serious
opportunistic infections associated >it' t'e in'ibition of tumor necrosis factor$
+ature Clinical (ractice 'eumatologN 3299L5 2$ L921L29
8A.L,'(129 A$ van der &ei/de D$ %ande>a $ #a'ier [ 1 M$ Calin A$ Dlivieri *$ et
al" +onsteroidal antiinflammatorN drugs reduce radiograp'ic progression in
patients >it' anHNlosing spondNlitis. Art$ritis #$eum 299<;<202=<L)L
B9. R.I&'19-8 )"pondilita AnHilozant$ Esenialul n reumatologie$ Ed. Amaltea$
299L$ pg27212A2
B2.-olimumab C($ >>>.emea.eu
26
A'1B, 1
Modalitate de completare c'estionar #A"DA*
GE"*K+EA DMb+EA"CA A *+DEEK%K* #A"DA*
K$ATH ANINLOSING SPONDNLITIS DISEASE ACTIVITN INDE"E
G rugm marcai cu un E pe urmtoarele scale 39129cm5. Dac simptomele dvs.
3durere$ oboseal5 au avut variaii$ marcai numrul care indic media severitii
acestora.
C87 ,8 <&9+ ;' 8*+)7, 90%+07O'0 P
2. Care a fost gradul oboselii pe care ai resimit1o]
absent ,oarte
sever

2. Cum ai descrie durerea de coloan cervical$ toracal sau lombar]
absent ,oarte
sever

8. Cum au fost per ansamblu durerile .i tumefaciile pe care le1ai avut la nivelul
articulaiilor
periferice]
absent ,oarte
sever
B. Cum ai resimit durerea la atingere sau presiune la nivelul zonelor dureroase
3entezelor5]
27
1 0 2 3 4 5 9 8 7 6 10
1 0 2 3 4 5 9 8 7 6 10
1 0 2 3 4 5 9 8 7 6 10
1 0 2 3 4 5 9 8 7 6 10
absent ,oarte
sever
<. Cum ai resimit redoarea 3:nepeneala5 de diminea$ dup ce va trezeai]
absent ,oarte
sever

L. C6t timp apreciai c dureaz redoarea 3:nepeneala5$ diminea]
9 ore 2 or 2 ore sau peste

28
1 0 2 3 4 5 9 8 7 6 10
1 0 2 3 4 5 9 8 7 6 10