Sunteți pe pagina 1din 51

Hiperuricemia = cresterea concentratiei de acid

uric din sange peste limita normala (6mg/dl


femei ; 7mg/dl barbati )

Guta = sdr.cauzat de raspunsul inflamator


secundar depunerii in tesuturi (articulatii) a
cristalelor de acid uric monosodic,cu atacuri
recurente de artrita acuta

Hiperuricemia,guta = tulburari ale


metabolismului purinic

Incidenta : - hiperuricemia : 2,3-17,6 %


- guta : 0.1-0.3%

B : F = 19:1

Barbati>40ani (rar <30ani),femei postmenopauza

Hiperuricemia si guta relatie neclara

Guta - primara ( defect genetic in metabolismul


purinic )
- secundara (poliglobulie, dz ,hipotiroidism,
boli limfoproliferative,IR, psoriazis, acidoza lactica,
hiperparatiroidism , anemia hemolitica )

Factorii care influenteaza hiperuricemia :


- genetic (25% - istoric familial de guta)

- insulinorezistenta
- HTA
- IR
- obezitatea
- dieta
- medicamente
-alcool
Cauze : - cresterea productiei de acid uric
- scaderea excretiei de acid uric
- mixte

Sinteza - produsul final al

degradarii bazelor purinice


- 700mg/dl

Excretia - 2/3 renala


- 1/3 tract g-i

- Filtrare - glomeruli renali


-98-100% reabsorbtie in tubul contort proximal
- secretie in lumenul tubului contort proximal
- reabsorbtie postsecretie
- 6-12% excretie in urina
Factori care
influenteaza
solubilitatea
ac.uric :- conc.
-pH
-temp.

1.

Hiperproductia de acid uric ( 10% )


- exogena ( dieta bogata in purine ficat ,
rinichi , hamsii )
- endogena ( degradarea accelerata a
purinelor anemia hemolitica, leucemii , alte
neoplazii , citostatice , deficit enzimatic sau
mutatii determinate genetic - PRPP sintetaza si
HGPRT )

2.Hipoexcretia de acid uric (90% )


- functia renala alterata-scaderea- filtrarii
- reabsorbtiei
-secretiei
- secretiei uratilor - acidoza ( diabetica, cetoza
de foame,intoxicatia etanolica/salicilati,acidoza
lactica) ac.organici care intra in competitie cu
uratii pt secretia tubulara

3.Cauze mixte
-Consumul de etanol mecanisme multiple:
creste conc.de ac.lactic = competitie
cu uratii pt secretia tubulara = scade excretia
ac.uric
creste nivelul seric de hipoxantina =
= degradare accelerata a purinelor
posibil slab inhibitor al xantin
dehidrogenazei

Dieta bogata in fructoza - >2 pahare de bautura


carbogazoasa,bogata in fructoza - risc mare

Deficit de aldolaza B acumulare de fructoz-1fosfat = sechestrarea fosfatului = ADP nu se


mai transforma in ATP = acumulare AMP =
cresterea sintezei bazelor purinice =
hiperuricemie

Infometarea metabolizarea tesuturilor proprii


creste degradarea purinelor in ac.uric
o dieta foarte saraca ,fara HC
hiperuricemie extrema
afecteaza capacitatea rinichiului de
a excreta ac.uric - competitie pt
transport cu ketonele

Hiperuricemia asimptomatica

Atac acut de guta

Perioada intercritica-asimptomatica
Atac acut de guta
~10ani ,fara tratament
Guta cronica (tofi gutosi)

Nefropatia urica

Ac.uric in exces in sange depunere(urati) in


tesuturi putin vascularizate si bogate in MPZ
acide (articulatii)
Uratii tendinta la precipitarecristale de acid
uricfagocitoza(leucocite)eliberare de
enzime lizozomaleinflamatie acuta
85-90% -monoarticular ; 50% -MTF haluce;
- glezna,calcai,genunchi
-maini,degete,coate

Debut-brusc,peste noapte
-tipic-tumefiere,durere,roseata,caldura locala

Durata-ore/zile/sapt ,varf la 24ore

Factori favorizanti: - traumatisme,interventii


chirurgicale recente,alcool,mese copioase

Confirmare - cristale de ac.uric cu forma de ac in


lichidul sinovialartrocenteza

Microscopie cu
lumina polarizata

leucocite crescute in lichidul sinovial


( > 2000cel/ml ; PMN )
proba terapeutica cu Colchicina

Diagnostic diferential
Artrita septica
- Celulita
- Tromboflebita
-

- Artrita psoriazica
- Artrita reumatoida
- Pseudoguta(condrocalcinoza)

Intre crize
- asimptomatica
- durata variabila fara trat.< 2ani
- ac.uric seric poate fi normal
- cristale de ac.uric pot fi gasite in
lichidul sinovialei
- lipsa trat. uratii continua stocarea
progresie spre artrita cronica
tofi gutosi
modificari Rx

Hiperuricemia necontrolata distructii


deformari
dizabilitati
Afectare poliarticulara
Artrita cr. tofica depunerea cristalelor ac.uric
in cartilagii ,tendoane,burse,sinoviale,ts.subcutanat
rar - limba,laringe, aorta ,valve
endocardice,sclera oculara

Tofii dupa 10ani de la primul atac


atacuri recurente de artrita gutoasa
evolutie insidioasa,cu cresterea
intensitatii durerii si a rigiditatiianchiloza
tendinta la fuziune si crestere in volum

Litiaza renala
Nefropatia urica
Nefropatia uratica

Litiaza renala - 22% guta primara


- 42% guta secundara

ac.uric seric=13mg/dl
excretie > 1100mg/dl
- poate fi - primul simptom al hiperuricemiei
( 10% din litiazele renale sunt cu calculi de ac.uric)
- asimptomatica mobilizarea unui calcul pe
ureter dureri abd/lombare,polakiurie,hematurie,
febra

Determinarea si tratarea cauzei


hiperuricemieiprevenirea
litiazei

Nefropatia urica depunerea cristalelor de


ac.uric la nivelul tubilor si ductelor colectoare
dezhidratare,acidoza,limfom,
terapia citostatica

Nefropatia uratica depozitarea cristalelor de


urat monosodic inconjurate de rc.inflamatorie
masiva in piramide
clinic silentioasa / proteinurie,
hipertensiune sau IR

5% din pacientii cu hiperuricemieguta


7% un sigur atac acut de artrita gutoasa
60% recurenta < 1an
Hiperuricemie necontrolata cronicizare
90% afectare renala ; severa- neobisnuita
patologie asociata :HTA,DZ etc.

Scop - reducerea rapida a disconfortului si durerii

- profilaxia recidivelor atacului acut de guta


- profilaxia complicatiilor

Hiperuricemia asimptomatica
- trat. de rutina cu agenti hipouricemici nu se
justifica (cost,potential toxic crescut)
- situatii speciale: ac.uric seric > 12mg/dl ;
ac.uric excretat in urina > 900mg/dl (risc de
litiaza renala )
neoplazii in trat.cu citostatice

Atacul acut de guta


Colchicina
AINS
Corticosteroizii

Colchicina -gold standard in trat.


- relativ specifica
- eficienta 75-95% cazuri daca se
adm. la cateva ore de la debut ,max 24ore
- 25-50% pacienti pot tolera
- cu precautie- disfunctii hepatobiliare,
renale,infectii active, >70ani
- p.o.-doza:0,5-0,6mg/fiecare ora pana
la aparitia simptomelor(greata,varsatura,diaree) /
doza maxima = 12tb

Colchicina i.v.:-2mg,apoi se poate repeta cu


1mg la 6 si 12ore ,max 4mg /24ore
- intoleranta orala
E.S.- greturi,varsaturi,diaree,colita hemoragica
(70-80%pacientii sub terapie orala)
- alterarea fct renale(hematurie,oligurie)
- miopatie,neurotoxicitate
- supresie medulara
- necroza tisulara(inj. S.c. sau i.m.)

AINS - se evita - la varstnici (risc toxic)


- salicilatii (roleliminarea ac.uric)

INDOMETACIN 50mg=2-3zile,apoi 25mg-pana la rezolutie


- NU in IR sau tulburari g-i (ulcer peptic,HDS )

Corticosteroizii - colchicina /AINS sunt c.i.


- sistemic / intraarticular
- Prednison40mgx3-5zile10-14z
- 4 injectii/an/art- Metilprednisolon
- Triamcinolona

Guta intercritica - profilaxia atacurilor recurente


de guta :
Regim igieno-dietetic
Tratament farmacologic

Dieta scop -aportului de alimente bogate in


purine/se pot transforma in purine
- alcalinizarea urinei , diurezei
- mentinerea normala a G corporale

Caracteristicile regimului - hipocaloric


- hipoprotidic
- hipolipidic
- hiposodat
- normoglucidic
- alcalinizant
- bogat in lichide

! Interzise - alimentele ce contin 50-100mg/100g

De evitat - alimentele bogate in glicocol/glicina


(mezeluri,toba,piftia,picioare de porc)
- proteinele de natura animala (vitel,
miel),de viscere (ficat,rinichi,creier,
maduvioare)
- alimentele bogate in ac.oxalic(spanac,
macris,sfecla,afine,telina,cacao)
- alimentele care favorizeaza atacul de
guta(crustacee,moluste,carnati)
- bauturile alcoolice (berea)
Se reduce-aportul de lipide(reduc excretia ac uric)
-aportul de sodiu(precipitarea uratilor)

Hidratare - pt eliminarea uratilor din urina


- 2,5-3l/zi - 6-8prize(ultima-seara,pt a
evita hiperconcentratia nocturna)
- ceaiuri diuretice,apa potabila,apa
minerala alcalina(Borsec,Caciulata)
- ceai,cafea pot fi consumate

Regim - supe,creme de legume,compot,suc fructe


- lapte,iaurt,branzeturi slabe
- 1-3oua/sapt(in preparate)
- paine,paste fainoase,orez,gris,mamaliga
- carne de pui,vaca=100gx3/sapt
- grasimi(unt,ulei)=15g-crude in mancare
- produse zaharoase(miere,dulceata)
- regim bogat in fibrecontra constipatiei

Tratament

farmacologic

>2-3 atacuri/an sau atacuri severe


tofi si distructii tisulare
Colchicina 0,5-1mg/zi sau AINS -doza mica
nu previn apartitia tofilor si a nefrolitiazei
nu influenteaza nivelul ac.uric seric
agenti care scad ac.uric seric: uricozurice,
Allopurinol

Uricozuricele - blocheaza reabsobtia tubulara a ac.uric


- la pacientii cu hipoexcretie ac.uric
- ineficiente in afectare renala
(clearance cr. < 25ml/min)
- NU in litiaza renala
PROBENECID (BENEMID) 250mg3g/zi
SULFINPYRAZONA (ANTULANE) 50-400mg/zi
- E.S.- rash,febra,intoleranta digestiva
ac uric < 6mg/dl

Allopurinolul = inhibitor de xantin-oxidaza


scade sinteza bazelor purinice scade ac.uric
- intervine in - hiperproductie
- hipoexcretie

- in - urolitiaza
- tofi gutosi
- IR

Allopurinol - doza de start : 100mg/zi (pt.a nu


induce un atac acut de guta)
- 300mg/zi (70%pacienti-controlati)
- doza max = 800mg/zi
- afectare renala-doza ajustata fct de
clearance de cr(<60ml/mindoza
scade cu 200mg/zi ; <30ml/min
doza scade cu 100mg/dl

E.S. - rash hipersenzitiv (2%)


- greturi,varsaturi,dureri abdominale
- hepatomegalie
- dermatita exfoliativa - rar

Profilaxia litiazei renale


- hidratare (2-3l/zi)
- alcalinizarea urinii pt a creste solubilitatea
ac.uric (bicarbonat de sodiu, acetazolamida)
- Allopurinol 300mg/zi

Be temperate in wine, in
eating, girls, and sloth, or the
gout will seize you and plague
you both.

BENJAMIN FRANKLIN

VA MULTUMESC !