Anatomia clinica a membrului pelvin

profesor Viorel Nacu

2013, Chiinu

Femur: Posterior
Pelvis Caput femuris Trohant major Trohanter minor

Femur

Linea aspera Condilus lateralis Condilus medialis Tibia

Fibula

Piciorul drept, vzut din posterior

Patela Femur
Condilus lateralis femuralis Condilus lateralis tibialis

Condilus medialis femuris

Condilus medialis tibialis

Tuberositas Tibia Fibula

Tibia
Maleola medialis Maleola medilais Talus (astragalus)

Piciorul drept vazut din anterior

Talus

Navicular

Medial
cuneiform (1)

Intermediate
cuneiform (2)

Lateral
Calcaneus
cuneiform (3)

Cuboid

Puncte de reper extern

1.Regio glutealis Crista iliaca Spina iliac postero superioar Trohanterul mare Plica glutealis Tuber ischiadicus 2. Coapsa Plica inguinalis Spina ilii anterio superior Simphisis. M. tensor fascia lata, m.quadriceps femoris, Fossa iliopectinea. 3. Genum Patella Ligamentum patella Condili femuralis medialis et lateralis Condili tibialis medialis et lateralis Tuberculum Jerdi Tendo m. Biceps femuris Tendo m. Semimembranous et semitendinous Fossa poplitea.

4. Gamba Caput fibula Suprafata anterioara a tibiei Maleolele mediale i laterale Tendonul Achile Calcaneul Baza osului metatarsian V Oasele metatarsiene Falangele

Hemostaza prin compresie manual a vaselor magistrale pe membrul pelvian poate fi efectuat n urmtoarele puncte: 1 a. Femural pe pliul inghinal, este compresat ctre osul pubian (mijlocul distanei dintre spina iliaca anterior superior i simphisis) 2. a. Poplitee prin plasarea unui sul n fossa poplitee i flexia maximal a gambei. Pulsul poate fi determinat:

1. pe artera femural n triunghiul Scarp;

2. Pe artera poplitee in fossa poplitee 3. Pe artera tibial posterioar n proiecia canalului maleolar medial (ntre tendonul achile i maleola medial) 4. Pe a. Dorsalis pedis (linia de proiecie: mijlocul dintre maleole i spaiul interdigital I).

Regiunea anterioar a coapsei

m. iliopectineus Arcus ilio-pecineus a.,v. femuralis

Lig. Lacunaris Gimbernati

Ganglion limfatic n. femuralis

a., v., n. obturatorius

Canalis femuralis (1-2 cm): Annulus femoralis inernus:

anterior lig. inguinale, medial lig. lacunare (Gimbernati), posterior lig. pectineale

(Cooperi), lateral v. femorale.

Annulus femoralis externus: margo falciforme cu cornus superior et inferior (fossa ovale or hiatus safenus) Pereii: anterior - lig. Inguinale et cornus superior margo falciforme; posterior fascia iliopectinea; lateral v. femoralis.

Corona mortis: anterior a. epigastrica inferior; lateral v. femoralis; medial a. obturatoria (25%)

Loja medial
Loja anterioar
m. Extensori ai gambei

m. adductori

Loja posterioar m. Flexori ai gambei

Fascia lata formeaz dou septuri medial i lateral care formeaz trei loje ale coapsei

Canalis adductorius (Hunteri, 5-6 cm) pereii: anterior lamina vasto-adductoria, medial m. adductor magnus, lateral m. vastus medialis. Orificiul superior (delimitat m. vastus med., m adductor longus et lamina v-a: a.,v. femoralis et n. saphenus. Orificul inferior (a.,v. femoralis ); orificiul anterior: n. saphenus et a. genus descendens

A.FEMORALIS
RAMURI SUPERFICIALE: a. circumflexa ilium superficialis

b. a. epigastrica superficialis
c. a. pudenda externa

Ranuri profunde: a. circumflexa femoris medialis a. circumflexa femoris lateralis a. profunda femoris

1. a. Femoralis; 2. a. Iliaca comunis; 3. a. Iliaca interna; 4. a. obturatoria; 5. a. glutea inferioris; 6. a. glutea superioris; 7. ramus ascendens a. circumflexa femoris lateralis; 8. a. circumflexa femoris lateralis; 9. ramus descendens a. circumflexa femoris lateralis; 10. a. circumflexa femoris medialis; 11. a. profunda femoris.

Regiunea fesier
Pielea esutul celular subcutanat Fascia superficial (devide esutul celular subcutanat n cel

superficial i profund) Massa adiposa lumbo glutealis Fascia glutea ()

Trei stratusi musculare:

m. gluteus maximus; M. Gluteus medius, m. piriformis, m. obturatorius int., m. gemelli, m. quadratus femoris M. glueus minimus et m. obturatorius externus

Spaii celulare
ntre stratul superficial i mediu de muchi spaiul celular gluteal. Comunicri: prin foramen supra et infrapiriformis spaiul celularintrapelvin; foramen ischidicum minor fossa ischiorectalis; Pe traiectul n. Ischadic loja posterioar a coapsei

m. piriform devide foramen ischiadcum major n for. suprapiriforme et infrapiriforme

For. suprapiriforme se determina pachetul vasculo-nervos superior (a., v, n. gluteus superior et vasa lymfatica) For. Infrapiriforme: a.,n.,v. glutea inferior, n. cutaneus femoris posterior, a. pudenda interna i n. pudendus, n. ischiadicus et vasa lymfatica).

Sindromul muschiului piriform

Este o tulburare neuromusculara care apare atunci cand nervul sciatic este comprimat sau iritat de m. Piriformis provoacand durere, furnicturi i amoreli n fese i pe calea nervului sciatic cobornd in gamba i n picior. Diagnosticul este adesea dificil din, dar unul dintre criteriile cele mai importante este de a exclude sciatica, care rezult din compresie / iritare a radacinilor nervoase a nervilor spinarii, cauzata de o hernie de disc. Sindromul poate fi ca urmare a variaiilor anatomice n relaia muscularanervoasa, sau de suprasolicitarea.

Reginea dat este delimitat de 2 linii orizontale: cea superioar - se afl cu 2 degete mai sus de patela, i cea inferioar la nivelul tuberozitii tibiale. Regiunea genunchiului este format din: 1.Regiunea anterioar genunchiului, 2.Regiunea posterioar genunchiului, 3. Articulaia genunchiului, Regiunile anterioar i posterioar sunt separate prin dou linii verticale trasate prin mrginile posterioare a ambelor epicondili femurali.

Straturi:
1. Pielea, 2. Tesut subcutan se afl rr. cutanei a femurului i n. safen, la nivelul art geninchiului, v. Safena magna fin medial. 3. Fascia propria continuare a fasciei late a femurului. 4. Muschii i vase: anterior m. quadriceps, tendonul care se insereaz la patel se prelungete in lig. patelar, medial mm.sartorius, gracilis, semitendinosus, care formeaz pes anserinus. lateral m. biceps.

Straturi: 1.Pielea, 2.Tesut subcutan se afl rr. din nerv cutanei anterior a femurului , i pentru suprafeele mediale i laterale ramuri din n. safen i n. cutaneus surea lateralis. 3.Fascia poplitea formeaz vagina pentru tendoanele m biceps i semimembranosum ,semitendinosum, i pentru fascicul neurovazal, canalul Pirogov ( cu v. safena parva ) 4.Muschii- care formeaz fossa poplitea: superior i medial , semitendinosus, semimembranosus,. superior i lateral tendonul m. biceps. Inferior i lateral caput lateral m gastrocnemius Inferior i medial caput medial m gastrocnemius fundul fosei este format din planum popliteum a femurului, partea posterioar a art. genunchiul cu lig popliteum oblicum, m. popliteus.

Fossa Jobert
Anterior m adductor magnus Posterior mm. semimembranous, semitendinous et gracillis. superior m. sartorius; Condilul medial al femurului i capul medial al m. Gastrochemius.

Rspndirea puroiului din fosa poplitee:

Canalul musculoperoneus superior n loga anterioar i lateral a gambei; Pe traiectu a.v.n.tibialis posterior n canalis cruro-popliteus Prin canalul adductorius regiunea anterioar a coapsei. Pe traiectul n. Tibialis ascendent loja posterioar a coapsei.

Straturi: 1.Pielea slab mobila, 2.esut subcutan venele subcutane- v. Safena magna (medial), v. Safena parva lateral. Nervi superfeciali sunt ramuri a n. Safen i nn. Cutaneus surae lateralis i peroneus superfecialis. 3.Fascia propria (fascia cruris) inferior formeaz retinaculum Extensorium superius.

Compartimentul anterior tibial este delimitat: anterior - fascia proprie, posterior septa interosoas, medial - tibia, lateral - septa intermusculara anterioarp cu fibula. Conine mm extensori ( m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus, m. extensor halucis longus), vasele tibiale anterioare, n. peroneus profundus.

Straturi: 1.Pielea mai mobila, 2.esut subcutan venele subcutane- v. safena magna merge impreuna cu n safen, v. safena parva este la nivelul plantei i 1/3 distal gambei, i n 1/3 medie vena perforeaz fascia propria merge n canal Pirogov i se termin n vena poplitea. 3. Nervi superfeciali sunt ramuri a n. safen i nn. cutaneus surae medialis et lateralis. 4.Fascia propria (fascia cruris). are 2 foi- superfecial i profund. 5.Muschii i vase. Muschii extenzori superfeciali: m gastrocnemius, m plantaris, m soleus. Tendoanele acetii 3 muschii formeaze n 1/3 distal tendonul Achilian. Intre muschii superfecial i profunzi se afl fascicul neurovazal posterior ( vasa tibialia posteriora, n tibialis, vasa peronea).

Loja anterioar
m. Extensori ai gambei

Loja posterioar m. Flexori

Loja lateral
m. peronieri

 Canalis musculoperoneus superior ( un orificiu de intrare i dou de ieire) : orificiu de intrare (localizat la marginea intern a fibulei, 3 cm distal de captul proximal al fibulei) Intra n. Peroneus comunis orificiul superior de ieire (localizat la marginea intern a fibulei 6-7cm distal-anterior de capul fibulei) iese n. peroneus profundus orificiul inferior de ieire (localizat la marginea anterolateral a gambei, 10-11cm mai sus de apexul maleolei laterale) iese n. peroneus superficial

Canalis musculoperoneus inferior (Hyrtl) ( un orificiu de

intrare i dou de ieire) : pereii: - anterior- m.tibialis posterior; posterior m. Flexor hallucis longus; lateral os peroneus orificiu de intrare (localizat ntre m. Tibialis posterior et m. Flexor hallucis longus) Intra a.v. Peronea orificiul superior de ieire (localizat n membrana interosea) iese rr. Perforantes a. peronea

orificiul inferior de ieire (m. Flexor

hallucis longus et os peroneus) ramurile terminale ale a. Peronea (rr. Malleolaris mediales).

Canalis cruropopliteus

(un orificiu de intrare i dou de ieire) localizat ntre straturile superficial i profund al muchilor posteriori ai gambei: Pereii: Anterior m. Tibialis posterior, m. Flexor digitorul longus , et m. Flexor halucis longis. Posterior m. soleus.

- Orificiu de intrare este localizat ntre arcus tendineus m. Soleus et m. Popliteus. Intr a.v. Poplitea i n. Tibialis. - orificiul superior de ieire are form triunghiular (localizat ntre colul os phibularis (din exterior), m. Popliteus superior i m.tibialis posterior din interior i inferior) traversat de a. Tibialis anterior n loja anterioar a gambei. - orificiul inferior de ieire (localizat n treimea inferioar a gambei la marginea inverioar a m. Soleus. iese a. Tibialis posterior et n. Tibialis.

Regiunea gleznei (articulaiei talocrurale).

Straturi: 1.Pielea mobil pronunat, 2.esutul subcutan bine dezvoltat alturi de tendonul achilian i foarte subtire la nivelul maleolelor. Intre fascia superfecial i profunda se afl vene i nervi subcutanati: pe marginea anterioar a maleolei mediale v. safena magna i n. safen, posterior de maleola lateral- v. safena parva i n. suralis, pe suprafaa anterioar n. peroneus superfecialis 3. Fascia propria

regiunea anterioar:
Fascia propria formeaz retinaculum extenzorium inferius Sunt 3 canale : medial- tendonul m tibial anterior, lateral , tendoane m. extensor digitorum communis, m. tibial anterior i n. peroneus comunis, intre ele tendo m. extensor hallucis longus. A. tibial anterioar trece sub retinaculum inferius i se numete a dorsalis pedis.

Regiunea posterioar:
conine tendonul achilian, tendonul m. plantaris i bursa sinovial calcaneana.

Canalis maleolaris medialis:

Plasat: ntre retinaculum flexorum et os calcaneus. Coninutul: tendo m. Flexor hallucis longus; tendo m. Flexor digitorum longus; tendo m. Tibialis posterior; a.v. Tibialis posterior et n. Tibialis. Superior se prelungete n loja posterioar a gambei, distal in canalul calcanean.

Lojele plantei
Loja medial: mm. abductor hallucis brevis, flexor hallucis brevis, tendo m. adductor hallucis et flexor hallucis longus. Loja laterl: mm. abductor dugiti V, flexor digiti minimi. Loja medie: se repartizeaz n compartimentul superficial (m. Flexor digitorum brevis et m. lumbricales) i cel profund (m. Flexor digitorul longus, m. qvadraturs plantae et m. adductor hallucis).

Canalis calcaneus: este o prelungire a canalului maleolar medial i este delimitat din exterior os calcaneus i din medial m abductor hallucis. Lungimea de 3-4 cm.

a. et n. plantaris medialis sulcus plantaris medialis (m. Flexor digitorum brevis et m.abductor hallucis. a. et n. plantaris lateralis trece prin loja medie (m. quadratus plantaris et m. flexor digitorum brevis) apoi n loja lateral. anastomozeaz cu r. profundus a. dosrsalis pedis i formeaz arcus plantaris (aa. Metatarsea plantares aa. plantares digitales.

Regiunea plantei.

Zonele critice de vascularizare pe membrul inferior

Particularitile de regenerare a esuturilor sunt n direct concordan cu vascularizarea

n fracturi de col femural, se lezeaz vasele sangvine care vascularizeaz capul femural ce aduce la necroz aseptic a lui, n caz cnd osteosinteza se face tardiv. - consolidarea osoas deficient n fracturi a 1/3 distal a tibiei - ulcere trofice, cicatrizarea plgilor.

Liniile de proecie ale vaselor magistrale si nervii periferici a membrului inferior.

Linia de proiecie a a. femurale

Proiecia a. Femuralis este linia ce uneste mijlocul ligamentului inghinal cu tuberculul adductorium a condilului medial a femurului.

Linia de proiecie a n. ischiadic

de la mijlocul distantei dintre tuberozitatea ischiadica si trohanterul mare, pana la mijlocul fosei poplitee.

Accesul spre nervul sciatic, arterele glutee si artera pudenda interna in regiunea glutee (operatia Gaghen-Torn)
In compartimentul superior, intre m.piriform si m.gluteu mediu se determina pachetul vasculo-nervos superior. In compartimentul inferior a regiunii, in spatiul dintre m.piriform si m.gemellus se determina pachetul vasculonervos pudend si gluteal inferior. , n.sciatic, Artera pudenda interna se afla pe spina ischiadica mai interior de n.pudend

N. perinea comun

imediat sub fascia proprie se determina n. peroneu comun ce se afla pe colul fibulei, la ntrare n canalis musculo - peroneus superior . distal se ramific n n.peroneus profundus et superficialis. (n acest loc poate avea loc compresia acestui nerv, care aduce la neuropatie i dereglarea funciei muchilor inervai de acest nerv)

Proiecia a. poplitee i n. tibial este marcat de la vrful proximal spre cel distal al fosei poplitee
fosa poplitee
Pielea tesutului subcutan fasciei superficial v.saphena parva. fascia proprie n.tibial. Mai profund si medial de nerv se determina vena poplitee. Sub vena se afla a.poplitee

Linia de proiecia a a. tibialis posterior

proximal - 1cm medial de capul fibulei, distal - mijlocul distantei dintre tendonul "Ahile" si maleola medial

Proiecia a. Tibialis anterior

Linia ce incepe de la mijlocul distantei dintre capul fibulei si tuberozitatii tibiei i mijlocul distanei dintre maleole.

Acces chirurgical pe a. Tibiala anterioara

Incizia pielii, tesutului subcutan si fasciei superficiale, pe linia de proectie Cu sonda canulata se deschide fascia proprie in spatiul dintre muschiul tibial antrerior extensor lung a degetelor. pana la membrana interosoasa, pe care se gasesc a.tibiala anterioara cu venele omonime si n. peroneu profund (lateral de vase).

Proiecia a. dorsalis pedis

Linia ce incepe de la mijlocul distantei dintre maleole i se sfrete n spaiul interdigital I.

 Acces chirurgical pe a. tibialis posterior si n. tibialis

Incizia pielii, tesutului subcutan si fasciei superficiale linia de proectie medial de tendonul "Ahile" Vena safena mare se departeaza spre lateral si pe sonda canulata se diseca fascia proprie. Cu un instrument bont, pe sonda canulata, se patrunde prin tesutul adipos si pe tendonul flexor lung a degetelor, in tesutul adipos adiacent se determina a.tibiala (mai profund) si n.tibial (mai superficial)

Leziuni de nervi:

N. peroneus communis
Dereglari apar la: 1. lezune prin taiere 2. Fractur de fibul cu deplasarea fragmentelor

3. Compresia nervului (imobilizare ghipsat, poziie incorecta a membrului)

Manifestare: este dereglat funcia muschilor care execut extensia degetelor i plantei (m. Tibialis anterior, m. Extensor halucis longus, m. Extensor digitorum longus) i a celor care execut pronaia (m. Peroneus longus et brevis).

Manifestarea clinic: membrul este puin flectat n articulaia genunchiului (din cauza tonusului majorat al mm. Flexori), planta este n flexie (ecvinus). Dereglri sensitive pe partea postero-lateral a gambei dorsal a plantei.

Dereglari apar la:

N. ischiadicus

1. lezune directe, prin taiere sau complicaii postoperatorii Manifestare: este dereglat funcia muschilor din loja posterioar a coapsei (m. Biceps femoris, m semimembranous et semitendinous), muchii din lojele gambei (m. Tibialis anterior, m. Extensor halucis longus, m. Extensor digitorum longus) i a celor care execut pronaia (m. Peroneus longus et brevis) i flexorii (m. Plantaris longus, m. tibialis posterior, m. Flexor digitorul longus, m. Flexor halucis longus, m.m. soleus et gastrocnemius ) Manifestarea clinic: membrul este puin flectat n genunchi i n adducie din cauza tonusului mrit al mm. Adductorius. Paralizie total a pantei i degetelor, atrofia muchilor gambei i plantei. Dereglri sensitive pe partea posterolateral a gambei dorsal a plantei.

N. tibialis
Dereglari apar la: 1. lezune directe, prin taiere, fracturi, complicaii postoperatorii sau compresie de ctre tumori, etc.
Manifestare: este dereglat funciei muchilor din loja posterioar a gambei flexorii (m. Plantaris longus, m. tibialis posterior, m. Flexor digitorul longus, m. Flexor halucis longus, m.m. soleus et gastrocnemius ) Manifestarea clinic: planta este n extensie dorsal (planta calcanian) , puin n adducie (m. Tibial anterior). Lipsesc reflexele ahilian i plantar. Dereglri sensitive (lipsa) pe partea postero-medial a gambei i plantar.

 Lezunea n. Cutaneus sura lateralis poate simula leziunea n. peroneus (picior n ecvin pedis equinus ). Dereglri trofice i sensitive pe partea latero posterioar a gambei. Lezunea n. Cutaneus sura medialis poate simula leziunea n. tibialis (pedis calcaneus (picior calcanean). Dereglri trofice i sensitive pe partea posterio-medialis a gambei.

Deplasarea fragmentelor osoase la fracturi ale membrului pelvian

1. n caz de fractur ale colului osului femural, membrul inferior (laba piciorului) este poziionat n rotaie externm sub aciunea rotatorilor exerni. 2. la fracturi ale femurului n 1/3 distal, fragmentul distal sub aciunea m. gastrocnemius se deplaseaz spre posterior i pot trauma vasele poplitee.

Mulumesc pentru atenie.