CAPITOLUL X.

ELECTROCARDIOGRAFIA
X.1.Definiia, utilitatea i geneza electrocardiogramei Ca i alte esuturi, miocardul genereaz un cmp electric (variaii de potenial electric) care se propag pn la suprafaa pielii. De aici, cmpul electric poat e fi nregistrat prin plasarea unor electrozi n anumite puncte ale corpului uman. Graficul care rezult din aceast nregistrare se numete electrocardiogram (ECG) Electrocardiograma reprezint nregistrarea grafic a variaiilor de potenial electric care iau natere n timpul activitii cardiace. ECG reprezint o investigaie de baz pentru orice pacient care se adreseaz medicului sau pentru screening-ul strii de sntate i ofer informaii valoroase despre modul n care funcioneaz inima. O electrocardiograma ofer informaii despre: Ritmul inimii Originea impulsului i propagarea (conducerea) acestuia prin masa miocardului Mrimea cavitilor cordului Poziia inimii Extensia i localizarea unui infarct acut de miocard (IMA) Efectele modificrii concentraiei electroliilor asupra proprietilor miocardului Efectele unor medicamente asupra activi tii cordului Funcionarea unui pace-maker artificial implantat unui pacient NU ofer date despre contractili tatea miocardului i despre funcia de pomp. Aceste informaii se pot obine prin cateterism cardiac sau prin ecocardiografie Reprezint standardul de aur pentru diagnosticul tulburrilor de ritm i de conducere Bazele teoretice i practice ale ECG au fost puse de Einthoven, care a luat premiul Nobel pentru acest lucru. n elaborarea teoriilor sale, el a plecat de la urmtoarele premise: cordul este un dipol; cordul este situat n centrul toracelui , iar acesta este situat n centrul corpului; toracele este sferic; articulaiile radio-carpiene i tibio-tarsiene sunt echidistante fa de cord; rezistenele electrice ale esuturilor sunt egale n orice direcie. Dintre acestea, singura premis adevrat, exact, este aceea c inima este un dipol, suficient totui, pentru a putea explica formar ea undelor ECG. Pentru nelegerea bazelor teoretice ale ECG este necesar cunoaterea proceselor electrofiziologice care determin geneza potenialului de aciune i conducerea impulsurilor n peretele cardiac. De aceea, trebuie s revedei fenomenul electric de la nivelul cordului, din cursul predat, sau din crile recomandate la bibliografie!

Geneza electrocardiogramei Pentru a nelege geneza undelor ECG, amplitudinea i durata acestora este important s fie cunoscute i nelese cteva teorii i principii preluate din fizic i matematic. Este vorba despre teoria dipolului, teoria vectorial i cea a unghiului solid. 1. Teoria dipolului constituie un mod extrem de simplu de a explica fenomenele electrice cardiace. Prin dipol se nelege un cuplu de sarcini electrice: una pozitiv i alta negativ . Aceast teorie a fost enunat de Waller i Craib i compar cmpul electric creat de un dipol artificial ntr-un mediu conductor, cu cmpul electric generat de miocard. La nivelul esutului miocardic, excitaia este iniiat ntr-un punct, n condiii fiziologice n nodulul sino-atrial i se propag cu rapiditate de la o celul la alta. Poriunea din miocard activat sau depolarizat devine electronegativ, iar cea neactivat, aflat nc n repaus rmne electropozitiv, crenduse astfel un dipol care se propag pe masur ce se desfoar ciclul cardiac. Figura X.1. Cmpul electric creat de un dipol artificial. Curba de profil a dipolului. (dup P. Dumitru,1985, modificat). Diferenele de potenial n cmpul electric creat sunt mai mari n apropierea polilor dipolului i scad pe msur ce ne ndeprtm de ei. La egal distan ntre cei doi poli ai dipolului , diferena de potenial este neglijabil, iar n electrocardiografie se consider a fi 0 (linia de 0 zero potenial). Linia imaginar care trece prin cei doi poli se numete axa dipolului. Pe ea nregistrm cele mai ample diferene de potenial, de un sens sau altul, dup semnul plus sau minus al celor doi poli (figura X.1.). Se observ c un electrod plasat n c mpul (polul) pozitiv va nregistra o und pozitiv, iar cel plasat n cmpul (polul) negativ, o und negativ, a crei amplitudine scade pe msur ce ne ndeprtm de polul respectiv. Prin comparaie, dac se reduce activitatea electric a inimii la numai dou sarcini (una pozitiv i alta negativ) deci, un dipol, acesta se mic, se deplaseaz n torace odat cu depolarizarea progresiv a miocardului, n faa unor electrozi exploratori plasai n puncte fixe. Figura X.2. nregistrarea diferenei de potenial la nivelul unei fibre miocardiace unice. (Dup Guyton and Hall, 2006, modificat). Dipolul electric se formeaz ntre segmentul depolarizat (negativ) i cel aflat n repaus Figura X.2. nregistrarea diferenei de (pozitiv). observ c, dac plasm 2 potenialSe la nivelul unei fibre miocardiace ele ctrozi (Dup cuplai Guyton la un galvanaometru pe unice. and Hall, 2006, suprafaa unei fibre miocardice aflat n modificat). depolarizare, acetia vor nregistra o diferen de potenial de sens pozitiv, care se va inscrie pe un traseu ECG ca o und pozitiv (condiia A pe imagine). Dac fibra miocardic este complet depolarizat sau complet repolarizat, cei 2 electrozi nu vor nregistra nicio diferen de potenial. Pe ECG se va nscrie o linie izoelectric (care

exprim situaia de 0potenial) sau deflexiunea coboar ctre linia izoelectric (condiia B). 2. Teoria vectorial Un dipol poate fi reprezentat printr-un vector, orientat dinspre zona electronegativ nspre zona electropozitiv i avnd o mrime determinat de diferena de potenial dintre cei doi poli ai dipolului. Exist vectori cardi aci care corespund dipolului unei fibre miocardice, numii vectori elementari, alii sunt vectorii instantanei, care reprezint grafic nsumarea unor vectori elementari dintr-un anumit moment al activitii cardiace. Toi aceti vectori, se supun legilor matematice putnd fi nsumai, deplasai sau msurai, prin proieciile lor ortogonale pe anumite axe, numite derivaii ECG sau conduceri ECG. Un vector, este caracterizat de modul (mrime), punct de aplicare, direcie i sens. Fiind expresia grafic a unor fore, vectorii se pot nsuma, astfel: doi vectori de sens contrar i de mrimi diferite se nsumeaz algebric (scznd vectorul mai mic din cel mai mare), rezultanta avnd sensul vectorului mai mare (fig. X.3.a); doi vectori egali, dar de sens opus, prin nsumare se anuleaz, rezultanta fiind zero (fig. X.3.b); doi vectori cu punct de origine comun, dar cu direcii diferite, se nsumeaz dup regula paralelogramului forelor, construit prin ducerea din capetele lor a unor paralele la vectori. Diagonala paralelogramului astfel format reprezent rezultanta R (fig. X.4. a, b).

Fig. X.3. Compunerea a doi vectori coliniari, de direcii opuse a) de mrime diferit; b) de mrime egal. Fig. X.4. Exemple de compunere a vectorilor. a) aplicarea regulii paralelogramului pentru doi vectori; b) compunerea a patru vectori de direcii diferite; c) compunerea a doi vectori ce nu au origine comun. n consecin, orice modificare a unui vector elementar (adi c a procesului de depolarizare a unei fibre miocardice) va afecta i vectorul instantaneu. Diferena de potenial dintre dou puncte, n cmpul creat de un dipol electric, este proporional cu proiecia momentului dipolar pe acea direcie . Astfel, fluctuaiile de potenial care apar ntre diverse puncte (n cazul ECG ntre punctele de aplicare ale electrozilor) de msur sunt n direct legtur cu variaiile (direcie i modul) ale vectorului dipol electric.

nregistrarea vectorilor instantanei de depolarizare i repolarizare n spaiu reprezint o vectocardiogram. Prin unirea vrfurilor vectorilor multipli instantanei, n spaiu, se obine o bucl spaial de vectocardiografie. Proiecia desfurat a acestei bucle, n funcie de timp, pe o dreapt din corpul omenesc, corespunztoare unei derivaii, reprezint electrocardiograma (ECG) nregistrat n aceea derivaie. Inima, organ cu fibre musculare orientate n toate sensurile, cu perei i inegali i diferit orientai n spaiu, aflat permanent n activ are (depolarizare) sau repolarizare, ntr-o anumit succesiune i nu simultan , va genera o multitudine de vectori care, nsumai , vor da civa vectori rezultani. La formarea ECG particip vectorii finali: de depolarizare atrial; de depolarizare septal; de depolarizare ventricular i de repolarizare ventricular. Acetia vor fi explorai prin ECG.

Figura X5. Vectorul rezultant al depolarizarii vent riculare: este orientat de sus n jos i de la dreapta la stnga. Urmarete axul anatomic, longitudinal al cordului. Teoria vectorial ne ajut s nelegem relaia dintre unde i derivaiile ECG, precum i amplitudinea i sensul undelor.

3. Teoria unghiului solid Unghiul solid este o noiune matematic utilizat n ECG, pentru a ajuta nelegerea mai bun a reprezentrii fenomenelor electrice n conducerile unipolare , toracice. Figura X.6. Unghiul solid (dup Kleinerman, 1968). n punctul E, unghiul solid este mai mic dect cel determinat din E, deci unda nregistrat din E va avea o amplitudine mai mic dect cea din E.

S Semnalul cules dintr-o anumit r2 distanei de la surs la electrod) .

regiune este invers proporional cu ptratul Relaia de definiie este:

unde este unghiul solid, S este suprafaa considerat , iar r distana dintre punctul de observaie i suprafaa explorat. Presupunem o suprafa S explorat dintr -un punct E care este centrul unei sfere.

Suprafaa tiat din sfer de conul unei suprafee "S" este unghiul solid, conceput n spaiu, deci tridimensional. Potenialul electric cules din E are sensul polaritii feei care este orientat spre E (de exemplu: dac E este orientat spre faa pozitiv, se va nregistra un potenial electric pozitiv, adic unde pozitive). Amplitudinea potenialului nregistrat din E, va fi cu att mai mare cu ct unghiul solid va fi mai mare. Cu ct punctul E din care explorm suprafa a S este mai aproape de S (punctul E1), cu att unghiul solid va mai mare i invers, cu ct punctul E va fi mai ndeprtat de S (punctul E2), unghiul solid va fi mai mic, deci amplitudinea undei va fi mai mic (figura X.6). Acest teorie ne ajut s nelegem modul n care, electrozii plasai pe torace privesc inima. Prin electrozii aezai pe torace n dreapta sau stnga inimii, se exploreaz dou mase miocardice (dreapta mai mic i stnga mai mare) ale cror suprafee endocardi ace au o polaritate diferit fa de cele epicardice.

Derivaiile sau conducerile ECG

Cmpul electric produs de inim, poate fi nregistrat prin plasarea unor electrozi n diferite puncte ale corpului: pe membre i pe torace. Din aceste puncte, electrozii ECG privesc inima din unghiuri diferite i traduc activitatea electric a inimii n unde care se nregistreaz pe o hrtie special. Linia imaginar de-a lungul creia se nregistreaz diferena de potenial dintre 2 electrozi plasai n puncte diferite se numete derivaie. Din punct de vedere grafic, fiecrei derivaii i corespunde un ax, cruia i se atribuie convenional un sens. Axul unei derivaii sau linia derivaiei este o dreapt care unete cele 2 puncte de nregistrare. Orice derivaie are un sens pozitiv i unul negativ. Axul unei derivaii unipolare este dreapta care unete punctul de plasare al electrodului explorator cu centrul electric al inimii, acesta fiind situat n centrul de greutate al masei miocardului. Anatomic, acesta se gsete plasat lateral dreapta de centrul cavitii ventriculului stng. Derivaiile ECG sunt standardizate i sunt grupate n sisteme de derivaii. n practic se folosesc n mod curent 3 sisteme de derivaii: derivaiile standard, bipolare, notate DI, DII, DIII; derivaiile unipolare ale membrelor, notate cu aVR, aVL i aVF; derivaiile unipolare toracice sau precordiale, notate de la V1.la V6. Dup numrul electrozilor exploratori utilizai, n ECG se disting: derivaii bipolare, n care ambii electrozi sunt exploratori (culeg diferena de potenial) i derivaii unipolare, n care doar un electrod este explorator. Dup planul n care sunt plasai electrozii, cele 3 sisteme sunt grupate: n plan frontal: o 3 derivaii bipolare standard, (DS) ale membrelor (DI, DII i DIII) o 3 derivaii unipolare ale membrelor (DUM) (aVR, aVL i aVF) n plan orizontal se utilizeaz, tot 6 derivaii. Se numesc derivaii unipolare precordiale sau toracice i se noteaz cu V1, V2, V3, V4, V5 i V6 .

 Electrozii pentru derivaiile membrelor se plaseaz pe membrele superioare deasupra articulaiei pumnului, iar pe membrele inferioare deasupra gleznei. (fig. X7). n caz de amputaii electrozii se plaseaz ct mai aproape de torace, la originea membrului respectiv. n total, pe membre se plaseaz 4 electrozi: doi pe membrele superioare i doi pe picioare. Piciorul drept este folosit pentru mpmntare (potenial constant). Cei 6 electrozi precordiali se plaseaz pe torace n puncte standardizate. Figura X7. nregistrarea unei electrocardiograme. Se vizualizeaz modul de plasare al electrozilor. Acetia sunt conectai de aparatul propriu-zis prin fire conductoare (cabluri) 1. Derivaiile standard. Sunt derivaii bipolare ale membrelor, imaginate de W. Einthoven, care exploreaz activitatea inimii n planul frontal. n aceste derivaii, electrozii sunt plasai n 3 puncte: membrul superior drept (bra drept: BD); electrodul plasat n acest punct se leag ntotdeauna la borna negativ a galvanometrului; membrul superior stng (bra stng: BS); electrodul plasat aici se poate leaga la borna pozitiv sau negativ a galvanometrului, n funcie de derivaie; membrul inferior stng (picior stng: PS) care se leag ntodeauna la b orna pozitiv a galvanometrului.

Cele 3 derivaii exploreaz activitatea electric a cordului prin dou puncte situate la egal distan fa de cord, un electrod legndu-se la polul negativ, cellalt electrod la polul pozitiv al galvanometrului. Cele 3 derivaii se construiesc conform schemei de mai jos: Derivaia I: BD (-) BS (+); Derivaia II: BD (-) PS (+); Derivaia III: BS (-) PS (+). Conform acestei scheme construite de Einthoven, suma amplitudinii undelor obinute n DI i DIII = DII (DI + DIII = D II). Linia derivaiei bipolare este o linie imaginar care unete cei doi electrozi exploratori. Figura X.8. Derivaiile bipolare ale membrelor formeaz un triunghi echilateral, numit triunghiul lui Einthoven (dup Bensen, 1992) Cele trei linii delimiteaz un triunghi echilateral (al lui Einthoven), n centrul cruia se gsete inima. Fiecare latur a triunghiurilor are o jumtate negativ i una pozitiv , n legtur cu sensul polaritii derivaiei respective (vezi figura de sus i X8). 2. Derivaiile unipolare au un singur electrod explorator, iar cel de-al 2-lea este indiferent. Reguli generale de formare a derivaiilor unipolare: electrodul explorator se leag ntotdeauna la borna pozitiv a galvanometrului electrodul indiferent se leag la borna negativ i este plasat la distan fa de cord, ct mai la periferia cmpului electric. Derivaiile unipolare sunt: unipolare ale membrelor i precordiale sau toracice . 2.1. Derivaiile unipolare ale membrelor. Aceste derivaii culeg diferenele de potenial n plan frontal. Pentru formarea electrodului indiferent, Wilson a luat drept baz teoretic legea I a lui Kirchoff, conform creia suma algebric a intensitilor curenilor dintr -un nod de circuit este egal cu zero. Pentru a simula nodul, Wilson a construit o born central, din conductorii membrelor neexplorate i apoi a fcut legtura acesteia la polul negativ al galvanometrului. Se consider c, la nivelul bornei centrale, potenialul electric este apropiat de zero. Reguli de formare: electrodul explorator este plasat pe rnd pe braul drept (R), pe bratul stng (L) i pe piciorul stng (F) i se leag intotdeauna la borna pozitiv a galvanometrului; electrodul indiferent este plasat n borna central, unde potenialul electric este apropiat de zero i se formeaz prin unirea membrelor neexplorate n acea derivaie i scurtcircuitarea membrului explorat (fig. X.9). Orice derivaie unipolar care utilizeaz borna central pentru electrodul indiferent este notat cu V. Deci, derivatiile unipolare ale membrelor sunt: VR, VL, VF . Deoarece derivaiile unipolare ale membrelor sunt amplificate (potenialele culese sunt prea mici), denumirea prescurtat a acestor derivaii include un a. Prin urmare, cele 3 derivaii unipolare ale membrelor sunt: aVR (derivaie amplificat cu born central a braului drept);

aVL (derivaie amplificat cu born central a braului stng); aVF (derivaie amplificat cu born central a piciorului) .

Figura X.9. Formarea derivaiilor aVR, aVL i aVF Linia derivaiei unipolare este o linie imaginar care unete centrul electric cardiac (cu borna central). electrodul explorator cu

Dac plasm liniile celor trei DUM n triunghiul lui Einthoven, ele reprezint bisectoarele unghiurilor din triunghiul echilateral. n triunghiul lui Einthoven, centrul electric cardiac este considerat a fi centrul triunghiului. Fiecare linie de derivaie are o polaritate pozitiv ntre punctul de plasare al electrodului i centrul electric cardiac i o jumtate negativ pe prelungirea derivaiei, dincolo de centrul electric. Liniile derivaiilor unipolare ale membrelor, mpreun cu cele ale derivaiilor bipolare se pot reprezenta ntr-un cerc, n care liniile derivaiilor bipolare se aduc n centrul acestuia, prin micare de translaie. Se obine astfel un cerc tiat de 6 axe din 30 n 30 de grade (sistemul hexaxial. Semicercul inferior (corespunztor prilor pozitive ale derivaiilor) este notat cu grade pozitive. Semicercul superior (corespunztor prilor negative ale derivaiilor) este notat cu grade negative (figura din stnga .X.10).

Sistemul hexaxial este util pentru proiecia vectorilor rezultani i pentru calculul axului electric al unei unde. 2.2. Derivaiile unipolare precordiale Derivaiile unipolare precordiale nregistreaz activitatea electric a inimii, n plan orizontal. Electrodul explorator se plaseaz n anumite puncte standardizate ale regiunii precordiale i se leag la borna pozitiv a galvanometrului, iar electrodul indiferent se pune n centrul electric care se leag la borna negativ a galvanometrului (fig. X11).

Prin convenie internaional s-au stabilit ase puncte toracice de fixare a electrozilor n derivaiile precordiale notate cu V1V6, n care V nseamn derivaie unipolar cu born central, iar cifrele 16, reprezint locul de plasare pe torace. V1 n spaiul IV intercostal , parasternal dreapta V2 - n spaiul IV intercostal, parasternal stnga V3 la mijlocul liniei care unete V2 cu V4 V4 - n spaiul V intercostal , pe linia medioclavicular stnga V5 pe o linie orizontal care trece prin V4 i intersecteaz linia axilar anterioar V6 pe aceeai orizontal care trece prin V4 i intersecteaz linia axilar medie Derivaiile V1 i V2 sunt situate n dreptul inimii drepte, V3 i V4 n dreptul septului i V5, V6 n dreptul inimii stngi (fig. X. 11). Linia derivaiei precordiale este o linie imaginar care unete electrodul explorator cu centrul electric cardiac. n afara acestor derivaii clasice, folosite curent, se mai cunosc: derivaia V7 electrodul explorator este situat la intersecia liniei axilare posterioare cu orizontala care trece prin V4; derivaia V8 electrodul explorator este situat la intersecia verticalei care trece prin vrful omoplatului stng, cu aceeai orizontal care trece prin V4 ; conduceri precordiale drepte: V3R, V4R, V5R, V6R electrozii fiind plasai pe partea dreapt a toracelui, simetric fa de conducerile precordiale corespunztoare de pe hemitoracele stng;

Direcia propagrii excitaiei n cord. Depolarizarea i repolarizarea cordului

Depolarizarea atrial este declanat de stimulii fiziologici pornii din nodulul sinusal. Atriul drept este mai aproape de nodulul sinusal, deci se va depolariza naintea atriului stng, cu 0,02 sec. Unda de depolarizare se mprtie treptat n masa atrial, avnd o direcie de sus n jos. Vectorul final al depolarizrii atriului drept va fi orientat conform poziiei lui n torace: de la dreapta la stnga (de la NSA ctre NAV); de sus n jos; dinapoi nainte (NSA este situat pe peretele posterosuperior al atriului drept). Vectorul depolarizrii atriului stng este mai tardiv dect Sursa: cel drept i este orientat aproape orizontal de la dreapta la http://www.ivline.info/2010/05/qui stnga i dinainte-napoi. ck-guide-to-ecg.html Considernd c cei doi vectori se proiecteaz n plan frontal i au aceeai origine, putem afla, aplicnd regula de nsumare a paralelogramului, vectorul rezultant al depolarizrii celor dou atrii . Acesta este reprezentat de diagonala paralelogramului format din cei doi vectori i este orientat de la dreapta la stnga i de sus n jos (fig. X12). Depolarizarea atrial este reprezentat pe ECG de unda P, pozitiv rotunjit, n care prima jumtate (panta ascendent) este dat de depolarizarea atriului drept, iar cea de a doua jumtate (panta descendent), de depolarizarea atriului stng. Depolarizarea atrial curge de la endocard prima poriune depolarizat, spre epicard, nc pozitiv, sub form de dipoli. Un electrod plasat pe epicard (torace) va privi partea pozitiv (va fi plasat n cmp electric pozitiv), deci va inregistra o und pozitiv unda P. Repolarizarea atrial ncepe din acelai loc de unde a nceput i depolarizarea, adic de la endocard, care se va pozitiva, n timp ce epicardul este nc negativ. Electrodul plasat pe epicard se afl n cmp electric negativ (privete partea negativ), prin urmarea, unda nscris este negativ. Unda negativ de repolarizare atrial este notat cu T - NU APARE PE ECG, deoarece este mascat de complexul QRS. Depolarizarea ventricular ncepe cu depolarizarea septului, de la endocard ctre mijloc pentru septul stng (vectorul fiind orientat de la stnga la dreapta) i de la dreapta la stnga pentru septul drept. Vectorul rezultant al depolarizarii septale va fi orientat de la stnga la dreapta (vector 1, fig. X 13). Pe ECG se va nscrie unda Q Urmeaz depolarizarea ventricular, mai nti vrful (unda R pe ECG), apoi pereii laterali i n final se depolarizeaz baza Figura X13. Direcia de depolarizare ventriculilor unda S pe ECG. ventricular.

10

Depolarizarea pereilor ventriculari se face de la endocard la epica rd, cu vectori orientai astfel: de la stnga la dreapta i de sus n jos pentru ventriculul drept (vector 2) de sus n jos i de la dreapta la stnga pentru ventriculul stng (vector 3). vectorul mediu rezultant al depolarizarii ventriculare este orientat de la dreapta la stnga i de sus n jos (sgeata roie). depolarizarea ventricular este reprezentat pe ECG de complexul QRS. n plan frontal, depolarizarea ventricular este reprezentat de complexul QRS n care: Q reprezint depolarizarea septal; R reprezint depolarizarea vrfului ventriculilor; S depolarizarea marginilor laterale i baza ventriculilor.

n plan orizontal semnificaia undelor din complexul QRS este determinat de sensul vectorilor de depolarizare (septal, al ventriculului drept i stng), de mrimea lor i de poziia electrodului explorator fa de direcia vectorului respectiv. n V1, V2 se nregistreaz complexul de tip epicardic drept rS (r/S<1) n care: r este dat de depolarizarea septului i ventriculului drept; S este dat de depolarizarea ventriculului stng. Figura X14. nregistrarea n V5, V6 se nregistreaz complexul de tip complexelor epicardice n epicardic stng qR sau qRs (raportul R/s>2) n care: derivaiile planului orizontal. q este dat de depolarizarea septal; R de depolarizarea ventriculului stng; s de depolarizarea bazei ventriculului drept i conul arterei pulmonare. n V3, V4 se nregistreaz un complex RS de tip echidifazic (R/S=1) (fig. X14). Repolarizarea ventricular Repolarizarea ventricular se face de la epicard la endocard (n sens invers depolarizrii). Un electrod plasat pe membre, torace se afl n camp electric pozitiv, deci va nscrie o und pozitiv. Unda de repolarizare ventricular se noteaz cu T. Reguli de nscriere a undelor n funcie de poziia vectorilor fa de electrodul explorator: cnd un vector de depolarizare vine ctre electrod, acesta va nscrie o unda pozitiv (privete faa pozitiv, nc nedepolarizat); cnd un vector de depolarizare are direc ie opus (fuge de electrodul explorator) se va nregistra o und negativ. n fapt, electrodul explorator privete acum faa depolarizat, negativ a miocardului. .

11

Sensul i amplitudinea undelor n ECG depind de proiecia vectorilor rezultai pe derivaiile ECG ale planului frontal i orizontal. nlimea deflexiunii n orice conducere, depinde de mrimea vectorului i de nclinarea sa fa de derivaia respectiv. Reguli de nscriere a undelor n funcie de mrimea i poziia vectorilor fa de o derivaie: dac vectorul este paralel cu derivaia, unda este cea mai ampl. dac vectorul se proiecteaz pe partea pozitiv a unei derivaii, sensul undei va fi pozitiv, iar dac se va proiecta pe partea negativ a derivaiei, se va nregistra o und negativ, mare sau mic, n funcie de mrimea acestei proiecii. dac vectorul este perpendicular pe o derivaie, se va nregistra un complex echidifazic (o faz pozitiv i una negativ cu valori egale) pentru un vector mare. dac vectorul perpendicular este mic, mrimea undei este zero i se nregistreaz o linie izoelectric. .

Electrocardiograful
Biopotenialele generate de celulele i esuturile vii, ca orice cureni electrici, se produc prin faptul c ntre dou puncte ale unui conductor electric exist la un moment dat o diferen de potenial electric. Aceast diferena de potenial se poate nregist ra cu ajutorul unui galvanometru. Un electrocardiograf este un galvanometru modificat care nregistreaz cu vitez mare variaiile de curent electric generate de inim, pe care le amplific i le transform n deplasri mecanice. n principiu, un astfel de aparat este alctuit din: electrozi i cabluri care stabilesc legtura dintre cmpul electric cardiac i aparat; sistemul de amplificare electronic; sistem de filtrare a zgomotelor; comutatori de derivaii; sistemul de nregistrare care difer dup tipul aparatului: pe hrtie termosensibil, mecanosensibil, cu cerneal, pe un tub catodic, pe ecranul unui computer; un sistem de derulare a hrtiei. n funcie de numrul de canale, electrocardiografele pot fi: cu 3 canale; cu 6 canale; cu 12 canale n afara electrocardiografului clasic, fix, un alt sistem de nregistrare a unei electrocardiograme este sistemul Holter ECG. El este un electrocardiograf portabil, de buzunar, alimentat de o baterie, care nregistreaz activitatea electric a inimii cu ajutorul unor electrozi plasai pe piept. Numrul i poziia electrozilor variaz n funcie de model, cele mai multe Holter ECG avnd ntre trei i opt electrozi. nregistrarea se face n mod continuu, timp de 24, 48 de ore sau chiar dou sptmni, n ambulatoriu (n afara spitalului), n condiii de activitate zilnic obinuit. Fiecare sistem Holter este format din dou pri de baz hardware (numit monitor sau recorder), pentru nregistrarea semnalului electric i software-ul de analiz a nregistrrii. nregistrarea i analiza se pot descrca ntr -un computer pentru o mai bun vizualizare i pentru printarea raportului . Unele aparate permit marcarea unor activiti ca somn, efort, mers pe jos, alimentaie, poziie eznd sau n ortostatism etc.

12

care, la analiz vor fi corelate de medic cu modificrile de pe traseul ECG. Monitorizarea Holter ECG este util n evidenierea unor tulburri de ritm i de conducere paroxistice sau puin manifeste. nregistrea Holter pentru urmrirea unui pacient post infar ct acut de miocard nu este recomandat (docamdat), datorit reoluiei mici care nu permite o bun vizualizare a segmentului ST i a undei T.

Procedura de nregistrare a unei electrocadiograme

Pregtete aparatul: conecteaz-l la sursa de energie electric, pune hrtie, verific calibrarea, cur electrozii, dac acetia nu sunt de unic folosin. 2. Asigur condiii optime de nregistrare: linite, temperatur de confort (20 gradeC), evitndu-se temperaturile sczute (determin contracii musculare) sau temperaturile ridicate (transpiraiile determin modificri de conductibilitate), care pot produce erori de nregistrare. 3. Spal-i minile 4. Prezint-te pacientului, explic-i ce n ce const procedura, obine acordul i cooperarea acestuia. 5. Introdu datele pacientului n aparat: numele complet, data naterii, nlimea, greutatea, medicaia, numele examinatorului, precum i data i ora efecturii nregistrrii. Dac aparatul nu permite acest lucru, toate aceste date vor fi scrise pe nregistrare, la finalizarea acesteia*. 6. Aeaz pacientul pe pat n decubit dorsal cu toracele i membrele descoperite, n stare de relaxare fizic i psihic. 7. Degreseaz cu alcool tegumentele, n locurile de plasare a electrozilor i pune pe tegumente o past bun conductoare de electricitate. 8. Plaseaz electrozii astfel: Pe braul drept electrodul cu clema roie Pe braul stng electrodul cu clema galben Pe piciorul stng - electrodul cu clema verde Pe piciorul drept - electrodul cu clema neagr. V1 - spaiul IV i.c., parasternal dreapta. V2 - spaiul IV i.c., parasternal stnga. V4 - spaiul V i.c. stng, pe linia medioclaviculara (vrful inimii). V3 - la mijlocul distanei dintre V2 i V4 V5 - la intersecia dintre planul orizontal care trece prin V4 i linia axilar anterioar V6 - la intersecia dintre planul orizontal care trece prin V4 i linia axilar mijlocie** Toi paii descrii pn acum sunt valabili pentru orice tip de aparat. n continuare, nregistrarea propriu-zis va fi descris pentru electrocardiograful aflat n dotarea disciplinei: Cardiovit Schiller AT-1, care are 3 canale de nregistrare. 9. Apas butonul START (verde). Se vor aprinde mai multe leduri. Dac apare un sunet i avertizarea electode lose trebuie s verificai fixarea electrozilor (sau a cablurilor). 10. Alege filtrele necesare butonul FILT 11. Apas butonul AUTOSTART, dac doreti o nregistrare cu timp presetat (derivaiile se succed automat, 3 cte 3 pn la final) sau MANUAL dac doreti o nregistrare mai lung. n acest caz, derivaiile se comut prin apsarea butoanelor cu sgeat. Aparatul permite nregistrarea simultan a 3 derivaii grupate. Dup nregistrarea primului grup de derivaii DI, DII, DIII se comut pe urmtoarele 3: aVR, aVL i aVF 1.

13

i tot aa pn la ultimul grup: V4, V5, V6. Dup nregistrarea tuturor derivaiilor se apas pe butonul STOP. 12. Se ndeprteaz electrozii. Se terg tegumentele cu hrtie. Se spune pacientului s se ridice i s se mbrace 13. Se scoate nregistrarea din aparat, se notez datele pacientului i se trece la interpretare.

Traseul ECG
Un traseu ECG este format din unde, segmente i intervale: unda P segmentul PQ complexul QRS segmentul S-T unda T intervalul QT; +/- unda U Undele. Sunt deflexiuni pozitive sau negative cu parametri bine definii: morfologie, sens, amplitudine, durat, ax electric. undele situate deasupra liniei izoelectrice sunt numite unde sau deflexiuni pozitive. Cele situate sub linia izoelectric sunt denumite unde negative undele de pe o ECG sunt: o unda P semnific depolarizarea atrial; o undele complexului qRs - semnific depolarizarea ventricular o unda T - semnific repolarizarea ventricular; o unda U (apare rar) - semnific repolarizarea final ventricular Segmentul este o linie izoelectric i reprezint poriunea de la sfritul unei unde pn la nceputul undei urmtoare. Pe un traseu ECG se nscriu 3 segmente: segmentul Pq de la sfritul undei P pn la nceputul undei q sau R, dac q lipsete. Se mai numete i segment PR. Semnific conducerea atrio-ventricular segmentul ST - de la sfritul undei S pn la nceputul undei T. Semnific nceputul repolarizrii ventriculare, faza pasiv, lent. segmentul TP diastola general. Este considerat linia izoelectric, de referin! Intervalul: cuprinde segmente i unde. intervalul Pq sau PR cuprinde unda P i segmentul Pq. Se mai numete i atriograma. Semnific depolarizarea atrial i conducerea atrio-ventricular. intervalul qT cuprinde complexul qRs, segmentul ST i unda T. Semnific depolarizarea i repolarizarea ventricular. Se mai numete i ventriculograma; intervalul RR constituie un ciclu cardiac. Caracteristicile normale ale undelor, segmentelor si intervalelor ECG sunt prezentate schematizat n tabelul numrul X1.
* O nregistrare ECG reprezint un document medico-legal, deci datele de identificare sunt obligatorii. ** Dac electrozii sunt de unic folosin se plaseaz mai nti ei i apoi se conecteaz cablurile, respectndu-se strict codul culorilor.

14

Hrtia ECG. De regul, hrtia ECG are un caroiaj caracteristic, standardizat.

Fiecare casu mic este un ptrat cu latura de 1 mm. Csuele mari (care au 5 csue mici) au 5 mm. Exist i hrtie la care o csu are 2 mm. Pentru calculul duratei unei unde sau a unui segment trebuie s cunoatem viteza de derulare a hrtiei. De cele mai multe ori, aceasta este de 25 mm/secund, mai rar de 50 mm/sec. Dac: ntr-o secund se nscriu 25 mm, atunci unui milimetru i corespunde o durat de 0,04 secunde. n aceast situaie, o und care se nscrie pe 2 csue va avea o durat de 0,08 secunde. Pentru o vitez de 50 mm/sec., unui mm i corespund 0,02 secunde. Pentru calculul amplitudinii unei unde trebuie s tim etalonarea aparatului, adic, care este relaia dintre voltaj i amplitudinea n mm a unei unde. Standard, n ECG, la 1 mV corespunde o amplitudine de 10 mm. Deci, 1 mm = 0,1 mV O csu mic va avea: - pe vertical (amplitudinea): 1 mm = 0,1 mV - pe orizontal (durata): 0,04 secunde

Citirea i Interpretarea unei electrocardiograme. Presupune parcurgerea unor

etape obligatorii. Aceste etape sunt: I. Stabilirea ritmului cardiac II. Stabilirea FC (frecvenei cardiace) III. Stabilirea axului electric IV. Analiza undelor, segmentelor i a intervalelor de pe traseul ECG I. Citirea ECG ncepe cu stabilirea ritmului. n condiii fiziologice, ritmul inimii trebuie s fie sinusal. Criteriile ECG ale ritmului sinusal sunt: 1. Unda P: s existe, s preceda QRS i s fie pozitiv n cel puin dou dintre derivaiile standard ale planului frontal. Explicaie: dac exist und P nseamn c se depolarizeaz atriile; dac precede complexul nseamn ca se depolarizeaz mai nti atriile i apoi ventriculele; dac este pozitiv nseamn ca vectorul de depolarizare atrial are o direcie normal, deci vine din nodulul sinusal 2. Distanele R-R s fie egale cu P-P i s fie egale de la un ciclu la altul; Criterii facultative: Intervalul PQ sau PR (dac nu exist und q) s fie cuprins ntre 0,12 0,21 sec.. Frecvena cardiac s fie cuprins ntre 60 100 bti/min. Dac toate criteriile sunt prezente, dar frecvena cardiac este mai mare de 100 b/min, vorbim de tahicardie sinusal. Dac toate aceste criterii sunt prezente, dar frecvena cardiac este mai mic de 60 b/min vorbim de bradicardie sinusal. II. Se stabilete apoi, alura ventricular sau frecvena cardiac (heart rate).

15

Se determin distana n milimetri parcurs ntre dou unde R apropiate (un ciclu cardiac). Dac viteza de derulare a hrtiei este de 25 mm/sec, un milimetru este parcurs n 0,04 sec. S presupunem, de exemplu c intervalul, R-R = 18 mm. Distana R-R reprezint un ciclu cardiac. Aceast distan este parcurs deci n 18 x 0 ,04 sec = 0,72 sec. Ca s aflm care este frecvena cardiac, trebuie s vedem de cte ori aceast distan R-R se cuprinde ntr-un minut. Deci, mprim 60 de secunde la 0,72 secunde = 83 cicluri cardiace/minut sau bti/min. Frecvena cardiac se poate aprecia i printr-o metod mai rapid, dar mai imprecis. o Se identific o und R care se suprapune peste o linie vertical groas a traseului ECG. o Apoi se numr 300, 150, 100, 75, 60, 50 pentru fiecare dintre liniile groase care urmeaz. o Frecvena se determin n funcie de unda R imediat urmtoare, care se suprapune peste una dintre liniile groase ale graficului sau ntre acestea. Ambele metode folosesc msurarea unui singur ciclu cardiac (distanele R -R), prin urmare pot fi aplicate numai n cazul existenei unui ritm. Dac nu exist ritm se numr ciclurile cardiace existente ntr -un interval mai mare de timp, de exemplu 3 sau 5 secunde i se raporteaz la un minut.

Fig. X 15. Modalitate rapid de apreciere a frecvenei cardiace, pentru viteza de derulare a hrtiei de 25 mm/sec. (dup Dale Dubin, 2008) III. Calculul QRS n timpul activitii inimi iau natere o infinitate de dipoli electrici, orientarea lor n spaiu putnd fi reprezentat prin vectori. Rezultanta acestor vectori, constituie axul electric mediu sau rezultant. Exist un ax electric rezultant al activrii atriale, al activrii ventriculare i al repolarizrii ventriculare. Axul electric, ca vector rezultant al depolarizrii sau repolarizrii, formeaz un unghi cu linia derivaiei DI. Acesta este unghiul axului electric (P, QRS, T). Determinarea axului electric QRS se face prin mai multe metode: 1. Metoda sistemului hexaxial n care reprezentm liniile derivaiilor planului frontal n cerc. Se face suma algebric a undelor complexului qRs n DI i DIII sau n aVL i aVF, apoi aceste mrimi se proiecteaz pe partea pozitiv sau negativ a celor 2 derivaii sub form de vectori.

16

o Din vrful acestora se duc perpendiculare. Intersecia acestor perpendiculare, unit cu centrul cercului constituie axul electric. Exemplu: complexul qRs n DI: Q = - 1 mm, R = + 5,5 mm. Suma algebric (5,5 1 = +4,5) = 4,5 mm; n DIII RS; R = + 6 mm, S = - 2; suma algebric (6 2 = 4) = + 4 mm. Se reprezint aceste rezultate algebrice pe partea pozitiv a derivaiilor DI i DIII. Din aceste puncte se ridic perpendiculare. Locul unde ele se intersecteaz se unete cu centrul cercului obinndu -se o sgeat, care este vectorul mediu rezultant al depolarizrii ventriculare, sau QRS care formeaz cu DI un unghi (n cazul de fa aproape de 60 grade). 2. Analiznd ECG n derivaiile planului frontal, cutm acea derivaie unde gsim qRs echidifazic. n aceast situaie, QRS este perpendicular pe aceast derivaie. Exemplu: qRs este echidifazic n aVL, ceea ce nseamn c QRS este perpendicular pe aVL. n sistemul hexaxial aVL este perpendicular pe DII. DII se afl n cadranul de sus la 120 grade i n cel de jos la + 60 grade. Pentru a stabili sensul corect al QRS, vom analiza sensul QRS n DII. Dac este pozitiv, nseamn c vectorul se proiecteaz pe partea pozitiv a derivaiei DII deci n semicercul de jos la + 60 grade. Deci QRS = + 60 grade. o n sistemul hexaxial exist perechi de derivaii perpendiculare, astfel: DI pe aVF; DII pe aVL i DIII pe aVR. o n cazul n care nu exist complexe QRS echidifazice, se noteaz derivaia n care QRS are amplitudinea maxim pozitiv sau negativ. n acest caz, QRS va fi paralel cu jumtatea pozitiv sau respectiv negativ a acestei conduceri, n funcie de sensul amplitudinii. o Dac QRS este echidifazic n mai mult de dou din derivaiile planului frontal, qRs este nedeterminabil, deoarece este perpendicular pe planul frontal. 3. Analiznd sistemul hexaxial observm c cercul este mprit de ctre DI i aVF n 4 cadrane: o cadranul inferior stnga - ntre 0 i + 90 , corespunde QRS normal; o cadranul superior stnga - ntre 0 i - 90 , arat devieri ale QRS la stnga; o cadranul superior dreapta - ntre 90 i 180 grade arat devieri ale QRS extreme la dreapta; o cadranul inferior dreapta - ntre + 90 i +180 arat devieri ale QRS la dreapta. Figura X16. Axul QRS, amplitudinea i sensul undelor n funcie de cadranul n care se proiecteaz vectorul depolarizrii ventriculare. DI i aVF mpart cercul n 4 cadrane egale.

17

IV. Analiza undelor, segmentelor i a intervalelor de pe traseul ECG

pentru unde se analizeaz (se msoar, se calculeaz, se apreciaz) urmtorii parametri: morfologia, durata, amplitudinea, sensul, axul electric. Parametrii normali pentru toate componentele ECG sunt prezentai n tabelul X1.. pentru segmente si intervale se calculeaz durata a. Analiza morfologic a traseului: a undei P: se apreciaz dac este rotunjit, simetric, bifid, n covat etc.; a complexului qRS cu descrierea undelor; analiza undei T: dac este asimetric, simetric, ascuit, crestat, pozitiv, negativ, aplatizat etc. cu aceast ocazie se stabilete i sensul unelor: pozitive, negative, echidi fazice. b. Se stabilete durata i amplitudinea undelor ECG (pe orizontal i pe vertical): pe orizontal se msoar durata undelor de la debutul lor cel mai precoce pn la sfritul cel mai tardiv: o durata undei P n derivaia II unde are, n mod normal c ea mai mare amplitudine; o se msoar apoi durata intervalului Pq, a complexului qRs, a intervalului QT i durata VAT (deflexiunii intrinsecoide). pe vertical se msoar amplitudinea: o undei P de preferin n DII i precordialele drepte; complexului qRs n derivaiile bipolare prin indicele White -Bock i n derivaiile precordiale prin indicele Sokolow-Lyon; undei T; o denivelarea segmentului ST- supra sau subdenivelarea, cu precizarea punctului de jonciune j. n practica medical se prefer analiza complet a fiecrei unde, conform buletinului electrocardiografic de mai jos.

18

Tabelul X.1. Parametrii normali ECG

Parametrul ECG Unda P Durata 0,08 0,11 sec. Amplitudin e 0,05 - 0,25 mV 0,5 2,5 mm Morfologia Rotunjit, simetric; uneori cu o mic incizur n vrf
AP 30 ... 75
0 0

Sensul

Semnificaia Depolarizarea atrial

Und pozitiv n toate derivaiile, cu excepia lui aVR unde este negativ. Posibil echidifazic n V1V2 Conducerea atrioventricular

Segment PQ

0,04 0,10 sec.

Linie dreapt

Intervalul PQ sau PR

0,12 0,21 sec

Unda P i segmentul PQ

Aezat pe linia izoelectric de la sfritul lui P pn la nceputul lui q. --- --

--- ---- -Depolarizarea atrial i conducerea atrioventricular sau atriograma Depolarizarea ventricular: a) n plan frontal; q depolarizare sept; R depolarizare apex; s depolarizare margini laterale i baza ventriculilor; b) n plan orizontal, n: - V1V2 complex epicardic drept rS. - V3V4 zon de tranziie RS. - V5V6 complex epicardic stng qR; qRs.

Complex QRS

0,06 0,10 sec.

10 20 mm n derivaiile standard i pn la 30 mm n cele precordiale. Indice WhiteBock: -14 i +18 mm Indice LyonSokolow: pn la 35 mm la persoane de peste 20 ani i pn la 45 mm la persoane sub 20 ani. 25% din amplitudine a qRs

Prima und pozitiv este R; urmtoarele unde pozitive: RR. Prima und negativ care precede R este unda Q. A doua und negativ n complex este unda S.

AQRS 300... 600

Limite ntre: -300 +1100 Este predominant pozitiv n toate derivaiile planului frontal, cu excepia lui aVR unde este negativ. n plan orizontal este negativ n V1V2; aproximativ echidifazic n V3V4 i predominant pozitiv n V5V6.

- - Depolarizare septal nceputul repolarizrii ventriculare, faza de repolarizare pasiv, lent.

Unda q = 0,03 sec. Segmentul ST Variabil; nu o depete pe cea a complexului .

- -

Variante fiziologice: a) punctul de jonciune J se afl pe linia izoelectric; b) supradenivelat

--

19

Tabelul X.1. Parametrii normali ECG

Parametrul ECG Durata Amplitudin e Morfologia pn la 0,3 mV n V2V3. c) subdenivelat pn la 0,05 mV n restul derivaiilor. Asimetric: panta ascendent mai lent i cea descendent mai abrupt. Sensul Semnificaia

Unda T

0,15 0,30 sec.

1/6 1/8 din amplitudine a qRs

AT 0 0...80 0

AT urmrete de regul AQRS, fa de care face un unghi mai 0 mic de 60 (n condiii normale). Und pozitiv n toate derivaiile, cu excepia lui aVR unde este negativ. Negativ n derivaiile precordiale drepte la copiii mici Posibil negativ n V1 la aduli, ca variant fiziologic.

Repolarizarea final ventricular faza de repolarizare activ, rapid.

Unda U inconstant pe ECG normal Segment TP

0,15 0,25 sec.

2 mm sau 20% din amplitudine aT

Variabil, n funcie de frecvena cardiac.

---

Asimetric: panta ascendent abrupt i cea descendent lent Linie orizontal

AU 30 0 ...40 0

Pospotenialele ventriculare sau repolarizarea reelei Purkinje sau a muchilor pilieri. --Diastola general

Intervalul QT

Durat dependent de frecvena cardiac. 0,38 (380 ms) 0,44 sec (440 ms). Se masoara n DII sau in V2, V3, V4, V5 Se fac 3 masuratori consecutive si se face media. 0,020,03 sec. n V1V2 (pt. ventriculul drept) i 0,030,04 sec. n V5V6 (pt. ventriculul stng) Se apreciaz pe ECG de la debutul QRs pn la perpendiculara cobort din ultimul vrf pozitiv al QRS.

---

Semnific depolarizarea i repolarizarea ventricular = ventriculograma Timpul de la debutul depolarizrii ventriculare pn cnd aceasta ajunge sub electrodul explorator.

V.A.T. Timp de activare ven-tricular sau deflexiune intrinsecoid

20

BULETIN ELECTROCARDIOGRAFIC

Numele pacientului Vrsta ..Data nregistrrii.............................. ATENIE!!! nainte de interpretarea oricrui traseu ECG verificai datele de identificare ale pacientului i ale nregistrrii ECG, precum i etalonarea pe vertical i viteza de derulare a hrtiei. Ritmul Frecvena cardiac QRS Analiza tuturor undelor, segmentelor, intervalelor:
Parametrul ECG

Durata

Amplitudinea

Morfologia P=

Sensul

P Interval PQ QRS ST
Punct de jonciune

QRS=

T Interval QT U V.A.T. Concluzii ECG:

T=

.. .. ..

Medic,

21

Tabelul X2. Aspecte patologice ale undei P Amplitudine a Durata Sensul Morfologia
Unda P nalt, ascuit, simetric H.A.D. n: - Cord pulmonar cronic; - Stenoz de arter pulmonar; - Stenoz de tricuspid; - DSA

Situaii patologice

> 0,25 mV

Normal 0,08sec.0.11sec.

P>+600

P pulmonar n V1 aspect difazic sau echidifazic

Unda P bifid P mitral n V1 aspect echidifazic H.A.S. n: - Stenoza mitral - Stenoza aortic - Insuficiena aortic - HTA - Extrasistola atrial (un focar ectopic atrial) - Fibrilaie atrial (prezena unor circuite de reintrare n ambele atrii sau a unor focare ectopice atriale care activeaz atriile cu o frecven de 400500/minut) - Fluter atrial (prezena unor circuite de reintrare n atriul drept care determin o frecven atrial de 200300/minut)

Normal

> 0,11sec.

P <+300

Poate fi modificat

Uneori modificat

alterat Lipsa undei P i apariia undelor f. Distanele R-R inegale.

Lipsa undei P i apariia undelor F cu aspect de dini de ferstru Distanele R-R egale datorit existenei unui blocaj regulat a impulsurilor la nivelul NAV. Precede QRS cu scurtarea segmentului PQ

Negativ

Extrasistola supranodal

Negativ

Urmeaz dup QRS

Extrasistole infranodale

Lipsa undei P i FC = 50-60/minut

Extrasistole medionodale

22

Modificri ale segmentului PQ fiziologic 1. Alungirea segmentului Pq patologic Vagotonici, sportivi, la persoane n vrst

Blocuri atrio-ventriculare De gradul I Interval Pq>0,20-0,30sec.

De gradul II Tip Mobitz I cu perioade Luciani-Wenckebach: cretere progresiv a segmentului Pq de la un complex la altul pn la blocarea transmiterii prin NAV (P neurmat de un complex ventricular) dup care se reia o nou perioad.

Tip Mobitz II a: segment PQ cu durat fix, constant, dar n mod izolat, nesistematizat, un stimul este blocat (ntre dou unde P lipsete rspunsul ventricular).

Tip Mobitz II b: cu relaie fix blocarea transmisiei stimulilor prin NAV este sistematizat de tip 2/1 sau 3/1.

23

De gradul III Disociaia atrio-ventricular; se remarc o independen total n ceea ce privete activitatea electric atrial fa de cea ventricular.

2. Scurtarea PQ n sindroamele de conducere accelerat Tabelul X3. Aspecte patologice ale segmentului PQ Prin prezena fasciculului Paladino-Kent sindrom W. P. W.

By-pass atrio-ventricular drept sau stng Lipsa segmentului PQ Deformarea QRS prin prezena undei delta dat de depolarizarea ventricular, pe ci ephaptice

Prin fasciculul James

By-pass atrio-nodal Lipsa segmentului PQ Complex QRS normal

Prin fascicul Mahaim

By-pass His- Purkinje sau His-miocard contractil Segment PQ normal Deformarea QRS

Exrasistole supranodale

P-negativ precede QRS Scurtare segment PQ (activarea electric atrial se face de jos n sus, deci invers fa de normal)

24

Tabelul X4. Aspecte patologice ale complexului QRS

Amplitudinea Durata Sensul Morfologia
n precordiale V1V2 - rS Mare a undei R n DI i S n DIII. Indice WhiteBock > +18mm. Indice Sokolov > 35 mm. n general n limite normale crete VAT n derivaiile precordiale stngi. QRS deviat la stnga: -rotaie antiorar -cord orizontalizat -rotaie vrf nainte HVS n: - insuficien aortic - HTA - stenoz aortic - insuficien mitral - cardiopatie ischemic

Situaii patologice

V5V6 - qR

Modificri secundare de repolarizare: ST subdenivelat, cu T negativ n V5V6 n precordiale V1V2 complex de tip-RS

Crete amplitudinea S n DI i R n DIII. Indice WhiteBock < -14mm.

Crete VAT n derivaiile precordiale drepte.

QRS > +1100 - rotaie orar - cord verticalizat - rotaie vrf napoi

V5V6 complex de tip -QRS

HVD n: - cord pulmonar cronic - stenoz mitral - stenoza arterei pulmonare

Modificri secundare de repolarizare n V1V2 Apar dou unde R sau unda R este crestat n DIII V1V2 > 0,10sec. Crete VAT n V1V2

Crete n blocuri majore

QRS > +1100

V5V6

BRD de cauze: - inflamatorie (reumatismul acut) - vasculare (ateroscleroz) - congenitale (rar)

Crete n blocuri majore

Mai mare

> 0,10 arat tulburri de conducere a influxului prin reeaua specific sau masa miocardic VAT>0,03 sec. n V5V6 Mai mare

ST subdenivelat cu T negativ n V1V2 Caracteristic 2 R n DI BRS (aceleai cauze generale ca n BRD). De obicei se asociaz cu HVS i cardiopatie ischemic.

QRS < -300 deviat la stnga

Profund alterat Lipsa P naintea complexului QRS deformat Extrasistol ventricular

25

Tabelul X4. Aspecte patologice ale complexului QRS

Amplitudinea
Nemodificat Nemodificat Diferit

Durata

Sensul

Morfologia
Apariia undei delta pe panta ascendent a undei R Complex deformat Morfologia nemodificat frecvena complexelor de peste 160/minut

Situaii patologice
Sindrom WPW (P. Kent) Fascicul Mahaim Tahicardie paroxistic ventricular

Mai mare Mai mare Diferit

Ondulaii cu morfologia alterat. Nu se identific QRS, ST, P. Cea mai sever tulburare de ritm.

Fibrilaie ventricular (cauz a morii subite).

Tabelul X5. Modificri ale segmentului ST i ale undei T 1. Fiziologice La sportivi La vagotonici Unde T ample, ST supradenivelat pn la 3 mm n V3V4 Bradicardie, unde T ample, vegetative Afeciuni coronariene - sindroame de tip ischemic apare: T ischemic: T simetric, negativ sau pozitiv, amplu sau plat Supradenivelarea sau subdenivelarea segmentului ST peste valorile considerate fiziologice .

2. Patologice

Modificri primare (patologie coronarian)

Modificri secundare

T in opozitie de faza cu QRS, adica QRS predominant pozitiv si ST subdenivelat, T negativ, asimetric. nsoesc modificrile de depolarizare din HVD, HVS, BRD, BRS, extrasistole ventriculare, WPW etc.

Efectul digitalizrii cronice - ST decalat, concav, T aplatizat Tulburri hidroelectrolitice: Hiperpotasemie: T amplu, usor asimetric, ascuit, cu baza largita; Hipopotasemie: T aplatizat, asimetric, sau T bifazic Hipercalcemie: T rotunjit, lrgit Hipocalcemie: T simetric, nalt ascuit. Mixt de modificri primare i secundare la suprancrcri ventriculare mari.

Modificri mixte

26

Tabelul X6. Modificri ale intervalului QT Cauze genetice: alungirea apare mai frecvent la barbati, iar statisticile arat c peste 80% dintre bieii afectai vor avea un eveniment cardiac major inainte de varsta de 20 de ani. n afeciuni coronariene, HTA, insuficien aortic, cord pulmonar acut, cardit reumatismal, n hipo-K, hipo-Ca, accidente vasculare cerebrale, hipotiroidism. n hiper-K, hiper-Ca, anoxie acut, pericardit acut, vagotonie.

1. Alungit

2. Scurtat

Tabelul X6. Aspecte ale ECG n diverse situaii

Nr. crt.
1

Teste

Modificri ECG
Crete amplitudinea P n DII, DIII Devierea QRS la dreapta Micorarea duratei QRS, T, QT T negativ n I, II, III, V1-V4. Inspir: devierea QRS la dreapta normalizarea Q aparent patologic i a T negative, cnd nu este o cardiopatie ischemic Expir: devierea QRS la stnga T difazic, izoelectric sau negativ Crete amplitudinea P n DII, DIII Oprirea crizelor de tahicardie paroxistic Crete frecvena cardiac Scurtarea PQ, QT; QRS deviat la dreapta ST subdenivelat n precordialele stngi cu peste 2 mm; reducerea cu 50% a amplitudinii T i negativarea n DI, V5, V6. Bradicardie sinusal Alungirea PQ, TP, ntrzierea conducerii Efect favorabil, salutar n crizele de tahicardie paroxistic Rspunsul la aceast manevr este mai pronunat la persoane n vrst.

ECG n ortostatism

ECG n fazele de inspir i expir

Manevra Valsalva

Proba de efort

Manevre vagale Comprimarea zonei sinocarotidiene Comprimarea globilor oculari (Reflexul DagniniAschner)

27

Tabel X7 Rotaiile cordului Planul rotaiei i axul Variante

a) poziie orizontal a cordului QRS - 300 + 300 1. Plan frontal Ax anteroposterior Complexele QRS din V5 V6 asemntoare cu cele din aVL, iar cele din V1V2 cu aVF.

Caractere ECG

b) poziie verticaal QRS +600 + 900 Complexele ventriculare din V5 V6 asemntoare cu cele din aVF i cele din V1V2 cu aVL.

a) rotaie orar - QRS deviat la dreapta aspect de S n DI i Q n DIII i complexe echidifazice n V5 V6 prin mutarea zonei de tranziie din V3V4 2. Plan orizontal Ax longitudinal b) rotaie anti-orar - QRS deviat la stnga aspect de Q n DI i S n DIII i complexe echidifazice n V1 V2 prin mutarea zonei de tranziie din V3V4 a) retropoziia vrfului n derivaiile standard ntlnim unde S n DI, DII, DIII.

3. Plan sagital Ax transversal

b) anteropoziia vrfului n derivaiile standard apar unde Q n DI, DII, DIII.

28

ECG normal. Ritm sinusal: unda P este prezent, pozitiv n derivaiile standard i precede complexul QRS. Distanele R-R egale de la un ciclu la altul. Intervalul PQ n limite normale. Frecvena cardiac 83 b/min. Axul QRS la 600.

29

Infarct miocardic acut de perete anterior. Segment ST supradenivelat n D I, aVL i V1-V5 cu imagini n oglind n derivaiile inferioare DII, DIII i aVF..

30

Infarct miocardic acut anteroseptal

31

Infarct acut de miocard localizat inferior. Supradenivelare de ST n derivaiile inferioare DII, DIII i aVF . Subdenivelare n derivaiile anterioare V1- V4

32

Fibrilaie atrial Distane R-R inegale. Unde f vizibile mai ales n V1; Segment ST subdenivelat, concav vizibil n DII, DIII, aVFi V6 sugestiv pentru efectul digoxinei.

33

Fibrilaie atrial Distane R-R inegale.

Nu se vd undele P.

Unde f discrete n V1

34

Fibrilaie atrial cu ritm ventricular rapid Frecvena cardiac cca. 130 b/min. Distane R-R inegale. Unde f vizibile mai ales n V1

35

. Fibrilaie atrial i flutter atrial pe acelai traseu Distanele R-R inegale n segmentele cu fibrilaie, egale n cele cu flutter. Unde f de fibrilaie i unde F n dini de fierstru n V1 Frecven cardiac de cca. 110 b/min.

36

Tahicardie paroxistic supraventricular. Frecvena cardiac 150 b/min.

37

Bradicardie sinusal cu FC de 35 b/min. Unda U vizibil n derivaiile precordiale.

38

Bloc AV de gradul 2 tip Mobitz I, cu perioade Wenckebach. Prelungire progresiv a segmentului PQ care culmineaz cu pierderea unui rspuns ventricular (QRS absent). Se observ reluarea periodic a patternului anterior.

39

Bloc AV complet (gradul III) Frecvena atrial este de cca. 60 bpm. Frecvena ventricular este de cca. 27 bpm. Distanele P-P sunt egale ntre ele, dar nu i cu distanele R-R. Independen total n ceea ce privete activitatea electric atrial fa de cea ventricular.

40

Extrasistole ventriculare de tip bigeminism. Extrasistolele sunt polimorfe, ceea ce nseamn c provin din mai multe focare ectopice.

41

Traseu ECG normal la un copil de 2 ani. Undele T sunt negative n derivaiile precordiale drepte datorit dominanei ventriculului drept. Uneori, T-ul negativ din V1 poate persista toat viaa.

42

Hipertrofie atrial i ventricular dreapt. Cord pulmonar cronic. Se observ unde P nalte, ascuite numite p pulmonar. Complexe epicardice drepte modificate prin creterea amplitudinii undelor R. Deviaie la dreapta a axului electric: 1500 Tulburri secundare de repolarizare.

Ritm impus de un pacemaker artificial. Undele P sunt absente. S geata roie indic momentul n care pacemaker-ul emite stimulul.

43

Bloc de ramur stng. Se observ QRS cu durat mare i aspect de R croetat Deviaie la stnga a axului electric - 600

44