Depresia in oncologie

DEPRESIA ÎN ONCOLOGIE.

ELEMENTE DE PSIHOTERAPIE A DEPRESIEI.

Genoveva Teleki

1. Introducere

Neputinţa medicinei de a explica exclusiv prin mecanisme specifice - fiziologice, biochimice, genetice
etc. apariţia şi evoluţia bolii oncologice a făcut posibilă apariţia disciplinei de psihooncologie. Aceasta
ia în considerare aspectele psihologice ale individului, de la structura de personalitate, istoria
personală, dinamica pulsională şi până la contextul psiho-social actual. Se consideră astfel că între
aceste aspecte şi boală există corelaţii reciproce semnificative. Pe de o parte, există anumite
componente psihologice şi psiho-sociale considerate a fi atât factori de risc în apariţia cancerului, cât
şi având un important rol în reacţia şi adaptarea la boală, în evoluţia şi complianţa la tratament, în
supravieţuire. Pe de altă parte, diagnosticul, boala propriu-zisă şi tratamentul au efecte asupra
funcţionării psihice.

2. Reacţia şi adaptarea la boală

În oncologie, diagnosticul echivalează deseori pentru pacient cu verdictul moarte, verdict care
produce reacţii puternice şi care necesită o complexă adaptare. La aflarea diagnosticului, persoanele
se confruntă cu diferite niveluri de stres şi cu tulburări emoţionale. Frica de moarte, întreruperea
planurilor de viaţă, schimbările apărute faţă de imaginea corpului şi de stima de sine, schimbările
produse în rolurile sociale şi în stilul de viaţă, preocupările legale şi financiare, reprezintă aspecte
importante în viaţa oricărei persoane cu cancer, chiar dacă depresia profundă nu este trăită de oricine
primeşte acest diagnostic.

Bolnavii oncologici se confruntă la aflarea diagnosticului cu două probleme: acceptarea ideii de boală
care le ameninţă viaţa şi tratamentul, uneori dificil de suportat. Reacţiile bolnavilor la aceste probleme
traumatizante variază mult de la caz la caz, influenţând adaptarea. Nu se poate afirma că suferinţele
emoţionale sunt la fel de intense la toţi bolnavii, nici că tulburările psihice sunt inevitabile.

Adaptarea la acestă boală particulară care este cancerul înseamnă simultan adaptare la diagnostic, la
boală, la tratament şi la reacţiile emoţionale. Domeniile ce solicită adaptare sunt cel social, afectiv,
familial, sexual, al imaginii de sine etc. Adaptarea mai înseamnă a face faţă bolii şi tratamentului cu
efectele sale secundare, cât şi asumarea vieţii modificate de boală. Adaptarea la această nouă
situaţie existenţială cu care se confruntă bolnavul oncologic este însă un proces lent, deosebit de
dificil şi în mod special subiectiv, diferit de la individ la individ.

Se consideră că starea psihologică a bolnavului, la un moment dat, este rezultatul interacţiunii şi

influenţării reciproce ale unor factori care îi vor influenţa reacţia şi implicit adaptarea la boală. Aceşti
factori au fost împărţiţi în 3 categorii: contextul social, medical şi psihologic:

din contextul cultural fac parte atitudinile sociale, ideile şi concepţiile culturii respective cu privire la
cancer;

contextul medical include - date clinice: stadiul şi evoluţia clinică, localizarea, natura disfuncţiilor şi
simptomele produse, - tratamentul, - opţiunile de recuperare, - suportul psihologic primit din partea
personalului, - prognosticul;

contextul psihologic: - momentul din viaţă în care apare boala (din punct de vedere biologic şi al
responsabilităţilor personale şi sociale), - resursele intrapersonale (personalitatea premorbidă, stilul
de reacţie la stres, tipul de apărări, concepţiile şi ideile despre boală, contacte anterioare cu boala), -
resursele interpersonale (natura şi disponibilitatea suportului social: familie, prieteni, colegi, grupuri
afiliate).

3. Depresia

3.1. Definirea depresiei

Depresia este definită în general ca scăderea până la prăbuşire a dispoziţiei bazale, cu caracter
pasager sau durabil, cu actualizarea trăirilor neplăcute, triste şi ameninţătoare. Dicţionarul de
psihiatrie şi psihopatologie medicală defineşte depresia ca “maladia mentală caracterizată printr-o
modificare profundă stării timice, a dispoziţiei, în sensul tristeţii, al suferinţei morale şi încetinirii
psihomotorii.” Asociindu-se în general cu anxietate, depresia întreţine la pacient o impresie dureroasă
de neputinţă globală, de fatalitate, antrenând uneori ruminaţii obsesive pe tema culpabilităţii, a
autodeprecierii, a pierderii demnităţii, putând conduce la gânduri suicidare şi, uneori chiar la
sinucidere.

Ca încadrare nosografică, sindromul depresiv face parte din sindroamele afective, cuprinse la rândul
lor în cadrul sindroamelor psihopatologice reversibile. Sindromul depresiv constă într-o scădere
trecătoare sau durabilă a stării de dispoziţie psihică sau a tonusului psihic. În cadrul acestui sindrom
se notează existenţa a două componente clinice: una de natură fizico-somatică şi alta de natură
psiho-afectivă. Componenta fizico-somatică se caracterizează prin activitate redusă, mimică săracă şi
cu aspect trist, gesturi limitate şi puţine; bolnavul se mişcă încet, puţin sau preferă să stea în pat,
inert, cu privirea în gol, inexpresiv. Pacientul acuză o stare de oboseală generală nemotivată şi
insomnii. Sunt prezente tulburări de ordin neurovegetativ ca: scădere ponderală, inapetenţă,
constipaţie, bradipnee, hipotensiune arterială. Componenta psiho-afectivă se caracterizează printr-o
scădere generală a tonusului psihic. Aspectele psihopatologice prezente sunt: astenie fizică, scăderea
randamentului intelectual, dificultăţi de evocare mnezică, slăbirea atenţiei, slăbirea voinţei, oboseală
rapidă şi nejustificată, dispoziţie tristă, senzaţie de apăsare sufletească, depresivitate de diferite
intensităţi, sentimente de inferioritate, de culpabilitate, durere morală, nelinişte anxioasă, pesimism,
restrângerea sferelor de interes, a comunicării, limbaj sărac şi voce şoptită. La acestea se adaugă
frecvent tulburări din sfera gândirii, de tipul unui “delir melancolic” (idei de culpabilitate şi autoacuzare,
de ruină, sărăcie, doliu, idei hipocondriace, idei de negaţie). Caracteristice şi destul de frecvent
asociate în sindromul depresiv sunt ideile sau chiar tentativele de suicid.

Depresia este întâlnită sub două forme: “endogenă” sau “melancolică” şi “psihogenă”. Cea de-a doua
formă cuprinde practic toate formele tradiţionale şi nevrotice ale depresiei, având aspecte foarte
variate în privinţa simptomelor şi gravităţii lor, intensitatea acestora fiind în general mai mică decât în
forma melancolică. Ideile suicidare apar şi aici destul de frecvent, luând mai curând aspectul unei
solicitări afective sau al unui sentiment de eşec; ele necesită însă recunoaştere şi intervenţie.
Anxietatea, oboseala generală, lipsa de dinamism, astenia, reprezintă uneori singurele manifestări şi
nu trebuie tratate doar printr-o medicaţie simptomatică.

Există şi depresii secundare sau simptomatice ale unor afecţiuni somatice diverse. Ele sunt destul de
frecvente şi mult timp unii medici au subestimat prevalenţa lor. Pentru explicarea acestei situaţii s-au
emis mai multe ipoteze: absenţa reclamării din partea pacientului a trăirilor depresive, înclinaţia de a
privi disforia drept o consecinţă legitimă abolii somatice etc. Interesul psihiatrilor pentru acest aspect a
apărut odată cu dezvoltarea psihiatriei de relaţie, bolnavii depresivi reprezentând un important
procentaj din rândul celor spitalizaţi pentru afecţiuni somatice pentru care era solicitată o consultaţie
psihiatrică. Dintre aceştia, 75% aveau o depresie secundară unei boli somatice, doar 25% suferind de
o depresie primară, mascată însă de plângerea corporală ca simptom principal.

3.2. Depresia în oncologie

În ultimul timp, se fac eforturi considerabile pentru determinarea prevalenţei tulburărilor psihice şi a
unor efecte secundare neuro-psihologice ale chimioterapiei şi radioterapiei. Deoarece actualmente, în
oncologie, s-a ajuns la un potenţial terapeutic şi ca atare de supravieţuire mai ridicat, se acordă tot
mai multă atenţie creşterii calităţii vieţii bolnavului, aceasta presupunând şi ameliorarea stării lui
emoţionale.

Depresia şi anxietatea sunt stările psihopatologice dominante în diferitele momente. Pot apare însă şi
fluctuaţii ale reacţiilor, între euforie şi disperare, între optimism extrem şi pesimism, fie în diferite
momente, fie datorită intrării în funcţiune a unor mecanisme de apărare.

După cum am văzut, problematica psihologică a pacientului oncologic intervine în mai multe situaţii: la
descoperirea bolii, la aflarea diagnosticului, în timpul tratamentului şi în perioada post-terapeutică.

Datorită prejudecăţilor care însoţesc reprezentarea oamenilor despre cancer, descoperirea unui
simptom, prima bănuială care planează în legătură cu acest tip de boală produce anxietate şi
pesimism. Frica de cancer poate duce la amânarea consultării specialistului. De asemenea negarea,
ca mecanism de apărare, poate avea efecte negative, prin aceeaşi amânare, atât a prezentării la
medic, cât şi a tratamentului. Perioada dintre descoperirea unor simptome şi a apariţiei suspiciunii de
cancer până la confirmarea prin diagnostic, reprezintă cea mai stresantă experienţă trăită de pacient
în contextul bolii. Această perioadă este însoţită de spaimă, nelinişte, posibile scăderi ale capacităţii
de concentrare şi cogniţie şi o intensă anxietate.

La aflarea diagnosticului, reacţiile sunt foarte diferite. La unii pacienţi, diagnosticul reprezintă o
catastrofă emoţională, producând un şoc, în timp ce la alţii apare ca un obstacol de depăşit.

Tratamentul produce de asemenea reacţii variate. În cazul operaţiilor, prima senzaţie este de
eliberare, uneori chiar cu stare euforică. Ulterior însă, pot apare temeri privind tratamentele care
urmează şi rezultatele lor, implicit o posibilă recidivă. Operaţiile mutilante reprezintă un caz special,
însoţit de depresie. Radioterapia este asociată frecvent de teama de nocivitatea iradierii, teamă care
se poate accentua atunci când, la terminarea tratamentului, apar efecte fizice asociate, care fac ca
unii pacienţi să se simtă mai rău decât la începutul tratamentului. Chimioterapia este cea mai dificilă
metodă de tratament, datorită numeroaselor efecte secundare, deşi acestea variază în intensitate de
la individ la individ şi în funcţie de tipul de medicament şi de calea de administrare. S-a dovedit faptul
că anumite medicamente au ca efect secundar apariţia unor tulburări ale proceselor afective şi
cognitive. Identificarea factorilor de stes major pe care îi presupune chimioterapia, reprezintă o
prioritate în activitatea de asistenţă şi ajutorare a bolnavilor oncologici. Disfuncţiile psihologice apar de
obicei sub următoarele forme: a) frică şi suspiciune înainte de începerea primei cure; b) incertitudine,
anxietate, depresie; c) stări afective oscilante; d) iritabilitate; e) dificultăţi de concentrare şi cognitive; f)
efecte psihologice secundare efectelor fizice produse de chimioterapie (în special accentuarea
anxietăţii şi depresiei); g) complexul “nu mai sunt eu însumi”; h) efecte psihologice ale perturbării
funcţiilor sexuale.

Odată cu încheierea tratamentului, pacienţii se confruntă cu multiple probleme psihosociale. De

asemenea, depresia şi anxietatea pot avea o incidenţă crescută şi în perioada post-terapeutică
datorită problemelor legate de imaginea corporală, de disfuncţiile sexuale, de durere, de frica de
recidivă sau metastaze.

3.3. Prevalenţă şi manifestări ale depresiei

Într-un studiu efectuat în 1979 care urmărea prevalenţa tulburărilor psihice în timpul tratamentului,
rezultatele au fost de 53% pacienţi cu adaptare adecvată şi 47% pacienţi cu depresie şi anxietate
reactivă, dintre care 13% cu depresie severă. Alte studii, din anul 2000, atestă apariţia depresiei, ca
simptom comorbid şi invalidant, în 15-25% din cazuri.

Există multe “mituri” despre cancer şi despre modul în care oamenii fac faţă acestei boli: toţi oamenii
cu cancer sunt deprimaţi; depresia la o persoană cu cancer este normală; tratamentul nu ajută
depresia; oricine care are cancer se confruntă cu suferinţa şi cu moartea. Tristeţea şi supărarea
reprezintă reacţii normale la situaţia de criză declanşată de boală şi sunt trăite temporar de către toţi
bolnavii de cancer. În timp ce tristeţea este comună, trebuie făcută distincţia între diferitele ei nivele şi
depresie. O importantă latură a îngrijirii bolnavilor oncologici o reprezintă recunoaşterea şi tratarea
depresiei.

În mod normal, răspunsul emoţional iniţial al individului la aflarea diagnosticului de cancer este scurt,
durând câteva zile sau săptămâni şi presupune sentimente de neîncredere, negare sau deznădejde.
Acest răspuns normal este o parte a unui spectru al simptomelor depresive care se întind de la
tristeţea firească la tulburări de adaptare cu stare depresivă şi până la depresia majoră. Urmează o
perioadă disforică marcată de agitaţie, timp în care individul prezintă tulburări de apetit şi somn,
anxietate, ruminaţii, temeri legate de viitor. Aceste simptome scad odată ce persoana se adaptează la
tratament. Studiile epidemiologice arată faptul că cel puţin jumătate dintre pacienţi diagnosticaţi cu
cancer se adaptează situaţiei. Indicatorii unei adaptări optime sunt: a) capacitatea menţinerii unei
implicări active în cadrul activităţilor de zi cu zi; b) capacitatea de a continua exercitarea rolurilor de
soţ, părinte, salariat sau a altor roluri prin introducerea tratamentului în programul de viaţă; c) reglarea
reacţiilor emoţionale la boală. Indicatorii care sugerează necesitatea unei intervenţii timpurii sunt: a)
episoade depresive în antecedente; b) un sistem de suport social slab (necăsătorit, puţini prieteni,
muncă solitară); c) evidenţa unor credinţe iraţionale persitente sau a unor gânduri negativiste în ceea
ce priveşte tratamentul; d) prognostic nefavorabil; e) o disfuncţie severă ca urmare a bolii. Depresia
poate fi considerată prezentă atunci când pacientul nu se poate adapta diagnosticului după o lungă
perioadă de timp şi prezintă pierderea interesului faţă de activităţile obişnuite.

3.4. Intensitatea depresiei şi factorii de care depinde aceasta

Un anumit grad de tristeţe este de aşteptat în rândul pacienţilor oncologici şi al membrilor familiilor
acestora. Aceasta provine din multiplele schimbări impuse de boală şi din necunoaşterea şi
incertitudinea în faţa viitorului. Depresia clinică este diferită de tristeţea pe care o trăiesc majoritatea
pacienţilor. Stabilirea intensităţii depresiei este dificilă şi trebuie luat în considerare şi faptul că multe
dintre simptomele depresiei se pot datora bolii propriu-zise sau tratamentului.

Factorii care predispun pacienţii oncologici la dezvoltarea unor tulburări depresive pot fi clasificaţi în
factori sociali, medicali şi personali:

factorii sociali se referă la: - izolare socială, - presiuni socio-economice, - pierderi recente, - statut
socio-economic scăzut, - probleme maritale;

factorii medicali sunt reprezentaţi de: - stadiu avansat al bolii, - afectare fizică sau durere intensă, -
cancer pulmonar sau de pancreas, - alte boli asociate care produc depresie, - tratament cu anumite
medicamente, - ajutor redus din partea medicului, - distanţa la care se află faţă de momentul
diagnosticării, - modalitatea de tratament (în spital sau ambulatoriu), - asocierea durerii;

factori personali: - tendinţă la pesimism, - antecedente de tulburări afective personale sau în familie, -
abuz de alcool sau droguri, - tentative de suicid în antecedente, - slabă toleranţă la durere, - anxietate
crescută, - forţa scăzută a Eului.

3.5. Evaluarea şi diagnosticul depresiei

Evaluarea depresiei la persoanele cu cancer trebuie să includă o foarte atentă evaluare a gândurilor
persoanei legate de boală, a antecedentelor medicale, a antecedentelor personale sau familiale
legate de depresie sau sinucidere, a statutului psihic actual, a efectelor secundare ale bolii şi
tratamentului, a altor factori stresanţi din viaţa personală şi a suportului pe care îl poate primi
pacientul.

În oncologie, cel mai frecvent se întâlnesc tulburări de adaptare cu dispoziţie depresivă, iar cel mai
comun tip de depresie îl reprezintă depresia reactivă. Aceasta face ca bolnavul să fie prost dispus şi
incapabil să îşi desfăşoare activităţile obişnuite. Simptomele durează mai mult şi sunt mai pronunţate
decât în cazul unei reacţii normale şi previzibile, dar nu întrunesc criteriile pentru diagnosticul de
depresie majoră. Atunci când simptomele interferă în mare măsură cu activităţile zilnice ale individului,
ca munca, şcoala, aprovizionarea sau gospodărirea, ele trebuie tratate în acelaşi mod în care este
tratată depresia majoră (intervenţia în situaţie de criză, consiliere şi medicaţie). Aprecierea
diagnosticului doar pe baza acestor simptome poate reprezenta o problemă la bolnavul cu o stare
avansată, deoarece boala însăşi poate cauza disfuncţionalitate. În bolile mai avnsate, evaluarea
disperării, gândurilor de vinovăţie şi pierderea totală a oricărei plăceri poate fi de ajutor în
diagnosticarea depresiei.

Diagnosticul de depresie majoră se stabileşte pe baza următoarelor simptome (criterii de diagnostic

din DSM IV-R): tristeţe; scăderea interesului şi a plăcerii; aspect depresiv (facies şi corp); retragere
socială; agitaţie/încetinire psiho-motorie; ruminaţii, pesimism, auto-compătimire; auto-devalorizare,
culpabilitate; pacientul nu prinde curaj, nu răspunde la veşti bune.

Societatea Americană de Cancer a stabilit că dacă 5 sau mai multe din următoarele simptome
durează 2 săptămâni sau mai mult, sau sunt suficient de severe pentru a interfera cu funcţionarea
normală, pacientul trebuie evaluat de un cadru specializat: tristeţe persistentă sau stare “de vid”;
pierderea interesului şi a plăceri în activităţile obişnuite; energie scăzută, oboseală, încetinire; tulburări
de somn (insomnie, trezire devreme sau hiper-somnie); tulburări de alimentare (pierderea apetitului
sau apetit excesiv); dificultăţi de concentrare, de memorie sau de decizie; sentimente de vinovăţie, de
inutilitate, de neajutorare; iritabilitate; plâns excesiv; nevralgii cronice şi dureri fără motiv aparent;
gânduri de moarte sau sinucidere, tentative de suicid.

Depresia prezintă un potenţial suicidar, potenţial ce poate fi amplificat de supraadăugarea următorilor

factori de risc: durere, lipsa controlului, probleme familiale, epuizare, anxietate, o psihopatologie
preexistentă, tulburări de personalitate. Exprimarea ideilor suicidare poate merge de la un comentariu
considerat ca nepoliticos, rezultat al frustrării sau dezgustului faţă de tratament: “Dacă trebuie să mai
fac o singură biopsie medulară, mă arunc pe geam”, până la reflectarea unei disperări semnificative şi
a unei situaţii de urgenţă: “Nu mai suport ceea ce face boala din noi şi mă voi sinucide”. Explorarea
seriozităţii acestor gânduri este imperativă. Dacă se consideră că aceste gânduri reprezintă un
pericol, trebuie solicitat imediat un examen psihologic sau psihiatric şi trebuie acordată o atenţie
specială siguranţei pacientului.

Depresia majoră constituind risc suicidar, ea necesită tratament medicamentos cu antidepresive

triciclice şi inhibitori de monoaminooxidază, litiu şi carbamazepină.

3.6. Instrumente pentru evaluarea depresiei

În cadrul afecţiunilor somatice, instrumentele folosite pentru evaluarea depresiei nu s-au dovedit mai
utile din punct de vedere decât un interviu şi o examinare amănunţită a stării mentale. Un exemplu de
set de întrebări pentru evaluarea simptomelor depresive la adulţii cu cancer este oferit de Institutul
Naţional de Cancer American:

Întrebare – Simptomul pe care îl reflectă

A) Pentru determinarea dispoziţiei

Cum faceţi faţă bolii? – Stare de bine

Ce dispoziţie aveţi de când aţi fost diagnosticat? – Dispoziţie

Ce dispoziţie aveţi de când aţi început tratamentul? – Dispoziţie

Plângeţi uneori? Cât de des? Doar singur? – Dispoziţie

Există lucruri care vă mai fac plăcere sau v-aţi pierdut interesul faţă de lucrurile pe care le făceaţi
înainte de boală? – Lipsa plăcerii

Cum vedeţi viitorul? – Lipsă de speranţă

Simţiţi că puteţi influenţa procesul de îngrijire sau acesta se află total sub controlul celorlalţi? –
Neajutorare

Vă îngrijorează faptul că aţi putea fi o povară pentru familie/prieteni în perioada tratamentului? –

Vinovăţie

Simţiţi că celorlalţi le-ar putea fi mai bine fără dumneavoastră? – Inutilitate

B) Simptome fizice

Aveţi dureri ce nu pot fi controlate? – Durere

Cât timp petreceţi în pat? – Oboseală

Vă simţiţi slăbit? Obosiţi uşor? Simţiţi nevoia să vă odihniţi şi după ce aţi dormit? – Oboseală

Cum dormiţi? Aveţi probleme cu adormirea? Vă treziţi devreme? Deseori? – Insomnie

Cum este pofta de mâncare? Mâncarea are gust bun? Aţi pierdut sau aţi câştigat în greutate? – Apetit

Cum se prezintă interesul pentru sex? Aveţi activitate sexuală? Cu ce frecvenţă? – Libidou

Gândiţi sau vă mişcaţi mai lent decât de obicei? – Lentoare psihomotorie

3.7. Tratamentul depresiei

Atât studiile efectuate în literatura de specialitate cât şi practica clinică au arătat că tratamentul optim
al depresiei majore constă în combinarea farmacoterapiei cu psihoterapia. Astfel, chiar dacă medicul
oncolog sau de familie prescrie tratament farmacologic pentru simptomele depresive, trebuie luată în
considerare şi solicitarea unei psihoterapii sau consilieri. Bolnavilor oncologici trebuie să li se
efectueze un consult psihologic/psihiatric în următoarele situaţii: când medicul oncolog sau de familie
nu se simte competent să trateze pacientul pentru depresie datorită aspectelor clinice specifice
prezentate (de exemplu atunci când sunt prezente tendinţe suicidare); când simptomele depresive
tratate de medic sunt rezistente la intervenţiile farmacologice după 2-4 săptămâni de tratament; când
simptomele depresive se accentuează; la iniţierea tratamentului cu medicamente antidepresive, la
dozarea lor şi atunci când tratamentul este întrerupt sau devine problematic datorită efectelor
adverse; când simptomele depresive interferează cu capacitatea pacientului de a urma tratamentul
specific bolii oncologice.
4. Elemente de psihoterapie

4.1. Generalităţi

Psihoterapia este definită ca o acţiune psihologică sistematică, planificată şi intenţională, având la

bază un sistem teoretic conceptual bine pus la punct, şi care trebuie exercitată de către un
psihoterapeut calificat (psiholog sau medic) asupra pacientului. Ea utilizează metode şi acţiuni
specifice şi nu se poate confunda cu simpla acţiune caldă şi simpatetică pe care o exercită la nivelul
empiric o rudă, un preot sau un prieten foarte apropiat.

Psihoterapia are la bază supoziţia că modalitatea în care pacientul va percepe şi evalua starea sa, ca
şi strategiile adaptative pe care le utilizează, joacă un rol în evoluţia tulburării şi că aceste strategii
trebuie modificate pentru ca tulburarea să evolueze favorabil. Obiectivul oricărei psihoterapii îl
reprezintă înţelegerea comportamentului pacientului şi modificarea acestui comportament astfel încât
dificultăţile existenţiale ale acestuia să dispară sau cel puţin să se diminueze. Pentru atingerea
acestui scop, psihoterapeutul încearcă să realizeze o evaluare a personalităţii pacientului, cu
evidenţierea principalelor probleme şi a particularităţilor psihice ale acestuia. Demersul
psihoterapeutic are ca sarcină eliberarea pacientului de anxietate, depresie sau alte trăiri afective care
îl împiedică în adaptarea optimală la mediu/şi situaţie şi care îi perturbă comportamentul având efecte
negative asupra celor din jur şi afectându-l în cele mai importante domenii ale existenţei: relaţiile
interpersonale, activitatea profesională, viaţa sexuală, imaginea şi stima de sine, etc.

Psihoterapia se aplică unei game largi de tulburări psihice, de la crize existenţiale, tulburări din sfera
personalitătii, nevroze, până la afecţiuni psihosomatice şi boli organice cronice.

Principalele metode de psihoterapie, derivate din orientările teoretice corespunzătoare, sunt:

psihoterapia şi consilierea psihologică, sugestia şi hipnoza, psihoterapia dinamică (psihanaliza şi
psihoterapiile dinamice post-freudiene), psihoterapia cognitiv-comportamentală, psihoterapiile
experienţiale (centrată pe client, centrată pe grup şi existenţialistă), psihoterapia raţional-emotivă,
psihoterapia scurtă centrată pe obiectiv, meloterapia, psihoterapia de grup, psihodrama, psihoterapia
de familie etc.

4.2. Intervenţii psihoterapeutice în oncologie

În oncologie, metodele psihoterapeutice utilizate sunt în special cele de intervenţie educaţională, de

tip cognitiv-comportamental, de grup, consiliere, relaxare, sugestie şi hipnoză, muzicoterapie. La
acestea se adaugă intervenţiile psiho-sociale şi psihoterapia de suport pentru familia pacientului şi
echipa medicală.

Psihoterapia bolnavilor oncologici este în principal suportivă, ţinta fiind boala şi consecinţele ei. Are
forma unei intervenţii în criză, mai curând decât a unei psihoterapii intensive, centrându-se pe
problemele specifice şi mai puţin pe o analiză generală, pe o examinare pe termen lung. În această
situaţie, nu se încearcă demontarea mecanismelor de apărare, ci ajutarea pacientului de a găsi
mecanismele de coping cele mai eficiente. Prin diferite procedee, psihoterapia elimină o serie de
reacţii emoţionale cu caracter dezadaptativ şi comportamente neadecvate, bolnavul fiind ajutat să
elaboreze modele de comportament mai eficiente.

Scopurile specifice ale psihoterapiei sunt deci:

• asistarea bolnavului oncologic şi a familiei acestuia prin acordarea unor răspunsuri privind
 întrebările acestora referitoare la boală şi tratamentul ei;

• clarificarea unor informaţii;

• corectarea neînţelegerilor;

• acordarea unor reasigurări privind situaţia prezentă;

• normalizarea reacţiilor la boală şi a efectelor acesteia asupra familiei;

• explorarea situaţiei prezente a bolnavului şi a conexiunilor ei cu experienţele anterioare legate

de cancer;

• asistarea cu rezolvare de probleme;

• întărirea apărărilor adaptative;

• asistarea bolnavului şi familiei în dezvoltarea unor mecanisme de coping adaptative şi utile în

viitor;

• identificarea mecanismelor de coping dezadaptative şi asistarea în dezvoltarea unor strategii

alternative;

• explorarea factorilor de stres asociaţi, a rolului familiei şi a schimbărilor survenite în stilul de

viaţă;

• încurajarea membrilor familiei de a-şi împărtăşi preocupările şi de a-şi acorda reciproc

support;

• la sfârşitul tratamentului, când se trece la măsuri paliative, se va urmări menţinerea

confortului, controlul durerii, păstrarea demnităţii pacientului şi a familiei acestuia.

4.3. Abordarea psihoterapeutică a depresiei

În tratarea depresiei se utilizează o serie de tehnici:

- Consilierea este o intervenţie mai restrânsă decât psihoterapia şi este de obicei de natură
informativă, suportivă, catartică, catalitică, confruntaţională. Este utilă permanent, dar în special în
perioadele dificile, ca apariţia depresiei. Obiectivul ei este adaptarea şi îmbunătăţirea capacităţii
funcţionale, oferindu-se posibilitatea ameliorării tehnicilor de rezolvare a problemelor.

-Intervenţia educaţională se realizează în cadrul grupurilor suportive educaţionale, oferindu-se

pacienţilor informaţii care să-i ajute să obţină sentimentul de control asupra bolii. Se furnizează
informaţii privind boala, impactul tratamentului, exerciţii de recuperare, relaxare şi diminuare a
stresului. Se reduce astfel şi tulburarea psihologică, respectiv depresia.

-Psihoterapia cognitivă are ca principiu de bază faptul că informaţia externă este filtrată prin prisma
schemelor cognitive de natură inconştientă ale subiectului, scheme care îi structurează acestuia
concepţia despre lume. Aceste scheme cognitive sunt practic sistemele de credinţe şi atitudini care
formează stilul personal de evaluare a realităţii specifice subiectului. Acest sistem de credinţe şi
atitudini s-a dezvoltat în copilărie în funcţie de interacţiunile cu figurile parentale şi de psihotraumele
suferite. Sarcina psihoterapiei este de a căpăta acces la aceste scheme cognitive în vederea
modificării lor, abordând problema pacientului ca pe o problemă ce trebuie rezolvată. În cazul
tratamentului depresiei, tratamentul se realizează în trei etape: 1) rezolvarea inactivităţii pacientului
prin intermediul unor tehnici comportamentale; 2) sprijinirea pacientului să identifice gândurile
negative automate care stau la baza stărilor depresive, şi modificarea acestora; 3) descoperirea şi
modificarea schemelor cognitive, care produc declanşarea gândurilor automate.

-Tehnicile cognitiv-comportamentale sunt centrate pe terapia durerii cronice (de intensitate medie), pe
controlul apetitului, pe simptomele de depresie şi anxietate. Tehnicile comportamentale includ:
relaxarea neuro-musculară (Jacobson); auto-concentrarea sau trainingul autogen (Schultz); respiraţia
profundă; imageria mentală; biofeed-back-ul; desensibilizarea sistematică. Aceste tehnici sunt
eficiente atunci când simptomul este bine precizat şi au ca rezultat diminuarea efectelor negative ale
terapiei, inclusiv a depresiei. Acest gen de terapie se poate defăşura şi în grup.

-Psihoterapia psihanalitică de scurtă durată este derivată din psihanaliza clasică freudiană, dar cu
anumite modificări. Astfel terapeutul poate acţiona în profunzimea psihismului pacientului, esenţială
fiind intensitatea încărcăturii emoţionale a şedinţelor de psihoterapie. Terapeutul adoptă o atitudine
mai activă; el este o persoană concretă, care intervine în discuţie, încurajează sau se opune
pacientului, utilizând după caz, psihanaliza clasică sau abordările directe. Se introduc astfel
interacţiunea reală şi comunicarea dintre pacient şi terapeut şi luarea în consideraţie a mediului real
de viaţă al pacientului.

-Grupurile de auto-ajutor (selh-help group), unele conduse de profesionişti sunt răspândite şi

recunoscute în unele ţări pentru succesul în ajutorul acordat bolnavilor de a se simţi mai puţin singuri
în comunicarea sentimentelor altor persoane care îi înţeleg. Studiile atestă avantajele percepţiei bolii
din perspectiva altora şi a observării modalităţilor de coping ale celorlalţi.

-Psihoterapia de grup expresiv-suportivă reprezintă un model de intervenţie pentru îmbunătăţirea

calităţii pacienţilor cu cancer, experimentat în SUA. Se bazează pe concepţia existenţialistă orientată
pe “aici şi acum”, urmărind căutarea unor sensuri, a unor înţelesuri şi importanţa înfruntării morţii şi a
altor probleme dificile cu care se confruntă aceşti bolnavi.

-Muzicoterapia se bazează pe faptul că melodia are o influenţă maximă în domeniul afectivităţii

ascultătorului şi că posibilităţile de sugestie ale melodiei sunt vaste. Dintre efectele psihoterapeutice
ale muzicii, sunt de semnalat: a) relaxarea psihică prin catarsis, incluzând defularea şi posibila
apariţie a extazului; sedarea (favorizând instalarea somnului în unele cazuri); euforia (generată uneori
compensator faţă de dispariţia rapidă a conţinutului afectiv negativ); b) stimularea psihică prin
creşterea randamentului cognitiv (memorie şi ideaţie); euforie; c) scăderea pragului durerii şi
modificarea excitabilităţii psihomotorii; d) acţiune anxiolitică.

Muzicoterapia este inserată obligatoriu într-un plan psihoterapeutic complex, fiind asociată
cu alte tehnici (analitică, cognitivă, comportamentală, consiliere etc.). Impactul muzicii într-un astfel de
plan terapeutic are următoarele efecte: a) ameliorează relaţiile de comunicare cu terapeutul cât şi cu
cei din jur; b) diminuează simptome ca anxietatea, astenia, insomnia, depresia reactivă, obsesiile, are
efect relaxant; c) contribuie la dispariţia stărilor de inadaptare pasageră; d) ameliorează
autocunoaşterea; e) produce un efect catartic.

5. Studii de caz

Voi prezenta două cazuri, unul de depresie moderată şi unul de depresie majoră.

Doamna A., de 29 de ani, căsătorită, fără copii, cu diagnostic de leucemie acută mieloproliferativă,
este internată pentru o cură de chimioterapie, la a doua recădere. Cere o întrevedere cu mine pentru
apariţia în ultima vreme a ceea ce numeşte ea “tulburări de comportament”: a devenit suspicioasă faţă
de soţ, se poartă urât uneori cu el, a devenit frigidă. Urmează câteva şedinţe de psihoterapie de
abordare psihodinamică. Este o persoană inteligentă, echilibrată, care şi-a acceptat boala, dar este
optim mobilizată pentru a lupta cu ea. Lucrează în domeniul medical, ceea ce o face foarte receptivă
la tot ce se întâmplă şi dornică de şti adevărul. Îşi lămureşte unele aspecte: o relaţie deosebit de
ambivalentă cu mama, autoritară, posesivă şi intruzivă, nemulţumită de relaţia fiicei cu soţul ei, în mod
cu totul nejustificat; relaţie bună cu tatăl, un personaj însă şters, cvasiabsent, eclipsat de
personalitatea mamei. Dna. A nu îndrăzneşte să-şi înfrunte mama, de teamă să nu-i facă rău, aceasta
având multiple “suferinţe” care se acutizează atunci când este contrazisă sau ignorată. În plus, pe
mamă boala fiicei ei o sperie cumplit, plânge tot timpul, este panicată, având un efect distructiv pentru
pacientă. Dna. A realizează şantajul afectiv operat de mamă, efectul negativ al reacţiei ei asupra sa,
precum şi faptul că era influenţată de aceasta în relaţia cu soţul. Toate acestea, acceptând că mama
ei o iubeşte şi face ce crede ea că e mai bine pentru fiica ei, structura ei împiedicând-o însă să adopte
alt comportament, mai dezirabil şi mai benefic. Reuşeşte să creeze o distanţare de mamă şi să ignore
încercările acesteia de a interveni în viaţa ei. Revine la o nouă cură într-o stare mult mai bună.

După un timp, face o nouă recădere, cu procent mare de blaşti. Este depresivă, anxioasă,
invadată de teama de moarte. Deşi mă copleşesc frica şi durerea ei, reuşesc să îi conţin aceste stări,
să îi dovedesc că le pot suporta, că pot merge mai departe, fiind cumva “mama ei bună”. Depăşeşte
momentul de criză, intră din nou în remisiune.

Urmează o nouă recădere, o cură deosebit de agresivă, după care intră în aplazie un timp
îndelungat. Realizează neobişnuitul situaţiei, se sperie, devine depresivă, apatică, anxioasă, iritabilă,
intolerantă la frustrare, are acuze somatice şi insomnii. Îi aplic meloterapie, asociată cu tehnici de
relaxare şi comportamentale. La interval de două zile, reuşeşte să doarmă, este mai puţin agitată, mai
optimistă, mai activă, acuzele somatice devin mai reduse şi numărul de leucocite creşte de la 100 la
1000. Urmează să plece în străinătate pentru efectuarea unui transplant medular.

2) Dna. B, de 27 de ani, căsătorită, cu un copil, cu limfom neHodgkinian, recădere sân stâng, este
internată pentru radioterapie. Evoluţie foarte bună după 2 aplicaţii, stare clinică bună. Dezvoltă o
depresie majoră. Am încercat efectuarea unei consilieri cu elemente de suport, fără nici un rezultat. I-
am aplicat setul de întrebări pentru evaluarea simptomelor depresive. Răspunsurile reflectă o stare
generală foarte proastă, dispoziţie depresivă, plâns frecvent, lipsa totală a plăcerii, lipsa oricărei
speranţe, neajutorare, sentimente de vinovăţie şi inutilitate faţă de soţ şi copil, oboseală accentuată,
insomnii, lipsă apetit şi libidou, lentoare psihomotorie, acuză dureri puternice; discursul este parazitat
de plângeri “nu mai pot, nu mai suport, o să mor, off Doamne!, nu se mai termină odată”. Conform
criteriilor DSM IV-R, prezintă toate simptomele depresiei majore: tristeţe; scăderea interesului şi a
plăcerii; aspect depresiv (facies şi corp); retragere socială; încetinire psiho-motorie; ruminaţii,
pesimism, auto-compătimire; auto-devalorizare, culpabilitate; pacientul nu prinde curaj, nu răspunde
la veşti bune. I se administrează medicaţie antidepresivă (Amitriptilină şi Carbamazepină). După 3 zile
cere externarea, în ciuda tuturor sfaturilor şi a asigurărilor că răspunde la tratament. La o săptămână
moare. A fost practic o sinucidere pasivă.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVĂ

1. Barg, F. K. et all. Depression, The Trustees of the University of Pennsylvania, 2000.

1. Enăchescu, C. Tratat de psihopatologie, Bucureşti, Editura Tenhică, 2000.

Gorgos, C. Dicţionar enciclopedic de psihiatrie, Bucureşti, Editura Medicală, 1987.

Holdevici, I. Autosugestie şi relaxare, Bucureşti, Ceres, 1995.

Holdevici, I. Elemente de psihoterapie, Bucureşti, All, 1996.

Holdevici, I. Psihoterapii scurte, Bucureşti, Ceres, 2000.

Iamandescu, I. B. (red.) Elemente de psihosomatică generală şi aplicată, Bucureşti, Infomedica, 1999.

Kiss, A. Support of the Transplant Team, Support Care Cancer, 1994 Jan., 2(1), 56-60, University
Hospital, Basel.

Liossi, C., Hatira, P. Clinical Hypnosis versus Cognitive Behavioral Training for Pain Management with
Pediatric Cancer Patients Undergoing Bone Marrow Aspirations, Int. J. Clin. Exp. Hypn., 1999, Apr.,
47(2), 104-16, University of Sunderland, United Kingdom.

Postel, J. (dir.) Dicţionar de psihiatrie şi de psihopatologie medicală, Bucureşti, Univers Enciclopedic,

1998

Schlomer-Doll, U., Mucke, K., Stecker, R., Rodi, B., Decius, S., apud. Psycho-oncology in the Herford
District Clinic – the Herford Model, Psychother. Psychosom. Med. Psychol. 1998, Sept-Oct, 48(9-10),
408-16.

Thomas et all., Hematopoetic Stem Cell Transplantation, Blackwell Science, 1999.

Tratat de psihiatrie Oxford, Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România şi Geneva Initiative Publishers,
1994.

Vasilescu, I. P., Holdevici, I. Psihoterapia. Tratament fără medicamente, Bucureşti, Ceres, 1993.

Vianu, I. Introducere în psihoterapie, Cluj, Dacia, 1975.