PSIHOLOGIE MEDICALA CURS NR.

9 ASPECTE PSIHOLOGICE N PSIHOSOMATICA ONCOLOGIC Amploarea pe care a luat-o mbolnvirea de cancer i angoasa puternic generat de aceast problematic a dus la intensificarea cercetrilor legate de aceast problem i chiar la apariia unei discipline noi - psihooncologia, centrat pe aspecte psihosociale i comportamentale implicate n cancer. Principalele direcii pe care se centreaz nelegerea de nelegere a acestei boli sunt: factorii psihosociali de risc n apariia cancerului; efectele diagnosticului, bolii i tratamentului asupra funcionrii psihologice i neuropsihologice; reacia i adaptarea psihologic la cancer; impactul factorilor psihosociali asupra cursului bolii, tratamentului i supravieuirii. Cancerul, indiferent de form, apare ca rezultat al unor modificri n sectoare-cheie din materialul genetic al unor celule. Ca urmare, aceste celule, prin mecanisme diferite, n funcie de tipul alterrii, au o cretere autonom fa de restul organismului din care s-au format. Cauzele modificrilor genetice i cauzele care determin evoluia ulterioar a bolii nu sunt bine cunoscute. Dintre factorii luai n calcul n legtur cu aceast dezvoltare celular, se recunosc: virui, substane chimice, radiaii, hormoni, traum cronic, parazii, caracteristici genetice i fizice ale persoanei, factori psihosociali i comportamentali. Dezvoltarea unei tumori este fazic, de la iniierea transformrii maligne la promoie i apoi la progresia tumoral. Progresia este influenat i de vrsta, sexul, nutriia persoanei. Strile psihice care nsoesc cancerul au ca puncte centrale: incertitudinea, teama de boal, de recidiv, de suferin, de moarte; nesiguran, confuzie n legtur cu viitorul, sentiment de devastare, de pustiire. Cele mai frecvente tulburri sunt anxietatea i depresia. Anxietatea domin mai ales perioadele de debut, de nesiguran n ceea ce privete boala, n jurul diagnosticului, a debutului tratamentului sau a situaiilor de schimbare a tratamentului. Ca simptome care trdeaz prezena anxietii, se numr: anorexia, greaa, voma, diareea, oboseala i insomnia (care se confund adesea cu efectele secundare ale terapiei). Depresia (cu semne somatice de tipul: oboseal, anorexie, scderea n greutate) trebuie evaluat pe baza prezenei strilor disforice, senzaiei de lips a speranei, sentimentului de vinovie i a stimei de sine reduse. Depresia este mai frecvent la pacienii aflai ntr-un stadiu avansat al bolii, cu diminuarea drastic a capacitii de a presta o activitate, la pacienii care au suferit anterior de o tulburare psihiatric i la cei crora nu li se pot controla simptomele majore. Depresia i anxietatea sunt frecvente i n perioada postterapeutic, generate de dificultile de reintegrare socioprofesional, de imaginea corporal (mai ales la persoanele care au suferit o intervenie chirurgical mutilant), disfunciile sexuale, frica de recidiv sau metastaz, durerea (mai ales cei cu metastaze i cei aflai n stadiul terminal al bolii). Cele mai studiate implicaii ale factorului psihosocial n evoluia cancerului au fost n tumorile hormono-sensibile. n fiecare stadiu al bolii diagnostic, tratament, recderi, faza avansat exist un specific al reaciilor psihologice, a crei cunoatere orienteaz modul de abordare a pacientului. I. Factori psihosociali i comportamentali de risc n apariia cancerului Un rol important n nelegerea factorilor psihologici de risc l joac analiza stilului de via, cu componentele sale patogene: fumatul, alcoolul, alimentaia perturbat, comportamente sexuale, expunere la soare, expunere profesional la ageni chimici sau radioactivi, mediul social i legturile sociale, statutul socioeconomic i suportul social.

Factorii psihologici: Persoana predispus la cancer ar arta, din punctul de vedere al personalitii conform unor studii psihologice privite cu oarecare rezerv - ca fiind reinut, care nu se plnge, este cooperant i nu-i exteriorizeaz tririle afective (furie, tristee, suferin, anxietate); calm, plcut, compliant. Ca o trstur important, se poate meniona exprimarea anormal a emoiilor, reacia la evenimentele stresante prin negare i represie. Pornind de la aceast trstur, se poate defini i un tip de personalitate care ar fi specific bolnavilor de cancer: tipul C de personalitate (Temoshock): persoana menine controlul emoional i ntreine relaii interpersonale plcute, n pofida disperrii interioare pe care nu i-o exprim; are sentimentul lipsei de speran, uneori cronic, dar mascat; exprim puin din suferina, tensiunea cronic pe care o resimte n urma unor evenimente stresante ale vieii. Alte caracteristici ale indivizilor cu un tip de personalitate care este considerat, n unele studii longitudinale, ca fiind predispus la cancer: exprim o nevoie acut de a fi alturi de o persoan foarte important d.p.d.v. emoional sau de a atinge un scop; incapacitatea de a renuna la obiect i incapacitatea de a investi alte obiecte sau scopuri. Obiectul investit iniial este idealizat, n timp ce subiectul cunoate o diminuare a stimei de sine, reacie de tipul depresiei, lipsei de speran, pe care ns le camufleaz. Rolul stresului psihic ca promotor al creterii tumorale, dup iniiere. Cel mai probabil, nu evenimentul n sine este extrem de nociv, ci semnificaia pe care subiectul i-o acord, aceast semnificaie fiind condiionat tot de trsturile de personalitate i de patternurile comportamentale ale subiectului. Factorii de personalitate influeneaz dezvoltarea unor comportamente de risc, n sensul expunerii la carcinogenii din mediu. Dillenz (apud.Iamandescu), sintetiznd mai multe cercetri recente, arat c n trecutul bolnavilor se regsesc o serie de evenimente cu potenial traumatizant: pierderea recent a unei persoane importante de referin; incapacitatea de a exprima strile i emoiile de ostilitate; ataamentul emoional anormal de puternic fa de unul dintre prini; tulburri sexuale. II. Efectele comunicrii diagnosticului, ale bolii i tratamentului asupra funcionrii psihologice i neuropsihologice a) comunicarea diagnosticului Exist o serie de factori psihosociali care amn prezentarea la medic a pacientului, aceasta fiind o form de negare, cu efecte benefice pentru economia psihic a subiectului, dar duntoare pentru evoluia bolii: frica de cancer; subestimarea anselor de supravieuire; supraestimarea caracterului letal al bolii de ctre populaie; anxietatea i pesimismul generat de apariia unor excrescene sau a altor semne de boal Ca trire, perioada cea mai grea este cea dintre identificarea simptomelor (suspiciunea de cancer) i confirmarea/infirmarea sa. Ca urmare, apar: anxietate, uneori deterioare a capacitii de concentrare i de cogniie. Reaciile pacienilor la aflarea diagnosticului sunt foarte variate. Se pune problema sinceritii personalului medical n comunicarea diagnosticului real bolnavului. Bolnavilor trebuie s li se dea o explicaie ct mai clar privind boala lor, individual, cu tact. Explicaia este necesar att pentru pacient, ct i pentru medic. Ascunderea diagnosticului ar echivala cu afirmarea lipsei totale de speran (lipsa de sens a tratamentului). De asemenea, colaborarea cu bolnavul este vital pentru eficiena tratamentului. Diagnosticul de cancer este traumatizant, putnd duce la retragere din viaa social, chiar familial, pasivitate, regresie, ntruct boala este trit ca o ameninare. Recurgerea la minciuni optimiste este o fals menajare a bolnavului, pentru c acesta i resimte oricum slbiciunea i simptomele evidente de boal. n condiiile ascunderii adevrului, bolnavul va percepe tratamentul ca nefiind eficient, ceea ce i mrete anxietatea i deprimarea. 2

E.Kubler-Loss a descris patru faze prin care poate trece un pacient dup ce a fost informat despre diagnostic: 1. Refuzul de a accepta realitatea bolii sale. Refugiul n izolare. 2. Mnie i refuz. 3. Faz de negociere (ntrevederi frecvente cu medicul). 4. Depresie. 5. Obinuirea cu ideea. Calm i acceptare demn. Aceste faze se pot ntinde pe toat durata bolii. Este important ca pacientul s fie ajutat s treac mai uor prin fazele de opoziie, speran i disperare. Modalitile particulare de a rspunde la comunicarea diagnosticului depind de o serie de variabile: strategiile individuale de reacii la situaii noi i dificile (stilul de coping) i trsturile premorbide ale pacientului, dar i inteligena n comunicare a medicului i personalului medical, n general. Un rol vital l are familia i, n general suportul social. b) impactul tratamentului asupra psihicului Tratamentul cancerului este foarte complex, incluznd tratament chirurgical, radioterapie, chimioterapie. De cele mai multe ori, pacientul le experimenteaz pe toate. Operaia genereaz sporirea anxietii, datorat tuturor aspectelor legate de actul chirurgical (fazele preoperatorie, anestezie i perioperatorie, postoperatorie) n diminuarea acestei anxieti, sunt eficiente pregtirea psihologic pentru operaie, mai ales prin tehnici comportamentale (mai ales relaxare muscular progresiv) i, dup caz, terapia cognitiv. Aceste modaliti de intervenie sunt benefice i prin efectele lor postoperatorii: reducerea durerii, complicaii mai reduse, spitalizare mai scurt. ncheierea operaiei poate aduce un sentiment de eliberare, chiar de euforie. Curnd, ns, apar temerile n legtur cu tratamentele ulterioare, rezultatul acestora, frica de recidiv. Printre efectele anxietii legate de operaie se numr insomniile, anorexia, stri de slbiciune. Este foarte important suportul psihologic postoperator, prin consiliere suportivinformativ, n grup sau individual, cu efecte de reducere a stresului legat de evoluia bolii. n cazul individual al cancerului la sn, cu mamectomie, se ajunge la modificri de imagine corporal, care duce la stres major legat de ameninarea feminitii i tulburrile de dinamic sexual. Este foarte important consilierea pentru aceste femei, cu att mai mult cu ct acestea au la ndemn o serie de opiuni pentru redobndirea imaginii pierdute (cele mai multe femei nu tiu faptul c pierderea unui sn poate fi corectat prin chirurgie plastic, de tipul reconstruciei snului). Radioterapia este asociat de bolnavi cu teama de efectele nocive ale iradierii, accentuat de efectele secundare de la sfritul tratamentului: anorexie, senzaia de slbiciune, iritarea pielii i oboseala. Se poate nsoi de o accentuat stare de anxietate. Chimioterapia are o serie de efecte secundare, care fac din ea cea mai temut tehnic de tratament al cancerului: grea, vom, pierderea prului. Unele studii arat c anumite medicamente utilizate n chimioterapie afecteaz dispoziia afectiv i funciile cognitive (este neclar dac aceste efecte se datoreaz extenurii psihice sau aciunii directe biochimice asupra creierului). Ca un alt efect secundar, de asemenea cu potenial anxiogen asupra pacientului, este scderea imunitii (ca urmare a scderii numrului de celule albe). Ceea ce intereseaz psihologul sunt efectele secundare ale chimioterapiei, asupra crora se poate interveni prin consiliere i psihoterapie: fric i suspiciune nainte de nceperea curei alimentate de reprezentrile sociale despre ea; incertitudine i anxietate, depresie cu pertubri de somn, stare fizic de oboseal; dispoziii afective oscilante datorate medicamentelor; iritabilitate i scdere a toleranei la frustrare; 3

dificulti de concentrare i cognitive n timpul tratamentului; efecte secundare psihologice asociate chimiterapiei depind de modul n care pacientul este pregtit pentru tratament. Este foarte vizibil rspunsul condiionat al bolnavului la tratament. Se poate interveni foarte eficient cu terapii comportamentale. complexul nu mai sunt eu nsumi datorat unor schimbri fizice: cderea prului, paloare, creterea sau scderea n greutate, senzaia de oboseal i devitalizare; se nsoete de o alterare drastic a stimei de sine. Din nou, terapiile cognitiv comportamentale pot fi eficiente n abordarea pacientului. impactul psihologic al schimbrilor n funciile sexuale modificri privind fertilitatea, libidoul, funcionarea sexual. III. Reacia i adaptarea psihologic la cancer i tratament J.C.Holland a grupat condiiile variabile care determin reacia bolnavului de cancer n faa bolii n trei categorii: a) Contextul socio-cultural atitudinile sociale, ideile, concepiile culturii respective despre cancer, acestea putnd afecta modul: - cum sunt tratai pacienii; - cum se vd pacienii pe ei nii, boala i viitorul lor familial, profesional, social. Pentru societatea noastr, se dovedete vital creterea nivelului de informare medical, pentru a evita efectele negative ale unor reprezentri greite ale bolii: amnarea consultului medical, evitarea comunicrii diagnosticului celor din anturaj, care poate duce de la pierderea de bun voie a unor poziii sociale i profesionale pn la scderea drastic a stimei de sine i izolare. b) Contextul medical care determin situaia bolnavului prin mai multe aspecte: - date clinice stadiul i evoluia clinic a bolii, localizarea, natura disfunciilor i simptomele produse; - tratamentele prescrise; - opiunile de recuperare; - suportul psihologic din partea personalului de ngrijire. c) Contextul psihologic n legtur cu care ne intereseaz: 1. momentul din viaa subiectului n care apare boala (biologic i sub aspectul responsabilitilor personale i sociale); 2. resursele intrapersonale: stilul de reacie la stres (coping), defensele, personalitatea premorbid, concepiile, ideile despre boal, legturile anterioare cu cancerul. Weisman i Worden dau o clasificare a strategiilor de coping, n funcie de eficiena lor n lupta cu boala: strategiile de coping care duc la acceptarea diagnosticului de cancer (fr obsesia bolii) cele mai eficiente; strategiile de coping care constau ntr-o aciune ferm, bazat pe nelegerea situaieiproblem (se informeaz despre boal, solicit sfatul specialistului i se supune acestuia); strategiile de retragere, evitare, pasivitate, cedare, apatie cele mai puin eficiente. Morris stabilete cinci categorii de reacii la diagnosticul de cancer (pentru pacientele cu cancer la sn): negare: respinge evidena, pare reinut n a se angaja ntr-o discuie detaliat despre cancer; spiritul lupttor: atitudine pozitiv, lupttoare cu tendina de a solicita ct mai multe informaii despre diagnostic i tratament; acceptare stoic: primete diagnosticul i apoi tratamentul cu detaare, l urmeaz, dar avnd n spate o atitudine de tip ce-o fi, o fi; acceptare anxios-depresiv: tinde s priveasc totul cu pesimist; neajutorare, lips de speran: are senzaia c nimic nu o mai poate ajuta i nu mai poate spera nimic, ceea ce duce la o proiecie negativ n viitor i la perturbarea relaiilor sociale. Copingul cel mai eficient este cel care: 4

 menine stresul n limite rezonabile; menine respectul de sine; menine sau restabilete relaiile cu semenii; crete posibilitatea de restabilire a funciilor organismului. Problemele n adoptarea unei strategii eficiente de coping apar n condiii de tipul: izolare social; statut socio-economic sczut; alcool sau droguri; probleme psihiatrice anterioare; pierderi recente; obligaii multiple; inflexibilitatea i rigiditatea copingului; concepii pesimiste despre via. stri sufleteti i situaii care dezechilibreaz emoional bolnavul: pesimism, multe regrete, probleme maritale, probleme psihiatrice, anxietate crescut, fora eului sczut, multe evenimente ale vieii recente, eficacitate redus, suportul familial redus, cancer n familie, izolare social, supunere pasiv, blamarea celorlali, ajutor redus din partea medicului. Mai ales acest din urm aspect se preteaz la abordare psihoterapeutic. 3. resursele interpersonale: natura i disponibilitatea suportului social (familie, prieteni, colegi, grupuri afiliate). Este foarte important colaborarea dintre pacient, medic i familia pacientului. Un aspect important este educarea familiei n sensul acceptrii diagnosticului i sprijinirii reale a bolnavului n lupta sa cu boala (exist familii n care se realizeaz o jelire prematur a bolnavului, care duce la izolarea i dezolarea acestuia, cu renunarea, de multe ori, la lupt. n timpul contactului cu familia, atenia medicului i psihologului trebuie dirijat asupra urmtoarelor aspecte: - evitarea legturii duble (double-bind), n sensul interzicerii crerii unui nivel fracionat de informaie n interiorul familiei; - mobilizarea rezervelor disponibile n familia pacientului; - detectarea oricrei forme de jelire anticipant, fie din partea bolnavului, fie din partea familiei; - oferta de a colabora n continuare cu familial i n cazul morii pacientului. Kubler-Ross a remarcat c i membrii familiei pot trece prin aceleai faze de reacie la aflarea diagnosticului, la care se adaug sentimente de vinovie, eec i neputin. Este necesar discuia cu familial, pentru ca prin suportul acordat acesteia, familia s devin, la rndul ei, un factor de suport pentru bolnav. n abordarea bolnavilor de cancer, exist cteva principii cu valoare anxiolotic: vezi pacientul la intervale regulate; evit linitirea, ncurajarea prematur, n primul rns ascult pacientul; corecteaz concepiile greite despre boal i tratament; fii realist i deschis cu pacientul i familia, dar, ntotdeauna, acord sau las loc pentru speran; evalueaz nevoile familiei i ofer tratament preventiv; permite o negare i o regresie rezonabil; fii vigilent n alinarea disconfortului fizic. Bolnavii de cancer cu prognostic fatal reacioneaz des la acest eveniment radical din viaa lor cu o regresie att de intens a forelor individuale, nct se comport ntr-o manier similar psihoticilor. Ei se afl ntr-o stare de total epuizare i vidare interioar. Se recomand psihoterapia de susinere, care are mai multe nivele posibile: - realizarea transferului pozitiv, n contextul relaiilor de obiect stabile; - asigurarea;

oferirea ocaziilor de verbalizare a obsesiilor ipohondrice secundare i a strilor de frustrare i agresiune; suportul psihologic al planului de tratament somatic. Aceasta implic rezolvarea oricror conflicte, depresii sau tulburri ivite ntre pacieni i echipa de terapeui; ncercarea terapiei celui de-al treilea nivel, implicnd elemente religioase, iraionale i absolute. IV. Impactul factorilor psihologici asupra cursului bolii, tratamentului, supravieuirii Supravieuirea mai mare a bolnavilor de cancer pare a depinde de o serie de aspecte cum sunt: relaii interumane bune; absena depresiei sau furiei n raport cu mbolnvirea; spirit lupttor sau rspuns psihologic de aprare prin negare (fa de femeile cu rspuns de acceptare stoic sau cele care se simt lipsite de ajutor i speran); exprimarea emoiilor negative; sperana, optimismul, bucuria, vigoarea, rezistena, tria. Conceptul de calitatea a vieii acoper dimensiuni multiple, care in cont nu doar de datele medicale (procentajul vindecrilor, durata supravieuirii, eficacitatea antitumoral a noilor tratamente), ci i i mai ales de parametri care privesc starea de bine fizic, emoional i social a bolnavilor i a anturajului lor. Meninerea unui nivel optim al calitii vieii bolnavului de cancer depinde de suportul care i este acordat acestuia de ctre: familie; anturajul apropiat (prieteni, colegi, vecini); comuniti (asociaii, fundaii i servicii de ngrijire, grupuri de auto-ajutorare, biseric); personalul din domeniul sntii. n abordarea psihosomatic a cancerului, se contureaz un model de abordare a pacientului care s rspund acestei nevoi de asigurare a calitii vieii: primul nivel al ngrijirii - suportul psihosocial la nivelul de baz asigurat de toi membrii personalului de ngrijire (informaii, direcionare). Acest nivel de intervenie se adreseaz perturbrilor emoionale fireti n legtur cu boala; al doilea nivel al ngrijirii sub aspect psihosocial este cel de rutin , asigurat de asistenii sociali (problemele practice generate de boal), preoi (suport spiritual), consilieri, pacieni mai vechi, grupurile de autoajutor; al treilea nivel este cel al abordrii problemelor speciale , probleme de natur psihologic, ce solicit psihoterapie, intervenii comportamentale pentru controlul durerii, anxietii, dar i suport psihosocial. Intervenii psihoterapeutice n esen suportive, centrate pe boal i pe simptomele generate de aceasta, fr atingerea mecanismelor de defens psihologic. Vizeaz gsirea unor mecanisme mai adecvate de coping, avnd mai degrab forma unei intervenii n criz. Principalele probleme abordate: depresia, anxietatea, unele disfuncii (incapacitate de concentrare), probleme care au existat anterior i sunt accentuate de cancer, probleme care apar ca efect al cancerului; frica de recidiv, teama de moarte, de operaiile adiionale, dificulti practice. Consilierea, mai restrns dect psihoterapia, este de natur suportiv, informativ, cathartic, confruntaional. Este util pe tot parcursul tratamentului. Scopul su adaptarea i mbuntirea capacitii funcionale ale subiectului, n parte prin ameliorarea tehnicilor de rezolvare a problemelor. Se poate desfura individual sau n grup. Intervenii cognitiv-comportamentale centrate pe terapia durerii (de intensitate medie), controlul apetitului, efectele secundare asociate chimioterapiei i radioterapiei (eventual decondiionare), simptomelor de anxietate i depresie. 6

Tehnicile comportamentale includ: relaxarea muscular progresiv, hipnoza, imageria mental, tehnicile cognitive feedback, desensibilizare sistematic. Sunt eficiente cnd simptomul este bine delimitat. Grupuri suportive cognitiv-comportamentale eficiente pentru pregtirea pacientului pentru chimioterapie; centrate pe anularea temerilor, prin izolarea gndurilor negative i sugerarea de comportamente de depire a strii de team. Tehnici: relaxarea muscular, imageria dirijat. Grupuri suportive educaionale ofer informaii care s le permit controlul bolii. Grupurile de autoajutor, unele dintre ele conduse de profesioniti de suport emoional i de evitare a izolrii. Psihoterapia de grup expresiv-suportiv experimentat n SUA pentru bolnavii de cancer, bazat pe concepia existenialist, orientat pe aici i acum, urmnd cutarea unor sensuri n via i importana nfruntrii morii i altor probleme dificile. M o d a l i t a t i d e a s i s t e n t a p s i h o l o g i c a a b o l n a v i l o r neoplazici 1.Momentul stabilirii diagnosticuluia.Bolnavul poate avea doua atitudini: -de ignorarea primejdiei prezente la orizont: continua sa fumeze,neglijeaza investigatiile prescrise -de jena si evitare a doctorului, cand temerile acestuia s-au adeverit si bolnavul se teme ca va fi dojenit si eventual abandonat. Medicul va incerca in aceasta faza de tatonare diagnostica sa pastreze o atitudine optimista dar ferma de indrumare a bolnavului spre investigatiil necesare, fara a stresa suplimentar bolnavul prin comunicarea suspiciunii de cancer. 2.Momentul initierii tratamentului Cunoscandu-se numeroasele efecte secundare ale terapiei cu citostatice sau al radioterapiei este de asteptat c a b o l n a v u l s a i n t r e i n t r - o s t a r e d e d e p r e s i e p e c a r e sprijinul moral al medicului sau poate sa i-o inlature. 3 . M o m e n t u l r e m i s i u n i i Se cere respectarea catorva principii-vigilenta pentru a nu se opri tratamentul, de catre bolnavii pripiti care se considera deja vindecati.-Incurajarea permanenta a bolnavului care este torturat de anxietatea recidivei 4.Stadiul terminal Bolnavul nu trebuie abandonat iar conditia medicului trebuie sa se conformeze unor noi reguli care privesc asistenta psihologica a bolnavului muribund. Neputinta medicului de a salva bolnavul se manifesta prin sentimente de culpabilitate,anxietate , agresivitate cu implicatii comportamentale vizand:-evitarea camerei muribundului-interpunerea unei terte persoane(infirmiere, membrii familiei bolnavului)Jeammet recomanda doua metode pentru a evita agravarea disconfortului psihic a starii bolnavului muribund:-vizitarea regulata a bolnavului, neabandonarea lui lasandu-l prada singuratatii si oferireaunei posibilitati de a-si exprima temerile, dorintele sale.-menajarea personalului de ingrijire stresat la maximum de situatia bolii si antrenarea infirmierelor,asistentelor in discutii care sa le ofere posibilitatea exprimarii anxietatii si emotiile in fata mortii pacientilor ingrijiti de ele.Familia necesita aceeasi conduita din partea medicului de a nu fi abandonata si de a i se facilita un catharsis emotional cu rolul de a diminua reactia de doliu alcatuita din neliniste si culpabilitate. Calitati terapeutice esentiale Carl Rogers(1902-1987)Psiholog american , fondatorul abordarii non-directive in psihoterapie.A dezvoltat o seried e c o n c e p t e t e r a p e u t i c e s i a i n s i s t a t a s u p r a i n t e r v e n t i e i t e r a p e u t i c e c e n t r a t a p e evenimentele si dificultatile actuale ale subiectului care sa ii redea deplina functionare

Calitatile terapeutice esentiale-Carl Rogers -respectul-originalitatea-empatia Respectul Cateva reguli prin care se poate exprima respectul fata de pacient: Sa te prezinti clar si sa specifici motivul pentru care te afli acolo Sa te interesezi cum re simte pacientul situatia in care se afla (internat, imobilizatla pat, aflat in cabinetul de consultatii) Sa discuti stand la nivelul pacientului, intr-un loc in care poti fi usor urmarit, vazut si auzit. S a p r e v i i p a c i e n t u l i n a i n t e s a f a c i m a n e v r e m e d i c a l e d u r e r o a s e , i n t i m p u l examinarii fizice si atunci cand in cadrul anamnezei ne vom referi la lucruri care ar putea provoca suferinta morala. Sa reactionam astfel incat pacientul sa fie constient ca ai auzit ce spune. Autenticitatea Sa nu pretinzi ca esti altcineva, a recunoaste in fata pacientului limitele competentei tale.A c e s t aspect al autenticitatii este o componenta a increderii pacinetului f a t a d e medic.Este indicat sa reactionam adecvat situatiilor cu care ne c o n f r u n t a m , c a n d pacientul spune lucruri triste sau comice, este bine sa reactionam ca om si nu ca o masina perfectionata de diagnostic si tratament. Demonstrarea interesului fata de pacient ca persoana este o modalitate de a fi autentic. Empatia Empatia este un fel de intelegere , nu este o stare emotionala de simpatie sau parere de rau pentru persoana aflata in suferinta. Nu este asemanatoare cu compasiunea deoarece desi compasiunea poate fi starea care va conduce la empatie fata de pacient, empatia nu inseamna compasiune.Arta empatiei consta in a invata sa comunici cu pacientii astfel incat sa obtii maximde informatii cat mai exacte despre propriile lor ganduri si sentimente. Un comportament empatic poate sa ajute pacientii in clarificarea sentimentelor, uneori pacientii nu sunt constienti de propriile lor sentimente. Empatia mai poate fi privita si ca un feed-back. Medicul incepe prin a asculta cu atentie ce are pacientul de spus atat din punct de vedere stiintific cat si afectiv. Daca specialistul si pacientul se afla pe aceasi lungime de unda , p a c i e n t u l s e v a s i m t i i n t e l e s s i i n c u r a j a t s a d e z v a l u i e c a t m a i m u l t e d i n p a r e r i l e s i sentimentele sale.U n a s p e c t important este cel al comunicarii nonverbale medic-pacient. Medicul nu trebuie sa uite niciodata ca prin comportamentul sau el comunica ceva pacientului pacientul sesizeaza daca medicul este atent ,interesat de r e l a t a r e a s a , i i a p r e c i a z a atitudinea calma si rabdatoare , vocea adaptata situatiei. Comunicarea nonverbala este procesul de transmitere a informatiei fara a folosi cuvinte, folosind corpul, expresia fetei, prvirea, gesturi ale bratelor si ale mainilor, pozitia, diferite miscari ale picioarelor Medicul oncolog , aflat in contact direct cu bolnavul de cancer , isi modifica inconstient,atat comportamentul profesional cat si imaginea de sine sub presiunea permanenta a situatiei cu care se confrunta. El se incarca afectiv in urma transferului intens care are loc in relatia medicpacient, pacientul in acelasi timp dependenta suprainvestind potent a medicului ,dar si recapatatrea autonomiei, minimalizand c o m p e t e n t a s i a j u t o r u l oferit.Pacientul cu durere supune medicul oncol og la o agresivitate si culpabilizare continua si la o deteriorare permanenta a imaginii de sine si a imaginii profesionale, cofruntata cu spectrul incapacitatii de actiune eficienta. Durerea Este cel mai comun simptom al celor 10000 de boli cunosute. Definirea si atitudinea fata d e durere a fost diferita in cursul anilor atat din partea societ atii cat si din 8

p a r t e a medicinei. Aristotel o numea o experienta opusa placerii, anticii o defineau ca fiind o pedeapsa divina, o ofranda adusa zeilor, un blestem.Dupa rolul protector asupra organismului , durerea este un mecanism de aparare contra agentilor nociceptori, un simptom al unei tulburari ivite in organism, un ghid de d i a g n o s t i c , u n s e m n a l d e a l a r m a , u n p a z n i c a l v i e t i i s i s a n a t a t i i . B o l n a v u l c u d u r e r e cronica sub o medicatie drastica a creat notiunea de mort viu.Milton spune ca durerea este mizeria absoluta care nu face diferenta intre varsta,sex, stare matrimoniala, in durere ca si in moarte suntem egali.In lucrarile de specialitate s-a incercat o cuprindere a tuturor elementelor durerii( cauza, senzatia,manifestarile, experienta , latura psihica).Tipologia durerii este foarte variata dupa durata,aspectul evolutiei, locul sicauza aparitiei , mecanism de poducere. Dupa locul leziun ii dureroase durerea poate fisomatica (superficiala sau profunda), viscerala (prin afectarea unui organ intern), centrala(prin leziuni medulare sau cerebrale) si psihica (cauza psihogena) Masurarea durerii la pacienti In evaluarea durerii unui pacient vom urmari in special masurarea durerii pe diverse scari , examinarea activitatilor functionale, urmarirea expresiei durerii (fata, corp) si crecetarea modificarilor psihologice legate de durere.Metodele de psihoterapie folosesc mijloace comportamentale si cognitive prin care semodifica starea psihica. Asupra pacientului se actioneaza pe controlul atentiei , prin invatarea unor manevre de abilitate, jocuri logice, manevre de relaxare fizica si psihica. Tratamentul durerii in cancer. Durerea la pacientul cu cancer poate aparea in urmatoarele situatii : -datorita procesului canceros(cca din cazuri) localizat in ordinea frecventei la: oase,nervi, radacini, maduva. -datorita tratamentului anticanceros(cca 1/5 din cazuri )dupa interventiile chirurgicale ,iradieri, chimioterapie sau hormoterapie. -dureri neasociate cu cancerul si tratamentul anticanceros.O p o s i b i l a c l a s i f i c a r e a durerii in cancer ar putea fi in: durere somatica, viscerala ,neur ogena. Durerea somatica este bine localizata fiind insotita si de alte fenomene secundare care incarca tratamentul (greata, varsaturi, dispnee). Tratamentul durerii in c a n c e r t r e b u i e u r m a t d u p a u n p r o g r a m r i g u r o s l a i n d i c a t i a u n u i c o l e c t i v m e d i c a l multidisciplinar. Acest tratament se poate face in spital , in spital si acasa, numai acasa siin centre de ingrijire la cazurile terminal. Simptome asociate frecvent la durerea pacientilor cu cancer -greata ,anxietate,varsaturi,depresie,durere, sughit, tulburari de somn, tuse,tulburari respiratorii Nu pot fi ingrijiti la domiciliu urmatorii bolnavi : oCei cu simptome netratabile(febre, sangerari, durere intratabila) oCei care refuza tratamente agresive oCei care au probleme socio-familialeMedicul intalneste mai multe tipuri de pacienti cu durere in cancer:-pacienti cu cancer acut care spun ca au dureri datorita cancerului-pacienti cu cancer cronic care spun ca au dureri datorita cancerului-pacienti cu dureri cronice preexistente si care spun ca au dureri datorita cancerului-pacienti cu un istoric de mari consumatori de droguripacienti muribunzi.Inainte de inceperea tratamentului, durerea trebuie evaluata dupa urmatoarele criterii : 1)sa se clarifice istoricul plangerilor despre durere 2)sa se aprecieze extinderea durerii 3)sa se faca examenul locului durerii 4)sa se foloseasca toate mijloacele radiologice pentru stabilirea d i a g n o s t i c u l u i : radiografii simple, tomografii. 5)Sa se revada toate constatarile, personal de catre medicul terapeut. 9

6)Sa se trateze pacientii din faza primara cu analgetice.Tratamentul durerii este bine ca sa inceapa dupa realizarea unui prognostic evolutiv carese poate repeta si in cursul tratamentului propus.Realizarea unui bilant pretratament care se refera la :-tumora-tip,stadiu,coexistenta altor boli-tratamentul facut anterior -eficienta tratamentului primit-daca sunt modificari in datele obtinute. Terapii psihologice indreptate impotriva durerii Managementul durerii se facea clasic cu antialgic e , incepand cu cele minore si terminand cu morfina, rolul a fost o lunga perioada exclusiv, ba chiar a determinat la unii pacienti dependenta fizica si psihica. In ultimii ani se tinde spre inlaturarea monopolului mijloacelor farmaceutice in tratamentul durerii, intre alesii pretiosi s i t u a n d u - s e s i mijloacele psihologice, care au avantajul ca lucreaza cu resursele interioare preexistenteale bolnavului insuficient valorificate pana in acest moment.La bolnavii cancerosi asocierea mijloacelor medicamentoase cu intarirea suportulu ifamilial si psihoterapia pare a da cele mai bune rezultate in ceea ce priveste mentinerea calitatii vietii. Devine si colab(1995) au elaborat 116 studii in urma carora au aratat ca beneficiile interventiei psihoterapeutice se extind dincolo de prevenirea sau inlaturarea durerii si de alte siptome somatice(greata, varsaturi) sau psihice (depresie,anxietate). Terapiile cognitiv-comportamentale Aceste terapii realizeaza intr-un timp scurt o structurare mai ampla a comportamentului bolnavului in special in directia insusirii unor tehnici de a face fata stresului .In urma unui program relativ scurt pacientul este capabil sa-si controleze mai bine durerea si in special emotiile negative generate de aceasta.Sistem cognitiv tridimensional de terapie a durerii I.Strategia cognitiva- imaginatia, autocontrolul, distragerea atenti ei. II.Manipularea cognitiva control extern puternic- hipnoza, c o n d i t i a o p e r a n t a ,modelarea, bio-feed-back, control extern slab, asteptarea, controlul labilitatii perceptuale, disonanta cognitiva, atributia III.Interventii fizice relaxarea fizica, fizioterapie, s t i m u l a r e a t a c t i l a , electrostimulare, acupunctura. Terapiile prin relaxare si imagerie dirijata Beneficiile relaxarii sunt citate de Donar(1987) care constata ca la bolnavii cu cancer de p i e l e , n i v e l u l a n x i e t a t i i s e m e n t i n e a i n l i m i t e r e z o n a b i l e a t a t p r e o p e r a t o r c a t s i postoperator, daca acestia faceau pe zi 20 de minute d e r e l a x a r e . R e l a x a r e a d u c e l a scaderea anxietatii inca cu cateva zile inintea interventiei. In bolile neoplazice, exercitiile de relaxare efectuate de doua ori pe saptamana,d e s f a s u r a t e p e o p e r i o a d a d e t r e i s a p t a m a n i a u d u s l a o s c a d e r e s e m n i f i c a t i v a a consumului de anagetice nonopioide. Imageria dirijata O prima etapa este construirea unui camp de vizualizare a durerii in plan psihic. Intr-oetapa ulterioara se incearca manipularea stralucirii, luninozitatii, dimensiunea, claritatea,miscarea ,transparenta. Intensitatea reprezentarilor mentale se coreleaza in generel direct proportional cu intensitatea durerii percepute in plan subiectiv de pacient. Daca la inceputimaginea mentala a durerii era colorata, stralucitoare, pertinenta, iar senzatia subiectivaviolenta, cu timpul ea devine o reprezentare departata, estompata, sfarsind prin a dispareacu totul din minte cat si din simptom. Hipnoterapia Dupa Evans(1990) tipul de hipnoza poate fi corelat cu tipul de durere careia i se a d r e s e a z a . In durerile acute sunt mai eficiente sugestiile centrate pe minimalizarea 10

importantei durerii si pe scaderea anxietatii produsa de durere in timp ce i n d u r e r i l e cronice sunt preferate sugestiile centrate pe intarirea resurselor Eu-lui in confruntarea cu durerea. Hipnoza si sugestia sunt cunoscute si folosite din timpurile indepartate in scop religios sau curativ fiind apanajul preotilor si vracilor egipteni, persi, greci.Una din conditiile esenetiale este ca subiectul sa doreasca sa fie tratat, sa colaboreze cu hipnotizatorul. O sedinta de hipnotizare incepe cu consultul pacientului, contactul cu subiectul.H i p n o t i z a t o r u l t r e b u i e s a - i e x p l i c e p a c i e n t u l u i c e v a s i m t i s i trebuie sa se manifeste emotional, aratandu-i ca aceasta metoda se p r a c t i c a p e n t r u a i v e n i i n a j u t o r . O b u n a inductie hipnotica se realizeaza intr-un pat sau fotoliu confortabil in fond muzical adecvat pacientului , vizionarea unor programe TV relaxante,temperatura camerei trebuie sa fie i n t r e 2 0 - 2 5 C . I n h i p n o z a c u v a n t u l a r e u n r o l i m p o r t a n t c a s e m n a l i n s i n e (dormi!).Hipnoza este intalnita cand apare relaxarea musculara, lipsa de interes pentru c e e a c e s e intampla in jur, dorinta de a urma ordinele hipnotizatorului, a b s e n t a necesitatilor reflectarii critice, senzatia de greutate si caldura in tot corpul.Pacientul cu durere cronica este descurajat , are o viziune negati va asupra viitorului sau mai ales datorita unor experiente dureroase negative care fac sa le creasca intensitateadurerii , scad pragul dureros si cresc rezistenta la tratament.Hipnoza poate realiza o scadere a componentelor durerii si creste toler anta la durere prin alterarea perceptiei si disocierea caracteristicilor cognitive. In apropierea mortii-realitate,intelegere,reactii spirituale. Durerea poate fi privita ca o oportunitate de a primi ingrijire, care poate preveni dezvoltarea unor comportamente maladaptative , intr-un final in care suferinta ramane nerezolvata . Atunci cand moartea se apropie cei loviti incep sa se intrebe de ce n i m e n i n u i - a i n v a t a t c u m s a f a c a f a t a a c e s t e i u r i a s e p i e r d e r i . T r a i e s c sentimente de anxietate ,disperare, frustrare, orientate catre membrii f a m i l i e i , c a d r e l e m e d i c a l e . Momentul intrebarilor :Am sa mor?Sunt terminat? Exista cumva viata dupa moarte? reprezinta o ferestra pentru lamurirea acestor lucruri. Cei care ingrijesc persoanele suferinde, aflandu-se ei insisi in faze de negare,teama inchid posibilele raspunsuri prin unele replici care aparent ar fi incurajatoare pentru cei care le rostesc: Stii bine ca ieri ai fost mai bine! Doctorul spune ca-ti e mai bine!Psiho-oncologul poate interveni intreband persoanele daca vor sa vorbeasca si sa exploreze aceste probleme. Succesul depinde foarte mult de nivelul increderii care exista intre psiho-oncolog si persoana in cauza.Intrebarilor de genul Am sa mor? se pot oferi raspunsuri in intrebari inchise-deschise:-Ce ar insemna asta pentru tine?Te sperie? Ai prieteni sau apropiati pe care ai dori sa-i vezi? Exista unele lucruri pe care ai dori sa le faci? Cele mai comune semne emotionale si spirituale la apropierea mortii sunt: Frica : ce se va intampla dupa? Daca totul se va termina aici?, groaza de a merge in iad, teama de a fi singur in fata mortii.In aceste momente este bine ca persoana in cauza sa nu fie lasata singura, in permanentas a e x i s t e c i n e v a c a r e s a - i s t e a a l a t u r i . P s i h o o n c o l o g u l p o a t e f i u n s u p o r t e m o t i o n a l nepretuit. El poate sa-i ofere muribundului reasigurarea ca oricine va trece la un momentdat prin o astfel de situatie. El exploreaza credintele si opiniile lui despre viata de dupa m o a r t e s i i l e r e s p e c t a . E l i l a s i g u r a c a c e i c a r e v o r r a m a n e i n u r m a v o r b e n e f i c i a d e suport si sprijin. *Reactiile dinaintea mortii I n a c e s t e m o m e n t e t o t u l t r e b u i e f a c u t l a m o m e n t u l p o t r i v i t s i c u p r e c i z i e m a x i m a ,imbratisari, intrebari, sarutari. Retragerea si izolarea In starile de scadere a mobilitatii fizice si psihice exista dorinta de a petrece timpul care a mai ramas numai cu cateva persoane sau chiar numai una. Este momentul reasigurarilor,afirmarii, indeplinirii dorintelor. D u r e r e a s p i r i t u a l a s e p o a t e e x p r i m a p r i n s e n t i m e n t e d e d u r e r e , v i n o v a t i e , singuratate, lipsa de sens, condamnare, confuzie, abandon, izolare, desartaciune.Trebuie sa intrebam daca persoana apartine unei credinte anume si sa ne interesam 11

cine poate sa-l viziteze. Daca nu are un sistem de valori religioase pacientul va fi incurajat sa-si exploreze propria viata ,reafirmarea sinelui.Fiecare fiinta umana va muri, dar vestea ca moartea este iminenta poate fi extremde traumatica. Anxietatea mortii afecteaza psihicul multor persoane. Cand o persoana se afla pe patul mortii are neoie sa fie tratata cu delicatete si compasiune.Personalul medical care asista pacientii in faza terminala se confrunta cu probleme psihologice specifice. Au fost identificate cateva aspecte ale mortii considerate extrem dedificile si de stresante:-lipsa unui tratament contra mortii-responsabilitatea pentru moarte Personalul medical este martor la toate pierderile pe care le inregistreaza pacientii lor:aspectul fizic, vitalitatea si sanatatea, slujba, prietenii, standardele de viata. In domeniul bolilor terminale abordarea psihosociala include ajutarea pacientului sa c o m u n i c e familiei diagnosticul, oferirea de sprijin in facilitatea p r o c e s u l i d e comunicare ,sustinerea pacientulu in deciziile pe care le va lua, selectarea optiunilor disponibil Schleidman(1987) afirma ca un aspect important al ingrijirii este cresterea confortului psihologic al persoanei aflate pe patul mortiiMasurile de evaluare a unei ingrijiri eficiente trebuie sa aiba in vedere procesul de s c h i m b a r e a r e l a t i e i d i n t r e p r o f e s i o n i s t s i p a c i e n t s i s u c c e s u l p r o f e s i o n a l i n a c e l moment(Clark 1989)Mentinerea sentimentului de speranta este legat de calitatea timpului ramas pentru a fi trait si de zilele si momentele care au insemnatate si in care pacientul nu simte durere.Modelul medical de ingrijire considera ca moartea este un semn al esecului. Incazul bolilor terminale esecul poate fi considearat cu o perioada considerabil de lunga inaintea mortii., momentul in care tratamentul se impune a fi schimbat din tratament curativ in tratament paleativ. P i e r d e r e a s p e r a n t e i . M a j o r i t a t e a b o l n a v i l o r s e i n t r e a b a : s p e r a n t a p e n t r u ce?Tratamentul vindecator nu exista , boala se dezvolta , prietenii te parasesc,nimeni nu te intelege-pentru ce sa mai traiesti?Pierderea placerii pentru viata, a interesului pentru viata Intrebarea cea mai frecventa este:cum va fi finalul? dezinteresul pentru viata se leaga de pierderea sperantei,a viitorului,a securitatii personale.In cazul pacientilor oncologici, psihoterapia are 3 componente de baza: exprimarea emotiilor, suportul social si interventiile cognitivcomportamentale Principii de ordin psihoterapeutic 1.Comunicarea pertinenta Adevar-dorinta-necesitate Incurajare sau consiliere Prezenta fizica. 2 A p e l u l l a Sentimente religioase Sustinerea celor apropiati Autocentrarea spre realizari In cazul pacientilor oncologici, psihoterapia are 3 componente de baza: exprimarea emotiilor, suportul social si interventiile cognitiv-comportamental. Ce este ngrijirea paliativ? ngrijirea paliativ reprezinta ngrijirea activ i total a pacienilor a cror boal nu mai rspunde la tratament curativ. Controlul durerii i al altor simptome, problemele psihologice, sociale i spirituale au importan major. Scopul ngrijirii paliative este asigurarea unei ct mai bune caliti a vieii pentru bolnavi i pentru familiiile acestora. Ce este medicina paliativ?

12

Conform Oxford Textbook of Palliative Medicine, medicina paliativa este: Asistena medical a pacienilor cu boli active, progresive i avansate, pentru care prognosticul este limitat iar ngrijirea trebuie s se concentrze asupra asigurrii calitii vieii. Organizatia Mondiala a Sanatatii a definit medicina paliativa astfel: ngrijirea paliativ este o abordare care imbuntete calitatea vieii bolnavului i familiile acestora, care se confrunt cu problemele asociate cu boala amenintoare de via, prin prevenirea i nlaturarea suferinei, prin identificarea precoce, evaluare corecta i tratamentul impecabil al durerii i al altor probleme fizice, psiho-sociale i spirituale. ngrijirea paliativ: - este o ngrijire total, activ a pacienilor i familiilor lor, de obicei atunci cnd boala nu mai rspunde la tratament potenial curativ, dei poate fi aplicat timpuriu n timpul bolii; - asigur ameliorarea durerii i a altor simptome; - intete s ating cea mai nalt calitate a vieii posibil pentru pacieni i familiile lor; - rspunde de nevoile fizice, psihosociale i spirituale; - se extinde cnd e necesar pentru a asigura suportul n perioada de doliu. Calitatea vieii este satisfacia subiectiv resimit sau exprimat de un individ (Robert Twycross). Principii generale de management al simptomelor: - evaluarea complet i corect este esenial att pentru diagnostic ct i pentru tratament; - atenie la importana factorilor non-fizici n simptomatologie problemele emoionale, psihosociale, sociale i spirituale sunt adesea amestecate cu simptomele fizice; - cnd simptomele sunt dificil de controlat pot exista mai multe cauze sau pot ascunde factori emoionali, psihici, sociali i spirituali; - se utilizeaz terapii potrivite fiecrui caz n parte pentru a menine independena pacientului i cea mai bun calitate a vieii posibil pentru a permite pacentului i ngrijitorilor si s se concentreze asupra altor teme importante; - atenie ca reaciile adverse ale medicamentelor s nu devin o problem mai mare dect cea iniial; - explicarea cu tact i includerea pacientului i ngrijitorilor si n luarea deciziilor sunt pri eseniale ale managementului simptomelor; - uneori este necesar o abordare multidisciplinar care poate fi facilitat prin comunicarea ntre persoane prin scrisori medicale sau prin intermediul medicului curant; - se poate aborda un specialist in ingrijiri paliative atunci cnd exist o problem care nu rspude aa cum ne-am fi ateptat sau n situaii complexe care pot beneficia de expertiza mai multor specialiti pentru ngrijiri la domiciliu sau internare n spital. n ngrijirea unui pacient este nevoie de echip interdisciplinar (pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului i familiei), n centrul acesteia este pacientul cu familia, iar ceilali interacioneaz cu acetia dar i ntre ei n funcie de complexitatea cazului sau evoluia bolii: medicul, asistentul medical, asistentul social, infirmiera/ngrijitorul la domiciliu, psihologul, preotul/pastorul, fizioterapeutul, terapistul ocupaional, terapistul prin joc, dieteticianul, farmacistul i, nu n ultimul rnd, voluntarul. Principiile ngrijirii paliative: - asigur controlul durerii i al altor simptome; - integreaz aspectele psihosociale i spirituale n ngrijirea pacientului; - amelioreaz calitatea vieii i poate influena pozitiv evoluia bolii; - utilizeaz o echip interdisciplinar pentru a satisface nevoile complexe ale pacientului i familiei; - afirm valoarea vieii i consider moartea ca un proces natural; - nu intenioneaz nici s grbeasc nici s amne moartea; - pacientul i familia= unitatea de ngrijire; - ofer un sistem de sprijin, dnd pacientului posibilitatea s triasc pe ct posibil activ, pn la 13

sfritul vieii; - ofer sprijin familiei n timpul bolii pacientului i n perioada de doliu; - se aplic oricnd n cursul evoluiei bolii, concomitent cu alte modaliti de tratament specifice bolii respective care au ca scop eventual prelungirea supravieuirii; - include acele investigaii care sunt necesare unei mai bune nelegeri i unui tratament adecvat pentru complicaiile clinic manifeste ale bolii.(din Recomandarea Rec(2003) 24 a Comitetului de Minitri ai statelor membre privind ngrijirea paliativ) Beneficiarii ngrijirii paliative nu sunt doar bolnavii de cancer ci i pacienii geriatrici, cei cu boli neurologice, insuficiene de organ, SIDA, malformaii congenitale precum i alte boli cronice care necesit o ngrijire continu sau la care simptomatologia are o evoluie imprevizibil. ngrijirea pacienilor pe moarte se extinde dincolo de controlul durerii i al simptomelor. Ea include sprijinul: - pacientului pe msur ce el se adapteaz la scderea abilitilor fizice i jelete anticipat pierderea familiei, prietenilor i a tot ce i este familiar; - familiei care se adapteaz la faptul c cineva apropiat va muri. (Twycross, 2003) ngrijirea acestor pacieni devine o form de parteneriat cu pacientul dar i cu familia acestuia. n ngrijirea paliativ nu ne intereseaz doar aspectele fizice ale pacientului, ci, mai ales, pacientul ca persoan, cu toate conflictele interioare legate de boala sa (psihice, sociale i spirituale, mai ales). ntrebri despre problema religioas care n alte specialiti sunt considerate prea intime pentru a fi adresate pacientului, n paliaie ele sunt doar de ordin general, la debutul unei conversaii, de nclzire: cum faci fa bolii?, ce speri de la noi?, ce semnificaie au toate acestea?, de unde gaseti resurse (materiale dar i spirituale)?, care e cel mai important lucru acum pentru dumneavoastr?, etc. Comunicarea ndeplinete un rol deosebit de important n asistena complex acordat pacientului terminal. Vestea nrutirii bolii i a imposibilitii de a opri degradarea strii generale, produce o mpovrare emoional puternic att asupra pacientului ct i asupra aparintorilor acestuia. Dar, adevrul mprtit poate contribui la contientizarea timpului rmas, care devine din ce n ce mai limitat, pentru a-l folosi ct mai eficient. Comunicarea vetilor rele este un proces care seamn mai mult cu o negociere. Pacientul are dreptul, dar nu i obigaia de a afla o veste rea. Principiile cardinale care stau la baza practicii medicale n general, deci i n ngrijirea paliativ sunt: - respectul autonomiei pacientului (alegerea pacientului) - beneficiena (a face bine) - non-maleficien (minimalizarea efectelor secundare) - justiia (utilizarea just a resurselor disponibile). Din ce n ce mai mult n ultimul timp constatm c i alte institiii medicale (specialiti) sunt nevoite s-l accepte pe pacient ca pe un partener, parte integrant a deciziilor medicale, excepie fcnd situaiile de urgen. Apariia consimmntului informat dar i al absolvenilor care au cunotine de etic a nceput s diminue atitudinea paternalist a medicului tradiionalist, care, prin atitudinea binevoitoare, lua soarta pacientului n minile sale, considerndu-se un tutore al acestuia. Medicul are tendina de a vedea doar interesul fizic al pacientului (binele medical). Binele total cuprinde nu doar aceast latur fizic care este cunoscut mai bine de ctre medic, dar i credinele, valorile pacientului, care sunt cunoscute doar de pacient, uneori nici chiar familia nu tie ct de profunde sunt tririle celui care este pe patul de suferin. Abordarea pacientului care se adreseaz ngrijirilor paliative pornete de la tratamentul simptomelor, care pot fi multiple, dar care, avnd la ndemn numeroase mijloace terapeutice, se evit polipragmazia deoarece un medicament poate viza acoperirea a 2 sau mai multe simptome. n cancerul avansat cel mai frecvent simptom este astenia, acuzat de 95% dintre pacieni, urmeaz apoi durerea (80%), inapetena/anorexie (80%), constipaia (65%) care poate fi habitual sau agravat de tratamentul cu opioide, dispneea (60%), insomnia (60%), 14

grea/vrsturi (50%), depresie (50%), confuzie (45%). Durerea reprezint o constelaie a unei experiene neplcute, perceptual i emoional, asociat cu un rspuns autonom, psihic i manifestri provocate de lezarea esuturilor de ctre factori agresivi sau boli (John Bonica 1980). Durerea este un simptom, o experien subiectiv. Fiecare individ nva sensul cuvntului din experiena proprie, dobndit din prima copilrie, ca urmare a traumatismelor accidentale. Deoarece este o senzaie neplcut este ntotdeauna asociat cu o reacie emoional. Cu ct aura emoional este mai important (care depinde de personalitatea fiecrui individ dar i de cultura din care provine) cu att durerea real (fizic sau psihic) este mai mare. Durerea cronic este comun pentru pacienii cu cancer. Aproximativ o treime prezint durere datorat tratamentului specific i mai mult de trei ptrimi au durere n timpul ultimelor stadii ale bolii. Nu te obinuieti cu durerea. Cu ct este de mai lung durat cu att este mai puternic, mai traumatizant, ducnd inevitabil la modificarea caracterului persoanei. Conceptul de durere total cuprinde totalitatea factorilor care produc durere: biologic (fizic), psihologic (emoional, mental, comportamental), social (relaia u cei din jur) i spiritual. n tratamentul simptomelor se utilizeaz evaluarea (diagnosticarea fiecrui simptom nainte de tratament), explicarea (nainte de tratament se ofer explicaii pacientului), tratamentul este individualizat i este nevoie de o monitorizare a tratamentului continu, cu atenie la efectele adverse

15