PSIHOTERAPIILE COGNITIV - COMPORTAMENTALE

• Psihoterapia este considerată ca un set de procedee menite să elimine o multitudine de reacţii emoţionale cu
caracter dezadaptativ, de comportamente nedorite şi să elaboreze modele de comportament mai eficiente,
care să permită individului să facă faţă sarcinilor cotidiene, să interacţioneze adecvat cu anumite persoane şi
situaţii (Reyna, cit. I. Holdevici, 1998)

I. Psihoterapiile comportamentale
• au apărut ca reacţie la psihanaliză (punea un foarte mare accent pe problematica inconştientului)

• se bazează pe teoriile învăţării, care consideră că personalitatea umană se formează sub influenţa
exclusivă a stimulilor exteriori, a situaţiilor, rolurilor şi interacţiunilor sociale (I. Holdevici, 1998).
• Există multe tipuri de teorii ale învăţării - toate încearcând să explice schimbările comportamentale ca
reacţie individuală la schimbarea din mediu. Aceste schimbări urmează anumite principii de învăţare care
controlează şi prezic comportamentul unei persoane.

• Terapiile comportamentale se concentreaza pe probleme relativ specifice :

– comportamentul observabil şi
– condiţiile de mediu care îl modelează.
Concepte de baza
• 1. întărirea = utilizarea şi manipularea stimulilor ambianţei astfel încât anumite categorii de comportamente
să fie recompensate şi să crească astfel probabilitatea lor de manifestare.

• 2. controlul comportamentului prin psihoterapie

Watson & Reiner
• În 1920, Watson & Reiner - experiment.
– prima etapă: au lăsat un copil de 11 luni să se joace în voie cu un iepuraş alb
– a doua etapă: au asociat apariţia animalului cu un zgomot foarte puternic - copilul a dezvoltat o
reacţie de teamă - ulterior teama apărea şi la alte animale albe / la jucării albe de pluş.

• Watson & Reiner au anticipat principiile terapiei comportamentale, afirmând că dacă stimulul generator de
teamă ar fi asociat cu un stimul agreabil, teama ar fi eliminată.
Scopul psihoterapiei comportamentale
• = decondiţionarea clientului de comportamentele dezadaptative şi înlocuirea acestora cu comportamente
adaptative.
• comportamentalistii consideră că o persoană se comportă dezadaptativ deoarece a eşuat în procesul de
dobândire a unor abilităţi de a face faţă evenimentelor cotidiene şi, în acelaşi timp, a învăţat modele
comportamentale greşite.
• metodele terapiei comportamentale tind să fie structurate
• timpul de tratament scurt.
Tehnicile psihoterapiei comportamentale:
1. Tehnica stingerii comportamentelor nedorite
2. Tehnica desensibilizării sistematice
3. Modelarea
4. Psihoterapia aversivă
5. Psihoterapia asertivă
Tehnica stingerii comportamentelor nedorite
• pleacă de la considerentul că modelele de comportament învăţate au tendinţa de a slăbi şi de a dispărea în
timp dacă nu sunt întărite corespunzător.
• două tehnici psihoterapeutice mai cunoscute se bazează pe principiul stingerii comportamentelor nedorite:
– Terapia implozivă
– Tehnica expunerii (flooding)
Terapia implozivă
 • Terapeutul îl pune pe client să experimenteze intensităţi nerealist de mari în legătură cu obiectele sau
evenimentele ce îi provoacă teamă pentru a fi mai uşor capabil să tolereze temerile din situaţiile normale = i
se cere clientului să-şi imagineze situaţii care îi produc anxietate.

• Terapeutul manevrează astfel situaţia încât să producă o creştere masivă a anxietăţii - prin expuneri
repetate la situaţii anxiogene în condiţii de securitate afectivă; → - stimulii anxiogeni îşi pierd forţa
– - comportamentul clientului de evitare a respectivei situaţii anxiogene se va stinge.
Tehnica expunerii (flooding)
Clientul experimentează situaţiile provocatoare de teamă sub directa supraveghere şi protecţie a terapeutului.
2. Tehnica desensibilizării sistematice
- propusă de Wolpe (1969) - 3 etape:
• învăţarea relaxării - clientul este învăţat mai întâi o tehnică de relaxare – ex.metoda relaxării progresive a
lui Jacobson

• stabilirea ierarhiilor - se construieşte o ierarhie a situaţiilor ce provoacă anxietate clientului, în ordine

descrescătoare, de la situaţia cea mai anxiogenă la cea mai puţin anxiogenă.

• procedeul desensibilizării – i se cere clientului să se relaxeze; terapeutul îi descrie clientului situaţiile,

înaintând progresiv de la cea care provoacă cea mai puţină anxietate la cea care provoacă cea mai multă
anxietate. Clientul este rugat să-şi imagineze situaţiile respective. În momentul în care clientul afirmă că
simte anxietatea, şedinţa se termină.
• Tratamentul continuă până în momentul în care clientul este capabil să rămână relaxat în timp ce îşi
reprezintă scene care înainte îi trezeau o reacţie anxioasă foarte puternică.
• Durata medie a unei şedinţe de desensibilizare este de 30 minute, şedinţele având loc de 2-3 ori pe
săptămână. Psihoterapia durează de la câteva săptămâni la câteva luni.
• Prin toate aceste tehnici, terapeutul structurează cursul terapiei şi direcţionează activităţile clientului.
3. Modelarea
• = utilizarea unei tehnici de învăţare bine cunoscute prin care clientul observă şi imită comportamentul
altora.
• - în modelare pacienţii privesc o altă persoană cum duce la îndeplinire un comportament pe care ei nu pot
sau nu doresc să-l realizeze.
• - modelul poate fi văzut pe viu, filmat, video, sau prin imagerie.
• - n modelarea participativă imitarea procedurii este combinată cu practica ghidată de reîntărire.
• - terapeutul decide cum se desfăşoară terapia şi ce simptome vor fi tratate.
4. Psihoterapia aversivă
• presupune înlăturarea modelelor nedorite de comportament prin metoda sancţiunilor.
– Sancţiunea =
• luarea beneficiilor &
• utilizarea unor stimuli aversivi
• prima utilizare sistematică a tehnicii aversive datează din 1930, când Kantorovich a tratat alcoolicii prin
administrarea unor şocuri electrice asociate cu prezentarea vizuală, mirosul şi gustul unor băuturi alcoolice.
• ulterior au fost puse la punct procedee mai puţin periculoase şi mai eficiente, cum ar fi metoda întăririi
diferenţiate (sunt întărite comportamentele incompatibile cu cele indezirabile).
5. Psihoterapia asertivă
• sin. = antrenament asertiv
• = clientul este învăţat să-şi exprime deschis şi adecvat gândurile şi sentimentele.
• tehnică utilizată atât ca metodă de desensibilizare, cât şi de formare a unor abilităţi de a face faţă situaţiilor
de viaţă.
• se desfăşoară în etape, comportamentul asertiv fiind practicat mai întâi în cabinetul de psihoterapie şi apoi în
viaţa reală
• sunt dezvoltate deprinderi de relaţionare interpersonală.
• indicată cu pacienţii care se lasă uşor manipulaţi şi care au dificultăţi în stabilirea de contacte interpersonale
II. Psihoterapiile cognitive
 • terapia cognitivă s-a dezvoltat din terapia comportamentală
• aici accentul nu se pune pe modificarea comportamentală în sine, ci pe schimbarea cogniţiilor şi
patternurilor de gândire ale individului.
• Terapeuţii cognitivişti consideră că gândurile şi patternurile cognitive mediază schimbări în emoţii şi
comportament, astfel încât metodele lor sunt menite să schimbe modurile disfuncţionale de gândire; acest
lucru se face într-un mod direct şi confrontativ.
• terapia tinde să fie structurată şi scurtă, iar diagnosticul nu este o parte a procesului terapeutic.
Tehnici psihoterapeutice în terapia cognitivă:
• Terapia raţional-emotivă (RET)

• Terapia învăţării cognitive a lui Beck

1. Terapia raţional-emotivă (RET)
• Albert Ellis
• RET consideră că problemele emoţionale pornesc din raţionarea greşită
• sarcina terapeutului = de a corecta acest lucru prin modificarea autoverbalizării individului.
• acest lucru se face prin provocarea convingerilor iraţionale şi utilizarea gândirii logice pentru a-i demonstra
individului macanismele sale iraţionale de apărare.
• în completare se utilizează imageria, cerându-i-se clientului să-şi imagineze anumite situaţii supărătoare.
• aceasta îl ajută pe client să înţeleagă relaţia dintre gândurile iraţionale şi comportamentul patologic.
• terapeutul direcţionează clientul - exerciţii - teme pentru acasă.
• terapeutul controlează şi structurează cursul tratamentului.
• este direct şi confrontativ.
• tratamentul este de obicei de scurtă durată.
2. Terapia învăţării cognitive a lui Beck
• Aaron Beck
• consideră comportamentul deviant ca fiind rezultatul unei raţionări greşite.
• are la bază asumția:clientul şi-a format un set de reguli personale care sunt ilogice, arbitrare sau prea
absolute.
• în terapie clientul este ajutat să-şi eticheteze greşelile şi să-şi provoace regulile iraţionale.
• folosită frecvent cu depresivi - îi ajută să-şi dezvolte un simţ de competenţă individuală.
• pentru a face acest lucru, terapeutul îl ajută direct pe client să rezolve un act pozitiv, oricât de mic.
• tema pentru acasă = parte a tratamentului - sarcini gradate.
• este un tratament structurat în care terapeutul este foarte directiv.
PSIHOTERAPIILE COGNITIV – COMPORTAMENTALE
• combină principiile terapiei cognitive cu cele ale terapiei comportamentale.
• pune accent deosebit pe formularea conceptelor în termeni operaţionali şi pe validarea empirică a
rezultatelor tratamentului.
• potrivită în special pentru pacienţii cu tulburări anxioase (când anxietatea este secundară unei boli psihice
majore este necesar tratamentul psihiatric)
• obiectivul principal = reducerea anxietăţii prin învăţarea pacienţilor să identifice, să evalueze, să
controleze şi să modifice gândurile negative legate de pericole potenţiale şi comportamentele asociate cu
acestea.

• durata terapiei = 5 –20 şedinţe.

• ședinţele sunt foarte bine structurate, terapeutul şi clientul stabilind de comun acord ce anume se va lucra în
cursul unei şedinţe.
Etapele psihoterapiei cognitiv-comportamentale
• (Hawton, Salkovskis, Kirk şi Clark, citaţi de I. Holdevici, 1996):
– Formularea problemelor
– Evaluarea clientului
– Aplicarea tehnicii terapeutice
Etapa 1: Formularea problemelor
 • Scopul primelor şedinţe terapeutice este de a formula o ipoteză preliminară cu privire la problema clientului
şi de a elabora un plan terapeutic.
• Ipoteza este verificată apoi în şedinţele următoare şi dacă este necesar, este modificată.
• Stabilirea cu precizie a diagnosticului este o condiţie necesară pentru determinarea cursului terapiei, dar nu
şi suficientă.
Ulterior, terapeutul trebuie să culeagă de la client informaţii mult mai detaliate cu privire la:
• care anume sunt comportamentele clientului pe care acesta ar dori să nu le mai manifeste;
• care sunt factorii precipitatori (situaţionali, mentali, emoţionali) pentru comportamentul problematic;
• în ce condiţii se manifestă problema;
• care sunt consecinţele comportamentului problematic;
• care sunt variabilele care conduc la menţinerea şi perturbarea comportamentului problemă;
• ce modificări ar putea fi aduse acestor condiţii pentru a putea obţine schimbarea comportamentală.
Etapa 2: Evaluarea clientului.
Modalităţile prin care se realizează evaluarea clientului sunt:

• interviu cu privire la comportamentul clientului

• auto-monitorizarea
• autoevaluarea – se realizează cu ajutorul următoarelor instrumente diagnostice:
– chestionarul
– scale de evaluare
• obţinerea unor informaţii de la alte persoane
• intervievarea unor persoane cu rol cheie în viaţa clientului
• observarea directă a activităţii subiectului în timpul şedinţelor terapeutice
• Atunci când se realizează evaluarea clientului este foarte important să se ia în consideraţie patru categorii de
răsunsuri:
– Comportamentale
– Fiziologice
– Cognitive
– Emoţionale

Etapa 3: Aplicarea tehnicii terapeutice

Tehnicile specifice psihoterapiei cognitiv-comportamentale sunt:
• Identificarea gândurilor negative
• Modificarea gândurilor negative şi a comportamentelor aferente
Identificarea gândurilor negative.
Se realizează prin următoarele strategii (Holdevici, I., 1996):
• Discutarea unei experienţe emoţionale recente. I se cere clientului să descrie o situaţie recentă care a fost
asociată cu anxietate. Terapeutul intervine cu următoarele întrebări:
– Ce gânduri ţi-au revenit în minte atunci?
– Ţi-a apărut vreo imagine?
– Când ţi-a fost cel mai teamă care este cel mai îngrozitor lucru care credeai că s-ar întâmpla?
• Utilizarea tehnicii imaginaţiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retrăi o experienţă emoţională
• Utilizarea modificărilor de dispoziţie în cursul unei şedinţe de psihoterapie. Când terapeutul observă o
modificare de dispoziţie a clientului îl întreabă: Ce ţi-a trecut prin minte acum?
• Determinarea semnificaţiei unui eveniment. Atunci când nu se realizează declanşarea automată a
patternurilor de gândire negativă ale clientului, terapeutul trebuie să înţeleagă, prin intermediul unor
întrebări specifice, care este semnificaţia evenimentului respectiv pentru client.
Modificarea gândurilor negative şi a comportamentelor aferente.
Se realizează prin următoarele strategii (Holdevici, I., 1996):
• Raţionalizarea – terapeutul trebuie să-i explice clientului raţiunile tratamentului prin demonstrarea relaţiei
dintre gândire, sentiment şi comportament.
 • Furnizarea unor informaţii cu privire la mecanismele anxietăţii – se descriu în detaliu simptomele
anxietăţii, evoluţia lor probabilă. I se explică clientului că trăirea anxietăţii nu înseamnă că el ar avea o boală
psihică gravă.
• Distragerea – concentrarea asupra conţinutului unei conversaţii şi nu asupra stării proprii.
• Programarea activităţilor – se cere clientului să noteze, oră de oră, activităţile pe care le desfăşoară,
evaluându-le pe o scală de la 1 la 100 sub aspectul unor stări afective cum ar fi: anxietatea, oboseala,
plăcerea sau gradul de control asupra situaţiei.

TERAPII CENTRATE PE RELAXARE

Relaxarea
• În viaţa cotidiană, relaxarea înseamnă deconectare de la activitate.
• În psihoterapie însă privim relaxarea ca pe o metodă de autoreglare a stărilor psihice.
• Tehnicile de relaxare sunt în număr variat.
De-a lungul timpului, psihoterapeuţii au clasificat tehnicile de relaxare după mai multe criterii (Holdevici, I., 1995):
R.D. Bousinger (1965)
Vorbeşte despre tehnici de relaxare:
• analitice (se porneşte de la grupe musculare restrânse şi se generalizează relaxarea la întregul sistem
muscular)
• sintetice (personalitatea clientului este abordată global)
• sisteme de relaxare derivate din ritmică (pun accent pe gest şi mişcare).
E. Winter (1963) descrie două criterii de relaxare:
• Criteriul raţional – în funcţie de metodele de relaxare se clasifică în două categorii: raţionale şi empirice.
• Criteriul conceptual - în funcţie de metodele de relaxare se clasifică în trei categorii: analitice, sintetice şi
eclectice.
Stokvis şi Wiesenhunter (1963)
Vorbesc despre metode de relaxare
• active (clientul joacă un rol activ)
• pasive (terapeutul este cel care controlează procesul relaxării).
Cele mai cunoscute metode de relaxare
• Trainingul autogen (J.H. Schultz)
• Relaxarea musculară progresivă (E. Jacobson)
• Meditaţia transcedentală (M. Mahesh)
• Hipnoza
1. Trainingul autogen (J.H. Schultz)
• derivă din hipnoza medicală
• a fost elaborată de I.H. Schultz în 1920.
• constă în inducerea prin exerciţii psihofiziologice a unei decontracţii generale a organismului, care permite
comunicarea unor sugestii
Metoda cuprinde două cicluri de exerciţii:
• Ciclul inferior
• Ciclul superior
Ciclul inferior
Cuprinde exerciţii în care decontracţia vizează:
• sistemul muscular,
• sistemul cardiovascular,
• sistemul respirator,
• organele abdominale şi zona capului.
Exerciţiile se însuşesc într-un interval de 6-10 săptămâni.
Clientul învaţă următoarele exerciţii:
• experienţa căldurii,
• experienţa greutăţii,
• concentrarea asupra cordului în vederea încetinirii ritmului cardiac,
• controlul respiraţiei,
 • reglarea funcţionării organelor abdominale,
• perceperea unei vasoconstricţii în zona frunţii.
Ciclul superior
• Se trece la acest nivel după o practicare de 6 luni – 2 ani a ciclului inferior.
• Această etapă durează 3-6 ani.
Clientul învaţă următoarele exerciţii:
• concentrare pe culoarea preferată,
• concentrarea pe culori impuse,
• concentrarea pe obiecte concrete,
• concentrarea pe idei abstracte,
• trăirea sentimentului propriu (reproducerea în interior a stării afective pe care clientul şi-o doreşte cel mai
mult),
• interogarea propriului subconştient.
Mecanismul antrenamentului autogen
• Poziţia aleasă, închiderea ochilor şi condiţiile de mediu induc în mod natural, prin mecanisme fiziologice
specifice, o stare de relaxare musculară.
• Exemplu: lipsa stimulării proprioceptive intense (prin poziţia aleasă) şi a stimulărilor din mediu (prin
închiderea ochilor şi organizarea mediului) reduc activitatea formaţiunii reticulate şi gradul de stimulare pe
care aceasta îl exercită asupra scoarţei cerebrale.
• În consecinţă, tonusul muscular se reduce şi muşchii se relaxează.
2. Relaxarea musculară progresivă (E. Jacobson)
• Această tehnică implică o trecere treptată de la relaxare musculară la relaxarea psihică.
• Clientul este aşezat în poziţia culcat pe spate.
• Scop: clientul să înveţe să-şi controleze tensiunile musculare ce apar atunci când are anumite trăiri afective.
• Reducând voluntar tensiunea musculară dispare şi starea emoţională.
Etape (Holdevici, I., 1995):
• Se începe prin conştientizarea senzaţiilor de contracţie dintr-o grupă musculară şi se fac exerciţii de
contractare a diferitelor grupe musculare.
• Clientul învaţă să nu mai contracte muşchii. Se relaxează diferenţiat diferite grupe musculare şi apoi această
relaxare se extinde la tot corpul.
• Clientul conştientizează tensiunile musculare reziduale provocate de stări afective şi ajunge treptat la
relaxare psihică.
3. Meditaţia transcedentală (E. Dars)
• La începutul secolului XX se considera că există trei stări de conştiinţă: starea de veghe, starea de somn şi
starea de vis.
• Cercetările desfăşurate de H. Rugg (1963), R. Fischer (1977) şi B. Wolman (1986) au demonstrat existenţa
celei de-a patra stari de conştiinţă, descrisă mai târziu de Anne Chassaing ca fiind o stare de extaz, de calm
profund şi revelaţie.
• Trecerea spre această a patra stare de conştiinţă este considerată ca fiind şi o tehnică psihoterapeutică de
relaxare şi reconstituire psihică în profunzime.
Metoda...
• Meditaţia transcedentală a fost structurată ca metodă terapeutică de E. Dars.
• Clientul este implicat într-o stare de calm şi linişte. Pentru statuarea celei de-a patra stări de conştiinţă se
folosesc cuvinte fără sens numite “mantra”.
• Clientul contemplă şi se detaşează total de fluxul obişnuit al vieţii în timp ce, cu ochii închişi, rosteşte
“mantra”.
• Exerciţiul se realizează de 2 ori pe zi, timp de 15-20 de minute.
4. Hipnoza
• Multă vreme hipnoza a fost considerată ca fiind un fenomen supranatural, parapsihologic şi chiar patologic.
• Aceste interpretări s-au dovedit însă de-a lungul timpului nefondate.
• Psihologia modernă consideră hipnoza ca fiind o stare modificată a conştiinţei amplasată între starea de
veghe şi cea de somn, însă mai aproape de starea de veghe decât de cea de somn (Zlate, M, 2000).
• Hipnoza are o foarte mare aplicativitate în psihoterapie, în special în cazul tratamentului nevrozelor.
 • Majoritatea specialiştilor în psihoterapie consideră hipnoza ca fiind o stare indusă în mod artificial,
asemănătoare cu somnul, dar diferită de acesta din punct de vedere fiziologic, caracterizeazată printr-o
sugestibilitate crescută, fapt care favorizează inducerea la client a unor modificări senzoriale, perceptive,
mnezice şi mororii (Holdevici, I., 1995).
Hilgard descrie starea hipnotică pe baza a 9 caracteristici (Gheorghiu, 1977):
• reducerea funcţiei de planificare (nu mai are iniţiativă şi nu mai poate planifica acţiuni);
• redistribuirea atenţiei (orientarea atenţiei spre hipnoterapeut);
• capacitatea crescută a producţiei imaginative (percep obiecte, persoane sau situaţii care nu există în
realitate);
• reducerea controlului realităţii şi toleranţa crescută pentru distorsionări ale acesteia (ex: acceptă amintiri
false);
• creştera gradului de sugestibilitate (este foarte receptiv la sugestii);
• accentuarea comportamentului de jucare a unor roluri (poate intra într-un rol dictat de hipnoterapeut):
• apariţia amneziei posthipnotice (subiectul uită tot ce s-a întâmplat în stare hipnotică atunci când revine în
starea de veghe);
• starea de relaxare psiho-fizică
• scăderea acuităţii perceptive (percepe estompaţi stimulii din mediu).
Tot Hilgard (1971) descrie trei faze ale inducţiei hipnotice (după Holdevici, I. 1995):
1. faza de pregătire – terapeutul îi dă subiectului informaţii cu privire la ce înseamnă hipnoza, ce anume se
aşteaptă de la el şi care vor fi efectele acestei abordări terapeutice asupra simptomelor sale;
2. faza de inducţie hipnotică propriu-zisă – prin distragerea subiectului de la stimulii externi şi concentrarea
asupra cuvintelor rostite de terapeut, care sugerează relaxare, somnolenţă şi îi stimulează imaginaţia;
3. faza de adâncire a transei – pe fond de relaxare profundă sunt presărate sugestiile terapeutice.