Catedra sănătate mentală, psihoterapie și psihologie medicală

Medicina psihosomatică.
Etiopatogeneza tulburărilor psihosomatice.
Probleme de sănătate mintală în cazul dereglărilor somatice

Realizat de :

Anatol Nacu, - profesor universitar,

1
 Conținut
•1. Domeniul medicinii psihosomatice.
•2. Conceptul de tulburare psihosomatică. Tulburare
psihosomatică (somatoformă).
•3. Impactul factorilor psihici în etiologia tulburarilor
psihosomatice.
•4. Portretul psihologic al pacientului psihosomatic.
•5. Clasificarea tulburărilor psihosomatice.
•6. Metode de tratament a tulburărilor psihosomatice.
•7. Probleme de sănătate mintală în cazul dereglărilor
somatice.
2
 Dezvoltarea concepţiei psihosomatice
• În civilizaţia greacă , Hipocrate a descris influenţele moralului asupra
fizicului şi considera că pentru a vindeca corpul uman este necesar să
avem o cunoaştere a întregului.

• În civilizaţia greacă tâ rzie şi începutul celei romane, teoria hormonală a

lui Galen - boala este determinată de perturbă ri ale fluidelor corpului.

• Concepţia psihosomatică modernă , dezvoltată de Heyer, Kretschmer,

Jaspers, Alexander promovează modul de abordare unitară a
persoanei, că utâ nd să readucă în centrul preocupă rilor medicale, în
primul râ nd, bolnavul, care suportă şi influenţează , iar uneori dezvoltă
şi autoâ ntreţine, fenomenologia chimică a bolii" (G. Ionescu, 1975).
 Originile medicinei psihosomatice
• Termenul de psihosomatică s-a nă scut în a doua jumă tate a secolului al
XIX-lea. Se consideră că i se datorează psihiatrului german Heinroth.
• Termenul de psihosomatică a fost intodus în știință de că tre J. L. Halliday

(1943) şi derivă din cuvintele greceşti psyche (suflet, minte) şi soma

(corp).
• Curentul medicinii psihosomatice a fost marcat, conform lui S. Nacht de:
• 1. studierea patologiilor funcţionale fă ră leziuni somatice organice, pentru
care sunt responsabili parţial sau complet factorii psihici.
• 2. a evidenţia acei factori psihici care puteau juca rol în declanşarea
anumitor afecţiuni somatice, evoluţia în funcţie de factorul psihic al
anumitor simptome, al evoluţiei lor, a intensită ţii lor și dinamicii lor
4
 Caracteristicile medicinii psihosomatice:

1. o medicină a omului privit sub toate laturile existenţei

sale;
2. în vederea înţelegerii unitare a pacientului, medicina
psihosomatica pornește de la aprofundarea relaţiilor dintre
biochimie, fiziologie, fiziopatologie, pe de o parte şi sociologie,
psihopatologie, psihologie, pe de alta parte;
3. se situează pe o poziţie clinică, continuînd şi promovâ nd
tradiţiile medicinii hipocratice.
 Scopul medicinii psihosomatice

cum se combină variabilele sociale, psihologice şi

biologice pentru a determina boala şi cum poate fi
modificat comportamentul şi mediul ambiental pentru
a menţine sănătatea.
 Principalele obiective ale medicinii psihosomatice :

1.- studierea etiologiei bolilor cu manifestare somatică , în

care un rol important îl au factorii psihologici;
2. - cunoaşterea tipurilor de factori psihosociali care conduc
la declanşarea, la evoluţia suferinţelor, ca şi a celor care
conduc la menţinerea stă rii de să nă tate a individului;
3. - identificarea mecanismelor de producere a tulbură rilor
psihosomatice;
4.- abordarea comprehensivă a bolnavului, sub aspectul
biografiei acestuia şi al inserţiei sale în mediul social
(familial, profesional);
 Principalele obiective ale medicinii psihosomatice:

5.- pregă tirea medicilor privind specificul diagnostică rii şi tratamentului

persoanelor care somatizează ;
6.- abordarea bolii în perspectiva unei cauzalită ţi multifactoriale şi
adoptarea tratamentului corespunză tor ierarhiză rii şi interrelaţiei dintre
factorii etiopatogenetici.
7. - cercetarea şi stabilirea celor mai potrivite tehnici de tratament a
persoanelor care somatizează stresul şi factorii psihici;
8. - realizarea unei legă turi între diversele specialită ţi clinice, psihologice și
sociale;
9. - accentuarea tendinţei profilactice privind reducerea factorilor de risc,
dintre care stresul psihic corelat cu factorii comportamentali care-l
favorizează (M. Manea, T. Manea).
8
 Tulburare psihosomatică (somatoformă;
Sindromul Briquet; Sindromul Brissaud-Marie)

• Ansamblul tulbură rilor exprimate prin simptome fizice care evocă o

maladie somatică , fă ră să poată fi gă sită vreo anomalie organică sau
evocat vreun mecanism fiziopatologic evident şi pentru care există o
prezumţie puternică a unei origini psihologice.

• Suferinţele psihosomatice sunt rezultatul unor interacţiuni între somatic

şi psihic, constituind o „patologie" cu o configuraţie psihic raportată la
conflictele de viaţă (de ordin fizic sau psihic) tră ite de persoana
bolnavului, interiorizate de acesta şi „exprimate” clinic prin suferinţe
somatice.
 Tulburare/boală psihosomatică
(după Iamandescu)
Tulburările psihosomatice sunt modificări ample si durabile ale proceselor
fiziologice ca urmare a unei stari de excitatie psihica anormală (deci având
atributele unui stres psihic ). Tulburările psihosomatice apar atât la omul sanatos,
ca expresie a unor reacţii emoționale puternice, cât şi ca urmare a unei afecţiuni
psihotice deja instalate (de exemplu depresia secundară post-psihotică ).
Boala psihosomatică este acea boală în care ponderea etiologică a factorului
psihogen este importantă, uneori chiar decisivă, el fiind apreciat că factor de risc
pentru boala respectivă.

Principala diferenţă între tulburările psihosomatice şi bolile psihosomatice

este reversibilitatea. Tulburarea psihosomatică se poate transforma în boală
psihosomatică dacă vine pe un teren vulnerabil şi/sau dacă acţiunea stresorului
este prelungită şi/sau intensitatea sa depăşeşte capacităţile adaptative ale
individului.
 Clasificarea tulburărilor psihosomatice

• Simptome de conversiune.
• Sindroamele functionale.
• Tulburari psihosomatice în sens restrâns
(Psihosomatoze).

11
1. Simptome de conversiune
Acestea constau într-un raspuns somatic
secundar si dezvoltarea unui conflict nevrotic.
Simptomele au un caracter simbolic si pot fi
considerate ca reprezinta o incercare de a
rezolva conflictul. Simptomele de
conversiune se raporteaza la organele de
miscare si de simt. Exemple sunt: paralizie
isterica, parestezia, orbirea, surzenia
psihogena, vomismentele si diferitele senzatii
de durere.
12
• Sindroamele functionale. Acest grup contine
marele numar de pacienti cu probleme, care consulta
doctorul, avand un spectru de suferinte schimbator,
adesea difuz. Acestea se pot referi la sistemul
cardiovascular, tractul gastrointestinal, sistemul
locomotor, organele respiratorii sau tractul urogenital.
Sunt prezente tulburari functionale implicand anumite
organe si sisteme, dar in cele mai multe cazuri lipseste
proba unei lezări de tesut.
• Alexander (1951) a considerat ca astfel de trasaturi
sunt semne insotitoare ale afectelor si nu au caracter
expresiv. El le-a denumit nevroze de organ.
13
 Tulburari psihosomatice in sens
restrans (Psihosomatoze).

• In spatele acestor tulburari se gaseste o

reactie fizica de situatie conflictuala sau de
stres. O astfel de reactie este insotita de
leziuni de tesut demonstrabile morfologic si
de punerea in evidenta a unor modificari
organice.

• Acest grup include cele sapte afectiuni

psihosomatice "sacre", si anume:
- astmul bronsic;
- colita ulceroasa;
- hipertensiunea esentiala;
- neurodermita;
- artrita reumatoida;
- anorexia.
 Exemple de tulburări psihosomatice
Pă rţile corpului cele mai frecvent afectate de tulbură ri
psihosomatice sunt sistemele gastrointestinal şl respirator
• Sistemul cardiovascular: - boala arterială coronariană ; - hipertensiune arterială ; -
aritmia cardiacă ;
• Sistemul respirator: - astmul bronșic; - febra fînului; - sindromul de hiperventilaţie; -
tuberculoza.
• Sistemul gastrointestinal: - ulcerul peptic; - colitele ulceroase;- obezitatea;- anorexia
nervoasă ;
• - boli neurologice (tumori creier, boli degenerative ale creierului - Parkinson).
• Sistemul muscular-schelet: - artrite reumatoide; - dureri ale spatelui; - fibromialgia; -
dureri de cap; - migrene (vascular); - tensiuni (contracţii musculare).
• Sistemul endocrin: - hipotiroidism; - diabet zaharat; - tulbură ri endocrine la femei
(tulburare disforică premenstruală , distres menopauză ); - infertilitatea.
Factori psihici care pot genera boli organice sunt:

•aspiraţii nerealizate;
•decepțiuni;
•nemulţumiri;
•contrarietaţi;
•situații conflictuale;
•sentimente de culpabilitate;
•complexe de inferioritate şi
superioritate;
•dificultă ți profesionale;
•conflicte refulate;
•frustră ri.
 Principalele caracteristici ale tulburărilor
psihosomatice:
- prezenţa de simptome somatice multiple, adesea produse în diferite organe, sau
sisteme organice, care nu sunt explicate complet de investigaţiile medicale sau de
efecte directe ale unei substanţe ori de o tulburare mintală ;
- simptomele determină o deteriorare semnificativă în domeniul social, profesional,
familial al persoanei;
- modifică rile apă rute sunt ample şi de durată ;
- simptomele au o desfă şurare cronică ;
- pentru persoana respectivă disconfortul sau durerea sunt reale;
- simptomele nu sunt intenţionate (sub control voluntar) sau simulate;
- etiologia sau mecanismele de producere sunt diferite de la un tip de tulburare la altul;
- simptomele sunt întâ lnite în mod relativ frecvent în populaţie sau în unită ţile
medicale generale;
- diagnosticul acestor tulbură ri este dificil de realizat (criteriile pentru determinarea şi
diferenţierea tulbură rilor psihosomatice este dificil de aplicat în practică ), iar
medicii gă sesc aceste condiţii dificil de descris în termeni satisfă că tori (M. Manea, T.
Manea).
• Simptomele prezentate pot fi recunoscute la mulţi
pacienţi, dar sunt tipic imposibil de evidenţiat
obiectiv (prin examen medical) la pacienţii cu
somatizare (H. I. Kaplan, B. J. Sandock, 1998).
• Tulburările psihosomatice nu trebuie catalogate
la fel cu bolile somatice sau bolile psihice.
• Persoanele afectate de tulbură ri psihosomatice,
deşi sunt personalită ţi nevrotice, dau impresia
generală , cel puţin exterior, de indivizi normali.
 Teoriile de apariție a tulburării psihosomatice

Teoria predispoziției constituționale (“unde-i mai subțire acolo se rupe”). F.

Alexander.
În apariţia bolii psihosomatice ar fi implicaţi trei factori:
- conflictul specific,
- situaţia de debut specifică (factorii precipitanţi) şi
- factorul "X" (constituţional).

❖ Persoanele aflate în situaţii stresante, nu reprimă ci încorporează stresul, ceea ce

determină o suprastimulare a sistemului simpatic, cu stare de tensiune psihică persistentă,
care se exprimă clinic prin apariţia fie a artritei reumatoide, a migrenei, a hipertensiunii
arteriale etc.
Teoria conversiei (S. Freud)

Un conflict de natură psihogenă

va afecta organul nemijlocit
implicat in manifestarea externa a
acestui conflict.
De ex: Astmul bronshic poate fi
conditionat și susținut de anumite
conflicte a persoanei in colaborare cu
anumiți oameni.
 EVOLUȚIA CONCEPTELOR PSIHOSOMATICE

• Evoluţia conceptelor psihosomatice a mers pe două căi (Bastecky J.,

Boleloucky Z., 1983):
• Prima CALE este legată de dezvoltarea teoriilor psihocomatice
nespecifice. Ideea lor de bază este legată de situaţia stresantă (în
special stresul psihosocial) ca cauză etiologică şi patogenetică a
maladiei psihosomatice (Wolff H., 1953, Hinkle L., 1963).
• Au apă rut ca urmare a :
- teoriei lui Selye privind sindromul de adaptare;
- teoriile lui Cannon privind psihofiziologia emoţiilor;
- descoperirile privind sistemele de activare limbic şi reticular.

21
 Teoria fragilităţii constituţionale

Organul cel mai fragil (cu o predispunere genetică ) începe

să funcţioneze defectuos sau se deteriorează organic în
urma reacţiei la situaţia stresantă (Ryle J.A., 1928).

22
 Teoria specificităţii răspunsului individual S
•
Unii indivizi manifestă reacţii fiziologice tipice şi rigide
(paternuri) de excitare emoţională care pot fi generate de
un spectru larg de stimuli. Ca urmare pot apă rea tulbură ri
psihosomatice specifice, ca urmare a acestor reacţii
fiziologice.

23
 Teoria situaţiilor deranjante S
•
Situaţiile deranjante aduc la reacţii fiziologice diferite care,
la râ ndul să u, aduc la afectarea anumitor organe. Relaţia
între situaţii şi reacţii se presupune a fi înnă scută . Deci,
există reacţii fiziologice şi maladii care sunt specifice
anumitor situaţii stresante (Taylor G., 1987).

24
 Teoria învăţării vegetative. (Lachman S.J., 1972). S
•
Tulbură rile psihosomatice sunt rezultanta reacţiilor
frecvente şi intense, cauzate de excitarea receptorilor.
Reacţia psihosomatică ar depinde de predispoziţia genetică
şi de influenţa mediului.

25
 A doua direcţie de evoluție a teoriilor despre
tulburările psihosomatice
Este bazată pe că utarea unei legă turi logice, univoce, clare între
fenomenul psihologic şi manifestă rile clinice, a „specificită ţii
psihosomatice”.
Examinează trei întrebă ri principiale:
• 1. Declanşarea mecanismelor patologice în debutul evoluţiei.
2. De ce unul şi acelaşi excitant la un subiect aduce la o reacţie
emoţională şi tulbură ri specifice, la alţii ele sunt absente.
3. De ce la unii traumatismul psihic aduce la patologii
cardiovasculare, la alţii gastro-intestinale sau respiratorii etc
26
 Teorii care sustin a doua direcție despre tulburările
psihosomatice

- conflictele inconştiente specifice (Alexander F., 1950),

- profilurile specifice a personalităţii (Dunbar F., 1943),

- relaţiile conflictuale specifice (Grace W.J., Graham D. T.,

1952).

27
 Teoria despre conflictele inconştiente specifice
(Alexander F., 1950)
• F. Alexander a dezvoltat în Chicago, un curent al psihosomaticii numit
curentul medicinei psihosomatice.
• Medicina psihosomatică a fost construită de el pe două grupări teoretice:
• a. teoria nevrozei de organ născută din concepția freudiană a nevrozei
actuale postulează că emoțiile reprimate durabil pe plan psihic sunt
transportate pe căi nervoase autonome până la organe a căror funcționare
o modifică, mai întâi conducând la tulburări funcționale și ulterior la afecțiuni
organice.
• b. teoria specificității postulează că fiecărei emoții îi corespunde un sindrom
fiziopatologic specific. 28
 S
• În 1934 Alexander a formulat principiile „ipotezei
specificită ţii”.
1. factorii psihologici, care duc la maladia somatică au o
provenienţă specifică . Este vorba despre o predispoziţie faţă
de lumea înconjură toare şi sine însă şi.
• 2. Procesele conştiente joacă un rol secundar în apariţia
patologiilor somatice. Pulsiunile, emoțiile reprimate,
dorinţele ascunse pot aduce la o disfuncţie a organelor
interne.
29
 S

• Potrivit lui Alexander, emoțiile sunt același tip de factori

etiopatogenetici ca și factorii infecțioși, agenți chimici
sau fizici.
• De asemenea, el consideră că nevroza de organ poate
evolua într-o adevărată boală organică.

30
 Teoria despre profilurile specifice a
personalităţii (Dunbar F., 1943).
• Constelaţia profilurilor de personalitate.
Dunbаr (1938) a studiat un numă r mare de pacienţi cu
patologii organice şi a gă sit o asemă nare importantă a
profilurilor personalită ţii în aceleaşi maladii. Ea a descris
„personalitatea ulceroasă”, „personalitatea coronară”,
„personalitatea cu patologie a articulaţiilor” şi altele, vorbind
despre aspectele diagnostice, prognostice şi terapeutice.

31
 Ipoteza atitudinii specifice faţă de conflicte

• Grace W.J., Graham D. T. (1952) au atras atenţia la un

element important în constelaţia cauzelor eventuale ale
maladiilor : autointerpretarea evenimentelor vieţii, a
propriei imagini şi a lumii la aceşti pacienţi.

32
Acuzele bolnavului psihosomatic
• Bolnavii psihosomatici se manifestă în primul rînd,
prin numeroase vizite la mulți medici pînă ce
diagnosticul este descoperit. Motivul cel mai
important este durerea „din creștet pînă în tă lpi”.
• O alta neplă cere întîlnită frecvent este oboseala
cronică .
• La aproximativ jumă tate dintre pacienți apar senzații
de amorțeli sau furnică turi la nivelul extremită ților,
mai frecvent la cele superioare. Sunt frecvente
alteră ri ale dispoziției şi depresia. Pot apă rea:
constipație, diaree, balonă ri, crampe, in cadrul unui
sindrom al colonului iritabil, etc.
 Particularităţile relaţiei medic-pacient psihosomatic:

•- rezistenţa, împotrivirea, opoziţia pacienţilor să verbalizeze distresul

lor psihologic medicilor sau să -i comunice prin acuze fizice;
•- pacientul ignoră responsabilitatea pentru boala sa, evidențiază
simptomele organului bolnav, prezentîndu-se medicului pentru
diagnostic şi vindecare. Astfel, pacientul, îşi satisface nevoia infantilă
de a fi îngrijit în mod pasiv;
•- preocuparea principală a pacientului este tulburarea fizică şi nu boala
cu semnificaţia şi cauzele ei;
•- negarea legă turii dintre situaţiile stresante şi boala somatică , precum
şi a faptului că la apariţia bolii pacientul se află sub influenţa stresului;
•- noncomplianţa pacientului faţă de tratament.
 Diagnosticul tulburării psihosomatice

O evaluare profesională a condiţiei medicale presupune:

• realizarea unei investigaţii medicale complete a simptomelor;
• anamneza pacientului (conflictele, aspecte sociale,
personalitatea, informaţii despre stresorii posibili);
• examenul fizic şi analiza rezultatelor de laborator.

!!! Strategia include evidenţierea informaţiei despre

stresori în viaţa pacienţilor, (f. social) cunoaşterea intereselor,
valorilor şi nevoilor pacientului (f. psihologic).
 Adler și Hemmemer (1989, p. 21) sugerează urmă torul plan de bază
pentru a lua o astfel de istorie (I)
1. Introducere, salut.
2. Crearea unei situații favorabile conversației.
3. Fișă de reclamație.
4. Reclamații actuale:
a) momentul apariţiei;
b) calitatea;
c) intensitatea;
d) localizare și distribuție;
e) semne de însoțire;
f) factori de întă rire/slă bire;
g) împrejură ri.

36
 Adler și Hemmemer (1989, p. 21) sugerează urmă torul plan de bază
pentru a lua o astfel de istorie (II)

5. Istoricul personal.
6. Istoric familial.
7. Dezvoltarea mentală .
8. Relații sociale.
9. Analiza sistemului.
10. Întrebă ri/plan.

37
 Tratamentul tulburărilor psihosomatice

1. În societatea modernă , aspectele psihosomatice ale bolii sunt

adesea atribuite stresului cronic, astfel încâ t remedierea
stresului este un factor important în dezvoltarea, tratamentul și
prevenirea bolilor psihosomatice.
• 2. Medicina psihosomatică este considerată o subspecialitate a
domeniilor psihiatriei și neurologiei. Prin urmare, tratamentul
medical (medicamente psihoactive și tratament medical pentru
ameliorarea simptomelor) și psihoterapia (predominant terapia
CBT) sunt utilizate pentru tratarea tulbură rilor psihosomatice.
Tratamentul tulburării psihosomatice

• Dintre metodele de psihoterapie, în

tratamentul psihosomatic, in special
se utilizează :
- psihoeducaţia,
- tehnicile de relaxare, relaxarea progresivă
(Iacobson).
- managementul stresului,
- terapia suportivă ,
- terapia cognitiv-comportamentală ,
- etc.
 Probleme de sănătate mintală în cazul dereglărilor
somatice

• vizează impactul provocat de o boală somatică asupra

psihicului pacientului.
• În dependență de parcticularitățile de manifestare și
decurgere a bolii, impactul este mai mult sau mai puțin
evident și conturează un anumit ”tablou al bolii”
 Tabloul “autogen” al bolii

• Imaginea bolii este însoţită de un sentiment de

nelinişte, de insecuritate, legat de pericolul care ameninţă
să nă tatea, integritatea şi, viaţa bolnavului respectiv. Toate
acestea creează , pe lîngă boala reală existentă , o a doua
suferinţă , psihică , de tip reactiv, legată de trăirea
subiectivă de către bolnav a propriei sale boli.

• Reacţia unui individ în boală este o formă complexă, de

manifestare a mecanismelor de apărare ale propriului său
Eu.
• Reacţia unui individ în boală este o formă complexă, de
manifestare a mecanismelor de apărare ale propriului său Eu.

• Bolnavul se încarcă emoţional-afectiv preluâ nd şi

prelucrâ nd senzaţiile sale organice subiective, informaţiile
din mediu, și alți factori care fac să crească starea de
tensiune psihică a bolnavului. Acesta devine tot mai
preocupat de boala sa, care, în cîmpul conştiinţei sale, preia
un aspect din ce în ce mai exagerat.
42
 Psihoigiena bolnavilor somatici

Este un tip de acţiune de igienă mintală , care cere un tact

deosebit, multă ră bdare şi dă ruire de sine din partea
medicului.
Se vor evita discuţiile inutile, explicaţiile ştiinţifice pe
care bolnavul nu le poate înţelege, dar care pot induce
interpretă ri eronate din partea acestuia.
Măsurile de psihoigienă

• vizează pă strarea echilibrului

emoţional-afectiv al bolnavilor, crearea
unei ambianţe comode, liniştite şi
securizante, încurajare şi antrenare
pentru a se evita anxietatea, neliniştea,
instalarea depresiei, izolarea
bolnavului şi închiderea în sine.
Questions:
 Bibliografie
• 1. Athanasiu A., Tratat de psihologie medicală Editura OSCAR
PRINT, București, 1998.
• 2. Cosman D., Psihologie medicală Editura POLIROM,
București, 2010.
• 3. Iamandescu I.B., Psihologie medicală ed.II, Editura
INFOMedica, București, 1999.
• 4. Menea M., Manea T., Psihologie medicală București, 2004.
• 5. Tudose, Florin. Fundamente în psihologia medicală.
Psihologie clinică şi medicală în practica psihologului. Editura
Fundaţiei Româ nia de Mâ ine, Bucureşti, 2003. 46