PROBLEME DE TERAPIE

ALGORITM DE ABORDARE PSIHOTERAPEUTIC A

BOLNAVELOR CU NEOPLASM MAMAR
Algorithm for psychotherapeutic approach of the patients with breast cancer
Psiholog Drd. Elena Soare (Gorianoiu)
Direcia General de Asisten Social i Protecia Copilului Sector 1, Bucureti

REZUMAT
Cancerul este o maladie complex care antreneaz o multiplicare rapid i incontrolabil de celule i care este
asociat unui distres i unei angoase profunde. Femeile cu cancer de sn convieuiesc cu povara bolii lor, a
tratamentului, a consecinelor psihosociale ale bolii, toate acestea contribuind la trirea unei severe suferine
psihologice care implic adaptarea la statutul de bolnav de cancer, la dimensiunea existenial a bolii, relaia cu
familia, cutarea unei credine spirituale sau religioase care s-i confere un sprijin moral i o explicaie a sensului
vieii i al morii. n acest context, se propune un algoritm de intervenie psihologic constnd n dou categorii de
demersuri de ordin psihodiagnostic (evaluarea evenimentelor psihotraumatizante din ultimele ase luni de via,
a calitii vieii bolnavelor, cuantificarea anxietii, depresiei i distresului psihosocial) precum i de ordin
psihoterapeutic (psihoterapie individual i de grup ce urmrete corectarea modificrilor cognitive, afective,
comportamentale relevate de investigaiile psihodiagnostice). Prezervarea unei calitii a vieii bolnavelor la un
nivel ct mai ridicat necesit instituirea unor msuri pentru mbuntirea strii psihice i emoionale, a nivelului
funcionalitii cognitive i sociale, a ndeplinirii rolurilor sociale. Un studiu ce i propune evidenierea rolului psihoterapiei n creterea calitii vieii bolnavelor cu neoplasm de sn este pe deplin justificat.
Cuvinte cheie: psihoterapie, calitatea vieii, neoplasm de sn, distres

ABSTRACT
Cancer is a complex disease that causes a rapid and uncontrolled multiplication of cells, which is associated with
a profound distress and of anguish. Women with breast cancer living with their disease burden, treatment,
psychosocial consequences of the disease, all contributing to living a severe psychological distress that involves
adaptation to cancer patient status at the existential dimension of the disease, family relationships, search a
spiritual or religious beliefs that would provide moral support and an explanation of the meaning of life and death.
In this context, we propose an algorithm psychological intervention consisting of two types of approaches some
psychological diagnosis (evaluation psihotraumatizante events of the last six months of life, the quality of life of the
patients, measuring anxiety, depression and psychosocial distress) and order psychotherapy (individual and
group psychotherapy that aims to correct changes cognitive, affective, behavioral investigations revealed the
psychodiagnostic). Preserving the quality of life of patients suffering from a highest level requires the establishment
of measures to improve the mental and emotional state, cognitive and social functioning level, the fulfillment of
social roles. A study that aims to highlight the role of psychotherapy in the quality of life of the patients with breast
cancer is fully justified.
Key words: psychotherapy, quality of life, breast cancer, distress

Cancerul este o maladie complex care antreneaz o multiplicare rapid i incontrolabil de

celule i care este asociat unui distres i unei angoase profunde. Conform National Comprehensive
Cancer Network (NCCN), distresul legat de cancer
este o stare psihic (cognitiv, emoional, com-

portamental), social i spiritual de natur dezagreabil, susceptibil s diminueze capacitatea bolnavului de a face fa n mod eficace cancerului,
simptomelor fizice i tratamentului. NCCN (2010)
remarc faptul c, dintre pacienii cu un nivel ridicat
de distres, adic ntre 20 i 40% din persoanele

Adresa de coresponden:
Psiholog Drd. Elena Soare (Gorianoiu), Catedra de Psihologie Medical, Universitatea de Medicin i Farmacie Carol Davila,
B-dul Eroilor Sanitari nr. 8, Bucureti
e-mail: ela_gorian@yahoo.com

122

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013

diagnosticate cu cancer, numai jumtate se adreseaz unui specialist n probleme psihosociale. La

pacienii cu un nivel crescut al distresului se observ
o afectare semnificativ a nivelului calitii vieii
(28) i o complian terapeutic inferioar (12,22).
Stresul social, distresul psihologic i suportul
psihosocial influeneaz adaptarea pacientelor cu
cancer de sn i aderena lor la tratament, aspecte
care pot influena chiar evoluia bolii (25). Comunicarea deschis i clar, exprimarea emoiilor,
colaborarea, implicarea n rezolvarea problemelor
crete adaptarea i mbuntete evoluia (25).
Mijloacele moderne de tratament prelungesc viaa
pacientelor, dar riscul recurenei se menine. Dei
frica de recuren este recunoscut, puine studii se
ocup de ea ca precursor al distresului psihologic
(Lee-Jones i al., 1997).
Pacientele care prezint o recuren se blameaz,
iar cele aflate n remisiune triesc cu teama constant
a posibilitii apariiei acesteia (13). Femeile cu
cancer de sn convieuiesc cu povara bolii lor, a tratamentului, a consecinelor psihosociale ale bolii,
toate acestea contribuind la trirea unei severe suferine psihologice care implic adaptarea la statutul de bolnav de cancer, la dimensiunea existenial
a bolii, relaia cu familia, cutarea unei credine
spirituale sau religioase care s-i confere un sprijin
moral i o explicaie a sensului vieii i al morii
(2).
A fost oferit un model integrativ de adaptare la
stresul bolii neoplazice (14) pornind de la idea c
fiecare persoan i dezvolt un sistem de aprecieri
cu semnificaie general n ceea ce privete imaginea de sine, convingerile, opiniile, valorile, scopurile i semnificaia general a evenimentelor, sistem care este propriu persoanei i nu se modific pe
parcursul vieii. Semnificaia atribuit acestor valori
globale, generale, se modific ns n cazul apariiei
unui eveniment dramatic cum ar fi diagnosticarea
unui cancer sau dispariia unei persoane importante
pentru pacient, evenimente care au o semnificaie
situaional. Capacitatea de adaptare sau copingul
este orientat spre reconcilierea semnificaiei globale, generale, achiziionate pe via, cu semnificaia
situaional prin valorificare i revalorificare, adoptnd ca metode controlul emoional, rezolvarea de
probleme, crearea semnificaiei, toate acestea
avnd ca scop realizarea unui nou echilibru ntre
global i emoional, ceea ce ar permite continuarea
adaptrii. Orientarea spiritual sau religioas poate
contribui la crearea unor noi semnificaii, odat cu
utilizarea strategiilor de coping i aplicarea interveniilor psihologice i sociale (14).
A fost prezentat i un model aplicabil n psihooncologie (11), model ce i-a dovedit utilitatea n

123

orientarea cercetrilor n anii 90. n modelul prezentat de Holland, cancerul i tratamentul acestuia
reprezint variabila independent, iar calitatea vieii, n toate aspectele i dimensiunile sale, precum
i supravieuirea, sunt efectele. Variabilele intermediare, care cuprind i modalitile de intervenie
care le pot influena, reprezint obiectul cercetrii
n psihooncologie. Astfel, se consider c studiile
ar trebui s exploreze (11):
variabilele personale sociodemografice,
personalitate i stil de coping, credina religioas sau spiritual, adaptarea anterioar;
variabilele asociate cu stadiul bolii, opiuni
de reabilitare, comportamente n relaie cu
evoluia bolii, relaia cu echipa terapeutic;
disponibilitatea unui suport social din partea
familiei, prietenilor, comunitii;
prezena unui stres simultan care adaug ncrctur psihologic suplimentar i noi
solicitri de adaptare.
Au fost identificate cinci probleme emoionale
prezente la pacientele cu neoplasm mamar (24):
ncrctura emoional a cuvntului cancer;
lipsa de control asupra propriei existene perceput de bolnav;
incertitudinea privitoare la evoluia bolii;
problemele emoionale create de tratamentul
n sine;
efectul debilitant al terapiilor aplicate.
De fapt, reaciile psihologice ale femeilor cu cancer de sn generate de afeciunea n sine au fost
tratate cu atenie de puin timp. Perioada de observaie de pn acum a permis cteva concluzii (18):
1. Detresa psihologic este un factor comun, dar
nu i omniprezent la femeile cu cancer de sn.
2. Distresul psihologic este adesea nerecunoscut
i subraportat n unitile de ngrijire ambulatorie.
3. Identificarea precoce i managementul suferinei psihologice sunt fundamentale pentru o
ngrijire optim psihosocial.
4. Identificarea unui nivel semnificativ de distres
pune probleme speciale pentru clinician.
5. Factorii de risc pentru o evoluie deficitar
psihosocial au fost identificai. Acetia trebuie
analizai atunci cnd este evaluat o femeie cu cancer de sn care triete distresul legat de acest diagnostic.
6. n psihooncologie au fost utilizate numeroase
instrumente de screening, dar datele care susin
utilizarea lor sunt contradictorii.
7. Selectarea anumitor instrumente pentru screening depinde de natura obiectivelor urmrite.
Distresul trit n fiecare stadiu de evoluie al
bolii are un nivel ridicat. Totui, nivelul de distres

124

poate fi diferit, uneori interfernd cu capacitatea de

adaptare la existena cancerului respectiv, la simptomele sau tratamentul acestuia, n detrimentul
calitii vieii pacientei. Barierele n comunicarea
distresului sunt cele care mpiedic descoperirea
sa. Costul distresului psihologic neidentificat se
apreciaz a fi foarte mare. National Comprehensive
Cancer Network (NCCN) a elaborat ghiduri practice n oncologie (2002). Aceste ghiduri cuprind recomandri pentru screeningul manifestrilor emoionale, triere, evaluare iniial, orientare i tratament.
Perioadele n care apare ca necesar screeningul
acestor manifestri includ etapele de evoluie ale
bolii n care este cel mai probabil s apar distresul,
i anume: imediat dup diagnosticarea bolii, dup
nceperea tratamentului (chirurgical, radio- sau chimioterapie), dup evaluarea final a unei perioade
lungi de tratament, dup evaluarea periodic posttratament i remisiune, n momentul recurenei sau
n perioada tranziiei spre asisten paleativ.
Deoarece termenii emoional, psihologic
sau psihiatric continu s fie asociai cu stigma,
NCCN a ales termenul de distress, care este un concept mai potrivit i mai puin stigmatizant. Se apreciaz c exist, de fapt, un continuum de distres de
la frica normal i tristee, ngrijorare la simptome
mai grave, identificate printre criteriile de diagnostic ale unor afeciuni psihiatrice precum depresia
sau anxietatea. Perioadele de dispoziie trist, team
i ngrijorare sunt frecvent ntlnite. Exist tendina
de a aprecia reaciile emoionale ale pacientei cu
cancer de sn ca pe un rspuns normal ntr-o situaie
foarte dificil, care uneori este numit tristee
adecvat. Cel mai adesea reacia este tranzitorie.
Cnd dispoziia depresiv i anxioas devine suficient de sever i persistent, influennd nivelul de
funcionare i viaa cotidian, atunci aceasta necesit atenie i tratament. Cnd tririle se organizeaz
n clustere de semne i simptome ele pot contura
entiti diagnostice conform DSM IV-TR sau ICD
10 (2).
n acest context, prezervarea unei caliti a vieii
bolnavelor la un nivel ct mai ridicat necesit instituirea unor msuri pentru mbuntirea strii
psihice i emoionale, a nivelului funcionalitii
cognitive i sociale, a ndeplinirii rolurilor sociale.
Considerm c un studiu ce i propune evidenierea
rolului psihoterapiei n creterea calitii vieii bolnavelor cu neoplasm de sn ar trebui s urmreasc
urmtoarele obiective generale:
1. Validarea, ca factor determinant n creterea
calitii vieii bolnavelor cu neoplasm mamar, a
complexului tehnic i strategic constituit de psihoterapia cognitiv-comportamental, terapia ericksonian, relaxarea i muzicoterapia.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013

2. Elaborarea unui protocol de intervenie cognitiv-comportamental, ericksonian i muzicoterapeutic pentru asistarea psihologic a persoanelor
cu neoplasm mamar care au dezvoltat tulburri
psiho-emoionale, n special depresie i anxietate.
3. Realizarea unui program de intervenie riguros, eficient, uor de aplicat.
4. Contribuia la literatura de specialitate care
analizeaz/investigheaz comparativ eficiena diferitelor metode de terapie.
5. Identificarea schemelor comportamentale individuale repetitive cu finaliti asemntoare, blocante, nevrotice.
Ca obiective specifice ale studiului propunem:
1. Contientizarea i exprimarea emoiilor bolnavelor corelate cu momentul aflrii diagnosticului
(anxietate, panic, furie, ur, dezndejde, neajutorare).
2. Angajarea participantelor la travaliul psihoterapeutic i ncurajarea acestora s-i modifice activ
credinele dezadaptative i s asimileze credine
mai eficiente, adaptative i raionale, cu impact
pozitiv asupra rspunsurilor lor emoionale, cognitive i comportamentale.
3. Deblocarea mecanismelor defensive ale organismului la aflarea diagnosticului.
4. Remiterea dependenelor instalate de anumite persoane, de anumite activiti, de anumite
substane (analgezice, sedative).
5. mbuntirea imaginii de sine dup mastectomie, deoarece aceasta este perceput ca o mutilare
i afecteaz imaginea de sine.
6. Restructurarea relaiilor cu persoanele aflate
n planul existenial al bolnavei.
7. Deblocarea resurselor personale.
8. Valorizarea iertrii ca factor reparator al scenariului de via.
De asemenea, ne-am propus s analizm dac
complexul tehnic i strategic constituit de psihoterapia cognitiv-comportamental, terapia ericksonian, relaxarea i muzicoterapia conduc la:
A. reducerea
gradului de depresie;
nivelului anxietii;
distresului psiho-social.
B. creterea factorilor protectivi pentru sntatea
mental: acceptarea necondiionat a propriei persoane, autoeficacitatea, stima de sine.
Intervenia psihoterapeutic n cazul bolnavelor
cu neoplasm mamar i mai propune:
nsuirea unor tehnici de gestionare a emoiilor;
exersarea unui set de abiliti de a face fa
stresului;

125

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013

nsuirea unor tehnici de relaxare;

nvarea tehnicilor de autohipnoz pentru
controlul durerii;
administrarea, n trans hipnotic sau relaxare
profund, a unor sugestii:
pentru ntrirea eului, a ncrederii n sine
i a stimei de sine;
pentru amplificarea i stimularea resurselor
i disponibilitilor latente ale persoanei;
mpcarea cu sine i cu trecutul; sentimentele
de vinovie; reprimarea amintirilor traumatice cu ajutorul relaxrii, proieciei, restructurrii, regresiei de vrst, a inhibrii imaginilor intruzive;
reordonarea prioritilor de via;
distrugerea, prin hipnoterapie, a structurilor
psihice dezadaptative i cu un caracter limitativ i nlocuirea acestora cu mecanisme psihologice sntoase i eficiente;
identificarea i modificarea schemelor cognitive distorsionate sau disfuncionale care
direcioneaz procesarea informaiilor i interpretarea experienelor de via;
identificarea cogniiilor negative i a ipotezelor eronate;
dezvoltarea i testarea unor scheme cognitive
mai flexibile i mai realiste;
identificarea i utilizarea modalitilor personale de organizare a experienei subiective
pentru a le direciona n mod constructiv
(principiul utilizrii din psihoterapia ericksonian);
combaterea anxietii i a atacurilor de panic:
stabilizarea i reducerea simptomatologiei;
dobndirea unei mai mari flexibiliti n
cadrul rolurilor sociale i dezvoltarea unei
optici mai adecvate din punctul de vedere
al adaptrii la viaa de zi cu zi;
facilitarea accesului bolnavei la propriile
resurse interioare;
reintegrarea i reechilibrarea personalitii;
rencadrarea, reinterpretarea anxietii ca
pe o energie creatoare, esenial supravieuirii;
schimbarea atitudinii prin identificarea i
modificarea schemelor cognitive care direcioneaz procesarea informaiilor i interpretarea experienelor de via.

Teste psihologice de evaluare a eficienei

psihoterapiei
Analiza dinamic a eficienei terapeutice la nivelul psihoterapiilor impune evaluarea la nceputul,
n timpul i la sfritul actului terapeutic, marcnd
astfel probitatea tiinific i eficiena clinic a metodei. Evaluarea persoanelor nscrise n studiu s-a
realizat utilizndu-se mai multe instrumente.
Inventarul de Simptome Rotterdam (Rotterdam
Symptoms Check List), autor principal Johanna de
Haes (1983, 1990), este unul din cele mai cunoscute
i folosite instrumente de msurare a calitii vieii
pacienilor cu cancer. Iniial a fost contruit pentru a
msura n mod obiectiv simptomele raportate de
pacienii participani la studii clinice, dar i-a dovedit rapid utilitatea i n monitorizarea nivelurilor
de anxietate i depresie ale acestora, precum i n
constatarea prezenei tulburrilor psihice (27).
Instrumentul conine itemi ce se refer la simptome att fizice, ct i psihice, pacientul fiind solicitat s indice n ce msur au fost deranjat de
fiecare simptom, pe o scal cu 4 grade. Pentru a
evalua gradul de funcionare a pacientului, au fost
adugai itemi ce se refer la activitile zilnice i
nc un item de evaluare global a calitii vieii.
ntruct utilizarea instrumentului nu a fost limitat prin drepturi de autor, iar reputaia lui era extrem de bun, au aprut numeroase variante ce au
fost folosite de-a lungul timpului, nscnd confuzie
n legtur cu scorarea i validitatea rezultatelor. Ca
rspuns la aceast situaie, Centrul Nordic pentru
Cercetri legate de Snatate din Olanda, n cooperare cu Universitatea din Groningen i Departamentul
de Psihologie Medical a Spitalului Universitar din
Amsterdam a publicat n 1996 un manual al testului
pentru a servi ca baz n aplicarea, modificarea i
scorarea itemilor (Measuring the quality of life of
cancer patients with the Rotterdam Symptom Checklist: a manual J.C.J.M. de Haes, M. Olschewski,
P. Fayers, M.R.M. Visser, A. Cull, P. Hopwood, R.
Sanderman. Groningen: Noordelijk Centrum voor
Gezondheidsvraagstukken /Northern Centre for
Healthcare Research 1996, series no. 9).
Calitatea vieii este definit ca o relatare subiectiv a modului n care pacientul resimte suferina i
tratamentul. RSCL este un instrument autoaplicat,
care evalueaz calitatea vieii la pacienii cu cancer,
acoperind 4 domenii mari, reprezentnd cele 4 scale
ale testului: suferina cauzat de simptome fizice,
suferina psihic, nivelul de activitate i calitatea
global a vieii. Pentru a evita rspunsurile automate,
precum i posibilitatea de inducere a unei stri de

126

tensiune i suferin prin gruparea lor, itemii legai

de suferina psihic au fost intercalai printre ceilali.
1. Scala suferinei cauzate de simptome fizice
conine 23 de itemi. Unele simptome cum ar fi cele
legate de durererile de cap sau oboseal pot fi resimite i de oamenii sntoi n general n aceeai
msur ca de pacienii cu cancer. Alte simptome
sunt n mod specific legate de cancer sau tratamentul
cancerului, de ex. simptomele gastrointestinale sau
cele legate de chimioterapie.
2. Scala suferinei psihice abordeaz diferite
simptome resimite att de pacienii cu cancer, ct
i de populaia general, fr vreo component
fizic explicit i fr s includ simptome ce ar
putea fi considerate psihosomatice (dureri de cap,
probleme de somn).
3. Scala Nivelului de activitate evalueaz att
mobilitatea, ct i activitile sociale, fr s fie
limitat specific la pacienii cu cancer. Itemul legat
de mersul la serviciu poate fi eliminat din test dac
nu se potrivete cu situaia specific a respondenilor
(de ex., dac sunt pensionari). De asemenea, manualul testului atrage atenia c acest item e posibil s
nu fie valabil nici pentru pacientele femei (cu cancer
la sn sau ginecologic, de ex.) care nu aveau o ocupaie nici nainte de boal. Soluiile sunt nlocuirea
lui cu ceva specific, sau eliminarea lui.
4. Evaluarea Global a Vieii sau Calitatea Global a Vieii conine un singur item, derivat din
studiile legate de calitatea vieii pe populaia general. A fost preferat o operaionalizare afectiv
pentru acest item, pentru c aceast abordare s-a dovedit a fi mai sensibil la schimbrile clinice. (7).
Pentru cele dou scale legate de simptome fizice
i psihice, msura n care pacientul este afectat din
cauza lor e cotat pe o scal cu 4 trepte, de la deloc
pn la foarte mult.
Pentru scala de activitate, cele 4 grade de afectare
se ntind de la incapabil s execute o anumit
activitate pn la capabil s o fac fr ajutor.
Itemul de evaluare global a calitii vieii conteaz pe o scal n 7 trepte, de la excelent la
foarte proast. n scala de activitate, respondenii
sunt ntrebai n ce msur pot desfura activitile
respective. La nceput, itemii vizau simptomele
resimite n ultimele 3 zile, perioada fiind extins
ulterior la o sptmn, fr a depi ns o perioad
uor de amintit de ctre pacient.
Per total, un scor mare se refer la o suferin
mare raportat de pacient, i invers, un scor mic
corespunde unei viei mai bune, cu puin suferin
pn la deloc.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013

Chestionarul pentru evaluarea simptomelor

anxietii ASQ a fost construit i validat de Lehrer
i Woolfolck n 1982. El conine 36 de itemi i
evideniaz 3 dimensiuni ale anxietii:
dimensiunea cognitiv;
dimensiunea somatic;
dimensiunea comportamental.
Rspunsurile se dau pe o scal cu 9 trepte, 0 indicnd manifestarea minim, iar 8 manifestarea
maxim. Se calculeaz un scor pentru fiecare din
cele 3 dimensiuni i un scor global pentru anxietate,
obinut prin nsumarea scorurilor pariale.
Lehrer i Woolfolck (1982) au artat c scalele
solicit anumite rspunsuri dezirabile social. ntr-un
eantion de studeni care au completat scala ASQ i
un alt chestionar de evaluare a rspunsurilor dezirabile, s-a relevat c scala ASQ este susceptibil la
rspunsuri dezirabile social.
Scholing i Emelkamp (1992) au artat c ntr-un
grup de pacieni cu fobie social i ntr-un alt grup
de adolesceni, subscala somatic ASQ coreleaz
mai mult cu scala de somatizare SCL-90-R dect
scalele comportamental i cognitiv.
Indicele global de anxietate se calculeaz prin
nsumarea valorilor celor 36 de itemi sau prin nsumarea valorilor celor 3 dimensiuni. Plaja de valori este cuprins ntre 0 i 288 de puncte. Un punctaj situat ntre 0 i 131 puncte semnific un scor
sczut, un punctaj cuprins ntre 132 i 228 puncte
reprezint un scor mediu, iar un punctaj situat ntre
229 i 288 puncte semnific un scor ridicat.
Scala de depresie Hamilton. Hamilton (1960,
1967) a construit aceast scal, descris de Berndt
(1990) ca fiind cea mai larg utilizat scal pentru
depresie. Autorul a recomandat ca scala s fie utilizat de ctre specialiti clinicieni cu experien
sub forma unui interviu relaxat, completat atunci
cnd este posibil cu informaii obinute de la familia
i prietenii pacientului, de la asistente medicale sau
din documente. Se urmresc simptomele (manifestrile) pacientului din ultimele 7-10 zile (Hamilton,
1986), iar informaia folosit pentru evaluarea unui
item nu trebuie s mai fie urmrit i prin alt item.
Nu exist ntrebri prestabilite, preformulate pentru
interviu. Hamilton a modificat ulterior puin formularea variantelor de cotare, att pentru itemii
care primesc maximum 2 puncte, ct i pentru itemii care primesc maximum 4 puncte. Altshuler,
Post i Fedio (1991) au recomandat urmtoarea etalonare: un scor situat ntre 0 i 6 puncte indic normalitatea, un scor situat ntre 7 i 17 puncte indic
o uoar depresie, scorul situat ntre 18 i 24 de
puncte indic o depresie moderat, iar scorul care
depete 24 de puncte indic o depresie sever.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013

Altshuler .a. (1991) a artat c 18 este scorul minim pentru ca o persoan s fie inclus ntr-o cercetare legat de depresie. Rehm (1985), n urma
mai multor studii, a ajuns la concluzia c indivizii
normali obin un scor n jur de 16, pacienii depresivi
care nu sunt internai scoreaz ntre 24 i 27, iar
pacienii internai ntre 32 i 42.
Scala de Depresie Hamilton a devenit un standard la care se raporteaz alte instrumente care msoar depresia (20). Scorurile obinute prin acest
test au corelat semnificativ (ntre 0,58 i 0,84) cu
diagnosticele psihiatrilor i, de asemenea, au corelat
cu alte instrumente de autoevaluare (26). S-a demonstrat c aceast scal face distincia ntre pacienii depresivi care au lucrat n domeniul medical i
ceilali pacieni depresivi (tratai ambulatoriu sau
internai) (26). Alte studii au artat c scorul obinut
de pacieni scade n urma tratamentului, iar schimbarea este direct proporional cu creterea performanei cognitive.
Pe baza datelor din literatur prezentate, vom ncerca s propunem un algoritm de intervenie
psihologic la bolnavele cu cancer la sn:
1. Anamneza medical cu date generale privind
debutul i evoluia bolii, atestate de documente
medicale.
2. Analiza evenimentelor psihotraumatizante
din ultimul an de via al pacientei, cu centrare pe
ultimele ase luni i corelarea lor cu debutul i
agravarea evoluiei bolii (15).

127

3. Evaluarea calitii vieii cu sublinierea indicilor celor mai afectai de boal.

4. Utilizarea unor scale i chestionare pentru
cuantificarea simptomatologiei depresiei, anxietii
i distresului psihosocial.
5. Investigarea modificrilor, n special a celor
de natur cognitiv, afectiv, somatic i comportamental.
6. Stabilirea obiectivelor psihoterapiei, obiective
adaptate la particularitile evolutive ale bolii, la
circumstanele psihosociale i n special la modificrile survenite n plan cognitiv, afectiv, somatic
i comportamental.
7. Efectuarea interveniei psihoterapeutice viznd aceste obiective (n ceea ce ne privete, am
utilizat un complex tehnic i strategic constituit din
psihoterapie cognitiv-comportamental, terapie ericksonian, relaxare i muzicoterapie).
8. Evaluarea periodic a modificrilor aprute la
nivelul indicilor calitii vieii, a scorului simptomatic medical, precum i a scorurilor scalelor utilizate pentru evidenierea modificrilor n plan cognitiv, somatic sau comportamental.
O astfel de evaluare cuantificat asigur un grad
de obiectivitate analog medicinei bazate pe dovezi
(evidence-based medicine), ceea ce va putea face
s creasc nivelul aprecierilor corpului medical referitor la utilitatea interveniei psihologice la aceast
boal grav.

BIBLIOGRAFIE
1. Altshuler L.L., Post P.M., Fedio P. Assessment of affective variables in
clinical trials. In: Mohr E., Brouwers P., editors Handbook of Clinical trials:
The Neurobehavioral Approach, Lisse, Netherlands Publishers; 1991,
pp.141-164.
2. Baloescu A., Grigorescu G. Managementul psihiatric i psihologic n
cancerul de sn, Editura Farmamedia, 2009.
3. Berndt E.R. Ipsapirone evidence for efficacy in depression,
Psychopharmacology Bulletin, vol. 26 (2), 1990, pp. 219-222.
4. Cronbach, L.J. Coefficient alpha and the internal structure of tests,
Psychometrika, 1951; 16: 297-324.
5. De Haes J.C.J.M., Pruyn J.F.A. & Van Knippenberg F.C.E., 1983.
Klachtenlijst voor kankerpatienten. Eerste ervaringen. Ned Tijdschr
Psychol, 38, 403-422.1.
6. De Haes J.C.J.M., Van Knippenberg F.C.E., Nejit J.P., Measuring
psychological and physical distress in cancer patients: structure and
application of the Rotterdam Symptom Checklist, British Journal of
Cancer, 62, 1034-1038, 1990.
7. De Haes J.C.J.M., De Ruiter J.H., Tempelaar R. & Pennink B.J.W.,
1992. The distinction between affect and cognition in the quality of life of
cancer patients sensitivity and stability. Qual Life Res, I, 315-322.
8. Fudge J.L., Perry P.Y., Garvey M.J., Kelly M.W., A comparison of the
effect of fluoxetine and trazodone on the cognitive functioning of
depressed outpatients. Journal of Affective Disorders, Volume 18, Issue
4, April 1990, pp. 275-280.

9. Hamilton M. (1960) A rating scale for depression. Journal of Neurology,

Neurosurgery and Psychiatry, 23, 56-62.
10. Hamilton M. (1967), Developement of a rating scale for primary
depressive ilness. Br. J. Clin. Psychiatry, 6: 278-296.
11. Holland J.C. History of psycho-oncology: overcoming attitudinal and
conceptual barriers. Psychosomatic Medicine, 64:206-221, 2002.
12. Holland J.C., Kelly B.J. et Weinberger M.I. (2010). Why Psychosocial
Care is Difficult to Integrate into Routine Cancer Care Stigma is the
Elephant in the Room [version lectronique]. The Official Journal of the
National Comprehensive Cancer Network, 8(4),362-366.
13. Humphris I.J., Hatcher D.R. Fear of cancer reccurence a literature
review and proposed cognitive formulation to explain exacerbation of
reccurence fears. Psycho-Oncology, 6(2):95-105, 1997.
14. Folkman S. Positive psychological states and coping with severe stress.
Soc Sci Med, 45: 1207-1221, 1997.
15. Iamandescu I.B., Psihologie medical, Editura Infomedica, 2009.
16. Lee-Jones C., Humphris G., Dixon R. et al. A Literature Review and
Proposed Cognitive Formulation to Explain Exacerbation of Recurence
Fears. Psycho-Oncology, 6(2): 95-106, 1997.
17. Lehrer P., Woolfolck R., 1982, Self repoprt assessment of anxiety:
somatic, cognitive, and behavioral modalities. Behavioral assessment, 4,
167-177.
18. National Breast Cancer Centre The identification of psychological
distress in women with breast cancer, April 2004, www.nbcc.org.au.

128
19. National Comprehensive Cancer Network Practice Guidelines in
Oncology: Distress management. Retrieved June 2002, www.nccn.org./
physician_gls/index.html.
20. Rabkin J.G., Klein D.F., 1987. The clinical measurement of depressive
disorders. In Marsella A., Hirschfeld R. & Katz M. (Eds). The
measurement of depression (pp. 30-83). New York: Guilford Press.
21. Rehm L.P. & OHara M.W., 1985. Item characteristics of the Hamilton
Rating Scale for Depression. Journal of Psychiatric Research, 19, 31-41.
22. Rodin G., Lo C., Mikulincer M., Donner A., Gagliese L. et Zimmerman
C. (2009). Pathways to distress: the multiple determinants of
depression, hopelessness, and the desire for hastened death in
metastatic cancer patients. Social Science & Medicine, 68(3).
DOI:10.1016/j.socscimed.2008.10.037.
23. Scholing A., Emelkamp P. Self report assessment of anxiety. A cross
validation of the lehrer wolfolk anxiety symptom questionaire in three
population. Published in Behaviour Research and Therapy, 1992.
24. Silberfarb P.M., Psychiatric problems in breast cancer. Cancer, 53(3
Suppl.): 820-824, 1984.
25. Spiegel D., Psychosocial Aspects of Breast Cancer Treatment. Seminars
in Oncology, 24 (1 Suppl 1): S1-36-S1-47, 1997.

REVISTA MEDICAL ROMN VOLUMUL LX, NR. 2, An 2013

26. Thompson W.M., Harris B., Lazarus J., Richards C. A comparison of
the performance of rating scales used in the diagnosis of postnatal
depression. Acta Psychiatr Scand 1998; 98: 224-227.
27. Trew M. & Maguire P. (1982). Further Comparison of two instruments for
measuring quality of life in cancer patients. In: Quality of life, Beckmann
J. (eds) Proc Third workshop of the EORTC Study group on Quality of
Life, Paris, 1982: 111-127.
28. Vitek L., Rosenzweig M.Q. et Stollings S. (2007). Distress in Patients
With Cancer: Definition, Assessment, and Suggested Interventions.
Clinical Journal of Oncology Nursing,11(3).DOI:10.1188/07.CJON.413418.
29. ***World Health Organisation. The ICD 10 Classification of Mental and
Behavioural Disorders: Clinical Description and Diagnostic Guidlines,
Geneva: World Health Organisation, 1992.
30. ***American Psychiatric Association: Diagnostic and Statistical
Manual of Mental Disorders: DSM-IV-TR, 4th rev. Ed. Washington, DC:
American Psychiatric Association, 2000.