7

CRISTALE INFORMAIONALE

TRATAMENTUL CU SPIRONOLACTON
N INSUFICIENA CARDIAC
Dr. Mulescu Florentina, Colab. As. Coman Cecilia

Gradul de utilizare a spironolactonei n tratamentul

insuficienei cardiace a crescut de apte ori dup publicarea Studiului Randomizat de Evaluare al Aldactonei
(RALES).
Criteriile de includere n studiul RALES pentru
tratamentul cu spironolacton la pacienii cu disfuncie
ventricular sistolic stng i insuficien cardiac
secundar sunt similare cu cele din ghidurile terapeutice actuale i anume:
simptomatologie de repaus dup tratamentul cu
digoxin, diuretice, inhibitori de enzim de conversie
sau betablocante
nivelul potasiului seric < 5,0 mEq /l (5,0 mmol/l)
creatin < 2,5 mg/dl (220 ymol /l)
Studiul RALES a demonstrat o scdere a mortalitii
i a gradului de spitalizare la pacienii care prezentau
aceste criterii, dar spironolactona a determinat serioase
hiperkaliemii la pacienii cu funcie renal marginal,
la cei cu niveluri de baz a potasiului relative ridicate
precum i la pacienii cu acidoz tubular renal
tip IV.
Este important de subliniat c RALES exclude de
la terapia cu spironolacton pacienii cu risc nalt de
hiperkaliemie datorat insuficienei renale sau diabetului, iar pacienii au fost strict supravegheai pentru
creterile nivelului seric al potasiului i pentru alterarea
funciei renale. Aceste excluderi i monitorizarea
continu nu se efectueaz i n practica clinic, genernd ngrijorare cu privire la sigurana utilizrii spironolactonei la populaia de baz, i n mod deosebit
la pacienii cu afeciuni comorbide noncardiace.

Masoudi i colegii au studiat gradul de prescriere

a spironolactonei dup RALES la pacienii care nu
ndeplineau criteriile RALES.
Autorii au folosit date din Proiectul Naional de ngrijire Cardiac, o iniiativ a Medicare pentru asiguraii acestei asigurri de sntate care au solicitat spitalizare datorit unei afeciuni cardiovasculare. Dou
cohorte (una din 1998 pn n 1999 i alta din 2000
pn n 2001) cu populaie combinat de 19226 pacieni
au fost selecionate. Criteriile de includere au fost:
vrsta de 65 ani sau peste
fracie de ejecie de 40% sau mai mic.
Populaia inclus la final era n mare majoritate de
sex masculin cu antecedente de hipertensiune, afeciuni ale arterelor coronare, diabet sau afeciuni pulmonare cornice.
Studiul a artat c 30,9% din pacienii care nu
ndeplineau criteriile RALES au primit spironolacton.
Spitalizarea datorit hiperkaliemiilor, precum i mortalitatea au crescut semnificativ. Aceast cretere a
fost nregistrat i n Canada unde prescrierea spironolactonei a dus la creterea de la 3,4 la 14,9 % a spitalizrii determinate de hiperpotasiemie i a mortalitii.
Concluzia autorilor este c la pacienii care ndeplineau criteriile RALES spironolactona a mbuntit
morbiditatea i mortalitatea dar la pacienii care nu
ndeplinesc aceste criterii i care nu au fost monitorizai
cu privire la nivelul potasiului seric i la nivelul creatininei folosirea spironolactonei a dus la creteri semnificative ale efectelor secundare, ale afeciunilor comorbide precum i la creterea mortalitii.

EFECTUL STEROIZILOR ADMINISTRAI

INTRANAZAL N SINUZITELE NECOMPLICATE
Este cunoscut efectul benefic al asocierii steroizilor
intranasal fa de tratamentul doar cu antibiotice n
sinuzitele recurente. Efectul steroizilor intranazali n
terapie unic este incert.
Meltzer i colaboratorii au randomizat 981 de
pacieni din ambulatoriu cu sinuzit acut necomREVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 4, AN 2006

plicat n patru grupuri de terapie dup cum urmeaz:

spray nazal cu mometasone furoat (Nasonex)
200 mcg o dat pe zi
spray nazal cu momatasone furoat 200 mcg de
dou ori pe zi
183

184

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 4, AN 2006

amoxiclin 500 mg de trei ori pe zi i

placebo.
Criteriile de excludere au fost:
febr peste 38,3C
durere sever unilateral facial sau de dinte
deformare facial
afeciuni dentare cunoscute
agravarea simptomatologiei dup o ameliorare
iniial.
Aceste criterii de excludere au vizat eliminarea pacienilor cu infecii bacteriene semnificative.
Pacienii au fost urmrii n proporie de 90% pe o
perioad de 14 zile. Pentru evaluare a fost urmrit
suma scorurilor de simptome majore;
rinoree
nfundarea nasului
congestia nazal
cefalee
durere sau presiune facial.

Scorul de evaluare a demonstrat o mbuntire

semnificativ la pacienii care au primit Nasonex de
dou ori pe zi fa de grupul tratat cu amoxicilin sau
placebo. Evoluia grupului cu Nasonex o dat de zi i
a celui cu amoxicilin au fost similare cu placebo.
Pe parcursul celor dou sptmni de urmrire
pacienii din toate cele patru grupuri de urmrire au
raportat n proporie de 50% o reducere a scorului de
simptome majore. Pacienii cu Nasonex de dou ori
pe zi au ndeplinit cel mai mare procent de complian
la tratament datorit ameliorrii simite.
Concluzia autorilor este c majoritatea sinuzitelor
necomplicate se amelioreaz n dou sptmni fr
tratament specific.
Tratamentul cu Nasonex de dou ori pe zi reduce
semnificativ evoluia comparativ cu amoxicilin n
terapie unic i fa de placebo. Ali pacieni au
considerat c este mai ieftin i mai uor de administrat
un spray cu soluie salin.

NOI TERAPII PENTRU ZONA ZOSTER

I NEVRALGIA POSTHERPETIC
Exist numeroase ghiduri locale pentru tratamentul
zonei zoster. Cele mai cunoscute sunt cel al Forumului
Internaional pentru Managementul Herpesului (IHMF)
iniiat n 1993 i cel al Societii Germane de Dermatologie care pot fi adaptate pentru fiecare ar.
Concluzia celor mai multe ghiduri este c ar trebui
mbuntite algoritmurile de tratament n favoarea
tratamentului precoce al zonei zoster cu costuri mai
reduse fa de tratamentul complicaiilor care presupune terapie de lung durat cu costuri evident mult
crescute.
Obiectivele tratamentului zonei zoster sunt: controlul durerii, diminuarea rash-ului, i reducerea riscului
de nevralgie postherpetic i a altor complicaii.
Antiviralele sunt foarte eficiente dac sunt iniiate
precoce i anume la 72 de ore de la debutul manifestrilor cutanate sau la 48 de ore de la apariia primelor
vezicule cutanate. Limitarea major este determinat
de ntrzierea dintre apariia simptomelor i iniierea
terapiei antivirale. n majoritatea cazurilor activitatea
viral i afectarea neural sunt instalate cu cteva zile
naintea diagnosticrii i prescripiei de antivirale. Este
demonstrat prin studii clinice c terapia antiviral iniiat precoce determin scderea duratei rash-ului,
scade durerea i reduce riscul de nevralgie postherpetic.
Schemele de terapie antiviral disponibile sunt
urmtoarele:
valaciclovir oral 1000 mg/zi

famciclovir oral 250 mg /zi (UK) sau 500 mg/

zi (SUA)
acyclovir oral 800 mg de cinci ori pe zi
brivudin 125 mg o data pe zi
n unele ri europene a fost lansat brivudinul, un
agent virostatic, care datorit potenei crescute i a
duratei crescute de eliminare plasmatic este administrat n doz unic de 125 mg pe zi. Alt avantaj al
brivudinului este eliminarea renal, dar i hepatic
permind administrarea aceleiai doze la pacienii cu
insuficien renal sau hepatic. Medicamentul interacioneaz cu 5-fluorouracil i alte 5-fluoropirimide ceea
ce impune o pauz de 4 sptmni naintea nceperii
tratamentului cu medicamente de tipul 5-fluoropiramidin.
Brivudina n doz unic de 125 mg pe zi a fost
dovedit mai eficient n reducerea duratei rash-ului
i a severitii durerii fa de acyclovir ntr-un studio
multicentric, dublu orb, randomizat efectuat pe 1227
pacieni imunocompeteni. Principalul criteriu, data
ultimei erupii, a fost semificativ mai scurt (cu 25%)
la pacienii tratai cu brivudin fa de cei tratai cu
acyclovir, n special la cei cu vrsta de peste 50 de
ani. n alt studiu larg, multicentric, dublu orb, randomizat, efectuat pe 2027 de pacieni cu vrsta peste 50
de ani, brivudinul administrat n doz unic de 125
mg pe zi a avut efecte similare pe majoritatea criteriilor
de evaluare (reducerea durerii, prevalena nevralgiei
postherpetice la 3 luni, durata nevralgiei postherpetice,

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 4, AN 2006

prevalena i durata durerii asociate zonei zoster)

comparativ cu famciclovirul admistrat 250 mg pe zi.
Profilul de tolerabilitate al brivudinului este similar
cu cel al acyclovirului i cu cel al famciclovirului,
avnd activitate antiviral similar cu famciclovirul.
Principalele avantaje ale brivudinului sunt:
aciune antiviral superioar aciclovirului;
cu 25% mai rapid dect aciclovirul n sistarea
apariiei noilor leziuni veziculare;

185

nu necesit ajustarea dozei la vrstnici i pacienii cu insuficien renal sau hepatic;

compliana terapeutic crescut datorit dozei
unice;
reducerea costului terapeutic prin numrul mic
de tablete necesare terapiei complete: 7 tablete
de 125 mg;
reduce riscul apariiei nevralgiei postherpetice
la pacienii n vrst de peste 50 de ani.