4

EDUCAIE MEDICAL CONTINU

ZONA ZOSTER I NEVRALGIA POSTHERPETIC

Prevenie i tratament
Dr. Florentina Mulescu, Colab. As. Cecilia Coman
Dispensar Apusului

Diagnosticul clinic este relativ facil datorit aspectului tipic al erupiei i a distribuiei la nivelul unui
dermatom. Zona zoster i nevralgia postherpetic sunt
mai frecvente la vrstnici. Rolul vaccinului antivaricelian este incert dar nc se mai studiaz. Exist dovezi care susin tratamentul antiviral i tratamentul cu
doze mici de antidepresive triciclice pentru a preveni
nevralgia postherpetic. Numeroase studii susin tratamentul antiviral cu efecte benefice dovedite, n special
la pacienii cu vrste peste 50 de ani cu alte afeciuni
cronice. Tratamentul cu steroizi are un raport nefavorabil ntre riscuri i beneficii. La pacienii care au
prezentat nevralgie postherpetic au fost nregistrate
beneficii importante care susin tratamentul cu gabapentin i antidepresive triciclice. Pentru tratamentele
care au utilizat crema de capsicin, patch-uri cu lidocain sau opioide mai sunt necesare aprofundri pentru a demonstra un posibil beneficiu pentru evoluia
simptomelor i a complicaiilor posibile. Administrarea
intratecal de metilprednisolon este o opiune pentru
durerea persistent.
Zona zoster este o boal eruptiv dureroas rezultat
din reactivarea virusului varicelo-zosterian din lanurile
ganglionare dorsale. Factorii de risc pentru a prezenta
zona zoster sunt: vrsta naintat, imunosupresia,
expunerea intrauterin la varicel i erupia de varicela
la vrste mai mici de 18 luni. Zona zoster este contagioas pentru cei care nu au fcut varicele i pentru
cei care nu au fost vaccinai contra varicelei.
n fiecare an n SUA au fost raportate aproximativ
500000 de cazuri iar incidena ntr-un studiu amplu
fcut prin medicina primar a fost de doi la 1000 de
persoane.

PREZENTARE CLINIC
Prodromul pentru zona zoster include febr, stare
de ru general i cefalee care pot preceda erupia cu
cteva zile. Nevralgia preherpetic care include senzaia de arsur, neptur, mncrime, sau hipersensibilitate localizate la nivelul unui dermatom pot s apar
odat cu sindromul prodromal. Aceast durere poate
REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 1, AN 2006

fi sever i uneori duce la erori de diagnostic fiind

confundat cu un infarct miocardic sau o colic renal
sau biliar. Erupia cutanat este cel mai frecvent
limitat la nivelul unui dermatom, cele mai frecvent
afectate fiind regiunea facial i cea toracolombar.
Leziunile se pot extinde la mai multe dermatoame sau
pot depi linia median. Rash-ul iniial este eritematos
ca apoi s apar leziuni maculopapuloase ce devin
veziculoase. Noi macule sau vezicule vor continua
s apar n valuri n urmtoarele 7 zile. Dup cteva
zile leziunile se acoper cu o crust care se va desprinde dup dou sau trei sptmni putnd lsa cicatrici sau depigmentri.

COMPLICAII
Cea mai frecvent complicaie pentru zona zoster
este nevralgia postherpetica (durere de-a lungul nervului cutanat care persist mai mult de 30 de zile dup
vindecarea leziunilor cutanate). Incidena nevralgiei
crete odat cu vrsta i este rar la pacienii cu vrst
mai mic de 60 de ani. Zona zoster se poate infecta
secundar cu stafilococi sau streptococi ducnd la apariia celulitei. Zona zoster care afecteaz ramura oftalmic a nervului trigemen poate duce la complicaii oculare, pierderea vederii care impun consult oftalmologic. Alte complicaii mai puin frecvente sunt parezele
i encefalita.

DIAGNOSTICUL
Distribuia la nivelul unui dermatom i aspectul
tipic al erupiei cutanate sunt att de particulare nct
diagnosticul este cel mai frecvent uor de stabilit clinic.
n cazul unui dignostic incert tehnicile care utilizeaz
reacia n lan a polimerazei (PCR) reprezint testul
cu cea mai mare sensibilitate i specificitate; totui
aceste teste nu sunt foarte disponibile. Principiul folosit
este de a detecta ADN varicelian n lichidul din vezicule. Culturile virale au sensibilitate mic deoarece
virusul herpetic este labil i dificil de recuperat din
vezicule. Testul de detectare prin imunofluorescen
11

12

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 1, AN 2006

direct a antigenului are sensibilitate mai mare i este

mai rapid dect cultura fiind o alternativ atunci cnd
testul PCR nu este disponibil.

PREVENIA ZONEI ZOSTER

Eradicarea varicelei prin vaccinare ar trebui pe termen lung s reduc numrul de cazuri de zon zoster
deoarece incidena reactivrilor este mai mic la vaccin
dect la virus. Datorit vacinrii mai puini pacieni
vor dobndi imunitate prin contact cu o tulpin infecioas de virus, potenial determinnd o cretere a
incidenei reactivrilor, cel puin pe termen scurt. Un
studiu placebo dublu orb fcut la pacieni cu vrsta
peste 60 de ani vaccinai antivaricelian a artat o reducere cu 61% a durerii i a discomfortului la zona zoster,
o reducere cu 51% a incidenei de zona zoster i o
scdere de 66,5% a nevralgiei postherpetice. nainte
de a generaliza recomandarea vaccinrii antivariceliene la adulii de vrst medie trebuie evaluat riscul
de zon zoster la pacienii vaccinai i rapoartele cost
beneficiu ale campaniilor de vaccinare. Totui se poate
afirma c atunci cnd infeciile cu virus slbatic varicelian vor scdea la niveluri minime se va obine i o
scdere a incidenei de zon zoster.

TERAPIA CU STEROIZI
Dou studii ample dublu orb randomizate au evaluat tratamentul timp de 21 de zile cu corticosteroizi
pentru zona zoster. Un studiu a artat c la pacienii
tratai cu corticosteroizi i aciclovir a fost redus semnificativ durerea n zilele 7 i 14 dar n ziua 21 nu exist
nici o diferen semnificativ. Al doilea studiu a aratat
c corticosteroizii combinai cu aciclovir nu au afectat
vindecarea cutanat dar au adus beneficii importante
pentru calitatea vieii n ziua 30, inclusiv mai puin
timp pn la revenirea la activitile normale i mai
puine zile cu somn ntrerupt. Mai muli pacieni cu
afeciuni cronice precum diabetul, insuficiena renal
i hipertensiune au fost exclui din acest studiu, limitnd astfel aplicabilitatea sa. Totui rmn multe dubii
cu privire la asocierea cu steroizi raportat la aceste
beneficii minime.

PREVENIA NEVRALGIEI POSTHERPETICE

Nici un tratament nu a fost dovedit ca eficent n
prevenia complet a nevralgiei postherpetice, dar sunt
unele tratmente care pot scurta durata sau pot diminua
severitatea simptomelor.

TERAPIA ANTIVIRAL
TRATAMENTUL INFECIEI ACUTE ZONA ZOSTER
Tratamentul zonei zoster cu medicamente antivirale pare mai eficient dect cel cu corticosteroizi.

TERAPIA ANTIVIRAL
Trei medicamente antivirale sunt disponibile pentru tratamentul zonei zoster: aciclovir, famciclovir i
valaciclovir. Aciclovirul este este cel mai ieftin dintre
cele trei antivirale. Aciclovirul accelereaz evoluia
leziunilor n special la pacienii peste 50 de ani. Famciclovirul administrat n primele 72 de ore de la debutul
erupiei i utilizat timp de apte zile accelereaz evoluia
i vindecarea cu doar dou zile iar durerea este diminuat numai la cei care prezint mai puin de 50 de
leziuni. Nu au fost raportate diferene semnificative
ntre famciclovir i valaciclovir. Aceste medicamente
sunt sigure i bine tolerate avnd efecte secundare
minime (cefalee, grea). Valaciclovirul i famciclovirul sunt preferate deoarece pot fi administrate n doar
trei prize pe zi spre deosebire de aciclovir care trebuie
administrat n cinci prize pe zi.
Nu exist dovezi asupra tratamentului iniiat la mai
mult de 72 de ore de la debutul erupiei. Regula 5050-50 poate fi folosit ca un ghid terapeutic: maxim
50 de ore de la apariia erupiei, 50 de ani sau peste i
50 sau mai multe leziuni.

O revizuire sistematic a 42 de trialuri de evaluare

a tratamentului administrat pentru zona zoster acut
au concluzionat c folosirea timp de 10 zile a aciclovirului reduce incidena durerii la una sau trei luni. Cea
mai recent metaanaliz a cinci trialuri controlate placebo ce a comparat aciclovirul cu placebo n prevenia
nevralgiei postherpetice a demonstrat o reducere de
6,3% a incidenei durerii la ase luni. Exist un singur
studiu efectuat cu famciclovir cu privire la la efectele
asupra nevralgiei postherpetice; concluzia a fost c
tratamentul timp de apte zile cu famciclovir nu are
nici un efect asupra incidenei nevralgiei postherpetice
dar reduce durata acesteia. Alt trial care a comparat
tratamentul timp de apte zile cu famciclovir fa de
apte zile cu valaciclovir arat echivalena la reducerea
duratei nevralgiei postherpetice.

TERAPIA STEROIDIC
Dou trialuri randomizate dublu orb au concluzionat c tratamentul cu corticosteroizi timp de 21 de
zile nu previne nevralgia postherpetic.

ANTIDEPRESIVI TRICICLICI
Un trial randomizat la pacieni peste 60 de ani diagnosticai cu zona zoster a comparat tratamentul initiat

13

REVISTA MEDICAL ROMN VOL. LIII, NR. 1, AN 2006

la mai puin de 48 de ore de la erupie cu 25 de mg de

amitriptilin i continuat timp de 90 de zile fa de
placebo. Grupul cu amitriptilin a prezentat o reducere
de 50% a prevalenei durerii la ase luni.

TRATAMENTUL NEVRALGIEI POSTHERPETICE

Antidepresivele triciclice
Un studiu sistematic care a comparat amitriptilina
i desipramina cu placebo ca efect asupra durerii a
artat beneficii semnificative la grupul cu antidepresive. n acest studiu antidepresivele au fost iniiate la
doze de 12,5 pn la 25 mg pe zi i crescute cu 12,5
-25 mg la fiecare trei sau cinci zile pn la o doz
maxim de 250 mg pe zi. Limitele dozelor efective
de desipramine au fost de 12,5 pn la 250 mg pe zi
cu o medie zilnic de 167 mg iar la amitriptilin dozele
zilnice au fost ntre 12,5 i 150 mg pe zi cu o medie
zilnic de 70 mg.
Cele mai frecvente efecte secundare au fost: senzaia
de gur uscat, constipaia, sedarea, fr a aprea probleme majore la dozele relativ sczute utilizate. Nu
au fost descoperite diferene semnificative la compararea efectelor ludiomilului (maprotilina) fa de
amitriptilin dar a fost observat o mai mare inciden
a efectelor secundare la maprotilin.
Anticonvulsivantele
Dou trialuri randomizate au studiat efectul terapiei
cu gapapentin (neurontin) la doze ncepnd de la 300
mg pe zi i crescnd pn la 3600 mg pe zi sau pn
la apariia reaciilor adverse timp de dou sptmni.
Au fost raportate ca numr ce trebuie tratat (NNT) 3
cazuri n primul studiu i 5 cazuri n cel de al doilea,
preciznd c la primul studiu au fost utilizate doze
mai mici, iar dozele de 1800 mg au fost mai bine
tolerate dect cele de 2400 mg.

Opioizii
Atunci cnd oxycodonul a fost comparat cu placebo s-a observat o ameliorare a durerii la 58% dintre
pacienii tratai cu oxycodon fa de 18% la pacienii
placebo. Dozele folosite au pornit de la 10 mg pe zi
pn la 60 mg de dou ori pe zi sau pn la apariia
efectelor adverse. Cele mai frecvente reacii advere
au fost: constipaia, sedarea i greaa.
Un alt studiu a artat c morfina i nortriptilina
produc ameliorri echivalente sau mai bune ale durerii
fa de placebo. Principalele efecte secundare la opioizi au fost greaa, constipaia, scderea apetitului i
sedarea.
Patch-ul cu lidocaina
Un studiu randomizat a folosit patch-uri cu lidocain 5% n tratamentul nevralgiei postherpetice.
Aplicaii cu capsiacin
Dou studii au evaluat efectele aplicaiilor locale
de crem cu capsaicin (zostrix) i au raportat o mbuntire statistic semnificativ a numrului de pacieni
la care durerea a cedat la aplicarea cremei fa de placebo cu un NNT de 2 n primul studiu i de 3 n cellalt. Arsura a fost principalul efect secundar, aceasta
diminund dup prima sptmn de aplicaii regulate a cremei. Ambele studii au folosit crem 0,075%
care a fost aplicat de patru ori pe zi. Un alt studiu
publicat nu a artat beneficii n urma folosirii cremei
care avea o concentraie de 0,025% i a fost utilizat
pe perioade mai mici.
Methilprednisolon intratecal
Un studiu randomizat a raportat efecte excelente
folosind methilprednisolon intratecal la nevralgia
postherpetic persistent fr rspuns la terapia oral
i topic.