Sunteți pe pagina 1din 5

3 REFERATE GENERALE

GENUNCHIUL DUREROS – DIAGNOSTIC


CLINIC ªI PARACLINIC (PARTEA I)
Painful knee – clinical and paraclinical diagnosis
(Part I)
Asist. Univ. Dr. Florina Ojoga1, Prof. Dr. Mihai Nicolescu2,
Asist. Univ. Dr. Liviu Ojoga2, Prof. Dr. Adriana Sarah Nica1,
Dr. Rezident Veronica Gusi¡å1
1Catedra Recuperare Medicalå, UMF „Carol Davila“, Bucure¿ti
2Catedra Ortopedie, UMF „Carol Davila“, Bucure¿ti

REZUMAT
Dintre pacien¡ii cu suferin¡e ale aparatului locomotor care se prezintå la medicul generalist, recuperator,
reumatolog sau ortoped circa 4 din 10 acuzå o durere de genunchi. Spre ce diagnostic ne orientåm, ce
examene solicitåm, ce tratament recomandåm?
Sunt prezentate tablouri clinice, ¿i nu entitå¡i nosologice, care råspund mai bine exerci¡iului cotidian al
practicianului. Se insistå asupra afec¡iunilor mai frecvente dar ¿i asupra unor leziuni ce trec neobservate. Au
fost excluse leziunile posttraumatice ¿i ale copilului.

Cuvinte cheie: genunchi dureros, diagnostic pozitiv, paraclinic, sindroame anatomo-clinice.

ABSTRACT
Among the pacients with locomotory problems, who are coming to the generalist, orthopaedist, reumatology or
rehabilitation department, almost 4 out of 10 have a pain in the knee region. What is our clinical diagnosis, what
paraclinical exams are we asking and what treatment do we recommend?
In this article we have presented the clinical situations that respond better to the daily exercise of the
practician. We have insisted on the most frequent pathology encountered but also on rare lesions that are
unexpected. We have excluded the posttraumatical lesions and the paediatrical pathology.

Key words: painful knee, positive diagnosis, paraclinical exams, anatomo-clinical sindroms.

Gonartroza este cea mai frecventå cauzå a Sediul durerii poate fi anterior (patologie rotulianå),
durerii de genunchi dupå vârsta de 50 de ani, iar medial sau lateral, rareori posterior. Este difuzå în artrite.
patologia femuro-patelarå se întâlne¿te mai Durerea poate avea un ritm mecanic, apare la
frecvent la femeile tinere. mi¿care ¿i dispare la repaus sau un ritm inflamator
Progresele imagisticii medicale: scintigrafia, CT, permanent, pu¡in reduså de repaus, crescând în a
¿i mai ales RMN permit elucidarea cazurilor obscure. 2-a parte a nop¡ii.
Circumstan¡ele în care survine durerea: la mers,
DIAGNOSTIC teren plat sau accidentat, urcatul sau coborâtul
scårilor, ghemuit, trecerea de la pozi¡ia ¿ezut la
Examenul clinic ortostatism, conducerea auto.
Interogåm pacientul asupra semnelor func¡io- Întrebåm pacientul dacå observå tumefierea
nale ¿i examinåm genunchiul. articula¡iei, tendin¡a de a cådea, senza¡ia de

Adreså de coresponden¡å:
Asist. Univ. Dr. Florina Ojoga, Facultatea de Medicinå ¿i Farmacie „Carol Davila“, Bd. Eroilor Sanitari, Nr. 8, Bucure¿ti

112 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 2, AN 2009


REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 2, AN 2009 113

instabilitate (la coborârea scårilor), blocajul în Pacientul se poate prezenta uneori cu genun-
extensie sau pseudoblocajul înso¡it de durere chiul „blocat“, pozi¡ie tipicå pentru o leziune me-
(patologie rotulianå). Instabilitatea se datoreazå niscalå în care asociazå o limitare a ultimelor grade
trecerii unui fragment meniscal între condil ¿i de extensie cu durere importantå localizatå antero-
platoul tibial înso¡ite de durere. lateral sau antero-medial la tentative de extensie
Antecedentele heredo-colaterale (gonartroza, for¡atå.
coxartroza) sau personale (traumatisme, sporturi
sau meserii cu suprasolicitarea genunchiului) ne Explorarea rotulei ¿i a compartimentului
pot orienta diagnosticul. femuro-patelar
Se cautå durerea la palparea fa¡etelor rotuliene
Examenul obiectiv al genunchiului
(prin subluxarea sa lateralå), prin percu¡ia în
Axul global al membrului inferior se apreciazå diverse grade de flexie a genunchiului ¿i prin mo-
în ortostatism în plan frontal, sagital ¿i orizontal: bilizarea sa vertical ¿i transversal pe trohleea fe-
genu varum (O beine), valgum (X beine), pot exista muralå cu genunchiul în extensie (semnul rin-
varia¡ii ale axei gambei ¿i ale pozi¡iei rotulei delei). Poate apårea o crepita¡ie, senza¡ia de acrosaj
(„strabism“ convergent sau divergent al rotulelor). ce determinå pacientului un disconfort, teamå sau
În plan sagital se poate constata un genu re- chiar durere vie.
curvatum sau flexum. Stabilitatea articularå se apreciazå în diverse
Pot fi prezente semnele inflamatorii: cåldura planuri.
localå, congestia, tumefierea genunchiului (glo- Laxitatea în plan frontal se datoreazå în prin-
balå sau localizatå anterior ca în bursita prerotu- cipal leziunii ligamentelor colaterale. Genunchiul
lianå, a labei de gâscå, sau posterior în chistul în recurvat se fixeazå cu mâna stângå ¿i se imprimå
popliteu Baker). gambei mi¿cåri de var ¿i valg for¡at comparative.
Se eviden¡iazå un epansament articular (hidrar- Mi¿cårile sunt mai ample când sunt lezate liga-
troza, hemartroza) prin cåutarea „¿ocului rotulian“, mentele colaterale. Prezen¡a unei leziuni a pivotului
sau o îngro¿are globalå a sinovialei la nivelul fun- central (ligamentele încruci¿ate) ¿i a capsulei poste-
dului de sac subcvadricipital, posterior sau latero rioare cre¿te amplitudinea deplasårii.
rotulian. Laxitatea în plan sagital
Ruptura ligamentului încruci¿at antero-extern
Explorarea compartimentului femuro-tibial (LIAE), mai frecventå decât ruptura ligamentului
Palpatoriu decelåm durere la nivelul interli- posterior, se obiectiveazå în principal prin testul
niului, epifizelor ¿i la manevrele meniscale: Lachmann-Trillat: femurul este prins cu mâna
– Resortul meniscului medial (se datoreazå stângå deasupra genunchiului flectat la 15 grade.
trecerii meniscului între condil ¿i platou) – Cålcâiul råmâne pe masa de examinare. Mâna
apare la extensia genunchiului plecând de dreaptå apucå gamba la nivelul tuberozitå¡ii tibiale
la pozi¡ia de flexie asociatå cu o mi¿care in anterioare ¿i imprimå acesteia o mi¿care bruscå ¿i
varus a gambei (manevra Mac Murray) sau fermå spre anterior. Dupå o deplasare scurtå care
cu rota¡ie internå. Durerea meniscalå pro- tensioneazå ligamentul anterior (LIAE); când
vocatå prin compresia meniscului pe ge- acesta este integru, examinatorul ¿i pacientul au
nunchiul semiflectat ce se accentueazå la senza¡ia unei opriri bru¿te (arret dur). Amploarea
mi¿cårile de flexie-extensie (test Cooper). cursei ¿i senza¡ia palpatorie este identicå la ge-
– Semnul Oudard (strigatul meniscului): se nunchiul sånåtos. O curså mai lungå (comparativå
comprimå interliniul preligamentar cu poli- cu partea sånåtoaså) ¿i o oprire elasticå (arret mou)
cele iar cu mâna opuså se face o extensie indicå o leziune a LIAE. Manevra inverså evocå
bruscå a gambei pe coapså. Meniscul este o leziune a ligamentului încruci¿at posterior.
impins de condilul femural ¿i strivit între Semnul sertarului evocå leziunea ligamentelor
acesta ¿i police. încruci¿ate dar cu genunchiul flectat la 90 de grade.
– Semnul Appley: pacientul în decubit ventral Specificitatea sa este de 56% (fa¡å de 82%) pentru
cu gamba în flexie la 90 de grade se imprimå o testul Lachmann). Examinatorul stå în fa¡a pa-
mi¿care de torsiune ¿i presiune axialå a gambei cientului ¿i apucå gamba cu ambele mâini din
în timp ce policele opus comprimå spa¡iul posterior iar policele se aplicå pe condilii femurali
articular retroligamentar. Apari¡ia durerii este de o parte ¿i de alta a rotulei. Se trage gamba brusc
caracteristicå rupturii cornului posterior. anterior. Comparativ cu genunchiul sånåtos, cursa
114 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

gambei este mai amplå. Manevra inverså se aplicå purulent (15.000 elem/mm3) indicå diagnosticul
ligamentului încruci¿at posterior. de artritå septicå.
La sfâr¿itul examenului clinic putem opta, de
obicei, pentru o durere articularå sau periarticularå, Examenul radiologic
un genunchi de „tip mechanic“ sau „inflamator“. Cuprinde radiografii ale ambilor genunchi în
Ne orientåm pentru unul din cele patru sindroame extensie ¿i ortostatism de fa¡å.
anatomoclinice: femuro-patelar, femuro-tibial, O radiografie (Schuss) de fa¡å cu genunchii flecta¡i
meniscal, sinovial (tablou). la 30 de grade iar raza paralelå cu platoul tibial: la
persoanele peste 40 ani, solicitårile sunt mai intense
Sindroame anatomo-clinice
în flexie (¿i reducerea înål¡imii cartilajului).
Femuro-tibial: Radiografia de profil în încårcare comparativ.
– durere medialå sau lateralå la mers; Radiografia axialå de rotulå în flexie de 30 de
– durere provocatå la presiune pe interliniu grade ¿i 60 de grade când suspectåm o incongru-
sau epifize; en¡å femuro-patelarå. O inciden¡å axialå de rotulå
– hidartroza de tip mecanic. în flexie de 30 de grade cu gamba în rota¡ie externå
Femuro-patelar: pentru o instabilitate rotulianå.
– durere anterioarå la urcarea sau coborârea Alte examene:
scårilor; RMN, are o mare fiabilitate, este neinvazivå.
– instabilitate rotulianå transversalå; Vizualizeazå toate elementele nescheletice: me-
– pseudoblocaj rotulian; niscurile, starea cartilajului articular (inclusive con-
– durere rotulianå, semnul rindelei, percu¡ie; dromalacia), ligamentele ¿i tendoanele periarti-
– hidartroza de tip mecanic. culare. Poate face diagnosticul precoce al necrozei
Ligamentar: osoase, fracturå de stres a platoului tibial, leziunile
– instabilitate; algoneurodistrofice la nivelul epifizelor.
– laxitate în plan frontal (colaterale) sau sagital CT este utilizat în evaluarea instabilitå¡ii ro-
(încruci¿ate). tuliene, bascula rotulei în primele grade de flexie
Sinovial: a genunchiului, vicii de torsiune ale tibiei ¿i måsu-
– durere difuzå; rarea distan¡ei între tuberozitatea tibialå anterioarå
– fenomene inflamatorii; ¿i gâtul trohleei femurale (TA-GT).
– tumefac¡ie (sinovitå ¿i revårsat articular); ECHOGRAFIA depisteazå chistul popliteu,
– hidartrozå de tip inflamator (peste 2000 tendinitele, unele leziuni ligamentare, meniscale
elem/mm 3). ¿i ale tendoanelor periarticulare, condromatoza
sinovialå, sinovite.
Probe biologice SCINTIGRAFIA OSOASÅ (sau tomografia
În sindroamele de tip mecanic se recolteazå SPECT – single photon computed tomography)
VSH, HLG. poate obiectiva o suspiciune de necrozå osoaså
Când suspectåm sindrom de tip inflamator: ac (osteocondrita disecantå Konig), fractura de stress,
uric, CPR. tumori epifizare, algoneurodistrofia. Scintigrafia
Pentru reumatismul inflamator HLA B27, Factor cu dublu trasor (technetiu pirofosfat ¿i leucocite
Reumatoid, Waller Rose, Anticorpi anti CCP (pro- marcate) are o mare specificitate în diagnosticul
teinå citric citrulinatå). osteomielitei epifizare. Este o metodå invazivå.
Examinarea lichidului din punc¡ie (are ¿i efect ARTROSCOPIA constituie cel mai important
antalgic). Recoltarea se face în condi¡ii perfecte mijloc diagnostic ¿i terapeutic în patologia ge-
de asepsie în eprubete sterile pe heparinå sau citrat. nunchiului. Din cauza complexitå¡ii sale, va fi tra-
Ne orienteazå spre epansamentul „mechanic“ sau tatå separat.
inflamator. Se solicitå citologia cu numåråtoarea
Diagnosticul diferen¡ial al genunchiului dureros
elementelor, examenul bacteriologic, prezen¡a
microcristalelor (urat de Na, pirofosfat de Ca). Dupå selectarea semnelor obiective men¡ionate
Lichidul mecanic are aspect transparent, vâscos se poate concluziona cå durerea apar¡ine articula-
¿i filant ¿i con¡ine sub 2000 de elemente, cu mai ¡iei genunchiului. Se eliminå câteva a¿a-numite
pu¡in de 50% polinucleare neutrofile. „false dureri secundare“:
Lichidul inflamator este fluid, louche sau tul- – Durerea din coxartrozå, iradiatå frecvent pe
bure, celulele depå¿esc 2000 de elemente. Lichidul marginea medialå a genunchiului: ¿oldul
REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 2, AN 2009 115

este dureros, are mobilitatea limitatå (ini¡ial – artrita cu microcristale (ac uric, fosfa¡i);
numai rota¡ie internå). – necroza condilului femoral medial;
– Nevralgia cruralå în formå sa „suspendatå“: – artrita reumatismalå, septicå;
reflexul rotulian este abolit, hipoestezie, de- – fractura de stres.
ficit func¡ional al cvadricepsului sau/¿i psoa- Un tablou sinoptic al principalelor afec¡iuni în
sului. func¡ie de sindroamele anatomoclinice aratå astfel:
– Se cautå o suferin¡å vascularå ca: stenoza arterei S. femuro-tibial ¿i epifizar: artrozå, osteocon-
poplitee, sau unele flebite ale gambei ce se pot dritå, necrozå, tumori.
înso¡i chiar de hidartroza de genunchi. S. femuro-patelar: artrozå, instabilitatea rotu-
lianå, durerea anterioarå a genunchiului.
Diagnosticul etiologic S. meniscal: ruptura meniscului, degeneres-
Dupå examenul clinic, radiografic ¿i de labo- cen¡e, chist meniscal, discoid.
rator, putem stabili dacå ne aflåm în fa¡a unui S. sinovial: infec¡ie (banalå, nespecificå, TBC),
genunchi de tip „mecanic“ (de departe cel mai reumatism inflamator, sinovita cu microcristale,
frecvent) sau inflamator. Ra¡ionamentul va urma sinovitå vilonodularå, pigmentarå.
etapele unui a¿a numit „arbore decizional“ al diag-
Diagnosticul diferen¡ial
nosticului genunchiului dureros. Astfel:
Genunchiul dureros: Dupå trecerea în revistå a informa¡iilor clinice
– sediu articular-mecanic (femuro-patelar, ¿i de laborator vom elimina câteva posibile afec-
femuro-tibial sau epifizar); ¡iuni ce se pot constitui în capcane de diagnostic:
– inflamator (acut, cronic); – Durerea iradiatå pe marginea medialå a ge-
– sediu juxtaarticular (tendinopatie, bursitå, nunchiului din coxartrozå ipsilateralå. Ge-
osteitå, tumorå). nunchiul este normal, ¿oldul este dureros sau
În situa¡ia patologiei mecanice în func¡ie de prezintå o limitare a mobilitå¡ii.
localizare putem opta pentru investiga¡ii supli- – Nevralgia cruralå (formå suspendatå) poate
mentare, astfel: fi înso¡itå de diminuarea sau abolirea reflex-
Patologie femuro-patelarå (FP): ului rotulian ¿i un deficit motor al cvadri-
– Rx pozitivå: artrozå FP, displazie P, sub- cepsului ¿i psoasului.
luxare P; – O stenozå a arterei poplitee sau patologie
– Rx negative: sindrom rotulian (durere an- venoaså (flebita gambei) poate determina
terioarå de genunchi, condromalacie) trata- hidartroza reac¡ionalå.
ment simptomatic.
Patologie femuro-tibialå (FT) sau epifizarå: Diagnosticul etiologic
– Rx pozitivå: artrozå, condrocalcinozå, os- Dupå ce am stabilit cå avem de a face cu un
teonecrozå; genunchi mecanic (cel mai frecvent) sau infla-
– Rx negatvå: meniscalå – RMN, artroscopie. mator, de obicei radiografia standard ¿i probele
Epifizarå – scintigrafia, RMN. biologice ne orienteazå spre diagnosticul etiologic.
Sinovialå – RMN, artroscopie. Când examenul radiologic nu este contributiv,
Vârsta ¿i sexul pacientului sunt al¡i factori de apelåm la alte examene în func¡ie de orientarea
direc¡ionare a diagnosticului astfel: clinicå.
Adultul tânår (în ordine descrescândå a inci- Vom avea în vedere principalele cauze ale ge-
den¡ei): nunchiului dureros în func¡ie de localizare (rotulå,
– afec¡iunile femuro-patelare (fete mai frec- epifize), vârstå ¿i sex.
vent); În ultimii ani, no¡iunea de „cauzå“ a fost înlo-
– leziunile meniscale (mai frecvent bårba¡ii); cuitå cu „factori de risc“, artroza fiind adesea multi-
– osteocondrita disecantå (Konig), apofizita factorialå. Ace¿tia pot ¡ine de surmenajul articular
tibialå; (suprasolicitare, obosealå) determinat de unele
– artrita reumatismalå, infec¡ioaså; sporturi de competi¡ie, activitå¡i profesionale de
– sinovite nespecifice, vilonodularå, pigmen- for¡å ce solicitå membrele inferioare. Un alt factor
tarå; important este ereditatea, responsabilå de displazia
– plica sinovialå (rarå). femuro-patelarå, incriminatå în artrozele bilaterale,
Vârstnic: cu debut înainte de 45-50 de ani, ce poate fi pre-
– artroza globalå (mai frecventå la femei); cedatå de condropatie precoce localizatå pe ambele
116 REVISTA MEDICALÅ ROMÂNÅ – VOL. LVI, NR. 2, AN 2009

versante (durerea anterioarå de genunchi la fetele – algoneurodistrofia;


între 20-30 de ani). Mai sunt incrimina¡i ca factori – tumori.
de risc: tulburårile de staticå ¿i dinamicå (inega- Afec¡iunile neinflamatorii ale sinovialei:
litatea membrelor inferioare, anchiloza articula- – sinovita vilonodularå;
¡iilor învecinate, amputa¡iile). Excesul ponderal – osteocondromatoza;
este un factor favorizant major al gonartrozei. – tumori;
Afec¡iunile de tip mecanic, cu caracter dege- – artropatia hemofilicå, nervoaså;
nerativ: – hemartroza secundarå.
– gonartrozå = artrozå femuro-tibialå = artrozå Afec¡iunile inflamatorii ale genunchiului:
femuro-patelarå; – artrite infec¡ioase;
– luxa¡ia rotulei, instabilitatea, sindromul – artrite septice (TBC, parazitoze);
dureros anterior; – artrita reac¡ionalå;
– leziunile meniscale degenerative, chistul de – artrita cu microcristale.
menisc, menisc discoid, plica sinovialå; Alte afec¡iuni:
– chistul popliteu. – tendinopatii: cvadricipital, rotulian, labå de
Afec¡iunile osoase epifizare: gâscå;
– osteocondrita disecantå; – higroma, boala Hoffa;
– necroza osoaså a condilului; – afec¡iunile articula¡iei peroneo-tibiale supe-
– fractura de stress; rioare.

BIBLIOGRAFIE
1. Blackburn T, Craig E – Knee anatomy: a brif review. Phys Ther 30:98-102.
60:1556, 1980 4. Fulkerson J – Diagnosis and treatment of pacients with
2. Beynnon BD, Johnson RJ, Fleming BC – The science of patellofemoral pain. American Journal of Sports Medicine, 2002,
anterior cruciate ligament rehabilitation. Clinical Orthopaedics and 30:447-456.
Related Research 2002, 402:9-20. 5. Sims WF, Jacobson K – The posteromedial corner of the knee.
3. Boyd CR, Eakin C, Matheson GO – Infrapatellar plica as a cause American Journal of Sports Medicine, 2004, 32:337-345.
of anterior knee pain. Clinical Journal of Sport Medicine, 2005,