Subiectul 6.

Dispositive ortopedice pentru membrele superioare

Cuvantul orteza (derivate din Grecul orthos care inseamna a corecta, a face drept) cuprinde
intreg spectrul de dispositive fabricate in prezent de reabilitationisti si ortopezi.16
Organizatia Standard Internationala a a Societatii Internationale pentru Proteze si Orteze
definesc orteza drept orice dispozitiv aplicat extern in scopul modificarii caracteristicilor
structurale si functionale ale sistemului scheletic/ neuromuscular.30
Orteze este termenul alternativ iar dispozitive ortopedice este termenul preferat de catre
specialisti.21 Termenul de atela sau aparat ortopedic fix sunt mai putin preferate deoarece
aceste exprimari implica o imobilizare simpla si nu sugereaza o imbunatatire a functiilor sau
o refacere a mobilitatii. cu toate acestea, aceste termene raman comune iar in acest capitol se
vor folosi termenii de dispositive oropedice si atele ca si sinonime.

Principii si Indicatii
Obiectivele aplicarii dispozitivelor ortopedice pentru membrele superioare pot fi clasificate in
trei clase mari: dispozitive de protectie, de corectie si de asistare a functiilor.
 Protectia: dispozitivele ortopedice ofera forte de tractiune si compresie intr-un mod
controlat. Restrictionarea sau amendarea mobilitatii articulatiilor permite o aliniere
corecta a oaselor evitandu-se astfel deformarea segmentului de corp. Ortezele
protectoare sunt folosite in stabilizarea componentelor corpului care sunt instabile,
permitand astfel vindecarea tesuturilor moi si a oaselor.
 Corectia: Ortezele ajuta la corectia contracturilor sau a subluxatiilor tendoanelor si
articulatiilor, ajutand astfel in prevenirea si reducerea deformarilor articulare.
 Asistarea functiilor: Ortezele pot ajuta functia segmentului prin compensarea
deformarilor acestuia, a muschilor slabiti sau prin tonificarea muschilor.
Clasificare
1. Denumirea acestor dispositive se face
2. in functie de ce articulatie este acoperita de dispozitiv
3. de functia pe care o indeplinesc (ex. imobilizare)
4. de patologia tratata.
5. in functie de aspect (ex. Banjo sau sugar tong)
6.
altele poarta numele persoanei care le-a proiectat (ex. Kleinert).28
Majoritatea atelelor sunt cunoscute dupa numele lor comun (Tabel 14-1)-nume care
au evoluat in timp.

1
Table 14-1 Sistemul de nomenclatură utilizat în acest moment
Nume comun Societatea Organizatia McKee si Morgan28
Americana a International a
Terapeutilor de Standardelor32
Maini Sistemul de
Clasificare a
Atelelor1
Bratara pentru Atela nearticulara - Nu se aplica Stabilizator
fractura humerusului humerus circumferential
nonarticula –
humerus
Atela sau bratara de Atela nearticulara Orteza cot Curea
tenis pentru cot proximala pentru brat circumferentiala
nonarticulara
proximala pentru brat
Atela lunga pentru Imobilizator de 45 de SEWHO Orteza posterior
brat grade pentru flexarea static cot-incheietura
cotului; tipul 16
Atela de odihnire a Indice pentru WHO Orteza volar pentru
mainii extensia PIP a brat static (sau serial
degetului mic, statica) mana-
mobilizarea abductiei incheietura
palmare CMC a
degetului mare; tipul
326
Atela pentru deviatie Indice pentru Orteza de mana Orteza
cubitala mobilizarea extensiei circumferentiala la
– radial deviatiei baza mainii cu
MCP a degetului tractiune dinamica
mic; tipul 028 pentru corectarea
deviatiei radiale
MCP D2-5
Atela Kleinert, atela Restrictia extensiei si WHO Orteza dorsala pentru
modificata Kleinert, imobilizarea flexiei brat dinamica care
atela portchirurgicala pentru incheietura, blocheaza extensia
pentru flexia MCP, PIP, DIP; tip MCP, protejeaza
tendonului 019 flexia MCP-IP
Atele Duran, atele Imobilizarea flexiei WHO Orteza dorsal static
postoperatorii pentru incheieturii si pentru brat care
flexarea tendonului degetului; tip 028 blocheaza estensia
MCP si protejeaza
flexia pentru MCP-IP
Atela postoperatorie Restrictionarea WHO Orteza volar-dorsala
dinamica pentru flexiei-imobilizarea dinamica pentru brat
extensia tendonului extensiei incheieturii care blocheaza flexia
MCp, PIP, DIP; tip si protejeaza extensia
019 MCP
Atela gat de lebada Indice pentru FO Orteza static pentru
restrictionare deget care blocheaza
2
 extensiei PIP a extensia PIP
degetului; tip 016
Atela artroplastica Indice pentru WHFO Orteza dorsala
MCP postoperative, mobilizarea deviatiei dinamica la baza
Atela Swanson radiale-extensiei mainii D2-5 pentru
MCP ale degetului asistarea extensiei-
mic; tip 132 devierii radiale a
MCP
Atela pentru paralizia Atela pentru extensia WHFO Orteza dorsala
nervilor radiali incheieturii, dinamica low-profile
mobilizarea flexiei la baza mainii pentru
MCP sau flexia extensia asistata a
MCP, mobilizarea D1-5 MCP
extensiei incheieturii
Atela pentru paralizia Inel pentru HFO Orteza dinamica
nervului cubital restrictiaextensiei circumferentiala pe
MCP a degetului mic baza mainii cu
alinierea in atela a
incheieturilor pentru
asistarea flexiei MCP
Atela pentru paralizia Indice pentru HFO Orteza dinamica la
nervului median mobilizarea flexiei baza mainii cu
MCP a degetului mic alinierea in atela a
si mobilizarea articulatiilor D2-5
opozitiei CMC a pentru asistarea
degetului mare flexiei MCP si
asistarea opozitiei
degetului mare
Atela pentru mana Nu este clasificat SEWHO Nu este clasificat
incontrolabila
Atela la baza mainii Indice pentru WHFO Orteza palmara la
pentru flexia mobilizarea flexiei baza mainii pentru
dinamica a degetelor MCP a degetului corectarea flexiei
mic; tip 310 MCP
Atela dinamica la Indice pentru WHFO Orteza dinamica
baza mainii pentru mobilizarea flexiei palmara la baza
flexia finala a degetului mic; tip 015 mainii pentru
degetelor corectia flexiei MCP,
PIP, DIP
Atela dinamica de Indice pentru WHFO Orteza dinamica
brat pentru extensia mobilizarea extensiei palmara pentru
degetelor PIP si DIP a corectarea extensiei
degetului mic MCP, PIP, DIP
Atela dinamica la Indice pentru WHFO Orteza dinamica
baza mainii pentru mobilizarea extensiei circumferentiala la
extensia degetelor degetului mic; tip 014 baza mainii D4-5
pentru asistarea
flexiei MCP, PIP,
DIP
3
Atela static Indice pentru WHFO orteza palmara static
progresiva mobilizarea flexiei progresiva MERiT
MCP a degetului; tip pentru flexia MCP
128
Atela dinamica Mobilizarea flexiei WHO Orteza dinamica
pentru flexia incheieturii; tip 016 dorsala pentru maini
incheieturii mainii cu alinierea
articulatiilor pentru
asistarea flexiei
incheieturii mainii
Atela dinamica Mobilizarea flexiei WHO Orteza dinamica
pentru extensia incheieturii; tip 016 dorsala pentru maini
incheieturii mainii cu alinierea
articulatiilor pentru
asistarea extensiei
incheieturii mainii
Atela pentru Nu este clasificata Orteze functionale WHO pentru
tendinoza ale tendoneze palmare
Institutului de ale bratului
Reabilitare din
Cicago
Atela pentru flexia Mobilizarea flexiei EWO Orteza dinamica
cotului cotuluil tip 016 posterioara pentru
corectarea flexiei
cotului
Atela pentru extensia Mobilizarea extensiei EWO Orteza dinamica
cotului cotuluil tip 016 anterioara pentru
corectarea extensiei
cotului
Atela dinamica Mobilizare pronare- Orteza mana- Orteza dinamica
pentru pronare- supinare a bratului; incheietura-cot posterioara pentru
supinare tip 221 brat pentru corectarea
supinarii-pronarii
cotului-radiusului
Atela pentru Imobilizarea Orteza pentru Orteza static palmara
incheietura, atela extensiei incheieturii; incheietura pentru incheietura
tunel carpal tip 016 mainii
Atela pentru degetul Imobilizarea Orteza-incheietura Orteza static palmara
mare extensiei MCP a mainii-degetul mare pentru incheietura-
degetului mare; tip degetul mare
221
Atela de deget ciocan Indice pentru FO Orteza static palmara
de lemn, atela pentru imobilizarea pentru blocarea
extensia DIP, atela extensiei DIP a flexiei Dip
Stax degetului; tip 021
Atela ciuraru Mobilizarea extensiei FO Orteza dinamica in
PIP; tip 016 trei puncte cu
alinierea
incheieturilor in atela
4
 pentru corectarea
extensiei PIP
Ham in forma literei Atela nearticulara- Orteza de umar Orteza nearticula in
opt axila forma literei opt
pentru axila
Atela avion, atela Imobilizarea in SEWHO Orteza static laterala
pistolar abductee a umarului; sprijinita pe trunchi
tip 338 pentru umar-cot-
incheietura
Support mobil pentru Nu este clasificat SEWHO Nu este clasificat
brat
Orteza tong Imobilizarea SEWHO Orteza static pentru
extensiei cotului; tip cot bivalva
338

Cel mai simplu sistem de numire a ortezelor a fost dezvoltat de Organizatia Internationala a
Standardelor. Aceste denumiri cuprind partile anatomice pe care orteza le cuprindeAcest
sistem insa, este deficitar in a explica scopul sau functia ortezei.
In 1991, Sociatatea Americana a Terapiei Mainii (ASHT) a publicat Sistemul de
Clasificare a Atelelor Fixe ASHT.1 acest sistem ofera o nomenclatura standard a atelelor fixe
pe baza functiilor acestora. Acest sistem clasifica atelele fixe dupa caracteristici (ex. Pentru
articulatii sau nu) si locatia corpului care este acoperit de acestea. De exemplu, o orteza
utilizata pentru fractura a humerusului este identificata ca fiind atela fixa-humerus-non-
articulara. Este identificat de asemenea si directia fortei aplicate, si daca atela fixa este
folosita pentru mobilizare, imobilizare sau restrictiva. In acest sistem, un brat lung al atelei
este caracterizat de un cot de 45 de grade pentru imobilizarea flexiei. O problema cu acest
sistem este ca acelasi model de atela fixa poate oferii mai multe functii diferite.10

Consideratii de Biomecanica si Anatomice

 Articulatia are un rol cheie in pozitionarea mainii, reprezentand conturul pentru toate
atelele fixe cu exceptia atelelor izolate pentru degete. Greutatea mainii imobilizate,
gravitatea si tonusul muscular tind sa aduca articulatia radio-carpiana in flexie, ceea
ce duce la cresterea tensiunii in tendoanele extensoare extrinseci, punand astfel
articulatiile metacarpofalangeala (MCP) in hiperextensie.
 In acelasi timp, tensiunea flexorului extrinsic este mentinuta in timp ce sunt fortate
articulatiile interfalangeale (IP)(ce include articulatiile interfalangeale proximale
[PIP] si interfalangeale distale [DIP]) in flexie. Arcada metacarpiana se aplatizeaza iar
degetul mare este in adductie. Toate acestea rezulta in efectul “mainii gheara” care
nu este functionala. Unul din scopurile alelelor fixe de mana este sa previna aceasta
deformare.
 Articulatia MCP (unii experti se refera la aceasta ca fiind MP) este cheia functiei
degetelor. Cand articulatiile MCP sunt hiperextinse, articulatia IP se flexeaza datorita
tensiunii in flexor si balansului delicat intre flexia si extensia degetului. Stabilitatea
extensiei articulatiei este foarte importanta pentru optimizarea functiei mainii. Pe de
alta parte, incheietura trebuie sa fie asezata in extensie pentru a mentine tendonul
flexor intins cu scopul imbunatatirii functiei mainii. Aceasta pozitie va fixa
ligamentele colaterale MCP la intindere maxima, conservand arcul anatomic al mainii
5
 opus dezvoltarii deformatiilor de “maini gheara”. Aceasta pozitie a mainii se refera si
la exprimarile “sigura” sau “plus-intrinseca”. Aceasta pozitie forteaza miscarea
intrinseca a incheieturii a flexiei MCP si extensiei IP, lucru care este greu de obtinut
 Mana este utilizata in timpul activitatilor functionale prin modele simple de
prehensiune: a pisca, a prinde,a agata cu mana. Sunt doua tipuri de prehensiune: de
putere si de precizie (care pot fi si ele mai departe subdivizate). In cazul manerelor de
putere, incheietura este tinuta in dorsiflexie cu degetele infasurate in jurul unui obiect
tinut in palma (ca si cum ai tine o surubelnita cu un maner cilindric). Manerul sferic
este folositor pentru a tine o bila. Modelul carlig este folositor pentru a cara obiecte
grele. Pentru precizia manerului, degetul mare este indreptat contra degetului aratator
si mijlociu. Este de dorit obtinerea unei maini fuctionale cu atela pentru a inbunatatii
apucarea. Sunt trei tipuri de a apuca: (1) apucare opozitionala (manson triarticulat),
(2) apucare de precizie, si (3) apucarea parti laterale. Cel mai bine este ca o atela
rigida sa se muleze pe apucarea opozitionala. Acest lucru reda cel mai bun
compromise intre apucare cu precizie ridicata si apucarea lateral. Niciun dispozitiv
ortopedic nu poate substitui sau imbunatatii opozabilitatea degetului mare.10 In
momentul in care se fabrica o atela este de preferat o pozitie facilitatoare de
prehensiune si care nu forteaza policele in extensie si abductie radiala. Aceasta pozitie
determina restul mainii sa compenseze pozitionarea deficitara degetului mare.10
 Cand se mareste rata mobilitatii articulare cu o atela, unghiul de tragere trebuie sa fie
perpendicular cu axul osului care a fost mobilizat.6In caz contrar, fortele vor actiona
asupra pielii si structurilor interioare, putand fi suficiente pentru a cauza leziuni
datorita presiunii excessive si pentru a interfera cu procesul de vindecare.
 Imbunatatirea mobilitatii este direct proportionala cu timpul necesar pentru
vindecarea unei articulatii.18 acesta este al treilea principiu si este utilizat la atelele
progressive statice. Sarcina trebuie sa fie mica si aplicatia pe o perioada lunga pentru
a se observa deformarile tisulare . Gradul de siguranta clinica a fortelor supuse
acopera un interval destul de ingust.

Categorii de modele
Dispozitivele ortopedice pot fi clasificate dupa sustinere (sau forta pe care o ofera) pentru
imbunatatirea functiilor sau a mobilitatii. Categoriile de modele de atele sunt exemplificate in
cele ce urmeaza.34

Nearticulare
Atelele nearticulare ofera suport partilor componente ale corpului fara a cuprinde nici o
articulatie, protejand un os sau o parte a corpului. De exemplu, o atela pentru fractura osului
humeral ofera suport circumferential bratului pe timpul vindecarii osului. Un alt exemplu este
atela carlig pentru sugari pentru imobiliza o fractura externa a radiusului sau o atela cu
invelis de gel cu scopul de a exercita presiune asupra unei cicatrici hipertrofia acesteia.

Stabile
Atelele stabile ofera suport static pentru a proteja o articulatia sau fixareai cartilajului. De
exemplu, o atela pentru ARC pentru reducerea mobilitatii in sindromul tunelului carpal si
pentru restul tesutului inconjurator . Atelele stabile pot fi folosite pentru protejarea
scructurilor in procesul de vindecare, pentru a scadea sau preveni deformarile si pentru a
reduce tonul in muschi spastici.

6
Stabile progressive sunt de asemenea fixe, dar periodic sunt schimbate pentru a altera
unghiul articulatiei in dreptul careia este pozitionata atela. Atela este aplicata pe tesut pe toata
lungimea lui. De exemplu, o atela pentru incheietura palmei poate fi periodic schimbata
pentru a creste extensia articulatiei care prezinta o flexie cantractara dupa ce articulatia a fost
fracturata. Aceasta repozitionare seriata produce o intindere gentila in timp a sctructurii
implicate, permitand unei articulatii rigide sa isi recapete mobilitatea.

Stabile cu Blocarea Miscarii permite mobilitatea doar intro singura directie si o blocheaza
in alta directie. De exemplu, o atela gat de lebada este proiectata sa permita flexia dar sa
blocheze hiperextensia articulatiei PIP.

Stabile progressive sunt cele mai utilizate pentru pastrarea mobilitatii articulatiei.
Comparative cu atelele statice seriale, aceasta orteza nu este recomandata pentru cresterea
mobilitatii articulatiei. Aceste atele difera de cele seriale ca in componenta lor nu se folosesc
componente neelastice ca linii fixe, balamale, suruburi si zavoare pentru a plasa o forta
asupra unei articulatii pentru a induce schimbari progressive. Componentele progressive
statice MERiT3 (disponibile commercial) scad greutatea statica liniara si o transforma prin
cresterea gradului de mobilitate a articulatiei
Dinamice ofera o forta elastica pentru a ajuta la recapatarea mobilitatii articulare. Un
exemplu a acestei orteze este atela cu extensie a degetului, care foloseste o bobina sau un fir
de tensiune pentru a creste extensia articulatiei IFP cu o constractie medie.
Dinamice cu Blocarea Mobilitatii permit anumite miscari in timp ce blocheaza altele. In
constructia lor se utilizeaza un elastic pasiv de tragere pe linia directiei dorite insa permite
miscarea active in directia opusa. Un exemplu de astfel de atele sunt atelele postoperative
Kleinert utilizate in vindecarea tendonului flexor . Acestea trag pasiv degetul in flexie cu
ajutorul unui elastic sau cu o banda de cauciuc. Aceasta atele permite extensia degetelor
active in timp ce parti din atela blocheaza extensia complete a articulatiei MCF si a
incheieturii mainii.
Tractiune dinamica Atela cu tractiune dinamica ofera tractiunea uneiarticulatii in timp ce
permite controlul miscarii. Un exemplu pentru aceasta atela este utilizarea pentru fractura
intraarticulare. O mana cu o atela bazata pe extensia IFP cu bratara, aceasta ofera o tractiune
longitudinala constanta in timp ce articulatia este usor flexata sau extinsa.
Atela Tenodesis - Atela tenodesis faciliteaza functiile mainii care a suferit pierderea
mobilitatii datorita unor deteriorari ale sistemului nervos. Ca exemplu, atela tenodesisi ajuta
pacientul cu la nivelul C6 ale coloanei sa isi recapete prehensiunea. Extensia activa a
articulatiei pumnului produce o flexie pasiva controlata a degetelor impotriva pozitiei fixe a
degetului mare .
Orteze de miscare continua pasiva sunt dispositive electrice care misca articulatiile printr-o
rata dorita de miscare. Aceste orteze mentin articulatiile suple si mentin mobilitatea
articulatiilor, tendoanelor si ligamentelor in timpul fazei de vindecare postoperatorie.
Dispozitivele adaptoare sau functionale utilizate pentru recuperarea deficitului senzitivo-
motor restant. Un exemplu este manseta universal care cuprinde pana pentru a tine diferite
obiecte mici cum ar fi furculita, pix sau periuta de dinti. Aceasta manşeta permite pacientilor
sa manipuleze aceste obiecte (cunoscute ca fiind activitati de rutina), si crescand astfel gradul
de independenta.

7
Categorii de diagnostic si Exemple de Atele

Afectiuni Musculoscheletice
Tendonita, tenosinovite, si Entezopatii
Tendinita (inflamatia tendonului), tenosinovite (inflamatii ale capetelor tendoanelor) si
entezopatii (inflamatia muschiului sau capatului unui tendon sau la insertiile acestora) pot
rezulta din miscari excesive sau stres extern. Structurile cel mai frecvent afectate sunt:
excensorii articulatiei pumnului, tendoanele muschilor lung si scurt abductor ai policelui,
constituind tenosinovita stenozanta de Quervain. Scopul acestor orteze este de a imobiliza
muschiul afectat pentru a permite vindecarea si a scadea inflamatia. Atela, bazata pe antebrat,
imobilizeaza incheietura mainii, articulatia carpometacarpiala (CMC) si articulatia degetului
MCP. Articulatia IF a degetului nu necesita fixare deoarece tendoanele afectate nu misca
aceasta articulatie.
Epicondilita laterala este cea mai frecventa entezopatie a incheieturii mainii. Atela este
formata dintr-o banda care schimba parghia bratului impotriva directiei de tragere a
extensorului articulatiei. Functioneaza prin punerea muschilor extensori in repaos scazand
trauma suprasolicitarii acestora. Este plasata la aproximativ doua degete distanta de
epicondilul lateral, si este o curea fixa impotriva careia extensorul preseaza cand se contracta.
O proteza asemanatoare se utilizeaza pentru epicondilita mediala (cunoscuta sub denumirea
de cotul jucatorului de golf).
Degetul in resort, secundar traumelor de tendon flexor,se caracterizeaza prin senzatia de
“pocnire” a suprafetei digitale volare. Avandarea acestei afectiuni duce la blocarea degetului
in flexie. Aceasta poate fi cauza unor trauma repetitive. Scopul acestor dispositive este de a
opri aceste miscari repetitive pentru a permite vindecarea. Acest lucru este de obicei obtinut
prin imobilizare, pacientii avand intrega mana functionala in timp ce degetul afectat este
imobilizat Atelele pentru aceasta afectiune acopera falangele proximale si articulatia MCP
care apartine degetului. Aceasta atela scade progresul tendinitei in primul an de purtare, la
nivelul articulatiei MCP, permitand structurilor imflamate sa se vindece.

Luxatii sunt denumite ca fiind subluxatii momentane cu reducere spontana care rezunta in
intoarcerea structurilor ligamentoase. Pacientii prezinta dureri, tumefierea zonei si scaderea
functiei. Luxatiile necesita imobilizarea articulatiilor intr-o pozitie functionala pentru a
|permite miscarea dar si vindecarea. Luxatiile comune includ dislocarea articulatiilor IF si
MCF cauzate de hiperextensia cartilajelor, şi se intalneste des la sportive . Pentru afectiuni
ligamentare de gradul unu sau doi, scopul ateleor este de a proteja si zona inconjuratoare prin
aplicarea unor atele functionale. Pentru afectiuni ligamentare de gradul trei, scopul este de a
imobiliza si aligamentele vecine.
Atelele commune folosite pentru afectiunile digitale sunt extensia degetului care tine
articulatia IFP in extensie dar permite flexia articulatiei IFD. Aceasta actiune tine intins
ligamentul retinacular oblic si tendonul extensor terminal, prevenind degetul in butoniera.
Afectiuni ale ligamentelor laterale cubitale la articulatii MCF ale degetului mare sunt tratate
cu atele pentru degetul mare la baza mainii, producand imobilizarea in timpul procesului de
vindecare . Atelele articulatii mainii plaseaza aceasta articulatie in extensie usoara, si sunt
utilizate pentru luxatii ale incheieturii mainii. Pentru luxatii usoare, atele fara nervuri (insertii
de bare de metal) permit o anumita mobilitate dar se evita crearea altor probleme. De
asemenea permit un unghi disponibil de 40 de grade pentru mobilitate totala. Manecile din
neopren cu cot sunt folositoare pentru luxatii usoare la cot, deoarece limiteaza unghiul
extreme dar permit o anumita functionalitate.
8
Fracturile majore au nevoie de o imobilizare totala, gips, interventii chirurgicale sau
amandoua. Unele fracture insa nu au nevoie de imobilizare totala putand fi tratate cu
dispositive ortopedice Aceste dispositive ar trebui sa imobilizeze o articulatie sau o parte a
corpului sufficient pentru a permite vindecarea, dar si sa optimizeze functia. Un exemplu
pentru asemenea dispositive opropedice este suportul pentru fractura humerusului, care are un
design circumferential pentru a tine bucatile de oase in linie pentru a permite vindecarea.
Aceasta proteza permite miscarea cotului, antebratului si mainii, lucru care este dorit
deoarece o imobilizare rigida poate duce la dezvoltarea edemelor rezultand articulatii
poroase. O atela jgheab este utilizata pentru pentru fracture ale falangelor si metacarpienelor.
Aceste atele se extend de la antebratul proximal pana in spatele articulatiilor DIP si poate fi
radial (imobilizand aratatorul si degetul mijlociu) sau cubital (imobilizand inelarul si degetul
mic, numita si atela boxer). Atela poate fi destul de larga sa cuprinda degetele si articulatia
Alte exemple include atele tip tractiune, care ofera o mobilitate controlata pe timpul
vindecarii fracturilor intraarticulare ale degetelor. Mobilitatea articulatiilor a fost inbunatatita
prin schimbarea alimentatiei si prin prevenirea lipirii intraarticulare (Vezi Figura 14-5).17

Osteoartrita este cea mai raspandita boala afectand articulatiile bratelor. Boala cartilajelor
mainii si articulatiei pumnului prezinta cel mai important impact asupra functiilor.
Inflamatiile cornice adesea, expun aceste articulatii la deformari si degradari. Dispozitivele
ortopedice pot impiedica pozitionarea functionala impotriva deformarii si pierderea
utilizarilor in artrita, si in acelasi timp protejeaza articulatiile de alte probleme.

Artrita reumatoida. Aceasta este o boala cronica inflamatorie care afecteaza prima data
articulatiile sinoviale. Articulatiile cele mai frecvente afectata la mana sunt incheietura,
articulatiile MCF si IFP. Dintre deformari amintim subluxatii si deviatia ulnara a carpului si
deformari digitale sub forma de gat de lebada sau butoniera. Acestea progreseaza in general,
mai ales daca nu se ia in considerare punerea in repaus pentru a proteja articulatiile afectate
de suprasolicitare.)
Pentru a fixa o mana cu atele reumatice sunt disponibile mai multe optiuni. Atele
pentru deviatii cubitale care pun articulatiile MFP in deviatie radiala, crescand
functionalitatea mainii, sunt mai usoare si permit o miscare complete a atriculatiei MCF in
flexie si extensie. Atelele incheieturii care ofera un suport usor pentru incheietura sunt de
obicei tolerate foarte usor. Atelele gat de lebada sau buton pot fi fabricate din termoplastic
insa sunt inestetice.Ele permit flexia degetului blocand hiperextensia; butoniere tin extensia
articulatiilor IFD si IFP.

Osteoartrita cea mai comuna forma de artrita, este o boala a cartilajelor fara afectare
sinoviala. La membrul superior, afecteaza preponderent cartilajele policelui. In acest tip de
osteoartrita pot fi prescrise atele articulare cu localizare pe mana sau pe antebrat. Prin
imobilizarea incheieturii, atela diminueaza durerea,in special in activitatile ce implica
prehensiunea.
Afectiuni Neuromusculare
Afectiuni ale nervilor
In afectiunile nervilor periferici, ce pot fi localizate oriunde de-a lungul unui traiect nervos,
gradul de afectare a nervului determina marimea deficitul motor . De exemplu, o afectiune
distala a nervului median, determina deformari descrisa in literatura ca mana simiana,fiind
afectate abductia palmara si opozitia policelui. Scopul dispozitivelor ortopedice este reda
9
functionalitatea . Atela are de obicei o forma de bobina, care se sustine articulatia MCF in
usoara flexie si permite extensia MCF. Atela are de asemenea o parte prin care policele se
pozitioneaza in abductia palmara.
 Afectarea nervului radial, distal de santul spiroid al humerusului , determina deficite
ce implica fixarea degetelor sau incheieturii in extensie (“ wrist drop” /”finger drop” ).
Dispozitivele ortopedice folosite au rolul de a creste capacitatea de extensie. Atela
folosita in paralizia nervului radial este fixata pe antebrat cu ajutorul unei bratari ce
permite mentinerea incheieturii, a degetelor si a policelui in extensie dar cu
posibilitatea de flexie a degetelor.

 Pacientii cu afectiuni proximale ale nervului ulnar prezinta ceea ce se numeste “o

mana binecuvantata”, prezentand hiperextensie articulatiilor MCF patru si cinci si
flexia articulatiilor IFP, cauzata de pierderea sinergiei dintre musculatura extrinseca si
intrinseca. Scopul dispozitivelor ortopedice este de a preveni fixarea articulara a MCF
patru si cinci si de a imbunatati functionalitatea acesteia. O atela pentru paralizia
nervului ulnar sustine a patra si a cincea articulatie MCP in usoara flexie, prin
aplicarea unei bobine sau a unei atele in forma literei opt. Desing-ul atelei este astfel
conceput incat asista flexia MCF permite extensia articulatiei, insa blocheaza
hiperextensia Acest lucru mai poate fi indeplinit prin utilizarea unei orteze statice care
previne hiperextensia articulatiilor MCF a degetului patru si cinci prin utilizarea unei
“bare lumbricale”. Pozitia degetului mare este compromisa in cazul afectiunilor
nervilor median si ulnar, care lasa pacientul fara sau cu o mica posibilitate de a
executa opozitia sau abductia palmara a policelui.
Afectiuni incomplete ale nervilor pot fi cauzate de compresie, insa fara a determina
paraliziei complete a acestora cum se intampla in afectarea nervului median din sindromul
tunelului carpian. O cauza a acestei afectiuni este sindromul de suprasolicitare care produce
un raspuns inflamator in jurul tendoanelor flexorilor de la incheietura, cauzand scaderea
vascularizarii nervului median. Scopul atelei este de a imobiliza incheietura pentru a
minimiza umflarea tendonului suprasolicitat. O rezolutie complete a simptomatologiei din
acest sindrom se obtine daca orteza este aplicata la timp (la aparitia primelor simptome).
Atela este modelata pe pacient dintr-un termoplastic care ofera un confort excelent in
mentinerea incheieturii in extensie de 0 pana la 5 grade. Denumita “atela in forma de litera”
pentru incheietura mainii, este inselatoare si ar trebui evitata deoarece numele sau indica
plasarea incheieturii in extensie (vezi Figura 14-4). Pacientii ar trebui informati cum sa
reduca stresul asupra incheieturii, si sa poarte aceasta atela toata noaptea.
Ca si preventie, pentru sindromul tunelului carpial se recomanda utilizarea atelelor
prefabricate pentru incheieturi. Multe dintre aceste atele au o coloana de metal pentru a
sustine articulatia la un unghi de 45 de grade in extensie (Figura 14-25). Acest unghi
indeplineste recomandarile de extensie intre 0 si 5 grade necesara pentru a scadea presiunea
in tunelul carpian. Pacientii trebuiesc instruiti sa indeparteze arcul metalic aplatizat si apoi sa
il inlocuiasca in maneca. In general, aceasta atela trebuie purtata de la 4 la 6 saptamani, cu o
reducere gradual a atelei, la fel si o reducere graduala a modificarilor in functionalitate.
Sindromul tunelului cubital (compresia nervului ulnar la nivelul cotului) poate fi tratat
cu ajutorul unei atele lungi (vezi Figura 14-1) care tine cotul in flexie de 45 de grade, bratul
in pozitie neutru iar incheietura in 0-5 grade extensie cu toate degetele libere.
In cazul pacientilor cu multiple lezari ale nervilor sau plexopatie brahiala cu miscari
necontrolate ( energice) ale mainii, scopul dispozitivelor ortopetice este de a oferi o oarecare
functionalitate. Un tip de astfel de orteza este cea in forma de exoschelet a bratului, similara

10
unei proteze; acest dispozitiv utilizeaza forta umarului cu activare scapulara pentru a permite
functia cotului similar cu actiunea scapulara in protezele de cot.23

Figura 14-22 Atela pentru paralizia cubitala. Permite extensia dar blocheaza hiperextensia
articulatiilor metacarpofalangeala ale inelarului si degetului mic.
Figura 14-23 Atela pentru paralizia nervilor median si cubital care blocheaza articulatiile
metacarpofalangeale in usoara flexie.
Figura 14-24 Atela pentru oncheietura disponibila commercial. Unghiu;l de presiune care la
unii pacienti poate fi apropiat de incheietura primavaratica, depaseste recomandarile pentru
tratamentul sindromului tunelului carpal acut.
Figura 14-25 Atela pentru odihnirea mainii.

Atacuri Cerebrale si Afectiuni ale Creierului

In functie de zona creierului afectata si deficitele urmate, mai ales daca apar schimbari in
tonusul muscular, dispozitivele ortopedice trebuiesc facute in asa fel incat sa previna
deformarile si sa ajute la refacerea tonusului muscular. Montarea dispozitivelor ortopedice si
odihna sunt necesare pentru a ajuta in prevenirea complicatiilor ca edemul distal, subluxarea
articulatiilor si a formatiunilor contractate. In paraliziile bratului foarte des este utilizata o
orteza de relaxare pentru a pozitiona incheietura in usoara extensie, articulatiile MCP in
usoara flexie si articulatiile IP in extensie. Policele este pozitionat intre abductia radiala si cea
palmara radial si palmara. Un support complet a primei articulatii CMC previne stresul
ligamentar asupra degetului mare, mai ales pentru o mana insensibila. Pozitia degetului mare
utilizeaza pozitia reflex-inhibitoare care creste tonusul in mana (Figura 14-25). Toxina
butulinica este acum utilizata pentru a scadea tonusul la pacientii cu spasticitate focala,
urmata de atele seriale sau dinamice pentru a reda pozitia normal sau postura (Figura 14-
26).12, 22, 25 Atelele antispastice Ball aseaza degetele si mana in pozitie reflex-inhibitoare si
ajuta la reducerea tonusului (Figura 14-27).35 (Vezi Capitolul 49 si 50.)
Anumite tonusuri spastice pot fi transformate prin instructaje functionale si pot
augmenta neoplasticitatea recuperarii motorii.29 Orteza SaeboFlex31 este un dispozitiv
dinamic cu stimulare functionala electrica care este recomandat pentru pacientii care isi pot
mobiliza umarul si cotul dar cu impotenta funcionala la mana (ex. lipsa extensiei active a
degetelor). Orteza SaeboFlex pozitioneaza incheietura si degetele in extensie si le pregatesc
pentru activitati functionale. Utilizatorii sunt capabili sa apuce un obiect prin flexarea
voluntara a degetelor datorata recuperarii tonusului. Sistemul de extensie a atelei ajuta la
redeschiderea mainii pentru a elibera obiectul. Testerul in faza I arata promitator, cu
imbunatatirea demonstratiei individuale ale miscarilor la nivelul cotului si umarului. De
asemenea este inbunatatita si extensia incheieturii insa nu si flexia incheieturii si mobilitatea
degetelor.15
Un support mobil pentru mana poate fi utilizat pentru a imbunatatii functiile
pacientilor cu disfunctii ale regiunii proximale a membrului superior, mai ales cand aceasta
slabiciune este profunda si se doreste o recuperare graduala. Suportul mobil pentru mana este
foarte util in particular pentru prestarea activitatilor cotidiene ( mancatul, etc) Cand este
atasat de un scaun cu rotile cu o articulatie pivotanta, aceasta poarta denumirea de orteza cu
balansoar entru antebrat.
Pentru pacientii care au un tonus redus al membrului superior sunt disponibele multe
tipuri de atele (Figura 14-28). Scaderea tonusului poate fi urmarea unei subluxatii ale
umarului, si esarfa poate reduce diformitate . Aceste esarfe (atele) restrictioneaza miscarea
active a umarului prin tinerea humerusului in aductie si rotatie interna si plasarea cotului in
flexie.33 Acestea sunt proiectate astfel incat sa distribuie greutatea din brat pe umar, dar sa nu
11
aproximeze capul humerusului in fosa glenoida.18 Curelele sau ortezele jumatate de brat nu
vindeca complet subluxatia umarului.19 O atela nu ar trebui sa creeze problem ca edem la
mana distala.20 Orteza de brat jgheab sau semisuportul este deseori utilizat deoarece nu
restrictioneaza utilizarea bratului, iar humerusul este mai natural asezat in fosa genoida.

Figura 14-26 Imbunatatirea gradului de mobilitatea pasiva dupa ce a fost injectata toxina
botulinica pentru a reduce plasticitatea; atela este nivelul preinjectiei pentru gradul de miscare
pasiv.
Figura 14-27 Atela minge antispastica pentru a mentine mana si degetele in pozitia reflex-
inhibitoare iar incheietura in pozitie neutral pentru a reduce spasticitatea. (Courtesy Linda
Miner, OTR/L.)
Figura 14-28 Atela in forma literei opt Rolyan utilizata pentru reducerea subluxatiei
umarului la pacientii cu hemiplegia.

Afectiuni ale coloanei medulare

Pacientilor cu afectiuni ale maduvei spinarii, le sunt necesare dispozitive ortopedice care
redau functia acesteia si ajuta cu pozitionarea, sau ambele.
Tipul acestor dispositive depinde de tipul afectiunilor si de suprafata neurologica afectata.
Pentru afectiuni ale maduvei la nivelul C1-C3 scopul este de a se evita contractura zonei, si
mentinerea incheieturii si a degetelor in pozitie functionala printr-o atela de odihnire a mainii
(vezi Figura 14-25). Afectiuni la nivelul C4 au ca scop intinderea umarului, oferind un suport
mobil pentru mana marind astfel functionalitatea. Afectiunile la nivelul C5 au ca scop
pozitionarea statica a incheieturii in extensie prin utilizarea unui dispozitiv orthopedic sub
forma de racheta pentru sustinerea dispozitivelor si utilizarea musculaturii umarului pentru
functia membrului superior. Pentru pacientii cu lezini la nivel C6, tetraplegici se utilizeaza un
dispozitiv orthopedic pentru a imbunatatii flexia degetelor utilizand un effect tenodesis. De
exemplu, atelele tenodesis a Institutului din Cicago de Reabilitare, modelate din material
termoplastic prezinta cateva componente (vezi Figura 14-12 si Figura 14-13). O componenta
pentru degetului mare il pozitioneaza in abductie palmara. O piesa dorsala a degetului , care
este prins cu o curea fixa la o pisa a bratului, tine articulatia PIP a indexului si degetul
mijlociu in flexie usoara. Cand pacientul extinde incheietura, cureaua fixa trage degetele dupa
degetul mare. Aceasta produce o priza in trei puncte ce permite pacientul sa apuce un obiect.
Cand pacientul flexeaza incheietura, degetele sunt extinse pasiv eliberand obiectul. Gradul
prizei variaza in functie de intinderea extensorului incheieturii si de gradul flexiei, extensiei si
opozitiei degetului. Aceste dispozitive tenodensis din termoplastic facute la comanda sunt
utilizate de obicei la specializare si practica. Daca pacientulcrede ca dispozitivul ii este
folositor, o orteza tenodensis din metal usor se poate comanda pentru a restaura o mai buna
functionalitate. (See Chapter 55.)

Orteze pentru alte Afectiuni

Orteze Postchirurgicale si Posttraumatism

Multe tipuri de orteze au fost dezvoltate pentru a ajuta in reabilitarea mobilitatii articulatiilor
rigide. Printre aceste orteze intalnim: atela dinamica pentru flexia sau extensia cotului
utilizata in timpul reabilitarii unei fracture a cotului sau a bratului (vezi Figura 14-18), atela

12
dinamica pentru flexia sau extensia incheieturii purtata dupa o fractura Coles si atela pentru
flexia si extensia dinamica a degetelor (vezi Figura 14-29), pentru rigiditatea mainii dupa
traumatisme prin strivire. Atele similare pot fi fabricate utilizandu-se o abordare statica
progresiva. Articulatiile care sunt moi la capetele se simt foarte bine cu o atela dinamica.
Cele care prezinta capete tari se simt foarte bine la o atela static progresiva. Exemple de atele
static progresive sunt ortezele Joint Jack (Figura 14-30) sau atelele cu spire si bretele pentru
articulatiile PIP si DIP in care sunt utilizate component MERiT (vezi Figura 14-8).7 Atelele
pe baza mainii sau pe antebrat sunt utilizate cand este necesar stabilizarea bratului. In general
se doreste imobilizarea cator mai putine articulatii cu putinta. Atelele pe antebrat pentru
pronatie-supinatie ce utilizeaza caracteristici dinamice si statice (Figura 14-31) sunt utilizate
in redobandirea mobilitatii postfractura ulnara sau radiala.27
Anumite modele de atele sunt frecvent utilizate dupa leziuni ale tendoanelor. Tipul
traumei sau a procedure chirurgicale dicteaza tipul de atela folositor, astfel ca atela sa nu se
foloseasca in mod necorespunzator. Pentru vindecarea tendonului flexor se utilizeaza cel mai
des atelele Kleinert sau Duran. Atela Kleinert (vezi Figura 14-10) aplica tractiunea dinamica
in flexie, insa permite extensia activa a degetelor curestrictionarea atelei. Atela Duran
pozitioneaza incheietura si articulatiile MCP in flexie iar articulatiile IP in extensie (Figura
14-32). Pot fi deasemenea utilizate si atele de tipul Indiana Protocol (Figurile 14-33 si 14-34).
Aceasta atela adauga la componentele existente o atela activa de tip tenodensis pentru
exercitii specific de crestere a mobilitatii, si poate fi utilizata doar daca s-a realizat un anumit
tip de interventie chirurgicala .
Forma atelei pentru refacerea tendonului extensor depinde de gravitatea afectiunii
acestuia. Afectiunile in deget de ciocan necesita folosirea unei atele Stax, care este o atela
statica ce tine articulatia DIP in extensie maxima. O leziune proximala necesita o atela care sa
tina articulatia mainii in extensie cu mentinerea unei extensii dinamice a articulatiilor MCP si
IP (Figura 14-35).o astfel de atela permite flexia active a articulatiilor MCP, ceea ce forteaza
atela sa mentina un unghi de aproximativ 30 de grade. Afectiuni ale tendonului flexor sau
extensor a degetului mare necesita atele specifice (Figura 14-36), insa si acestea depind de
gravitatea traumei.
Inlocuirea atelelor postoperator pentru articulatiile MCP, PIP sau DIP ale mainii,
necesita atele specific care incapsuleaza articulatia , in timp ce conserva gradul de mobilitate
in timpul vindecarii (Figura 14-37).

Orteze pentru Arsuri

Pacientii cu arsuri ale membrului superior prefera de obicei o pozitie in aductie sau flexie a
bratului pentru a mentine confortul, insa aceasta preferinta poate duce la scaderea gradului de
mobilitate a bratului. In acest caz, atelele trebuie sa fie fabricate astfel incat sa previna
contracturarea sau deformarile dezvoltate. Acest lucru este foarte important cand pacientul nu
poate mentine voluntar mobilitatea sau cand sunt afectate tesuturile moi sau pielea. Prin
expunerea tendonului, atela joaca un rol mai protectiv. Este foarte importanta monitorizarea
acestor pacienti pentru a elibera frecvent atela.
Dupa trauma suferite prin arsuri, partile corpului trebuiesc astfel aranjate pentru a se
evita dezvoltarea deformarilor. De exemplu, in arsuri ale partii dorsale a mainii, incheietura
este fixate in extensie de 15-20 de grade, articulatiile MCP in flexie de 60-70 de grade,
articulatiile PIP si DIP in extensie totala, iar degetul mare intre abductee radial si palmara
(vezi Figura 14-2). Daca sunt expuse tendoanele, se mentin pozitiile de mai sus cu exceptia
articulatiilor MCP care se fixeaza in flexie de 30-40 de grade pentru a mentine moi
tendoanele pana se inchide rana.24 Arsurile palmare necesita o intindere maxima pentru a
preveni fortele contracturante in timpul vindecarii arsurilor.24 o pozitie antideformatoare a
13
palmii arse consta intro extensie a articulatiei de 15 pana la 20 de grade, extensia articulatiilor
IP si MCP, abductia digitala si pozitionarea degetului mare in abductie si extensie. Acestea
sunt denumite “palma deschisa” sau “pozitia clatitei”.24 Pentru a combate tendinta deformarii
in aductiei a umarului dupa arsuri axiale, umarul trebuie tinut in aductie cu ajutorul unei atele
avion. Tendinta de formare a cicatricilor hipertrofice dupa o arsura, creste adresabilitatea in
utilizarea unor anumite obiecte de imbracaminte, cofraje de elastiomer, atele faciale, atele
carcasa cu gel, si atele siliconate cu gel. (Vezi Capitol 58.)

Consideratii Speciale

Cosmetizarea este o problema deoarece pacientii sunt interesati de felul in care arata atelele.
Pentru a fi pe placul pacientilor, atelele pot fi cat mai acceptabile din punct de vedere al
aspectului. Pacientii ar trebui sa aiba posibilitatea in a alege aspectul si atelelor. Pacientii de
cele mai multe ori au idei bune in ceea ce priveste aspectul unei atele si pot sugera bune
modalitati de punere in functiune (atata timp cand nu sunt afectate proprietatile atelei).
Foarte important este confortul. Cu cat este mai subtire materialul si cu cat mai multa
grija are terapistul in fabricarea atelei si fixarea ei, cu atat acceptarea acesteia este mai
ridicata. De exemplu, zonele din jurul oaselor proieminente trebuiesc scoase in relief pentru a
se evita presiunea asupra lor, in timp ce articulatiile si taieturile trebuiesc protejate pentru a se
evita iritarea pielii. Pacientii cu artrita care au perioade lungi de cand li se administreaza
corticosteroizi prezinta o piele foarte fragila, trebuie sa aiba atele aerisite. Un material tricotat
asezat sub atela ajuta foarte mult, mai ales la traspiratia pielii in zonele calduroase.
Atelele pot fi perfect fabricate insa sunt nefolositoare daca nu sunt purtate. Cu cat
pacientul se implica mai mult in fabricarea modelelor atelelor, cu atat sunt mai convinsi sa
poarte aceste atele. Programul de purtare depinde de scopul atelei si de toleranta pacientului
pentru aceasta. De exemplu, un pacient care prezinta trauma la nivelul capului si este
“turmentat” (ex. Transpiratii excesive si comportament combativ). In acest caz, utilizarea
unei atele de odihna a mainii poate fi folosita 30 de minute si scoasa 3 ore. Contrar, un
pacient cu atac cerebral si cu usoare spasme, poate utiliza o atela pentru odihna mainii 2 ore
si cu 2 ore pauze pe durata noptii trebuie purtata tot timpul. Purtarea atelelor progresive
statice depinde de raspunsul tesutului la intinderea usoara. Intinderea ar trebui sa fie
perceputa ca fiind usoara, si nu trebuie sa trezeasca pacientul pe perioada noptii. Pentru un
pacient cu nevoie de atele pentru flexie si extensie, atela pentru flexie trebuie purtata de la o
ora la 2 ore pe timpul zilei, iar atela pentru extensie trebuie purtata pe timpul noptii. Pacientii
tolereaza mai bine atela pentru extensie si petrec mai mult timp fara cea pentru flexie, in acest
scop ei trebuie sa faca exercitii foarte dure pentru inlocuirea atelei.
Pentru pozitionarea ateleor pentru odihna mainii trebuie sa se tina cont de edemele
prezente (vezi Figura 14-25). Totusi, o atela poate produce edeme datorita raspunsului
inflamator cauzat de o intindere agresiva, mai ales la pacientii cu un tonus scazut. Aspectul
atelor poate scadea aceste intamplari. Aplicarea tehnicii cu benzi de intindere poate da
rezultate bune. De asemenea, sunp posibile si alte raspunsuri ale altor tesuturi. Inrosirea sau
invinetirea degetelor la purtarea unei atele pot sa indica ca intinderea aplicata este prea
agresiva asupra capilarelor neurovasculare. Aceste structure se scurteazauneori datorita
contractiei unei articulatii, caz in care tensiunea in atela trebuie scazuta astfel ca intinderea
contractanta sa fie mai putin agresiva.20
Prescriptia atelelor ar trebui sa explice diagnosticul sau problema pentru care a fost
prescrisa. O descriere a functiei sau a miscarii dorite ar trebui sa ajute la indepartarea
confuziilor. De asemenea faciliteaza discutiile intre therapist, fizician si pacient cu privire la
aspectul atelei si la scopul acesteia. O buna descriere a atelelor ajuta la clarificarea
14
neintelegerilor aparute din cauza conflictelor in diferite sisteme de denumiri ale atelelor (vezi
Tabel 14-1).

Material Ortopedice

Majoritatea materialelor ortopedice sunt tremoplastice de temperature scazuta. Multe sunt

cunoscute dupa numele producatorului, ca de exemplu Ortoplast, Aquaplast, si Orfit.2,4 cand
sunt supuse la o sursa de caldura joasa, plasticile termostabile devin moi putandu-se modela
intr-o baie de apa la 150 pana la 180°F. Termoplasticurile de temperature inalta sunt mult mai
durabile insa necesita o temperaturi mai ridicata (peste 350°F) pentru modelare, si trebuiesc
asezate peste un mulaj pentru a obtine forma dorita.8 Toate materialele utilizate in fabricarea
atelelor au diferite caracteristici determinate de temperature si de materialul din care sunt
fabricate. Unele cu sunt cele Ezeform sunt foarte rigide cand este frig.3 Altele ca Polyform
sunt foarte drapabile cand este cald.3 Materialele ferme pot fi incommode pentru pacientii cu
tonus ridicat, in timp ce acele drapabile pot fi nesatisfacatoare cand este nevoie de
conformitate, cum este pentru atelele pentru degete. Unele material prezinta o “memorie”
foarte buna. Asta inseamna ca revin la forma lor initiala cand sunt incalzite. Aceste
caracteristici pot ajuta in controlul costurilor, mai ales pentru cele implicate in necesitatea de
atele statice seriate.4

Consideratii Internationale

Pacientii cu dizabilitati sunt frecvent intr-un ciclu vicios al saraciei si dizabilitatilor de

tot felul, fiecare fiind cauza consecventei celeilalte. Organizatia Mondiala a Sanatatii
estimeaza ca doar 5% pana la 15% dintre oamenii cu dizabilitati din tarile Lumii a Treia au
acces la aceste dispositive.6 Aceste tari au o asistenta tehnologica (inclusive doispozitivele
ortopedice) scazuta datorita costurilor, disponibilitatii, materialelor, cererii de specialist,
acces la sisteme de sanatate si problem de infrastructura. Acesti factori reprezinta provocarea
cea mai mare si mai dificila in distribuirea dispozitivelor ortopedice oamenilor care au nevoie
de ele. Este o provocare antrenarea si mentinerea curentului profesional in principiile
ortopediei, materialelor si tehnicile de fabricare a protezelor. Scopul principal este fabricarea
unei orteze “universale” care are multe aplicatii si prezinta o minima adaptare pe pacient.
Aceasi proteza poate fi folosita de mai multi oameni intr-o perioada de timp indelungata. O
alta provocare este disponibilitatea materialelor mai ales pentru cei cu resurse limitate. Aici
intervine ingineozitatea in fabricarea acestor dispositive cu materialele disponibile, lucru care
poate reduce costurile, sau utilizarea unor material care pot fi mai prietenoase cu mediul
inconjurator comparative cu materialele traditionale. Foarte important este si donarea
ortezelor utilizate sau a unor resurse material, cu toate ca nu toate zonele prezinta
infrastructura pentru a transporta materialele domnate celor care au nevoie de ele. Trebuie
recunoscuta nevoia de reciclare a dispozitivelor ortopedice in lume, multe programe de
caritate ocupanduse de donarea dispozitivelor ortopedice vechi sau a dispozitivelor care nu au
frut fi purtate. Aceste dispositive vor ajuta pentru a doua oara indivizi care au acces limitata
la astfel de resurse.
O comunitate bazata pe rehabilitate, este o strategie dezvoltata de Organizatia
Mondiala a Sanatatii pentru a inbunatatii serviciile de dizabilitati in tarile mai putin
dezvoltate.13 Acest program incurajeaza oamenii locali sa ajute persoanele defavorizate din
comunitatea lor, si include specialisti in tehnici de fabricare pentru aplicarea ortezelor.

15
Rezumat

Acest capitol ofera un ghid in a intelege principiile dispozitivelor ortopedice pentru

bratele superioare, precum si diferite sisteme de clasificare si descriere a aspectului
categoriilor de proteze. Pentru a fabrica o orteza sunt necesare intelegerea anatomiei,
biomecanicii si fiziologiei bratului anterior. Persoanele care prescriu orteze pentru
memberele superioare trebuie sa aiba cunostinte despre conditiile corespunzatoare pentru
muschi, oase si nervi pentru a crea orteze pentru tratament. Acestia trebuie sa inteleaga si
alte aspect ale tratamentului precum exercitii terapeutice sis a fie atenti la indicatii
chirurgicale.
Cel mai important principiu in prescrierea dispozitivelor ortopedice este castigarea
cooperarii pacientului. Sub atentia si indicatiile fizicianului si terapistului, pacientul trebuie
sa vada utilitatea unei orteze. De asemenea, aceasta trebuie sa fie confortabila si sa arate
bine. Toti cei implicati trebuie sa aiba acelasi scop cu privire la acest dispozitiv, sau acesta
va fi abandonat inainte da a mai putea fi montat pe pacient.
Cu cat ajungem sa cunoastem mai multe despre biomecanica bratului, cu atat ajungem
sa redresam balansul extern si intern cauzat de boala sau de trauma. Pastrand dinamica
interna a mainii in minte, se gaseste atela care este cea mai eficienta in rectificarea
imbalansului mechanic.23

Orteze Spinale
Daniel P. Moore, Edward Tilley, si Paul Sugg

Istoria Managementului Ortezelor Spinale

Prima dovada a utilizarii ortezelor spinale poate fi observata dupa Galen (131 – 200
d.Hr). Dispozitivele ortetice primitive erau confectionate din componente disponibile in aceea
perioada (Figura 16 - 1). Dintre componentele utilizate amintim pielea, oase de balena si
coaja de copac. Arheologii au reusit sa recupereze din casele din stanca ale indienilor pre-
Columbieni asemenea orteze spinale antice. Cuvantul orthosis deriva din limba Greaca si
inseamna “a indrepta”2. Ambroise Paré (1510 - 1590) a scris despre stimulare si suporturi
spinale, iar Nicholas Andry (1658 - 1742) a inventat termenul de ortopedie, referitoare pentru
terapii de indreptare a spatelui la copii.4 Zonele instabile ca fracturile au fost de multe ori
fixate cu orteze pentru a aduce osul in pozitia corecta si a permite vindecarea rapida.in mod
normal, deformarile fixe au fost ajustate in timp ce deformarile flexibile au fost corectate.
Ortopedia a fost predecesorul in domeniul ortetic.1
In trecut nu existau programe de formare profesionala in ceea ce priveste fabricarea si
aplicarea ortozelor, iar un ortozist incepea ca ucenic, asemanator cu cei din atelierele de
fierarie. In timpurile noastre, procesul de formare profesionala a unui ortozist este bine
stabilit si foarte strict, obtinut dupa o certificare in Statele Unite. Ortozistii trebuie sa aiba

16
cunostinte vaste despre patologii si ortoza cea mai buna pentru anumita patologie. Tehnologia
a restructurat domeniul ortozelor, adaugand materiale usoare si mai rezistente. Cu toate ca
materialele pentru confectionarea ortozelor s-au schimbat, metodele de tratament au ramas
relative constant de-a lungul anilor.
Scopul principal al ortozelor moderne este de a ajuta un grup muscular slabit sau de a
corecta parti ale corpului deformate. Ortozele pot proteza o parte a corpului de eventualele
leziuni sau poate corecta pozitia corpului (pe termen limitat sau lung). Aceleasi utilizari sunt
valabile si pentru ortozele spinale. Un rezultat clinic foarte bun este obtinut prin alegerea,
utilizarea si aplicarea ortozelor corecte. (Pentru mai multe informatii despre orteze vezi
Capitolele 14 si 15.)

Terminologie

Terminologia utilizata in domeniul ortopediei este uneori abuziva. Definitia celor

mai utilizati termeni in acest domeniu sunt enumerate mai jos:
 Ortoza: un singur aparat utilizat pentru a proteja sau corecta un segment al corpului.
 Ortoze: aparat format din 2 sau mai multe segmente utilizat pentru a proteja sau
corecta mai multe segmente ale corpului.
 Ortotica: domeniul de studio al ortozelor si managementul acestora.
 Ortotic: un adjective care descrie un dispozitiv (ex. Genunchi imobilizat ortotic);
acest termen este impropriu utilizat ca substantiv (ex. “Pacientului i-a fost montat un
picior ortetic”).
 Ortozist: persoana specializata in fabricarea si echiparea ortozelor.
 Ortozist certificat (ex. American Board for Certification in Prosthetics and
Orthotics): referitor la Statele Unite, in present cerintele academic pot fi indeplinite
de o diploma de bacalaureat in ortotica sau o diploma in stiinte dupa cursuri de 4 ani
urmata de cursuri postliceale specializate in ortotica. Este necesar de asemenea si un
an de expierenta ca rezident in acest domeniu. Comisia Nationala de Educatie pentru
Ortoze si Proteze doreste sa infiinteze un master entry-lever cu privire la ortoze si
proteze din 2010. Pentru acestea sunt necesare cursuri extinse in confectionarea si
fixarea ortozelor. Dupa finalizarea programului de studio si a rezidentiatului,
certificarea se obtine prin examinare nationala pe teritoriul Statelor Unite, de catre
American Board for Certification in Prosthetics and Orthotics.

Pentru descrierea ortozelor se folosesc frecvent acronime. Acestea sunt numite in

functie de partea corpului unde sunt fixate avand o oarecare influenta asupra mobilitatii
segmentului respective. Exemple pentru ortozele spinale:
 CO: Orteza cervicala
 CTO: Orteza cervicotoracica
 CTLSO: Orteza cervicotoracolombosacrala
 TLSO: Orteza toracolombosacrala
 LSO: Orteza lombosacrala
 SO: Orteza sacrala

Orteze comandate versus prefabricate

Disponibilitatea ortezelor prefabricate este datorata reabilitarii echipelor care se ciocnesc cu o

varietate de tipuri de orteze care prezinta o reala provocare. Multe din ortezele prefabricate
17
prezinta mai multe marimi putand fi fixate pacientilor cu sau fara ajustari minore. Cu toate ca
existent acestor orteze este benefica si pentru pacient si pentru specialist, trebuie sa se ia in
considerare daca forma si fuctionalitatea ortozei este cea necesara pacientului sau este
utilizata doar din convenienta. Ortezele comandate, in cele mai multe cazuri, sunt mult mai
confortabile si prezinta un grad ridicat de control, si pot fi modelate sa se potriveasca pe orice
caracteristica corporala. In momentrul in care se comanda o orteza trebuie sa se tina cont de
timpul necesar pentru fabricare, expierenta producatorului, conditiile specific pentru pacient
si asteptarile pe care acesta l-e are.

Prescriptia ortezelor
Prescriptia ortezelor imbunatateste legatura dintre pacient si technician si permite acestuia sa
aiba o justificare pentru pretul ortezei. Cererea unei justificari de catre asigurator pentru
comandarea unei orteze a devenit foarte practicata o data cu cresterea tarifelor medicale.
Aprobarea unei orteze de catre asigurator se face daca aceasta creste independent individului
sau scade aparitia unor riscuri ca caderea. Pentru finalizarea unei comenzi este necesara
prescriptia unui fizician. Prescriptia trebuie sa fie exacta si descriptiva, insa nu trebuie sa
limiteze echipa de confectionare a ortezei care trebuie sa maximizeze functionalizarea si
potrivirea acesteia pentru nevoia pacientului.
Prescriptia trebuie sa include urmatoarele date:
 Nume, varsta si genul pacientului
 Data curenta
 Data la care orteza este necesara
 Numele furnizorului
 Diagnosticul
 Scopul functional
 Descrierea ortezei
 Precautii
 Numele si numarul de identificare a fizicianului
 Semnatura, adresa si numarul de telefon a fizicianului.
Prescriptia trebuie sa includa o justificare, ca de exemplu corectia alinierii segmentelor,
scaderea durerii sau imbunatatirea functiei. Trebuiesc evitate brandurile sau eponimele pentru
orteze. Stabilirea de acronime insa este acceptata (ex. TLSO). Foarte importante sunt
descrierea detaliata a ortezei, articulatia implicata sau scopul functional. Pentru o orteza
nonarticulara este important de indicat unghiul de fixare. In cazul unei orteze mobile trebuie
precizat intervalul de limitare si mobilitate dorit precum si rezistenta. Inainte de finalizarea
prescriptiei sunt necesare raspunsuri de la pacient, fizician, terapist si ortezist. Este foarte
important pentru fizician sa revada utilizarea sau lipsa de utilizare a ortezei vechi, deoarece,
acest fapt il va ghida in prescrierea noi orteze. In cazul in care un pacient intrerupe utilizarea
unei orteze inainte de vreme, inainte de comandarea alteia noi trebuie investigat motivul
pentru care pacientul a apelat la acest lucru. Cunostintele despre conditiile medicale ale unui
pacient sunt foarte importante dintr-un numar mare de motive. De exemplu, conditia
medicala poate fi progresiva pana la pierderea functionalitatii. Pe de alta parte, conditia
medicala se asteapta a fi imbunatatita partial sau complet pe viitor.

Anatomia coloanei vertebrale

Coloana vertebrala este alcatuita din 33 de vertebre, dintre care 7 vertebre cervicale,
12 toracice, 5 lombare, 5 vertebre sacrale sudate care formeaza sacrum si 5 coccigiene.

18
Coloana vertebrala nu numai ca poarta greutatea corpului, dar permite si miscarea partilor
corpului, si in acelasi timp protejeaza maduva de leziuni. Inainte de nastere, coloana este in
forma de C concave si curbat anterior. La nastere, sugarii prezinta un unghi mic in zona
lombosacrala. O data ce invata sa stea si sa mearga, se dezvolta o curba lordotica in regiunea
cervicala si lombara (la varsta de 2 ani). Aceste schimbari pot fi atribuite cresterii in greutate
si diferentelor in adancime a regiunilor anterioare si posterioare a discurilor vertebrale.28, 32
Vertebrele cervicale sunt tetragonale si mici cu exceptia vertevrei C1 si C2, care au un
aspect unic. Apofizele articulare cervicale sunt indreptate in sus spre spate sau in jos spre
inainte. Orientarea articulatiilor dau informatii cu privire la restrictiile de miscare a coloanei
vertebrale. Vertebrele toracale au aspect de inima. Acestea au marimi intermitente insa creste
in dimensiunea caudala. Acest lucru este legat de cresterea in greutate o data cu varsta. Partea
dorsala a vertebrelor toracale este cu 2 mm mai mare decat cea ventrala, fapt care duce la
aparitia curburii toracice. Apofizele articulare superioare sunt indreptate in spate spre
exterior, iar cele inferioare in fata spre interior. Vertebrele lombare au un corp mare in forma
de rinichi. Apofizele articulare superioare sunt indreptate median si usor posterior, iar cele
inferioare sunt indreptate lateral si usor anterior. Cele cinci vertebre sacrale sunt sudate intr-o
masa solida si nu prezinta discuri intervertebrale. Structura osului sacral se poarta ca o bolta,
iar cresterea in greutate duce la cresterea fortelor care mentin sacrum ca parte integral a
pelvixului spinal.
Coloana vertebrala mai prezinta si alte component pe langa vertebre. Discurile
intervertebrale sunt formate dintr-un nucleu gelatinos, anulus fibros si o placa cartilaginoasa.
Discurile reprezinta aproape o treime din toata lungimea coloanei vertebrale. Nucleul
gelatinos prezinta o retea din fibre de colagen, mucoproteine si mucopolizaharide. Acestea
prezinta proprietati hidrofilice cu un continut mare de apa (90%) care scade o data cu varsta.
Nuclei sunt localizati central in zona cervical, toracala si spre partea posterioara in zona
lombara. Anulusul fibros prezinta benzi din tesut conjunctiv fibros dispus sub forma de inel
iar placa vertebrala este compusa din cartilaj cristalin.
Biomecanica coloanei vertebrale normale

Miscarile coloanei vertebrale se datoreaza combinatiilor dintre miscarile vertebrelor.

Mobilitatea apare intre articulatiile vertebrelor si fetetele articulare de pe arcurile vertebrale.
Gradul de mobilitate este limitat de localizarea muschilor, insertia tendoanelor, limitarea
ligamentoasa si proeminentele osoase. In zona cervicala, rotatia axiala se datoreaza existentei
articulatiei atlantoaxiala. In josul zonei cervicale, flexia, extensia si flexia laterala se
realizeaza liber. In aceste zone, procesele articulare care sunt orientate anterior si posterior
limiteaza rotatia. In zona toracica, este posibila miscarea in toate planurile insa cu un grad
mai scazut. In zona lombara, se poate realiza flexia, extensia si flexia laterala insa rotatia este
limitata datorita orientarii interioare a fatetelor articulare.11 Intelegerea celor trei concepte ale
coloanei vertebrale stabilitatea/instabilitatea sunt folositoare in prescrierea ortezei corecte.
Fata anterioara a coloanei consta in ligamentul longitudinal anterior, inelul fibros si jumatatea
anterioara a corpului vertebral. Mijlocul coloanei consta in ligamentul longitudinal posterior,
inelul fibros si jumatatea posterioara din corpul vertebral. Fata posterioara a coloanei consta
in ligamentele inter- si supra- spinal, articulatiile interapofizate, lamina, pediculii si procesele
spinale. Pierderea anatomiei normale ale coloanei poate afecta stabilitatea acesteia.
Mobilitatea coloanei poate fi clasificata facanduse referire la planurile frontale,
orizontale si sagitale. Mobilitatea coloanei poate schimba centru gravitational, care in mod
normal este localizat aproximativ la 2-3 cm in fata corpului vertebrei S1. White si Panjabi33
au publicat un review de literatura, descriind miscarea in flexie si extensie, lateral si axial
(Figure 16-2). In zona cervicala, extensia se realizeaza la intersectia C1 occipitala. Flexiunea
19
laterala se realizeaza la nivelul articulatiei C3-C4 si C4-C5. Rotatia axiala se realizeaza in
general la nivelul C1-C2. In zona toracica, flexia si extensia se realizeaza in principal la
nivelul T11-T12 ai T12-L1. Îndoire laterală este destul de uniform distribuita la nivelurile
toracice. Rotatia axiala se realizeaza de obicei la nivelul T1-T2 cu o descrestere gradual spre
zona lombara. Zona toracica este cea mai putin mobile datorita existentei cutiei toracice. In
zona lombara, miscarea in planul sagital se realizeaza in general la nivelul segmentului distal,
cu deplasare laterala predominant la nivelul L3-L4. La nivelul segmentului lombar nu exista
o rotatie axiala semnificanta.
Cunostintele despre gradul de mobilitate normal al coloanei vertebrale ajuta in
intelegerea modului in care anumite orteze cervicale pot limita aceasta mobilitate. Gulerele
moi impugn restrictii de miscare foarte scazute indifferent de planul de miscare. Gulerul de
tip Philaderphia limiteaza flexia si extensia. Bretelele cu baldachin si ortezele Yale prezinta
restrictive ridicata pentru flexie, extensie si rotatie. Bretelele halou si jacheta de corp Minerva
prezinta restrictii pentru toate planele de miscare.
Un fenomen interesant cu privire la mobilitatea coloanei se intampla in timpul
miscarii. Daca miscarea de-a lungul unei axe este asociata in mod constant cu miscarea in
jurul altei axe are loc cuplarea. De exemplu, daca un pacient face in stanga miscari laterale
(in planul frontal) zonele cervicale de mijloc si inferioara precum si zona superioara toracica
se rotesc spre stanga in planul axial (Figure 16-3). Aceasta cauzeaza procesul spinos (partea
posterioara a corpului) sa se miste spre dreapta. In partea de jos a segmentului toracic,
miscarea laterala spre stanga in planul frontal pot cauza rotatii in planul axial, cu miscarea
procesului spinal in orice directie. Zona lombara prezinta o miscare contradictorie in
comparative cu zona cervicala. Prin balansarea laterala spe stanga a zonei lombare procesul
spinal se muta spre stanga. In timpul examinarii este foarte important pastrarea perspective
tri-dimensionale. Pacientii cu scolioza si pacienti sub tratament radiologic pot beneficia de o
evaluare pentru modele de cuplare normal.
Nachemson21-23 a realizat pe adulti sanatosi niste studii clasice de masurare a presiunii
intradiscale in timpul diferitelor activitati si pozitii. Presiunea in sezut in discurile lombare, a
fost masurata ca fiind 100. Cea mai mica presiune masurata a fost pentru pozitia culcat, iar o
crestere progresiva a presiunii a fost masurata pentru urmatoarele pozitii: intins pe o parte, in
picioare, asezat, in picioare cu soldul flexat, asezat cu flexia inainte, stand cu flexia inainte, şi
ridicarea unei greutati in pozitie asezat cu flexare inainte.24

Descrierea ortezelor

Orteze directe cervicotoracice

Tip: Orteze Halo

Biomecanica. Ortezele halou (Figure 16-4) asigura flexia, extensia si rotatia controlata a
zonei cervicale. Sistemul presurizat este utilizat in controlul mobilitatii oferind in acelasi timp
o usoara distragere a imobilitatii coloanei cervicale.
Modele si fabricare. Ortezele halou constau in componente prefabricate ca inele, pini,
montanti (sau suprastructuri) si veste. Inelul este fixat de partea externa a oaselor craniului cu
patru sau mai multi pini montanti. La pacientii adulti, pentru montarea pinilor se face
anestezie locala, la mai putin de 1 inch deasupra la o treime a fiecarei sprancene (pentru a
evita sinuzitele) si mai putin de 1 inch deasupra in spatele fiecarei urechi in dreptul capatului
lobului. Pini montanti conecteaza inelul cu o vesta toracica din plastic rigid, care este
captusita cu lana de oaie.

20
 Orteza este ajustabila pentru flexie, extensie, translatie anterioara si posterioara,
rotatie si distractie. Vesta se înconjoara regiunea toracica a coloanei vertebrale şi este fixată
lateral, de obicei, de catarame. Proiectarea acesteia are ca scop imobilizarea coloanei
cervicale.
Dintre toate ortezele cervicale, acest tip ofera cele mai mari restrictii de miscare.
Aceasta este cea mai stabila orteza, mai ales in segmental superior al segmentului cervical.
Orteza halo este folosita aproximativ 3 luni (10 pana la 12 saptamani) pentru a asigura
vindecarea fracturii sau a fisurii spinale. Dupa indepartarea ortezei este indicat utilizarea
unui guler cervical, deoarece, muschii si ligamentele care sustin capul devin slabine dupa
acest timp. Toti pini de pe inelul Haloului trebuiesc verificati in intervalul 24-48 de ore de la
aplicare sa nu prezinte joc, in caz contrar se strang mai tare.
Indicatii. Orteza halo este utilizata in general in cazul fracturilor cervicale sau ca
dispozitiv postoperatori.
Contraindicatii. Aceste orteze sunt contraindicate in cazul fracturilor sau cand alte
echipamente mai putin invazive pot fi folosite. De asemenea, pacientii cu un craniu foarte
suptire nu pot sustine montarea pinilor.
Consideratii speciale. In functie de densitatea osoasa a craniului, sunt fixate numarul
si asezarea pinilor. In medie sunt folositi patru pini insa in cazul craniilor subtiri (ex.
Osteoporotice, fracturate sau ale copiilor) sunt necesari mai multi pentru a distribui forta pe
toata suprafata craniului.

Orteze cervicale
Tip: Filadelfia sau Miami J.

Biomecanica. Ortezele Filadelfia (Figura 16-5) si Miami J (Figura 16-6) asigura un anumit
control al flexiei, extensiei si indoirii laterale, si un control minim al rotatiei zonei cervicale.
Sistemul presurizat este utilizat pentru controlul miscarii, si de asemenea de a oferi o usoara
distragere a atentiei asupra imobilizarii coloanei cervicale. Presiunea circumferentiala
intentioneaza sa produca incalzire si un fel de amintire kinestezica pacientului.
Modele si Fabricatie. Aceste orteze sunt prefabricate, sunt construite din una sau doua piese
care sunt de obicei legate cu curele Velcro. Modelul cu doua piese prezinta o sectie anterioara
si una posterioara. Sectiunea anterioara sustine mandibula si resturi din marginea superioara a
sternului. Partea posterioara a ortezei sprijina capul in zona occipitala.
Indicatii. Aceste orteze sunt utilizate in primul rand pentru entorse, suşele sau fracturi
stabilizate. Mai pot fi utilizate pentru protectie si pentru a limita mobilitatea dupa operatie
grabind astfel vindecarea.
Contraindicatii. Aceste orteze nu sunt indicate pentru in cazul fracturilor nestabilizate.

Orteze cervicotoracice
Tip: Imobilizatoare Sternal Occipital Mandibulare

Biomecanica. Imobilizatoarele sternalo-occipital-mandibulare (SOMI; Figura 16-7) asigura

controlul flexiei, extensiei, indoirii laterale, si rotatiei coloanei cervicale. Sistemul presurizat
este utilizat pentru controlul miscarii, si in acelasi timp pentru a oferi o usoara distragere a
atentiei asupra imobilizarii coloanei. Un beneficiu al ortezei SOMI este ca aceasta poate fi
fixata in timp ce pacientul se afla in pozitia culcat pe spate. Ortezele SOMI sunt o buna
alegere pentru pacientii care sunt imobilizati la pat, deoarece nu prezinta tije posterioare care
sa interfere cu confortul pacientului. Aditional, se poate atasa o banda de sustinere astfel incat

21
piesa de la barbie sa poata fi indepartata. Aceasta modificare mentine stabilitatea si
imbunatateste accesibilitatea la igiena zilnica si ingerarea mancarii.
Modele si fabricatie. Ortezele SOMI sunt prefabricate, constand in o portiune cervicala cu
piese pentru barbie si bare care se curbeaza pe umeri care pot fi indepartate. Aceste bare sunt
utilizate si pentru fixarea portiunii cervicale de cea sternala a ortezei. Partea anterioara a
ortezei sustine mandibula si resturi din marginea superioara a sternului impreuna cu marginea
inferioara a ortezei care se termina la nivelul xifoidului. Partea posterioara a ortezei sprijina
capul la nivel occipital.
Indicatii. Ortezele SOMI sunt utilizate in primul rand pentru entorse, suşele sau fracturi
stabilizate cu tot cu ligamentele acestora. Mai poate fi folosita de asemenea pentru protectie
si pentru a limita mobilitatea in timpul perioadei de vindecare in cazurile postoperatorii ale
pacientilor.
Contraindicatii. Aceste orteze nu se recomanda a fi folosite pentru fracturi nestabilizate cu
ligamente instabile.

Yale

Ortezele Yale constau intr-o barbie si piesa occipitala care se extinde mai tare pe craniu in
zona posterioara scazand astfel confortul. Orteza Yale este gulerul Filadelfia modificat cu o
extensie toracica. Extensia este confectionata din fibra de sticla si se desfasoara anterior si
posterior, prezentand curele toracice ce mentin intreg echipamentul legat. Extensia toracica a
ortezei ajuta la stabilizarea leziunilor de la nivelul vertebrelor C6-T2.

Four-Poster (Baldachin)

Baldachinul este o orteza cervicala rigida cu doua sectiuni, anterioara si posterioara, care
constau in mansoane care se intind spre piept si sunt legate cu niste curele din piele. Tijele
din sectiunea anterioara si posterioara sunt ajustabile pe lungime. Curelele sunt utilizate
pentru a lega piesele care sustin mandibula si zona occipitala prin metoda peste umar.
Este de remarcat faptul ca unele orteze cervicale pot incorpora o extensie sternala
aditionala, fapt care transforma aceste orteze din cervicale in orteze cervicotoracice (Ex.
Aspen, Filadelfia, Miami J).

Orteze Cervicotoracolombosacrale
Tip: Orteze Milwaukee

Biomecanica. Ortezele Milwaukee sunt utilizate pentru afectiuni scoliozice (scolioza este
tratata mai tarziu in acest capitol). Ortezele Milwaukee ofera controlul flexiei, extensiei, si
indoirii laterale a coloanei cervicale, toracice si lombare. Sistemul presurizat este folosit
pentru a controla mobilitatea precum si pentru a produce corectii ale coloanei. Ortezele
Milwaukee sunt o buna alegere pentru pacientii care au nevoie de corectarea regiunii toracice
superioare ale coloanei.
Model si Fabricatie. Ortezele Milwaukee sunt realizate la comanda, constau intr-o portiune
cervicala cu obtiunea de indepartare a inelului cervical. Este utilizata de asemenea pentru
sectiunea toracolombara pentru care este necesara corectia zonei toracice joase si a zonei
lombare.
Indicatii. Orteza Milwaukee este utilizata pentru corectarea scoliozei curbei toracice
superioare a coloanei cervicale precum si curba toracica si lombara a acesteia.

22
Contraindicatii. Aceasta orteza nu este indicata doar pentru curba toracica inferioara si
lombara. Pentru curbele toracice inferioare si lombare este suficient utilizarea unei orteze
toracolombare fara utilizarea componentelor cervicale.

Orteze toracolombosacrale
Tip: Orteze (Prefabricate) toracolombosacrala

Biomecanica. Ortezele toracolombosacrale (TLSO; prefabricate) (Figura 16-8) ofera

controlul flexiei, extensiei, indoirii laterale, si rotatiei utilizand un sistem cu trei puncte de
presiune si o compresie circumferentiala.
Model si Fabricatie. Orteza poate fi fabricata in forma modulara, cu sectiuni anterioare si
posterioare, conectate printr-un panou de tesaturi laterale fixate cu curele Velcro sau un
sistem de scripete.
Indicatii. Aceste orteze pot fi utilizate pentru tratamentul traumatic sau patologic a fracturilor
spinale care sunt localizate de la mijlocul regiunii toracice sau in regiunea lombara.
Contraindicatii. Acestea include un corp cu o conformatie obeza si cu un abdomen lasat, o
londoza excesiva, sau o necessitate de a creste stabilitatea laterala.
Observatii speciale. Costul anumitor modele este redus datorita maselor de productie a
produselor prefabricate. Utilizarea materialelor care respire pot creste capacitatea elastica la
purtare.

Tip: Orteze toracolombosacrale

(Jachete de Corp Comandate-Prefabricate)

Biomecanica. Jachetele de corp (Figura 16-9) ofera controlul flexiei, extensiei, indoirea
laterala si rotirea. Sunt utilizate un sistem de compresie in trei puncte ci compresia
circumferentiala.
Model si Fabricatie. Acestea sum fabricate personalizat pentru fiecare pacient, si sunt
specifice pentru necesitatile pacientului. Liniile captuselii anterioare sunt de obicei localizate
inferior gradatiei sternale si superior simfizei pubiene. Liniile captuselii posterioare prezinta o
margine superioara pe coloana omoplatului, si o margine inferioara la nivelul cocisului.
Aceste linii ale captuselii sunt ajustate in momentul fixarii ortezei pentru a permite
pacientului sa stea confortabil in sezut, si sa isi foloseasca bratele cat mai mult posibil fara sa
afecteze functia ortezei.
Indicatii.aceste orteze pot fi utilizate in tratamentul traumatic sau patologic a fracturilor
spinale din mijlocul pana in partea inferioara a regiunii toracice precum si a regiunii lombare.
De cele mai multe ori aceste orteze sunt folosite pentru vindecarea fracturilor post
chirurgicale, compresiilor sau spargerii acestora. Acestea sunt utilizate si in corectia
chirurgicala a spondilolistezei, scoliozei, stenozei spinale, herniei de disc si infectia
discurilor.
Contraindicatii. Contraindicatiile include aplicarea ortezei peste tubul pieptului, colostomiei
sau peste pansamente largi.
Observatii speciale. Trebuie avut foarte mare grija in asigurarea unui contact maxim a
ortezei pentru a scadea astfel presiunea in orice zona in care este aplicata. Schimbarea liniilor
captuselii trebuie facuta treptat pentru a prevenii pierderea controlului din punct de vedere al
efectului de parghie si a controlului tisular. Gaurile de ventilatie sunt facute pentru a asigura
buna circulatie a aerului. Alti factori care trebuiesc luati in considerare cand ortezele sunt
fabricate sunt pacientii care intentioneaza sa isi scoata orteza in momentul in care se ridica
din pat. Orteza trebuie confectionata cu o deschidere posterioara pentru a indeparta acest risc.
23
Tip: Orteze cu Hiperextensie Cruciform Anterior Spinal Toracolombosacrala

Biomecanica. Ortezele cu Hiperextensie Cruciform Anterior Spinal Toracolombosacrala

(CASH) TLSO (Figura 16-10) ofera controlul flexiei pentru zona toracala inferioara si
regiunea lombara. Aceste caracteristici se indeplinesc prin existenta unui sistem presurizat in
trei puncte. Sistemul consta in directionarea fortelor posterioare printr-un tampon sternal si
suprapubian si directionarea fortelor anterioare prin aplicarea unui trampon toracolombar
prins de o curea care se intinde pe bara orizontal anterioara.
Model si Fabricatie. Ortezele CASH sunt prefabricate si constau intr-o rama anterioara in
forma de cruce, de care sunt atasate tampoanele lateral pe bara orizontala precum si sternal si
in zona suprapubiana. Un tampon toracolombar este atasat de o curea care se extinde pana in
sectiunea laterala a barei orizontale si astfel ajusteaza presiunea asupra corpului. Cand
aceasta orteza este fixata corect, tamponul sternal se afla la jumate de inch de nodul sternal
iar tamponul suprapubian de afla la jumatate de inch de simfiza pubiana.
Indicatii. Aceasta orteza se utilizeaza in tratamentul fracturilor usoare din zonele toracice
inferioare si regiunea toracolombara.
Contraindicatii. Ortezele CASH nu sunt indicate pentru fracturile nestabilizate sau fracturile
externe.
Observatii speciale. Aplicarea unei presiuni excesive pe stern duc la obtinea unor rezultate
nesatisfacatoare. Pentru ca aceasta presiune sa fie redistribuita trebuiesc aplicate tampoanele
subclaviculare.

Tip: Orteze cu Hiperextensie Toracolombosacrala Jewett

Biomecanica. TLSO cu hiperextensie Jewett (Figura 16-11) ofera un control al flexiei zonei
toracice inferioare si a zonei lombare. Confectionarea acestea consta intrun sistem cu trei
puncte de presiune prin directionarea fortelor posterioare print-un tampon sternal si
suprapubian, si directionarea fortelor anterioare printr-un tampon toracolombar atasat de o
curea care se extinde perpendicular pe lateral.
Model si fabricatie. Aceste orteze sunt prefabricate si constau intr-o rama anterioara si
laterala de care sunt atasate tampoanele lateral in zona sternala si suprapubiana. Un tampon
toracolombar este atasat de o curea care se extinde perpendicular pe lateral, ajustand astfel
tensiunea asupra corpului. Cand orteza este fixata corect, tamponul sternal trebuie sa se afle
la jumatate de inch sub nodul sternal, iar tamponul suprapubian va fi la jumatate de inch
deasupra simfiza pubiana.
Indicatii. TLSO cu hiperextensie Jewett se utilizeaza in tratamentul fracturilor usoare din
zonele toracice inferioare si regiunea toracolombara. Aceasta orteza prezinta un suport lateral
mai ridicat comparativ cu CASH.
Contraindicatii. Aceste orteze nu sunt indicate pentru fracturile nestabilizate sau fracturile
externe.
Observatii speciale. Aplicarea unei presiuni excesive pe stern duc la obtinea unor rezultate
nesatisfacatoare. Pentru ca aceasta presiune sa fie redistribuita trebuiesc aplicate tampoanele
subclaviculare.

Tip: Taylor si Knight – Taylor

Biomecanica. Ortezele Taylor si Knight – Taylor ofera controlul felxiei, extensiei si o rotatie
axiala minima pentru fiecare directie de miscare vis-à-vis de sistemul de presiune in trei
24
puncte. De exemplu, flexia este controlata de catre fortele directionate posterior cu ajutorul
tampoanelor axiale si partea abdominala a ortezei, precum si de fortele directionate anterior
prin tampoanele montate paraspinal.
Model si Fabricatie. Modelul ortezelor Taylor constau intr-o banda pelvina superioara care
se intinde peste planul sagital mijlociu si transversal zonei sacrate. Doua sisteme de prindere
paraspinale se intind pana la coloana la baza scalpului. Partea din fata se intinde de la xifoid
pana in zona pubiana. Exista sisteme de prindere care se intind din capatul partii posterioare
peste partea axiala posterioara pana la bara scalpului sau pana la partea anterioara.
Ortezele Knight – Taylor prezinta suplimentar o banda toracica care se intinde de la
sistemul de prindere pe sub unchiul inferior al scalpului pana la mijlocul planului sagital, iar
sistemul de prindere lateral al fiecarei parti sunt conectate la banda pelviana si la banda
toracica. Aceste benzi ofera un suport lateral suplimentar si un control al miscarii trupului.
Indicatii. Aceste orteze au fost folosite ani de zile ca suport postchirurgical in fracturile
traumatice, spondiloza, scolioza, stenoza, hernie de disc si infectii ale discurilor. In momentul
de fata, specialistii prefera ortezele TLSO sub forma de jacheta datorita controlului mai bun
asupra pozitiei corpului.
Contraindicatii. Aceste orteze sunt contraindicate in fracturile nestabilizate care necesita
imobilizare maxima.
Observatii speciale. Presiunea pe centrimetru patrat este mai ridicata datorita latimii benzilor
si sistemelor de prindere.

Orteze Lombosacrale
Tip: Corset Lombosacral

Biomecanica. Corsetul Lombosacral (Figura 16-12) asigura izolarea trunchiului anterior si

lateral, asigurand cresterea presiunii intraabdominale. Se poate obtine restrictia flexiei si
extensiei prin adaugarea unor bare de otel in partea posterioara.
Model si Fabricare. Aceste orteze sunt fabricate in mod normal din materiale care
inconjoara trunchiul si soldurile. Ajustarile se fac cu ajutorul sunururilor laterale, anterioare
sau posterioare. Incheieturile se pot face cu carlige si catarame (Velcro) sau carlige si
elemente de fixare ochi sau ajustatoare. La modelele prefabricate sunt disponibile multe
modele, cu posibilitatea de marire de 2 inch si sunt fabricate sa se potriveasca circumferintei
corpului la nivelul soldurilor. Aceste orteze pot fi ajustate pe tipul corpului, si fixate dupa
marimea corpului prin indepartarea materialulul suplimentar. Cu toate acestea, barele de otel
trebuiesc conturate pe forma corpului pentru a sustine reducerea londozei sau pentru a se
evita o deformare. Corsetele fabricate pe comanda se pot realize pe baza unor masuratori
foarte corecte a fiecarui pacient.
Indicatii. Aceste orteze sunt frecvent prescrise pacientilor care au usoare dureri de spate.29
sunt folosite pentru hernie de disc sau pentru fortificarea muschilor lombari, si pentru
controlul miscarilor brute ale trunchiului pentru controlul durerii dupa fixarea fracturii
coloanei cu ajutorul rfrdtg.34
Contraindicatii. Aceste orteze nu ar trebui fi utilizate pentru fracturile nestabilizate, si pentru
fracture sau complicatii in regiunea lombara inferioara.
Observatii speciale. Utilizarea pe termen lung a corsetelor lombosacrale suc la cresterea
mobilitatii in zonele de deasupra sau de sub zona protejata de orteza.26 De asemenea, o
purtare indelungata poate duce la atrofiere musculara, ducand astfel la cresterea riscurilor de
revenire la problemele anterioare. In acelasi timp, pacientii pot dezvolta o dependenta
psihologica de aceasta orteza.15

25
Tip: Orteze de spate lombosacrale pentru scaun

Biomecanica. Aceasta proteza (Figura 16-13) ofera limitarea flexiei, extensiei si flexiei
laterale. De asemenea ofera si cresterea presiunii intraabdominala.
Model si Fabricare. Aceasta orteza prezinta o banda pelviana care se intinde posterior si se
intinde lateral pentru a ajusta linia anterioara si mijlocie sagitala. Capetele laterale se
incadreaza la jumatatea distantei dintre creasta iliaca si trohanter. Marginea superioara a
benzi toracice este la nivelul vertebrelor T9-T10 sau la distanta de unghiul inferior
omoplatului. Benzile pelviene si toracice sunt conectate de doua dispozitive de prindere
paraspinale legate posterior si lateral de fiecare parte la linie medosagitale. Ortezele pot fi
fabricate din traditionalele bare de aluminiu invelite in piele, sau in material termoplastic
modelate in aceasi forma. Curelele sunt prinse in multe moduri de cadru oferind o prindere
buna intre partile anterioare si posterioare.
Indicatii. Aceasta proteza este folosita adesea pentru probleme lombare patologice, incluziv
boli degenerative ale discurilor, hernie de disc, spondiloza, si dureri de spate mecanice, si ca
suport postchirurgical pentru laminectomii lombare, distectomii sau sudura oaselor.25
Contraindicatii. Nu sunt recomandate pentru fracture nestabilizate, sau complicatii ale zonei
lombare superioare si ale zonei toracice.
Observatii speciale. Curatarea adecvata a legaturilor paraspinale este necesara cand partea
anterioara a ortezei este inasprita in timp ce pacientul se afla in pozitia sezut pentru a permite
astfel reducerea lordozei lombare. O alta zona care trebuie urmarita si curatata este partea
laterala a legaturilor care se intinde peste partea iliaca.

Orteze Sacroiliace
Tip: Orteze Sacroiliace sau Orteze Sacrale

Biomecanica. Ortezele Sacroiliace ofera izolarea anterioara si laterala a trunchiului, ajutand

la restrictia anumitor flexii si extensii pelviene. Acestea mai au rost si de compresie a
pelvisului.
Model si Fabricare. Aceste orteze sut fabricate din materiale care invelesc pelvisul si
coapsele. Unele modele include curele in zonele in care se pot face ajustarile, in timp ce altele
folosesc bretele pentru ajustari. Incheietorile pot fi fabricate din carlige si catarame (Velcro)
sau carlige si elemente de fixare ochi sau ajustatoare. La modelele prefabricate sunt
disponibile multe modele, cu posibilitatea de marire de 2 inch si sunt fabricate sa se
potriveasca circumferintei corpului la nivelul soldurilor. Aceste orteze pot fi ajustate pe tipul
corpului, si fixate dupa marimea corpului prin indepartarea materialulul suplimentar. Ortezele
fabricate pe comanda se pot realize pe baza unor masuratori foarte corecte a fiecarui pacient.
Indicatii. Aceasta orteza este frecvent prescrisa ca suport pentru pacientii cu fracturi pelvine
sau suşele sau fracturi ale simfizului pubian.
Cotraindicatii. Aceste orteze nu as trebui sa fie folosite in cazul fracturilor nestabilizate si in
cazul fracturilor sau defectelor in zona lombara.

Scolioza

26
 Scolioza idiopatica (infantile, juvenila sau adolescentina), congenitala si
neuromusculara, prezinta diferite etiologii, abordari medicamentoase si rezultate.
Scolioza idiopatica este cea mai des intalnita.30 Scolioza idiopatica infantile este in general
diagnosticata pacientilor nou nascuti pana la varsta de 3 ani, cea juvenila la varsta de 4 ani
pana la pubertate, iar cea adolescentina la pubertate in urma unor analize atente.
La evaluarea scoliozei idiopatice nu ar trebui sa iasa in evidenta modificari/ anomalii
ale vertebrelor, tumori ale coloanei sau alte anomalii neurologice. Multe cazuri nu evolueaza
pentru o perioada lunga de timp, progresand in timpul cand sunt simtite prezenta osteoporozei
si degenerari ale coloanei o data cu inaintarea in varsta. Curburile progresive trebuiesc tratate,
insa nu exista evidente clare ca scolioza poate fi tratata prin stimularea electrica, suplimente
alimentare, exercitii sau tratament chiropractic. Sunt rezultate care indica ca aplicarea unei
orteze poate incetini progresia scoliozei idiopatice, acesta fiind o alegere a unui tratament
nechirurgical.
Scolioza idiopatica juvenila se aseamana foarte mult cu afectiunile pulmonare la
adulti si cu moartea pacientului. Tratamentul pentru aceasta afectiune trebuie sa inceapa cand
unghiul curburii ajunge la 25 de grade. Dearece predomina curba toracica, orteza cea mai
buna este cea de tip Milwaukee comparativ cu TLSO. Proteza Milwaukee (CTLSO) are
sectiunea pelviaza in stransa legatura cu creasta iliaca si zona cervicala lombara. Trei sisteme
de prindere (unul anterior si doua posterioare) conecteaza inelul de la gat de mulajul de la gat
si dispozitivul occipital. Proteza Boston este de tipul TLSO care utilizeaza module simetrice
standardizate eliminand astfel probarea protezelor. Aceasta se intinde de sub zona sanilor
pana la inceputul zonei pelviene iar in zona posterioara de la baza gatului. Are capacitatea de
a mentine flexia zonei lombare prin cresterea presiunii in abdomen, aceasta fiind cea mai
populara proteza TLSO.
Scolioza idiopatica adolescentina este cea mai frecventa afectiune pentru care este
necesara utilizarea unei orteze., in general pentru curburi cuprinse intre 25 si 45 de grade.
Curburile cu varful la T9 sau mai jos pot fi ameliorate cu o orteza TLSO. Curburile cu o
regiune mai mare de intindere necesita o orteza Milwaukee. O singura curbura lombara se
poate trata cu o proteza lombosacrala.8
Scolioza congenitala este a doua anomalie vertebrala descoperita la nastere. Se pot
observa lipsa partilor componente ale vertebrelor (ex. hemivertebre) sau lipsa unui segment
din vertebra (vertebre blocate) sau o combinatie din aceste doua. Scolioza congenitala este
asociata cu o dezvoltare deficitara a embrionului si sunt asociate su dezvoltari anormale si in
alte sisteme sau organe cum ar fi cel renal, urinar si cardiac, care trebuiesc verificate cu
atentie.19
Alta boala asociata cu scolioza este boala neuromusculara. Prevalenta scoliozei in
acest sistem al populatiei este mai mare decat in cea cu scolioza idiopatica, de la 25% la
100%. La copii cu leziuni ale maduvei spinarii aproape 100% dintre ei au scolioza. In
prezenta bolilor neurologice, scolioza progreseaza mult. In cazul adultilor, curburile scoliozei
tind sa fie benigne, de tipul literei C, si au tendinte foarte mici sa progreseze pana la cauzarea
problemelor cardiopulmonare. Progresia curburii se intampla la adulti si este specifica
scoliozei. Spasticitatea si neputinta pot fi prezente in functie de localizarea neuronilor
implicati. In acest grup cel mai frecvent este intalnita implicarea multisistemelor deoarece
aceasta boala nu se localizeaza doar la coloana vertebrala. Trebuiesc luat in seama existenta
contracturilor, dizlocarilor ale soldului, anormalitati senzoriale, retard mintal si ulcer
nervos.14
Scolioza poate progresa indiferent daca se utilizeaza o orteza, in aceste cazuri fiind
necesar abordarea chirurgicala. Un alt factor foarte important care trebuie luat in considerare
inainte de operatie sunt afectiunile pulmonare,in cazul unui pacient cu afectiuni
27
neuromusculare. Inainte de operatie trebuie evaluata capacitatea vitala fortata si volumul
respirator fortat pe secunda care nu ar trebui sa fie mai mic de 40% din valoarea indicata
pentru varsta pacientului. Alte operatiuni sunt amanate pe cat posibil pana la atingerea
maximului de crestere a coloanei (>10 ani). Daca apar afectiuni pulmonare, se poate lua
decizia unei operatii inainte de vreme.20
Duval-Beaupere7 a urmarit progresia pe termen lung a scoliozei si a observat ca o
progresie accelerata a curburii se intampla in perioada de crestere brusca. A notat ca, cu cat
un copil este la o varsta mai mica, cu atat riscul de progresie a curburii creste datorita
timpului lung de crestere pe care il are un copil. De asemenea s-a demonstrat ca, cu cat
curbarea este mai mare cu atat va creste si progresia bolii.14 Curburile sunt masurate de la 5 la
29 de grade iar in intevalul 20-29 de grade progresia curburii este la 100% dintre pacienti.
Doar 50% dintre curburile aflate intre 5 si 19 grade tind sa progreseze.
Progresia curbelor a fost explicata utilizand teoria Euler a flambajului elastic a
coloanei zvelte.31 Fortele axiale compresive cauzeaza evident curbarea coloanei. Acestea sunt
asociate cu cresterea in greutate si in inaltime si este mai mare in special in perioada de
crestere brusca. Cresterea in inaltime si greutate se intampla concomitant, iar prin sinergism
pot produce curbarea coloanei. Mai multi autori au remarcat ca in cazul copiilor cu o cubare
mai mare creste riscul dezvoltarii acestei boli comparative cu copii a caror curbura este mai
mica.
Momentul unei operatii pentru un copil cu scolioza este controversat. Un copil cu o
curbura mai mare de 45 de grade care este inca in perioada de crestere, sau un copil care nu
poarta o proteza sunt in situatia de a dezvolta o crestere a curburii si pot fi luati in
consideratie pentru o operatie.

Tip: Orteze Toracolombosacrale Low-Profile pentru Scolioza

Proteza Boston, Orteza Miami, Proteza Wilmington

Biomecanica. Ortezele TLSO Low-Profile pentru scolioza (Figura 16-14) ofera o miscare
dinamica utilizand trei principii (controlul punctului final, o incarcare transversala si corectia
curburii) pentru a prevenii progresia curburii si pentru a stabiliza coloana cervicala.
Model si Fabricatie. Utilizarea ortezelor sau a altor dispozitive in vindecarea curburii
scoliozei structurale au fost raportate inca de la Hippocrate.18 In literatura de specialitate sunt
descrise foarte multe tipuri de orteze. Orteza Milwaukee a fost descrisa anterior si este una
dintre cele mai bune pentru aceste probleme.
De 30 de ani este demostrata utilitatea folosirii ortezelor TLSO low-profil ca un
tratament nechirurgical in scolioza idiopatica. Cea mai utilizata dintre orteze este proteza
Boston introdusa de Hall si Miller10 in 1975.3 acest sistem este valabil pentru ortezele
prefabricate care sunt disponibile in 30 de marimi si pot fi comandate in urma masurarii
dimensiunilor; aceasta trebuie sa se potriveasca perfect pentru pacient. Aceste modele se pot
potrivi la aproximativ 85% dintre pacienti. Sase dintre marimile acestor orteze se potrivesc in
proportie de 60% la pacientii care au nevoie de aceste orteze.9 De asemenea, aceste orteze se
pot fabrica si pe comanda dupa un mulaj al pacientului. Liniile materialului sunt stabilite
dupa curburile pacientului; acestea sunt facute sa ofere o anumita presiune in zone specifice
care sa maximizeze o corectie fortata, si in acelasi timp trebuie sa fie cat mai putin vizibile de
sub hainele pacientului.

28
Indicatii. Aceste orteze sunt recomandate pentru pacientii cu un schelet in perioada de
crestere si pentru a evita progresia scoliozei idiopatice toracice sau toracolombara cu grade
cuprinse intre 25 si 30 (masurate prin metoda Cobb) iar capatul acesteia sa fie la nivelul T7
sau mai jos.5
Contraindicatii. Aceste orteze nu sunt indicate pacientilor care prezinta o curbura mai mare
de 40 de grade iar scheletul este in perioada de crestere, sau pentru curburi de peste 50 de
grade la persoanele mature. Aceste doua tipuri de pacienti sunt candidate pentru interventii
chirurgicale.6
Observatii speciale. Scolioza idiopatica se observa in general la femeile adolescente.
Regimul de tratament chirurgical sau nechirurgical lasa amprente asupra familiilor acestor
pacienti. Pentru ca tratamentul sa aiba success, specialistul trebuie sa fie sensibil, incurajator,
cinstit si sa ofere informatii corecte pacientului si familiei acestuia.
Succesul oricarui sistem ortopedic depinde de conformitatea acesteia cu programul
pacientului. Multi pacienti trebuie sa poarte aceste orteze 23-24 ore pe zi pentru ca rezultatul
sa fie vizibil. Unii fizicieni recomanda o pauza a purtarii ortezei in care sa se practice
activitati atletice, inot sau cu alte ocazii speciale, iar acest fapt se pare ca imbunatateaste
sentimental de acceptare a acestor proteze.

Tehnologii Viitoare.
Design Asistat Compiuterizat si Fabricare Asistata Compiuterizat

Tehnologiile sunt disponibile pentru a ajuta specialistii sa imbunatateasca modelul si

fabricatia precum si reducerea masuratorilor ortezei invasive pentru pacient. Dezvoltarea
Design-ului Asistat Compiuterizat (CAD) di Fabricarea Asistata Compiuterizat (CAM) a
ajutat in scaderea timpului fabricatiei unei ortoze comparative cu acum cativa ani.
Biosculptor BioScanner este unul dintre sistemele CAD-CAM disponibile (Figura 16-15).
(Informatii despre Biosculptor BioScanner se pot gasi online la http://www.biosculptor.com)
Acesta combina CAD, scanarea laser, imagistica tridimensiunara si tehnologia de detectare a
miscarii in fabricarea ortezelor si dispozitivelor protetice. Aceasta este o metoda care se
incadreaza intre alternative si traditionala. Partile corpului implicate in fabricarea ortezei sunt
scanate cu ajutorul unei baghete de scanare, care contine incorporate un dispozitiv de detectie
a miscarii. Mai apoi este transmisa unui computer o imagine tridimensionala a partii corpului
scanate iar software-ul interpreteaza datele. Cu acest aparat poate fi scanata orice parte a
corpului. Nu sunt limitari in dimensiunea segmentului. Pe corp este atasat un transmitator in
miniatura care sesizeaza fiecare miscare. BioScanner este capabil sa ilustreze imagini
negative si positive, permitand specialistului sa aleaga tehnica potrivita fiecarui pacient.
Utilizand o tehnologie de scanare prin geam de sticla, metoda imbunatateste acest scanner
permitand specialistului sa pozitioneze corpul orizontal pentru ortezele TLSO. BioScanner-ul
corecteaza imediat refractia. Precizia cu care acest program preia imaginile este de 0.178 mm.
acesta ofera specialistului masuratori tridimensionale corecte si detaliate. Pentru jachetele
spinale, pacientii pot fi scanati stand intinsi pe spate apoi cu fata in jos. O obtiune a soft-ului
permite scanarea unei singure emisfere, compiuterul dezvoltand cealalta emisfera si
completand imaginea. Celelalte metode de analiza au devenit invechite datorita
dezavantajelor sistemului de scanare: acesta nu produce dezordine se poate realiza rapid cu
dureri minime suferite de pacient si este mult mai exacta. Modificarile asupra modelelor
compiuterizate se pot realiza inaintea inceperii fabricarii protezelor.
Acuratetea masuratorilor care dau informatii despre detaliile suprafetei sunt adesea in
avantajul distributiei dau a modificarilor mecanice. Scanarile pacientilor sunt pastrate in data

29
de baze permitand o repotrivire rapida si o justificare medicala concreta asupora necesitatii
schimbarii protezelor prin demonstrarea schimbarilor corpului pacientului.

Stimularea Osoasa

Stimulatorul de crestere a oaselor SpinaLogic CMF este portabil, functioneaza pe baterii, este
microcontrolat si neinvaziv indicat pentru tratament electromagnetic aditional in operatii ale
coloanei vertebrale lombare primare pentru unu sau doua nivele (Figura 16-16). (Informatii
despre SpinaLogic CMF sunt disponibile pe site-ul DJO, Inc: http://www.djortho.com ).
Astazi sunt in folosinta mai multe tipuri de dispozitive de stimulare osoasa. Unele
sunt utilizate in paralel cu ortezele spinale neinterferand cu controlul pe care o orteza il ofera
sau cu tratamentul pe care l-a prescris fizicianul. Unele dintre beneficiile strimulatoarelor
osoase sunt: (1) sunt usoare, confortabile si usor de utilizat; (2) pot fi utilizate chiar si dupa o
interventie chirurgicala anterioara sau posterioara; si (3) nu sunt invasive.
Acest tratament s-a demosntrat a oferi 21% puncte de imbunatatire a sanatatii
comparative cu cazurile in care nu s-a folosit. Ajuta la vindecarea singura a corpului.

Rezumat

Prescrierea corecta, constructia si fixarea unei orteze spinale este un process foarte complicat.
Este foarte important construirea unui plan complet, clar si agreat de pacient in acest scop.
Succesul este foarte limitat daca nu exista acordul si intelegerea proceselor si scopului. In
Statele Unite, o echima tipica ortopedica implica pacientul, ortopedul, fizioterapeutul si
terapistul. Experienta si cunostintele dobandite in echipa produc o probabilitate maxima ca
orteza sa contribuie la scopul terapeutic general pentru pacient.
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Dispozitive ortetice pentru membrele inferioare

Orteza este definită drept un dispozitiv atașat sau aplicat pe suprafața externă a corpului cu
rolul de a-i îmbunătăți funcția, de a-i limita sau de a-i ameliora mișcarea, sau de a susține un segment
corporeal. Ortezele membrelor inferioare sunt indicate pentru a asista mersul, pentru a scade durerea,
pentru a reduce suprafața portantă, pentru a controla mișcarea, și pentru a minimiza progresia
deformării. Ortezele membrelor inferioare ajută persoanele care nu sunt spitalizate în îmbunătățirea
mobilității, iar pe cei spitalizați pentru a se deplasa în siguranță. Accesoriile pentru mers se pot utiliza
în combinație cu ortezele pentru membrele inferioare pentru a facilita deplasarea în siguranță a
pacienților. Accesoriile pentru mers reprezintă extensiile ale membrelor superioare dar sunt discutate
în acest capitol datorită rolului lor în mers.

Principiile ortezelor membrelor inferioare.

Ortezele ar trebui să fie utilizate în managementul diferitelor patologii. Ca în orice alt

domeniu al medicinei, algoritmul terapeutic ar trebui să se bazeze pe criterii de diagnostic specifice și
obiectiv terapeutic prestabilit56. Plasarea ortezelor articulare ar trebui sa urmeze modelul anatomic.
Căsuța 15-1 descrie acest principiu, precum și alte principii comune sistemelor de ortezare ale
30
membrelor inferioare. De exemplu, un genunchi care are tendința la hiperextensie sau ”genunchiul din
spate”, poate fi tratat cu o orteză pentru genunchi care se aplică forță și susținere în zona posterioară a
genunchiului, dar de asemenea, aplică forță și anterior de-a lungul piciorului și al coapsei. Acest tip de
orteză asigură un control adecvat al genunchiului prin exercitarea acestor forțe atât proxima și distal
cât și asupra articulației genunchiului.

Terminologie pentru ortezele membrelor inferioare

Ortezele sunt frecvent și incorect denumite și ortetice. Ortetic este adjectivul derivat de la
substantivul orteză. Termenul de orteză poate fi înlocuit și cu dispozitiv ortetic. O orteză este
confecționată într-un laborator ortetic.

Terminologia utilizată pentru membrele inferioare este de asemenea în mod frecvent eronată.
Termenul de extremitate inferioară se referă în mod specific la picior. Termenul gambă ar trebui
utilizat cu referire la porțiunea membrului inferior între genunchi și articulația gleznei. Coapsa este
situată între șold și articulația genunchiului. Membrul inferior se referă la coapsă, gambă și picior.
Anomaliile patologice de ax ale membrelor inferioare au fost de asemenea considerate în mod
incorect deformari varus și valgus ale genunchiului și șoldului. Deformările varus și valgus ale labei
piciorului sunt descrise ambele pentru partea din spate cât și pentru cea din față a
membrului.Picioarele încovoiate sunt de fapt genu varum. Deformarea șoldului reprezintă coxa valga
sau coxa vara.

Ortezele membrelor inferioare sunt denumite în general prin prescurtări. Nomenclatura

ortetică standard folosește prima literă a fiecărei articulații pe care orteza o traversează din partea
proximală spre cea distală. Enumeră apoi prima literă a membrului de care este fixată (de exemplu F
de la foot). La sfârșit este folosită litera O de la orteză. Deci, AFO desemnează o orteză gleznă-picior,
KAFO, o orteza pentru genunchi-glezna-picior, iar HKAFO orteza pentru șold-genunchi-gleznă-
picior.

Literatura ortetică folosește o terminologie medicală variabilă. Pentru calcaneu se folosește

frecvent termenul de os calcis. Deformarea în flexie plantară a piciorului este denumită deformare
equină. Torsiunea și rotația sunt considerate în mod incorect sinonime. Torsiunea se referă la
răsucirea unei porțiuni a membrului. Rotația unui membru are loc doar la nivel articular. Pronația
semnifică mișcarea din extern către interior, în timp ce supinația reprezintă mișcarea de răsucire către
înafară. Verificarea reprezintă examinarea pacientului după ce începe să folosească orteza.

Papucii/Încălțămintea

31
 Scopul de a purta papuci este cel de a proteja picioarele. Piciorul normal nu necesită sprijin
din partea papucilor. Talpa ar trebui să fie flexibilă pentru a nu interfera cu biomecanica normală a
piciorului. O modalitate practică de a ne asigura că papucul are o lungime adecvată este de a
determina dacă degetul arătător se poate plasa între haluce și vârful papucului. 58
Prezența calusului
indică suprafețe de fricțiune datorită unor papuci de dimensiune nepotrivită. Prezența bătăturilor
indică zone de fricțiune peste proeminențe osoase, cel mai adesea cauzate de papuci prea strâmți.
Papucii din piele sunt o alegere bună pentru toate tipurile de activitate. Acest tip de încălțăminte oferă
fiabilitate în timp, asigură ventilația și se mulează pe curburile piciorului. O bună pereche de pantofi
poate elimina de multe ori necesitatea unor orteze pentru picior și ar trebui să fie luată în considerare
înaintea unei prescripții medicale ortetice.

Alcătuirea papucilor

Două tipuri de papuci sunt de obicei purtați: Blucher și Bal (Figura 15-1). Limba este o parte
din căpută la papucii Blucher. Sfeturile se suprapun peste căpută. Papucii Blucher sunt recomandați
pentru pacienții care au nevoie de orteze pentru că au mai mult spațiu pentru a încălța și descălța
piciorul cu orteză din cauza gâtului deschis. 63
La papucii de tip Bal, sferturile se unesc. Căputa este
cusută peste sferturi limitând astfel capacitatea papucului de a deschide și a acomoda orteza.

Box 15-1 Principiile ortezării membrelor inferioare

1. Utilizați-le numai după cum este indicat şi pentru atât timp cât este necesar.
2. Orteza trebuie să permită mişcarea articulației ori de câte ori este posibil şi adecvat.
3. Ortezele ar trebui să fie funcţionale în toate etapele mersului.
4. Orteza de gleznă mobilă trebuie să fie centrată peste vârful maleolei interne.
5. Orteza de genunchi mobilă ar trebui să fie centrată peste proeminența condilului femural
intern.
6. Orteza de șold mobilă trebui să fie într-o poziţie care permite pacientului de a sta în poziţie
verticală la 90 de grade.
7. Complianța pacientului crește cu gradul de confort, aspectul cosmetic și funcționalitatea
ortezelor

Ortezele labei piciorului

Ortezele labei piciorului variază de la talonete accesibile în farmacii sau în magazinele de

echipamente sportive până la orteze personalizate fabricate de un ortezist. Eficacitatea unei orteze
depinde de un diagnostic corect al patologiei piciorului, selecția corespunzătoare a materialului ortetic
și modelarea corespunzătoare. Ortezele picioarelor afecteaza forțele reactive ale solului care

32
acționează asupra articulațiilor membrelor inferioare. Ele au, de asemenea, efect asupra
componentelor rotaționale ale mersului (Figura 15-2).
Afecțiunile ușoare pot fi tratate cu orteze care nu necesită prescripție medicală. Problemele
mai grave cât și cele cronice necesită orteze personalizate. 61
Acestea sunt accesibile în trei tipuri.
Cele mai simple sunt folosite în ortezele fără prescripție medicală. Orteziștii de obicei oferă orteze
semi-rigide, care conferă mai mult sprijin decât cele mai simple, dar absorb șocul. O orteză rigidă este
indicată doar pentru o problemă care necesită o consolidare puternică pentru a controla o defromare.
Pentru a face o orteză personalizată, articulația subtalară trebuie plasată într-o poziție neutră
înainte de fixare. Această poziție minimalizează anomaliile legate de laba piciorului și rotația gleznei,
precum hiperpronația și este de asemenea poziția în care piciorul funcționează cel mai bine. 41 Poziția
subtalară neutră este folosită pentru a trata boli asociate cu hiperpronația incluzând piciorul plat și
sindromul dureros patelo-femural. 9, 48
Piciorul este învelit într-un agent de despărțire precum
stockinette sau folie de plastic transparentă. Piciorul este apoi înfășurat în benzi de ipsos sau benzi din
fibră de sticlă și lăsat ca acestea să se întărească. Învelișul din fibră de sticlă este de asemenea folosit
pentru cazuri ortetice dificile în care acesta poate fi folosit drept o orteză temporară pentru a
determina dacă mulajul controlează corespunzător deformarea. Acest mulaj negativ este apoi
îndepărtat pentru a permite unui mulaj pozitiv de a fi făcut din mulajul negativ. Mulajul pozitiv poate
fi modificat pentru a crește eficacitatea ortezei. Orteza obișnuită este obținută prin încălzirea și
ajustarea (adesea prin folosirea unui vacuum) plasticului la mulajul pozitiv.
Studiile nu au determinat viabilitatea în timp și eficiența unei orteze. Orteza trebuie examinată la
fiecare vizită de control pentru a determina când este necesară una nouă.

Condiții obișnuite ale labei piciorului

Platfus (picior plat)

Ameliorarea durerii este obținută prin controlul pronației excesive a labei piciorului. Pronația
labei piciorului poate fi definită drept rotația labei piciorului de-a lungul axei longitudinale cu
diminuarea boltei plantare. Pronația labei piciorului este o componentă a eversiunii. Eversiunea
cuprinde pronația din articulația subtalară, dorsiflexia la nivelul articulației gleznei și abducția labei
piciorului din articulațiile tarsometatarsiene. Cheia pentru corecția excesul de pronație este controlul
calcaneului pentru a păstra articulația subtalară într-o poziție neutră.

Platfusul se poate datora unor anomalii precum ar fi torsiunea internă excesivă atibiei (care
duce la pronația labei piciorului) sau la mal-alinierea calcaneului. Interacțiunea dintre tibie și laba
piciorului la nivelul joncțiunii subtalare permite patologiei altor segmente să provoace mișcarea către
interior a labei piciorului (a se vedea figura 15-2).
33
 Reducerea pronației se efectuează prin menținerea calcaneului și a articulației subtalare în
poziție corectă. Articulația subtalară trebuie să fie într-o poziție neutră în timpul procesului de
realizare a mulajului. Poziția neutră a articulației subtalare previne deformările rotaționale asociate cu
pronația excesivă sau supinarea (a se vedea figurile 15-2, C și D). Elevația calcaneului anteromedial
exercită o împingere în sus înspre sustenaculum tali pentru a preveni mișcarea către interior. 6 Orteza
ar trebui extinsă dincolo de capetele metatarsale pentru a oferi o mai bună pârghie în controlul
deformării. O orteză făcută la comandă pentru laba piciorului concepută pentru a preveni
hiperpronația este menționată drept o orteză UCBL (sau UCB) de la Laboratoarele de Biomecanică
ale Universității din California, în care prima orteză de acest gen a fost concepută în 1940.
Există două tipuri de greșeli comune constatate la ortezele pentru laba piciorului făcute la
comandă. În primul rând, nu sunt făcute de orteziști, cei care sunt cei mai în măsură de a realiza orteze
pentru laba piciorului. În al doilea rând, unele orteze făcute la comandă nu înglobează calcaneul, ci
servesc mai degrabă drept platformă pentru staționare. Orteziștii trebuie să extindă orteza proximal
suficient pentru a îngloba și controla articulația subtalară în timpul mersului.
Unele cazuri de platfus se datorează hiperlaxității ligamentelor labei piciorului. În aceste
cazuri un talonet medial longitudinal poate fi de ajutor în ușurarea durerii. Folosirea unui talonet care
este prea înalt poate cauza disconfort. Înălțimea talonetului va fi ajustată pe măsură ce piciorul
dezvoltă toleranță la noua biomecanică. O extensie de tip toc Thomas (termen pentru creșterea
lungimii mediale a călcâiului) poate oferi de asemenea sprijin medial, mai ales pentru indivizii cu
greutate ridicată. Un sfat practic pentru alergătorii care au hiperpronație sau platfus este de a
achiziționa o pereche de pantofi sport cu un toc mediu ferm with a wide last at the shank (vezi figura
15-1). Aceste aplicații ajută la pevenirea pronației la nivelul articulației subtalare.

Pes cavus (picior scobit congenital)

O complicație tipică pentru pes cavus este presiunea excesivă asupra călcâiului și capetelor
metatarsiene, determinând durere. Acestea pot fi prevenite prin realizarea înălțimii suportului
longitudinal destul de înalt pentru a umple spațiul dintre talpa papucului și talonet pentru a distribui
greutatea mai eficient. Greutatea ar trebui de asemenea să fie egal distribuită peste capetele
metatarsiene. Ridicarea este extinsă doar pentru zona capului metatarsian pentru a ajuta la distribuirea
și atenuarea presiunii asupra ariei metatarsiene. Punctul culminant al scobiturii este localizat la
articulația talonaviculară deoarece nu există o tendință depronație precum în pes planus. Dacă tibia
este rotită extern (vezi figura 15-2), acest lucru poate da aspectul unei scobituri crescute deoarece laba
piciorului supinează și părțile laterale ale labei piciorului își asumă responsabilitatea unei greutății
portante adiționale. În aces caz o orteză a labei piciorului este modelată cu articulația subtalară într-o
poziție neutră pentru a preveni producerea unui exces de supinație.

34
Durere plantară anterioară (Metatarsalgia)

Ameliorarea durerii la nivelul labei piciorului este realizată prin distribuția suprafeței portante
pe o porțiune proximală capetelor metatarsienelor. Aceasta poate fi făcută fie prin modifcări interne
sau externe. Un suport metatarsian poate fi plasat în încălțăminte în apropiere de al doilea, al treilea și
al patrulea cap metatarsian. De asemenea ar trebui să fie proximal aspectului lateral al primului cap
metatarsian (Figura 15-3). O bară metatarsiană este recomandată în cazurile în care laba piciorului
este prea sensibilă pentru a tolera un suport în papuc. Aceasta are de obicei o grosime de ¼ inch.
Marginea distală ar trebui să fie poziționată proximal de capetelor metatarsienelor. Este adesea
confecționată din piele sau neopren. 35
Poate fi folosită pentru durerea plantară asociată cu piciorul
scobit congenital. Un balansier (figura 15-4) poate fi folosit pentru durerea plantară anterioară pentru
a reduce forțele aplicate în regiunea metatarsiană.
Prevenirea durerii plantare anterioare ar trebui să fie explicată pacienților. Pacienții ar trebui
să evite pantofii cu tocuri înalte sau vârfuri ascuțite, care plasează stresul excesiv pe capetele
metatarsienelor. 4

Durerile de călcâie
Zona dureroasă poate fi atenuată prin utilizarea unei orteze are sa ajute la distribuţia greutăţii.
Garniturile de cauciuc sub formă de toc pot fi aplicate în interiorul papucilor pentru a uşura
disconfortul minor.O pingea calcaneană este recomandată pentru cazurile în care piciorul este prea
sensibil și nu tolerează un suport în pantof. Bara calcaneală este plasată distal faţă de zona dureroasă
pentru a evita preluarea întregii greutăți de către calcaneu.
Acelaşi lucru poate fi realizat cu un pantof care are un resort pentru toc asezat anterior
calcaneului (vezi figura 15-4, A). Aplicarea unui balansier poate fi de asemenea folosită pentru a ajuta
atacul cu talonul la inițierea mersului diminuînd durerea(vezi figura 15-4, B). Ambele tipuri de
încălţăminte sunt acum disponibile în comerţ.
O cauză frecventă a durerilor de călcâi de-a lungul calcaneului anteromedian este fasciita
plantară. Durerea apare în zona de fixare a fasciei de-a lungul marginii mediane a călcâiului.39
Punctul de sensibilitate este localizat de-a lungul calcaneului anteromedian. Este frecventă la
persoanele cu hiperpronează piciorul în mers, plasând stres excesiv pe curbura mediană longitudinală.
O orteză făcută la comandă cu articulaţia subtalară în poziţie neutră (aşa cum a fost descrisă pentru
pes planus) ajută la prevenirea legănării spre interior excesive şi reduce stresul exercitat de-a lungul
curburii proximale. O orteză personalizată UCB este indicată în cazurile în care tratamentul amplu ar
trebui să includă folosirea unei perechi de papuci cu un toc median ferm (vezi figura 15-1).
O intervenţie ortetică suplimentară pentru fasciita plantară este aplicarea unor atele pe timpul
nopţii, care sunt prefabricate AFO plasate la câteva grade de dorsiflexie.16, 42 Acest ajutor oferă fasciei
35
plantare şi flexorilor plantari o întindere terapeutică pe timpul orelor de somn, asigurându-i
pacientului câteva ore de întindere pasivă zilnică. Acest echipament este recomandat atât timp cât este
necesar, până ce pacientul este asimptomatic (Figura 15-5).
Fasciita plantară este de asemenea frecventă la pacienţii cu curburi mari ale boltei plantare.
Pentru aceşti pacienţi, curbura boltei plantare este expusă stresului determinat de încărcarea din mers.
Acest lucru poate fi tratat cu un suport superior pentru curbură care ajută la distribuirea presiunii de-a
lungul curburii mediane longitudinale.
Entezitele calcaneene sunt adesea confundate cu sursele de durere pentru călcâie. Pintenii
calcaneeni de la nivelul inserției fasciei plantare sunt rezultatul stresului mecanic acţionând asupra
fasciei şi nu reprezintă sursa durerii.34 Pintenii inferiori ai călcâiului au substrat degenerativ, sunt
legaţi de vârstele înaintate şi nu determină durere.

Flecurile pot atenua durerile la nivelul inserției tendonului lui Ahile prin scăderea întinderii
plasate pe tendonu (prin menținerea mușchilor plantari ai articulației gleznei flexați). Flecurile pot fi
folosite pentru a trata durerea asociată cu entezita, o reacție inflamatorie la inserția tendonului în
periostul calcanean. Pentru entezită, un flec trebuie folosit săptămâni – nu luni – pentru a preveni
dezvoltarea unei contracturi în flexia plantară. Flecurile pot fi de asemenea de ajutor pentru a trata
spasticitatea sau contractura flexiei plantare prin creșterea înălțimii totale a tocurilor pentru a se
asigura că pacientul are contact cu călcâiul înainte de a atinge cu partea anterioară în timpul mersului.

Durerea la nivelul degetelor

Scopul intervenției ortetice în durerea degetelor de la picioare este scăderea durerii prin
imobilizare. Aceasta se realizează prin incorporarea unor talonete din fibre de carbon de-a lungul
tălpii papucilor. În mod alternativ o tija de oțel poate fi extinsă înainte pentru a reduce mobilitatea
articulațiilor distale, mai ales dacă sunt folosite componente din metal AFO. Afecțiunile asociate cu
durerea degetelor sunt hallux rigidus, guta și artita.

Inegalitatea membrelor inferioare

Inegalitatea membrelor inferioare ar trebui mai întâi să fie evaluată printr-o măsurare
corespunzătoare. Lungimea adevărată a membrului inferior este măsurată de la nivelul spinei iliace
antero-superioare până la capătul distal al maleolei medianei. Lungimea aparentă a membrului inferior
este măsurată de la simfiza pubică sau ombilic până la capătul distal al fiecărei maleole. Acesta ar fi
anormală în cazurile în care adevărata lungime a piciorului este normală dar oblicitatea pelvină este
prezentă secundar unor condiții precum scolioză, fractură pelvică sau întindere musculară. Nu există
literatură medicală pentru tratarea durerii joase de spate asociată cu așa-numita inegalitate a
36
membrelor. Nu este recomandată decât dacă a avut loc o traumă, precum o fractură de femur,
rezultând o diferență de lungime. Diferența mai mică de ½ inch nu necesită corecție. Diferența
lungime-picior nu este niciodată pe deplin corectată. Cel mult 75% din diferență ar trebui să fie
corectată. Primii ½ inch ai diferenței pot fi ajustați cu un manșon pentru călcâi. Corecția adițională
necesită călcâiul să fie construit extern. Pingeaua ar trebuie de asemenea să fie construită proporțional
atunci când călcâiul este construit extern pentru a conferi un mers confortabil, stabil.

Osteoartrita genunchiului
Deși osteoartrita genunchiului nu este o deformare a piciorului, este menționată aici deoarece
durerea asociată poate fi ușurată cu ajutorul ortezelor. Ortezele piciorelor alterează forțele de reacție
gravitațională afectând articulațiile proximale, precum cea a genunchiului și această legătură ar trebui
să fie luată în considerare atunci când se prescrie o orteză. Pernițele laterale pentru călcâi pot fi
folosite pentru tratamentul osteoartritei atunci când este prezentă îngustarea compartimentului medial.
Pernițele pentru călcâi folosite au ¼ inch, sunt mai groase pe margine și conice median. Scăderea
durerii s-a observat la 74 din 121 genunchi de la 85 de pacienti luați în studiu.15 Scăderea durerii a fost
obținută mai frecvent la pacienții cu osteoartrită moderată, dar s-a demonstrat și la unii pacienți care
prezentau obliterarea totală a spațiului articular. Pernițele folosite au lărgit modul de mers. Această
orteză nu s-a studiat pe pacienții cu afecțiuni ale meniscului medial, dar ar putea duce la reducerea
durerii cu compartimentare mediala.

Papucii pediatrici
Papucii pentru copii ar trebui să aibă un design simplu. Pentru a facilita mersul nu trebuie să
prezinte tocuri. Sunt recomandate pingele moi pentru a permite dezvoltarea normală a piciorului.
Tenișii sunt adecvați pentru majoritatea copiilor. Papucii trei sferturi vor sta mai bine pe piciorul
copiilor în primii ani de viață. Este o greșeală des întâlnită cea conform căreia copiii trebuie să poarte
papuci cu talpă joasă. Platfusul este de obicei întâlnit la bebeluși, foarte des întâlnit la copii și
ocazional la adulți.50 Platfusul se îmbunătățește în timp, în parte datorită pierderii grăsimii subcutanate
și reducerii elasticității articulațiilor care apare o dată cu creșterea și maturizarea modului de a merge.
Tratamentul intesiv cu încălțăminte corectoare sau inserții pentru o perioadă de 3 ani nu a alterat
dezvoltarea normală a piciorului la 129 de copii cu vârste cuprinse între 1 și 6 ani. 58 Schimbarea
frecventă a numărului la încălțăminte este necesară în primii ani de viață.59

Ortezele pentru glezne

37
 Ortezele pentru glezne sunt cele mai des întâlnite orteze. Ele sunt confecționate din metal sau
plastic pentru a controla mișcarea gleznei. Ortezele de gleznă din metal sunt contraindicate copiilor
deoarece greutatea lor poate cauza rotația externă a tibiei. Ortezele de gleznă din pastic sunt cele mai
întâlnite la toate clasele de vârstă.
Ortezele pentru glezne oferă stabilitate mediolaterală.17 Deși ortezele pentru glezne pun mai
mult acentul pe controlul dorsiflexiei și a flexiei plantare, mișcările de la nivelul articulației subtalare
sunt de asemenea influențate semnificativ de biomecanismele mersului. Inversia include supinarea la
nivelul articulației subtalare, aducția la nivelul articulației tarsometatarsiale și flexia plantară la nivelul
articulației gleznei, din care rezultă poziția varus equin a piciorului. Eversiunea include pronație la
nivelul articulației subtalare, abducția piciorului la nivelul articulației tarsometatarsiană și dorsiflexie
la nivelul articulației gleznei, rezultând poziția valgus a piciorului. Rotația la nivelul articulației
subtalare este de asemenea acompaniată de rotația tibei (vezi Figura 15-2).
Ortezele pentru glezne pot de asemenea stabiliza genunchiul în timpul mersului.23 Ele sunt
prescrise pentru afecțiuni ale stabilității genunchiului, precum genu recurvatum.O orteză pentru
genunchi trebuie luată în considerare pentru afecțiuni ale genunchiului, mai ales atunci când există o
problemă curentă la nivelul genunchiului sau a articulației subtalare. O prescripție pentru o orteză
pentru gleznă ia în considerare influența ortezei asupra labei piciorului, gleznei și genunchiului în
toate planurile de mișcare. Este foarte important de amintit faptul că flexia plantară creează o extensie
a genunchiului și dorsiflexia crează o flexie a genunchiului.

Ortezele din metal pentru glezne

Ortezele de metal pentru glezne sunt folosite mai puțin decât cele de plastic. Ele sunt discutate din
următoarele considerente:
1. Majoritatea cercetărilor referitoare la influența biomedicală a ortezelor pentru glezne asupra
mersului au fost făcute cu orteze din metal. Aceste principii se aplică de asemenea asupra
ortezelor de plastic.
2. Componentele de metal (mai ales articulațiile) sunt folosite frecvent în combinații cu ortezele
de plastic.
3. Pacienții mai vechi doresc să continuie să foloseasca ortezele de metal cu care s-au obișnuit.
4. Pacienții supraponderali pot solicita orteze bazate pe metal pentru rezistența și stabilitatea
articulației subtalare.
Studiile recente susțin faptul că ortezele pentru gleză din metal oferă o stabilitate mai mare
gleznei în timpul mersului. 8
Ortezele pentru gleznă din metal sunt alcătuite dintr-o bandă proximală de piele, două bare
verticale, articulația gleznei și un ataș la pantof pentru ancorarea ortezei (Figura 15-6). Porțiunea
posterioară de metal a benzii de piele ar trebui să fie 1,5 până la 3 inch lățime pentru a distribui
38
adecvat presiunea.11 Banda de piele ar trebui sa fie 1 inch mai jos decât gâtul fibular pentru a preveni
paralizia nervului peronier. O bandă de piele cu Velcro este folosită pentru a închide banda de piele,
deoarece conferă posiblitatea unei închideri ușoare la pacienții care au funcțional un singur membru
superior. Mișcarea articulației gleznei este controlată de dibluri și resorturi inserate în canale (Figura
15-7 până la 15-10).
Diblurile sunt ajustate cu ajutorul șurubelniței pentru a fixa amploarea flexiei plantare sau
dorsiflexiei. Resortul este de asemenea ajustat cu o șurubelniță pentru a conferi tensionarea necesară
pentru a ajuta mișcarea la nivelul articulației gleznei (folosită pentru a asista dorsiflexia). Canalele
mai lungi ajută la prevenirea ieșirii resortului și conferă un control mai precis al mișcării gleznei.
O bridă solidă este o piesă metalică în formă de litera U permanent atașată papucului. Cele două
capete ale sale sunt îndoite în sus pentru a se articula cu articulațiile laterale și mediale ale
genunchiului (vezi Figura 15-7). Locurile de atașare a bridei proximale sunt modelate pentru a susține
mișcările dorite la încheietura gleznei (vezi Figura 15-8). Talpa poate fi extinsă dincolo de capătul
metatarsian în condițiile care se necesită un braț al pârghiei mai lung pentru un mai bun control al
flexiei (de ex. spasticitatea plantară).
O bridă split poate fi folosită în locul uneia solide (vezi Figurile 15-6 și 15-9). Brida split are o
talpă cu două canale pentru inserția barelor verticale. Acestea sunt numite acum compas, pentru că se
pot închide și deschide distal pentru a permite îmbrăcarea ortezei pentru gleznă.

Opritori pentru gleznă

Încheietura gleznei poate fi poziționată pentru a fi într-o poziție neutră dorsiflexă sau plantar
flexată, în funcție de tulburările de mers. Poate fi setată pentru a permite o parte din mișcări sau să
elimine o anumită mișcare. Înțelegerea efectului plasării unor dibluri și șuruburi în cele două canale
ale articulației gleznei (vezi Figura 15-10) facilitează prescrierea unei orteze corespunzătoare pentru
pacient. Această secțiune trece în revistă utilizările obișnuite ale opritorilor posterioare (prin dibluri),
anterioare (prin dibluri) și asistarea dorsiflexiei posterioare (prin resort) al ortezei metalice pentru
articulația gleznei (Tabelul 15 -1). Resortul din canalul anterior nu a fost demonstrat să aibă valoare
clinică.

Tabelul 15-1 Indicatori clinici pentru diferite componente metalice ale canalelor pentru gleznă

Canal Diblură sau resort Funcție Indicații clinice

Posterior Diblură Limitarea flexiei plantare Spasticitate plantară,
durere la mișcarea gleznei
Posterior Resort Asistarea dorsiflexiei Deficit de flexie dorsală,

39
 hiperextensia
genunchiului
Anterior Diblură Limitarea dorsiflexiei Flexori plantari slabi,
durere la mișcarea
încheieturii
Anterior Resort Asistarea flexiei plantare Niciuna
 Folosite în combinație cu o talpă extinsă până la capătul metatarsienelor pentru a ajuta compensarea

Suporturi plantare (suporturi posterioare)

Suporturile plantare sunt folosite pentru a controla spasticitatea plantară sau pentru a ajuta
întinderea treptată a contracturii plantare. Suporturile plantare se așează la 90 grade. Un diblu este
inserat în canalul posterior al articulației gleznei, precum în figura 15-10, pentru a limita flexia
plantară. O orteză pentru gleznă cu suport plantar la 90 grade produce un moment de flexie la
genunchi în momentul lovirii călcâiului. Deoarece dorsiflexorii nu se pot activa excentric pentru a
permite labei piciorului să atingă pământul, forțele de racție ale pământului rămân posterioare
genunchiului după lovirea călcâiului, ceea ce creeaza un moment de flexie la genunchi (și posibil un
mers instabil). Porțiunea proximală a ortezelor pentru glezne de asemenea are un efect asupra
stabilității genunchiului. Porțiunea posterioară a ortezei pentru gleznă exercită o presiune înainte pe
partea proximală a piciorului pentru a crește momentul flexiei genunchiului după contactul cu călcâiul
(Figura 15-11).
Opusul se întâlnește la desprinderea degetelor, cu un moment de extensie creat la genunchi.
Acest concept a fost folosit pentru pentru a dezvolta ceea ce se numește reacția plastică a pământului
la ortezele pentru gleznă, cu un capăt solid proximal anterior tibial care conferă o influență deosebită
asupra genunchiului. Acest dispozitiv va fi discutat mai detaliat în următoarele paragrafe. Cu cât este
mai mare rezistența flexiei plantare, cu atât momentul de flexie la contactul genunchiului și călcâiului,
cu atât mai mult este nevoie de extensori activi pentru șold pentru a împiedica colapsul corpului
înspre un genunchi curbat.
De asemenea, piciorul protetic (SACH) poate fi folosit pentru a reduce momentul de flexie la
nivelul genunchiului. Termenul SACH este inpropriu folosit din literatura prostetică. “SA”, din
engleză solid ankle (gleznă dură) se referă la tipul de orteză pentru articulația gleznei. SACH în acest
caz se referă doar la amortizarea călcâiului. Un călcâi amortizat servește drept absorbant pentru
lovirea călcîiului și este capabil să substutuie parțial dorsiflexorii, care nu pot fi activați excentric
atunci când opritorii plantari ai gleznei unei orteze pentru gleznă sunt setați la 90 grade. Un călcâi
amortizat ajută de asemenea pentru deplasarea forțelor reactive ale solului anterior către laba
piciorului și apoi către genunchi. În esență, un călcâi moale ajută la stabilizarea genunchiului. Ajută la
păstrarea forței de reacție a pământului anterior articulației genunchiului. Un călcâi ferm scade

40
stabilitatea genunchiului prin momentul de flexie a genunchiuluii în timp ce mută forța de reacție a
solului posterior articulației genunchiului. Un călcâi amortizat poate fi de asemenea folosit împreună
cu o orteză pentru gleznă pentru a minimiza spasticitatea flexiei plantare după contactul cu călcâiul.
Un călcâi ferm poate fi folosit împreună cu o orteză pentru gleznă pentru pacienții cu genu
recurvatum. Stop-ul posterior trebuie setat la cantitatea minimă de flexie plantară necesară pentru laba
piciorului în timpul echilibrului.18 Atenție, flexia plantară creează un moment de extensie al
genunchiului de la pendularea mijlocie până la desprinderea degetelor. Aceasta conferă un genunchi
mai stabil în timpul mersului decât atunci când stopurile plantare ale gleznei sunt setate în orice grad
de dorsiflexie. O decizie echilibrată trebuie făcută între conferirea rezisteței flexiei plantare în timpul
pendulării mersului și instabilitatea genunchiului în timpul pășirii. Nicio orteză pentru gleznă nu este
efectivă în reducerea flexiei genunchiului la nivel normal în timpul pășirii.20
Opritoarele de dorsiflexie (stop anterior). Un stop anterior este folosit pentru a substitui
funcția complexului gastrocnemius –soleus (Figura 15-12). Este folosit în situații cu mușchii pulpei
slabi sau cvadricepșii slabi (datorită efectului său asupra genunchiului). Mușchii pulpei slabi permit
gleznei să intre în dorsiflexie și dorsiflexia creează o flexie a genunchiului după contactul cu călcâiul.
Stop-ul anterior fixat la 5 grade de dorsiflexie substituie cel mai bine funcția gastrocnemius - soleus.18,
20
Trei grupe de mușchi ajută la stabilizarea genunchiului în timpul ciclului mersului: cvadricepși,
tendoane și complexul gastrocnemius-soleus. Toate cele trei grupe de mușchi ating articulația
genunchiului și ar trebui să fie clinic evaluați și luați în considerare atunci când se prescrie o orteză
pentru membrul inferior. Stop-ul anterior ajută perioada de propulsie și ajută articulația genunchiului
la extensie. Ar trebui să fie folosită în combinație cu o bridă cu baza extinsă către capetele
metatarsienelor pentru a stimula acțiunea mușchilor pulpei. Oprirea dorsiflexiei stimulează
funcționarea complexului gastrocnemius-soleus cauzând ridicarea genunchiului în timpul ultimei părți
a sprijinului mai degrabă decât reținerea la sol. Papucul pivotează asupra capetelor metatarsienelor
creând un moment de extensie la nivelul genunchiului care ajută la stabilizarea genunchiului de la
sprijinul mijlociu până la desprinderea degetelor.
Oprirea dorsiflexiei premature are loc în timpul fazei de sprijin, cel mai amplu moment de
extensie de la nivelul genunchiului. Acesta este folositor în situații clinice unde slăbirea cvadricepșilor
este deasemenea prezentă. Dacă momentul de extensie la nivelul genunchiului este prea mare și
pentru timp îndelungat se poate produce genu recurvatum (genunchi în hiperextensie). Un echilibru ar
trebui să fie stabilit astfel încât extensia genunchiului să fie suficientă pentru a preveni genu
recurvatum. Dacă este permisă o dorsiflexie prea mare de către stop-ul anterior, va fi o flexie prea
mare a genunchiului în timpul mersului de la sprijinul mijlociu până la desprinderea degetelor.

Asistarea dorsiflexiei (Arc posterior). Arcul posterior (vezi Figura 15-6) are două scopuri.
Substituie contracția concentrică a dorsiflexorilor pentru a preveni piciorul flasc plat după
41
desprinderea degetelor. Se asemenea substituie (insuficient) activarea excentrică a dorsiflexorilor
după contactul cu călcâiul. Arcul posterior previne flexia plantară rapidă la contactul cu călcâiul în
timpul compresiei sale în canalul posterior. Arcul posterior este din nou compresat în timpul flexiei
plantare în timpul sprijinului final înainte de desprinderea degetelor. Arcul posterior asistă faza de
avânt a mersului oferind o comprimare descendentă posterioară articulației gleznei la desprinderea
degetelor, care rezultă în dorsiflexia anterioară la articulația gleznei. Cu cât mai mare este canalul, cu
atât este mai mare abilitatea de a controla dorsiflexia.
Un rezumat al simptomelor clinice pentru diferite componente ale canalelor se regăsesc in
Tabelul 15-1.

Orteze de metal pentru control varus-valgus

Deformările varus și valgus sunt asociate cu rotația la nivelul articulației subtalare. O atelă în
formă de T este atașată de-a lungul papucului distal spre articulația subtalară pentru a ajuta la
minimalizarea deformării (vezi figura 15-6). Atela in formă de T este de asemenea folosită pentru a
preveni amplificarea deformării. Atela în formă de T de asemenea ajută la distribuirea presiunii
greutății portante corect de-a lungul labei piciorului.

Atelele în formă de T sunt fie de mijloc sau laterale. O atelă T laterală este broșată pe partea
laterală a papucului și cureaua este asigurată de-a lungul verticalei mediane a ortezei pentru gleznă
(vezi Figura 15-6). O atelă T laterală este utilizată pentru a controla deformarea varusului. Centura
este securizată cu o cataramă în jurul medianei verticale. Aceasta ajută la creearea unei forțe care
direcționează articulația subtalară spre exterior, contracarând tendința de supinare și aducțiunecare ar
rezulta în excesul de varus. Opusul este valabil pentru deformarea valgus cu atelela T fiind median
localizată. O ulcerație de presiune poate lua naștere pe deasupra maleolei dacă atela T este îndoită
prea strâns.
Atela T substituie insuficient pronatorii, supinatori, abductorii si adductorii deoarece nu are un
atașament la suprafața plantară a labei piciorului pentru a creea avantajul mecanic oferit de tendoanele
atașate plantar.

Ortezele de plastic pentru gleznă- picior

Ortezele de plastic pentru gleznă sunt cele mai comune orteze datorită costului, greutății
reduse, permutabilității cu papucii, abilității de a controla deformările varus și valgus, conferirea unui
sprijin mai bun al piciorului și abilității de a realiza același lucru ca și rotezele de gleznă din metal
(Figura 15-13). Energia consumată este aceeași cu a ortezelor de plastic solide sau a ortezelor de
metal cu tensionare dublă.3 Deși o orteză de plastic cântărește mai puțin decât echivalentul său din
metal, greutatea ortezei nu este atât de importantă ca influența forțelor reactive ale solului create de
42
prezența ortezei. Aceleași principii ortetice se aplică ambelor tipuri de orteze. Efectul ortezelor de
plastic asupra stabilității genunchiului trebuie recunoscut. Ortezele de plastic prescrise pentru jocul
degetelor ar trebui să fie suficient de rigide pentru a conferi rezistență. Rezistența excesivă la flexia
plantară poate duce la genunchi instabil (creerea unui moment de flexie) după contactul cu călcâiul.21
.

Ortezele de plastic pot fi prefabricate sau făcute la comandă. Motivele prescrierei unei orteze
la comandă include folosirea ei pe termen lung, mularea pentru confortul picioarelor, plasarea ortezei
într-o poziție de dorsiflexie plantară, control mai bun al deformărilor rotaționale și în plus reducerea
grutății portante pentru fractura tibială sau ulcerul diabetic plantar. Procesul de efectuare la comandă
este similar cu cel descris anterior în acest capitol pentru ortezele pentru picior.
Unele sfaturi practice trebuie oferite pacientului în legătură cu utilizarea protezelor de plastic.
Dacă se schimbă papucii, este mai bine de avut o altă pereche cu aceeași înălțime pentru a preveni
alterarea efectelor biomecanice la nivelul labei piciorului, gleznei și genunchiului. Tenișii sunt cei mai
ușor de folosit pentru aceste orteze. Cu toate acestea, dacă se vor încălța pantofi, pacienții trebuie
informați că ar necesita o jumătate de mărime în plus și ceva mai largi pentru a acomoda orteza. Stilul
de pantofi Blucher cu limba deschisă ajută la acomodarea ortezei (vezi Figura 15-1).

Componentele ortezei de plastic gleznă-picior

Componentele ortezei pentru picior ar trebui extinse mai departe de capetele metatarsienelor.
Placa de bază poate fi extinsă mai departe de degete pentru a reduce spasticitatea agravată de flexia
degetelor. Forma și modelarea porțiunii piciorului influențează biomecanica la nivelul mai multor
articulații proximale.
Glezna și articulațiile subtalare pot fi stabilizate în 4 moduri: (1) prin extinderea liniei de
echilibru mai anterior la nivelul gleznei (linia de echilibru este limita anterioară a ortezei de plastic);
(2) materialul de plastic trebuie să fie mai gros; (3) plasarea inserțiilor de carbon de-a lungul liniei
mediane și laterale a articulației gleznei; și (4) incorporarea striurilor în parteaposterioară a ortezei.
Rezistența ortezei trebuie să fie corelată cu greutatea pacientului și nivelul său de activitate.
Ortezele de plastic pot fi de asemenea prinse de gleznă. Aceasta permite mișcarea deplină sau
parțială a gleznei, ceea ce permite un mers mai natural. Ar trebui să fie luate în considerare atunci
când nu există restricții complete pentru mișcarea gleznei. Articulațiile gleznei de plastic sunt ușoare
și sunt o alegere bună pentru copii. Articulațiile gleznei de metal sunt preferabile pentru adulți, mai
ales pentru cei cu greutate ridicată. Noile modele au un singur știft median posterior sau un mecanism
pe bază de arc (Figura 15-14). Acest arc median funcționează la fel precum sistemele pe bază de arc
tradiționale mediane și laterale (vezi Figurile 15-8 și 15-9). Aceasta face ortezele mai înguste în
direcția mediolaterală și puțin nau lungi în direcția antero-posterioară, ceea ce se conformează mai

43
bine cu linia majorității tipurilor de pantaloni. Fiind rabatabilă orteza oferă stabilitate mediolaterală.
Se poate lua în considerare prescrierea unei orteze rabatabile pentru un pacient cu spasticitate cu o
tendință spre inversiune, sau pentru un pacient cu gleznă multiplană și flasciditate subtalară
acumpaniind un deficit de flexie dorsală cu antecedente de sucire a gleznei.
Componenta gambei ar trebui să cuprindă trei sferturi din gambă și ar trebui să fie căptușită
de-a lungul suprafeței interne.11 Componenta proximală ar trebui să se termine la 1 inch mai jos de
gâtul bular pentru a preveni paralizia nervului peronier comun.
Ortezele solide de plastic pentru gleznă-picior
Ortezele solide de plastic pentru gleznă-picior sunt cele mai des recomandate (vezi Figura 15-
13). Pot servi la diverse scopuri. Termenul solid se referă la faptul că ortezele sunt alcătuite dintr-o
singură piesă de plastic. Nu are articulații pe gleznă. O orteză solidă poate fi totuși destul de flexibilă
pentru a permite mișcarea gleznei, și ar trebui să fie flexibilă cu o căptușeală pentru tratamentul
piciorului flasc fără instabilitate mediolaterală. O orteză solidă trebuie să fie intr-adevăr solidă (nu
flexibilă) pentru tratamentul unor cazuri de spasticitate plantară.
Ortezele solide setate la 90 grade sunt uzual folosite pentru deficitul de flexie dorsală. Mai
puțin evidentă dar la fel de importante este abiltatea ortezei solide de a trata afecțiunile genunchiului.
Din nou, trebuie reamintit faptul că flexia plantară duce la extensia genunchiului și dorsiflexia duce la
flexia genunchiului la atingerea cu călcâiul. Orteza poate fi fixată la câteva grade de flexia plantară
pentru a oferi stabilitate la nivelul genunchiului în timpul fazei de sprijin a mesului. Genu recurvatum
poate fi de asmenea tratat cu o orteză solidă. Cu cât orteza este mai rigidă cu atât mai mare va fi
momentul de flexie al genunchiului la atingerea cu călcâiul, ceea ce va ajuta la reversia momentului
de extensie la genunchi asociat cu genu recurvatum. Momentul de flexie la nivelul genunchiului de
asemenea devine si mai mare in timpul sprijinului mijlociu dacă glezna este plasată la câteva grade de
dorsiflexie. Tabelul 15-2 recapitulează factorii ortetici importanți implicați în creerea extensiei
genunchiului și momentele de flexie în timpul ciclului mersului.

Ortezele pentru gleznă-picior de plastic pentru control varus-valgus. Scopul intervenției

ortetice este de a modifica forțele de reacție ale solului cu modelarea personalizată pentru a ajuta
menținerea unei alinieri corecte a membrului inferior prin construirea unor porțiuni selectate de
orteze. Un sistem din trei puncte este folosit pentru a oferi forțele opuse necesare pentru a pune
rezistență forțelor deformării (Figura 15-15).27, 30 Unii orteziști cred că o orteză trebuie să fie fermă
pentru a controla deformarea. Punctele de presiune ar trebui să fie prezente în zonele planificate dacă
orteza servește scopului. O orteză care modeleează răspunsul solului oferă suport adecvat piciorului
care influențează rotația articulațiilor proximale (Figura 15-16). Învelișul anterior al tibiei ajută la
stabilizarea genunchiului în timpul mersului (vezi Figura 15-11).

44
 Tabelul 15-2 Componente ortetice cu flexie a genunchiului și momente de extensie
Moment de extensie al genunchiului/stabilitate Moment de extensie al genunchiului/instabilitate
Călcâi capitonat Călcâi solid
Orteza pentru gleznă-picior fixată în flexie plantară Orteza pentru gleznă-picior fixată în dorsiflexie
Linie posterioară de echilibrare la orteza pentru Linie anterioară de exhilibrare la orteza pentru gleznă-
gleznă-picior (flexibil) picior
Compensare posterioară a articulației genunchiului -
Deformarea equino-varus (sau inversia) este controlată prin aplicarea unor forțe mediale în
zona capului metatarsal si a calcaneului. Următoarea fortță este aplicată proximal de-a lungul părții
laterale a fibulei. Aceasta ajută la prevenirea inversiei la nivelul articulației subtalare si a gleznei. O
forta medială tibială mai proximală este aplicată pentru a conferi stabilitatea porțiunii piciorului
acoperită de orteza gleznă-picior de plastic prin forța opusă în zona fibulară (vezi Figura 15-15). Un
sistem din trei puncte de asemenea exista la nivelul labei piciorului pentru a preveni supinarea ei
legată de deformarea equino-varus (vezi Figura 15-15). Un sistem din trei puncte este din nou aplicat
pentru a controla deformarea flexiei plantare asociate cu equinovarus (vezi Figura 15-15). Reversul
sistemului din trei puncte descris anterior pentru a controla varus-ul poate fi folosit pentru a controla
valgus-ul la nivelul labei piciorului. Mișcarea tuturor articulațiilor ar trebui luată în considerare atunci
când se prescrie o orteză.

Orteza gleznă-picior pentru stabilizare patelară (PTB AFO)

Această orteză folosește tendonul patelar și condilul tibial pentru a ușura parțial stresul
greutății portante asupra structurilor scheletice distale, cu distribuirea greutății de-a lungul condilului
tibial.25 Acesasta orteză este impropriu denumită în acest mod deoarece doar aproximativ 10% din
greutate este distribuită de-a lungul tendonului patelar și condilului tibial. Majoritatea greutății este
distribuită de-a lungul țesuturilor moi ale piciorului care sunt comprimate de o orteză potrivită.
Comprimarea țesuturilor moi ale piciorului este de asemenea responsabilă pentru menținerea alinierii
și întinderii tibiei după o fractură.45, 46
Aceste orteze sunt adesea prescrise pentru ulcerațiile diabetice ale piciorului, fracturi tibiale și
destinderea greutății portante în durerile de călcâi cauzate de fracturii ale calcaneului, fuziuni ale
gleznei postoperatorii și necroză avasculară a labei piciorului sau gleznei. Ortezele sunt făcute din
plastic și prezintă două valve. Ele se potrivesc perfect cu benzile Vecro (Figura 15-17) sau catarame

45
similor cu a celor de la bocancii de schi. Ortezele personalizate pot reduce greutatea zonei afectate a
piciorului cu până la 50%.

Ortezele la comandă sunt indicate atunci când este necesară reducerea greutății portante la
maxim pentru a facilita vindecarea optimă (precum în ulcerul de câlcâi provocat de diabet) și
reducerea durerii. Trebuie mai întâi determinat faptul că gradul de durere este asociat cu greutatea mai
mult decât cu gradul de mișcare, iar în acest caz gama de mișcări care produc durere ar trebui să fie
eliminate. Ortezele solide din plastic fac contact cu pământul înainte ca forța reactivă să fie absorbită
semnificativ de către picior, iar apoi distribuie această forță proximal de-a lungul piciorului.
Comparativ cu o orteză prefabricată de gleznă-picior, orteză stabilă distribuiemai eficient presiunea pe
o mai mare suprafață de contact pentru o reducere la maxim a greutății portante.

Ortezele gleznă-picior pentru decompresie (PRAFO)

Ortezele gleznă picior pentru decompresie sunt cunoscute după acronimul lor PRAFO
(Figurile 15-18). Acest tip de orteză pentru gleznă-picior are diverse denumiri depinzând de compania
care o furnizează, incluzând PRAFO, multi-produs AFO și Lennard AFO. Aceste orteze deservesc
două scopuri: decompresie și împiedicarea contracției. Decompresia este realizată la nivelul călcâiului
prin eliminarea completă a greutății, prin eliminarea greutății călcâiului și de semenea prin utilizarea
unui levier cu braț posterior care poate fi ajustat medial sau lateral pentru a preveni dezvoltarea unei
presiuni dureroase în zona medială sau laterală maleolară. Aceasta ar trebui să fie aplicată pe membrul
inferior imobilizat sau nemișcat pe perioada de repaus la pat. PRAFO este adesea utilizată la pacienți
cu fracturi de bazin care nu au o mobilitate ridicată a membrelor inferioare cât și la pacienții cu
accident vascular cerebral care sunt hemiplagici. Prevenirea contracției flexiei plantare are loc prin
păstrarea articulației gleznei într-o poziție neutră cât timp este folosită orteza pentru gleznă-picior.
FIGURa 15-18 Orteză pentru gleznă-picior pentru eliberarea presiunii. Eliminarea călcâiului conferă eliberarea
completă a presiunii acestuia. Brațul posterior articulat previne dezvoltarea presiunii gleznei fie medial sau
lateral și poate fi ajustată precum un ștergător de parbriz dacă este necesar pentru a preveni presiunea maleolară
medială sau laterală.

Orteze gleznă-picior prescrise obișnuit

Cel mai comune orteze de gleznă-picior (AFO) prescrise sunt cele pentru picior cazut (foot
drop), spasticitate plantară și leziuni lombare ale măduvei spinării (Figura 15-19). Cele mai întâlnite
orteze gleznă-picior pentru picior căzut sunt cele de plastic nearticulate fixate la câteva grade de
dorsiflexie cu o linie de echilibare posterioară. Cele câteva grade de dorsiflexie asigură degajarea
piciorului în timpul fazei de echilibru a mersului. Ajută de asemenea flexibilitatea gleznei în
dorsiflexie după ridicarea piciorului de pe pământ într-o poziție de flexie plantară din pushoff.

46
Greutatea minimală și grosimea acestei orteze favorizează achiziția de către pacienții cu picior căzut.
Datorită grosimii reduse, cu dimensiunea mediolaterală a ortezei cât mai înguste, se pretează foarte
bine la o largă varietate de pantofi și pantaloni. Dacă există o instabilitate semnificativă la nivelul
articulației subtalare (de ex., un pacient cu un istoric de leziuni și căderi), o orteză cu balamale de
plastic pentru gleznă-picior cu articulații de gleznă cu metal cu dublă acțiune (vezi Figurile 15-10) cu
arcuri în canalele posterioare (dorsi-assist) ar conferi stabilitate mediolaterală și ar permite totuși
flexia plantară. Alternativ, un arc posterior pe linia mediana a ortezei (vezi Figurile 15-14) poate
conferi de asemenea o stabilitate mediolaterală pentru pacientul cu picior căzut. Cea mai comună
orteză pentru gleznă-picior recomandată pentru spasticitatea plantară este fie una din plastic articulată
cu un singur stop median posterior fie o orteza de plastic articulată cu dibluri în canalele posterioare
pentru a conferi oprirea plantară la 90 de grade. Prima orteză este mai degrabă luată în considerare în
cazurile de spasticitate mai redusă fără o inversie semnificativă. Cea de-a doua orteză este luată în
vedere în cazul unei deformări care persistă după toate tratamentele aplicate pentru a trata
spasticitatea au fost epuizate. Articulațiile de metal pentru gleznă cu dilbluri posterioare conferă un
suport mediolateral mai bun și în același timp ar permite o parte din dorsiflexie cu canalele anterioare
lăsate deschise. Permiterea dorsiflexiei conferă un mers care tinde spre normal si conferăo forțare
terapeutică a flexorilor plantari din faza de sprijin mijlociu până la cea de desprindere a piciorului de
pe sol a mersului. Cercetări recente susțin faptul că ortezele pentru gleznă-picior cu stopuri plantare
la 90 grade sunt preferate de către pacienții cu spasticitate a membrelor inferioare. 37, 40, 49, 53, 54

Orteza cea mai folosită pentru leziuni lombare ale măduvei spinării este cea de plastic
bilaterală cu închidere tibială fixată șa 10 grade de flexia plantară. Închiderea anterioară tibială și cele
10 grade de flexie plantară creează momentele extensiei genunchiului în legătură cu greutatea pentru a
conferi stabilitate genunchilor în timpul mersului. Un mergător sau orteze biletarale Lofstrand pentru
antebrațe sunt necesare pentru a permite deplasarea.

Verificarea
Pacientul ar trebui examinat după ajustarea și folosirea ortezei. Prima și cea mai evidentă
formă de control este verificarea faptului dacă modul de mers este îmbunătățit de orteză în comparație
cu lipsa acesteia. Încheietura gleznei ortezate trebuie să coincidă cu vârful medial al maleolei.
Pacientul ar trebui să fie verficat pentru ușurința de echipare și dezechipare a ortezei, iar pe timpul în
care aceasta este înlăturată, se observă zonele în care pielea este afectată. Daca orteza a fost prescrisă
pentru controlul spasticității, evaluarea ortetică ar trebui să includă determinarea eficacității sale într-
un cadru dinamic, deoarece spasticitatea se poate agrava cu deplasarea. În cazurile în care se observă
o deformare semnificativă este corectată cu ajutorul ortezelor, trebuie să apară semne de roșeață,

47
semne că ortezele iși fac treaba corespunzător. Unele semne de roșeață sunt aceptabile atât timp cât
este dispersată pe o suprafață cât de mare posibil și atât timp cât nu afecteaza grav pielea.

Orteze genunchi-gleznă-picior (KAFO)

Ortezele genunchi-gleznă-picior (KAFO) se numeau în trecut bretele pentru picior.
Componentele sunt aceleași cu cele ale unei orteze gleznă-picior dar înclud de asemenea și articulația
genunchiului, montanți pentru coapsă și o bandă proximală coapsei. Sunt disponibile o mare varietate
de articulații ți încuietori pentru genunchi. KAFO sunt folosite pentru pacienți cu extensii severe ale
genunchiului și slabirea tendoanelor, instabilitate structurală a genunchiului și spasticitate a flexiei
genunchiului. Scopul KAFO este de a conferi stabilitate genunchiului, gleznei și articulațiilor
subtalare în timpul mersului. Sunt în mod obișnuit prescrise bilateral pentru pacienți cu leziuni ale
măduvei spinării și unilateral pentru pacienti cu poliomelită. Există o concepție greșită conform căreia
pacienții cu o neuropatie cruralp completă (de ex. – pareza cvadricepsului) ar trebui să aibă genunchii
fixați cu aparat ortodontic fix. Din punct de vedere anatomic funcțional, trebuie luat în considerare că
există trei stabilizatori pentru genunchi: cvadricepși, tendon popliteu (prin activarea excentrică ăn faza
e atac a mersului) și flexorii plantari (flexia plantară creează un moment de extensie a genunchiului).
Acești stabilizatori ar trebui să fie evaluați atent prin examinare fizică înaintea prescrierii unei orteze
KAFO.
KAFO pot fi prescrise pentru mers, exercițiu sau ambele. Beneficiile antrenamentului
pacientului care are nevoie de orteză KAFO include prevenirea contracțiilor membrului inferior,
consolidarea cardiovasculară prin fitness, menținerea forței jumătății superioare a corpului pentru
activitățile zilnice, întârzierea osteoporozei și scăderea riscului pentru complicații medicale, precum
tromboza venoasă.
Utilizarea ortezelor KAFO adesea completează folosirea scaunului cu rotile pentru deplasare.
Nivelul proprioceptiv este un indicator fiabil pentru măduva spinării la pacienții traumatici.57 Este util
a avea senzație și propriocepție la nivelul membrelor inferioare pentru a merge în siguranță cu KAFO.
Gradul de leziune a măduvei spinării este de asemenea important în predicția abilității de a merge. La
pacientul adult leziunile medulare la nivelul sau aproape de T12 prezintă tulburări de mers.33 Copiii au
un centru al gravitației jos și pot avea un mers funcțional cu o leziune mai mare a măduvei spinării.
Funcționarea mușchilor este un dispozitiv de predicție a calității mersului. Un bun control al
trunchiului și părții superioare a corpului sunt necesare pentru deplasarea cu KAFO deoarece aceste
dispozitive sunt folosite în combinație cu dispozitivele pentru deplasare precum premergători și orteze
Lofstrand pentru antebrațe.
Unii pacienți cu paraplegie, precum cei care au leziuni lombare joase cu musculatură
extensoare a genunchilor bine dezvoltată, sunt capabili să se deplaseze fără KAFO. Deplasarea la
acești pacienți poate fi adesea îndeplinită prin utilizarea unor orteze pentru articulațiile gleznă-
48
genunchi bilaterale de plastic (vezi Figurile 15-11 și 15-16) cu gleznele fixate la 10-15 grade de flexie
plantară. Flexia plantară conferă un moment de extensie al genunchiului în timpul mersului pentru
stabilitate. Închiderea proximal anterioar de tibiei furnizează stabilitate la nivelul genunchiului din
momentul fazei de sprijin mijlociu până la desprinderea vârfului piciorului de pe sol (vezi Figura 15-
11, partea 4). Un premergător sau două orteze Lofstrand pentru antebraț pot fi folosite pentru suport
adițional și echilibru.

Articulațiile genunchiului
Sunt trei tipuri de articulații ale genunchiului. Articulațiile normale ale genunchiului permit
rotația în jurul unei singure axe (Figura 15-20). Aceasta permite flexia liberă și previne hiperextensia.
Este adesea folosită în combinație cu un stopper care păstrează genunchiul în extensie în toate fazele
de mers pentru mai multă stabilitate.
Articulația policentrică de genunchi folosește un sistem de două axe pentru a stimula
mișcările de flexie-extensie ale femurului și tibiei la nivelul articulației genunchiului (Figura 15-21).
Deși acest concept este teoretic logic, articulația policentrică de genunchi nu s-a demonstrat a fi mai
avantajoasă decât articulația normală a geninchiului și este mai puțin folosită. De asemenea adaugă
greutate ortezei. Este mai frecvent folosită în ortezele sportive pentru genunchi.
Cel de-al treilea tip de articulație a genunchiului este articulației cu compensare posterioară a
genunchiului (Figurile 15-22 și 15-23; vezi Tabelul 15-2). Este prescrisă pentru pacienții cu extensori
ai genunchiului slabi și extensorii coapsei puternici. Permite flexia liberă și extensia genunchiului în
timpul fazei de balans a mersului și ajută la menținerea forței reactive a pământului în fața axei
genunchiului pentru stabilitate în timpul mersului.Centrul gravitației este plasat normal posterior
genunchiului la lovirea călcâiului, generându-se astfel un moment de flexie la nivelul genunchiului,
care necesită mușchii cvadricepși și contracția tendonului popliteu pentru a contracara această forță.
Componenta posterioară a articulației genunchiului KAFO ajută la plasarea forțelor reactive
ale pământului anterior articulației ortetice a genunchiului, creând un moment de extensie la nivelul
genunchiului în timpul staționării pentru a compensa slăbiciunea extensorilor mușchilor. Articulația
posterioar a genunchiului ar trebui să aibă un stop pentru hiperextensie pentru a ajuta la prevenirea
apariției genu recurvatum.
Ocazional articulațiile compesatorii de genunchi nu oferă o stabilitate suficientă articulației.
Componenta din gleznă a KAFO poate fi setată atunci 10-15° de flexie plantară pentru a ajuta mai
departe la crearea unui moment de extensie al genunchiului pentru stabilitate. În cele din urmă, dacă
aceste măsuri sunt insuficiente pentru obținerea stabilității genunchiului, articulațiile compesatorii
posterioare ale genunchiului pot fi blocate în extensie cu încuietori de scădere (a se vedea Figura 15-
20).

49
Închizătoarele pentru genunchi (Knee Locks)
Sunt folosite pentru a conferi stabilitate completă la nivelul genunchiului. Sunt de 4 tipuri.
Acestea sunt discutate în ordinea frecvenței utilizării lor, începând cu cele mai afrecvent folosite.
Închizătorul cu clichet a devenit recent cel mai des prescris (Figura 15-24). Acesta are un mecanism
de captare care operează în 12 trepte. Când utilizatorul trece din poziția așezat spre ortostatism, dacă
este o tendință a genunchiului de a deveni instabil, dispozitivul cu clichet previne această mișcare și
păstrează direcția spre extindere. Îndată ce pacientul este în poziția verticală cu genunchii extinși,
flexia genunchiului este atinsă prin apăsarea în jos a unei manete de eliberare sau prin alunecarea
mecanismului de blocare.

Înaintea dezvoltării dispozitivului cu clichet, inelul de blocare a fost utilizat la montanții

mediali și laterali ai KAFO (vezi Figura 15-20). Avantajul său este simplitatea de proiectare, fără
grosime. Cu toate acestea, sunt necesare abilități motorii de coordonare pentru a bloca genunchiul în
extensie completă. În plus, există două închizătoare de blocare per parte. Inelul de blocare se seteaza
după mers și poate fi dificil de tras pentru deblocarea genunchiului. Dezavantajul acestuia în
comparație cu închizătorul cu clichet este că nu prezintă mecanism de blocare până când extensia
completă a genunchiului este atinsă. Prin urmare, genunchiul pacientului se poate prăbuși în flexie
atunci când nu este suficient de întins pentru a activa blocarea cu inel. O colapsare în flexie nu are loc
la închizătorul cu crichet, si este puțin probabil ca pacientul să cadă. Mecanismul cu inel poate fi
folosit unilateral de-a lungul montantului lateral dacă pacientul este relativ ușor și are un nivel scăzut
de activitate.
Închizătorul cu buclă (numit și elvețian, francez, Schweitzer) conferă cea mai ușoare metodă
de deblocare simultană a articulațiilor mediale și laterale ale genunchiului ortezei KAFO (Figurile 15-
25 și 15-26). Ambele mâini pot fi folosite pentru două închizătoare cu buclă, deoarece există un total
de patru încuietori cu clichet sau patru cu inel la alte orteze KAFO. Ridicarea posterioară a buclei
eliberează articulația genunchiului pentru a permite flexie, permițând pacientului să se așeze.
Pacientul poate atașa bucla obțional pe marginea unui scaun lăsându-se pe spate pentru a elibera
mecanismul de blocare și a permite așezarea. Mecanismul de blocare este arcuit pentru a asista
blocarea genunchiului în extensie (vezi Figura 15-26). Bucla este adesea căptușită cu cauciuc pentru
a proteja îmbrăcămintea de a fi ruptă sau murdărită. Ortezele KAFO cu încuietoare cu buclă pot fi
purtate pe deasupra sau sub haine. Drept dezavantaj, cruzimea copiilor poate duce la acțiuni precum
lovirea din spate a genunchiului la copii cu handicap, situație în care datorită încuietorii copilul
agresta cade cu consecințe imprevizibile.
Încuietoarea cu disc (cunoscută anterior cu denumirea de cataramă cu întoarcere) este folosită
pentru a stabiliza genunchiului în diverse grade de flexie (Figura 15-27). Poate fi ajustată cu 6° și este
50
mai precisă pentru managementul genunchiului cu o contractura în flexie. Folosirea sa include
prevenirea progresiei contracției în flexie, determinând reducerea progresivă a acesteia.

Componenta coapsei la orteza de genunchi-gleznă-picior

Banda coapsei trebuie se fie suficient de largă pentru a distribui în mod corespunzător
presiunea forțelor reactive ale solului transmise prin axa genunchiului. Un înveliș parțial de plastic a
coapsei poate conferi o zonă de contact mai mare și zone de scădere a presiunii ridicate, dacă este
montată corespunzător. Combinația plastic-metal a KAFO scade de asemenea greutatea acestora, ceea
ce duce la creșterea confortului pacientului și a gradului de utilizare a ortezei. O bandă joasă pentru
coapsă este utilizată pentru a preveni genu recurvatum.

Ortezele Scott-Craig
Orteza Scott-Craig (Figura 15-28) a fost proiectată pentru a conferi pacienților cu paraplegie
care au o leziune completă la L1 sau mai sus, un mers mai funcțional și mai confortabil.47 A fost
proiectată de asemenea pentru a reduce echipamentul care nu este necesar, pentru a fi o orteză KAFO
mai ușoară, și pentru a fi ușor de îmbrăcat și dezbrăcat. Această orteză a fost denumită după un
ortezist, Bruce Scott, care a lucrat la Spital Craig din Englewood, Colorado.

Design-ul ortetic constă dintr-o articulație a gleznei cu știfturi de oprire anterioare (care
permit 5 grade de dorsiflexie pentru a stimula flexia plantară) și posterioare (setate la 90° pentru a
preveni întinderea degetelor), un disc de bază extins până la capetele metatarsale, o bară transversală
adăugată ariei capetelor metatarsale pentru stabilitate mediolaterală și o articulație a genunchiului de
compensare cu o încuietoare cu buclă.47 O bandă anterioară tibială rigidă este poziționată dedesubtul
tuberculului tibial. O bandă rigidă proximă coapsei este poziționată posterior și este închisă anterior
cu o bandă moale securizată cu Vecro. Aceste două benzi ar trebui să fie suficient de subțiri pentru a
ține genunchiul în extensie. Un sistem din trei puncte ajută menținerea genunchiului în extensie prin
aplicarea unei presiuni în zona proximală coapsei posterior, proximal tibiei anterior și posterior
calcaneului.22 Articulația gleznei funcționează cu un stop pentru dorsiflexie folosit pentru a stimula
funcționarea mușchiul triceps sural precum a fost anterior descris, și cu un stop posterior setat la 90°
pentru a preveni extensia degetelor.
Un grup de cercetători condus de către Lehmann24 a analizat ortezele Scott-Craig și a descoperit faptul
că este cea mai simplă orteză din gama KAFO la îmbrăcat și dezbrăcat. Design-ul original al acestei
orteze se prescrie încă pentru pacienții cu paraplegie.

Ortezele pentru genunchi (knee othosis – KO)

Ortezele pentru genunchi suedeze
51
 Ortezele pentru genunchi cunoscute și sub denumirea de orteze suedeze (Figura 15-29) sunt
folosite pentru a controla genu recurvatum de la minor la major produs de către hiperlaxitatea
ligamentelor sau capsulei. Aceste orteze pentru genunchi articulate permit flexia maximă a
genunchilor și previn hiperextensia. Ortezele pentru genunchi suedeze folosesc un sistem clasic din 3
puncte cu două benzi situate anterior axei genunchiului (una deasupra și una dedesubtul genunchiului)
și a treia bandă posterior încheieturii genunchiului în zona poplitee. Prezintă de asemenea o bandă
adițională pe coapsă cu montanți mai lungi pentru a obține o pârghie mai bună la nivelul articulației
genunchiului. Genu recurvatum sever poate necesita un control cu pârghii mai lungi, precum cele
oferite de ortezele KAFO.
Genu recurvatum poate fi de asemenea controlat prin măsuri ortetice adiționale, incluzând o
orteză de gleznă-picior solidă de plastic care rezistă flexiei plantare. Aceasta poate fi folosită în cazuri
unde patologia afectează de asemenea glezna și articulațiile subtalare. Cu cât sunt mai rigide ortezele
pentru gleznă-picior, cu atât mai mare va fi momentul de flexie plantară la nivelul genunchiului în
timpul lovirii călcâiului (care contorizează momentul de extensie a unui genunchi cu recurvatum). Un
papuc cu un călcâi solid ajută de asemenea la creerea unui moment de flexie mare, care este preferat
în acest caz față de un papuc cu toc capitonat, care ar facilita un moment de flexie a genunchiului. Un
moment de flexie adițional la nivelul genunchiului în timpul staționării poate fi obținut prin fixarea
AFO la câteva grade de dorsiflexie.

Ortezele pentru gonartroza

Același principiu din 3 puncte care s-a aplicat ani întregi la ortezele suedeze pentru genunchi
cu genu recurvatum au fost recent folosit și pentru genunchiul cu artroză, la care apare cel mai adesea
cu îngustarea compartimentului medial (Figura 15-30). Distribuirea sistemului din 3 puncte este atinsă
printr-o bandă care este aplicată de-a lungul încheieturii genunchiului. Într-un studiu, 19 din 20 de
pacienți cu variate grade de gonartroză au experimentat o semnificativă reducere a durerii de
genunchi.27 S-a remarcat de asemnea și o îmbunătățire radiologică a alinierii articulației. Factorul
limitant referitor la prescripția de asemenea orteze de genunchi este greutatea pacientului. Un pacient
obez, cu țesut gras din abundență în jurul genunchiului nu va susține în mod adecvat orteza de
genunchi. În astfel de cazuri, unde ortezele pentru genunchi și intervenția chirurgicală sunt excluse, ar
trebui luate în considerare ortezele pentru picior cu amorsare laterală descrise anterior în acest capitol.
Ortezele pentru pcior cu amorsare laterală sunt preferate pentru genunchii cu gonartroză (Vezi
gonartroza în secțiunea ortezele labei piciorului).

Ortezele sportive pentru genunchi

52
 Există pe piață o creștere continuă a numărului de orteze sportive pentru genunchi. Există de
asemenea un deficit de cercetare privind rolul lor în sport. Aceasta poate conduce la confuzie cu
privire la prescrierea lor, cu excepția cazului în care ortezele de genunchi sunt revizuite sistematic.
Ortezele sportive pentru genunchi pot fi împărțite în profilactice, de reabilitare și funcționale.3
Consolidările profilactice ale genunchiului încearcă să prevină sau să reducă severitatea
leziunilor genunchiului. Nu există în prezent dovezi pentru a susține beneficiile utilizării sau costul
acestor orteze. Unele studii au descoperit faptul că folosirea acestor orteze de fapt crește numărul de
atleți cu leziuni ale genunchilor. 44, 52
Există ipoteza conform căreia jucătorii cu genunchii ortezați se
pot compromite datorită încrederii excesive pe care o pun în orteză și aceasta contribuind direct la
creșterea ratei leziunilor observate. Folosirea ortezelor profilactice pentru genunchi a fost de
asemenea asociată cu creșterea consumului de energie, care poate afecta performanța atletică. 13
Ortezele de genunchi pentru reabilitare sunt folosite pentru a permite protecția mișcării între
anumite limite 36. Sunt utile pentru managementul postoperator al leziunilor genunchiului și este cel
mai adesea aplicat postoperator post reconstrucția ligamentelor anterioare încrucișate (Figura 15-31)
și sindromul dureros patelofemural.*
Ortezele funcționale pentru genunchi sunt destinate pentru a asista sau a conferi stabilitate
pentru genunchii instabili. Ortezele funcționale pentru genunchi nu înlocuiesc nevoia de reabilitare a
genunchiului. Ortezele pentru genunchi sunt folosite în mod obișnuit pentru a stabiliza lateral rotula
subluxată 7,28
sau insuficiența ligamentului încrucișat anterior. 2,32,51
Folosirea lor a demonstrat a fi
eficientă doar la încărcări mai mici ale genunchiului decât cele din timpul participării atletice. În
concluzie, ortezele funcționale pentru genunchi pot juca un rol în tratamentul patologiilor cu
hiperlaxtate ligamentară prin posibila scădere a frecvenței episoadelor de instabilitate. 36
FIGURA 15-30 Generația a II a de orteze pentru gonartroza tricompartimentală a genunchiului.
Aceasta folosește sistemul de distribuție ortetică standard din trei puncte într-o distribuție medial-laterală mai
degrabă decât într-o dispoziție antero-posterioară precum s-a observat la cușca suedeză pentru genunchi (vezi
Figura 15-29).

Orteze pediatrice
Caster cart = cărucior de transport
Copilul cu dizabilități trebuie să facă mișcare precoce, pentru ca abilitățile ambulatorii să
progreseze natural.1 Dacă nu este familiar cu mișcarea, copilul cu dizabilități nu prezintă interes
pentru deplasare de îndată ce va fi pus într-un parapodium sau într-o orteză cu mișcare rectilinie
pentru mers. Căruciorul pentru transport (Figura 15-32) este folosit pentru copiii cu întârziere în
dezvoltarea deprinderilor ambulatorii și șervește drept prim ajutor. Este adesea prescris pentru copiii
cu spina bifida. Majoritatea copiilor se ridică în picioare și încep să meargă la 10 luni. 14 Copii cu
paraplegie ar trebui să folosească acest cărucior de îndată ce au destulă putere în membrele superioare

53
și echilibru al trunchiului pentru a se propulsa. Dacă echilibrul este o problemă pentru copil, un scaun
căuș poate fi prescris pentru a ajuta echilibrul, astfel încât copilul să-și poată folosi membrele
superioare pentru propulsie. Rotița din spate a căruciorul de transport facilitează mișcarea
multidirecțională. Inițial copilul poate fi împins cu un mâner atașat posterior dispozitivului.

Cadrul de susținere
Utilizarea unui cadru de susținere (Figura 15-33) urmează etapa utilizării căruciorului.
Întervalul de vârstă pentru începerea folosirii este între 8 și 15 luni. Copiii pot continua să folosească
cărucioarele în acest timp. Copiii care se deplasează susținându-se de mobilă sunt pregătiți pentru
cadrul de susținere. Acesta este primul semn că ei sunt interesați de statul în picioare și mișcare. 14
Cadrul de susținere ajută echilibrul corpului în spațiu și permite utilizarea liberă a membrelor
superioare pentru participarea la activități. Copiii cu leziuni la nivelul toracic au nevoie de orteze
pentru gleznă-picior pentru a conferi un bun suport gleznei și labei piciorului în cadrul de susținere
sau parapodium. Stadiile inițiale de antrenament pentru mers pot avea loc cu folosirea cadrului de
susținere prin intermediul unui mers cadențat cu asistență din parte barelor paralele.
FIGURA 15-33 Cadru de susținere pentru activitățile în poziție verticală. Folosit de către copiii care
doresc să stea în picioare, dorință determinată prin tentativele de a se ridica.

Parapodium
Parapodium a fost denumit în trecut orteza care se rotește (Figura 15-34). Înaintea de a
înmâna copiilor un parapodium, ei trebuie să demonstreze întâi o folosire adecvată a cadrului de
susținere și de a manifesta dorința de a se deplasa. Uzura cadrului de susținere al unui copil trebuie
evaluată pentru a determina dacă acesta a fost folosit în mod suficient, astfel încât copilul să poate
avansa la un parapodium. Un cadru de susținere frecvent utilizat (sau oricare altă orteză) va prezenta
semne de uzură, care includ murdărie și zgârieturi. Este important de menționat acest aspect, pentru că
părinții au de obicei așteptări prea mari pentru copiii cu dizabilități. Un copil care nu a utilizat un
cadru pentru susținere va fi pus probabil în imposibilitatea de a folosi un parapodium sau nu va dori
folosirea acestuia.
Un parapodium este prescris greșit pentru copiii care sunt puțin probabil să devină pietoni
funcționali, datorită gravității dizabilității lor. Adeseori se folosește și scaunul cu rotile
complementar.26 Acesta este cel mai frecvent recomandat pentru copiii între 2,5 și 5 ani.

Un parapodium permite mersul nesusținut. Mersul se produce prin pivotarea șoldurilor

copilului folosind “corpul englezesc” pentru a pendula pe o parte a staticului oval înainte și apoi

54
repetând această mișcare pentru partea cealalată. Design-ul său este asemănător cu al cadrului de
susținere, dar are articulații pentru șold și genunchi. Articulațiile șoldului și genunchiului rămân
blocate în extensie pentru a permite mersul în poziție verticală, dar pot fi și deblocate (simultan la
unele modele) pentru a permite poziția așezată. Dificultățile întâmpinate în folosirea acestei orteze
includ aplicarea și scoaterea ei, precum și ridicarea din poziția așezat în ortostatism.

Orteză pentru mers cu mișcare rectilinie/oscilantă (RGO- Reciprocating Gait Orthosis)

Orteza pentru mers cu mișcare rectilinie (RGO) este cunoscută și sub numele de orteză pentru
șold ghidată (Figura 15-35). Se poate numi și orteză bilaterală pentru șold-genunchi-gleznă (HKAFO-
bilateral hip-knee-ankle-foot orthosis). Scopul RGO este de a conferi extensie șoldului contralateral
cu rotație ipsilaterală. RGO este adecvată pentru copiii care au utilizat cadrul pentru susținere, au
dezoltat un bun control al trunchiului și coordonare, pot sta bine în picioare și sunt pregătiți mental
pentru mers. O forță bună a membrelor superioare, echilibrul trunchiului și flexia activă bună a
șoldului sunt variabile pozitive pentru deplasare.12 Obezitatea, vârsta înaintată, lipsa motivării
familiale, scolioza, spasticitatea 8
și contracturile sunt factori semnificativi negativi în utilizarea pe
termen lung a RGO. Acest tip de orteză în mod clar completează folosirea scaunului cu rotile pentru
deplasare și servește terapeutic exercițiului și activităților care implică statul în picioare. Un nou tip de
orteză pentru leziuni ale măduvei spinării este Walkabout care are un mecanism de forfecare în zona
inghinală atașând două orteze pentru genunchi-gleznă-picior printr-o balama. Compromisul acestui
aparat este lipsa extensiei contralalterale a șoldului cu rotația ipsilaterală pentru o orteză mai puțin
voluminoasă de aplicat și scos.34

Nivelul neurologic al leziunilor măduvei spinării nu este un foarte bun predictor al capacității
de deplasare a copiilor. Odată cu creșterea în înălțime, copilul cu leziune medulară poate să
experimenteze dificultăți în mers mai mari deoarece centrul lor de greutate coboară mai jos.
Ortezele RGO sunt prescrise mai ales pentru copiii cu vârstă cuprinsă între 3 și 6 ani.
Conceptul ortezei RGO a fost dezvoltat de către cercetători lucrând cu un pacient care a avut o flexie
activă a șoldului și nici o extensie a șoldului. Mersul este inițiat cu flexia unilaterală a șoldului și
poate fi asistat prin balansarea trunchiului atunci când flexia șoldului este inadecvată. Acest tip de
model de deplasare poate fi considerat de asemenea o formă de terapie fizică, deoarece extensia
șoldului are loc pasiv cu fiecare pas, ajutând la reducerea contracțiilor în flexie. Cablurile sunt
utilizate inițial pentru a conferi mișcarea necesară șoldului, dar noile metode mecanice ale mersului
bilateral folosesc principiul de “leagăn” (vezi Figura 15-35). Acest tip de RGO a fost raportat drept
mai mai eficient energetic decât RGO cu cabluri.60

55
 Cârjele sunt folosite la RGO pentru a conferi un control mecanismului, profitând de impuls
pentru a produce forțe mici propulsive atunci când sunt necesare. 29 Acesta este dezavantajul acestei
orteze (în comparație cu parapodium) deoarece membrele superioare nu sunt libere pentru alte
activități.
Pacientul cu o orteză RGO este capabil să testeze o mai mare gamă de suprafețe decât i-ar fi
posibil cu un parapodium.43 Articulațiile șoldului unei orteze RGO au capacitatea flexiei șoldului și
abducției în eliberarea mecanismelor de blocare. Se recomandă ca o articulație a șoldului să aibă
capacitatea de abducție pentru a permite poziția de flexie a șoldului.

Dispozitive pentru mers

Scopul dispozitivelor pentru mers (Figurile 15-36 și 15-37) sunt de a crește aria de susținere a
pacienților care au dificultăți în menținerea centrului de gravitate în dreptul ariei lor de suport. O
varietate de dispozitive sunt disponibile pentru nevoile individuale ale pacienților. Aceste dispozitive
îmbunătățesc echilibrul, redistribuie și extind suprafața de menținere a greutății, reduc durerile
membrelor inferioare, conferă forțe mici de propulsare și un feedback senzorial. Ar trebui considerate
o extensie a membrelor superioare. Folosirea lor corespunzătoare necesită o tărie adecvată a
membrelor superioare și coordonare. Un program de exerciții pentru membrele superioare este de
ajutor și poate completa mersul prin creșterea rezistenței și a stabilității. O perioadă de antrenament
supervizată este recomandată după prescrierea unui ajutător. Tipul acestuia depinde de cât echilibru
și asistență pentru greutate sunt necesare. Transmiterea greutății corpului pentru un baston unilateral
față de zona afectată este de 20% până la 25%.4 Este de 40% până la 50% la folosirea unui baston
pentru braț sau antebraț.4 Transmiterea greutății la folosirea cârjelor bilaterale este estimată la până la
80%.5

Bastoane
Pentru a prescrie un baston:

Se măsoară bastonul de la nivelul trohanterului mare cu pacientul în poziție verticală pentru a
determina lungimea corectă a bastonului.55
Cotul trebuie să fie flectat aproximativ 20 de grade, ceea ce reprezintă pozția adecvată a acestei
articulații pentru toate dispozitivele pentru mers. Bastoanele sunt făcute din lemn sau aluminiu. Sunt
trei tipuri de bastoane (vezi Figura 15-36). Tipul C este cel mai des întâlnit. Se mai numește și cârjă
sau baston J. Un baston cu dispozitiv de prindere oferă pacientului mai mult confort decât bastonul C.
Bastonul cu suport în formă de stea conferă o creștere a suprafeței de suport față de alte bastoane.
Acestea au aria de suport mai îngustă sau mai mare în funcție de necesarul de suport. Un baston este
folosit pe partea opusă a membrului inferior susținut. Avansează cu membrul inferior opus. Este de
obicei susținut pe partea neafectată a pacientului. Aceasta se poate face pentru a reduce forța
56
exercitată asupra șoldului lezat. Sarcina crește de patru ori greutatea corporală în timpul fazei de
sprijin a mersului datorită forțelelor gravitaționale și forței gluteus medius-gluteus minimus exercitate
de-a lungul greutății șoldului.5 Bastonul ajută la scăderea forței generate de-a lungul articulației
șoldului afectat prin scăderea activității complexului gluteus medius-minimus. Aceasta are loc atunci
când membrul superior exercită forțe asupra bastonului pentru a ajuta la minimizarea acțiunii asupra
pelvisului pe parte opusă greutății membrului inferior. Pacienții trebuie învățați cum trebui să urce și
să coboare scările. Pacientul trebuie întotdeauna să pășească prima dată cu membrul inferior nelezat.
Cadrul pentru mers
Pentru a prescrie un cadru pentru mers:
• Plasați un cadru pentru mers la 12 inch în fața pacientului (cadrul pentru mers ar trebui să fie parțial
înconjurat de către pacient)
• Determinați greutatea adecvată a cadrului de mers plasând pacientul în poziție verticală cu umerii
relaxați și coatele flexate la 20 grade.55
Cadrul pentru mers conferă suport maxim pentru pacient, dar necesită de asemenea un mers
încet. Este de ajutor pentru pacienții hemiplegici și ataxici. Roți pot fi atașate la picioarele anterioare
pentru a facilita mișcarea cadrului pentru mers pentru cei care nu dispun de coordonare la membrele
superioare. Pacienții care folosesc modele cu roți ar trebui să fie supravegheați inițial pentru a asigura
siguranța. Unele cadre pentru mers au de asemenea o prelungire în formă de litera U ce conferă un
plus de sprijin pentru a asigura stabilitatea la urcarea scărilor. Un pacient trebuie să fie motivat și să
aibă o rezistență și o coordonare bună pentru a folosi acest model de cadru pentru mers.

Bastoane pentru nevăzători

Pentru a prescrie un baston pentru nevăzători:
• Instruiți pacientul să-și flexeze șoldul până când membrul superior este paralel cu podeaua.
• Măsurați distanța de la mînă la podea. Aceasta este lungimea corespunzătoare. Ultimii inch ai
bastonului sunt de culoare roșie.

Cârje
Pentru a prescrie cârje:
• Lungimea cârjelor: se măsoară distanța de la axile până la 6 inch lateral de cel de-al cincilea deget,
cu pacientul în poziție verticală cu umerii relaxați.
• Piesa de mână: se măsoară coatele pacientului flectate la 30 de grade, încheietura mîinii în extensie
maximă și degetele formând pumnul. Aceastea sunt măsurate după ce se determină înălțimea totală a
cârjei cu cârja la 3 inch lateral piciorului.55

57
 O cârjă este definită drept un dispozitiv care conferă sprijin de la axilă la podea. Deși sunt
diferite tipuri de cârje și bastoane, ele toate se denumesc orteze deoarece se aplică la suprafața externă
a corpului pentru a-i îmbunătăți funcția.
Pacientul trebuie să fie capabil să-și ridice corpul 1-2 inch pentru a completa extensia
coatelor. În ciuda popularității capitonării părții axilare a cârjei, acest lucru nu trebuie făcut. Trebuie
subliniat pacientului faptul că cârjele nu sunt destinate odihnei sau a-i servi drept suport pentru corp.
Acest lucru trebuie făcut pentru a reduce incidența neuropatiilor radiale si a lezării plexului brahial.

Cârje non axilare

Cârjele non axilare sunt denumite mai adecvat bastoane pentru antebraț sau braț, sau orteze
pentru antebraț sau braț. Orteza pentru antebraț Lofstrand, bețele Kenny, ortezele Everett sau Warm
Spring, cârja canadiană și orteza pentru antebraț cu platformă vor fi discutate (vezi Figurile 15-36 și
15-37).

Ortezele pentru antebraț

Orteza pentru antebraț Lofstrand

Pentru a prescrie o orteză pentru antebraț Lofstrand:

• Măsurați piesa de mână așa cum a fost descrisă pentru cârje, cu pacientul în poziție verticală și
coatele la 20 de grade de flexie.
Porțiunea proximală a ortezei este de asemenea într-un unghi de 20 de grade pentru a conferi
o potrivire confortabilă. Este adesea confecționată din aluminiu cilindric. Conferă mai puțin sprijin
decât cârjele pentru deplasare, dar este suficientă pentru mulți pacienți. Ortezele pentru antebraț
Lofstrand sunt cel mai adesea folosite bilateral. Capătul deschis al manșetei este plasat pe partea
laterală a antebrațului pentru a permite flexia cotului și apucarea fără pierderea ortezei. Avantajele
acestei orteze sunt că este mai scurtă decât cârja axilară și manșonul permite pacientului să se sprijine
pe cârjă pentru activități manuale.

Ortezele pentru antebraț de lemn (Băț Kenny)

O altă variantă de orteză pentru antebraț este bățul Kenny (vezi Figura 15-37). A fost denumit
după Sora Kenny, care a tăiat jumătatea superioară de lemn a cârjelor și a pus o bandă de piele în jurul
porțiunii proximale antebrațului. A fost destinat pacienților cu poliomelită care prezentau musculatura
proximală membrelor superioare satisfăcătoare, dar erau slabi distal și incapabili să țină și controleze
o orteză. Avantajul față de orteza pentru antebraț Lofstrand este prezența unei benzi închise de piele.
Aceasta conferă pacienților (mai mult decât orteza pentru antebraț Lofstrand) siguranța că nu vor
scăpa orteza.
58
Ortezele pentru antebraț cu platformă
Pentru a prescrie o orteză pentru antebraț cu platformă:
• Pacientul trebuie să stea în poziție verticală cu umerii relaxați și coatele flectate la 90 de grade.
Distanța de la pământ la propteaua antebrațului reprezuntă lungimea potrivită a ortezei.
Această orteză este folositoare pentru pacienții cu dureri la nivelul articulației pumnului sau a
mâinii, cât și pentru cei cu contracturi ale coatelor. Bezile Velcro sunt aplicate în jurul antebrațului,
mai ales la pacienții cu putere slabă de apucare a mâinilor.

Ortezele pentru tricepși slăbiți (ortezele pentru brațe)

Aceste orteze, numite și cârje pentru tricepși slabi, a luat naștere inițial pentru pacienții cu
poliomelită. Versiunea din metal este denumită cârja Warm Spring sau cârja Everett. Versiunea din
lemn este numită și cârja Everett. Aceste cârje se aseamănă cu cârjele axilare, dar se termină cu o
manșetă la jumătatea brațului. Aceste dispozitive pentru mers previn flexia (curbarea) cotului în
timpul mersului.

Capete de cârje și mânere

Scopul capetelor de cârjă sunt de a absori șocurile și de a preveni alunecarea. Cârjele sunt
sigure în măsura în care aceste vârfuri sunt sigure. Vârfuri speciale pentru cârje sunt disponibile
pentru condiții de ploaie și de gheață (Figura 15-38). La fiecare verificare medicul trebuie să se
asigure că vârfurile cârjelor nu sunt deteriorate. Mânerele sunt utilizate pentru a reduce presiunea
asupra mâinilor și sunt de asemenea elemente de siguranță pentru că ajută la prevenirea alunecării.

Recomandarea
Un diagnostic medical cu delimitarea leziunii și dizabilitățile rezultate trebuie făcută înaintea
recomandării unei orteze. Rolul ortezei trebuie documentat de către ortezist. Recomandarea unei
orteze pentru gleznă-picior trebuie să includă tipul de gleznă (rigidă, flexibilă sau articulată) si poziția
gleznei (neutră, dorsiflexă, sau flexată plantar). Dacă glezna este articulată, gama de mișcări trebuie
specificată. În cazul paraliziei nervului peronier, de exemplu, dizabilitatea fizică generată este un
picior căzut flasc. Glezna ar trebui să fie flexibilă și ținută într-o poziție neutră cu o orteză pentru
gleznă-picior de plastic plasată la câteva grade de dorsiflexie. Obiectivele includ eliberarea degetelor
în timpul fazei de avânt a mersului și prevenirea lovirii tălpii în timpul fazei de staționare. 19 Din
punctul de vedere al recomandării unei orteze, acest capitol este sumarizat concis în Figura 15-39 și se
prezintă o fișă pentru recomandarea unei orteze cu căsuțe de selectare, cu spațiu în partea anterioară
pentru a putea fi adăugat un antet și a fi utilizată în clinici. În josul acestei pagini este bibliografia.

59
Rezumat pentru recomandarea manșoanelor
Ortezele labei piciorului:
• UCBL (Laboratorul de Biomecanica al Universității din California):
Picior cu platfus hiperpronație
• Manșon metatarsal: metatarsalgia temporară ușoară
• Dungă metatarsală la papuci: metatarsalgie severă (nu suportă ceva în papuc) sau metatarsalgie
permanentă (de exemplu, artrită)
• Înălțător pentru călcâi: folosire temporară pentru tendinita achileană sau fasciita plantară
• Cupa călcâiului: sindromul stratului de grăsime (zdrobirea călcâiului)
• Prelungiri laterale ale călcâiului: osteoartrită cu îngustarea compartimentului medial

Ortezele prentru gleznă-picior

• Fără prescripție medicală: pe bază de testare
• De obicei. Pentru utilizare pe termen lung
• De plastic: pentru aproape toată lumea
• De metal: pentru pacientii >250 lb cu orteză pentru gleznă picior articulată
Tipuri comune
• Solide (flexibile) orteză gleznă-picior la 90 de grade: picior căzut
• Solide (rigide) orteză gleznă-picior la 90 de grade: spasticitate plantară
Indicații pentru balamale
• Instabilitatea semnificativă mediolaterală a articulației subtalare, dar pacient cu dorsiflexie a gleznei
li flexie plantară (rare)
• Flexori plantari puternici la pacienții spastici cu imbunătățirea funcției membrului inferior (pot trage
foloasele unui mers mai “normal” prin intermediul dorsiflexiei de la faza de sprijin mijlociu până la
desprinderea degetelor de sol, și dilatarea plantară este terapeutică în aceasta parte a ciclului mersului.
• Un pacient activ cu picior căzut sau spasticitatea flexorilor plantari poate profita de avantajul
balamalelor în timpul urcatului scărilor, la ridicarea în poziție verticală, mersul frecvent etc.

Ortezele pentru genunchi-gleznă-picior

Tipurile pentru genunchi:
• Set drept: cel mai întâlnit; se folosește atât timp cât nu este necesară o compensație posterioară
• Compensația posterioară: pacient cu mușchii extensori ai genunchiului slabi (cvadricepși, flexori
plantari și tendoane popliteu)
• Policentric: un sistem cu două articulații care teoretic stimulează translația femur-tibie; standard sau
majoritatea ortezelor sport în scop de marketing; nu există indicații clare.
60
Încuietori pentru genunchi
• Încuietoare cu clichet: cea mai des întâlnită
• Încuietoare cu clapetă: poate fi dificil tras în sus după stabilizarea mersului.
• Încuietoare cu buclă: mai consistente și mai puțin de dorit decât cea cu clapetă pentru cei mai mulți
pacienți, dar este necesară pentru cei care nu au controlul mâinilor.
• Încuietoare cu disc: folosite pentru a bloca un genunchi instabil în extensie, dar sunt ajustate pentru a
ține cont de contracția flexiei genunchiului.

Articulațiile șoldului (prescrisă în mod obișnuit pentru fiecare din cele de mai jos)
• Standard: permite flexia și extensia
•Abducția:permite flexia și extensia dar de asemenea permite abducția pentru a permite
autocateterizarea vezicii urinare și șederea într-o poziție flectată a șoldului.

Rezumat
O prescriere adecvată a ortezelor pentru membrele inferioare necesită o analiză biomecanică
aprofundată a mersului și cunoștințe ale componentelor ortetice existente pentru diferite afecțiuni.
Medicul care prescrie trebuie să mențină o relație de lucru cu un ortezist pentru a fi sigur că pacientul
primește cea mai adecvată orteză existentă.
Plângerile pacienților legate de orteze sunt legate de confort, murdărirea îmbrăcămintei sau
dăunerea acesteia, greutate, dificultatea de echipare și dezechipare. Toți practicienii ar trebui să
lucreze cu scopul de a obține orteza ideală pentru pacient, care sporește confortul și funcția acestuia.
Ortezele ideale ar trebui să fie ușoare, invizibile, ieftine, fără a necesita revizie, confortabile, și
puternice, și ar normaliza mersul și în același timp ar reduce consumul de energie la limitele sale
normale.

61