Ortezare – Protezare

Endoproteza de șold
 Succesul înlocuirii totale a șoldului este rezultatul ameliorării predictibile a durerii, îmbunătățirii calității
vieții și restabilirea funcției normale (Brown și colab., 2019). Reabilitarea postoperatorie este unul dintre
factorii care pot afecta rezultatele artroplastiei totale de șold. Scopul principal al protocoalelor de reabilitare
postoperatorie este atingerea performanței funcționale maxime, concentrându-se pe reducerea durerii,
creșterea ROM și întărirea mușchilor șoldului (Brander și colab., 1994). Deoarece majoritatea performanței
funcționale este obținută în primele 6 luni postoperator (Gogia și colab. 1994), un program de reabilitare
adecvat, care să se adreseze obiectivului menționat anterior, este de o importanță capitală. Mai mulți factori
influențează rezultatele acestor programe, cum ar fi managementul preoperator, abordarea chirurgicală,
protocoalele de reabilitare, starea de purtare a greutății și nivelul îngrijirii.
 Patologii ce pot sta la baza deciziei medicului ortoped de a indica protezarea șoldului
• Coxartroză primară sau secundară Simptome
• Necroză avasculară Durere la mobilizare
• Tumoră osoasă Redoare după repaus (ce nu durează
• Fractură de col femural mai mult de 30 minute)
• Hemofilie
↓ diverse ADL-uluri
• Osteomielita
Senzație de instabilitate/nesiguranță
• Epifizioliza
• Limitări funcționale și handicap
Tuberculoză osoasă
• Poliatrită reumatoidă
• Artrită juvenilă Semne
• Spondilita ankilozantă Crepitus
↓ ROM - Redoare articulară
30% din pacienți au modificat unghiul capului femural Puncte tender periarticular
Instabilitate

Epifizioliza
Lipsa unui traumatism
major
Specific adolescentului

De multe ori momentul initial al deplasării

(epifizioliza acută) poate trece neobservat.
30 % pacienți au o displazie acetabulară
Clinic : R.E. șold cu membrul inferior ușor
scurtat
 Din punct de vedere structural există mai multe
tipuri și forme ale protezării șoldului, dar și
abordări chirurgicale.
 Din punct de vedere funcțional/
kinetoterapeutic interesul nu este reprezentat
de tipul protezei, ci de momentul în care
medicul ortoped indică încărcarea cu greutate a
membrului operat.
 Din acest motiv comunicarea cu medicul este
prioritară și extrem de importantă.
 Model didactic proteză totală de sold

Aspect radiografic postoperator proteză totală de sold

• Durerea severă după înlocuirea totală a șoldului
este una dintre cele mai mari temeri pe care le au
pacienții înainte de operație și este principala cauză
a “descărcării” întârziate pe picior. Durerea rămâne Durerea Postoperatorie
un fenomen complex, slab înțeles, care joacă un rol
semnificativ în limitarea recuperării funcționale a
pacientului și a participării la terapia fizică
postoperatorie (Ranawat și Ranawat 2007).

• Controlul optim al durerii promovează o abordare

ambulatorie timpurie și revenirea mai rapidă la
mersul normal (Singelyn și colab., 1998).

• Scăderea ROM postoperatorie din cauza durerii

contribuie de obicei la artrofibroză și la rezultate
inferioare (Ryu și colab., 1993).
 Este total contraindicată poziția „picior peste picior” în orice poziție – așezat, decubit (culcat).
Folosirea unei perne poziționată între membrele inferioare este foarte importantă atât din decubit dorsal
cât și decubit lateral.

Precauțiile șoldului operat

Restricțiile postoperatorii ale șoldului sunt
utilizate pentru a proteja repararea țesuturilor
moi [...] și, astfel, pentru a evita luxația
șoldului (Masonis și Bourne 2002).

Se va evita mobilierul jos în care articulația șoldului va realiza mai mult de 90° flexie – atât fotoliul, canapeaua,
scaunul sau patul cât și vasul toaletei.
Pentru vasul toaletei se recomandă folosirea unui înălțător.
 În activitățile zilnice nu este recomandată flexia mai mare de 90° în articulația șoldului operat.
Se recomandă aplecarea prin care membrul inferior operat este protejat - poziție neutră a șoldului in extensie / flexie
minimă a genunchiului.

Educarea pacientului
postoperator

Urcarea scărilor va fi realizată picior neoperat – cârjă (dacă se folosește) – picior operat
Coborârea scărilor va fi realizată picior operat – cârjă (dacă se folosește) picior neoperat
(Strickland et al.1992)

Precauțiile șoldului operat

 Ridicarea din așezat se va realiza cu membrul operat extins mai ales în primele săptămâni post operator.
Ideal este existența unei cabine de duș, dar dacă pacientul trebuie să intre în cadă pentru a-și realiza toaleta zilnică,
acesta trebuie dotată cu o placă de șezut, iar transferul în cadă se va realiza de pe scaun picior operat – picior
neoperat / transferul din cadă pe scaun picior neoperat – picior operat.

Pentru urcarea și ieșirea din autovehicul se va realiza mai întâi

poziționarea trunchiul și bazinului pe direcția de mișcare – la urcarea
într-un unghi de 45°față de scaun: așezarea bazinului picior operat –
picior neoperat, iar ieșirea așezarea bazinului la 45° față de volan picior
neoperat – picior operat (ex.membrul operat este membrul stâng).
 Complicații postoperatorii
Imediat postoperator Tardive
Generale • uzură
• deces • infecție
• tromboflebită • fractură de stress/defect de fabricație
• vasculare/neurologice • luxație: prin uzură/prin pierderea coaptării
Locale ! Luxațiile pot fi intra protetice sau a întregii proteze !
• fractură postoperatorie • tendinopatii iliopsoas
• infecție
• luxație: risc ↑ în special în perioada în care
nu s-a terminat cicatrizarea musculară
Kinetoterapia Pre Operatorie → Kinetoterapia Imediat Post Operatorie → Kinetoterapia
Post Externare

• Clasele/ședințele preoperatorii pot facilita înțelegerea pacientului cu privire la acest proces,

orientându-l spre niște așteptări rezonabile din punct de vedere al recuperării, pot crește motivația
lor și pot ajuta la accelerarea procesului de învățare a reabilitării (Giraduet-LeQuintrec et. al 2003).
• Pacienții care au efectuat ambele exerciții „postoperatorii” și au primit educație preoperatorie au
demonstrat capacitatea de a efectua activități funcționale semnificativ mai devreme, decât cei care au
fost repartizați aleatoriu în grupul de control. (Vukomanovi și colab., 2008).

• Tratamentul nonoperator este indicat inițial pentru aproape toți pacienții cu osteoartrită de șold
(Brotzman et. al 2018).
• Pentru pacienții supraponderali, pierderea a 20 de kilograme sau mai mult poate reduce durerea și
poate întârzia necesitatea intervenției chirurgicale prin scăderea forțelor reactive articulare din jurul
șoldului (Brotzman et. al 2018).
• [...] Rigiditatea structurilor periarticulare [...] decât durerea face necesară intervenția chirurgicală
(Brotzman et. al 2018).
Kinetoterapia Pre Operatorie → Kinetoterapia Imediat Post Operatorie →
Kinetoterapia Post Externare
Postoperator kinetoterapia se începe la indicația medicului în
aceeași zi sau ziua următoare.
Obiective specifice: evaluarea ROM; activarea cvadricepșilor,
ischiogambierilor și fesierilor și inițiarea activităților
terapeutice.
Din decubit dorsal kinetoterapeutul va trebui să observe
poziționarea pacientului; să observe semne pentru o tromboză
venoasă profundă, să evalueze AROM și PROM atât a
membrului afectat cât și a membrului sănătos. Se inițiază
mobilizarea articulară și globală.

Tabele prealuate din “Clinical

Orthopedic Rehabilitation A
Team approach” – Brotzman
Umflarea piciorului inferior S.B. et. Al 2018

Pacientul raportează durere la gambă și / sau coapsă

Înroșirea gambei
Durere la palparea gambei / sau coapsei
Kinetoterapia Pre Operatorie → Kinetoterapia Imediat Post Operatorie → Kinetoterapia
Post Externare
Restricțiile cu privire la încărcarea cu greutate sunt în mare parte aceleași după artroplastie, indiferent dacă s-
au folosit implanturi de șold cimentate sau necimentate, cu excepția cazului în care rezultatele intraoperatorii
sugerează altfel. „Cimentul” este puternic, deoarece se întărește în 15 minute după introducere. Unii chirurgi
consideră că ar trebui asigurată o anumită protecție împotriva încărcării cu greutate până când osul de la interfața cu
cimentul (care a fost deteriorat de traume mecanice și termice) s-a reconstituit odată cu dezvoltarea unei plăci
osoase periimplantare. Acest fenomen durează 6 săptămâni. Cu toate acestea, majoritatea chirurgilor consideră că
stabilitatea inițială obținută cu fixarea cimentului este adecvată, pentru a permite o încărcare imediată completă cu
un baston sau un cadru. [...] această stabilitate este de obicei adecvată în 6 săptămâni; cu toate acestea, stabilitatea
maximă probabilă nu se realizează până la aproximativ 6 luni.
Ridicările drepte ale membrelor inferioare pot produce încărcări foarte mari în afara planului pe șold. (Brotzman și colab. 2018).
Exercițiul de ridicare a M.I. extins (aplică o forță de 1,5 până la 1,8 ori greutatea corporală) ar trebui abordat doar atunci când
este permisă purtarea parțială sau totală a greutății. (Davy și colab., 1998).
Ridicarea M.I. în lateral din poziție culcată produce, de asemenea, sarcini mari pe șold. Chiar și contracțiile izometrice
puternice ale mușchilor abductori trebuie practicate cu precauție. (Brotzman și colab. 2018).

Rezistența inițială de rotație a șoldului necimentat poate fi scăzută și este de preferat să se protejeze șoldul de
forțe de rotație mari, timp de 6 săptămâni sau mai mult. Cea mai obișnuită sarcină de rotație vine atunci când apare
dintr-o poziție așezată, astfel încât împingerea cu mâinile din scaun este recomandată. (Brotzman și colab. 2018)
 Kinetoterapia Pre Operatorie → Kinetoterapia Imediat Post Operatorie →
Kinetoterapia Post Externare
Obiective specifice:
• Obținerea ROM completă la nivelul șoldului până la sfârșitul celei de-a șasea săptămâni postoperatorii + ROM
suplimentară poate fi restabilită prin exerciții de streching odată ce măsurile postoperatorii de precauție ale
medicului au fost ridicate.
• Progres în consolidarea funcțională a pacientului; inclusiv exerciții de lanț kinetic închis și exerciții de echilibru.
• Ambulatoriu până la 12 săptămâni (fără utilizarea unui dispozitiv de asistență, pentru cei care nu au necesitat
utilizarea lor preoperator).
• Pacientul capabil să conducă până la sfârșitul celei de-a șasea săptămâni postoperatorii.
• Pacientul capabil să se culce lateral, pe șoldul operat, până la sfârșitul celei de-a șasea săptămâni postoperatorii.
(Brotzman et al. 2018).

Supraîncărcarea progresivă a mușchilor, prin aplicarea de greutăți la gleznă sau cu ajutorul benzilor elastice de
rezistență. Prescrierea inițială a exercițiului ar trebui să conțină una până la trei seturi de câte 15 până la 20 de
repetări. Acest volum de antrenament va ajuta la îmbunătățirea rezistenței musculare, reducând în același timp riscul
de durere sau durere musculară excesivă după exercițiu. Pe măsură ce crește capacitatea de rezistență, antrenamentul
poate fi crescut la volume de două până la patru seturi de 6 până la 10 repetări. (Brotzman et al. 2018)
[...] se adaugă exerciții de echilibru[...] cât de repede pacienții întrerup ajutorul de asistență și, previn căderile postoperatorii.(Brotzman et al. 2018)
Kinetoterapia Pre Operatorie → Kinetoterapia Imediat Post Operatorie →
Kinetoterapia Post Externare

Exemple de Exerciții
Terapeutice pentru diferite
grupe musculare aplicate
protezării șoldului

Tabel prealuat din “Clinical Orthopedic

Rehabilitation A Team approach” – Brotzman
S.B. et. Al 2018
 După încărcarea greutății totale, este esențial ca pacientul să continue să folosească un baston în mâna contra laterală până
când șchiopătatul se oprește. Acest lucru ajută la prevenirea dezvoltării unui mers Trendelenburg, care poate fi dificil de eradicat la
o dată ulterioară. [...] în general, când un pacient se ridică și pleacă, uitând de baston, acesta este un indicator că bastonul poate fi
aruncat cu siguranță. (Brotzman și colab. 2018)

1. Apariția semnului Trendelenburg în mers

- Denotă slăbiciunea abductorilor șoldului
- Evaluată discrepanța dintre lungimea membrelor
- Mers lateral cu rezistența manuală/coardă elastică
- Sprijin unipodal pe membrul neoperat – dacă șoldul
controlateral cade atunci cerem pacientului să îl mențină
izometric pentru a activa fesierul mijlociu
2. Flexumul de șold
- A se evita posturarea cu o pernă sub genunchi postoperator
- Mers cu spatele ca și exercițiu
- Streching-ul lui Thomas 30x/zi (5 întinderi de 6 ori/zi) – din
decubit dorsal membrul neoperat va fi tras la piept cu genunchiul
flectat în timp ce cu membrul operat se va executa o mișcare de
extensie împotriva rezisteței suprafeței (sunt vizate capsula
anterioară și flexori șoldului membrului operat).
 Tulburări ale mersului
Majoritatea greutăților la mers sunt, în general, atribuite
încercărilor pacientului de a evita extinderea șoldului implicat,
deoarece o astfel de extindere provoacă o senzație incomodă de
întindere în zona inghinală.(Chandler și colab. 1982).

Tulburarea de mers Exemplu de soluție terapeutică

Diferența de lungime între pași – pas mare cu membrul neoperat / pas Exerciții de reeducare mersului în care pacientului îi este cerut să se
mic cu membrul operat. concentreze pe lungimea pașilor

Incapacitatea de a menține extensia genunchiului pe toată fază de sprijin Exerciții de reeducare mersului în care pacientului îi este cerut să se
și flexia acestuia către finalul fazei (terminal stance) plus ridicarea concentreze pe menținerea călcâiului pe sol plus exerciții de extensia
călcâiului mult mai repede. ultimelor grade în lanț kinematic închis

Flexia trunchiului în faza medie și finală a sprijinului (mid – terminal Exerciții de reeducare mersului în care pacientului îi este cerut să se
stance). concentreze pe mobilizarea bazinului anterior și pe menținerea centurii
scapulare în posterior în faza medie și finală a sprijinului.

Aparația schiopătatului, ce deseori reprezintă doar un obicei vicios. Exerciții de reeducare mersului în fața unei oglinzi în care pacientul se
poate observa în timp ce se deplasează.
Bibliografie:
Clinical Orthopedic Rehabilitation A Team approach –
Brotzman S.B. et. Al 2018
• Capitolul 65: The Arthritic Hip
• Capitolul 66: Total Hip Replacement Rehabilitation:
Progression and Restrictions