Judeul

Nr. nregistrare

Localitatea

ntocmit de :
(parafa medicului)

Unitatea sanitar
Casa de asigurri de sntate

Rh

GRUP SANGUIN

Alergic la:
CNP

FOAIE DE OBSERVAIE BALNEOLOGIE, PREVENTORIU, STAIONAR

Numele

Prenumele

Sexul: M / F; Starea civil

Data naterii: anul

luna

Domiciliul: Jud.

luna

ziua

ora

Data externrii: anul

luna

ziua

ora

Starea la externare

Loc.

Str.
Tel.

ziua

Data internrii: anul

nr.
B.I. / C.I. seria

Transferat la
nr.

Ocupaia

Nr. zile spitalizare

Locul de munc

Nr. zile concediu medical acordate la externare

Talon pensie

Adus de:

Diagnostic de trimitere:
Medicul i unitatea sanitar care trimite: .
Motivul internrii:
Diagnostic la internare:
Diagnostic la externare
ANTECEDENTE HEREDO-COLATERALE:

ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE:

FUMATOR/CAFEA/ALCOOL:
MEDICATIE:
ISTORICUL BOLII

EXAMEN CLINIC:

G=

T=

IMC=

EXAMEN CLINIC GENERAL

TA=
AV=
FR= .......................................................................................................................................................................................................
................................................................................

EXAMEN APARAT LOCOMOTOR

SUBIECTIV

OBIECTIV: -ATITUDINE
-ORTOSTATIUNE
-MERS
Aspect si aliniament

Durere la palpare

Mobilitate

Coloana vertebrala
-cervicala

IMS=
IOP=
IMA=
ITA=

-dorsala

ANTEFLEXIE=
DIE=

-lombara

SCHOBER=
EXTENSIE=
LATEROFLEXIE=

Sdr. radiculare
Membrul superior
-umar

Abd.=
Anteflexie=

Retroflex.=

Rot.int.=
Rot.ext.=
-cot
-radiocarpiana
-mana
-Musculatra/TM
Membrul inferior
-sold

Flexie=

Extensie=

Abd=

Add.=

RI=
RE=
Patrick=
-genunchi
-glezna
-picior
-Musculatura/TM
Alte manevrePROBE DE PAREZA
TONUS MUSCULAR
SENSIBILITATE
ROT

Alte elemente

INVESTIGAII

(rezultate mai importante):

1. EX. DE LABORATOR

2. EX. RADIOLOGICE

3. DXA

4. VCM
5. EMG
6.EX. ECOGRAFICE

7. ALTE CONSULTURI

8. DIAGNOSTIC

9 .PLAN DE RECUPERARE

Data

EVOLUIE

EPICRIZ I RECOMANDRI:

Semntura i parafa medicului,

L.S.

T R ATAM E N T