STUDIU ASUPRA DECLINULUI COGNITIV LA PACIENTII CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

-REVIEWDr. Denisa Prscoveanu , Dr. Liviu Matcau , Dr. Cornelia Zaharia, Dr. Valerica Tudorica, Dr. Diana Matcau Universitatea de Medicina si Farmacie, Spitalul Clinic de Neuropsihiatrie, Craiova, Universitatea de Medicina si Farmacie, Timisoara

Accidentul vascular cerebral (AVC) este cunoscut ca fiind una dintre cele mai frecvente cauze de declin cognitiv la vrstnici.
Tulburarile cognitive reprezinta o cauza n plus de invaliditate, iar cresterea numarului pacientilor cu tulburari cognitive apare ca urmare a cresterii mediei de vrsta, dar si a patologiei vasculare si nonvasculare.

Obiectivul principal al acestui studiu a fost sa identifice evolutia naturala a performantelor cognitive pe parcursul primului an de la un accident vascular cerebral ischemic. S-a urmarit comparativ, de asemenea, performantele cognitive ale pacientilor care suferisera AVC n teritoriul carotidian cu celor care suferisera AVC n teritoriul vertebrobazilar.

Accidentele vasculare cerebrale sunt asociate cu tulburari de echilibru, de tonus, cu tulburari senzitive si ale limbajului. Tulburarile de mobilitate rezultat al perturbarii functiei neuro-musculare se traduc prin diverse grade de afectare la pareze pana la paralizii, fiind insotite si de tulburari sfincteriene, trofice, senzoriale si de sensibilitate.
A.V.C. in sistemul carotidian prezinta: - hemipareza: cu localizare stereotipa si partiala si mai rar hemiplegie; - tulburarile senzitive: sunt unilaterale si imbraca o topografie iocala:se manifesta ca: parestezii, hipoestezii, senzatie de membru mort', asterognozii; - tulburarile afazice cum ar fi: anartrie, jargonofazie, tulburari de intelegere izolate sau asociate; cecitatea monoculara tranzitorie este considerata semnul caracteristic pentru ischemia carotidiana.

A.I.T. in sistemul vertebro- bazilar : - vertijul - semnul cel mai precoce, fiind girator sau de balansare, plutire, scufundare sau deplasare laterala. -tulburari de motilitate putand cuprinde unul sau mai multe membre pana la tetraplegie ; -tulburari de sensibilitate - parestezii faciale, periorale si/sau linguale; - tulburari de vedere, uni sau mai frecvent bilaterale de tip halucinatii, incetosarea privirii, hemianopsie omonima laterala sau amauroza bilaterala; -deficite pasagere ale nervilor cranieni manifestate prin diplopie cu sau fara strabism, disfonie sau disartrie; -crizele de drop attacks apar uneori in mod izolat timp de luni chiar ani fiind expresia unei evolutii favorabile, dar de regula se intrica cu alte fenomene de suferinta de trunchi cerebral; - tulburarile ataxice - manifestate prin tulburari de echilibru, de mers sau de coordonare a extremitatilor; - alte semne: cefalee cu caracter pulsatil, pseudomigrenos, greturi, varsaturi, sughit, surditate, alterari ale starii de somn - veghe.

Lotul studiat : - 102 pacienti cu vrste cuprinse ntre 70 si 85 de ani, cu nivel educational de cel putin 9 ani si fara tulburari afazice, pacienti care au fost spitalizati n Clinica de Neurologie Craiova n perioada martie 2009- martie 2010 si diagnosticati cu AVC ischemic. - 55 prezentasera AVC ischemic n teritoriul carotidian (stng sau drept), - 47 de pacienti au fost diagnosticati cu AVC ischemic n teritoriul vertebrobazilar. Pentru diagnostic, pacientilor li s-au facut att un examen clinic general si neurologic, ct si explorari paraclinice precum: glicemie, glicozurie, lipidograma, VSH, hemoleucograma, VDRL, electroliti serici, INR si PTTA (unde a fost cazul), ECO Doppler extracranian, ecocardiografie. Confirmarea diagnosticului a fost fcut cu ajutorul examenului computer tomografic cranian.

n studiu a fost introdus si un grup de control format din 200 de persoane cu vrste cuprinse n acelasi interval de vrsta ca si grupul de studiu, cu acelasi nivel educational si cu aceiasi factori de risc. S-a introdus un numar mai mare de persoane n grupul control deoarece exista posibilitatea ca pe perioada anului de studiu, o parte dintre componentii acestui grup sa prezinte un eveniment vascular cerebral si sa treaca n grupul pacientilor cu AVC ischemic. Pentru evaluare cognitiva au fost utilizate doua scale care investigheaza o paleta larga de domenii cognitive, si anume: - Mini Mental State Examination (examinarea minima a starii mentale) (MMSE) - Montreal Cognitive Assessment Scale (MoCA). Evaluarile s-au fcut la intrarea n studiu, la 6 luni si la 12 luni. MMSE, supranumit si Testul Folstein reprezinta un chestionar de evaluare cognitiva rapida, la care maximul de puncte obtinute este de 30; necesita timp putin pentru evaluare (aproximativ 10 minute) si investigheaza domenii cognitive precum memoria, limbajul, praxia, calculul, comprehensiunea, orientarea.

MoCA este, de asemenea, o scala usor de utilizat, care necesita relativ putin timp si care investigheaza o paleta la fel de larga de domenii cognitive: concentrarea, memoria, atentia, functiile executive, limbajul, calculul etc. Scorul maxim posibil care poate fi obtinut este de 30 de puncte, iar un punctaj de peste 26 de puncte este considerat normal. Rezultatele obtinute au fost prelucrate statistic si interpretate cu ajutorul testului Student (p < 0,05).

REZULTATE SI CONCLUZII La intrarea n studiu, scorul mediu obtinut la MMSE pentru grupul de studiu (G1) a fost de 27,9 puncte, iar pentru grupul control (G2), de 28,5 puncte.

Dupa 6 luni de la nceputul studiului, grupul G1 prezenta un punctaj mediu MMSE de 27,3 puncte, iar grupul G2 un punctaj mediu de 28,3 puncte (fig.1). La un an de la intrarea n studiu, n grupul G1 media punctajului obtinut pe scala MMSE a fost de 26,2 puncte, iar n grupul G2, de 28 puncte (fig. 1).

Evaluarea neuropsihologic folosind scala MoCA: In grupul G1 scorul mediu la intrarea n studiu a fost de 26,5 puncte; dup 6 luni de studiu punctajul mediu a fost de 25,8 puncte, iar la un an, 24,9 puncte.

n grupul control (G2) s-au obtinut urmatoarele scoruri medii: La baseline, 26,9 puncte; dup 6 luni, 26,6 puncte, iar dup un an, 26,4 puncte (Fig 2).

Lotul celor 55 de pacieni cu AVC n teritoriul carotidian a prezentat la evaluarea MMSE urmatoarele scoruri medii: la intrarea n studiu, 27,7 puncte; dup 6 luni de studiu, 27,1 puncte; la 12 luni post AVC, 26,9 puncte. Din evaluarea celor 47 de pacieni cu AVC n teritoriul vertebrobazilar, au rezultat urmtoarele punctaje medii: la initiere, 27,8 puncte; dup 6 luni de studiu, 27,5 puncte, iar la un an de la evenimentul cerebrovascular, 27,2 puncte. (fig. 3)

Evaluarea cognitiva folosind scala MoCA a avut urmtoarele rezultate post AVC ischemic n teritoriul carotidian: la initiere, scor mediu de 26,7 puncte, dup 6 luni, 26,3 puncte, iar la un de la AVC-ul ischemic un punctaj mediu de 26 de puncte.

La pacientii care suferisera AVC n teritoriul vertebrobazilar s-a obtinut un punctaj mediu de 26,5 puncte la intrarea n studiu; 26,2 puncte dup 6 luni iar la sfrsitului studiului, 25,9 puncte (fig. 4).

Concluzii: - dupa un AVC ischemic performantele cognitive ale pacientilor sufera un declin care se accentueaza n dinamica, declin cognitiv care este mai accentuat n cazul afectarii teritoriului carotidian comparativ cu teritoriul vertebrobazilar.

Concuzii discutabile din cauza: - numrului relativ restrns de pacienti studiati, - perioadei scurte de timp n care s-a desfasurat studiul;

BIBLIOGRAFIE

1. Davis HR, Rockwood K Conceptualisation of mild cognitive impairment: A review. A International Journal of Geriatric Psychiatry, 19, 313-319, 2004. 2. Dubois, B Prodomal Alzheimers disease: A more useful concept than mild cognitive impairment? Current Opinion in Neurology, 13, 367-369, 2000. 3. Folstein MF, Folstein SE, Mc Hugh PR Mini-Mental State: apractical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr. Rev.1975; 12 :189-198. 4. Ganong WF Review of Medical Physiology, 18 Edition, Ed.Appletone & Lange, Stanford, USA, 1997. 5. Hachinski V Vascular dementia: a radical redefinition. Dementia 1994:130-2. 6. Hachinski V, Munoz D Vascular factors in cognitive impairmentwhere are we now? Ann NY Acad Sci 2000; 903:1-5. 7. Halliday AM, Butler SR, Paul R A textbook of Clinical Neurophysiology, Ed. John Wiley&Sons, New York, 1987. 8. John Stirling Meyer, Gelin Xu, John Thornby, Munir H Chowdhury, Minh Quach; Is Mild Cognitive Impairment Prodromal for Vascular Dementia Like Alzheimers Disease?; Stroke 2002;33:1981 9. Knopman DS, DeKosky ST, Cummings JL, Chuy H, Corey Bloom J, Relkin N, Small GW, Miller B, and Stevens JC. Practice parameter: diagnosis of dementia (an evidence-based review) Report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology, Neurology 2001; 56 :1143-53. 10. OBrien J, Ames D & Burns A Dementia. London: Arnold. Szatmari S, Szasz J, Szatmari M, Deficitul cognitiv vascular.Neurologie practic n Romnia, Societatea de Neurologie dinRomnia, 2004 :29-32, 2000.