AVC Declin Cognitiv Evaluare

Principii de diagnostic și strategii
terapeutice în recuperarea pacientului cu

tulburări cognitive și a pacientului post AVC
ȘEF LUCRĂRI DR. MARIA MIRABELA MANEA
UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

“CAROL DAVILA"
CUPRINS
Abrevieri.........................................................................................................................................................................3
CAPITOLUL 1. PRINCIPII DE DIAGNOSTIC ȘI STRATEGII TERAPEUTICE ÎN RECUPERAREA PACIENTULUI

CU TULBURĂRI COGNITIVE.................................................................................................................................... 4
1. Deficitul cognitiv - definiție, cauze, factori de risc.........................................................................................................4
Declin cognitiv minor: definiție........................................................................................................................................................ 5
Demență: definiție........................................................................................................................................................................... 5
Declinul cognitiv minor și demența: cauze, factori de risc............................................................................................................... 5
2. Anatomia și funcțiile SNC implicate în procesul neurodegenerativ...............................................................................9
Funcțiile SNC implicate în procesul neurodegenerativ.................................................................................................................. 10
3. Evaluarea clinică a pacientului cu declin cognitiv – anamneză, examen clinic și investigații........................................ 12
Investigațiile pacientului cu declin cognitiv................................................................................................................................... 13
4. Strategii terapeutice în recuperarea pacientului cu tulburări cognitive....................................................................... 14
Clasificarea terapiei medicamentoase............................................................................................................................................ 14
Alegerea terapiei cu inhibitori de colinesterază - forme de administrare....................................................................................... 14
Memantina.......................................................................................................................................................15
Medicația nootropă – nicergolina................................................................................................................................................... 16
Beneficiile nicergolinei în demenţă și în alte forme de deficite cognitive...................................................................................... 16
Beneficiile nicergolinei asupra perfuziei cerebrale........................................................................................................................ 17
Terapia non-medicamentoasă........................................................................................................................................................ 17
Concluzii privind terapia farmacologică......................................................................................................................................... 17
CAPITOLUL 2. PRINCIPII DE DIAGNOSTIC ȘI STRATEGII TERAPEUTICE ÎN RECUPERAREA PACIENTULUI POST-AVC..... 20

1. AVC – definiție, cauze, factori de risc Definiția AVC......................................................................................................20
Cauzele AVC.................................................................................................................................................................................... 20
FiA - cauză a AVC............................................................................................................................................................................. 21
FiA - tulburare de ritm generată de AVC (neurogenă)..................................................................................................................... 21
Factorii de risc ai AVC...................................................................................................................................................................... 24
2. Anatomie și funcțiile SNC - structurile cerebrale implicate în AVC...............................................................................24
Funcțiile SNC implicate în AVC........................................................................................................................................................ 26
Aspecte patogenice........................................................................................................................................................................ 27
3. Evaluarea clinică a pacientului cu AVC – anamneză, examinare clinică, investigații .....................................................29
Anamneza pacientului cu AVC........................................................................................................................................................29
Examinarea clinică a pacientului cu AVC.........................................................................................................................................30
Investigații utilizate........................................................................................................................................................................ 32
4. Strategii terapeutice în recuperarea pacientului post-AVC..........................................................................................34
Faza hiperacută - tromboliza i.v. (IVT) și trombectomia mecanică (MT)..........................................................................................34
Prevenția secundară.......................................................................................................................................................................35
Terapia nootropă – nicergolină, piracetam, hidrolizat de proteine din creier de porcină ...............................................................36
BIBLIOGRAFIE.................................................................................................................................................... 39
Abrevieri
ADLs = evaluare test activități de zi cu zi
ATS = ateroscleroză
AVC = accident vascular cerebral
ATP = adenozin trifosfat
Aβ = β amiloid
BA = boala Alzheimer
BHE = bariera hematoencefalică
BP = boala Parkinson
CGI = impresia clinică globală
CAG = citozină-adenină-guanină;
GPx = glutation peroxidaza
DLB = demență cu corpi Lewy
DCB = degenerescența corticobazală
DA = demență Alzheimer
FE = fracție de ejecție
DFT = demența frontotemporală
IVT = tromboliza intravenoasă
MBI = mild behavior impairment/ tulburare comportamentală minoră
CI = mild cognitive impairment/deficit cognitiv minor
MoCA = evaluarea cognitivă Montreal
MMSE = mini mental state examination
MPTP = 1-metill-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina
NMDA = N-metil-D-aspartat
PSP = paralizia supranucleară progresivă
SNpc = substanța neagră pars compacta
SOD = superoxid dismutaza
SRN = speciile reactive de nitrogen/azot
RO = specii reactive de oxigen
StOx = stres oxidativ
TM = trombectoma mecanică
XO = xantin-oxidaza
VaD = demență vasculară
Principii de diagnostic și strategii terapeutice în recuperarea pacientului cu tulburări cognitive și a pacientului post-AVC
Șef lucrări dr. Maria Mirabela Manea
CAPITOLUL 1
Principii de diagnostic și strategii terapeutice
în recuperarea pacientului cu tulburări cognitive
1. Deficitul cognitiv - definiție, cauze, factori de risc
Interesul clinicienilor pentru declinul cognitiv se justifică prin prisma deja bine cunoscutei
îmbătrâniri a populației. Estimările prezic existența a circa 3,1 miliarde de oameni cu o vârstă
de minimum 60 de ani pe glob până în anul 2100. Prezervarea funcției cognitive reprezintă un
deziderat pentru păstrarea independenței populației în etate. Îmbătrânirea fiziologică cuprinde
un grad de degradare predictibilă a acestor funcții. Astfel, este necesară definirea unor praguri
clare dincolo de care se intră în sfera patologicului(1,2).
Fiziologic
Subiectiv
Obiectiv
?
MCI
Amnestic Non-amnestic
Demență
Figura 1. Evoluția declinului cognitiv

Astfel, declinul cognitiv poate fi de tip fiziologic, în limitele prezise pentru vârsta pacientului,
de tip subiectiv (fără a se putea obiectiva prin testare), încadrabil ca deficit cognitiv minor,
clasificarea culminând cu demența, așa cum se poate observa și din figura 1(1).
–4–
Declin cognitiv minor: definiție
Conceptul de deficit cognitiv minor (MCI) a pornit ca un important predictor al maladiei
Alzheimer, însă, ulterior, acesta a evoluat, fiind astăzi o entitate heterogenă care poate fi considerată
un precursor al demenței, în general, numai la un procent limitat de pacienți (majoritatea
pacienților nu progresează către stadiul de demență). De altfel, definiția MCI presupune existența
unei tulburări cognitive obiectivabile care nu întrunește criteriile de definiție ale demenței.
Domeniile afectate țin de boala pe care acest MCI o premerge – precum, de exemplu, tulburarea
de memorie în cazul MCI, precedent bolii Alzheimer. MCI se împarte în următoarele subtipuri(3,4):
v Amnestic, care este de altfel cel de la care a și pornit acest concept, fiind considerat precursorul
principalei cauze de demență, boala Alzheimer. Este de două ori mai frecvent decât subtipul
non-amnestic. Acest subtip se divide la rândul său în:
Ø Afectare singulară a memoriei, simptomatologie preferabil observată de către anturajul
pacientului, obiectivabilă de către clinician prin teste standardizate, dar care nu întrunește
criteriile pentru demență.
Ø Afectare combinată a memoriei și a altui domeniu cognitiv(5,6).
Nu se cunoaște cu exactitate care din aceste subtipuri evoluează cel mai frecvent către
demență, iar în privința afectării combinate, opiniile lumii științifice sunt antonime: unele studii
au relevat că aceasta ar avea cel mai mare risc de agravare, în vreme ce altele au arătat că, în
realitate, mulți pacienți au de fapt o involuție a simptomatologiei până la revenirea la normal(7,8).
v Non-amnestic, similar, subîmpărțit astfel:
Ø Afectare singulară a unui domeniu cognitiv în afară de memorie, cel mai frecvent fiind
vorba despre funcția executivă, vizuospațială sau limbajul. Progresia acestui subtip poate fi
către o paletă largă de sindroame, în general cele ce țin de alte cauze neurodegenerative
ale demenței. În anumite situații, spre exemplu, în demența frontotemporală, pot exista
manifestări discomportamentale, uneori regăsite sub denumirea de „mild behavioral
impairment” (MBI) sau tulburare comportamentală minoră (după modelul denumirii MCI).
Astfel de tulburări trebuie\r să atragă atenția clinicianului că nu doar afectarea funcțiilor
cognitive poate precede demența, ci și aceste manifestări care ar orienta mai degrabă
inițial către tulburări psihiatrice izolate, îndepărtând astfel de diagnostic(9,10).
Ø Afectare multiplă: acest subtip este prezent cel mai frecvent în proteinopatii, precum
tauopatii sau afectarea proteinei TDP-43; se regăsește, de asemenea, și în sinucleinopatii,
precum demența cu corpi Lewy și demența frontotemporală(11,12).
Demență: definiție
Demența este un sindrom plurietiologic, definit de prezența tulburărilor cognitive și/sau
comportamentale, care afectează capacitatea individului de a-și duce la capăt activitățile de zi cu
zi. Punerea diagnosticului implică depistarea unui declin de la starea precedentă a pacientului și
excluderea unor alte cauze mai probabile, precum o tulburare psihiatrică majoră. Detalii despre
anamneza și examinarea clinică în vederea punerii diagnosticului vor fi detaliate mai jos(13,14).
Declinul cognitiv minor și demența: cauze, factori de risc
Ținând cont de faptul că MCI este considerat un precursor al demenței, cauzele celor două
afecțiuni se suprapun. Acestea sunt enumerate sumar în tabelul 1. Cauzele neurodegenerative
constituie majoritatea, iar boala Alzheimer este cea mai frecventă cauză de demență(15).
–5–
Tabelul 1. Cauzele deficitului cognitiv(15)
Neurodegenerative
Neurodegenerative rare Metabolice Infecțioase Alte cauze
comune
Paralizia supranucleară Demența asociată Demența asociată
Boala Alzheimer Demența vasculară
progresivă consumului de alcool infecției HIV
Demența Degenerescența Demența din deficitul de Encefalopatia cronică
Boala Creutzfeldt-Jakob
cu corpi Lewy corticobazală B12/folat post-traumatică
Demența Hidrocefalia
Atrofia multisistem
frontotemporală normotensivă
Demența asociată Hematomul subdural
Boala Huntington
bolii Parkinson cronic
Boala Alzheimer (BA) debutează frecvent la adulții de peste 65 de ani, însă există și forme cu
debut precoce. Patogeneza sa este necunoscută, deși la un procent infim de pacienți mai tineri
față de cei obișnuit întâlniți în această boală pot exista cauze genetice sub forma unor mutații cu
transmitere autozomal-dominantă la nivelul genelor ce influențează producția de beta-amiloid
(presenilina-1, presenilina-2 și gena ce codează proteina precursoare a amiloidului). Pacienții
cu trisomia 21 dețin o copie în plus a celei din urmă gene, de unde și asocierea frecventă a
sindromului Down cu apariția acestei demențe. Singurele terapii existente sunt strict simptomatice,
progresia bolii Alzheimer neputând fi încetinită sau oprită(8,13,16,17).
Demența cu corpi Lewy (DLB) asociază, pe lângă tulburările cognitive posibil fluctuante,
halucinații vizuale cu sensibilitate importantă la neuroleptice (tipice și atipice) și sindrom
parkinsonian. Manifestările sunt cauzate de agregate de alfa-sinucleine la nivelul neuronilor din
lobii frontali, temporali, de la nivelul insulei și a girusului cingular. Ca în cazul demenței Alzheimer
(DA), nici această entitate nosologică nu are un tratament care să modifice cursul bolii(11,18).
Demența frontotemporală (DFT) debutează de obicei mai devreme decât BA (vârsta medie
este de circa 58 de ani) și cuprinde două mari tipuri: varianta comportamentală și afazia primar
progresivă, cea din urmă fiind subîmpărțită la rândul său în forma semantică și forma agramată.
Varianta comportamentală este și cea mai frecvent întâlnită și este situația în care descoperirea
precoce a tulburărilor de tip MBI poate orienta diagnosticul, după cum au relevat anumite studii,
însă această constatare mai rămâne să fie demonstrată. Cauzele acestui tip de demență sunt, în
general, ereditare, fie de tip autozomal dominant, fie cu transmitere incertă, asociind mutații în
gene precum cele ce codează proteina tau sau gena noncodantă C9ORF72, care este asociată
și sclerozei laterale amiotrofice familiale (SLA). Patologia presupune existența unor incluziuni
neuronale de tip tau (subtip ce include tauopatii precum degenerescența corticobazală și paralizia
supranucleară progresivă, care vor fi discutate ulterior), TDP-43, proteina FUS sau proteina RPR.
O schemă a formelor de demență frontotemporală se regăsește în figura 2(12,19-23).
Tulburările cognitive fac parte frecvent din tabloul bolii Parkinson (BP), iar severitatea lor
poate atinge pragul de demență, caz în care aceasta poate uneori să devină principala cauză de
pierdere a independenței pacienților și mortalitate. Există anumiți factori de risc pentru apariția
demenței asociate BP, cum ar fi vârsta înaintată, severitatea și durata bolii(24-26).
Degenerescența corticobazală, atrofia multisistem și paralizia supranucleară progresivă
reprezintă sindroame parkinsoniene-plus care asociază și tulburări cognitive. În degenerescența
corticobazală (DCB), se întâlnesc semne corticale focale precum apraxia ideomotorie, fenomenul
„alien hand” și mioclonii, pe lângă sindromul parkinsonian asimetric cu rigiditate pronunțată
și hipobradikinezie. Atrofia multisistem (AMS) reunește sub această denumire, în funcție de
predominența semnelor neurologice, sindromul Shy Drager, atrofia olivopontocerebeloasă și
–6–
degenerescența striatonigrală. Toate cele trei sunt boli neurodegenerative cu evoluție inexorabilă
care pot asocia disautonomie severă, mai ales în cazul sindromului Shy-Drager, și semne
cerebeloase în cazul atrofiei olivopontocerebeloase. Paralizia supranucleară progresivă (PSP)
se distinge de toate celelalte sindroame enumerate prin prisma tulburărilor de oculomotricitate,
mai ales de tip vertical, posturilor în retrocollis și instabilității posturale importante cu căderi
frecvente(27-29).
Boala Huntington este o maladie autozomal-dominantă ce cauzează repetiția unui grup de
trinucleotide (citozină-adenină-guanină, CAG) de la nivelul genei ce codează proteina numită
huntingtină, producând agregate celulare și distrugeri neuronale la nivelul neostriatului. Pot
apărea tulburări psihiatrice, eventual ca primă prezentare, însă disfuncțiile cognitive sunt aproape
o garanție în această boală, iar pacienții frecvent nu sunt conștienți de ele. Declinul cognitiv
se manifestă mai ales prin deficite în efectuarea unor activități într-o limită de timp, scădere a
capacității decizionale și a funcției executive(30,31).
MBI?
Variantă comportamentală
Ereditare (?+-SLA)
DFT
Formă semantică
Afazie primar progresivă
Formă agramată
Incluziuni
Tau TDP43,FUS,RPR
PSP DCB
Figura 2. Tipuri de demență frontotemporală. Informații sintetizate din(12,19-23)

Alcoolismul constituie una din puținele cauze posibil reversibile de deficit cognitiv, depinzând,
evident, de depistarea rapidă a consumatorilor. Peste jumătate dintre consumatorii de etanol au
un grad de declin cognitiv având strictă legătură cu alcoolul în sine, nu cu disfuncțiile hepatice
sau cu deficitele nutritive cu care această dependență se asociază deseori. Mecanismul acestui
declin cognitiv pare să țină de reducerea densității neuronale la nivelul lobului frontal, dar și de
atrofierea substanței albe(32-35).
Alte două cauze posibil reversibile de declin cognitiv sunt deficitele de vitamină B12 sau
de folat. Acestea nu conduc de obicei la tulburări de rangul demenței, însă este pe deplin
posibil dacă deficitul nu este depistat. Clinicianul întâlnește în practică mai degrabă modificări
subtile, care pot ține și de tulburări de comportament ale pacientului. O hemogramă normală
poate păcăli, deoarece până la o treime dintre pacienți pot să nu aibă tabloul tipic de anemie
macrocitară și totuși să aibă simptome neuropsihiatrice(36,37).
–7–
Etiologiile infecțioase nu trebuie pierdute din vedere. La pacienții cu complianță scăzută
la terapia antiretrovirală și cu o evoluție de lungă durată a infecției HIV, tulburările cognitive și
psihiatrice sunt deseori prezente și, spre deosebire de alte boli neurodegenerative, precum
cele deja menționate, prezintă fluctuații caracteristice. În principal, sunt afectate capacitatea de
concentrare și acuratețea efectuării activităților psihomotorii, cu o progresie subacută. Totuși, o
vastă categorie de pacienți complianți au
tulburări cognitive asimptomatice, însă obiectivabile prin testare formală, sau care le
afectează minim viața de zi cu zi, împiedicându-i, spre exemplu, să-și mențină atenția asupra
unui singur subiect sau să citească. Aceste modificări sunt subtile, insidioase, însă relativ stabile
de-a lungul timpului(38-40).
Boala Creutzfeldt-Jakob este cea mai frecventă maladie prionică sporadică. Prionii reprezintă
particule proteice infecțioase ce ajung să dezlocuiască molecule similare și să producă prin acest
proces pierdere neuronală, însoțită de apariția unui aspect spongiform caracteristic. Demența,
frecvent însoțită de tulburări de comportament, are o evoluție fulgerătoare și este dominantă în
tabloul clinic al bolii, caracterizându-se prin afectarea memoriei, judecății și atenției. Majoritatea
pacienților dezvoltă și deficite motorii de tip piramidal sau extrapiramidal, mioclonii și tulburare
de coordonare(41-43).
Demența vasculară (VaD) este a doua cea mai frecventă cauză de demență, după DA,
cu care, de altfel, aceasta se poate deseori și combina în forme de declin cognitiv mixte,
neurodegenerative și vasculare. Aceasta presupune o legătură cauzală directă între afectarea
cerebrovasculară a pacientului și declinul său cognitiv; deci, descoperirea incidentală a unei
leziuni cerebrale de acest tip nu este suficientă pentru punerea diagnosticului de demență
vasculară, clinicianul trebuind să decidă, în funcție de localizarea și repercusiunile cunoscute ale
leziunii, dacă aceasta se face vinovată de afectarea cognitivă a pacientului. Prezența unui accident
vascular cerebral simptomatic diagnosticat în istoricul pacientului nu este necesară, existând o
așa-numită demență vasculară post-AVC, dar și o demență vasculară fără AVC recent, în care se
descoperă că pacientul suferă de patologie cerebrovasculară silențioasă, cu instalare insidioasă
a declinului. Nu este necesar ca pacientul să fi suferit multiple accidente vasculare pentru apariția
demenței, fiind cunoscută noțiunea de „infarct strategic” – în care o singură leziune „strategic”
plasată este suficientă pentru a provoca disfuncție cognitivă. Astfel de localizări sunt: talamusul,
capul nucleului caudat, zonele mediale ale lobilor frontal și temporal și ariile limbajului. O schemă
a demenței vasculare se regăsește în figura 3(44-49).
Contuziile repetate ca etiologie a tulburărilor cognitive au fost studiate pe cohorte de
sportivi, în special pe boxeuri, în care caz se folosește termenul de „dementia pugilistica”, însă
există și alte exemple, precum apariția acestei afecțiuni la foști jucători din liga americană de
fotbal. La acești pacienți se întâlnesc și tulburări de comportament, limbaj, disfuncții motorii și
chiar sindrom parkinsonian(50).
Astfel de tulburări insidioase pot să apară și în hematomul subdural cronic, reprezentând o
problemă de diagnostic din moment ce survin la o distanță semnificativ temporală de eveniment.
În ceea ce privește hidrocefalia normotensivă, tulburarea de mers este condiția sine qua
non pentru sugerarea și punerea diagnosticului. Dificultățile clinicianului apar în mod deosebit
deoarece poate exista o confuzie cu BP, în special din moment ce și în hidrocefalia normotensivă
apare instabilitate posturală, însă, în acesta din urmă, mersul este descris ca „lipicios”, „magnetic”,
cu o bază largă. De asemenea, în hidrocefalia normotensivă, lipsesc de obicei tremorul și
hipobradikezia jumătății superioare a corpului. Pacienții sunt apatici, cu lentoare a gândirii și
disfuncții executive(51-53).
–8–
Demență vasculară
Post-AVC Fără AVC recent
Leziuni multiple
Ariile Wernicke/Broca Leziune singulară Talamusul
Lob frontal/temporal Capul nucleului caudat
Figura 3. Schemă a demenței vasculare(44-49)
2. Anatomia și funcțiile SNC implicate în procesul neurodegenerativ

Anatomia demenței pornește în primul rând de la împărțirea acestui sindrom în cortical sau
subcortical, în funcție de structurile afectate predominant. Localizarea corticală este predominant
lobară (frontală, temporală și parietală), alterând nomia, recunoașterea și reamintirea („free-recall”),
cu apariția frecventă a tulburărilor de limbaj, a apraxiei și agnoziei. Localizarea subcorticală implică
ganglionii bazali, trunchiul cerebral și talamusul, deci, sunt alterate procesele motorii și memoria
procedurală. Cauzele detaliate mai sus și enumerate în tabelul 1 sunt încadrabile în aceste două
categorii, sau într-o a treia: forma mixtă, corticală și subcorticală, pentru care exemplul evident
este demența vasculară. Împărțirea pe categorii se regăsește în tabelul 2(33,54,55).
Împărțirea este frecvent, însă, arbitrară, referindu-se de obicei la predilecția bolii pentru o
anumită afectare. În cursul evoluției, o formă predominant corticală poate să capete elemente
subcorticale și vom oferi exemple în acest sens în cele ce urmează. Principalele structuri afectate
în cadrul BA sunt hipocampul și lobul temporal medial, corespunzând memoriei episodice; în
schimb, în stadii avansate, pot fi prezente disfuncții de memorie procedurală și de învățare ale
actelor motorii, care țin de arii subcorticale. Este
arhicunoscut impactul BP asupra ganglionilor bazali, dar în pacienții cu demență asociată, în
stadii avansate, se poate asocia și afectare corticală, însă nu de amploarea entităților nosologice
„clasic” corticale precum BA. Așa cum sugerează și numele bolii, DFT impactează lobul frontal și
temporal, însă există fenotipuri de graniță cu PSP și DCB, îngreunând diagnosticul, și exemplele
pot continua(17,22,23,28,29,56-59).
Domeniile cognitive care pot fi afectate se regăsesc în tabelul 2, împreună cu afecțiunile în
care respectivul domeniu este vizat în primul rând și detalii din anamneză sau din teste clinice
care pot să releve tulburarea.
–9–
Tabelul 2. Domenii cognitive, un exemplu de afecțiune în care acesta este afectat aproape
constant și un exemplu de testare a funcției respective(3,17,18,22,26,44)
Domeniu Exemplu boală Exemplu testare
Învățare și memorie Demența Alzheimer Reamintirea cuvintelor
Limbaj Demența frontotemporală Numirea unor obiecte comune, animale
Îndeplinirea corectă a comenzilor
Atenție Demența cu corpi Lewy
(precum spunerea unui cuvânt invers)
Funcție executivă Demența asociată bolii Parkinson Completarea unei linii punctate
Funcție socială Toate în evoluție Anamneză
Funcțiile perceptive și motorii Demența vasculară Desenatul unei figuri
Tabelul 3. Locații anatomice ale demențelor(33,54,55)

Cortical Subcortical Mixt
Demența Alzheimer Demența asociată bolii Parkinson Demență vasculară
Demența frontotemporală Paralizia supranucleară progresivă Demența cu corpi Lewy
Afazia primar progresivă Boala Huntington Demența asociată consumului de alcool
Boala Creutzfeldt-Jakob Demența asociată infecției HIV Atrofia multisistem
Hematomul subdural cronic Demența asociată deficitului de B12/folat Degenerescența cortico-bazală
Funcțiile SNC implicate în procesul neurodegenerativ

În ceea ce privește mecanismele moleculare ale afectării SNC în declinul cognitiv, ne vom
apleca în continuare asupra BP și BA.
Există multiple date știiințifice care demonstrează că factorii de mediu [ierbicidele, pesticidele
(paraquat)], poluanţi industriali, neurotoxinele [1-metill-4-fenil-1,2,3,6-tetrahidropiridina (MPTP) și
metabolitul său, MPP+ (1-metil-4-fenillpiridina] și factorii genetici (mutații ale genei DJ-1, Parkin
and PINK1)(60) incriminați în etiopatogenia BP produc stres oxidativ (StOx) mitocondrial(61), scad
producția de adenozin-trifosfat (ATP), cresc producerea de specii reactive de oxigen (SRO) și,
în final, determină apoptoza celulelor dopaminergice(60).
StOx conduce la degenerescența celulelor dopaminergice în BP(62). StOx este strâns legat
de alte mecanisme patogenice incriminate în BP (disfuncția mitocondrială, excitotoxicitatea
și inflamația), fiind dificil de concluzionat dacă StOx este un factor primar sau o consecință a
celorlalte mecanisme fiziopatologice întâlnite în BP(61).
În BP, peroxidarea lipidelor este crescută, iar mecanismele antioxidante [superoxid dismutaza
(SOD), catalaza, glutation-peroxidaza (GPx), ceruloplasmina, vitamina E, vitamina C, Cu, Zn, Se]
cu rolul de a proteja celulele de oxidarea patologică sunt insuficiente. Creşterea StOx asociată
cu scăderea factorilor
de protecţie antioxidantă duce la pierderea de neuroni în SNpc şi, astfel, la apariția BP. Date
din literatură au arătat niveluri mai mici de vitamina C și E la pacienții cu BP faţă de subiecții de
control, existând ipoteza că StOx crescut din BP duce la un consum crescut de vitaminele C și E(62).
Producția în exces de SRO, modificarea lanțului de transport mitocondrial și creșterea depunerii
de fier în SNpc sunt mecanisme incriminate în patogeneza BP(63). Există o strânsă legătură între
–10–
creșterea formării de SRO și disfuncția mitocondrială(64). Moartea celulară din BP se consideră a fi
legată de peroxidarea lipidică excesivă, apărută ca o consecință a unei oxidări excesive și epuizării
mecanismelor compensatorii. SRO determină un efect citotoxic atât direct, cât şi indirect, acționând
asupra complexului mitocondrial I, crescând astfel peroxidarea lipidică. Inhibarea complexului
mitocondrial I, la rândul său, determină o creștere a producției de SRO. În BP, depunerea de alfa-
synucleină activează celulele microgliale în SNpc, crescând activitatea NADPH-oxidazei (NOX)(63).
Consecinţa constă nu numai în producerea de SRO în mediul extracelular cu afectarea neuronilor
învecinați, dar şi declanşarea semnalizării redox în microglie, care amplifică răspunsul proinflamator
şi induce un proces inflamator cronic(65). StOx excesiv în BP este susţinut în studiile efectuate de
creşterea nivelurilor derivaților carbonil(66), a indicatorilor peroxidării lipidice(67), a 8-hidroxi-2-deoxi-
guanozinei (marker al lezării acizilor nucleici)(68).
Factori genetici ATP
Factori de mediu StOx + scădere antioxidanți BP
Neurotoxine ROS
Peroxidare lipidică
Depunere de alfa-synucleină
Proces inflamator cronic Vitaminele C, E
Figura 4. Schemă a mecanismelor moleculare din boala Parkinson(62-65)

BA determină în principal o afectare a sinapsei, cu formarea de plăci senile al căror constituent
principal este β-amiloid (Aβ). Aβ derivă din proteoliza proteinei precursor de amiloid prin acțiunea
enzimatică în principal a β- și γ-secretazelor, astfel încât un dezechilibru între producție și clearence
determină acumularea patologică a acestuia(59).
Leziunile produse de StOx în BA sunt asociate cu acumularea de Aβ(69). Depunerea de Aβ,
prin atacul asupra enzimelor mitocondriale (în special citocrom-C-oxidaza), conduce la disfuncția
mitocondrială, determinând eliberarea de SRO, creșterea radicalilor superoxid, conversia în
peroxid de hidrogen (H2O2), eliberarea de citocrom, afectarea producției de ATP și apoptoza
celulară(59).
StOx crește cu înaintarea în vârstă, fiind un factor cauzal important în apariția BA și a altor
boli neurodegenerative legate de senescență. Încă nu este pe deplin cunoscute modul în care
factorii neurochimici influențează apariția leziunilor cerebrale legate de vârstă la pacienții cu
BA, dar tot mai multe date demonstrează implicarea biometalelor (Cu, Fe, Zn) în acumularea de
Aβ. Cu+ este un mediator potent al acţiunilor radicalului hidroxil, iar legarea cu afinitate crescută
a Cu de Aβ (via histidină și tirozină), ca și legarea Zn de proteina precursor de amiloid și de Aβ
pot contribui la creșterea StOx observat în BA(69).
–11–
Apolipoproteina E este o moleculă de transport lipidic incriminată a fi legată de atacul
SRO și în mod direct de procesul de peroxidare lipidică din BA(70).
Concluzionând, implicarea StOx în patogeneză BA este susţinută de constatarea în
parenchimul cerebral a unor concentraţii crescute de Cu, Fe, Al și Hg, a unui nivel crescut al
peroxidării lipidice și a oxidării ADN, ca şi a scăderii conținutului de acizi grași polinesaturați, a
activităţii citocrom-C-oxidazei și a metabolismului energetic(69).
BA
StOx Aβ atac citocrom-C-oxidază SRO apoptoză
Cu, Zn, Fe
Apolipoproteina E BA
Peroxidare lipidică
Figura 5. Schemă a mecanismelor moleculare din boala Alzheimer(59,69,70)
3. Evaluarea clinică a pacientului cu declin cognitiv –

anamneză, examen clinic și investigații
Chiar dacă, în stadii avansate, familia este principalul furnizor de informații pentru clinicianul
care efectuează anamneza, trebuie ca acesta să se aplece și asupra pacientului și să discute cu
el. Probabil cel mai dificil de stabilit element din anamneza pacientului cu declin cognitiv este
găsirea debutului. Vasta majoritate a bolilor discutate sunt insidioase și nu există un moment
declanșator pe care pacientul sau familia să-l poată folosi ca reper. Ba mai mult, dacă bolnavul
nu se află încă într-un stadiu în care să-și fi pierdut independența, este posibil ca clinicianul să
întâmpine dificultăți prin însăși reticența acestuia de a face o comparație între cum era viața
sa „înainte” și la momentul examinării. Chiar și familia poate nega că pacientul este afectat,
deși aceasta este chiar cea care a preluat progresiv din funcțiile și greutățile pacientului, acest
lucru devenind o rutină familială care nu mai este remarcabilă și, deci, nu mai este precizată în
anamneză dacă medicul nu adresează întrebări țintite precum: Pacientul poate folosi telefonul
mobil? Poate merge la cumpărături? Ajută la treburile din casă? Se descurcă cu finanțele proprii?
Acordă atenție activităților care îi făceau plăcere înainte?(15,71,72)
Evident, dacă debutul este acut sau subacut, acesta alarmează și poate crește adresabilitatea
pacientului la medic. Un exemplu este boala Creutzfeldt-Jakob, cu tulburări neuropsihiatrice
rapid progresive și mortalitate înaltă la circa un an de la debut. Declinul rapid este caracteristic
și anumitor forme rare de BA, DFT (mai ales în situația asocierii cu SLA), DLB, PSP și DCB.
Accelerarea progresiei demenței se poate produce și în infecțiile oportuniste asociate HIV care
țintesc sistemul nervos central, precum criptococoza (caz în care uneori simptomele se pot și
remite), sau dacă pacientul consumă droguri de mare risc. Există elemente însoțitoare care
pot orienta diagnosticul, precum disfuncțiile motorii, dificultățile la mers, căderile frecvente,
–12–
consumul de alcool etc. Este relevantă profesia pacientului, dar și istoricul de traumatisme. Un
punct extrem de delicat în anamneză sunt tulburările de comportament ale pacientului, mai ales
având în vedere stigma de care sunt înconjurate maladiile psihiatrice(15,42,73,74).
Cele mai la îndemână instrumente pentru obiectivarea deficitului cognitiv sunt testele
dedicate. Două teste facil de utilizat în practica de rutină și extrem de fiabile în ciuda simplității
lor sunt Mini-Mental State Examination (MMSE) și Montreal Cognitive Assessment (MoCA).
Înaintea efectuării acestora, se recomandă ca pacientul să fie riguros evaluat pentru existența
unei depresii (spre exemplu, cu Beck Depression Scale), care poate agrava punctajul obținut.
În completare, un minim examen neurologic poate ajuta diagnosticul. Simpla observare atentă
a pacientului poate releva existența unui tremor al unei extremități, postura aplecată în mers și
așa mai departe(15).
Severitatea demenței poate fi, în general, clasificată în funcție de scorurile examinării
MMSE și a evaluării cognitive MoCA. În funcție de severitate, demența este clasificată în 3 forme,
vizibile în tabelul 4.
Tabelul 4. Forme de demență în funcție de severitate
Tip demență MMSE MoCA
Ușoară 19-26 12-16
Moderată 10-18 4-11
Severă <10 <4
Investigațiile pacientului cu declin cognitiv

Investigațiile pot fi atât de rutină, precum simplele teste de colestază pentru descoperirea
consumului de alcool, cât și avansate, precum dozările de vitamina B12 serică, screeningul
infecțios, culminând cu imagistica. Fiabilitatea rezonanței magnetice nucleare o face preferabilă
în fața tomografiei computerizate, însă chiar și cea din urmă poate orienta diagnosticul în anumite
situații, precum în suspiciunea unui hematom subdural, a unei demențe vasculare, când poate
evidenția un infarct strategic, sau în ventriculomegalie, relevând posibilitatea unei hidrocefalii
normotensive. În tabelul 5, se regăsesc succint principalele caracteristici regăsite în investigațiile
imagistice efectuate în diverse tipuri de demențe(15).
Tabelul 5. Investigații imagistice în demențe(15,17,28-30,42)
Boală CT RMN
Atrofie generalizată; atrofia hipocampului, lobilor
Boala Alzheimer Idem + microsângerări sugestive de angiopatie amiloidă
temporal medial, frontal și parietal
Demență vasculară Accidente vasculare multiple/strategice Demielinizări; microsângerări
Boala Huntington Atrofia capului nucleului caudat Idem
Paralizia supranucleară Scăderea diametrului anteroposterior al
„Hummingbird sign”, „Morning glory sign”
progresivă mezencefalului
Atrofia hipocampului și
Demența cu corpi Lewy Idem
globală a creierului
Hipersemnal în nucleul caudat/putamen și/sau în lobii
Boala Creutzfeldt-Jakob Deseori normal temporal, parietal sau occipital pe secvențele de difuzie (DWI)
sau de atenuare a fluidelor (FLAIR)
Degenerescență Hipersemnal al cortexului atrofiat, uneori hiposemnal în
Atrofie marcat asimetrică frontală și parietală
corticobazală nucleul lentiform în secvențe T2
–13–
4. Strategii terapeutice în recuperarea pacientului cu tulburări cognitive
Clasificarea terapiei medicamentoase
Până la acest moment, în ceea ce privește terapia simptomatică pentru tulburarea cognitivă
asociată bolii și demenței Alzheimer, clasele terapeutice se împart în mai multe categorii(75):
v Inhibitori de colinesterază - donepezil, rivastigmină și galantamina - sunt recomandate
terapie pentru pacienții cu DA ușoară, moderată sau severă, precum și pentru demența din BP.
v Antagonist NMDA - memantina
v Medicamente nootrope - nicergolina, piracetam, Gingko biloba
Demență ușoară până la moderată
În urma rezultatelor obținute printr-o meta-analiză a 13 studii randomizate efectuate cu
administrarea de donepezil, galantamina sau rivastigmină comparativ cu placebo la mai mult de
3000 de pacienți cu DA s-a observat o mică îmbunătățire a funcțiilor cognitive, a simptomelor
neuropsihiatrice și a activităților de zi cu zi (ADLs)(75).
Demența avansată
Efectele benefice ale inhibitorilor colinesterazei par a fi similare la pacienții cu demență
severă la momentul diagnosticului. Totuși au fost efectuate mai puține studii, iar efectele clinice
benefice sunt mai modeste comparativ cu formele ușoare-moderate de demență. Astfel,
administrarea pe termen lung a medicației în cazul pacienților cu formă severă de demență
este opțională, în funcție de răspunsul la tratament și de opțiunea familiei pacientului. În cazul
altor cauze de demență non-Alzheimer - exemplu DLB - inhibitorii de colinesterază au beneficii
simptomatice similare, chiar superioare DA(75).
Alegerea terapiei cu inhibitori de colinesterază - forme de administrare
1. Donepezil, disponibil sub formă de tabletă și comprimat sublinguale cu administrare o
dată pe zi.
2. Galantamina, disponibilă sub formă de comprimat sau soluție de două ori pe zi și o capsulă
cu eliberare prelungită o dată pe zi.
3. Rivastigmina, disponibilă sub formă de capsulă de două ori pe zi, o soluție de două ori
pe zi și un plasture transdermic de 24 de ore.
Mecanism de acțiune. În DA apare o scădere a nivelului de acetilcolină transferază, ceea
ce conduce la o scădere a sintezei acetilcolinei și la afectarea funcției colinergice corticale, deci,
implicit, la apariția declinului cognitiv. Astfel, inhibitorii de colinesterază cresc transmiterea
colinergică prin inhibarea colinesterazei la nivelul fantei sinaptice și oferă beneficii modeste la
unii pacienți cu demență( . 76)
Inhibitorii de colinesterază au dovedit eficacitate în comparație cu placebo. Din datele

existente în literatură nu există diferențe majore în ceea ce privește eficacitatea sau tolerabilitatea
între cele trei medicamente, astfel încât alegerea unuia sau altuia depinde de tolerabilitatea
individuală a pacientului, costul și preferința neurologului/psihiatrului și a pacientului(77).
În tabelul 6 sunt redate dozele, potențiale reacții adverse și recomandări speciale.
–14–
Tabelul 6. Administrarea inhibitorilor de colinesterază(77)
Medicament Doză Reacții adverse Recomandări Ajustarea dozei
§ Sfera digestivă (greață, Se preferă
diaree, anorexie) administrarea
§ 5 mg/zi. § Bradicardie (secundar matinală pentru Nu necesită ajustarea
Donepezil § Se crește la 10 mg/zi după 4-6 toxicității colinergice) a evita reacțiile dozei pentru insuficiență
săptămâni § Rar rabdomioliză și adverse - tulburările hepatică și renală
sindrom neuroleptic de somn și
malign coșmaruri asociate
§ 8 mg o dată pe zi (4 mg de două ori Nu se administrează
Se recomandă o doză maximă
pe zi pentru eliberarea imediată) în boala renală
§ Sfera digestivă de 12 mg la pacienții cu
§ Se crește la 16 mg o dată pe zi după cronică avansată
Galantamina (greață, diaree) insuficiență renală moderată
4 săptămâni și apoi la o doză țintă și în caz de
§ Anorexie (clearance‑ul creatininei
de întreținere de 24 mg o dată pe zi insuficiență
9-59 ml/minut)
după 4 săptămâni hepatică
§ Plasture transdermic: 4,6, 9,5 și Ajustarea dozei pentru
13,3 mg/24 de ore. Doza inițială insuficiența hepatică și
recomandată de 4,6 mg/24 de renală. Plasturele transdermic
ore poate fi titrată la fiecare 4 trebuie utilizat numai la
săptămâni. Forma orală trebuie cea mai mică doză (4,6
Plasturele poate
administrată cu alimentele. mg/24 de ore) la pacienții cu
§ Sfera digestivă provoca iritații ale
§ Capsule sau soluție: doza de 1,5 insuficiență hepatică ușoară
Rivastigmina (greață, diaree) pielii, iar locurile
mg de două ori pe zi, crescând - moderată. Nu există studii
§ Anorexie de aplicare trebuie
în intervale de 2-4 săptămâni cu la pacienții cu insuficiență
schimbate periodic
1,5 mg de două ori pe zi. Dacă hepatică severă. Doza cea mai
tratamentul este întrerupt mai mică dacă greutatea corporală
mult de câteva zile, acesta trebuie <50 kg
repornit la cea mai mică doză zilnică
și apoi titrat din nou
Inhibitorii de colinesterază cresc tonusul vagal, fiind contraindicată administrarea acestora

la pacienții cu bradicardie sau alte tulburări de conducere, din cauza riscului major de sincopă.
De asemenea, este necesară administrarea cu precauție în cazul asocierii cu alte beta-blocante
sau blocante de canal de calciu, putând potența bradicardia(77).
În ceea ce privește monitorizarea tratamentului, pacienții necesită evaluări clinice la 3,6 luni
de la inițierea terapiei, ulterior la 6-12 luni. Nu este necesară efectuarea testelor de laborator
periodice sub terapia cu inhibitori de colinesterază. Pentru a obține un efect terapeutic, acesta
necesită o durată de tratament de minimum 6 luni(77).
Memantina este un antagonist al receptorilor N-metil-D-aspartat (NMDA).
Mecanismul de acțiune al memantinei este diferit de cel al agenților colinergici, având
proprietăți neuroprotectoare. Este cunoscut faptul că glutamatul este principalul neurotransmițător
excitator existent în neuronii corticali și neuronii de la nivelul hipocampului. Unul dintre receptorii
activați de glutamat este receptorul NMDA, receptor cu rol important în învățare și memorie.
În momentul în care există o stimulare excesivă de NMDA (secundară unei ischemii cerebrale),
apare fenomenul de excitotoxicitate. Astfel, medicamentele care blochează stimularea
receptorilor NMDA pot proteja împotriva deteriorării cognitive prin blocarea fenomenului de
neuroexcitotoxicitate(77).
Memantina pare să înregistreze beneficii mai modeste la pacienții cu AD moderat-severă
față de pacienții cu VaD. În ceea ce privește reacțiile adverse, aceasta înregistrează mai puține
efecte secundare (amețeală, confuzie, halucinații rareori) decât inhibitorii de colinesterază(77).
–15–
Memantina este frecvent adăugată la terapia cu inhibitori de colinesterază atunci când
pacienții ajung la un stadiu moderat de DA (MMSE ≤18), sau este utilizată ca monoterapie dacă
pacientul nu tolerează inhibitorii de colinesterază. De asemenea, sunt necesare tratamentul
asociat factorilor de risc cardiovascular și inițierea tratamentului pentru profilaxia secundară a
accidentului vascular cerebral (atunci când exisă asociate leziuni vasculare cerebrale)(77,76).
Medicația nootropă - nicergolina
Nicergolina este un derivat de ergotamină, dar profilul de siguranţă este superior comparativ
cualţi derivaţi de ergot (ergotamină sau ergotoxină)(78).
Mecanismul de acțiune al nicergolinei este multimodal, aceasta având implicații clinice atât
în declinul cognitiv, cât și în alte afecțiuni(78):
Ø îmbunătățeşte turn-overul catecolaminergic (noradrenalină și dopamină);
Ø are activitate antitrombotică prin inhibarea fosfolipazei plachetare, interferând astfel cu
agregarea plachetară;
Ø stimulează neurotransmisia colinergică prin creșterea eliberării de acetilcolină din terminalele
nervoase colinergice;
Ø determină o promovare a activității metabolice cerebrale care conduce la creșterea
metabolismului oxigenului și a glucozei;
Ø are proprietăți neuroprotectoare și antioxidante.
În tabelul 7 sunt redate dozele, potențiale reacții adverse și recomandări speciale privind
administrarea de nicergolină.
Tabelul 7. Administrarea nicergolinei
Interacțiuni
Medicament Doză Reacții adverse Ajustări doză
medicamentoase
§ Potențează efectul propranololului § Gastrointestinale
Metabolizată de CYP2D6 cu alte medicamente (greață, vărsături) § Nu necesită ajustări
metabolizate în acest context (carvedilol, § Hipotensiune de doză în caz de
Nicergolina 60 mg/zi metaprolol, amitriptilină, clomipramine, arterială, amețeală, insuficiență hepatică
haloperidol, ondansetron) rată redusă de reacţii § Ajustarea dozei în caz
§ Inhibare plachetară (atenție la antiagregante și adverse, similară cu de insuficiență renală
anticoagulante orale) placebo(79)
Beneficiile nicergolinei în demenţă și în alte forme de deficite cognitive

Meta-analiza Cochrane(80), care a inclus 11 studii dublu-orb, placebo controlate, din cele 124
de studii luate în considerare, a avut ca parametri incluși funcţia cognitivă (MMSE, ADAS-Cog),
impresia clinică globală (CGI), tulburarea comportamentală (SCAG), siguranţa şi complianţa,
impactul asupra aparţinătorilor, calitatea vieţii și decesul. Au fost evaluați 1362 de pacienți cu
demenţă uşoară şi moderată, cu o durată de urmărire între două luni și doi ani, la care s-au
administrat nicergolină în doză de 60 mg/zi. Rezultatele acestei meta-analize oferă dovezi privind
existenţa beneficiilor clinice ale administrării nicergolinei la pacienții cu tulburare cognitivă și
tulburare de comportament, iar rezultatele pozitive sunt confirmate de efectul medicaţiei asupra
impresiei clinice globale a pacientului.
În ceea ce privește reacțiile adverse, din meta-analiza Cochrane reiese că administrarea
de nicergolină are un profil de siguranță bun și tolerabilitate bună.
–16–
Beneficiile nicergolinei asupra perfuziei cerebrale
Ținând cont de faptul că în DA apare o scădere a fluxului cerebral în anumite regiuni ale
cortexului cerebral, un studiu recent efectuat(81) a avut drept obiectiv compararea pacienților cu
DA forma ușoară, la care s-a administrat tratament în monoterapie cu inhitor de colinesterază
versus terapia duală (inhibitor de colinesterază și nicergolină). Deși este vorba de un număr mic de
pacienți, studiul a demonstrat că tratamentul cu nicergolină combinat cu inhibitor de colinesterază
fie păstrează mai bine, fie îmbunătățește și mai mult perfuzia cerebrală în cortexul temporal
și cingulat la pacienții cu DA precoce, comparativ cu tratamentul inhibitor de colinesterază în
monoterapie. Mai mult decât atât, într-un alt studiu efectuat(82) s-a observat că administrarea de
nicergolină în monoterapie conduce la îmbunătățirea perfuziei cerebrale în regiunile frontale și
parietale la pacienții cu DA cu formă ușoară, fiind posibil ca această perfuzie crescută să întârzie
deteriorarea progresivă a funcțiilor cognitive la pacienții cu DA.
Terapia non-medicamentoasă(76)
v Suplimentele cu omega-3, inclusiv ulei de pește, au arătat beneficii la pacienții cu MCI (loturi
mici de pacienți).
v Dieta mediteraneană s-a asociat cu un risc scăzut de DA.
v Exercițiile aerobice regulate și activitatea fizică - exercițiile fizice regulate, s-au asociat cu un
grad mai mic de atrofie cerebrală la pacienții cu factori de risc genetici pentru DA comparativ
cu pacienții care nu au avut activitate fizică, sugerând că aceasta previne neurodegenerarea.
v Terapia ocupațională.
Concluzii privind terapia farmacologică
v Pentru pacienții cu DA nou diagnosticată - inhibitor de colinesterază (indicație grad 2A).
v DLB, VaD, demența din BP - inhibitor de colinesterază la majoritatea pacienților (indicație grad 2C).
v Alegerea între donepezil, galantamina și rivastigmină se poate baza pe ușurința de
utilizare, toleranța individuală a pacientului, costul și preferința medicului sau a pacientului.
v La pacienții cu demență moderată și severă (scor examinare MMSE ≤18) - adăugarea de
memantina (10 mg de două ori pe zi) la inhibitorii de colinesterază(76).
v Pacienții cu VaD care au declin cognitiv progresiv, care nu este secundar unui accident
vascular cerebral clinic - inhibitori de colinesterază (grad 2B)(83).
v Nicergolina la doza de 60 mg/zi are un profil de siguranță, eficacitate și tolerabilitate bun.
v Terapia cu nicergolină, combinată cu inhibitor de colinesterază, îmbunătățește și mai mult
perfuzia cerebrală la pacienții cu DA precoce.
v Nicergolina ameliorează tulburările de dispoziție și comportament la pacienții cu demență.
Prezentare caz clinic
Pacientă în vârstă de 70 de ani, fumătoare, cu istoric de DA formă ușoară și tulburare de
comportament, diagnosticată în urmă cu 6 luni (scor MMSE 22 de puncte), fără tratament la
domiciliu, se internează pentru hemiplegie dreaptă, afazie completă și hemianopsie dreaptă,
debutate cu două ore anterior internării, având un scor NIHSS de 21 de puncte. Pacienta a
beneficiat de tromboliză i.v.
Ø TA la internare 125/70 mmHg, AV 72bpm, ritmic.
Ø ECG la internare - ritm sinusal, fără modificări de fază terminală.
Ø NIHSS la 2 ore = 4 pct.
Ø NIHSS la 7 zile = 1 pct.
Ø Scor mRankin la externare 1 punct.
–17–
CT cerebral la internare - se observă ACM stânga hiperdensă (săgeata neagră), o mică

leziune hipodensă, mai veche - săgeata galbenă, (greu de precizat că ar avea o vechime de cert
peste 3 luni, pentru a nu fi contraindicație, dar medicul curant a considerat că pare suficient de
veche și suficient de mică pentru ca raportul risc/beneficiu la o pacientă deja sever invalidată -
NIHSS 21 - să fie în favoarea terapiei).
CT cerebral repetat la 24 de ore de la tromboliză a evidențiat o mică leziune hipodensă

sechelară și o leziune recentă hipodensă în regiunea capsulo-putaminală stângă.
Examinarea ultrasonică la 24 de ore a evidențiat însă nu doar o ocluzie a carotidei interne
stângi de la origine, dar și absența semnalului de flux la nivelul segmentului M1 ACM stânga,
de la origine, cu slab semnal, cu viteze mici și aspect post-stenotic în unele ramuri M2 ale ACM
stânga și semnal slab ACA A1 stânga. ACI dreapta prezintă plăci aterom-hipoecogene cu stenoză
largă, 60% ECST. Această examinare a creat o mare discrepanță între evoluția spectaculoasă
–18–
spre ameliorare clinică a pacientei și lipsa aparentă de recanalizare a arterelor examinate, fapt
ce a impus efectuarea unei examinări angiografice DSA pentru detalii suplimentare.
ACA cu semnal slab de flux ACM stânga cu aspect post-stenotic
Angiografia DSA a confirmat ocluzia ACI stânga de la origine, dar și a ACM M1 stânga, iar
injectarea în artera vertebrală stângă a evidențiat apariția unui flux tardiv, în ramuri distale (M3/
M4) ale ACM stânga prin injectare retrogradă din anastomoze piale ACP  ACM.
–19–
Cazul prezentat a avut cel mai probabil un AVC prin tromboză/embolie în una din ramurile
ce asigurau circulația colaterală, ramură de calibru mic, ce a fost recanalizată cu succes prin
terapia fibrinolitică. S-a administrat tratament pe termen lung cu antiagregant plachetar, statină
și s-a introdus terapie simptomatică pentru DA cu nicergolină 60 mg/zi și donepezil 5 mg/zi.
La evaluarea neurologică la 6 și 12 luni, pacienta nu prezenta deficite neurologice de focar. De
asemenea, sub terapia cu inhibitor de colinesterază și nicergolină, tulburările de comportament
s-au ameliorat, iar din punctul de vedere al tulburării cognitive, pacienta nu a prezentat o progresie
a demenței, având chiar o ușoară ameliorare (scoruri MMSE 24 de puncte, MoCA 20 de puncte).
Prezentarea cazurilor este din arhiva personală, Institutul Național de Neurologie și Boli
Neurovasculare, București. A fost obținut acordul informat al pacientei.
CAPITOLUL 2
Principii de diagnostic și strategii terapeutice
în recuperarea pacientului post-avc
1. AVC – definiție, cauze, factori de risc Definiția AVC
Accidentul vascular cerebral (AVC) se definește prin apariția brutală a unor deficite
neurologice focale sau globale, simptomatologia având o evoluție rapid progresivă în minute/
ore și având potențialul de a lăsa sechele pe o durată indefinită în lipsa tratamentului(84).
Totuși, există pacienți care dezvoltă deficite neurologice cu remisie ulterioară completă,
caz în care afecțiunea poartă denumirea de atac ischemic tranzitor (AIT), dar nu în orice condiții.
Definiția clasică a AIT presupunea ca durata acestuia să fie sub 24 de ore, însă studii clinice
realizate ulterior au demonstrat că acest interval este inadecvat. Având în vedere că majoritatea
atacurilor ischemice cu durată de peste o oră necesită deja constituirea unei leziuni, noua definiție
a AIT presupune ca deficitele să nu persiste mai mult de atât. Acest fapt nu înseamnă că nu
există pacienți cu simptomatologie tipică AIT, cu durată sub o oră, la care leziunile ischemice
nu s-au constituit deja (manifestare clinică de AIT cu leziune constituită imagistic). Deci, a nu
investiga în mod consecvent un pacient cu AIT care se încadrează în definiția temporală este o
mare eroare. Orice pacient cu AIT trebuie considerat o urgență neurologică, având în vedere
riscul crescut de instalare a unui deficit permanent(84).
Cauzele AVC
Etiologia AVC poate fi împărțită, în mare, în două categorii: ischemia și hemoragia. Cea
dintâi cuprinde circa 85% din total, iar transformarea hemoragică a acestora apare în 20-40%
din cazuri, mai ales în cazul AVC-urilor ischemice cu sursă cardioembolică. Principalul scop
al evaluării clinice inițiale este diferențierea între subtipuri, având în vedere managementul
terapeutic aflat la poli opuși(85).
AVC-ul ischemic poate fi clasificat în trombotic (cu afectarea vaselor mari sau mici), (cardio)
embolic, hemodinamic (cu afectarea zonelor de graniță) sau din cauza unor vasculopatii non-
aterosclerotice, coagulopatii sau criptogenic (cauză nedeterminată). Cele mai comune localizări
ale AVC sunt cele în teritoriul ACM(86).
–20–
a. Mecanismul aterotrombotic se referă la formarea de trombi la nivelul unor plăci
aterosclerotice instabile. Acești trombi au două mari variante: fie se fragmentează și embolizează
la distanță în arterele cerebrale (ateroembolie), fie produc ocluzie (tromboză) locală, in situ.
Ateroscleroza (ATS) la nivelul arterelor majore intracraniene conduce la modificări de diferite
gravități, cea mai importantă fiind stenoza semnificativă hemodinamic. Boala aterosclerotică
cervico-cerebrală se poate asocia cu apariția aterosclerozei sistemice sau poate apărea izolat și,
mult mai rar, poate exista doar stenoză izolat intracranian(87). În ceea ce privește ATS extracraniană,
o cauză frecventă de AVC din această categorie este boala steno-ocluzivă a arterei carotide
interne. Având în vedere că managementul acestor pacienți se bazează în primul rând pe statusul
simptomatic, primordială este căutarea riguroasă în cadrul anamnezei a istoricului de AIT(87,88).
Tabelul 1. Factori de risc ai aterosclerozei intracraniene(87)
Factori de risc nemodificabili Factori de risc modificabili
Vârsta înaintată Diabetul zaharat
Rasa/etnia (rasa neagră, hispanici, chinezi, japonezi, coreeni, indieni) Sindromul metabolic
Sexul masculin HTA
Istoricul familial de AVC Fumatul
Radioterapia Hiperlipidemia
Sedentarismul
b. AVC-ul cardioembolic reprezintă aproximativ 30% dintre toate etiologiile de AVC.

FiA - cauză a AVC
FiA este cea mai comună aritmie cardiacă(89). FiA, drept cauză de cardioembolism, are o
prevalență de până la 34%(90). Totuși, în analizele de subgrup la pacienții cu AVC și alți factori de
risc - IC, vârstă avansată, diabet zaharat (DZ), HTA -, incidența FiA poate depăși 50%(91) (Manea,
Maria Mirabela et al., 2017). De obicei, pacienții care prezintă un AVC cardioembolic în contextul
unei FiA au vârstă mai înaintată față de alte subtipuri de AVC. De asemenea, AVC-ul cardiomebolic
și FiA se asociază mai frecvent cu sexul feminin(90), cu o severitate mai mare a AVC și cu un risc
mai mare de mortalitate(93).
FiA - tulburare de ritm generată de AVC (neurogenă)
Se consideră că disfuncția sistemului vegetativ autonom secundar leziunilor neurogene
este un factor care stă la originea FiA(94), mai ales atunci când nu există lărgirea prealabilă a
atriului stâng (AS)(95). Pe lângă disfuncționalitatea sistemului vegetativ din faza acută a AVC,
s-a observat că și răspunsul inflamator apărut imediat după ischemia cerebrală joacă un rol
important în apariția FiA(96).
Deși este cunoscut că la originea FiA stă dilatarea de AS, pot exista și alte anomalii ale AS
- disfuncția endotelială, fibroza, afectarea funcției miocitare -, care pot fi considerate cauze de
tromboembolism chiar în absența FiA sau, uneori, FiA poate să coexiste cu aceste modificări
patologice atriale (97).
Există studii care atestă că secundar cardiopatiei atriale pot apărea: ExSV(98), tahicardie
supraventriculară paroxistică(99) și alte modificări ECG sugestive de o afectare a atriului
stâng(100,101,102), cât și legate de dimensiunea atriului stâng(103). Toate aceste modificări ale cavității
atriale se pot corela cu riscul de AVC, independent de prezența FiA.
–21–
Figura 1. Corelația dintre AVC și FiA

Mecanismele fiziopatologice de producere a unei ischemii cerebrale la pacienții cu IC (în
special pentru IC cu FE scăzută) pot fi generate, pe de o parte, de staza sangvină intracardiacă
(consecință a dischineziei pereților ventriculari și a disfuncției sistolice), iar pe de altă parte, legate
de statusul anormal coagulant din IC. Embolismul cardiac nu este singurul mecanism care poate
sta la baza producerii unui AVC la pacienții cu IC, uneori acest mecanism fiziopatologic poate fi
legat de perfuzia cerebrală scăzută (consecință a creșterii gradului de IC sau a decompensării
IC), cu apariția hipotensiunii arteriale (secundară ischemiei, aritmiilor cardiace sau iatrogen prin
utilizarea excesivă a medicației antihipertensive). În acest caz, vasodilatarea arteriolară cerebrală
este insuficientă, conducând în final la hipoperfuzie cerebrală. Astfel, creșterea gradului de IC
și scăderea fracției de ejecție (FE) a ventriculului stâng se corelează cu scăderea reactivităţii
vasculare cerebrale și scăderea fluxului de sânge de la nivel cerebral(104-107).
În ceea ce privește mecanismul AVC la pacienții cu infarct miocardic (IM) acut, acesta poate
apărea în faza acută a IM, produs de posibila embolizare din trombi parietali, atriali (FiA) sau
detașați din aortă în manevrele de cateterism. În faza acută a IM există o activitate crescută a
cascadei coagulării, care poate dura până la 6 luni, ceea ce conduce la formarea de tromboze
și la un risc tromboembolic crescut. Pe de altă parte, are loc o eliberare de citokine inflamatorii,
ce pot potența mecanismele trombogenice. Tardiv, post-IM, AVC-ul ischemic se poate produce
prin embolism cardiac din cauza FiA, anevrismului ventricular format, akineziei parietale sau
asocierii de leziuni ateromatoase ale arterelor cervico-cerebrale. Riscul de AVC cardioembolic
crește linear cu ischemia miocardică prelungită, demonstrându-se că revascularizarea coronariană
precoce scade acest risc(89,108-110).
Aproximativ 4% dintre pacienții cu o valvă mecanică pot avea un AVC într-un an. Valvele
biologice sunt mult mai puțin riscante din această perspectivă. Complicațiile tromboembolice
asociate valvelor protezate rămân totuși, și în zilele noastre, o sursă importantă de morbiditate
și mortalitate, de luat în calcul la implantare(109,110).
–22–
Endocardita infecțioasă, o altă ramură a mecanismului tromboembolic, nu este o cauză
frecvent întâlnită de ischemie cerebrală; totuși, 1 din 5 cazuri de endocardită pot avea drept
complicație un astfel de episod(109).
Persistența foramen ovale afectează un sfert din populația generală, putând sta la baza
emboliei paradoxale, în special în cazul pacienților tineri (sub 50 de ani). Alte cauze responsabile
în proporții de sub 1% din arealul mecanismului cardioembolic sunt: fibroelastomul papilar,
mixomul și calcificarea mitrală(109).
c. AVC-ul ischemic criptogenic însumează aproximativ 25% din toate tipurile de AVC(111).
Există dovezi că o mare parte din AVC-urile ischemice criptogenice sunt tromboembolice
(FiA paroxistică, alte surse cardiace cu risc embolic scăzut - boală valvulară aortică, modificări
structurale atriale, calcificări de inel mitral, embolism paradoxal, plăci aterosclerotice non-
ocluzive din arcul aortic, artere cervicale sau intracerebrale, coagulopatii din cancere oculte).
Aceste tipuri de AVC criptogenic au fost clasificate drept ESUS (Embolic Stroke of Undetermined
Source) - AVC embolic cu sursă neprecizată.
Criteriile de diagnostic ESUS(112) sunt următoarele:
v existența unui AVC ischemic non-lacunar detectat prin CT/RMN;
v absența aterosclerozei intra sau extracraniene ≥50% a arterei care vascularizează zona
ischemică cerebrală;
v lipsa unei surse majore de cardioembolism;
v absența unor alte cauze dovedite de AVC (arterită, disecție, migrenă/vasospasm, droguri).
Există date în literatură care demonstrează că pacienții cu ESUS sunt de obicei mai tineri, au
AVC de dimensiuni mai mici(113) și un risc de recurență al AVC mai mare comparativ cu pacienții
cu non-ESUS(114,115).
Ntaios și colab.(115) într-o analiză retrospectivă a 2731 de pacienți au concluzionat că la
cei 10% dintre pacienții diagnosticați cu ESUS riscul de recurență al AVC a fost similar cu cel
al unui AVC cardioembolic (29% față de 27%), dar cu mult mai mare față de celelalte subtipuri
de AVC (riscul de recurență pentru AVC aterotrombotic a fost 13%, iar pentru cel lacunar 13%).
Deși riscul de recurență al ESUS a fost similar cu AVC cardioembolic, din punctul de vedere al
prognosticului s-a observat că pacienții cu ESUS au avut un prognostic funcțional mai bun față
de pacienții cu AVC cardioembolic.
d. Mecanismul hemodinamic presupune apariția hipoperfuziei, ale cărei cauze pot fi
următoarele: hipotensiunea ortostatică (secundară diabetului sau iatrogenă, prin terapie
antihipertensivă excesivă), ischemia cerebrală ortostatică (în absența hipotensiunii), aritmiile
cardiace, ischemia miocardiacă, complicațiile perioperative (în special, în chirurgia cardiacă),
stenozele sau ocluziile carotidiene severe. Frecvent, etiologiile se combină(116).
e. Între cauzele rare de AVC ischemic se numără boala Moya-Moya, o vasculopatie obliterantă
a circulației cerebrale anterioare. În America de Nord și Europa, afectează cel mai frecvent sexul
feminin, în decadele a treia și a patra de viață. În Asia, incidența este mai mare la copii. Etiologia
este necunoscută, manifestările fiind mai degrabă ischemice în cazul copiilor și predominant
hemoragice la adulți. Pacienții se pot prezenta frecvent și cu atacuri ischemice tranzitorii. Parcursul
bolii este progresiv, evoluând de la afectarea carotidei interne către cerebralele anterioare și
medii, cu dezvoltarea precoce de colaterale și dilatarea compensatorie a acestora(116,117).
–23–
În ceea ce privește AVC-ul hemoragic (referindu-ne aici strict la hemoragia per primam, nu la
transformarea hemoragică a unui AVC ischemic), acesta se împarte, funcție de localizare, în două
mari tipuri - lobar sau profund. Cele două se asociază unor cauze distincte de hemoragie, cea lobară
fiind atribuită angiopatiei amiloide, dar și abuzului de droguri și rupturii malformațiilor vasculare,
iar cea profundă, hipertensiunii arteriale. Un stadiu preliminar al hemoragiei intracerebrale îl
constituie așa-numitele „cerebral microbleeds”, sau microsângerările cerebrale, care nu au
manifestări clinice, reprezentând un semnal de alarmă al potențialului de sângerare și putând
să sugereze cauza prin prisma locației acestora(118-120).
Hemoragia cerebrală secundară HTA țintește în special vasele penetrante ce se desprind
ca ramuri din trunchiuri arteriale mari. Acestea se regăsesc frecvent în localizări tipice, care vor
fi detaliate ulterior. Se presupune că aceste mici ramuri vasculare dezvoltă din cauza presiunii
crescute mici anevrisme care erodează progresiv(118).
Angiopatia amiloidă cerebrală reprezintă afectarea vascularizației prin depuneri locale ale
unui fragment peptidic din proteina precursoare a amiloidului. Compoziția biochimică a acestor
depuneri este similară cu cea întâlnită în boala Alzheimer, însă mecanismul fiziopatogenic al
bolilor diferă. Această afecțiune este majoritar sporadică, existând asocieri cu câteva mutații
genetice în cazuri rarisime: gena apolipoproteinei E, gena CR1, gena proteinei precursoare a
amiloidului(121).
Vasospasmul, un alt mecanism patogenic posibil, este, cel mai frecvent, o complicație a
hemoragiei subarahnoidiene. Aceasta este cauzată la rândul ei, obișnuit, de ruptura unui anevrism
cerebral, deși, mai puțin frecvent, poate să apară secundar eclampsiei sau politraumatismelor(122).
Factorii de risc ai AVC
Factorii de risc principali pentru AVC sunt HTA, fumatul, fibrilația atrială, insuficiența cardiacă
și infarctul miocardic. Tratarea corespunzătoare a HTA reduce probabilitatea apariției afecțiunii
cu 40%; 4 din 10 decese din cauza AVC pot fi prevenite prin reglarea acestui important factor
alterabil. Dintre cei peste 65 de ani, 40% din decesele cauzate de această afecțiune puteau fi
prevenite doar prin oprirea fumatului. Având în vedere aceste câteva argumente, îmbunătățirea
măsurilor de prevenție primară se dovedește deosebit de utilă și, mai ales, eficientă din punctul
de vedere al costurilor directe și indirecte, suportate de societate, mai ales ținând cont că astfel
de acțiuni nu ar preveni exclusiv AVC, ci și alte boli cu impact semnificativ(123,124).
Alți factori de risc modificabili sunt dieta, diabetul, aportul crescut de sare și
hipercolesterolemia. Existența acestor factori de risc metabolic, îndeosebi a obezității și a DZ,
în rândul persoanelor de vârstă medie sau chiar tineri a crescut incidența AVC la acest segment
populațional. Spre exemplu, în 2013, două treimi din toate accidentele vasculare cerebrale au
avut loc la persoane sub 70 de ani(123,124).
În ciuda unui mai bun control medicamentos al HTA în multe țări dezvoltate,
numărul absolut de cazuri continuă să crească din cauza îmbătrânirii populației. Se
estimează că impactul AVC asupra valorii DALY („disability-adjusted life years”, sau anii
de viață pierduți prin deces prematur, sau prin lipsa productivității din cauza invalidității),
global, va crește de la 38 milioane DALY în 1990 la 61 milioane DALY în 2020 (124,125).
2. Anatomie și funcțiile SNC - structurile cerebrale implicate în AVC

Cel mai simplu mod de a înțelege anatomia AVC este prin a ne gândi la vascularizația SNC,
existând astfel sindroame de arteră în funcție de vasul afectat. Cele mai importante sindroame
se regăsesc sintetizate în tabelul 2.
–24–
În cazul arterei cerebrale anterioare, rar implicată de una singură într-un accident vascular,
leziunile proximale pot fi frecvent compensate prin poligonul Willis. Manifestările țin majoritar de
lobul frontal și includ hemipareza contralaterală leziunii cu predominanța afectării crurale (uneori și
brahial proximal) și afectarea sensibilității de aceeași parte cu pareza. Pot să mai apară incontinența
urinară, apatia și abulia, mai ales în leziunile bilaterale. Leziunile din emisferul dominant se
manifestă și prin afazie, de obicei transcorticală motorie, în care repetiția și înțelegerea sunt
păstrate, bolnavul având un discurs nonfluent. Prin lezarea conexiunilor interemisferice, se poate
produce și apraxia mâinii stângi(48,126-128).
Tabelul 2. Sindroamele de arteră. Informație sintetizată din(48,126-128,129,130)
Denumire Tablou clinic
§ Hemipareză contralaterală cu predominanță crurală
§ Incontinență urinară
§ Apatie
Sindrom de arteră cerebrală anterioară
§ Abulie
§ Apraxia mâinii stângi
§ Dominantă: afazie (de obicei, transcorticală motorie)
§ ACM total/profund: hemiplegie contralaterală
§ ACM diviziune superioară: hemipareză contralaterală
predominant faciobrahială
Sindrom de arteră cerebrală medie
§ Hipoanestezie contralaterală
§ Dominantă: afazie (receptivă în leziunile diviziunii inferioare)
§ Non-dominantă: hemineglijență vizuo-spațială, dizartrie
§ Hemipareză contralaterală ușoară, frecvent ataxică
§ Hipoestezie contralaterală +- hiperpatie
Sindrom de arteră cerebrală posterioară
§ Tulburări campimetrice
§ Dominantă: alexie, anomie
§ Amețeală/vertij
§ Sindrom emetizant
§ Pareze încrucișate
§ Afectare de nervi cranieni
Sindrom de arteră bazilară
§ Alterarea rapidă a stării de vigilitate
§ Tetraplegie
§ Comă
§ Locked-in
§ Dizartrodisfonie
§ Disfagie cu risc de aspirație
§ Vertij
§ Singultus
Sindrom Wallenberg
§ Tulburare de sensibilitate termoalgezică:
§ Ipsilateral la nivelul hemifeței
§ Contralateral la nivelul hemicorpului
§ Sindrom Horner ipsilateral
Artera cerebrală medie este cel mai frecvent implicată în AVC-ul ischemic. În general, în
acest sindrom este întâlnită hemipareza de parte opusă leziunii, aceasta fiind cu predominanță
facio-brahială, în cazul afectării diviziunii superioare a arterei, sau hemiplegie totală, în cazul
în care teritoriul întregului trunchi al ACM se ischemiază, sau dacă este afectat predominant
teritoriul profund. De asemenea, apar hemihipo- sau anestezia contralaterală și hemianopsia
laterală omonimă. Afectarea diviziunii inferioare produce afazie receptivă - în care bolnavul
nu poate executa ordine simple sau complexe, funcție de extensia lezională. Tulburarea de
limbaj de tip afazic, în general, este indicatorul faptului că leziunea se regăsește în emisferul
dominant. Interesant este că mâna dominantă nu este întotdeauna corelată cu acest emisfer.
Peste două treimi din stângaci au centrii limbajului situați tot în emisferul stâng. Afectarea ACM
non-dominantă produce hemineglijență vizuo-spațială, în care, deși pacientul percepe un stimul
separat, de obicei, pe hemicorpul sau în hemicâmpul său vizual stâng, la stimulare simultană de
partea opusă, îl ignoră pe cel de pe stânga(48,126-128,131).
–25–
Sindromul de arteră cerebrală posterioară poate produce o varietate de simptome. Prin
afectare talamică, apare o ataxie proprioceptivă - a nu se confunda, însă, cu ataxia cerebeloasă,
cu o importantă componentă intențională și dismetria caracteristică. Leziunile talamice pot
produce hipoestezie severă, cu sau fără hiperpatie, în care stimularea inofensivă pe hemicorpul
opus determină dureri, uneori cu caracter de arsură. În afectarea emisferului dominant, bolnavul
poate dezvolta alexie sau anomie. Tulburările campimetrice pot fi de la clasica hemianopsie
laterală omonimă la hemianopsie altitudinală sau chiar cecitate corticală în leziunile bilaterale
de ACP. Diferențierea cecității corticale de cecitatea de cauză periferică se face prin efectuarea
reflexului fotomotor, care este păstrat în cazul afectării centrale(48,126-128).
Sindromul de arteră bazilară reprezintă una din situațiile amenințătoare de viață de maximă
importanță, prognosticul în lipsa tratamentului fiind sumbru în vasta majoritate a cazurilor. La
prezentare, aspectul poate fi înșelător, amețelile și vertijul central (mult mai scăzut în intensitate ca
vertijul periferic) putând fi considerate benigne și, astfel, în lipsa unei examinări atente, se poate
rata diagnosticul. Existența unui alt semn neurologic - frecvent, afectarea oculomotricității, ataxia
trunchiului/segmentară, anizocoria, strabisme diverse - în afară de vertij/amețeală nespecifică
deja, indică o etiologie posibil vasculară. Prezentarea în ocluzia de arteră bazilară poate fi
debusolantă, prin prisma așa-numitelor pareze încrucișate (brahial de o parte, crural de partea
cealaltă, de exemplu, afectarea decusației piramidale în bulb) sau situația poate fi dramatică de
la început, pacientul sosind cu alterarea stării de conștiență, tetraplegic, eventual de la început
cu sindrom „locked-in”, în care orice mișcare voluntară este imposibilă. Intervenția terapeutică
rapidă este singura care poate salva pacientul de la pierderea totală a independenței sau, cel
mai frecvent, de la moarte(129).
Cel mai frecvent sindrom de arteră în teritoriul posterior este sindromul Wallenberg (sau
sindromul arterei cerebeloase postero-inferioare). Tabloul clinic integral este rar întâlnit, cel parțial
fiind suficient pentru stabilirea diagnosticului. Ținând cont de afectarea laterobulbară, putem
avea: dizartrodisfonie, disfagie importantă cu risc de aspirație și bronhopneumonie secundară,
vertij, ataxie cerebeloasă ipsilaterală, singultus sever, sindrom Claude-Bernard-Horner ipsilateral.
Pacientul poate prezenta, de asemenea, tulburare de sensibilitate termoalgezică, ipsilaterală,
leziuni la nivelul feței și contralaterală în rest (pe hemicorpul opus)(130).
Funcțiile SNC implicate în AVC
Din punct de vedere funcțional, țesutul cerebral ischemiat poate fi împărțit în principal în
două categorii: zona de „core” (miez) ischemic și zona de penumbră. Zona core se află, după cum
sugerează și numele, în centrul țesutului ischemiat și reprezintă, clasic, aria cu cel mai mic debit
vascular remanent (sub 10 mL sânge/100 de grame de țesut pe minut). În această zonă, în lipsa
oricărei posibilități de flux colateral, se produc pierderi ireversibile neuronale din primele 4-8
minute de la debutul ischemiei. Zona de penumbră înconjoară „miezul”, având un debit sangvin
între 10 mL/100 g/minut și 20 mL/100 g/minut. Supraviețuirea tisulară din această zonă depinde
și ea de fluxul colateral, dar mai ales de reperfuzia efectuată în timp util (între 3 și 4,5 ore). În
lipsa reperfuziei, zona „core” crește și înglobează penumbra, astfel încât scopul diagnosticului
și terapiei precoce în AVC-ul ischemic este tocmai salvarea unei fracțiuni cât mai mari de țesut
cerebral încă necompromis. În jurul zonei de penumbră, mai găsim o arie de olighemie, cu un
debit între 20 mL/100 g/minut și 40 mL/100 g/minut. Perfuzia normală este de peste 40 mL/100
g/minut(85,122).
–26–
Necroză
Fără terapie
Core
Penumbră
Olighemie
Cu terapie
Necroză
Țesut salvat
Figura 2. Schemă a zonelor din țesutul cerebral ischemiat și diferența

pe care o poate face terapia(85,122)
Aspecte patogenice
Lipsa totală a fluxului sangvin într-un teritoriu arterial cu afectarea parenchimului cerebral
subiacent conduce la producerea unui AVC ischemic. Fluxul cerebral normal la o persoană adultă
este de aproximativ 50-55 ml/100 g/minut(132).
Țesutul cerebral supus ischemiei este împărțit în două zone:
v o zonă centrală cu afectare severă a fluxului sangvin (6-10 ml/100 g/minut) ce determină
necroză neuronală și glială(132)
v o zonă externă de ischemie mai puțin severă (numită zonă de penumbră), unde fluxul cerebral
scade la 14±2 ml/100 g/minut și în care fluxul sangvin este asigurat în principal de circulația
colaterală(132). Neuronii din zona de penumbră sunt disfuncționali, dar se pot recupera prin
manevrele de reperfuzie terapeutică. Zona de penumbră ischemică este înconjurată de țesut
cerebral care nu se află la risc de infarctizare (fluxul sangvin este de 20 ml/100 g/minut),
această zonă fiind numită olighemie benignă(133).
Procesele patogenice implicate în AVC-ul ischemic sunt complexe și multiple(132):
Ø afectarea proceselor energetice
Ø excitotoxicitatea
Ø stresul oxidativ
Ø alterarea barierei hematoencefalice (BHE)
Ø inflamația
Ø necroza și apoptoza
Afectarea proceselor energetice. Leziunea cerebrală apare secundar activării cascadei
ischemice, cu depleție locală de oxigen și glucoză, scăderea producției de adenozin-trifosfat
(ATP), ceea ce determină o afectare a proceselor tisulare dependente de energie. Ulterior are
loc o extensie a fenomenelor lezionale care sunt dependente de localizarea, durata și severitatea
–27–
inițială a zonei de ischemie. Transmisia neuronală necesită un aport constant de oxigen și glucoză
pentru a menține gradientul membranar ionic. Depleția de energie celulară afectează mitocondria,
ceea ce conduce în final la moartea celulară, prin fenomenul de apoptoză. Ischemia determină
pierdere de potasiu și ATP, elemente esențiale în schimburile energetice. Pierderea funcționării
pompelor membranare ionice conduce la afectarea schimburilor ionice, determinând o intrare
a apei în celulă cu edem al neuronilor și al celulelor gliale, numit edem citotoxic (133).
Excitotoxicitatea. La momentul obstrucției unui vas arterial, secundar inițierii cascadei
ischemice, apare o eliberare a neurotransmițătorilor de tip excitator - glutamat - prin activarea
de N-metil-d-aspartat (NMDA), α-amino-3-hidroxi-5-metil-4-propionate (AMPA) și receptorii de
kainat, ceea ce permite influxul de Na+ și Ca2+ și afectarea severă a membranei neuronale(133).
Proteina 25 sinaptosomală (SNAP-25) este o proteină specific neuronală ce se regăsește în
axoni și terminațiile nervoase, fiind implicată în exocitoza veziculelor sinaptice și în eliberarea
de neurotransmițători(133). SNAP25 are valori crescute în zona de infarct și penumbră ischemică
în primele 6 zile de la debutul ischemiei(134).
Stresul oxidativ. Producția de radicali liberi de oxigen (RLO) determină o lezare a elementelor
celulare și extracelulare, iar prin semnalizarea de tip redox inițiază căile apoptotice. Apoptoza
apare în periferia neuronilor, în contrast cu necroza care începe în centrul ischemic. Leziunea
ischemică cerebrală determină un răspuns rapid în expresia genică a Bcl-2 și p53, urmată de o
eliberare de citocrom. Aceasta conduce la activarea caspazelor și a altor gene care intensifică
fenomenul de moarte celulară(133).
Inflamația. Celulele implicate în inflamația post-ischemie cerebrală sunt celulele endoteliale,
microglia și neuronii. Odată cu creșterea cantității de RLO, Ca2+, apare o activare a astrocitelor
și a microgliilor care produc citokine proinflamatoare - ca de exemplu interleukina-1 (1L-1),
factorul de necroză tumorală (TNF-α) și interleukina-1β (1L-1β) - majoritatea acestor molecule
proinflamatorii jucând un rol în producția de molecule de adeziune intercelulară (selectine,
imunoglobuline, integrine). Toate aceste molecule, împreună cu metaloproteinazele (MMP),
determină o disfuncționare a matricei celulare, permițând infiltrarea celulelor inflamatorii în
parenchimul cerebral. La 6 ore de la debutul AVC, leucocitele (în special neutrofilele) circulante
ajung la nivelul zonei de penumbră, fiind implicate în procesul de inflamație(132).
Edemul cerebral. Pierderea funcționării pompelor membranare ionice conduce la afectarea
schimburilor ionice, cauzând o intrare a apei în celulă (edem al neuronilor) și la nivelul celulelor
gliale, acest tip de edem fiind numit edem citotoxic. Acesta apare în primele minute-ore și este
potențial reversibil. Cu progresia zonei de infarct apare edemul vasogenic (în ore-zile de la
debutul ischemiei cerebrale), care este ireversibil și determină creșterea permeabilității celulelor
endoteliale pentru proteine macromoleculare (de exemplu, albumina), ceea ce conduce la
creșterea volumului extracelular și a presiunii intracraniene(133).
Alterarea BHE. Afectarea BHE (întâlnită în 15-66% din cazuri) apare secundar producției de
RLO și inițierii procesului inflamator, MMP fiind direct implicate în acest proces(132).
–28–
3. Evaluarea clinică a pacientului cu AVC –
anamneză, examinare clinică, investigații
Anamneza pacientului cu AVC
Anamneza pacientului se centrează în jurul criteriului timp - „time is brain”: prognosticul este
cu atât mai bun, cu cât tratamentul este instituit mai rapid. Așa cum se va vedea și în secțiunea
legată de tratament, clinicianul trebuie să determine cu un grad înalt de certitudine când au
debutat simptomele pacientului. Dificultăți deosebite apar în momentul în care pacientul are o
tulburare de limbaj de tip afazic, cu atât mai mult dacă acesta nu se află lângă vreun aparținător
în momentul producerii AVC sau dacă apariția simptomelor este constatată la trezirea din somn.
Este esențial pentru prognosticul vital al pacientului ca acesta să ajungă la un spital de urgență
cât de repede posibil după apariția AVC. Familia ar putea fi ajutată cu întrebări-cheie pentru
a-și da seama exact când au observat o schimbare la pacient - dacă,
de exemplu, priveau la televizor un program cu începere la oră fixă, cât de repede după
apariția simptomelor au sunat la 112 (ora apelului rămânând salvată pe telefonul mobil); eventual,
poate fi întrebat echipajul de la ambulanță când a fost înregistrat apelul. Alte întrebări utile sunt,
de exemplu, dacă pacientul urma să întreprindă o anumită activitate cu începere la o oră fixă.
Pacientul și familia acestuia se află sub șocul emoțional al producerii AVC, deci, există riscul ca
aceștia să ofere informații eronate dacă medicul nu insistă pe aceste detalii, eventual căutându-
le în mai multe surse și comparându-le(135,136).
Aparținători Oră fixă, certă Tratament?
Momentul debutului pacient? Contraindicații
Personal ambulanță Istoric medical
Time is brain
Ora înregistrării apelului Etiologie posibilă Diagnostic diferențial
Figura 3. Schemă explicativă a importanței anamnezei în diagnosticul AVC(135-138)

De asemenea, tot ca element important din anamneză, este crucial istoricul medical al
pacientului pentru a releva atât care anume poate fi etiologia AVC (ischemie vs hemoragie),
cât și pentru a descoperi anumite afecțiuni sau tratamente ce pot constitui de la bun început o
contraindicație pentru un anumit tratament sau un indiciu în plus pentru mecanismul fiziopatologic
de producere al AVC. Este necesar ca medicul să descopere și cât de compliant era pacientul la
tratament. Un exemplu excelent în acest sens îl constituie anticoagulantele orale de tip antivitamină
K. Chiar dacă pacientul era compliant la tratament, există posibilitatea ca INR-ul acestuia să nu fie
terapeutic, caz în care tromboliza intravenoasă, de exemplu, rămâne o posibilitate de tratament.
Contraindicațiile trombolizei intravenoase se regăsesc în tabelul 3(135-137).
–29–
Tabelul 3. Principalele contraindicații ale trombolizei intravenoase(139)
Principalele contraindicații
§ Istoric de AVC în ultimele 3 luni.
§ Debut AVC peste 4,5 ore pentru teritoriul carotidian sau 6 ore pentru artera bazilară.
§ Traumatism cranio-cerebral în ultimele 3 luni.
§ Intervenții chirurgicale în ultimele 14 zile.
§ Sângerări gastrointestinale sau genitourinare în ultimele 21 de zile.
§ Puncție arterială necompresibilă în ultimele 7 zile.
§ Istoric de hemoragie cerebrală.
§ Tensiune arterială persistentă peste 185/110 mmHg.
§ Neoplazii active cu potențial de resângerare severă sub terapie cu tPA.
§ Sângerări de tub digestiv • hemoptizii recurente • metroragii • hematurii • primele 14 zile.
§ Tratament cu antivitamine K cu INR >1,7 (situație în care dacă este disponibilă se poate trece la trombectomia endovasculară, dacă INR <3).
§ Terapia cu doze anticoagulante complete de heparină fracționată (doza mică pentru profilaxia TVP nu este contraindicată) sau heparina
nefracționată cu aPTT >40 sec la momentul terapiei.
§ Terapia curentă administrată în ultimele 48 de ore cu apixaban, rivaroxaban, endoxaban sau dabigatran, la care nu s-a putut administra
terapie de antagonizare (ex.: idarucizumab pentru dabigatran).
§ Glicemie >400 mg/dl sau <50 mg/dl.
§ STEMI anterior în ultimele 3 luni, endocardita bacteriană, disecţia aortă.
§ Ciroza hepatică, varice esofagiene cunoscute, pancreatita acută.
§ Primele 14 zile post-partum.
§ Tumorile cerebrale.
§ Trombocite <100000/mm3, INR >1,7, aPTT >40 s, sau PT >15 s.
Un alt rol al anamnezei este în diagnosticul diferențial. Relevante sunt anumite medicații pe
care pacientul le are în tratamentul său, în special antidiabeticele orale sau insulinoterapia, având în
vedere faptul că hipoglicemia reprezintă o cauză de deficite focale neurologice care pot păcăli ușor
clinicianul, evaluarea valorii glicemice fiind efectuată de rutină la fiecare pacient cu AVC. Istoricul
de epilepsie este, de asemenea, crucial, deoarece tabloul clinic al pacientului poate fi de fapt un
deficit postcritic, de exemplu, o pareză postcritică Todd; ba mai mult, dacă bolnavul continuă să
fie într-o stare alterată de conștiență, este posibil ca acesta să se afle într-un status epileptic subtil,
necesitând intervenție terapeutică imediată; cazuri de encefalită fără semnele clasice la debut, din
istoric putând afla dacă pacientul a prezentat febră în zilele precedente ș.a.m.d.(136,138)
Examinarea clinică a pacientului cu AVC
Examinarea clinică trebuie să fie ghidată de același principiu, „time is brain” - rapidă și
orientată către cele mai sugestive semne ce înlesnesc diagnosticul. Nu vom insista pe întregul
examen obiectiv neurologic - de altfel, acest lucru nu se petrece oricum în situații de urgență
cum este eventualitatea depistării unui AVC la camera de gardă - ci ne vom opri asupra câtorva
sfaturi utile în fața unui pacient cu un tablou clinic sugestiv pentru această boală.
Anumite elemente pot fi vizibile încă de la inspecție, cum ar fi devierea forțată a capului
și globilor oculari într-o anumită direcție sau faptul că pacientul nu mobilizează spontan toate
membrele. Alterarea stării de conștiență a pacientului poate fi rapid evaluată folosind scara
Glasgow și poate sugera un infarct întins sau situat în trunchiul cerebral(140-142).
Un acronim extrem de ușor de reținut pentru depistarea rapidă a AVC este FAST, ale cărui
elemente sunt redate în tabelul 4. Totuși, se pare că mai bine de unul din zece cazuri de AVC pot
fi tratate utilizând această metodă de depistare, majoritatea din teritoriul vertebrobazilar. Astfel,
a fost creată o altă scală mai eficientă, numită BE-FAST, regăsită și ea în tabel. Pe lângă scalele de
orientare rapidă, evaluarea scalei NIHSS ne oferă detalii clinice despre severitatea lezională(143).
–30–
Existența unui deficit motor poate fi pusă în evidență cu ușurință prin probele de pareză.
Testarea acestora la un pacient cu alterarea stării de conștiență se poate face observând membrul
care atinge primul planul patului, după ce medicul ridică pasiv brațele și picioarele pacientului și
le lasă să-i cadă din mână. Un deficit frust în lipsa altor semne clinice la un pacient vizibil tulburat
de condiția sa sau agitat psihomotor trebuie să determine medicul să-și pună întrebări cu privire
la realitatea existenței deficitului. Mulți bolnavi pot suferi de deficite funcționale care pot imita
până la perfecție deficitul motor. Dincolo de metode de distragere a atenției pacientului, care,
evident, sunt la îndemâna oricărui medic, o altă cale de a demasca natura psihiatrică a simptomelor
este observarea gesturilor automate ale pacientului. Nu de puține ori, dacă acesta nu crede
că este atent privit, își va folosi membrele presupus paralizate. Putem, de asemenea, să cerem
pacientului să ne strângă de mâini, alternând rapid un braț cu celălalt, observând fluctuații ale
forței acestuia, care nu ar fi de așteptat să existe la un pacient realmente paralizat. Tot în cazul
membrelor superioare, este important de notat faptul că membrul paralizat va cădea întotdeauna
în pronație. O altă cale este să efectuăm probele de pareză „invers”, punând rapid pacientul să
se întoarcă pe patul de examinare și, de exemplu, să extindă picioarele la 30 de grade. Se poate
întâmpla ca bolnavul să „încurce” membrele paralizate între ele și să-l lase pe cel de pe partea
cealaltă să cadă. Alte elemente care ne orientează către un deficit motor funcțional sunt lipsa
rcelorlalte semne de sindrom de neuron motor central(144,145).
Tabelul 4. Scala BE-FAST vs FAST(135,143)
B – BALANCE
§ Instabilitate posturală
§ Proba Romberg
E – EYES
§ Strabisme
§ Tulburări de oculomotricitate
§ Evaluare câmp vizual
§ Evaluare acuitate vizuală
F – FACE F – FACE
§ Comisura căzută § Comisura căzută
§ Ștergerea șanțului nazogenian § Ștergerea șanțului nazogenian
§ Hipoestezie § Hipoestezie
A – ARM A – ARM
§ Cădere în pronație § Cădere în pronație
§ Hipoestezie § Hipoestezie
S – SPEECH S – SPEECH
§ Tulburare de articulare § Tulburare de articulare
§ Tulburare de limbaj § Tulburare de limbaj
§ Înțelegere § Înțelegere
§ Fluență § Fluență
§ Repetiție § Repetiție
§ Limbaj automat § Limbaj automat
T – TIME T – TIME
§ „Time is brain”! § „Time is brain”!
Testarea sensibilității poate fi extrem de dificilă la un pacient necooperant și/sau afazic.

De aceea, o metodă grosieră de a ne da seama dacă pacientul suferă de hipoestezie cutanată
sau nu este de a observa cum reacționează la stimuli algici (de altfel, testare pe care oricum o
putem face la efectuarea scalei Glasgow). Dacă pacientul nu poate retrage membrele prin prisma
parezei, putem observa grimasa acestuia la aplicarea unor astfel de stimuli. Reacția pacientului
la efectuarea semnului Babinski este notabilă atât pentru testarea sensibilității, cât și, așa cum
îi este menirea, pentru evidențierea facilă a sindromului piramidal(135,146).
–31–
Totuși, o eroare frecvent întâlnită este cea de tehnică. Instrumentul folosit trebuie să fie
bont - durerea nu este o „necesitate” pentru producerea semnului. Pacientul trebuie întotdeauna
avertizat de ce urmează să i se întâmple -, unii bolnavi pot avea reacții exagerate sau chiar
violente, surprinși fiind de efectuarea acestei manevre, mai ales dacă ne gândim la hiperpatia
talamică, în care orice stimul tactil poate deveni dureros. Mișcarea se va efectua pe marginea
laterală a plantei și se va opri până la nivelul degetului.
Extensia halucelui este patologică doar dacă se observă clar - sau chiar se palpează - și
contracția extensorului lung al halucelui. Se poate produce inițial o scurtă flexie a halucelui
înainte de extensie, ceea ce ține de sfera normalului(146).
Investigații utilizate
Rolul imagisticii în managementul clinic al pacientului cu AVC ischemic

v excluderea altor patologii cerebrale (hemoragii cerebrale, tumori cerebrale cu sângerare
acută) care ar putea mima AVC-ul ischemic
v definirea localizării și extensia zonei de ischemie(147).
Imagistica cerebrală de tipul CT nativ ajută la excluderea hemoragiei, evaluarea localizării
și dimensiunii ischemiei cerebrale sau evidențierea semnelor precoce de ischemie cerebrală. În
ischemia cerebrală, edemul citotoxic poate fi evidențiat pe imagistica CT ca zone de scădere a
densității parenchimului cerebral (hipodensitate)(147). Pentru fiecare creștere de 1% a conținutului
de apă este observată o scădere de 2,6 unități Hounsfield ale densității țesutului cerebral.
Modificările precoce vizibile CT ale ischemiei cerebrale sunt scăderea vizualizării capsulei
interne, scăderea distincției ribonului insular sau ștergerea diferențierii cortico-subcorticale,
aceste aspecte fiind secundare apariției edemului cerebral.
Examinarea CT cerebrală are o sensibilitate de 40-60% și o specificitate de 85% în primele
3 ore de la debutul AVC, iar ischemia cerebrală poate fi vizualizată cel mai precoce la 45 de
minute(147).
Studiile de perfuzie CT ajută atât la detecția ischemiei acute, localizarea ocluziei vasculare,
centrul infarctului și zona de țesut cerebral aflat la risc, cât și la evaluarea circulației colaterale (147).
În ceea ce privește examinarea RMN, secvența de difuzie DWI (diffusion-weighted imaging)
poate detecta ischemia cerebrală la 11 minute după debutul AVC, în acest caz, edemul citotoxic
este hiperintens în secvența b1000 și are corespondent negativ pe ADC (apparent diffusion
coefficient)(148). S-a demonstrat că, la evaluarea în dinamică a DWI la pacienții care beneficiază de
terapie trombolitică, unele zone de restricție de difuzie pot fi reversibile, fiind considerate ca parte
a zonei de penumbră(149). De asemenea, într- o meta-analiză a 12 articole care a inclus peste 3000
de pacienți cu AVC ischemic acut s-a observat o prevalență a DWI negativ de 6,8%, majoritatea
AVC-urilor ischemice cu DWI negativ ținând de teritoriul posterior cerebral(150). Explicațiile privind
examinarea DWI negativă în faza acută a AVC nu sunt pe deplin elucidate, putând fi explicate,
pe de o parte, de faptul că simptomele neurologice pot apărea ca o consecință a unei ușoare
reduceri de flux de sânge, pe când pentru apariția edemului celular (și implicit a modificărilor
DWI) este necesară o mai mare reducere de flux cerebral. O altă explicație plauzibilă ar fi că
edemul celular poate dura foarte puțin timp după producerea AVC și nu poate fi evidențiat pe
secvența DWI, efectuat după ceva timp de la debutul simptomelor neurologice(151).
În privința prognosticului, absența unor leziuni vizibile pe secvența DWI nu s-a corelat cu
un prognostic funcțional mai bun la un an de la debutul AVC față de pacienții cu DWI pozitiv și
AVC de mici dimensiuni(151).
–32–
Studiile RMN de perfuzie (PWI - Perfusion-weighted imaging) oferă informații despre aspectul
hemodinamic al parenchimului cerebral afectat, deoarece în faza hiperacută a AVC țesutul cerebral
cu o perfuzie anormală este mai mare decât țesutul cerebral ischemiat vizibil pe secvența DWI,
ajutând astfel la identificarea țesutului cerebral la risc, adică a zonei de penumbră ischemică(147).
Secvența RMN numită Diffusion Tensor Imaging (DTI) ajută la identificarea diverselor stadii
de degenerescență waleriană, detectând modificările de difuzie a apei în tracturile piramidale
până la două săptămâni de la producerea ischemiei cerebrale(147).
Imagistica arterială - se poate folosi angio-CT sau angio-RMN cerebral. Angiografia RMN
- secvența TOF (time-of flight) are avantajul de a nu utiliza agenți de contrast.
Imagistica de tip arterial are multiple indicații în AVC-ul ischemic acut:
Evaluarea lumenului arterial
v Ajută la localizarea ocluziei arteriale, având o mare importanță pentru ocluziile arteriale de
calibru mare (ACI distal, ACM proximal, artera bazilară) unde rata de mortalitate prin zonele
de ischemie întinsă este mare, atingând în unele publicații 53% pentru ACI distal, 73% pentru
ACM proximal și 92% pentru artera bazilară.
v Evaluează circulația colaterală.
v Evidențiază ocluzii sau stenoze în tandem.
Figura 4. Angio-CT cerebral - ocluzie ACM (M1) stânga.

Imagistica CT - Clinica Medinst, INNBN
Evidențierea disecțiilor arteriale - secvența T1 - Fat suppression este standardul de aur
pentru detecția hematomului intramural, iar examinarea angio-CT sau angio-RMN poate evidenția
membrana disecantă(147).
Pentru evaluarea zonei de ischemie detectate pe CT sau RMN se folosește scorul ASPECTS
(Alberta Stroke Program Early CT Score)(152) sau studiile de volumetrie. Pentru teritoriul ACM, o
scădere a scorului ASPECTS la 7 puncte sau o afectare de o treime din teritoriul ACM (echivalent a
mai mult de 100 ml) are un prognostic negativ(153) și în aceste cazuri nu se optează pentru terapia
trombolitică(154). Deoarece scorul ASPECTS vizează în principal teritoriul ACM, pentru teritoriul
posterior se poate folosi scorul pc-ASPECTS (posterior circulation-ASPECTS)(155).
–33–
Figura 5. Imagistica CT - Clinica Medinst, INNBN. CT cerebral nativ cu semne precoce de

ischemie (ștergerea vizibilității nucleului lenticular stâng) - stânga.
CT de control la 24 de ore de la efectuarea terapiei trombolitice i.v. - hipodensitate constituită
nucleu lenticular stâng și subopercular - dreapta
În ceea ce privește subtipul de AVC ischemic, imagistica cerebrală ne poate da o orientare
privind mecanismul etiopatogenic. AVC-urile ischemice embolice sunt de obicei cu localizare
corticală (sau localizare subcorticală, în cazul emboliilor mai mici), iar dimensiunea lezională
este în general mult mai mare față de alte subtipuri de AVC. În ischemia cerebrală legată
de hipoperfuzia cerebrală, leziunile observate la imagistica cerebrală sunt între teritoriul de
graniță al ACM-ACA, teritoriul ACM-ACP sau teritoriul superficial și profund al ACM(106). Uneori
mecanismele etiopatogenice pot fi intricate, de exemplu hipoperfuzia cerebrală poate agrava
ischemia cerebrală secundară emboliei(156).
4. Strategii terapeutice în recuperarea pacientului post-AVC

Faza hiperacută - tromboliza i.v. (IVT) și trombectomia mecanică (MT)
Rapiditatea cu care este instituit tratamentul este crucială pentru prognosticul pacientului
cu AVC: cu alte cuvinte, din nou, același principiu - „timpul înseamnă creier” („time is brain”).
Într-un minut post-ischemie acută, pot muri până la 1,9 milioane de neuroni, țesutul cerebral
îmbătrânind cu circa 3,6 ani într-o oră scursă fără tratament. De aici, rezultă în mod evident
importanța pe care o are punerea corectă și completă a diagnosticului în vederea stabilirii
metodei terapeutice optime. Începerea tratamentului în primele 2,5 ore de la debutul simptomelor
conferă o șansă de peste 90% pentru redarea independenței pacienților, o singură oră de
întârziere fiind echivalentă cu scăderea șanselor unui prognostic pozitiv cu 38%(157). Zona de
penumbră ischemică este principalul punct de interes în demersul terapeutic, având în vedere
potențialul de supraviețuire al neuronilor din această zonă dacă fluxul sanguin este restabilit cu
–34–
promptitudine. Principalele metode de tratament sunt tromboliza intravenoasă și trombectomia
mecanică. Alegerea depinde de timpul scurs de la debut și de anumite caracteristici paraclinice.
Pentru tromboliza intravenoasă, imagistica cerebrală trebuie să excludă hemoragia, să realizeze
diagnosticul diferențial cu alte patologii ce imită AVC, dar și să identifice pacienții care nu pot
beneficia de procedură sau, mai mult, la care riscurile depășesc beneficiile. Pentru trombectomia
mecanică, imagistica vasculară este esențială pentru a confirma existența trombului ocluziv
și locația exactă a acestuia, pentru a căuta alte stenoze/ocluzii existente ce pot fi de impact,
precum și pentru a evalua circulația colaterală. În ceea ce privește utilizarea IVT în combinație cu
MT, în principiu, aceasta este recomandată și conferă superioritate față de MT de una singură,
prin prisma prognosticului funcțional mai bun. O metodă terapeutică nu ar trebui să o întârzie
sau să o împiedice pe cealaltă, câtă vreme nu există, evident, contraindicații. În general, timpii
preferați pentru teritoriul carotidian sunt de sub 4,5 ore de la debutul AVC pentru tromboliză și
sub 6 ore de la debutul AVC pentru trombectomie(85,117,157-159).
Prevenția secundară
Mijloacele de prevenție secundară au potențialul de a reduce recurențele cu până la
80%, fiind necesare o evaluare rapidă, tratament adecvat, monitorizarea eficienței acestuia și a
complianței pacienților(160,161). Prevenția secundară a AVC cunoaște două ramuri: una ce ține de
patologie în general și o alta ce se referă la cauză.
În primul rând, se impun:
v Schimbarea stilului de viață și a dietei: oprirea fumatului, a consumului de alcool, adoptarea
unei diete sărace în grăsimi și sare, efectuarea de exerciții fizice, pierderea în greutate.
v Tratarea hipertensiunii arteriale: sunt preferate diureticele, IECA, sartani; există mai puține
studii care confirmă eficiența blocantelor de canale de calciu, însă acestea sunt, desigur, o
opțiune pentru pacienții la care controlul valorilor tensionale nu se poate atinge altfel. Ținta
pentru prevenția secundară este de sub 130/80 mmHg.
v Tratarea toleranței alterate la glucoză/ menținerea sub control a diabetului zaharat: unul din
cinci pacienți cu AVC ischemic are diabet zaharat nediagnosticat. Este necesară verificarea
valorilor glicemice și a hemoglobinei glicozilate.
v Ajustarea colesterolului: statinele sunt recomandate, cu controlul periodic al transaminazelor
și al LDL-colesterol, țintele fiind LDLc <70 mg/dL sau 50 mg/dL, funcție de mecanismul
patogenic al AVC(162).
În al doilea rând, investigațiile extensive efectuate în acut pentru depistarea mecanismului
fiziopatologic decid tratamentul ulterior în această sferă. După cum am văzut deja, ischemia
cerebrală poate fi de cauză aterotrombotică sau cardioembolică, deci, în general, prevenția
secundară se va face cu antiagregant plachetar sau anticoagulant. Asocierea celor două se va
face rarisim și la indicații clar stabilite și evaluate judicios, la fel și terapia cu două antiagregante
plachetare.
Stenozele carotidiene extracraniene simptomatice trebuie atent evaluate pentru posibilitatea
intervenției operatorii (endarterectomie/stentare).
Trebuie luată în considerare posibilitatea fibrilației atriale paroxistice, cu monitorizare
atentă după AVC, inclusiv cu holter ECG/24 de ore, chiar monitorizări prelungite în situațiile în
care există argumente paraclinice (ecocardiografice - de exemplu, dilatare de atriu stâng, ECG
- ritm atrial migrator) sau aspectul imagistic cerebral. În situația în care aspectul este embolic,
dar sursa nu este descoperită (ESUS - „embolic stroke of undetermined source”), tratamentul
anticoagulant empiric nu și-a demonstrat eficiența(162).
–35–
Terapia nootropă - nicergolină, piracetam, hidrolizat de proteine
din creier de porcină
Tratamentul cu nicergolină
Datele obținute dintr-un studiu dublu-orb efectuat pe 25 de pacienți cu deficite neurologice
motorii și neurocognitive, după un accident vascular cerebral ischemic ușor, care au fost tratați
cu nicergolina 60 mg/zi comparativ cu placebo, timp de 3 luni, au demonstrat că pacienții tratați
cu nicergolină au avut o ameliorare mai importantă a semnelor neurologice (în principal pentru
pacienții cu ataxie cerebeloasă) și a deficitelor neurocognitive (în special a tulburării de atenție),
fără a se observa reacții adverse ale medicației(163).
De asemenea, în alt studiu publicat în literatură s-au analizat efectele nicergolinei asupra
hemodinamicii cerebrale, cardiace, sistemice după accident vascular cerebral ischemic. Analiza a
fost efectuată pe 38 de pacienți cu o vârstă medie de 64,3 ani care au suferit un accident vascular
cerebral ischemic aterotrombotic carotidian. Din rezultatele studiului a reieșit că nicegolina la
pacienții cu accident vascular cerebral aterotrombotic ischemic îmbunătățește starea subiectivă a
pacientului, reduce severitatea tulburărilor neurologice și ameliorează hemodinamica cerebrală.
Din punct de vedere cardiovascular, nicergolina a influențat favorabil funcția cardiacă, scăzând
rezistența vasculară sistemică și crescând fracția de ejecție cardiacă, autorii concluzionând
că există astfel dovezi pentru a recomanda includerea acestui medicament în tratamentul de
neuroreabilitare în contextul unui AVC ischemic aterotrombotic în teritoriul carotidian(164).
Neuroreabilitarea
AVC este principalul determinant al invalidității pe termen lung. Până la o treime din
supraviețuitori își pierd independența. Iată de ce, deseori, în ciuda tratamentului, unii pacienți
suferă din plin consecințele bolii. Programele de neuroreabilitare vin în sprijinul acestora, unind
o echipă interdisciplinară pentru a acționa într-un mod personalizat, aplicat deficitelor fiecărui
pacient în parte. Neuroreabilitarea nu ține doar de recuperarea motorie, ci și de limbaj, de
întocmirea activităților din viața de zi cu zi, de tulburările de deglutiție; de asemenea, vine în
sprijinul tulburărilor de comportament sau de cogniție(165).
Caz clinic
Pacientă în vârstă de 87 de ani cu istoric de depresie ușoară se internează în Unitatea
de AVC pentru hemiplegie dreaptă și afazie severă, simptomatologie instalată cu două ore și
jumătate anterior. Scorul NIHSS la internare a fost 21 de puncte, iar scorul ASPECTS, 9 puncte,
cu ștergerea cortexului insular stâng (figura 6). După evaluarea pentru terapia trombolitică i.v.,
pacienta a fost trombolizată la 3 ore și 10 minute de la debut. Evoluția ulterioară a fost favorabilă,
la 24 de ore de la terapie, scorul NIHSS s-a redus la 12 puncte, iar la 7 zile, la 8 puncte, pacienta
deplasându-se autonom. Examenul CT cerebral repetat la 24 de ore a evidențiat o hipodensitate
fronto-insulară stângă, scorul ASPECTS fiind 8 puncte (figura 6).
Examinarea ecografică Doppler cervicală nu a demonstrat decât rare mici plăci aterom-
carotidiene nestenozante. Ecocardiografia transtoracică (figura 7) a relevat ușoară dilatare de
AS, insuficiență aortică degenerativă ușoară-moderată, insuficiență tricuspidiană ușoară, fără
trombi intracardiaci sau contrast spontan în AS. Monitorizarea ECG continuă pe monitor timp
de 5 zile și monitorizarea Holter au evidențiat episoade paroxistice de tahicardie paroxistică
supraventriculară. Totuși, în ziua a 7-a de la debut, la auscultația cardiacă, pacienta avea ritm
neregulat, o nouă examinare ECG confirmând prezența unui episod de fibrilo-fluter atrial.
–36–
Figura 6. CT cerebral nativ cu semne precoce de ischemie (ștergerea vizibilității capsulei

externe și cortexului insular stâng - ASPECTS 9 puncte) - stânga. CT de control la 24 de ore
de la efectuarea terapiei trombolitice i.v. (hipodensitate constituită fronto-insulară stângă -
ASPECTS 8 puncte) - dreapta
Figura 7. ECG fibrilo-fluter. Jos stânga - date Holter sumar. Jos dreapta - ecografie cardiacă
transtoracică - secţiune parasternală ax lung - se observă jetul de regurgitare aortică
–37–
În acest caz, depistarea fibrilo-flutterului atrial a permis inițierea tratamentului anticoagulant
oral pentru prevenția secundară a unui nou AVC embolic. Astfel, beneficiul obținut prin terapia
trombolitică nu a fost contracarat de riscul de recurență cardioembolică în absența unui tratament
adecvat. În ceea ce
privește stările depresive (ușor intensificate la o lună post-AVC) și tulburările cognitive
ușoare nou apărute, s-a decis inițierea terapiei cu nicergolină 60 mg/zi la tratamentul de fond
pentru profilaxia secundară a AVC.
Având în vedere faptul că în contextul unei tulburări cognitive ușoare nu se recomandă
inițierea terapiei cu inhibitori de acetilcolinesterază și ținând cont de manifestările depresive,
tulburările de atenție și acuzele subiective cenestopate, s-a considerat că terapia nootropă cu
nicergolină este alegerea optimă, fiind dovedite deja beneficiile acesteia în toate manifestările
neuropsihiatrice ale pacientei.
La reevaluarea neurologică la 3 luni, sub tratamentul menționat anterior, pacienta a prezentat
o ameliorare atât a acuzelor neuropsihiatrice, cât și a deficitelor neurologice restante.
Prezentarea cazurilor este din arhiva personală, Institutul Național de Neurologie și Boli
Neurovasculare, București. A fost obținut acordul informat al pacientei.
–38–
Bibliografie
1. Jongsiriyanyong S & Limpawattana P. Mild Cognitive Impairment in Clinical Practice: A Review Article. doi:10.1177/1533317518791401.
2. World Population Prospects The 2017 Revision.
3. Mild cognitive impairment: Epidemiology, pathology, and clinical assessment - UpToDate.
4. Petersen RC, et al. Mild Cognitive Impairment Clinical Characterization and Outcome.
5. ROR, et al. The Mayo Clinic Study of Aging: design and sampling, participation, baseline measures and sample characteristics. Neuroepidemiology. 30,
58–69 (2008).
6. RCP, et al. Mild cognitive impairment: ten years later. Arch. Neurol. 66, 1447–1455 (2009).
7. PA, TG, RP, GD & AK. Progression to dementia in clinical subtypes of mild cognitive impairment. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 22, 27–34 (2006).
8. SMR, JL, PJV, RL & FRV. Predictive accuracy of MCI subtypes for Alzheimer’s disease and vascular dementia in subjects with mild cognitive impairment: a
2-year follow-up study. Dement. Geriatr. Cogn. Disord. 19, 113–119 (2005).
9. FEM, BCS, IGM, JB & CB. Two-year progression from mild cognitive impairment to dementia: to what extent do different definitions agree? J. Am. Geriatr.
Soc. 56, 1424–1433 (2008).
10. AB, AH, UG, MCA & SGR-H. Mild cognitive impairment: long-term course of four clinical subtypes. Neurology. 67, 2176–2185 (2006).
11. JM, et al. Mild cognitive impairment associated with limbic and neocortical Lewy body disease: a clinicopathological study. Brain. 133, 540–556 (2010).
12. LKK, MN, DMS, VML & JQT. TDP-43 proteinopathy: the neuropathology underlying major forms of sporadic and familial frontotemporal lobar degeneration
and motor neuron disease. Acta Neuropathol. 114, 63–70 (2007).
13. Mckhann GM, et al. The diagnosis of dementia due to Alzheimer’s disease: Recommendations from the National Institute on Aging-Alzheimer’s Association
workgroups on diagnostic guidelines for Alzheimer’s disease NIH Public Access. Alzheimers Dement. 7, 263–269 (2011).
14. Dementia.
15. Larson E. Evaluation of cognitive impairment and dementia. J. Chem. Inf. Model. 53, 1689–1699 (2013).
16. WAR, et al. Trends in the incidence and prevalence of Alzheimer’s disease, dementia, and cognitive impairment in the United States. Alzheimers. Dement.
7, 80–93 (2011).
17. Clinical features and diagnosis of Alzheimer disease - UpToDate.
18. Clinical features and diagnosis of dementia with Lewy bodies - UpToDate.
19. FET, et al. Risk of Conversion to Dementia in a Mild Behavioral Impairment Group Compared to a Psychiatric Group and to a Mild Cognitive Impairment
Group. J. Alzheimers. Dis. 62, 227– 238 (2018).
20. AER, et al. A hexanucleotide repeat expansion in C9ORF72 is the cause of chromosome 9p21- linked ALS-FTD. Neuron. 72, 257–268 (2011).
21. JSG, et al. Comparison of family histories in FTLD subtypes and related tauopathies. Neurology. 65, 1817–1819 (2005).
22. Frontotemporal dementia: Epidemiology, pathology, and pathogenesis - UpToDate.
23. Frontotemporal dementia: Clinical features and diagnosis - UpToDate.
24. DA, et al. Risk of dementia in Parkinson’s disease: a community-based, prospective study. Neurology. 56, 730–736 (2001).
25. PH & JM. Risk and incidence of dementia in a cohort of older subjects with Parkinson’s disease in the United Kingdom. Mov. Disord. 19, 1043–1049 (2004).
26. Cognitive impairment and dementia in Parkinson disease - UpToDate.
27. Multiple system atrophy: Clinical features and diagnosis - UpToDate.
28. Progressive supranuclear palsy (PSP): Clinical features and diagnosis - UpToDate.
29. Corticobasal degeneration - UpToDate.
30. Huntington disease: Clinical features and diagnosis - UpToDate.
31. JS, DC, HG, JT & DN. Longitudinal evaluation of cognitive disorder in Huntington’s disease. J. Int. Neuropsychol. Soc. 7, 33–44 (2001).
32. CH, JK & JD. Are we drinking our neurones away? Br. Med. J. (Clin. Res. Ed). 294, 534–536 (1987).
33. Munro CA, Saxton J & Butters MA. Alcohol dementia: ‘“cortical”’ or ‘ “subcortical”’ dementia?
34. Overview of the chronic neurologic complications of alcohol - UpToDate.
35. SM de la M. Disproportionate atrophy of cerebral white matter in chronic alcoholics. Arch. Neurol. 45, 990–992 (1988).
36. JL, et al. Neuropsychiatric disorders caused by cobalamin deficiency in the absence of anemia or macrocytosis. N. Engl. J. Med. 318, 180–182 (1988).
37. EHR. The neurology of folic acid deficiency. Handb. Clin. Neurol. 120, 927–943 (2014).
38. JS, PC, MG, PR & PP. HIV-1 infection and cognitive impairment in the cART era: a review. AIDS. 25, 561–575 (2011).
39. AA, et al. Updated research nosology for HIV-associated neurocognitive disorders. Neurology. 69, 1789–1799 (2007).
40. HIV-associated neurocognitive disorders: Epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis - UpToDate.
41. GDR, et al. First symptom in sporadic Creutzfeldt-Jakob disease. Neurology. 66, 286–287 (2006).
42. Creutzfeldt-Jakob disease - UpToDate.
43. AMH. Transmissible spongiform encephalopathies. N. Engl. J. Med. 337, 1821–1828 (1997).
44. Etiology, clinical manifestations, and diagnosis of vascular dementia - UpToDate.
45. JAS, ZA, WB & DAB. Mixed brain pathologies account for most dementia cases in community-dwelling older persons. Neurology. 69, 2197–2204 (2007).
46. Iadecola C. The Pathobiology of Vascular Dementia. Neuron. (2013). doi:10.1016/j.neuron.2013.10.008.
–39–
47. PS, et al. Diagnostic criteria for vascular cognitive disorders: a VASCOG statement. Alzheimer Dis. Assoc. Disord. 28, 206–218 (2014).
48. SD, et al. Association of MRI markers of vascular brain injury with incident stroke, mild cognitive impairment, dementia, and mortality: the Framingham
Offspring Study. Stroke. 41, 600– 606 (2010).
49. Schmidt C. Differential diagnosis of rapid progressive dementia. (2010).
50. Sequelae of mild traumatic brain injury - UpToDate.
51. CMF. Communicating hydrocephalus. Lancet (London, England). 1, 37 (1978).
52. JLI, et al. Specific patterns of cognitive impairment in patients with idiopathic normal pressure hydrocephalus and Alzheimer’s disease: a pilot study. J.
Neurol. Neurosurg. Psychiatry. 67, 723– 732 (1999).
53. Normal pressure hydrocephalus - UpToDate.
54. PJW. The concept of subcortical and cortical dementia: another look. Ann. Neurol. 19, 1–6 (1986).
55. Turner MA, Moran NF & Kopelman MD. Subcortical dementia. Br. J. Psychiatry. 180, 148–151 (2002).
56. CB, et al. Alzheimer’s disease. Lancet (London, England). 377, 1019–1031 (2011).
57. LDK, et al. Frontal presentation in progressive supranuclear palsy. Neurology. 69, 723–729 (2007).
58. AK & PM. Behavior and cognition in corticobasal degeneration and progressive supranuclear palsy. J. Neurol. Sci. 289, 138–143 (2010).
59. Querfurth HW & Laferla FM. Alzheimer’s Disease. (2010).
60. Chakraborty S, Bornhorst J, Nguyen TT & Aschner M. Oxidative stress mechanisms underlying parkinson’s disease-associated neurodegeneration in C.
elegans. Int. J. Mol. Sci. 14, 23103–23128 (2013).
61. Fariss MW & Zhang J-G. Vitamin E therapy in Parkinson’s disease. Toxicology. 189, 129–46 (2003).
62. Nikam S, Nikam P, Ahaley SK & Sontakke AV. Oxidative Stress in Parkinson’s Disease. Indian J. Clin. Biochem. 24, 98–101 (2009).
63. Blesa J, Trigo-Damas I, Quiroga-Varela A & Jackson-Lewis VR. Oxidative stress and Parkinson’s disease. Front. Neuroanat. 9, 91 (2015).
64. Schapira AH. Mitochondria in the aetiology and pathogenesis of Parkinson’s disease. Lancet Neurol. 7, 97–109 (2008).
65. Surace MJ & Block ML. Targeting microglia-mediated neurotoxicity: the potential of NOX2 inhibitors. Cell. Mol. Life Sci. 69, 2409–2427 (2012).
66. Dias V, Junn E & Mouradian MM. The role of oxidative stress in Parkinson’s disease. J. Parkinsons. Dis. 3, 461–91 (2013).
67. Cotman CW, et al. Exercise builds brain health: key roles of growth factor cascades and inflammation. Trends Neurosci. 30, 464–472 (2007).
68. Bolner A, Micciolo R, Bosello O & Nordera GP. A Panel of Oxidative Stress Markers in Parkinson’s Disease. Clin. Lab. 62, 105–12 (2016).
69. Valko M, et al. Free radicals and antioxidants in normal physiological functions and human disease. Int. J. Biochem. Cell Biol. 39, 44–84 (2007).
70. Butterfield DA, Pocernich CB & Drake J. Elevated Glutathione as a Therapeutic Strategy in Alzheimer’s Disease. doi:10.1002/ddr.10095.
71. DSK, BFB & RCP. Essentials of the proper diagnoses of mild cognitive impairment, dementia, and major subtypes of dementia. Mayo Clin. Proc. 78,
1290–1308 (2003).
72. DSK. The initial recognition and diagnosis of dementia. Am. J. Med. 104, 2S–12S (1998).
73. TAA, RCD & CJS. Reversible dementia: a case of cryptococcal meningitis masquerading as Alzheimer’s disease. J. Alzheimers. Dis. 6, 503–508 (2004).
74. Geschwind MD, Haman A & Miller BL. Rapidly Progressive Dementia. Neurol. Clin. 25, 783 (2007).
75. SG, DS, FP, FA, CC & MM. A meta-analysis of the efficacy of donepezil, rivastigmine, galantamine, and memantine in relation to severity of Alzheimer’s
disease. J. Alzheimers. Dis. 35, 349–361 (2013).
76. Bredthauer D. Treatment of dementia. MMW-Fortschritte der Medizin. 148, 38–42 (2006).
77. Ellis JM. Cholinesterase inhibitors in the treatment of dementia. J. Am. Osteopath. Assoc. 105, 145–158 (2005).
78. Saletu B, Garg A & Shoeb A. Safety of Nicergoline as an Agent for Management of Cognitive Function Disorders. Biomed Res. Int. 2014, (2014).
79. MF & LF. Efficacy of nicergoline in dementia and other age associated forms of cognitive impairment. Cochrane database Syst. Rev. 2001, (2001).
80. MF & LF. Efficacy of nicergoline in dementia and other age associated forms of cognitive impairment. Cochrane database Syst. Rev. 2001, (2001).
81. Im JJ, et al. Effects of nicergoline treatment on regional cerebral blood flow in early Alzheimer’s disease. Int. J. Imaging Syst. Technol. 29, 323–328 (2019).
82. JJI, et al. Changes in Regional Cerebral Perfusion after Nicergoline Treatment in Early Alzheimer’s Disease: A Pilot Study. Dement. neurocognitive Disord.
16, 104 (2017).
83. Smith AE & Wright CB. Treatment of vascular cognitive impairment and dementia - UpToDate. 1–10 (2021).
84. Differential PM. Persistent neurologic deficits with abrupt onset. 1–16 (2021).
85. Campbell BCV. Stroke Imaging. JAMA Neurol. 74, 1298 (2017).
86. Ng YS, Stein J, Ning M & Black-Schaffer RM. Comparison of Clinical Characteristics and Functional Outcomes of Ischemic Stroke in Different Vascular
Territories. Stroke. 38, 2309–2314 (2007).
87. Banerjee C & Chimowitz MI. Stroke Caused by Atherosclerosis of the Major Intracranial Arteries. Circ. Res. 120, 502–513 (2017).
88. Barrett KM & Brott TG. Stroke Caused by Extracranial Disease. Circ. Res. 120, 496–501 (2017).
89. Sposato LA, Riccio PM & Hachinski V. Poststroke atrial fibrillation: cause or consequence? Critical review of current views. Neurology. 82, 1180–1186 (2014).
90. Friberg L, et al. High Prevalence of Atrial Fibrillation Among Patients With Ischemic Stroke. Stroke. 45, 2599–2605 (2014).
91. Haft JI & Teichholz LE. High Incidence of Atrial Fibrillation or Flutter in Stroke Patients Who Have the Clinical Risk Factors for Stroke. J. Atr. Fibrillation. 6,
881 (2013).
92. Manea Maria Mirabela, Dragos Dorin, Moldoveanu Vladimir, Popa Constantin, Tuta S. Cardiac Changes in Acute Ischemic Stroke. Rom. J. Neurol. 16, 15–20
(2017).
93. Friedman PJ. Atrial fibrillation after stroke in the elderly. Stroke. 22, 209–14 (1991).
–40–
94. Chen P-S, Chen LS, Fishbein MC, Lin S-F & Nattel S. Role of the autonomic nervous system in atrial fibrillation: pathophysiology and therapy. Circ. Res. 114,
1500–15 (2014).
95. González Toledo ME et al. Atrial Fibrillation Detected after Acute Ischemic Stroke: Evidence Supporting the Neurogenic Hypothesis. J. Stroke Cerebrovasc.
Dis. 22, e486–e491 (2013).
96. Chung MK, et al. C-reactive protein elevation in patients with atrial arrhythmias: inflammatory mechanisms and persistence of atrial fibrillation. Circulation.
104, 2886–91 (2001).
97. Kamel H, Okin PM, Elkind MSV & Iadecola C. Atrial Fibrillation and Mechanisms of Stroke: Time for a New Model. Stroke. 47, 895–900 (2016).
98. Larsen BS, Kumarathurai P, Falkenberg J, Nielsen OW & Sajadieh A. Excessive Atrial Ectopy and Short Atrial Runs Increase the Risk of Stroke Beyond Incident
Atrial Fibrillation. J. Am. Coll. Cardiol. 66, 232–241 (2015).
99. Engström G, et al. Cardiac arrhythmias and stroke: increased risk in men with high frequency of atrial ectopic beats. Stroke. 31, 2925–9 (2000).
100. Kamel H, et al. Electrocardiographic left atrial abnormality and stroke subtype in the atherosclerosis risk in communities study. Ann. Neurol. 78, 670–678 (2015).
101. Kamel H, et al. P-wave morphology and the risk of incident ischemic stroke in the Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis. Stroke. 45, 2786–8 (2014).
102. Kamel H, et al. Electrocardiographic Left Atrial Abnormality and Risk of Stroke: Northern Manhattan Study. Stroke. 46, 3208–12 (2015).
103. Yaghi S, et al. Left atrial enlargement and stroke recurrence: the Northern Manhattan Stroke Study. Stroke. 46, 1488–93 (2015).
104. Choi B-R, et al. Factors associated with decreased cerebral blood flow in congestive heart failure secondary to idiopathic dilated cardiomyopathy. Am. J.
Cardiol. 97, 1365–9 (2006).
105. Abdul-Rahim AH et al. Risk of stroke in chronic heart failure patients without atrial fibrillation: Analysis of the Controlled Rosuvastatin in Multinational Trial
Heart Failure (CORONA) and the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Insufficienza cardiaca-Heart. Circulation. 131, 1486–1494 (2015).
106. Cuadrado-Godia E, Ois A & Roquer J. Heart failure in acute ischemic stroke. Curr. Cardiol. Rev. 6, 202–13 (2010).
107. Georgiadis D, et al. Cerebrovascular reactivity is impaired in patients with cardiac failure. Eur. Heart J. 21, 407–413 (2000).
108. Van De Graaff E, et al. Early coronary revascularization diminishes the risk of ischemic stroke with acute myocardial infarction. Stroke. 37, 2546–2551 (2006).
109. Kamel H & Healey JS. Cardioembolic Stroke. Circ. Res. 120, 514–526 (2017).
110. Cannegieter SC, Rosendaal FR & Briet E. Thromboembolic and Bleeding Complications in Patients With Mechanical Heart Valve Prostheses.
111. Hart RG, et al. Embolic strokes of undetermined source: the case for a new clinical construct. Lancet. Neurol. 13, 429–38 (2014).
112. Nouh A, Hussain M, Mehta T & Yaghi S. Embolic Strokes of Unknown Source and Cryptogenic Stroke: Implications in Clinical Practice. Front. Neurol. 7, 37 (2016).
113. Hart RG, Catanese L, Perera KS, Ntaios G & Connolly SJ. Embolic Stroke of Undetermined Source. Stroke. 48, 867–872 (2017).
114. Putaala J, et al. Undetermined stroke with an embolic pattern-a common phenotype with high early recurrence risk. Ann. Med. 47, 406–413 (2015).
115. Ntaios G, et al. Embolic Strokes of Undetermined Source in the Athens Stroke Registry. Stroke. 46, 2087–2093 (2015).
116. Bladin CF & Chambers BR. Frequency and Pathogenesis of Hemodynamic Stroke. (1994).
117. Nelson EE & Guyer AE. Imaging of Cerebral Ischemia: From Acute Stroke to Chronic Disorders. Neurol. Clin. 32, 193–209 (2014).
118. Ahangar AA. Clinical Features and Diagnosis of Spontaneous Intracerebral Hemorrhage. Online J. Cardiovasc. Res. 1, 1–64 (2019).
119. CKD & WY. Current management of spontaneous intracerebral haemorrhage. Stroke Vasc. Neurol. 2, 21–29 (2017).
120. Arfan Ikram M, Wieberdink RG & Koudstaal PJ. Cardiovascular Disease And stroke (M Fink and J Safdieh, Section Editors) International Epidemiology of
Intracerebral Hemorrhage. doi:10.1007/s11883-012-0252-1.
121. Tian C. Cerebral amyloid angiopathy. Chinese J. Neurol. 54, 499–507 (2021).
122. Grand S et al. Perfusion imaging in brain disease. Diagn. Interv. Imaging. 94, 1241–1257 (2013).
123. Feigin VL, Norrving B & Mensah GA. Global Burden of Stroke. Circ. Res. 120, 439–448 (2017).
124. Katan M & Luft A. Global Burden of Stroke. Semin. Neurol. 38, 208–211 (2018).
125. Levs ML. Struck down. Waste Age. 35, 14 (2004).
126. Teasell R & Mbbs NH. Clinical Consequences of Stroke. pp. 1, 29.
127. Balami JS, Chen RL & Buchan AM. Stroke syndromes and clinical management. QJM An Int. J. Med. 106, 607–615 (2013).
128. Absher JR, Madeline L, Webb SW & Rayesa M. Cerebrovascular disease. Curated Ref. Collect. Neurosci. Biobehav. Psychol. 733–757 (2016). doi:10.1016/
B978-0-12-809324-5.23371-3.
129. Demel SL & Broderick JP. Basilar Occlusion Syndromes: An Update. The Neurohospitalist 5, 142 (2015).
130. Lui F, Tadi P & Anilkumar AC. Wallenberg Syndrome. StatPearls. (2021).
131. Corballis MC, Left Brain, Right Brain: Facts and Fantasies. PLoS Biol. 12, (2014).
132. Guo Y et al. Pathophysiology and Biomarkers in Acute Ischemic Stroke - A Review. Trop J Pharm Res Trop. J. Pharm. Res. J. Cit. ReportsScience Ed. 12,
1097–1097 (2013).
133. Deb P, Sharma S & Hassan KM. Pathophysiologic mechanisms of acute ischemic stroke: An overview with emphasis on therapeutic significance beyond
thrombolysis. Pathophysiol. Off. J. Int. Soc. Pathophysiol. 17, 197–218 (2010).
134. Martí E, Ferrer I, Ballabriga J & Blasi J. Increase in SNAP-25 immunoreactivity in the mossy fibers following transient forebrain ischemia in the gerbil. Acta
Neuropathol. 95, 254–60 (1998).
135. Kelly A. Initial assessment. Talkabout Child. 3 15–24 (2020). doi:10.4324/9781315169095-7.
136. WJP, et al. Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke: 2019 Update to the 2018 Guidelines for the Early Management of Acute
Ischemic Stroke: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 50, E344–E418 (2019).
137. Berge E, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. doi:10.1177/2396987321989865.
–41–
138. Kim A, Bin Hong S, Lee S, Mo H & Lim Koo D. Acute Ischemic Stroke Mimicking Non-Convulsive Status Epilepticus.
139. Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke: an updated pooled analysis of ECASS, ATLANTIS, NINDS, and EPITHET trials. - PubMed
- NCBI.
140. Gowda SN & Jesus O. De. Brainstem Infarction. StatPearls. (2021).
141. Jain S & Iverson LM. Glasgow Coma Scale. 1–5 (2021).
142. Khazaal O, Marquez DL & Naqvi IA. Foville Syndrome. Encycl. Ophthalmol. 1–2 (2021).
143. Aroor S, Singh R & Goldstein LB. BE-FAST (Balance, Eyes, Face, Arm, Speech, Time). Stroke. 48, 479–481 (2017).
144. Jones A, O’Connell N, David AS & Chalder T. Functional Stroke Symptoms: A Narrative Review and Conceptual Model. https://doi.org/10.1176/appi.
neuropsych.19030075 32, 14–23 (2019).
145. Rank W. Assessing for pronator drift. Nursing (Lond). 43, 66 (2013).
146. Van Gijn J. Classic signs revisited The Babinski reflex. Postgr. MedJ3. 71, 645–648 (1995).
147. El-Koussy M, Schroth G, Brekenfeld C. & Arnold M. Imaging of acute ischemic stroke. Eur. Neurol. 72, 309–16 (2014).
148. Hjort N, et al. Ischemic injury detected by diffusion imaging 11 minutes after stroke. Ann. Neurol. 58, 462–465 (2005).
149. Kidwell CS, et al. Thrombolytic reversal of acute human cerebral ischemic injury shown by diffusion/perfusion magnetic resonance imaging. Ann. Neurol.
47, 462–9 (2000).
150. Edlow BL, Hurwitz S & Edlow JA. Diagnosis of DWI-negative acute ischemic stroke. Neurology. 89, 256–262 (2017).
151. Makin SDJ, Doubal FN, Dennis MS & Wardlaw JM. Clinically Confirmed Stroke With Negative Diffusion-Weighted Imaging Magnetic Resonance Imaging.
Stroke. 46, 3142–3148 (2015).
152. Pexman JH, et al. Use of the Alberta Stroke Program Early CT Score (ASPECTS) for assessing CT scans in patients with acute stroke. AJNR. Am. J. Neuroradiol.
22, 1534–42 (2001).
153. Yoo AJ, et al. Combining Acute Diffusion-Weighted Imaging and Mean Transmit Time Lesion Volumes With National Institutes of Health Stroke Scale Score
Improves the Prediction of Acute Stroke Outcome. Stroke. 41, 1728–1735 (2010).
154. von Kummer R, et al. Acute stroke: usefulness of early CT findings before thrombolytic therapy. Radiology. 205, 327–333 (1997).
155. Pallesen L-P, et al. Diagnostic and Prognostic Impact of pc-ASPECTS Applied to Perfusion CT in the Basilar Artery International Cooperation Study. J.
Neuroimaging. 25, 384–389 (2015).
156. Caplan LR, et al. Impaired Clearance of Emboli (Washout) Is an Important Link Between Hypoperfusion, Embolism, and Ischemic Stroke. Arch. Neurol. 55,
1475 (1998).
157. Smith AGG & Hill chris rowl A. Imaging assessment of acute ischaemic stroke: A review of radiological methods. Br. J. Radiol. 91, 1–11 (2018).
158. Turc G, et al. European Stroke Organisation (ESO) - European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy (ESMINT) Guidelines on Mechanical
Thrombectomy in Acute Ischemic Stroke. J. Neurointerv. Surg. 1–30 (2019). doi:10.1136/neurintsurg-2018-014569.
159. Seners P, et al. Incidence and Predictors of Early Recanalization after Intravenous Thrombolysis: A Systematic Review and Meta-Analysis. Stroke. 47,
2409–2412 (2016).
160. Webb A, et al. Availability of secondary prevention services after stroke in Europe: An ESO/SAFE survey of national scientific societies and stroke experts.
Eur. Stroke J. 4, 110–118 (2019).
161. World Health Organization. Global Status Report On Noncommunicable Diseases 2014. (2014).
162. Kleindorfer DO et al. 2021 Guideline for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack: A Guideline From the American
Heart Association/American Stroke Association. Stroke. 52, E364–E467 (2021).
163. (8) [Nicergoline in the treatment of patients after a mild ischemic stroke].
164. The influence of nicergoline on cerebral, systemic and cardiac hemodynamics in patients who have had an ischemic stroke | Aging and longevity.
165. Aguiar de Sousa D et al. Access to and delivery of acute ischaemic stroke treatments: A survey of national scientific societies and stroke experts in 44
European countries. Eur. Stroke J. 4, 13–28 (2019).
–42–

AVC Declin Cognitiv Evaluare

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

AVC Declin Cognitiv Evaluare

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Principii de diagnostic și strategii

terapeutice în recuperarea pacientului cu

ȘEF LUCRĂRI DR. MARIA MIRABELA MANEA

UNIVERSITATEA DE MEDICINĂ ȘI FARMACIE

CAPITOLUL 1. PRINCIPII DE DIAGNOSTIC ȘI STRATEGII TERAPEUTICE ÎN RECUPERAREA PACIENTULUI

CAPITOLUL 2. PRINCIPII DE DIAGNOSTIC ȘI STRATEGII TERAPEUTICE ÎN RECUPERAREA PACIENTULUI POST-AVC..... 20

Figura 1. Evoluția declinului cognitiv

Afazie primar progresivă

Figura 2. Tipuri de demență frontotemporală. Informații sintetizate din(12,19-23)

Post-AVC Fără AVC recent

Ariile Wernicke/Broca Leziune singulară Talamusul

Lob frontal/temporal Capul nucleului caudat

Figura 3. Schemă a demenței vasculare(44-49)

2. Anatomia și funcțiile SNC implicate în procesul neurodegenerativ

Tabelul 3. Locații anatomice ale demențelor(33,54,55)

Funcțiile SNC implicate în procesul neurodegenerativ

Factori genetici ATP

Factori de mediu StOx + scădere antioxidanți BP

Proces inflamator cronic Vitaminele C, E

Figura 4. Schemă a mecanismelor moleculare din boala Parkinson(62-65)

StOx Aβ atac citocrom-C-oxidază SRO apoptoză

Figura 5. Schemă a mecanismelor moleculare din boala Alzheimer(59,69,70)

3. Evaluarea clinică a pacientului cu declin cognitiv –

Investigațiile pacientului cu declin cognitiv

Inhibitorii de colinesterază au dovedit eficacitate în comparație cu placebo. Din datele

Inhibitorii de colinesterază cresc tonusul vagal, fiind contraindicată administrarea acestora

Beneficiile nicergolinei în demenţă și în alte forme de deficite cognitive

CT cerebral la internare - se observă ACM stânga hiperdensă (săgeata neagră), o mică

CT cerebral repetat la 24 de ore de la tromboliză a evidențiat o mică leziune hipodensă

ACA cu semnal slab de flux ACM stânga cu aspect post-stenotic

b. AVC-ul cardioembolic reprezintă aproximativ 30% dintre toate etiologiile de AVC.

Figura 1. Corelația dintre AVC și FiA

2. Anatomie și funcțiile SNC - structurile cerebrale implicate în AVC

Figura 2. Schemă a zonelor din țesutul cerebral ischemiat și diferența

Aparținători Oră fixă, certă Tratament?

Momentul debutului pacient? Contraindicații

Personal ambulanță Istoric medical

Ora înregistrării apelului Etiologie posibilă Diagnostic diferențial

Figura 3. Schemă explicativă a importanței anamnezei în diagnosticul AVC(135-138)

Testarea sensibilității poate fi extrem de dificilă la un pacient necooperant și/sau afazic.

Rolul imagisticii în managementul clinic al pacientului cu AVC ischemic

Figura 4. Angio-CT cerebral - ocluzie ACM (M1) stânga.

Figura 5. Imagistica CT - Clinica Medinst, INNBN. CT cerebral nativ cu semne precoce de

4. Strategii terapeutice în recuperarea pacientului post-AVC

Figura 6. CT cerebral nativ cu semne precoce de ischemie (ștergerea vizibilității capsulei

S-ar putea să vă placă și

3. Evaluarea clinică a pacientului cu declin cognitiv –