SINDROAMELE I AFECIUNILE EXTRAPIRAMIDALE

Anatomia i fiziologia sistemului extrapiramidal

Din punct de vedere filogenetic, sistemul extrapiramidal este cel mai vechi sistem motor.
Sistemul extrapiramidal cuprinde
anumite formaiuni telencefalice (ariile corticale 6, 8, 1-2, 3-5 i 22 Brodmann),
nucleii striai-neostriatul (nucleul caudat i putamenul), ( funciuni receptive i asociative)
paleostriatul (globul palid), al crui rol este esenial efector,
talamusul (nucleii anterior i ventro-lateral),
anumite formaiuni subtalamice-zona incert, corpul lui Luys, locus niger (substana neagr),
nucleul rou, substana reticulat a trunchiului cerebral.

Aceste formaiuni sunt interconectate prin ci asociative multineuronale, care constituie cile
extrapiramidale.
Ele se proiecteaz la nivelul cortexului cerebral, al trunchiului cerebral, al cerebelului sau al
mduvei spinrii, controlnd activitatea motorie automat.
Nucleul caudat - Celulele componente conin serotonin, noradrenalin, acetilcolin,
dopamin (n cantiti mari), acid gama amino butiric.
Nucleul lenticular este format din putamen i globus palidus.
Globul palid are o concentraie crescut de acid gama aminobutiric,
Funciile sistemului extrapiramidal consta, n
reglarea i n controlul motilitii i a tonusului postural
inhibarea micrilor involuntare

Sindroame extrapiramidale
Sindroamele extrapiramidale au o simptomatologie polimorf.
Se clasific n:
1. sindromul paleostriat (nigro-palidal)
2. sindromul neostriat (putamino-caudat)
3. sindromul panstriat (striopalido-nigral i subtalamic).

1. Sindromul paleostriat (nigro-palidal)

Sindromul parkinsonian (paleo-striat), se poate ntlni n
boala Parkinson primar, precum i ntr-
serie de sindroame Parkinson-plus (sindroame parkinsoniene atipice)

Sindromul Parkinsonian se caracterizeaz prin asocierea dintre

o tremor de repaus (cu frecven de 4-7 cicli/s)
o bradi/hipokinezie
o hipertonie muscular (rigiditate muscular)
o posturi n flexie i fenomene de blocaj motor (freezing)
 Boala Parkinson
= o afeciune de natur degenerativ, cu instalare progresiv
apare, de regul, dup 50 de ani i care se manifest clinic
prin asocierea a cel puin dou dintre cele trei semne ale sindromului parkinsonian
tremor de repaus, rigiditate i bradi/achinezie; semne sensibile la tratamcu Levodopa.

maladia - leziune principal =

= o degenerescen a celulelor dopaminergice din locus niger, cu prezena corpilor Lewy
=> pierdere progresiv a neuronilor dopaminergici, care constituie calea nigro-striat
- dup 65 de ani maladia afecteaz 3% din populaie
Frecven egal la cele dou sexe.
Vrsta de debut a bolii este ntre 40 i 70 ani
= a doua boal neurodegenerativ, ca frecven, dup boala Alzheimer.

Anatomopatologie, etiopatogenie i fiziopatologie:

o boala Parkinson = rezultatul unui proces degenerativ neuronal difuz al SNC i chiar al SNP
o apar leziuni precoce n trunchiul cerebral inferior (nucleul dorsal al vagului) i
o care, progresnd, determin la un moment dat o degenerescen a celulelor dopaminergice din
substana neagr mezencefalic (pars compacta)
dezorganizarea sistemul de control al activitii motorii de la nivelul ganglionilor bazali.

n acest proces, sunt afectate, att

calea direct (dopaminergic), ct i, mai ales,
calea indirect de la nivelul circuitelor cortico-strio-palidale, cu implicarea (dezinhibiia)
nucleului subtalamic Luys, avnd drept
consecin o exacerbare a fenomenelor inhibitorii n circuitul palido-talamo-cortical.
Leziunile degenerative sunt prezente n mod constant i n alte structuri neuronale, dect n
substana neagr (pars compacta)
aceasta explic de ce boala Parkinson primar se nsoete i de alte tulburri neurologice
(tulburri cognitive, alterri ale somnului, tulburri vegetative etc).

n concluzie, leziunile sunt urmtoarele:

a) leziunile locus niger (pars compacta) neuroni dopaminergici = constante,
ndeosebi n partea sa ventro-lateral.
Degenerescena acestor neuroni determin, la nivelul nucleilor grii centrali,
reducerea nivelului de dopamin.
b) la nivelul neuronilor n curs de degenerescen se constat
incluziuni citoplasmatice rotunjite acidofile (corpii Lewy), a cror
prezen - constant n maladia Parkinson primar. Totui,
aceti corpi pot fi observai i n alte afeciuni degenerative.

Etiologia maladiei Parkinson = necunoscut

factori de mediu (intoxicaie exogen cu MPTP = toxic pt neuronii dopaminergici)
factori genetici (la aproximativ 15% dintre pacieni)
o accelerare a mbtrnirii fiziologice, care ar facilita maladia Parkinson
 Simptomatologie
Debutul este lent, progresiv, dup vrsta de 45 ani;
frecvena cea mai ridicat fiind ntre 50-65 de ani (aproximativ 75% dintre cazuri).
Viteza de progresie este variabil de la un pacient la altul.

Debutul const n
o fatigabililtate marcat, mers ncetinit, mobilitate redus la nivelul membrelor superioare
o voce cu intensitate sczut, facies inexpresiv,
o tremor la nivelul degetelor minilor, mai ales unilateral,
o sau/i stri de nelinite i fenomene de depresie.
o Tabloul clinic specific se instaleaz n 1-2 ani

Semnele clinice majore ale parkinsonismului sunt:

tremorul, hipokinezia/bradikinezia, hipertonia de model parkinsonian
postura n flexie i mersul (pai mici, vitez variabil, uneori cu freezing i cu cderi frecvente)
semnele neurologice se instaleaz progresiv, au caracter iniial unilateral
chiar dac n evoluie devin bilaterale, ele sunt asimetrice

Prima etap a diagnosticului clinic de maladie Parkinson

tremorul este rar: 3-8 c/s, de repaus
(adic apare n absena micrii i ntr-o atitudine de relaxare muscular)
are tendina de a dispare n micarea voluntar, de aceea
poate fi cu uurin difereniat de un tremor intenional,
este accentuat de oboseal, anxietate, efort intelectual (exemplu calcul mental)
diminu n somn;
iniial, de regul, este localizat la membru superior (numrare a banilor)
micri alterne de flexie-extensie a degetelor, de aducie-abducie a policelui)
Ulterior, el poate fi observat la nivelul extremitii distale a membrului inferior (micare de pedalare)
dupa care se instaleaz la nivelul feei (la nivelul buzelor, a mentonului i a limbii)
Tremorul capului este rar n maladia lui Parkinson
Tremorul este cel mai puin influenat de tratament
formele clinice n care este predominant, au evoluia cea mai puin sever

o Hipertonia muscular (rigiditatea Parkinsonian i atitudinea general n flexie)

o se manifesta ca si o rezisten ceroas (n eav de plumb) la mobilizarea pasiv,
o contribuind la lentoarea micrilor i la diminuarea micrilor asociate.
o Este distribuit pe toate grupele musculare,
o cu o uoar predominen pe flexorii trunchiului i ai membrelor
o genernd atitudinea n semn de ntrebare.
o Postura influen i mersul - cu pai mici, ce se pot accelera progresiv (fenomenul de festinaie),
o pacientul alearg dup propriul su centru de greutate.
o n cursul mobilizrii pasive se observ fenomenul roii dinate, precum i semnul blocajului.
o Apare exagerarea reflexelor de postur.
 Hipokinezia este definit drept o dificultate n iniierea actelor motorii
fiind mai evident la trecerea de la un anumit tip de micare la altul
(care nu se poate face, dect dup o perioad de blocaj motor)
- determin un aspect global de srcire a complexitii comportamentului motor
Forma extrem a hipokineziei este akinezia.
Bradikinezia este definit ca o scdere a vitezei de realizare a micrilor (lentoare).
Diferenierea clinic a hipokineziei de bradikinezie este dificil de realizat,
ele reprezentnd caracteristici ale actului motor, care se ntreptrund n mare msur,
n practica clinic se folosete frecvent doar termenul de bradikinezie
Sunt pierdute micrile asociate: balansul membrelor superioare,
gesticularea n timpul vorbirii, apar dificulti n trecerea de la un plan motor la altul,
cu ntreruperi, sacadat.
Rezult o fatigabilitate rapid la micrile repetitive, alternative.
Apare faciesul hipomimic, vorbirea lent (bradilalie), lentoarea n nghiire.
Apar i aspecte paradoxale, cu suspendarea brusc a bradikineziei:
o kinezii paradoxale (se mic alert la excitani puternici),
o akatisia (incapacitatea bolnavului de a rmne linitit, pe loc, mai mult timp).
Alte semne clinice sugestive pentru parkinsonism (semne neurologice asociate):
manifestri distonice la nivelul minii i, ndeosebi, al piciorului (pseudo-semn al lui Babinski),
tulburri vegetative, seboree, hipersialoree, disfagie cu hipomotilitate gastric,
constipaie, tulburri de termoreglare cu senzaia anormal de cald i rece,
tulburri vezicale cu polakiurie i miciuni imperioase,
tulburri cardio-vasculare cu hipotensiune arterial post-prandial sau ortostatic),
tulburri senzitive (parestezii, dureri n membre), tulburri cognitive (demen la 30%),
tulburri de somn (somnolen diurn cu inversarea ritmului somn-veghe),
stri depresive 50-70% din bolnavi, modificri ale personalitii (egocentrici, egoiti, posaci)

A doua etap a diagnosticului bolii Parkinson const n

excluderea altor afeciuni care se manifest clinic prin sindroame cerebeloase:
antecedente de accidente vasculare cerebrale repetate, TCC repetate n antecedente,
anamnez pozitiv de encefalit, crize oculogire,
tratament neuroleptic la instalarea semnelor parkinsoniene, paralizie supranuclear a privirii,
semne cerebeloase, disautonomie important i precoce,
demen sever i precoce cu tulburri de memorie, de limbaj i apraxie,
semnul lui Babinski, prezena unei tumori cerebrale
A treia etap const n
stabilirea debutului unilateral al semnelor neurologice,
prezenei unui tremor de repaus, evoluia progresiv a acestora,
asimetria persistent n timp cu afectarea marcat a hemicorpului iniial afectat,
rspuns excelent la levodopa.
Evoluia bolii este lent progresiv, spre agravare n decurs de mai muli ani.
Decesul apare prin complicaii date de boli intercurente, infecii pulmonare, urinare.
Durata de supravieuire este de 10-15 ani.
De obicei boala e diagn. la 2,5 ani de la debut, ducand la invaliditate in aprox 6-11 ani
Diagnosticul diferenial al tremorului Parkinsonian se face cu tremorul esenial,
care apare n postur, persist n timpul unei micri voluntare,
afecteaz frecvent capul,
debuteaz mai precoce dect tremorul parkinsonian (spre 40 de ani), cu caracter familial.
 Tratamentul bolii Parkinson
Opiunile terapeutice existente n prezent sunt urmtoarele:
1) Dopaminergice: forme de
terapie care cresc transmiterea dopaminergic prin
- creterea conc. dopaminei sinaptice (levodopa), utilizarea de agoniti dopaminergici
- creterea eliberrii de dopamin n fanta sinaptic
- blocarea receptorilor de dopamin, inhibiia degradrii dopaminei
2) Nondopaminergice:
a) anticolinergice
b) medicam ce modific activitatea altor neurotransmitori
(serotonina, glutamat, noradrenalina, GABA).
2) Neuroprotectoare:
cel puin unele dintre mecanismele anterioare au i efect neuroprotector.
4) Intervenii chirurgicale:
a) ablative (din ce n ce mai puin utilizate)
b) stimulare cerebral profund (mai frecvent utilizate, cu rezultate promitoare)
c) de transplant celular (doar n studii de cercetare experimental i clinic)

Levodopa este cel mai eficient medicament n boala Parkinson

Efectele secundare sunt imediate (grea, vrsturi, hTA, aritmie cardiac), i
tardive: pierderea eficacitii, akinezie, micri anormale, efecte on-off, fluctuaii nictemerale,
efecte psihice cu stri halucinatorii.
Nu se asociaz cu neuroleptice clasice, antiemetice, antihipertensive.
Agonitii dopaminergici
- Amantadina (Viregyt)
- Pramipexol (Mirapexin), Ropinirol (Requip)
Terapia cu inhibitori selectivi de MAO-B - Selegilina (Selegos)
Terapia cu inhibitori de catecol-o-metiltransferaz (compt)
Comptan (entacapone tb 200mg)
Produse disponibile: Stalevo (carbidopa 12,5/25/37,5/ levodopa 50/100/150/ entacapone 200).

n cazul pacienilor tineri, recent diagnosticai cu boal Parkinson,

e poate recurge la Selegilin sau la Amantadin (n terapie monodrog),
Pentru tremor se pot utiliza
Pramipexol (Mirapexin), Ropirinol (Requip), Propranolol 40-120mg/zi
 2.Sindromul neostriat (putamino-caudat) Apare n
coreea acut Sidenham,
coreea cronic Huntington,
sindroamele coreice:
congenitale, degenerative, infecioase, vasculare, metabolice, endocrine, toxice.

Clinic este un
sindrom hipoton-hiperkinetic - prin
micri involuntare, de regul, generalizate,
cu predominan la membrele superioare i la fa.
Diskineziile trec de la un grup muscular la altul (parazitnd micrile voluntare)
se intensific la emoii i la eforturi, putand parazita mersul,
la nivelul feei determinand grimase, protruzii ale limbii, uguirea buzelor.
Apar diverse micri involuntare ale capului, i extensia i abducia degetelor i a braelor.

Afeciuni neostriate

Coreea acut Sydenham se caracterizeaz

clinic prin sindrom neostriat hipoton-hiperkinetic.
Debutul este la copii cu vrsta ntre 5-15 ani, de regul, acut sau subacut,
cu micri involuntare, brute, variabile, polimorfe, imprevizibile;
pacientul scap obiectele din mn, scrisul devine ilizibil.
Diskineziile paraziteaz mersul, respiraia, vorbirea (care devine exploziv, greu inteligibil).
Apare o hipotonie muscular.
Examenul clinic relev afectare cardiac (de tip pancardit) i poliarticular (RAA).
Probele biologice se rezuma la recoltarea unui exudat faringian care
pune in evidenta prezenta unui streptococ betahemolitic tip A,
ASLO fiind, de asemenea, pozitiv.
Etiopatogenie: proces infecios de tip reumatism articular acut.
Forme clinice:
coreea gravidelor (trimestrele I, II)
coreea moale (predominana hipotoniei)
hemicoree.

Pancardita i, n special, miocardita influeneaz evoluia pacientului.

Tratament: infecia streptococic se tratateaz cu penicilin,
profilaxia secundar fiind realizat cu penicilin retard (Moldamin, Retarpen), corticoterapie.
Pentru micrile coreice se administreaz
Halloperidol picturi, Majeptil 2-5mg/zi, Clorpromazina (blocheaz receptorii de dopamin).
Efectele secundare ale medicaiei sunt reprezentate de vertij, diskinezii tardive.
 Coreea cronic Huntington =
afeciune ereditar
transmitere autosomal dominant, cu penetran complet
caracterizat prin dezvoltarea progresiv, la adult, a unor micri coreice
i a unei deteriorri a funciilor cognitive
3/4 din cazuri debut ntre 30-55 ani.

Anatomie patologic:
Macroscopic = atrofie a corpilor striai i hidrocefalie intern,
microscopic - leziuni ale neuronilor gabaergici ai cii indirecte ai striatului
Rezult o dezinhibiie excesiv a talamusului => micrile automate coreice.
Simptomatologie: trei simptome cardinale:
micri involuntare de tip coreic
tulburrile de tonus
tulburrile psihice
a) micrile coreice au urmtoarele particulariti:
sunt brute, variabile, polimorfe, ilogice, dar mai lente dect cele din coreea acut
Bruscheea i amplitudinea accentuat mai ales la nivelul gtului i a trunchiului.
Diminu n repaus, dispar n somn, sunt inhibate voluntar pentru cteva secunde.
la nivelul feei determina diverse grimase, ce nu concord cu starea afectiv a bolnavului.
Ulterior apar tulburri de vorbire (cu debit vocal neregulat, ncetinit sau accelerat).
La nivelul membrelor, diskineziile determin diferite poziii, cu caracter trector,
mersul bolnavului coreic fiind caracteristic: la nceput, aspectul este de om beat,
imediat devine opit, dansant, datorit micrilor involuntare ale membrelor inferioare
(srituri, devieri, alunecri, mpleticiri, pai brusc mrii, nclecai).
afecteaz, ndeosebi, muchii trunchiului i m. proximal a membrelor
cu perturbarea mersului.
b) tonusul muscular este modificat n sensul unei
hipotonii localizate la nivelul grupelor musculare afectate de diskinezii
Ulterior, ntr-un stadiu avansat al afeciunii, apare o rigiditate akinetic
- dificulti n procesul de iniiere, de planificare, de secvenializare i de coordonare vizio-motorie
c) tulburrile psihice se pot instala de la debut sub form de anxietate, iritabilitate
ulterior aprnd manifestri psihotice de tip delir i fenomene halucinatorii.
Se asociaz un sindrom depresiv.
Deteriorarea conduce, n final, la demen (lentoarea proc de raionament, tulburri mnezice).
Evoluie: durata medie de evoluie este de 14-17 ani, ea fiind
lent progresiv, dar inexorabil. n timp,
tulburrile neurologice i cele psihiatrice pot avea o evoluie relativ independent,
decesul survenind la pacieni caexici prin tulburri de deglutiie sau prin suicid.
Tratament: coreea cronic, nu are tratament etiologic. Se utilizeaz
tratament simptomatic: pentru depresie
medicaie antidepresiv: Alprazolam (Xanax) 3x0,5-1mg/zi,
pentru atenuarea hiperkineziilor, se utilizeaz neuroleptice doar n situaii grave,
Tiaprid (Tiapridex), Halloperidol, Zolpidem (Stilnox).
 3. Sindromul panstriat (striopalido-nigral i subtalamic).
are polimorfism simptomatic, datorit asocierii unor diskinezii diverse cu distoniile
Degenerescena hepatolenticular (boala Wilson)
Definiie: = afeciune genetic
se exprim clinic prin manifestri extrapiramidale
asociate cu tulburri pigmentare oculare i cu ciroz hepatic
Anatomo-patologie
cuprul din alimente este absorbit normal la nivel intestinal
dar metabolismul su hepatic este perturbat.
caren ceruloplasminei = proteina plasmatic ce transport Cu
Excreia biliar a cuprului hepatic este diminuat.
Cuprul se acumuleaz progresiv n ficat, unde,
datorit efectului su toxic, determin citoliz i apoi ciroz, de regul de tip macro-nodular.
Din ficat, cuprul stocat n diferite esuturi: n creier, determinnd diskineziile i distonia.
n membrana Descemet (la nivel ocular), genernd inelul Kayser-Fleisher
Semiologie general: boala se instaleaz insidios cu:
tulburri neuropsihice, afectarea hepatic, modificri oculare, alte semne.
Tulburrile neuropsihice: tulburri de tonus - semnul major al afeciunii este rigiditatea
= o hipertonie cu predominan axial difuz, determinnd aspectul particular al willsonianului:
facies fijat cu surs inexpresiv, vorbire monoton, chiar neinteligibil, cu surs sardonic,
hipersialoree, tulburri de deglutiie
trunchi - rigiditatea determin spasme de torsiune, cu membre n extensie,
cu piciorul n varus equin i cu degetele flectate n palm.

Rigiditatea - caracter variabil: dispare n somn, uneori diminu spontan

se intensific la emoie sau n timpul micrii voluntare.
Apare fenomenul de opoziionism - spasme ce survin pe musculatura antagonist in miscari
avansate, hipertonia devine ireductibil, pacientul fiind imobilizat prin retracii tendinoase.
tremor, micri coreo-atetozice. Tremorul debuteaz la nivelul extremitilor.
Apare n repaus se intens la micri voluntare (tremor intenional).
Tulburrile psihice = puerilism, euforie, automatisme mimice, dezinteres, tulburri de comportament.
Episoadele respective alterneaz cu perioade de depresie cu tentative de suicid.
Afectarea hepatic: ciroz hepatic cu ascit, hipertensiune portal, varice esofagiene,
icter i splenomegalie. Puncia biopsie hepatic este necesar pt diag
indicnd creterea cuprului (>250micro Cu/g de esut hepatic uscat).
Modificrile oculare pot afecta membrana Descemet (80% din cazuri), unde
se depune cuprul, determinnd inelul Kayser-Fleischer.
=(band inelar verde brun depus la periferia cornee).
Alte semne sunt reprezentate de
tulburrile endocrine, ndeosebi genitale (amenoree, hipogonadism, avorturi),
tulburri renale (nefroz, hiperalbuminurie), tulburrile metabolice (diabet etc).
Investigaii paraclinice: biochimic
hipercuprurie>100 micro/24 ore (VN<25)
scderea nivelului ceruloplasminei serice (<10mg/100ml) (VN=30mg/100ml).
Neuroimagistic CT
Tratament: = ageni chelatori
D-penicilamina este tratamentul de baz - se combin cu Cu ionic => se elimin renal.
Trietilen-tetramino-dihidrocloridul este un alt agent chelator (blocheaz abs. intest. a Cu).
Transplantul de ficat