Boala Parkinson

Boala Parkinson (BP) face parte, clasic, dintre afectiunile sistemului motor, desi in ultimii ani s-au
adus dovezi importante ca leziunile cerebrale caracteristice nu se limiteaza la structurile care genereaza
si coordoneaza miscarile, iar semiologia acestei afectiuni include si simptome non-motorii.

Boala P ramane insa invalidanta in primul rand pentr simptomele motorii pe care le determina si
este, dintre afectiunile neurodegenerative (= afectiuni idiopatice care se carac printr-un proces de
pierdere cellara - moarte celulara, ce se desfasoara progresiv, cu leziuni neuropatologice definitorii si
care afecteaza predominent anumite arii ale sistemului nervos) cel mai eficient tratata datorita
intelegerii amanuntite a fiziopatologiei ganglionilor bazali.

Boala Parkinson (BP) este o afectiune neurodegenerativa progresiva, marcata, din punct de
vedere motor, de semne precum tremorul de repaus, rigiditatea, bradikinezia si instabilitatea posturala.

Apare din cauza mortii celulare progresive a unor celule din regiuni bine determinate ale SNC,
inclusiv substanta neagra din mezencefal (dar nu numai!).

Boala P este una dintre cele mai frecvente boli neurologice - incid in EU = 16-19/100.000
locuitori, adica afecteza ~ 1% din pop de peste 10 ani.

Debutul tipic = intre 40-70 ani, cu un varf de incidenta in decada 6. Evol nat se desf pe per a 10-20 ani,
dupa care pac ajung la un grad major de invaliditate, moartea survenind in urma decubitului prelungit
(cele mai frecv complicatii fiind infectiile si trombozele - astea ii omoara de fapt). Exista, f rar, forme cu
debut precoce - chiar inainte de 30 ani = juvenile, majorit fiind carac prin mutatiile unor gene cu ror in
sistemul de turnover intracelular al proteinelor.

Boala Parkinson duce la un declin progresiv al controlului mișcărilor voluntare, afectând:

- inițierea mișcării,

- viteza mișcării

- precizia acesteia

1
 Din punct de vedere al etiopatogeniei este f importanta clasificarea, sau mai bine zis distinctia
intre Boala P (uneori denumita si idiopatica) si Parkinsonism (atipic - sau Sdr Parkinson Plus, sau
secundar).

- Parkinsonism atipic - boli neurodegenerative, mult mai rare decat Boala P per se. Ce au
particular este faptul ca la tabloul C al Parkinsonului se mai adauga si alte semne neurologice.

- ex: Paralizia Supranucleara progresiva, Atrofia Multisistemica (apare si Sdr Cerebelos)

- Parkinsonism secundar - Sdr Parkinsoniene generate de alte etiologii:

- inflamatorie

- vasculara

- traumatica

- tumorala

- toxica

Conceptul de neurodegenerare. Mecanisme patogenice comune ale bolilor

neurodegenerative (SE)
-> Neurodegenerare = un proces de pierdere neuronală continuă, pe o perioadă lungă de timp,
care afectează anumite ppuplații neuronale specifice în SNC, cu o evoluție clinică progresivă

1. Apoptoză neuronală (vs. necroză)

2. Alterarea homeostaziei calciului intracelular (neuroexcitotoxicitate)

3. Acumularea de proteine anormale intracitoplasmatic (proteinopatie)

4. Stresul oxidativ

Etiologia BP
Necunoscută, ca în toate bolile neurodegenerative - susceptibilitate genetică + factori de mediu.
Semnele și simptomele motorii sunt determinate de pierderea neuronilor dopaminergici din SN din
mezencefal, unul din centrele cerebrale de control al mișcării voluntare.

Semnele non-motorii sunt reprezentate de degenerarea altor arii din trunchiul cerebral sau
cortex. Marca neuropatologică a bolii Parkinson – corpii Lewy (depozite anormale de alfa-sinucleină =
agregate de proteine modificate, nefunctionale, ce nu mai pot fi epurate).

2
 Moartea celulară care duce la parkinsonism poate fi provocată de o serie de alte condiții
patologice:

- Infecție

- Trauma

- Toxice

- Medicație anti-dopaminergică - haloperidol (Haldol), clorpromazine (tioridazină)

Când nu se poate identifica o asemenea cauză pentru pierderea neuronilor nigrali – se

diagnostichează un parkinsonism primar, neurodegenerativ (BP sau parkinsonism atipic).

Parkinsonism +alte
Parkinsonism pur Pseudoparkinsonism
semne clinice

Paralizia supranucleară
Boala Parkinson Tremorul esențial
progresivă

Parkinsonismul Parkinsonismul vascular

Atrofia multisistemică
medicamentos (aterosclerotic)

Parkinsonismul Calcificările masive de

postencefalitic ganglioni bazali

Parkinsonismul indus
de TCC repetate
MPTP

Alte toxine, ex.

Anoxia cerebrală
Mangan, pesticide

Simptomele cardinale ale parkinsonismului – criteriile de diagnostic UK Brain Bank (examen)

Ca si clinician, dg de Parkinsonism/Sdr Parkinsonism se pune pe deficitul clinic motor - 4 semne motorii
cardinale

3
 1. Tremorul de repaus - de obicei asimetric, dar dupa mereu se bilateralizeza, insa ramane mai
important si mai pregnant pe partea pe care apare initial - miscarea de numarat bani

2. Bradikinezia - reducerea vitezei miscarilor, miscari anormal de lente. O testam punand pac sa
faca flexia si extensia degetelor - face treaba asta cu o viteza mai mica sau chiar cu usoara ezitare. Mai
poate prezenta freezing (blocaj motor), hipomimie, facies fijat, clipire rară.

3. Rigiditatea – un tip specific de hipertonie musculară. Predomina pe flexori si are carac plastic

4. Instabilitatea posturală/dezechilibrul, uneori festinație. Clinic stai in spatele pacientului si in

tragi spre tine. In mod N reflexul este sa indoim genunchii, lucru care nu se intampla la pac cu BP.

!!Dg de Sdr Parkinsonian = Bradikinezie + cel putin 1 dintre celelalte semne.

Exista si semne non-motorii (descrise recent)

- depresie & anxietate

- dizartrie (dificultate a vorbirii nelegata de o atingere a organelor de fonatie - limba, buze, val
palatin etc, sau de comanda nervoasa a acestor organe), festinația vorbirii (dificlutate în a iniția vorbirea,
accelerare către sfârșitul frazei), fără intonație, egal

- tulburări de somn - cea mai tipica este tulburarea somnului REM (REM Sleep Disorder). Tipic in
REM = hipo/atonie musculara mai putin a globilor oculari. Cei cu P au contractii violente (se lupta in
somn), au cosmaruri, pot accidenta persoana cu care dorm.

- modificări emoționale – frică, iritabilitate și insecuriate

- tulburări micționale – incontinență, poliurie

- constipație - f carac si poate aparea chiar de la debutul bolii

- disfuncție sexuală

Alte simptome:
- Modificarea scrisului, literele devin din ce în ce mai mici (micrografie) - poate fi chiar semnul de
debut

- Tulburare cognitivă, până la demență - difera de Alzheimer, in principal au Sdr Disexecutiv =

abilitate cognitiva de a face actele motorii in ordine + posib de a face mai multe lucruri concom (spre ex
o act voluntara si una involuntara - mergi pe strada si vb si la tel in acelasi timp). Un pac cu BP nu poate
face treaba asta (daca e pe strada si ii suna telefonul se opreste sau de exemplu dimineata nu poate face
actiunile intr-o ordine logica, fireasca)

- Halucinații - apare in stad 5,6

4
 - Modificări ale TA - mai toti fac la un mom dat hipotensiune, mai ales hipotensiune ortostatica
(la fel si cei cu Alzheimer sau cei cu alte b neurodegen) - !!! Scaderea TA la un pac varstnic = semn de
neurodegenerare

- Hiperhidroză

- Seboree

- Edeme mb inferioare

- Durere – intens și frecvent

- Astenie marcată

- Disestezie

Stadializarea Hoehn și Yahr a BP (important - poate SE)

- Stage 1 : afectare unilaterală, mb superior în semiflexie cu tremor, pacientul se înclină de obicei spre
partea afectată

- Stage 2: afectare bilaterală cu modificări minime posturale, mers cu pași mici, târșâiți.

- Stage 3: Modificări importante de mers; dizabilitate generală moderată + instabilitate posturală cu

tendința la cădere.

- Stage 4: Dizabilitate importantă; ambulație limitată, necesită asistență.

- Stage 5: Invaliditate completă, pacientul este imobilizat în scaun cu rotile sau la pat, nu poate merge
nici cu sprijin.

Dg de BP
!!B. Parkinson trebuie diferențiată de

o Parkinsonismul de diferite etiologii

o Parkinsonismul atipic

Se bazează pe răspunsul la levod-dopa (test terapeutic - NU exista pac cu BP care sa NU

raspunda) și pe căutarea altor semne neurologice, care nu fac parte din tabloul clinic al b. Parkinson

BP se caracterizează prin (vezi mai sus)

- Manifestări cardinale motorii

- Semne non-motorii caracteristice

Tratamentul BP

5
 Exercitiul fizic e f important si dovedit ca scade necesarul de tratam - pac cu exerc fizic moderat
necesita mai putin tratament (mai putina levo-dopa). In plus, ajuta si prin mentinerea unei greut mai
bune astfel ca pe pac il ajuta si la miscare (evident ca un obez se va misca si mai greu).

Dieta - proteinele interfera cu absorbtia levo-dopa, adica scade abs levo-dopa, uneori f mult.
Levo-dopa se ia cu 30 min preprandial sau la 1,5h post prandial.

La nivelul tub digestiv (boala debut in plexul mienteric), pacientilor le scade motilitatea g-i si
atunci cand le dai levo-dopa ei pot inghite tableta, dar ea nu isi face efectul ptr ca nu ai peristaltica si
tableta poate ramane in stomac sau chiar pe esofag (se poate asocia domperidona - ea nu se absoarbe si
la nivel cerebral). E bine sa manance si fibre ca sa fav tranzitul.

Clasele de medic antiparkinsoniene (SE - inclusiv cu exemple la fiecare clasa)

1. Levo-dopa - precursor nat al dopaminei.

- Ef adverse - varsaturi si hipoTA

- T1/2 scurt (sunt multe enzime care il degradeaza) -> de aici nevoie unui inhib enzimatic

2. Inhib de Dopa-decarboxilaza - Benserazida sau Carbidopa (nu poti sa ii dai doar Levo-dopa)

3. Inhib de COMT (catecol o metil transferaza) - Entacapone

4. Inhib de MAO (monoamin oxidaza) - MAO este enzima ce degrad dopamina din fanta
sinaptica (cele de mai sus det o degradare enzimatica periferica - degrad atat dopamina endogena cat si
cea exogena) - selegilina, rasagilina

5. Inhib de acetilcolinesteraza

6. Agon dopaminergici - derivati de ergot si agon non-ergot = ropinirol, pramipexol, rotigotine

(plasture cu abs transdermica, constanta) + apomorfina (inj - fie ca salvare a unui off = stare grava a BP,
fie ca f de pompa).

7. Anticolinergice - trihexifenidil (au efect mai mult pe tremor)

8. Amantadina (blocarea rec NMDA) - fol ptr tratam diskineziilor

Tratamentul cu Levo-dopa
Cand incepi sa tratezi un pac cu BP cu levodopa ii dai 3 doze/zi si e bine toata ziua. Insa, 10% fac
diskinezii (miscari involuntare) sau fluctuatii motorii.

Levo-dopa e preluat de neuronii din SN din mezencefal e transformat in dopamina si apoi eliberata la
nivelul sinapsei nigro-striatale.

Deci, mai concret: dai Levo-dopa (are T1/2 de aprox 1.5 ore), conc ei in creier creste, ajunge la
un nivel ce permite neuronilor dopaminergici sa o preia, sa o transforme in dopamina si ulterior sa o elib
in fanta sinaptica nigro-striatala. Dupa, nivelul de levo-dopa scade in sange si in creier, neuronii nu o mai

6
preiau DAR, daca neuronii sunt suficienti o preiau, o depoziteaza si o sintetizeaza in per cand conc ei
scade. Dar ramanand prea putin neuroni ei nu mai pot inmagazina levo-dopa => pac ajung sa aiba
dopamina in sinapsele nigro-striatale cat timp tu ii dai tratam, adica un timp egal cu T1/2 al levo-dopa.
Dupa fiecare an de trat un procent din ce in ce mai mare se confrunta cu astfel de probleme.

In concluzie, exista 2 mari "complicatii" ale tratamentului cu levo-dopa:

1. Diskineziile - rata de aparitie a lor e la fel cu a fluctuatiilor (insa nu trebuie sa apara

concomitent - dupa multi ani de evolutie a bolii ajungi sa le ai pe amandoua)

2. Fluctuatiile motorii

Metode de tratament ale bolii avansate (SE)

1. Neuromodulare (stimulare cerebrala profunda) - se introduc 2 electrozi f subtiri in nucleii
subtalamici laterali. Se pune un stimulator subtegumentar in zona toracica. Stimularea se face cu 1-4,5 V
si o frecventa de 135 Hz (depolarizezi neuronii de 135 ori pe sec => ei sunt continuu depolarizati, deci nu
mai apuca sa se repolarizeze si sa elibereze glutamat la niv globusului palid intern - efectul e de fapt de
inhibitie continua a subtalamusului => el nu mai excita globusul palid intern care va scadea in activitate,
deci miscarea va fi mai "multa" prin scoaterea din joc a caii indirecte), cu intervale de stimulare de 60
sau 90 microsecunde.

Cand faci metoda asta? Cand tratam cu levo-dopa nu mai functioneaza. Initial pornesti
cu inhib de MAO +/- agon dopaminergic (nu e nevoie din prima de levo-dopa ca nu e incapacitat). Pac e
bine merci, dar dupa un timp vine ca ii apar simptomele. Ce fac? Ii cresc agonistul pana cand ajung la
doza max de agonist. Dupa care, incep cu levo-dopa (nu incep cu el ca sa nu faca din prima complicatiile
mentionate mai sus). Intai o doza mica de levo-dopa de 3x/zi, dupa care cresc - doza max e de 6x/zi.
Cand ajungi la max cu toate clasele de medic si pac tot are simptome (frecv asta se intampla dupa 10-20
ani in f de pac), inclusiv diskinezii si fluctuatii motorii - cel mai rau e cand pac e in starea de off si de cele
mai multe ori devine akinetic, nu se poate misca deloc. Asta e mom cand te gandesti la metodele
avansate.

2. Duodopa - infuzia intestinala cu gel continand levo-dopa carbidopa. Are marele avantaj ca
elimini problema absorbtiei si stazei gastrice. E o pompa din care pleaca un tub ce intra in stomac printr-
o gastrostoma, apoi ajunge in jejun (locul de abs al levo-dopa). Pompa are rata continua pe care o
stabilesti tu in functie de simptome.

3. Pompa cu apomorfina - pompa ce infuzeaza substanta la o rata continua in tesutul gras

subcutan prin intermediul unui ac. Principiul e acelasi - agonist dopaminergic ce stimuleaza continuu
neuronii cu inhibarea caii indirecte.