Sistemul ganglionilor bazali

(striat, extrapiramidal)
Semiologie
 Anatomie

• Caudat + putamen = striat

• glob palid int + ext
• nc subtalamic
• subst neagra:pars reticulata, pars compacta
 Functiile ganglionilor bazali
• Modularea sistemelor motorii - aria
motorie suplimentara
– programele miscarilor fine (scris)
– program miscare repetitiva (locomotie)
– miscarile sacadate ale globilor oculari
• Conexiune prefrontala
– comportament
– memoria somato-spatiala
 Clinic
• 1.Deficit motor>NU
• 2.Perturbari ale calitatii actului motor: h-, a- sau H-
kinezie
• 3.Tonusul muscular: crescut>rigiditate, scazut>hipotonie,
alternanta h/H-tonie=paratonie)
• 4.Reflexele: ROT, spf nu sunt modificate; de
postura:exagerate; patologice/rfx de linie
mediana>prezente)
• 5.Miscari involuntare: distonie, atetoza, coree, miscare
balica, tremor, diskinezii, mioclonii
 Sindroamele striate

• Paleostriat (parkinsonian): hipokinezie +

hipertonie

• Neostriat (coreic): hiperkinezie + hipotonie

• Panstriat (boala Wilson) : combinatie

 Patogenia tulburarilor
extrapiramidale
• distrugerea neuronilor dintr-o anume structura>>
boala neurodegenerativa (boala Parkinson,
coreea Huntigton)
• activitate sinaptica anormala cu neuroni
normali(sinteza mitocondriala anormala,
receptori anormali, metabolismul receptorilor
perturbat prin anomalii enzimatice)>>boala
neurochimica (distonii neuromusculare primare)
• leziuni dobandite, in care tulburarile
extrapiramidale se asociaza cu alte semne
neurologice
 Sindromul parkinsonian
(paleostriat)
Parkinsonism

Primar Secundar
(degenerare neuronala) (toxic, postencefalita, postraumatic,
vascular, paraneoplazic etc.)
Parkinsonism Atipic Boala Parkinson (BP)

Nediagnosticat Diagnosticat Idiopatica Mostenita (5–15%)

-PSP - recesiv
-AMS - dominant
-DCB
-B. corpi Lewy
 Date de epidemiologie a bolii
Parkinson
Prevalenta
• > 6 millioane de persoane in intreaga lume
• aprox 70.000 in Romania
• 1% la 65 ani, 3,5% la 85 ani
• Pana in 2040 se asteapta ca prevalenta bolii Parkinson sa
creasca de 4 ori datorita imbatranirii populatiei

Incidenta
• 11/100.000 populatia generala
• 50/100.000 peste 50 ani
• Varsta medie de debut: 62 ani
• 4-10% sub 40 ani
 Patogenia bolii Parkinson
Degenerare neuronala progresiva a SNC
– Trunchi cerebral -> SN pars compacta, ggl bazali
Alterari structurale proteine celulare

Factori genetici
• sugerat de agregarea familiala a bolii ce creste riscul de
aparitiei a bolii de 3 ori .
• Cca 20 gene implicate in determinismul bolii
– Parkin (responsabila de aproximativ 50% dintre cazurile de boala cu
debut precoce, sub 40 de ani),
– LRRK2.

Factorii de mediu - determinism multifactorial

– Favorizanti: pesticide, apa, etc
– Defavorizante: fumat, consumul de cafea cu continut scazut de
cofeina
 Patogenia bolii Parkinson
• Stresul oxidativ (molecule cu greutate
crescuta sensibile -proteine, lipide, ac
nucleici)
• Disfunctia sistemului proteosomic
• Disfunctia si injuria mitocondriala
(MPTP-metilfeniltetrahidropiridina)
• Excitotoxicitatea
• Inflamatia
consecinta – apoptoza neuronala
 Patogenia bolii Parkinson
• Neuronii degenerati contin incluzii
eosinofilice (corpi Lewy)
• Proliferare neurogliala
• Corpii Lewy sunt constituiti predominant
din material filamentos (neurofilamente)
circular/liniar dispus ce are asociat α-
synucleina
Procesele patologice din boala
Parkinson
 Suspiciunea diagnosticului

• Facies inexpresiv, clipit rar

• Mers cu paşi mici, afectarea posturii (flexie
anterioara)
• Reducerea balansului bratului in timpul mersului
• Voalarea vocii
• Hiposmie (diminuarea olfactiei)
• Micrografie (scris de mână mic,contractat)
• Dificultăţi în activitatea cotidiană
• Dispozitie trista, insomnie
 Semnele cardinale

• Hipo / bradikinezie = miscari initiate greu, cu

amplitudine redusa, lente
• Rigiditate musculara = musculatura cu tonus
crescut, opune rezistenta la mobilizarea
pasiva
• Tremor = de repaos, 4-7 c/s, membre +/-
barbie
• Instabilitate posturala = postura anteflectata,
blocaj, caderi frecvente
Debut unilateral!
 Diagnostic boala Parkinson
Bradikinezie + unul din - rigiditate
• Criterii de sustinere
– Debut unilateral
– Tremor de repaus
– Evolutivitate
– Asimetrie persistenta
– Raspuns la l-dopa
– Coree indusa de l-dopa
– Raspuns la l-dopa cel putin 5 ani
– Evolutie de cel putin 10 ani
- tremor 4-6 Hz
- postura
• Criterii de excludere
– Avc repetate cu sdr park evolutiv
– Istoric de TCC repetate
– Istoric de encefalita
– Crize oculogire
– Trat neuroleptic la debut
simptomatologiei
– Remisiune sustinuta
– Unilateral>3 ani
– Paralizia supranucleara a privirii
– Semne cerebeloase
– Afect vegeativa precoce severa
– Dementa severa
– Babinski prezent
– CT-tumora/hidrocefalie
– Rasp neg la l-dopa doza mare
– Expunere MPTP
 Diagnostic paraclinic
• PET -- aferente striatale dopaminergice
(18 -fluorDopa)
• SPECT --receptorilor de dopamina (β-CIT)
Nu este de rutina!
• CT/RMN -- necaracteristic
• TCCD -- in curs de evaluare
hiperecogenitate subs. neagra
• Laborator -- necaracteristic
 BP primara / Parkinsonism

Parkinsonism plus (atipic)

• Parkinsonism din alte boli heredodegenerative

Parkinsonism secundar:
• Toxic: monoxid carbon, mangan
• Medicamentos: neuroleptice, antidepresive,
antiemetice, rezerpina, VPA, blocanti C Ca
• Asociat bolii vasculare
• Boli infectioase: encefalita, SIDA, Creutzfeld-
Jakob
 Principii de tratament
• Produsul recomandat
• Numarul de prize
• Orarul administrarii
• Complianta
• Interferenta cu alte patologii / medicatii (B-
bloc, vit B)
• Tolerabilitate (r adv)
 Tratamentul bolii Parkinson
Levodopa (împreună cu DDCI) : L-Dopa + carbidopa
(Nakom), L-Dopa + Benserazida (Madopar)
Inhibitori de catecol-O-metil transferază (ICOMT):
Entacapone (Comtan)
Levodopa + ICOMT (Stalevo)
Agonişti de receptori de dopamină (AD): Pramipexol
(Mirapexin), Ropinirol (Requip),Rotigotina(Neupro)
Anticolinergice: Trihexifenidil (Romparkin), Biperiden
(Akineton)
Amantadina (efect dopaminergic): Viregyt
Inhibitori de monoaminooxidază-B (MAO-B)
(împiedică degradarea dopaminei): Rasagilina (Azilect),
Selegilina (Selegos)
 Caracteristicile clinice ale levodopa

• „Standardul de aur” în tratamentul simptomatic al bolii

Parkinson
• Substituent indirect al dopaminei
(bariera hemato-encefalică)
• agonist al tuturor receptorilor D

• De obicei este introdusă după 1-3 ani de la diagnosticarea

bolii Parkinson

• Unele simptome răspund mai greu la tratament: blocajul,

instabilitatea posturala, tulburarile vegetative, afective,
cognitive
Complicatiile tratamentului cu
levodopa
DA periferica
• Cardiovasculare
– hipotensiune ortostatica (rar HTA)
– aritmie extrasistolica a/v
• digestive
– greata, varsaturi, anorexie
– dureri abdominale, constipatie, diaree
– disfagie, hemoragii gastro-intestinale
• urinare
– poliurie, disurie, incontinenta urinara
Complicatiile tratamentului cu
levodopa
DA centrala
–fluctuatii motorii si non-motorii:
wearing-off, on-off, delayed-on, no-on
–diskinezii: de varf de doza, difazice,
distonia off
–tulburari psihiatrice: tulburari somn
(ritm circadian, cosmaruri), halucinatii,
atacuri de panica, dementa
 Agonistii dopaminergici
• intarzie introducerea L-Dopa

• asociere: reducerea dozelor de L-Dopa

• T1/2 lung (6-12 h): evita stimularea

pulsatila

• efecte neuroprotectoare (?)

Tratamentul in stadiile avansate
Stimulare dopaminergica continua
• Tub Digestiv
– Gel intestinal cu levodopa
– AD cu eliberare prelungita
• Calea Cutanata:
– transdermica (Neupro),
– administrarea subcutanata (apomorfina)

Tratament chirurgical
• Lezional
• Stimulare profunda intracerebrala(DBS)
 Terapia chirurgicala

• Interventii lezionale
• Palidotomii
• Stereotaxic (Nc. subtalamic)

• Stimulare profunda intracerebrala (DBS)

 Evolutia BP
Manifestari motorii
• Rigiditate progresiva - imobilizare
• Akinezie
• Blocaj motor, caderi frecvente
• Mers cu sprijin
• Tremor de repaos si actiune
• Dizartrie severa + hipofonie = vorbire
neinteligibila
 Evolutia BP
Manifestari disautonome
• Disfagie
• Constipaţie
• Hipersalivaţie
• Control dificil al micţiunii
Alte simptome
• fatigabilitate
• durere
 Evolutia BP
Manifestari psihice
• Depresie
• Anxietate
• Demenţă
• Confuzie şi halucinaţii
• Bradipsihie (lentoare a gândirii)
• Tulburari de somn
• Tulburari comportament (rel cu tratamentul)
 Consilierea pacientului si
familiei
• Evolutie si prognostic, necesitatea
tratamentului
• Facilitati la domiciliu
• Continuarea activitatilor profesionale si
sociale
• Gimnastica, psihoterapie, logopedie
• Combaterea reactiilor adverse
(administrarea postprandial / anteprandial,
regim normo/hipersodat cu alimentatie
echilibrata, ciorapi elastici
 Miscari involuntare
• atetoza
• coree
• tremor
• mioclonii
• hemibalism
• spasme habituale/ticuri
 Coreea

Atetoza – este o mișcare involuntară neregulată, aritmică, lentă, predominant în

partea distală a segmentului , caracterizată ca “vermiculară”, ca o incapacitate de
menținere a unei poziții, amplificată de efectuarea unor acte motorii voluntare. Se
poate confunda/asocia frecvent cu coreea.

Coreea – este o mișcare involuntară neregulată, aritmică, rapidă, de scurtă

durată, afectând frecvent, precum atetoza, porțiunea distală a unui segment. Când se
asociază cu motilitatea voluntară poate apare ca mișcare gestuală. Diferențierea clară
față de atetoză se realizează cu dificultate, de aceea se foloseste termenul coreo-
atetoză.
 Sindromul coreic
(neostriat)
• ereditar: coreea Huntington, coreea
benigna
• toxic: alcool, intoxicatie CO
• medicamente: antiparkinsoniene,
contraceptive orale
• infectii: encefalita, coreea Syndenham
• metabolice: hipertiroidism, hipocalcemie
• imunologice: LES, poliarterita nodoasa
• alte: gravidica, policitemia vera
 Coreea Huntington
• AD – crz 14 – CAG >35,>40-penetranta
completa
• Apare la 30-40 ani
• Degenerare striat + cortex F-P
– deficit GABA + Acy
• Coree + dementa
• Tulburari personalitate, psihoza
• Incapacitate fixare privirii
• Dementa
• Scadera in greutate
 Coree Huntigton
• Forma juvenila- sdr rigid-akinetic progresiv
( varianta Westphal)
• Tratament : alimentatie hipercalorica
antidepresiv(SSRI)
fenotiazine: haloperidol,
tetrabenazina /tiapridal
• Supravietuire 15-20 ani
 Coreea Sydenham
• infectie streptococus pneumonie
• arterita necrozanta: talamus, caudat,
putamen
• latenta sapt-luni
• coree + tulburari personalitate
• recurenta: in sarcina, infectii
• trat: fenotiazine, penicilina
 Boala Wilson
(degenerescenta hepatolenticulara)

• Sdr de panstriat

• Combinatia celor doua forme paleo/neo

• Prezenta afectarii psihice

 Boala Wilson
Etiologie: AR, numeroase mutatii la nivelul
cr 13q14-gena ATP7B care codifica ATP-
aza membranara care leaga Cu
Fiziopatologie: scade incorporarea Cu in
ceruloplasmina si scade excretia biliara de
Cu -> depozite tisulare de Cu (ciroza,
anemie hemolitica, nefropatie tubulara,
inel Kayser-Fleischer, afectare
neurologica)
 Boala Wilson
Debut: 50% pana la 15 ani, uneori in a 3-a decada, rar
dupa 50 de ani
Clinic: frecvent manifestari initial hepatice (hepatopatie
ac/cr -> ciroza multilobulara, splenomegalie);
Neurologic: Tipic: Parkinsonism, disartrie, disfagie si
hipersalivatie, mb in flexie, facies hipomimic cu gura
intredeschisa, tremor de repaus, incetinirea miscarilor
oculare, limitarea privirii in sus, crize epileptice (6%) ->
mutism, imobilitate, rigiditate extrema, distonie, dementa
(tardiv).
Atipic: coreoatetoza precoce, posturi distonice,
ataxie cerebeloasa cu rigiditate minima, mutism imobil
cu rigiditate extrema, dementa, tulburari de
comportament sau psihoza cu putine semne
extrapiramidale, mioclonii intentionale.
Psihiatric: tulburari de comportament, depresie, halucinatii
Inelul Kayser-Fleischer - prezent – exista manifestarile
neurologice.
 Boala Wilson
Laborator: ceruloplasmina serica <20 mg/dl,
Cu seric < 3-10 mM/l (normal 11-24),
Cu urinar/24 h crescut > 100 mg,
Cu/ g tesut hepatic uscat >200 mcg,
lipsa de incorporare a Cu marcat in
ceruloplasmina,
aminoacidurie persistenta,
teste hepatice frecvent anormale,
Biopsie hepatica - ciroza,
 Boala Wilson

CT /RMN cerebral: largire moderata a

ventriculilor 1,2,3, santurile cerebrale si
cerebeloase largite, micsorarea TC,
hipodensitate/hiperintensitate ncl.
lenticulari ncl.rosu, ncl. dintat
 Miscari involuntare
• tremor
• mioclonii
• atetoza
• coree
• hemibalism
• spasme habituale/ticuri
 Tremor
Tremorul – este o mișcare involuntară ritmică,
repetitivă, determinată de contracția succesivă
a musculaturii agoniste și antagoniste,
realizând o mobilizare a segmentului respectiv
în jurul unui ax.
-segmentar/ extins.
-poate fi :de repaus/ postural/ de acțiune.
 Tremor
• Fiziologic ( este exacerbat de afectarea
metabolica – hipertiroidie, hipoglicemie,
hipercorticism; xantine )
• Esential ( cel mai comun tip de tremor )
• Parkinsonian ( de repaus )
• Intentional ( cerebelos )
• Isteric
 Tremor
Parkinsonian: Alcoolic:
• amplitudine moderată • amplitudine mică
• frecvenţă de 4-6 / secundă • frecvenţă mare (8-10 / secundă)
• posturală • posturală şi de acţiune
• accentuată de emoţii • mai exprimată la degetele m.s.
• atenuată de mişcările active • accentuată matinal
• poate imita numărarea banilor, afirmaţie/negaţie, • atenuată de ingestia de alcool
pedalarea • în delirium tremens este foarte amplă, asociată cu
Cerebeloas: delir, halucinaţii terifiante, agitaţie psihomotorie.
• amplitudine mai mare Basedowiană:
• frecvenţă mai mică (3-5 / secundă) • fină, rapidă (8-12 / secundă)
• de acţiune (apare numai cu ocazia mişcărilor • mai evidentă la m.s.
active), mai ales la sfârşitul mişcării
Senil: Din nevroza astenică:
• amplitudine mare • fină, la extremităţile membrelor
• frecvenţă mică (2-3 / secundă) • atenuată de repaus
• mai ales a capului, mandibulei, mâinilor Isterică (pitiatică):
Familial: • izolată de alte manifestări ale vreunei afectări
• fină neurologice
• mai ales la extremităţile m.s. • poate imita orice tip
• dispare la ingestia de alcool
• datorată unei anomalii constituţionale a sistemului
striat; apare la tineri (boala minor
 Tremor esential
Tremorul esențial este cea mai frecventă
tulburare de motilitate involuntară întâlnită in
practica medicală, cu o prevalență de cca
350/100.000 locuitori (statistica SUA)
– trei ori mai frecvent decât Boala Parkinson.
– caracteristicile clinice proprii tremorului esențial
 Tremorul – dg diferential
BP Tremor esential
• 65-75% • 100%
• Fara istoric familial • Istoric familial 50%
• Pacienti < 65 ani • copilarie, adulti, varstnici
• Repaos • Postural, miscare
• Membre, barbie • Maini, cap, voce
• Progresiv • Lent progresiv
• Bradikinezie + • Bradikinezie –
• Trat: L-Dopa, • Trat: Propranolol,
Propranolol Primidona, ALCOOL +
 Miscari involuntare
• mioclonii
• hemibalism
• spasme habituale/ticuri
• atetoza
• Coree
• tremor
 Mioclonusul
Mioclonusul - este o mișcare involuntară a unui
segment, de scurtă durată (maxim 150 milisec), bruscă,
uneori repetitivă, neregulată, asincronă, variabil
distribuită, care este determinată de contracția unui grup
muscular.
Dg diferențial cu de activitatea musculară spontană
aparută dupa denervare (la nivelul unei singure fibre
musculare- fibrilație, imposibil de evidențiat direct prin
inspecție directă; la nivelul unei unităti motorii –
fasciculație , vizibilă la nivelul pielii).
 Hemibalismul
Balismul – este o mișcare involuntară,
neregulată cu amplitudine mare, care afectează
porțiunea proximală a unui segment. Poate
afecta un hemicorp și se numeste hemibalism.
Apare în afectarea nucleului subtalamic.
 Ticurile
Ticul – este o mișcare involuntară, bruscă,
scurtă, neregulată, de intensitate și
complexitate variabilă.
Pot fi: - simple motorii,
- complexe - motorii și verbale
- generalizate.

Când sunt generalizate determină “boala

ticurilor” (sdr. Gilles de la Tourette).
 Distonia
Distonia - este un act motor involuntar
determinat de contracția simultană a
agoniștilor și antagoniștilor unei mișcări
având ca rezultat o postură sau o mișcare
anormală a segmentului respectiv, frecvent
dureroasă, chinuitoare pentru subiect.

Frecvent are pattern repetitiv.

 Distonia
Poate fi localizată:
-distal (la nivelul fetei – blefarospasm,
orolingual; cervical – torticolis; mâinii – “crampa
scriitorului“ sau piciorului),
-axial
-generalizată.
Este indusă de motilitatea voluntară sau automată.

Tip: - primar ( b.neurodegenerativa )

- secundar (vasculara, tumorala,
inflamatorie, traumatica, toxica)
 Distributia
• Focala
• Blefarospasm
• Oromandibulara
• Cervicala(antero/latero/retro collis)
• Crampa scriitorului
• Truncala / axiala
• Segmentara
• Multifocala
• Generalizata/ hemidistonia
 Tratament
• Anticolinergice – trihexifenidil

• Diazepinice centrale – clonazepam

(Rivotril)

• Toxina botulinica

• DBS