Coreea

Conf dr Adriana Dulamea

Institut Clinic Fundeni
Coreea
• Coreea poate fi incorporata sau poate parazita miscarile voluntare,
pacientii incercand sa o ascunda – parakinezie (de ex cand corea este
prezenta la brat, pacientul incearca sa o mascheze prin ridicarea si
miscarea bratului in aceeasi directive cu miscarea coreica)
• Impersistenta motorie – incapacitatea de a efectua acitivitati motorii
sustinute (protruzia limbii, strangerea mainii)
• In cazul strangerii mainii – apare o fluctuatie a fortei de prehensiune
(priza de laptarita – milkmaid grip)
Coreea
• Miscari involuntare continue, neregulate, bruste, aleatorii care
afecteaza de obicei partea distala a membrelor si par sa treaca de la o
parte a corpului la alta
• Sunt uneori elaborate si se integreaza in miscarile voluntare
• Componenta distonica distala – coreo-atetoza
• Miscarea poate trece dintr-o regiune a corpului in alta intr-o maniera
impredictibila
Variante de coree
• Balismul – miscari de amplitudine mare initiate in musculature
proximala a membrelor
• Atetoza – miscari lente serpiginoase care implica extremitatile distale
ale membrelor si uneori alte parti ale corpului – fata
• Cand coexista distonia mainii cu miscari fluente este dificil de
diferentiat atetoza de distonie rezultand miscari distonic-
coreoatetozice care apar in paralizia cerebrala.
Distributia corporala a coreei – abordare diagnostica

PKAN = pantothenate
kinase–associated
neurodegeneration.
a Locations outside the
subthalamic nucleus can
also be involved.
Cauze de coree dobandita

Leziuni structural AVC ischemice, hemoragice, malformatii arterio-venoase, tumori, boli

demielinizante
Metabolice/endocrine Hiperglicemia non-cetozica, hipoglicemia, hipocalcemia,
hyponatremia/hypernatremia, uremia, degenerescenta hepato-cerebrala
dobandita, hipertiroidism, hipoparatiroidism/hiperparatiroidism
Infectioase Toxoplasmoza, encefalopatie HIV, boala prionica
Medicamentoasa L-dopa, amfetamina, cocaine, anticonvulsivante, litiu, anticolinergice, sevraj
la neuroleptice
Autoimune/paraneoplazice Coreea Sydenham
Boli reumatologice: LES, sd de anticorpi antifosfolipidici, scleroza sistemica
Sd paraneoplazize:anti-CRMP5, anti-Hu (ANNA1), anti-Yo, anti CASPR2, anti
GAD65, antiLGI1, anti-IgLON, anti-NMDA

Altele Policitemia vera, coreea post-pompa

B. Wilson
Algoritmul diagnostic al coreei
HEMICOREEA
• Leziuni localizate in nc
subtalamic si gg bazali sau
corona radiata contralaterale
• Boli sistemice - hiperglicemia
non-cetozica si policitemia
vera
• Coreea Sydenham
Coreea Sydenham (reumatismala)
• Encefalita acura ca urmare a unor reactii autoimmune declansate de infectia cu streptotoc A β
hemolitic
• Apare la copii peste 5 ani, de 2x mai frecvent la sex feminine
• Debut cu faringita – febra reumatismala – sapt-luni – aspect de dans accentuat in context
emotional si dispare in somn
• Miscari bruste, ample, de intensitate balica, isolate sau generalizate
• Intotdeauna insotite de hipotonie musculara importanta
• Modificari de comportament, irascibilitate, hipoprosexie, scaderea capacitatii de concentrare sau
invatare
Evolutia naturala:
• Autolimitata – luni sau ani
• Recurente
• Deficite neurologice permanente
Tratamentul coreei Sydenham
• Tratament etiologic: antibiotic (penicilina, eritromicina la alergie la
penicilina)
• Tratament pathogenic: antiinflamatorii – corticoterapie (prednisone
0,75-1mg/kgc timp de 6-8 sapt apoi redus progresiv)
• Tratament symptomatic: valproate de sodiu 10-15 mg/kgc,
risperidone, haloperidol, tetrabenazina
Coreea gravidelor

• Modificari hormonale la gravidele care au avut RAA sau care si-au

administrat mult timp anticonceptionale orale
• Boala de collagen
• Sd anticorpi antifosfolipidici
Boala Huntington

• Boala neurodegenerative cronica, progresiva ce reprezinta cea mai frecventa

cauza de coree primara
• Prevalenta in Europa si USA este de 5-10 cazuri/100000 de locuitori
• Supravietuirea medie de la debut = 15 ani
• Boala genetica cu transmitere autosomal dominanta, cu penetranta complete
• Gena responsabila se gaseste la capatul scurt al cz 4 (4p16.3) si se numeste
IT15 – codifica proteina anormala - huntingtina
• Defectul genetic= repetitia anormala a tripletului nucleotidic CAG care codifica
glutamine
• Pragul critic >35 repetitii CAG - secventa lunga poliglutaminica in moleculele
de huntingtina
Fiziopatologie boala Huntington
• Sistemul ubicuitina-proteazom nu poate epura huntingtina care se
acumuleaza initial intracitoplasmatic, ulterior dupa proteoliza
selective este transportata la nivel nuclear – aggregate – moarte
neuronala in nc caudat si putamen
• Scaderea GABA si glutamate decarboxilaza la nivelul gg bazali
• Nivelurile de acetilcolina, enkefalina, substanta P sunt reduse
Manifestari clinic boala Huntington
• Debutul de obicei intre 35-45 ani
– cu cat debutul este mai precoce – cu atat evolutia bolii este mai rapida si tulb cognitiva devine dominanta
- Debutul tardiv – predominant coree
Faza initiala a bolii:
 Tulb de comportament (iritabilitate, impulsivitate, agresivitate, deficit de atentie, tulb de concentrare,
schimbarea personalitatii, deficit de igiena, comportament sexual nepotrivit, certareti, alterarea relatiilor
sociale)
 Coreo-atetoza, distonie si akinezie
Faza intermediara:
 Agravarea tulb cognitive – dementa
 Tulb de mers – mers de paiata, caderi frecvente
Faza avansata:
 Pierdere in greutate – casexie
 Afectarea grava a controlului motor
 Akinezie
 Decesul prin hematoame intracraniene posttraumatice prin suicide in episode depressive majore sau prin
complicatii ale imobilizarii in pat
Forma juvenila de Boala Huntington
• Debut sub 20 ani (varianta Westphal), grava, rapid progresiva
• Bradikinezie
• Hipertonie
• Mioclonus
• Tremor intentional
• Crize epileptice
Tratament
• Nu exista tratament etiologic
• Tratament simptomatic:
Valproat de sodiu
Neuroleptice (haloperidol, tiapridal)
Tetrabenazina
• Diagnosticul prenatal (L2 sarcina): analiza structurii genei IT 15 - CAG
Coreea oro-bucolinguala
• Sindrom tardiv postmedicamentos si degenerescenta hepato-lenticulara dobandita
• Miscari laterale linguale ca si cand ar mesteca bomboane – sindrom tardiv
• In atrofia multisistemica – diskinezie oro-buco-linguala indusa de L-dopa de
diferentiat de diskineziile membrelor din B Parkinson
• Distonia poate coexista cu coreea in anumite patologii:
Neurodegenerare cu acumulare de fier (NBIA) – neurodegenerare asociata cu
patotenat-kinaza si neuroferitinopatie
Distonie-parkinsonism X-lincat (boala Lubag)
Boala Wilson
Sd Lesch-Nyhan
Neuroacantocitoza
Optiuni terapeutice in coree
Tratamente specific Tratament simptomatic
• Controlul hiperglicemiei
• Trat policitemiei vera,
hipertiroidism
• Imunoterapii in coreea
autoimuna
Tratament simptomatic
• Depletive dopaminergice presinaptice: tetrabenazine, rezerpina
• Blocanti de receptori dopaminergici postsinaptici: haloperidol,
antipsihotice atipice (olanzapine, risperidone, clozapine, quetiapine)
• Antiepileptice: valproate de sodiu, carbamazepine
• Stimulare cerebrala profunda: B. Huntington, coree-acantocitoza
• Abordare multidisciplinara: psihiatru, medicina interna, medicina de
recuperare, logopedie, terapie ocupationala, kinetoterapie,
genetician, asistent social
Boala Wilson (degenerescenta hepato-
lenticulara)
• autozomal recesiva; mutatii ale genei ATP7B de pe cromozomul 13q14 => nivel scazut de
cerulopasmina => depunere de cupru la nivel:
• Hepatic
• membranei Descemet - inel Kayser-Fleischer
• nc bazali (putamen, globus pallidus)
Semne clinice neurologice:
 Sd extrapiramidal (tremor, distonie) si sd parkinsonian
 tulb cognitive
 Sialoree
 tremor de repaus, de actiune
 Dizartrie
 tulburari cognitive
 Sialoree
 dezinhibitie, iritabilitate, tulburari de personalitate
IRM cerebral:
Secventa T2 ponderata:
Hiperintensitati gg
bazali, cerebel,
thalamus, subst alba,
atrofie corticala,
dilatarea sistemului
ventricular

Ecocardiografie:
cardiomiopatie
uneori
Tratament Boala Wilson
• Limitarea ingestiei de alimente bogate in cupru (ciuperci, ficat, fructi de mare, ciocolata,
nuci)
• Agenti chelatori de cupru:
D-penicilamina (initial 250 mg/zi se creste cu 250 mg la 4-7 zile pana la doza maxima de
1g-1,5g/zi in 2-4 prize)
Trientine
acetatul de zinc
Tetramolibdatul de amoniu
Tratament simptomatic: primidone, propranolol, toxina botulinica pentru distonie si tremor
Stimulare cerebrala profunda
Transplant hepatic in insuficienta hepatica acuta sau ciroza decompensata
Boala ticurilor si sd Tourette
• Sd Tourette este o afectiune complexa neuro-psihiatrica cu debut in copilarie – ticuri motorii si
vocale variate fenotipic
• Ticurile – miscari sau emisii vocale involuntare brsute, rapide, recurente, aritmice
Caracteristicile ticurilor:
• Factori precipitanti
• Pattern fluctuant
• Mixtura de ticuri vechi si noi
• Impuls premonitoriu care se rezolva dupa efectuarea ticului, se reduce atunci cand este absorbit si
de intensitate variabila
• Pot avea o plaja fenotipica larga : - cu frecventa redusa ce trec neobservate – foarte frecvente,
intense, intrusive, auto-vatamatoare
• Sunt exacerbate de stress, anxietate, agitatie, furie, oboseala, temperature ridicate, infectii
• Se reduc daca persoana este concentrate asupra unei activitati fizice sau mentale sau in somn
Ticurile
• Prezinta intensitate maxima intre varstele de 8-12 ani, scad in
severitate in adolescenta spre varsta de adult tanar
• 1/3 din ticuri dispar, 1/3 se amelioreaza, 1/3 continua sa fluctueze
• Ticurile pot persista la varsta adulta si pentru unii pot fi severe si
debilitante
• Se pot agrava la varsta adulta dupa perioade lugi de remisiune
• Boala ticurilor cu debut la varsta adulta (>18 ani) – simptome severe,
morbiditate sociala cresciuta, raspuns mai redus la medicatie
comparative cu boala ticurilor cu debut in copilarie
Sindromul Tourette
Prezenta de multiple ticuri motorii si cel putin un tic vocal cu un curs
fluctuant
durata de > 1an
ticurile nu sunt induse medicamentos sau de afectiuni sistemice
• Ticurile simple sunt frecvente in copilarie (6-12%)
• Sd Tourette - prevalenta - 0.3% - 1%.
Comorbiditatile sindromului Tourette
• 86% - 90% - probleme neuropsihologice
• ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder)- hipoprosexie,
hiperactivitate, impulsivitate - preceda instalarea ticurilor cu 2-3 ani –
deficite in abilitatile de planificare, memoria de lucru, controlul
inhibitor, dificultati psiho-sociale si de invatare, agresivitate,
comportamentperturbator, probleme emotionale, afectare
functionala si dificultati de invatare
• Tulburare obsesiv-compulsiva – obsesii, compulsii sau ambele care
apar cel putin 1 ore/zi sau produc afectare clinica semnificativa sau
afectare functionala
Comorbiditatile sd Tourette
• Anxietate si tulb afectiva – depresia se coreleaza cu debutul precoce si durata luga
a ticurilor. Tendintele suicidare prezinta o prevalenta crescuta, de aceea
comportamentul suicidar trebuie monitorizat in special la pacientii cu istoric de
ticuri persistente dupa varsta de adult tanar, cu incercari suidicare si tulb psihice –
• Comportament perturbator – izbucniri episodice, furie, agresivitate, comportament
auto-vatamator
• Alte simptome neuropsihologice – afectare a respectului de sine activitai
antisociale, comportament opozitional, trasaturi schizoid, tulb de personalitate
• Dificultati de invatare – disfunctie executiva, deficient in performante la testarea
verbala IQ, reducerea abilitatilor vizual-perceptuala si vizual-motorii
• Tulburare de somn – dificultati de initiere si mentinere a somnului, neliniste, stare
de veghe sustinuta, parasomnia
Abordarea
terapeutica a
ticurilor