Sistemul ganglionilor bazali

(striat, extrapiramidal)
Semiologie
 Functiile ganglionilor bazali
• Modularea sistemelor motorii - aria motorie
suplimentara
– programele miscarilor fine (scris)
– program miscare repetitiva (locomotie)
– miscarile sacadate ale globilor oculari
• Conexiune prefrontala
– comportament
– memoria somato-spatiala
 Clinic
• 1.Deficit motor>NU
• 2.Perturbari ale calitatii actului motor: h-, a- sau H-kinezie
• 3.Tonusul muscular: crescut>rigiditate, scazut>hipotonie,
alternanta h/H-tonie=paratonie)
• 4.Reflexele: ROT, spf nu sunt modificate; de
postura:exagerate; patologice/rfx de linie
mediana>prezente)
• 5.Miscari involuntare: distonie, atetoza, coree, miscare
balica, tremor, diskinezii, mioclonii
 Sindroamele striate

• Paleostriat (parkinsonian): hipokinezie +

hipertonie

• Neostriat (coreic): hiperkinezie + hipotonie

• Panstriat (boala Wilson) : combinatie

 Patogenia tulburarilor
extrapiramidale
• distrugerea neuronilor dintr-o anume structura>> boala
neurodegenerativa (boala Parkinson, coreea Huntigton)
• activitate sintetica anormala cu neuroni normali(sinteza
mitocondriala anormala, receptori anormali, metabolismul
receptorilor perturbat prin anomalii enzimatice)>>boala
neurochimica (distonii neuromusculare primare)
• leziuni dobandite, in care tulburarile extrapiramidale se
asociaza cu alte semne neurologice
 Sindromul parkinsonian (paleostriat)

Parkinsonism

Primar Secundar
(degenerare neuronala) (toxic, postencefalita, postraumatic,
vascular, paraneoplazic etc.)
Parkinsonism Atipic Boala Parkinson (BP)

Nediagnosticat Diagnosticat Idiopatica Mostenita (5–15%)

-PSP - recesiv
-AMS - dominant
-DCB
-B. corpi Lewy
 Date de epidemiologie a bolii
Parkinson
Prevalenta
• > 4 millioane de persoane in intreaga lume
• aprox 70.000 in Romania
• 1% la 65 ani, 3,5% la 85 ani
• Pana in 2040 se asteapta ca prevalenta bolii Parkinson sa creasca de 4 ori
datorita imbatranirii populatiei

Incidenta
• 11/100.000 populatia generala
• 50/100.000 peste 50 ani
• Varsta medie de debut: 62 ani
• 4-10% sub 40 ani
 Patogenia bolii Parkinson
Degenerare neuronala progresiva a SNC
– Trunchi cerebral -> SN pars compacta, ggl bazali
Alterari structurale proteine celulare

Factori genetici
• sugerat de agregarea familiala a bolii ce creste riscul de aparitiei a
bolii de 3 ori .
• 13 gene implicate in determinismul bolii
– Parkin (responsabila de aproximativ 50% dintre cazurile de boala cu debut
precoce, sub 40 de ani),
– LRRK2.

Factorii de mediu - determinism multifactorial

– Favorizanti: pesticide, apa, etc
– Defavorizante: fumat, consumul de cafea cu continut scazut de cofeina
 Patogenia bolii Parkinson
• Stresul oxidativ (molecule cu greutate
crescuta sensibile -proteine, lipide, ac
nucleici)
• Disfunctia sistemului proteosomic
• Disfunctia si injuria mitocondriala (MPTP)
• Excitotoxicitatea
• Inflamatia
consecinta – apoptoza neuronala
 Patogenia bolii Parkinson
• Neuronii degenerati contin incluzii
eosinofilice (corpi Lewy)
• Proliferare neurogliala
• Corpii Lewy sunt constituiti predominant
din material filamentos (neurofilamente)
circular/liniar dispus ce are asociat α-
synucleina
 Suspiciunea diagnosticului

• Facies inexpresiv, clipit rar

• Mers cu paşi mici, afectarea posturii (flexie anterioara)
• Reducerea balansului bratului in timpul mersului
• Voalarea vocii
• Hiposmie (diminuarea olfactiei)
• Micrografie (scris de mână mic,contractat)
• Dificultăţi în activitatea cotidiană
• Dispozitie trista, insomnie
 Semnele cardinale
• Hipo / bradikinezie = miscari initiate greu, cu
amplitudine redusa, lente
• Rigiditate musculara = musculatura cu tonus
crescut, opune rezistenta la mobilizarea pasiva
• Tremor = de repaos, 4-7 c/s, membre +/- barbie
• Instabilitate posturala = postura anteflectata,
blocaj, caderi frecvente
Debut unilateral!
 UK Brain Bank diagnostic criteria for the
diagnosis of Parkinson's Disease

Criterii de dg al sd parkinsonian
• Bradikinezia
• Cel putin 1 din:
– Rigiditate musculara
– Tremor repaos de 4-6 Hz
– Instabilitate posturala
 UK Brain Bank diagnostic criteria for the
diagnosis of Parkinson's Disease
Argumente suportive (≥ 3):
– Debut unilateral
– Tremor repaos mb, barbie
– Evolutie progresiva a semnelor
si simptomelor
– Persistenta asimetriei cu
dominanta topografica de la
debut
– Raspuns prompt si f bun la L-
Dopa, persistent > 5 ani
– Diskinezii induse de L-Dopa
– Evolutie clinica > 10 ani
Criterii ce sugereaza alt dg decat BP:
• Istoric de AVC repetata cu progresie in
trepte a sd parkinsonian, TC repetate,
encefalita
• Semne cerebeloase
• Babinski
• CT: tumora cerebrala, hidrocefalie
• Crize oculogire
• Remisiune persistenta
• Paralizie oculomotricitate supranucleara
• Manifestare strict unilaterala dupa 3 ani
• Tratament neuroleptic anterior
parkinsonismului
• Expunere MPTP
• Raspuns slab la doze mari de L-Dopa
Hughes et al , 2007
 Diagnostic paraclinic
• PET -- aferente striatale dopaminergice (18
-fluorDopa)
• SPECT --receptorilor de dopamina (β-CIT)
Nu este de rutina!
• CT/RMN -- necaracteristic
• TCCD -- in curs de evaluare
• Laborator -- necaracteristic
 BP primara / Parkinsonism

Parkinsonism plus (atipic)

• Parkinsonism din alte boli heredodegenerative

Parkinsonism secundar:
• Toxic: monoxid carbon, mangan
• Medicamentos: neuroleptice, antidepresive,
antiemetice, rezerpina, VPA, blocanti C Ca
• Asociat bolii vasculare
• Boli infectioase: encefalita, SIDA, Creutzfeld-
Jakob
 Sindromul parkinsonian (paleostriat)

Parkinsonism

Primar Secundar
(degenerare neuronala) (toxic, postencefalita, postraumatic,
vascular, paraneoplazic etc.)
Parkinsonism Atipic Boala Parkinson (BP)

Nediagnosticat Diagnosticat Idiopatica Mostenita (5–15%)

-PSP - recesiv
-AMS - dominant
-DCB
-B. corpi Lewy
 Parkinsonism medicamentos
• Neuroleptice
• Bilateral / simetric • Rezerpina
• Blocanti can Ca: cinarizina,
• Acuta / subacuta flunarizina
• Debut cu distonie, acatisie • Amiodarona
• Initial bradikinezie • Piridostigmina
• Litiu
• Tremor repaos + postural • Diazepam
simetric • SSRI: fluoxetina,
• Raspuns evident la paroxetina, sertralina
anticolinergice • Amfotericina
• Doxorubicina
• Remisiune pana la 1 an – NU:
• Ac valproic
debut BP !
 Principii de tratament

• Produsul recomandat
• Numarul de prize
• Orarul administrarii
• Complianta
• Interferenta cu alte patologii / medicatii (B-
bloc, vit B)
• Tolerabilitate (r adv)
 Tratamentul bolii Parkinson
Levodopa (împreună cu DDCI*) : L-Dopa + carbidopa
(Nakom), L-Dopa + Benserazida (Madopar_)
Inhibitori de catecol-O-metil transferază (ICOMT):
Entacapone (Comtan)
Levodopa + ICOMT (Stalevo)
Agonişti de receptori de dopamină (AD): Pramipexol
(Mirapexin), Ropinirol (Requip)
Anticolinergice: Trihexifenidil (Romparkin), Biperiden
(Akineton)
Amantadina (efect dopaminergic): Viregyt
Inhibitori de monoaminooxidază-B (MAO-B)
(împiedică degradarea dopaminei): Rasagilina (Azilect),
Selegilina (Selegos)
* Dopa-Decarboxilază-Inhibitor: carbidopa sau benserazidă;
 Terapia chirurgicala

• Interventii lezionale
• Palidotomii
• Stereotaxic (Nc. subtalamic)

• Stimulare profunda intracerebrala (DBS)

 Evolutia BP
Manifestari motorii
• Rigiditate progresiva - imobilizare
• Akinezie
• Blocaj motor, caderi frecvente
• Mers cu sprijin
• Tremor de repaos si actiune
• Dizartrie severa + hipofonie = vorbire
neinteligibila
 Evolutia BP
Manifestari disautonome
• Disfagie
• Constipaţie
• Hipersalivaţie
• Control dificil al micţiunii
Alte simptome
• fatigabilitate
• durere
 Evolutia BP
Manifestari psihice
• Depresie
• Anxietate
• Demenţă
• Confuzie şi halucinaţii
• Bradipsihie (lentoare a gândirii)
• Tulburari de somn
• Tulburari comportament (rel cu tratamentul)
 Consilierea pacientului si familiei
• Evolutie si prognostic, necesitatea
tratamentului
• Facilitati la domiciliu
• Continuarea activitatilor profesionale si sociale
• Gimnastica, psihoterapie, logopedie
• Combaterea reactiilor adverse (administrarea
postprandial / anteprandial, regim
normo/hipersodat cu alimentatie echilibrata,
ciorapi elastici
 Sindromul coreic
• ereditar: coreea Huntington, coreea benigna
• toxic: alcool, intoxicatie CO
• medicamente: antiparkinsoniene, contraceptive
orale
• infectii: encefalita, coreea Syndenham
• metabolice: hipertiroidism, hipocalcemie
• imunologice: LES, poliarterita nodoasa
• alte: gravidica, policitemia vera
 Miscari involuntare
• tremor
• mioclonii
• atetoza
• coree
• hemibalism
• spasme habituale,ticuri
 Tremor
• Fiziologic ( este exacerbat de afectarea
metabolica – hipertiroidie, hipoglicemie,
hipercorticism; xantine )
• Esential ( cel mai comun tip de tremor )
• Parkinsonian ( de repaus )
• Intentional ( cerebelos )
• Isteric
 Tremorul
BP Tremor esential
• 65-75% • 100%
• Fara istoric familial • Istoric familial 50%
• Pacienti < 65 ani • copilarie, adulti, varstnici
• Repaos • Postural, miscare
• Membre, barbie • Maini, cap, voce
• Progresiv • Lent progresiv
• Bradikinezie + • Bradikinezie –
• Trat: L-Dopa, Propranolol • Trat: Propranolol,
Primidona, ALCOOL +
 Distonia
• Contractia simultana a musculaturii
agoniste+antagoniste
• Predomina pe mm. axiala
• Persista timp mai indelungat
• Tip: - primar ( b.neurodegenerativa )
- secundar (vasculara, tumorala, inflamatorie,
traumatica, toxica)
 Tratament
• Anticolinergice – trihexifenidil

• Diazepinice centrale – clonazepam

(Rivotril)

• DBS