Boala Parkinson

Definiție
• Boala Parkinson - boala multisistemica , neurodegenerativa care
face parte din categoria tulburărilor sistemului motor al creierului

• Este a doua maladie neurodegenerativă ca frecvență, dupa Boala

Alzheimer.

• A doua cauza de handicap dupa AVC.

•
Epidemiologia:

* Varsta de debut: 40-70ani

* Prevalenta -1% la varsta de 65 ani
-3,5% la 85 de ani
* Indice de prevalenta: 80-160-200cazuri/ 100000
* incidenta: 40-50 cazuri/ 100000 loc/an
* Raport b/f : 2 : 1
Etiologie:

• Ipoteze: - aberatii genetice

- expunerea excesiva la toxine exogene
- stress oxidativ
- mutatii mitocondriale cu defecte genetice ale d1etoxificarii

1.Ipoteza factorilor genetici :

- la rudele apropiate s-a remercat crestera incidentei de 2-14 ori
- s-au identificat mutatii ale unor gene:
- alfa-synucleina : BP precoce, rasp.la L-dopa ,corpi Lewy +
- Parkin (ubiquitin ligaza E3): BP cu deb.juvenil, corpi Lewy-
-UCH-L1- pertuebarea caii proteolitice- BP tipica, penetranta incompleta
-crs4p –cazuri cu transmitere AD, cu corpy Lewy
- alte( Park3, Park6, Park7) -BP
Mutaţii genetice la nivelul genelor pentru α-sinucleină şi parkină
α-sinucleina = proteina 140 Aa, lo : creier +++,inimă, mușchi și alte țesuturi +, N struct A-
helix ,este o proteină implicată în:

Interacţiuni cu reţeaua
de microtubuli

Implicare în formarea Metabolismul

de vezicule sinaptice cotecolaminelor în
neuroni
dopaminergici

Reglarea
homeostaziei Ca 2+
• Mutaţiile genetice punctiforme de tip missens (5- pag. 900) la nivelul
genei pentru α-sinucleină, localizată pe cromozomul 4 sau o
amplificare dublă sau triplă a acestei gene(1-pag.31) a fost detectată
la subiecţii cu Parkinson. De asemenea chiar şi polimorfismul acestei
gene este asociat cu o incidenţă mai mare a bolii.
• Histologic, aceste leziuni
apărute la nivelul acestor
nuclei se prezintă sub
forma corpusculilor
Lewis, agregate proteice
localizate
intracitoplasmatic
formate din α-sinucleină,
ubiquitină şi o formă de
α-sinucleină modificată
post-translaţional
Forme de Parkinson fără corpi Lewis

• Parkina este o proteina ce face parte din familia ubiquitinelor

implicată în marcarea unor proteine neuronale pentru a fi degradate.
Mutaţiile ce apar în cadrul genei PARK2 ce codează parkina sunt
prezente la indivizi cu cea mai comună formă de Parkinson familial cu
debut precoce.
• Interesant este faptul ca pacienţii ce posedă gena mutantă pentru
parkină şi dezvoltă boala nu prezintă corpi Lewis
2.Factori de mediu exo/endogeni
1.Consumul de alcool
2.Consumul de cafea
3.Expunerea la pesticide
4.Expunerea la poluare aeriană cu particule în suspensie
5.Expunerea la poluanţi şi insecticide cu arsenic prin :
- generarea de radicali liberi
- alchilarea grupurilor thiol reduse
- inhibarea complexului 1 al lantului respirator
- inducerea agregarii alfa-synucleinei
3.Ipoteza disfunctiei mitocondriale:
- se fundamentează pe observaţia că metabolismul dopaminei din neuroni dopaminergici ar genera un stress oxidativ
foarte mare şi ar produce dopamin –quinonă , o substanţă care ar ataca proteinele neuronale prin reacţii cu resturile de cisteină.

4 .Ipoteza stress-ului oxidativ:

- ruperea balantei productiei/distructiei speciilor reactive de O2
- stress oxidativ- acumulare excesiva de Fe- disfunctia si moartea celulei
- marea sensibilitate a SNC la actiunea radicalilor liberi si a SN in special
- SN: metabolizarea oxidativa a DA; continut crescut in Fe; glutation scazut
MODIFICARI BIOCHIMICE

SCAD CRESC

Dopamina Turnover DA
Tirozin-hidroxilaza Sensibilitatea/numarul R-DA
Noradrenalina
Serotonina
Enkefalina
Substanta P
Glutamat decarboxilaza
Dopadecarboxilaza
Acetilcolintransferaza
Fiziopatologia concluzii
• Fiziopatologie- concluzii: etiopatogenie parţial cunoscută:
-proces degenerativ neuronal difuz la nivelul sistemului nervos, cu :
1.disfuncţie dopaminergică în circuitul nigro-striat, mezo-limbic şi mezocortical, în
sistemul nervos periferic (plex mienteric)
-ulterior apare degenerescența neuronilor dopaminergici- care sintetizează și
eliberează dopamina- din substanța neagră mezencefalică, pars compacta.
2. afectarea unor structuri non-dopaminergice din trunchiul cerebral, paleostriat,
diencefal, neocortex.

→Rezultă o dezorganizare a sistemului de control al activității motorii de la

nivelul ganglionilor bazali, cu afectarea circuitelor cortico-strio-palidal, cu
hipofuncție dopaminergică și hiperfuncție colinergică.
 TABLOUL CLINIC

• este dominat de 3 simptome importante:

1.Tremorul de repaus
2. Rigiditatea extrapiramidală
3. Akinezia
Tremorul şi rigiditatea musculară determină un important deficit de
coordonare.
Postura în flexie a pacientului cu boală
Parkinson
EXPLORARI PARACLINICE
• NU EXISTA DEOCAMDATA UN MARKER PARACLINIC DEFINITORIU

• EXAMENELE BIOLOGICE SUNT UTILE DACA

- EXISTA SUSPICIUNEA UNEI DEGENERESCENTE HEPATO-
LENTICULARE
- SUPOZITIA UNEI HIPOPARATIROIDII ( CALCIFICARI IN GGL.
BAZALI)
- SUSPICIUNEA UNEI ETIOLOGII TOXICE

 EXPLORARILE NEUROIMAGISTICE: CT, IRM

- DIFERENTIEREA BP PRIMARE DE UN PARKINSONISM
DETERMINAT DE
LEZIUNI FOCALE, VASCULARE SAU TUMORALE

 EXPLORARI NEUROIMAGISTICE FUNCTIONALE: PET, SPECT

- DETECTEAZA MODIFICARILE NEUROCHIMICE SI METABOLICE
SPECIFICE

 EXAMENE ELECTROFIZIOLOGICE:
- EEG PERMITE DIFERENTIEREA DE DEMENTA CU CORPI LEWY
- POLISOMNOGRAFIA ( ETAPELE DE SOMN AFECTATE)
- EMG ( IN SPECIAL PERINEALA)- DIF. DE ATROFIILE
MULTISISTEMICE
- ECG- EVENTUALA AFECTARE MIOCARDICA SECUNDARA
TERAPIEI
- INREGISTRAREA TREMORULUI PRIN ACCELEROMETRIE
CUPLATA CU
EMG DE SUPRAFATA( TRMORUL MIOCLONIC DIN ATROFIA
MULTISISTEMICA)
Diagnostic pozitiv

• SINDROM ALCATUIT DIN TRIADA TREMUR, RIGIDITATE,AKINEZIE SI :

- DE CAUZA NEIDENTIFICABILA
- RASPUNS TERAPEUTIC LA DOPAMINERGIC

 CRITERII DE DIAGNOSTIC ALE BOLII PARKINSON IDIOPATICE:

1. BOALA CLINIC POSIBILA: - UN SIMTOM CARDINAL
- TREMORUL DE REPAUS/POSTURAL RECENT
2. BOALA CLINIC PROBABILA:
- MIN. 2 SEMNE CARDINALE: RIGIIDITATE, TREMOR, BRADIKINEZIE,
INSTABILITATE POSTURALA
- SUFICIENTA PREZENTA ASIMETRICA A UNUI SINGUR SIMPTOM

3. BOALA CLINIC DEFINITA:

- MIN. 3 SEMNE CARDINALE
- SUFICIENT 2 SEMNE, DAR CU ASIMETRIA UNUIA DINTRE ELE
Criterii de diagnostic = SCALE CLINICE DEFINITORII
• Scala evaluarii globale HOEHN si YAHR(pt.precizarea stadiului bolii)
• UPDRS(Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) pt. starea mentala
activitate motorie, complicatii medicatie
• MMSE pt. tulburari cognitive
• Scala di Webster: examineaza limitele de miscare si de autonomie
• PDQ-39 (Parkinson's disease quality), indicele Barthel - evaluarea
calitatii vietii
• Scale pt. tulburari somn (Epworth)
• Testarea raspunsului la L-Dopa
Tratamentul în boala parkinson
• 1.Medicamentos : dopaminergic(Levodopa), nondopaminergic,
neuroprotectoare
Preparate L-Dopa
• Acţiune: influenţare bună: akinezia, rigiditatea, tremorul; mai puţin
influenţat: tulburările de mers, instabilitatea poziţională, disartria,
tulburările vegetative
• Scăderea acţiunii: frecvent după cca 3-5 ani şi apariţia fluctuaţiilor şi
diskineziilor
• Furnizeaza neuronilor restanti in substanta neagra substratul pentru
sinteza dopaminei
Inhibitori de catecol-ometiltransferază (COMT)

• Acţiune: inhibarea o-metilării L-Dopa la 3-oximetildopa la periferie

(Tolcapon acţionează periferic şi central, Entacapon numai periferic)
• Cresc durata de viata si durata efectului levodopa prin intarzierea
metabolizarii
Inhibitori de monoaminooxidaza-B (MAO-B)

• Acţiune: prelungirea duratei de viata a dopaminei,

Preparate:
• Selegilina: Deprenyl tabl. 5mg; efect amfetaminic stimulent
• Rasagilina (Azilect) 1 mg/zi; absorptie rapida; varf de concentratie plasmatic
30 minute; monoterapie in fazele precoce si asociata cu Levodopa in fazele
avansate ale bolii (beneficii asupra fluctuatiilor motorii)
- exista date care sugereaza existenta unui efect neuroprotector
- utilizarea timpurie a rasagilinei poate intarzia progresia simptomelor
- pacientii tratati timpuriu cu rasagilina beneficiaza de un declin functional
mai redus decat cei la care tratamentul este initiat tardiv
Agonişti ai dopaminei
( Bromocriptina, Cabergolin; Lisurid; Pergolid; α-dihidroergocriptină)
• Acţiune: influenţare directa a receptorilor D1 şi D2, independent de dopamina
• timpi de injumătăţire diferiţi
• Eficienţi si ca monoterapie
• -amană necesitatea introducerii levodopa cu 12-36 luni
• Beneficiu simptomatic mai mic decat levodopa
• Amană/Reduc complicaţiile motorii
• Pot amana progresia bolii
• Au un efect de cruţare a levodopa
• Se iniţiază cu doze mici şi se creşte incet
• Efecte secundare acute : greaţa , ameţeala, somnolenţa, confuzia
• Nu sunt afectaţi de aportul proteic alimentar
Antagonişti NMDA (N-metil D-aspartate)

• Blocant de mică afinitate al canalului receptorului NMDA; creşte

eliberarea de dopamină, blocheză recaptarea dopaminei şi are efecte
colinergice
• Amantadină: PK-Merz tabl. Filmată (enterosolubilă) 100mg
• Efecte modeste asupra tremorului, hipokineziei si simptomelor posturale
• Poate cauza edeme, agrava insuficienta cardiaca, exagereaza tulburarile
cognitive, agraveaza tulburarile din glaucom
Mecanisme de actiune
•2.Chirurgical :

•Electrostimularea cerebrala profunda

• Tratamentul mai multe simptome neurologice:tremor, rigiditate, incetinire a miscarii si dificultati de mers pe
jos.
• Un electrod este implantat adanc in interiorul creierului, unde miscarea este controlata.Neurostimulator, care
controleaza cantitatea de stimulare eliberata de electrod, este plasat sub piele in pieptul superior. O sarma se
deplaseaza sub piele si conecteaza neurostimulatorul la electrod.
• Impulsurile electrice sunt trimise de la neurostimulator, de-a lungul firului, si in creier prin intermediul
electrodului. Acestea interfereaza cu semnalele electrice care cauzeaza simptome, blocandu-le efectiv.
• Stimularea cerebrala profunda este utilizata, in general, atunci cand pacientul se afla in stadiile avansate ale
bolii Parkinson, si are raspunsuri instabile la medicatie.
• Procedura are anumite riscuri, inclusiv hemoragie cerebrala si infectie. Pacientii care nu raspund la
tratamentul cu carbidopa-levodopa nu beneficiaza de o stimulare profunda a creierului.
•Talamotomia si palidotomia
• talamusul este distrus (lezat) sau este indepartat prin taiere (ablat)/distruge o mica parte a globusului
pallidus prin crearea unei cicatrici, rezultand o activitate mai mica in acea zona a creierului, care, la randul
sau, poate ajuta la ameliorarea simptomelor de miscare, cum ar fi rigiditatea si tremorul.
• 3.Psihoterapia (cognitivă, rational-emotivă, psihodinamică) individuală sau de grup
- dezvoltarea încrederii în sine, autoaprecierea, autorespectul 

 
- activităţi pentru stimularea atenţiei şi memoriei

4.Recuperarea ortofoniei cu ajutorul unui logoped

5.Terapii complementare (acupunctura, fitoterapia, terapia
antioxidantă)
6.Tratamentul de recuperare medicală

Kinetoterapia
1. Ameliorarea motilităţii
Se va urmări:
● mobilitatea în pat
● ridicat/ aşezat / întoarceri
● mobilitatea în timpul mersului şi urcatul scărilor
2.Ameliorare vitezei de mişcare
3. Ameliorarea coordonării mişcărilor
4. Recuperare echilibru
5. Recuperare transferuri
6.Recuperare mers
7.Reeducarea respiraţiei
În boala Parkinson, rigiditatea toraco-abdominală determină difuncţie ventilatorie restrictivă
8. Ameliorarea mobilităţii mimicii
Implică învăţarea unor mişcări destinate musculaturii faciale,fiind foarte importante pentru actul comunicării verbale
non-verbale
PROCEDURI DE RECUPERARE MEDICALĂ
MASAJUL
-face parte din ,,triada" de recuperare: termoterapie-mobilizare-masaj;
- să fie antialgic, decontracturant
- cele mai indicate manevre fiind netezirea(efleurajul) sau vibraţiile
- are efect sedativ, miorelaxant, rol menţinerea elasticităţii ţesuturilor
- masajul centripet are un rol important în activarea circulaţiei de întoarcere
veno-limfatice.
ELECTROTERAPIA

• Curenţi de joasa frecvenţă (curentul galvanic, curenţii diadinamici, Trabert, TENS) pentru efectul
antialgic şi decontracturant.
• Curenţii de medie frecvenţă sunt bine toleraţi, efectul antialgic obţinându-se la frecvenţe mari de
80-100Hz, iar cel decontracturant, vasculotrofic la frecvenţe medii de 12-35 Hz.
• Curenţii de înaltă frecvenţă cu acţiune antialgică şi miorelaxantă
• Ultrasunetul pentru efectul antialgic şi decontracturant
• Magnetodiaflux forma continuă cu frecvenţe de 50-100 Hz cu efect sedativ
• Laserterapia- efecte antialgice
TERMOTERAPIA/ HIDROTERMOTERAPIA( HTT)

-precede kinetoterapia, favorizănd creşterea mobilităţii articulare

-efecte circulatorii, vasodilatatorii, relaxarea musculaturii striate, relaxare psihică

Proceduri de HTT

1. Împachetarea parţială cu parafină

2. Baia Kinetoterapeutică
3. Hidrokinetoterapia la bazin
4. Băi cu plante medicinale
TERAPIA OCUPAŢIONALĂ
Trebuie începută înca din primul stadiu al bolii, când atingerea este minimă, unilaterală,
evitându-se astfel instalarea schemelor de mişcări anormale sau întârziindu-se acest moment
Scopul este valorificarea calităţilor remanente şi dirijarea lor spre un mod de viată compatibil cu
invaliditatea pacientului prin:
1. amelioarea mobilităţii articulare, coordonării şi abilităţilor neuro-musculare, recuperarea activităţii
motorii gestuale necesare autoservirii
2. dezvoltarea încrederii în sine, autoaprecierea şi autorespectul
3. utilizarea practică a mijloacelor necesare în viata casnică şi profesională prin amenajarea locuinţei
pentru prevenirea căderilor, adaptarea obiectelor necesare autoservirii , mobilier, obiecte de toaletă,
prin crearea de facilităţi pentru desfăşurarea activităţilor zilnice