Somnul.

Constienta si
tulburarile ei. Coma.
 OBIECTIVE
• Examinarea unui pacient comatos
• Diagnosticarea unei come
• Diagnosticarea unui sindrom confuzional sau a unei tulburari a
constientei
• Identificarea situatiilor de urgenta, tratamentul si monitorizarea
pacientului
 SOMNUL
= Stare fiziologica rapid reversibila, in care reactivitatea,
perceptivitatea, activitatea motorie si metabolismul unei persoane sunt
diminuate
• Scop:
Refacere
Conservarea energiei
Consolidarea memoriei
Clearance-ul metabolitilor
 STADIILE SOMNULUI

1. Starea de veghe calma:

• Activitatea cerebrala se incetineste, pe EEG apare ritmul alfa
• Puntea dintre veghe si somn
2. Somnul non-REM (lent):
• Contine 3 stadii:
a. Stadiul N1:
 Somnul cel mai superficial, reprezinta 5-10% din perioada totala de somn
 EEG: unde teta de amplitudine redusa si frecventa 4-7 Hz
 Miscari oculare lente, de rotatie
 STADIILE SOMNULUI
b. Stadiul N2:
 Cea mai mare parte a somnului (45-55%)
 EEG: ritm teta cu prezenta fusurilor de somn (unde cu durata 0,5 sec, frecventa 12-14 Hz,
prezente pe derivatiile centrale) si a complexelor K (unde negative, ascutite, urmate de o
componenta pozitiva, durata ≥0.5 sec, prezente mai ales in derivatiile frontale)
c. Stadiul N3:
 Somnul adanc, cu unde lente, mai frecvent in prima jumatate a noptii
 10-20% din periada totala de somn, scade cu inaintarea in varsta
 EEG: unde delta (amplitudine ≥75μV, frecventa 0,5-2 Hz)
 In acest stadiu apar parasomniile non-REM
 STADIILE SOMNULUI
3. Somnul REM:
18-23% din perioada totala de somn
EEG: unde mixte, de amplitudine redusa, unde “in dinte de fierastrau”
grupate in salve.
Miscari oculare rapide, conjugate, neregulate.
2 perioade:
a. Fazic: salve de miscari oculare rapide, variabilitate in frecventa respiratorie, fasciculatii
musculare
b. Tonic: activitate motorie limitata, reducerea miscarilor oculare, hipotonie.
 SOMNUL
• Se desfasoara in cicluri de somn lent-somn REM, fiecare ciclu avand
durata de aproximativ, 90-120 minute
• Pe noapte (8 ore) se desfasoara 4-5 cicluri de somn.
 CONSTIENTA
= Stare permanenta de percepere si integrare a stimulilor externi
(senzoriali) si interni (vegetativi), cu adaptarea la acestia
• Prezinta 2 dimensiuni:
Starea de trezire/reactivitatea (“wakefulness”) – se refera la gradul de
profunzime a constientei
 Starea de perceptivitate/vigilenta (“awareness”) – interactiunea cu stimulii
 CONSTIENTA
EEG:
• In lipsa oricarui stimul extern (ex. persoana in repaus cu ochii inchisi),
cortexul cerebral prezinta o activitate electrica de fond numita
activitate spontana = ritmul ALFA:
Frecventa= 8-12 Hz
Amplitudine= 50 μV
Se observa cel mai bine in derivatiile posterioare occipitale
Dispare in somn/la deschiderea ochilor
 Disparitia ritmului alfa
la deschiderea ochilor
Ritm alfa
 REACTIA DE SUPRESIE(EEG)
• Atunci cand o persoana este pusa sa deschida ochii sau sa faca
un efort de concentrare, sau la orice stimulare externa,
observam pe EEG disparitia undelor alfa si inlocuirea cu
undele BETA:
Amplitudine mai mica (2-20 μV )
Frecventa mai mare (>13 Hz)
• Aceasta trecere de la ritmul alfa la beta se numeste reactie de
supresie si este prezenta la persoanele sanatoase,
reprezentand reactivitatea corticala.
Ritm beta

Ritmul alfa reapare la inchiderea ochilor

 FORMATIUNI IMPLICATE IN SISTEMUL
SOMN-VEGHE

1. Sistemul reticulat ascendent activator (SRAA)

2. Talamus
3. Nucleii noradrenergici din locus coeruleus
4. Nucleii serotoninergici din rafeul anterior
5. Nucleii colinergici mezopontini
 SISTEMUL RETICULAT ASCENDENT
ACTIVATOR
• Se afla in formatiunea reticulata a
trunchiului cerebral
• Se proiecteaza in nucleii talamici, care
apoi trimit conexiuni difuze catre
cortex
• Joaca un rol de stimulare a cortexului,
in sensul mentinerii acestuia intr-o
stare de activare permanenta
 NUCLEII DIN LOCUS COERULEUS

• Sunt situati in partea dorsala a puntii,

iar proiectiile sale noradrenergice
influenteaza structuri precum:
Talamusul
Hipocampul
Cortexul
• Au activitate maxima in starea de
veghe, redusa in somnul lent si abolita
in somnul REM
 NUCLEII RAFEULUI ANTERIOR
• Prezinta conexiuni serotoninergice cu hipotalamusul si cortexul
• Sunt activi in perioada de veghe
• Efect paradoxal in lezarea acestora: vor produce o insomnie
prelungita, in loc de somnolenta
• Acestia inerveaza hipotalamusul anterior din zona preoptica si ceasul
circadian situat in nucleul suprachiasmatic si par sa masoare durata si
intensitatea starii de veghe => starea de veghe are un efect de
inhibitie a acestora prin feedback negativ.
 NUCLEII COLINERGICI MEZOPONTINI
• Se proiecteaza in talamus
• Prezinta o actiune dubla:
Inhiba activitatea nucleului reticulat talamic care stimuleaza somnul
 Stimuleaza neuronii talamo-corticali implicati in starea de veghe.
• O leziune situate la nivelul mezencefalului poate deconecta SRAA de
cortexul cerebral si poate provoca o stare de somn permanent
numita coma.
• Exista 2 tipuri de stare de veghe:
1. Corticala = aparitia de unde desincronizate pe EEG cu semnificatia de
activitate difuza la nivelul cortexului.
2. Comportamentala= cresterea tonusului muscular, cresterea discreta a
frecventei cardiace, frecventei respiratorii si a tensiunii arteriale.
TULBURARILE STARII DE CONSTIENTA
• In functie de gradul de afectare distingem 3 entitati:

1. Obnubilarea = orientare temporo-spatiala pastrata, timp de reactie

mai lent si lipsa preciziei, reactivitate la stimuli complexi pastrata
2. Stupoarea = reactivitate pastrata la stimuli simpli, cu raspuns limitat
(un cuvant/gest), persoana nu mai poate reactiona la stimuli
complexi, somnolenta, greu trezibila
3. Coma = lipsa de reactivitate la stimuli
 COMA
Definitie:
= abolirea constientei, reversibila sau nu, adica a reactivitatii si a vigilentei
persoanei, cu durata > 1 ora.
• Ochi inchisi, aresponsiv
• Functiile vegetative sunt pastrate
• Absenta ritmului somn-veghe
• Rata de metabolizare cerebrala a oxigenului este redusa
• Activitatea EEG este progresiv incetinita si atenuata, lipseste reactivitatea
corticala
• Reprezinta o urgenta medicala
 • Hematom subdural
ETIOLOGIA COMELOR
• Hematom epidural
Traumatice • Hemoragie intraparenchimatoasa
• Leziune axonala difuza

• AVC hemoragice, tromboze venoase cerebrale

Vasculare • Hemoragie subarahnoidiana
• AVC ischemice

• Meningite
Infectioase • Encefalite
• Abcese intracerebrale

• ADEM
CAUZE
Inflamatorii • Encefalita autoimuna
NEUROLOGICE
• SNC
Cancer • Metastaze
• Meningita carcinomatoasa

• Crize non-convulsive/status non-convulsiv

Epilepsia • Postictal

• Sindromul de leucoencefalopatie posterioara reversibila (PRES)

• Sindomul de demielinizare osmotica
Altele • Encefalopatia anoxic-ischemica
 ETIOLOGIA COMELOR

Metabolice Medicamente/toxice De mediu

• Hipoglicemie/hiperglicemie • Opioide • Hipertermie (soc termic)

• Hipoxie/hipercapnie • Alcool • Hipotermie
• Encefalopatia hepatica • Amfetamine • Intoxicatie cu monoxid de carbon
• Uremie • Cocaina
• Hiposodemie/hipersodemie • Metanol
• Hipotiroidism (coma • Etilen-glicol
mixedematoasa)/tireotoxicoza • Sedativ-hipnotice
• Insuficienta suprarenaliana • Aspirina
• Hipercalcemia • Paracetamol
• Encefalopatia Wernicke (deficit • Antidepresive tip ISRS/triciclice
B1) • Antipsihotice
• Sepsis • Anticonvulsivante
 HETEROANAMNEZA
• Modul de instalare: brutal/insidios?
• Prezenta crizelor convulsive?
• Semne clinice care au precedat coma?
• APP?
• Cadere, TCC, otoragie?
• Medicamente?
• Ingestie de toxice?
• Expunere la surse de monoxid?
 EVALUAREA PACIENTULUI COMATOS

I. Evaluarea functiilor vitale

II. Examen obiectiv general
III. Examen neurologic – contine 4 etape:
1. Evaluarea nivelului de constienta (GCS)
2. Evaluareal reflexelor de trunchi cerebral
3. Evaluarea raspunsului motor
4. Identificarea pattern-urilor respiratorii
Evaluarea functiilor vitale:
• ABC+C! – Airway, Breathing, Circulation, Cervical spine (imobilizare daca nu se
poate exclude trauma)
• TA,AV, temperatura, SpO2
• Glicemia
• Prinderea unei linii venoase

Examen obiectiv general: (va fi amanat daca sunt necesare masuri de urgenta!)
• Dezbracarea bolnavului cu cautarea marcilor traumatice, intepaturi de ace,
purpura, etc.
• Auscultatie cardiaca si pulmonara
• Paparea abdomenului
• Cautarea semnelor menigeene (redoarea de ceafa)
 EVALUAREA NEUROLOGICA
• Nu respecta algoritmul clasic; este tintita si modificata astfel incat sa
putem diferentia o cauza structurala de una metabolica a comei

1.Evaluarea profunzimei comei:

• Stabilirea necesitatii de intubare (GCS<7)
• Monitorizare
• Se foloseste Glasgow Coma Scale
GCS≤7=coma
Avantaje:
• Rapida, se foloseste
la evalarea
secventiala in
urgenta
Dezavantaje:
• Nu ia in considerare
afectarea
trunchiului cerebral
si pattern-urile
respiratorii
• Nu face diferenta
intre starile
vegetative si starile
cu constienta
minima (ex: sd
locked-in )
Scorul FOUR (Full Outline of
UnResponsiveness)

• Se foloseste in sectile de terapie intensiva, la

pacientii intubati
• Face diagnosticul diferential mai fin intre
tulburarile starii de constienta
• Ia in considerare si reflexele de trunchi si
pattern-ul respirator
 EVALUAREA NEUROLOGICA
2.Evaluarea reflexelor de trunchi:
• Evaluarea pupilelor (dimensiuni, simetrie, reactivitate)
• Reflexul cornean, de aparare, fronto-orbicular
• Motricitate oculara
• Reflexul oculocefalic ± oculo-vestibular
• Reflexul de tuse/voma

+ examenul fundului de ochi!

 Evaluarea pupilelor:

Pupile miotice Pupile midiatrice, Pupile midriatice, Anizocorie Pozitie

• Leziune pontina reactive areactive • Angajare uncala intermediara,
(intrerupe calea •Droguri (cocaina, •Moarte cerebrala (compresie n III) areactive
descendenta amfetamina, •Anoxie • Afectare fibre • Leziune
simpatica) halucinogene) •Barbiturice mezencefalica
parasimpatice n III
• Intoxicatie cu •Leziuni pretectale •Atropina ipsilateral= midriaza
opioide •Hipotermie unilaterala
• Intoxicatie cu • Afectare fibre
colinergice simpatice intre C8-
T1 si hipotalamus
ipsilateral= mioza
unilaterala
Reflexul corneean:
• Arc reflex: V1-punte-VII
• Stimularea marginii laterale a corneei provoaca
clipirea bilateral/reragerea capului

Reflexul de aparare vizuala:

• Bucla II-VII
• Un stimul vizual care se aproprie brusc/stimul
luminous puternic provoaca clipirea

Reflexul fronto-orbicular:
• Bucla V1-VII
• Percutia fruntii provoaca clipirea
Motricitatea oculara:
• Devierea conjugata a ochilor:
Orizontala: ipsilaterala deficitului motor (convulsii, leziuni pontine=bolnavul
isi priveste deficitul); contralaterala deficitului motor(leziuni
ischemice/hemoragice= bolnavul isi priveste leziunea)
Verticala: leziune trunchi cerebral, thalamus
• “Roving eyes”=miscari lente, repetitive, similar celor din somnul lent –
leziuni corticale bilaterale/difuze (encefalopatie metabolica) !trunchi
cerebral intact!
• Miscari nistagmoide – status epileptic non-convulsivant, ischemie
cerebeloasa/trunchi.
• “Bobbing ocular”= miscari rapide conjugate in jos, cu revenire la
pozitia initiala – leziuni pontine
Reflexul oculocefalic= ochi de papusa
• miscarea ochilor in sens opus fata de
mobilizarea capului

Reflexul oculovestibular= proba calorica:

• instilarea de apa rece/calda in conductul
auditiv extern va duce la devierea
conjugate tonica a ochilor si aparitia
nistagmusului cu secusa rapida
contralaterala/ipsilaterala urechii
stimulate (persoane constiente/coma
superficiala)
• COWS (Cold=Opposite, Warm=Same)
Reflexul de tuse/voma
• Evaluarea bulbului rahidian (IX,X)
• Se poate testa prin miscarea usoara a sondei de intubatie.

ATENTIE!
Reflexele de trunchi pot fi abolite, chiar daca trunchiul este
intact, in urmatoarele situatii:
 Hipotermie
 Post stop cardio-respirator resuscitat (cateva ore)
 Pacienti curarizati
 EVALUAREA NEUROLOGICA
3.Evaluarea raspunsului motor:
• Prezenta miscarilor spontane, rectia la stimuli verbali/durerosi
• Atitudini particulare (decorticare/decerebrare/hemiplegie/tetraplegie)
• Simetrie faciala?
• Evaluarea tonusului muscular
• ROT, semne piramidale
Reactia la durere
• Manevra Pierre-Marie-Foix : compresiunea ramurei ascendente a
mandibulei bilateral provoaca o grimasa de durere => se poate evalua
simetria faciala
• Reprezentata de componenta motorie a scalei Glasgow

6- raspunde la comanda verbala

5- localizeaza durerea
4- flexie la durere (aparare normala)
3- flexie exagerata la durere (decorticare)
2- extensie la durere (decerebrare)
1- fara raspuns
Decorticare vs. decerebrare
Decorticare
• Mb sup. in flexie si adductie
• Mb inf. in extensie
• Leziuni situate deasupra
mezencefalului
Decerebrare
• Mb sup in extensie, adductie
si rotatie interna
• Mb inf in extensie
• Leziuni situate la nivelul
mezencefalului (nucleul
rosu)
 EVALUAREA NEUROLOGICA
4.Identificarea pattern-urilor respiratorii:

Biot
 EXPLORARI PARACLINICE
• Biologic: glicemie, ionograma, hemoleucograma, functia renala, hepatica,
coagulograma, ASTRUP, amoniemie, alcoolemie, dozare toxice, hemocultura
(daca pacientul are febra)
• ECG
• Rx toracic
• CT cerebral- in prezenta oricarei come de cauza inexplicabila
• RM cerebral: implicarea trunchiului cerebral/encefalita/leziuni axonale difuze
• AngioCT cerebral (suspiciune de tromboza venoasa cerebrala/tromboza de
bazilara)
• EEG – suspiciune status epileptic/coma metabolica
• Punctie lombara – suspiciune meningita/encefalita
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
1.Sindromul confuziv:
= dezorganizarea globala a
gandurilor, cu debut brusc sau
rapid progresiv, prezinta deficit
sever de atentie
• Prezinta aceleasi cauze ca si
coma
• Factori favorizanti: varsta
inaintata, comorbiditati,
tulburari cognitive asociate
CRITERII DG POZITIV SD CONFUZIV
1.Aparitie brusca/rapid progresiva
2.Dezorganizarea gandurilor
3.Tulburari severe de atentie, memorie, calcul,
discurs incoerent, dezorientare T-S, afectarea
rationamentului, proiectarea evenimentelor din
trecut in prezent.
4.Simptomatologie fluctuanta
5.Inversarea ciclului somn-veghe
6.Delir oniric, halucinatii vizuale
7.Labilitate emotionala
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
2.Mutismul akinetic:
• Este caracterizat de lipsa limbajului,akinezie generala, neglijenta
motorie/senzitiva
• Ochi deschisi, pacient constient, nu poate executa ordine, insa poate
urmari cu ochii.
• Tonus si reflexe pastrate
• Ciclul somn-veghe este pastrat
• Leziunea este situata in aria prefrontala, de obicei bilateral (aria care
se ocupa cu initierea miscarii)
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
3.Sindromul “locked-in”:
• Este un sindrom de deaferentare motorie supranucleara, dat de leziuni
BILATERALE la nivel pontin, care intrerup caile piramidale (corticobulbare
si corticospinale):
Ischemice (trunchiul bazilarei sau ramurile pontine)
Hemoragice
Mielinoliza pontina centrala
• Pacientul este constient, tetraplegic si prezinta paralizia n. cranieni V-XII
• Singurele miscari posibile sunt cele de clipire si de verticalitate a ochilor.
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
4.Narcolepsia:
• somn profund, lipsa tonusului muscular
• EEG: traseu de somn, prezenta reactivitatii corticale

5.Lipsa de reactivitate psihogena:

• Aici intra tulburarile de conversie, psihozele, catatonia
• Pacient cu ochi inchisi, imobil, se opune deschiderii ochilor, evita lovirea peste
fata cu mana care este lasata sa cada, privirea este indreptata intotdeauna
catre podea, indiferent de pozitia corpului.
• Traseu EEG normal, reflexe de trunchi normale
• Dg de excludere!
 DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
6. Alte tulburari de constienta:
a) Starea vegetativa (stare de veghe fara reactivitate):
• Pacient cu ochii deschisi, prezinta doar reflexe autonome (modularea TA,AV)

b) Starea de constienta minimala (MCS):

• Pacientul raspunde in mod inconsecvent la stimuli externi, dand dovada de
comportament voluntar
• Pot executa anumite comenzi, fara a putea comunica.
MCS plus: pot executa comenzi, pot produce cuvinte inteligibile
MCS minus: localizeaza durerea, urmaresc cu privirea, nu pot comunica
 MANAGEMENTUL IN URGENTA AL
COMEI
1. Asigurarea ventilatiei: pozitia laterala de siguranta, aspirare secretii,
pipa Guedel/IOT, oxigenoterapie
2. Monitorizare functii vitale: TA, AV, t, SpO2, ECG
3. Abord venos adecvat (analize, hidratare, medicatie)
4. Montare sonda urinara: monitorizare diureza+ bilant hidric/24 ore
5. Montare sonda nazo-gastrica: aspirat gastric, adimistrare
medicamente, alimentatie
6. Monitorizare neurologica in dinamica.
 TRATAMENTUL CAUZELOR
REVERSIBILE
1. Hipoglicemie: Dextroza 50% 20-50 mL iv sau Dextroza 10% 50-100 mL iv +
vitamina B1 100 mg (daca suspiciune de encefalopatie Wernicke)
2. Supradoza opioide: Naloxona 0.04-0.4 mg iv/im sau 1-2 mg/nara intranasal, cu
repetare la 2-3 minute.
3. Supradoza benzodiazepine: Flumazenil
4. Intoxicatia cu anticolinergice: Fizostigmina (cu Atropina la indemana in cazul
aparitiei simptomatologiei colinergice)
5. Edem cerebral/HIC: Clorura de sodiu 3% 5 ml/kgc iv in 5-20 min; Manitol 20%
1g/kgc la 4-6 ore.
6. Sepsis: antibioterapie
7. Diselectrolitemii: corectarea dezechilibrelor electrolitice
8. Epilepsie/status: Diazepam iv
 MASURI DE PREVENIRE A
COMPLICATIILOR
• Saltea anti-escara, mobilizarea deasa a pacientului, kinetoterapie si
masaj
• Lacrimi artificiale, mentinerea ochilor inchisi
• Profilaxia TVP cu heparina cu greutate moleculara mica
• Calcularea balantei azotului, pentru a stabili aportul caloric,
alimentatie enterala pe SNG, pefuzie cu oligoelemente
 CHECKLIST DE MANAGEMENT AL
COMEI IN PRIMA ORA
Evaluarea circulatiei, caii aeriene, respiratiei si a coloanei cervicale, cu
masuri specifice de tratament si stabilizare
Evaluarea functiilor vitale
GCS, evaluare neurologica
Abordul venos + analize
Excluderea/tratamentul cauzelor reversibile (hipoglicemie, intoxicatii etc)
CT craniu nativ (suspiciune leziune cerebrala/coma de cauza neclara)
AngioCT (suspiciune tromboza bazilara/venoasa cerebrala)
Examinari suplimentare (RM,EEG, punctie lombara)
 PROGNOSTIC
• Depinde de etiologia comei si
de promptitudinea
interventiilor terapeutice Factori de
• Exista come rapid reversibile prognostic negativ
• In cazul in care coma persista Scor FOUR mic
o perioada indelungata, Comorbiditati multiple
evolueaza catre o stare Varsta inaintata
vegetativa permanenta sau Leziuni extinse
moarte cerebrala.
Scala de performanta cerebrala – folosita
pentru a stabili prognosticul unui pacient
cu afectare cerebrala
 PUNCTE-CHEIE DE RETINUT
• Coma reprezinta o urgenta medicala
• Necesita internarea si monitorizarea atenta
• Cauzele unei come pot fi neurologice sau non-neurologice
(metabolice, toxice, de mediu)
• Evaluarea neurologica nu respecta algoritmul clasic:
1. Evaluarea nivelului de constienta (GCS)
2. Evaluareal reflexelor de trunchi cerebral
3. Evaluarea raspunsului motor
4. Identificarea pattern-urilor respiratorii
• Identificarea si tratarea rapida a cauzelor reversibile
(hipogliceme, intoxicatii, diselectrolitemii, etc)
• Prognosticul depinde de etiologia comei si promptitudinea
interventiilor terapeutice.
Referinte:
1. Sarwal A, Stern-Nezer S, Tran DS. Emergency Neurologic Life Support:
Approach to the patient with coma. Neurocrit Care 32, (2019).
2. Young GB. Stupor and coma in adults. UpToDate.
3. Kondziella D, Bender A, Diserens K, van Erp W, Estraneo A, Formisano R, et al.
European Academy of Neurology guideline on the diagnosis of coma and
other disorders of consciousness. Eur J Neurol. 2020;27(5):741–56.
4. Kirsch D. Stages and architecture of normal sleep. UpToDate.