MIOPATIILE

UMF “IULIU HAȚIEGANU”

2020
MIOPATIILE - DEFINIȚIE
Miopatiile sunt boli musculare primitive care afectează structura și funcția
mușchilor, independent de inervația lor.

Corpul uman cuprinde peste

600 mușchi, ce reprezintă
aproximativ 40% din greutate
SINDROMUL MIOPATIC
(MIOGEN)
= totalitatea simptomelor și semnelor ce rezultă din lezarea primară a
mușchilor.

Sistemul nervos este normal!

I. SIMPTOME
Astenie, fatigabilitate, slăbiciune musculară în timpul activităților
cotidiene, în special a celor care implică rădăcinile membrelor și
musculatura paravertebrală:
membrele superioare (MS): -ridicarea brațelor
-pieptănat
-purtarea de greutăți

membrele inferioare (MI): - mers

- fugă
- urcatul scărilor
- ridicarea de pe un scaun sau din
poziția ghemuit
Uneori dureri sau crampe musculare, cu sau fără legătură cu
efortul
II. SEMNE CLINICE

1.Deficit motor

1.Atrofie musculară/ rar hipertrofie

2.Tulburări de contracție sau de

relaxare musculară

3.Retracții tendinoase

4.Semne ”negative”
1. DEFICITUL MOTOR

BILATERAL SIMETRIC

PROXIMAL- centuri
și musculatura axială
(care asigură postura)
Mers legănat (”de rață”): trunchiul pendulează la fiecare pas
de o parte și de alta datorită deficitului centurii pelvine.
Dificultăți de ridicare din poziția așezat sau ghemuit (semnul
”taburetului”/ manevra Gowers): pacientul împinge genunchii
cu mâinile și ”se cațără” apoi de-a lungul coapselor pentru a
se ridica.
Semnul ”taburetului”/ Manevra Gowers
Tulburări posturale:
hiperlordoza – bazinul basculat
anterior și toracele împins spre
înapoi (deficit al musculaturii
paravertebrale)
Deficit motor al centurii scapulare: imposibilitatea ridicării brațelor
la orizontală și în sus, decolarea omoplaților (”scapulae alatae”)
 2. ATROFIA MUSCULARĂ
• are aceeași localizare ca și deficitul motor
(bilateral, simetric, proximal)

• reflexele de întindere musculară sunt cruțate

FASCICULAȚIILE LIPSESC!
3. PSEUDO-HIPERTROFIA
• LA NIVELUL MOLEȚILOR
= pierderea de fibre musculare și
înlocuirea lor cu țesut conjunctiv
fibros

• Mai rară
4. TULBURĂRI DE CONTRACȚIE
MUSCULARĂ
• Absența reflexului idiomuscular (percuția unui mușchi cu
ciocănelul determină contracția sa, urmată de o decontracție
rapidă)

5. TULBURĂRI ALE DECONTRACȚIEI

MUSCULARE

• MIOTONIA = după o contracție musculară normală, relaxarea

mușchiului se face foarte lent
MIOTONIA:
- se observă spontan: pacientul nu își poate desprinde mâna de
pe un obiect după ce l-a strâns puternic în mână (de ex: lacăt,
chei, clanță sau mâna examinatorului)

-se testează percutând mușchiul cu ciocănelul de reflexe:

percuția eminenței tenare  adducția policelui ce revine lent la
poziția inițială
Absența relaxării mușchilor
flexori ai mâinii după o
contracție susținută
6. SEMNE NEGATIVE

a. Absența fasciculațiilor
b. Absența tulburărilor de
sensibilitate
c. Absența modificărilor ROT
III. EXAMINĂRI COMPLEMENTARE

1. ELECTRONEUROMIOGRAFIA
• ENG: vitezele de conducere nervoasă normale
• EMG: - potențiale de unitate motorie (PUM) mici, polifazice
- recrutare redusă

EMG traseu normal EMG traseu

miogen
• ENG fără modificări (studii de
conducere nervoasă normale)
• EMG – anormalități ale PUM:
amplitudine scăzută, durată scurtă,
polifazice
2. MODIFICĂRI BIOCHIMICE

Creșterea nivelurilor serice ale enzimelor musculare:

-CPK (creatinfosfokinaza) crescută ++ (de 10-20-100 x valoarea
normală)
-LDH (lacticdehidrogenaza)
-Aldolaza
-TGO, TGP

3. BIOPSIA MUSCULARĂ
-afectarea inegală a tuturor fasciculelor musculare: atrofie,
hipertrofie (aspect în ”mozaic”), fibroză, țesut adipos în exces
IV. DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

Sindromul de neuron motor periferic:

-deficit motor distal >> proximal
-fasciculații
-ROT diminuate
-prezența tulburărilor senzitive
-ENG, EMG anormale
DE REȚINUT

• Deficitul motor proximal (musculatura centurilor)

• Atrofia musculară importantă și precoce
• ROT normale și fără tulburări senzitive
• Miotonia prezentă inconstant
• CPK serică ↑
• EMG tipică
• Biopsie musculară dacă există suspiciune de boală
degenerativă
 MIOPATIILE - CLASIFICARE
I. Distrofii musculare
A. Fără miotonie
• Distrofii musculare progresive - X-linkate (Duchenne, Becker, Emery-Dreifuss)
• Distrofia musculară facio-scapulo-humerală (Landouzy-Dejerine) + variante
• Distrofia centurilor scapulo-humerală și pelvi-femurală = Limb-Girdle Muscular

Dystrophies (LGMD)
• Distrofii musculare distale (Welander, Miyoshi)
• Miopatii oculare (oftalmoplegia externă progresivă, distrofia oculo-faringiană,
miopatii oculare cu anomalii mitocondriale)
• Miopatii congenitale (în ax central, nemalinică, centro-nucleară)
B. Cu miotonie
• Distrofia miotonică de tip 1 (Steinert), Distrofia miotonică de tip 2 = Miopatia
miotonică proximală (Proximal Myotonic Myopathy=PROMM)
• Distrofii musculare congenitale
• Paramiotonia congenitală Eulenburg
 MIOPATIILE - CLASIFICARE
II. Miopatii non-distrofice
A. Inflamatorii
o mediate imun: Polimiozita, Dermatomiozita, Miozita cu incluziuni (Inclusion
Body Myositis = IBM)
o alte miopatii inflamatorii: Fasceita eozinofilică (Sindromul Shulman),
Monomiozita eozinofilică, Polimiozita eozinofilică, Sindromul eozinofilie-
mialgie,
Miozita acută orbitară, Miopatia din sarcoidoză
o infecțioase:
-parazitare (Trichineloza, Toxoplasmoza, altele – Echinococoza, Cisticercoza,
Tripanosomiaza (boala Chagas), Sparganoza, Toxocaroza, Actinomicoza)
-virale (HIV și cu virusul T limfotropic uman de tip 1/Human T-Lymphotropic
Virus tip 1/HTLV-1; alte miopatii virale – Echo 9, Adenovirus 21, Herpes simplex,
Epstein-Barr, Coxsackie, Mycoplasma pneumoniae)
 MIOPATIILE - CLASIFICARE
II. Miopatii non-distrofice
B. Metabolice
o Tulburări ale metabolismului glucidic = Miopatii glicogenice
-Deficitul de α-glucozidază (maltaza acidă) (Sindromul Pompe) = glicogenoza tip II
-Deficitul de mio-fosforilază (Boala Mc Ardle) = glicogenoza tip V
-Deficitul de fosfo-fructo-kinază (Boala Tarui) = glicogenoza tip VII
-Deficitul de amilo-1,6-glucozidaza − enzima de deramifiere (Boala Cori-Forbes) =
glicogenoza tip III
-Deficitul de amilo-1,4-1,6-trans-glucozidaza − enzima de ramifiere (Boala
Andersen) = glicogenoza tip IV
-Glicogenozele tip VIII-XI
o Tulburări ale metabolismului lipidic
-Deficitul de carnitină
-Deficitul de carnitin-palmitoil-transferază
C. Endocrine – patologie tiroidiană, suprarenală, paratiroidiană, hipofizară, epifizară
D. Toxice și medicamentoase.
 DISTROFIILE MUSCULARE

Clasificare
• Distrofinopatiile (Duchenne, Becker) DMP
• Distrofia musculară Emery-Dreifuss
• Distrofia facio-scapulo-humerală (Landouzy-Dejerine) + variante
• Distrofia centurilor (limb-girdle) FĂRĂ
MIOTONIE
• Distrofii musculare distale (Welander, Miyoshi)
• Miopatii oculare (distrofia oculo-faringiană)
• Miopatii congenitale

• Distrofia miotonică Steinert

• Miopatia miotonică proximală (Proximal Myotonic Myopathy=PROMM)
• Paramiotonia congenitală Eulenburg CU
• Distrofii musculare congenitale MIOTONIE
DISTROFIILE MUSCULARE
- Generalități

• Boli musculare ereditare caracterizate prin degenerarea și

regenerarea fibrelor musculare
• Distribuţie simetrică
• Caracter progresiv
• Afectare primară a fibrelor musculare  atrofii musculare marcate
(pseudohipertrofii)
• Microscopic: distrucţii extinse ale fibrelor
• Mai multe tipuri în funcție de:
- defectul genetic
- grupele musculare afectate
- vârsta de debut
TIPURI DE DISTROFII MUSCULARE
DISTROFINOPATIILE
1. Distrofia musculară progresivă Duchenne
2. Distrofia musculară progresivă Becker
Etiopatogenie: boli ereditare X-linkate – transmitere recesivă (gena distrofinei –
crs Xp21), care afectează aproape exclusiv sexul masculin (mame purtătoare,
băieți cu boala clinic manifestă)
Cauza: tulburări în sinteza distrofinei (proteină cu rol în stabilizarea sarcolemei)
Distrofina:
- localizată sub sarcolema mușchilor scheletici și a miocardului
- funcție: de stabilizare a sarcolemei în timpul contracției și relaxării
musculare
- Creează legătura între matricea extracelulară și citoschelet
Localizarea distrofinei: mușchi scheletici, miocard, creier, retină, celule
Schwann din nervii periferici, fibre musculare netede din plămâni, organe
digestive, uter, tunica vaselor.

Absența distrofinei (DMP Duchenne) sau alterări ale funcției (DMP Becker-
distrofina cu greutate moleculară mai mică) fac sarcolema susceptibilă la
degradare și rupturi în timpul contracției musculare
în miocite intră Ca2+ în exces care determină contracție musculară
prelungită și necroza miocitelor.

DISTROFINA

PREZENTĂ
ABSENTĂ (Funcție
alterată)

DISTROFIA MUSCULARĂ DISTROFIA MUSCULARĂ

DUCHENNE BECKER
“FORMA MALIGNĂ” “FORMA BENIGNĂ”
BIOPSIA MUSCULARĂ
Degenerarea fibrelor musculare; dimensiuni diferite ale fibrelor
(aspect de ”mozaic”); necroză; fibroză
 Imunofluorescenţa
a.Pacient cu DMP Duchenne

b.Pacient cu DMP Becker

c.Pacientă cu un mozaic de fibre distrofin-negative

(purtătoare cu formă manifestă Becker)

d.Normal
 DISTROFIA MUSCULARĂ DUCHENNE
• Incidența: 1/3300-4500 de băieți (cea mai frecventă miopatie ereditară)
• Boală genetică transmisă de fete, care afectează băieții (mame purtătoare)
• 30% din cazuri sunt sporadice
TABLOU CLINIC
•Debut timpuriu, la 3-5 ani, cu evoluție lent progesivă
1. Deficit motor proximal – inițial la nivelul CENTURII PELVINE ȘI
A RĂDĂCINII MI:
-mers legănat (”de rață”); alergatul este imposibil, copilul cade
frecvent, are dificultăți la ridicarea de pe sol: se sprijină cu mâinile pe
genunchi pentru a ajunge în ortostatism (se cațără pe propriul corp) =
manevra Gowers / semnul ”taburetului”
-căderi spontane, apărute brusc la 6-7 ani
-menținerea în poziție ortostatică
imposibilă la 8-10 ani
Afectarea CENTURII SCAPULARE ȘI A RĂDĂCINII MS:
-bilaterală, discretă
-dificultate în ridicarea brațelor la orizontală

FLEXORII GÂTULUI (SCM) sunt afectați precoce

Mușchii oculomotori NU sunt afectați (NU conțin distrofină)

Fața este îndemnă până la final
2. Amiotrofii progresive, simetrice.

•atitudine caracteristică: hiperlordoză

lombară, talie ”de viespe”, scapulae alatae,
ortostaţiune pe vârfuri (prin retracția
tendonului lui Achile).
•Deformări ale toracelui + scolioză- alterează
dinamica respiratorie

Amiotrofiile progresează generalizare

retracții tendinoase și deformări scheletice
grave.

Mersul devine imposibil la 11-12 ani

Mușchii faciali și mușchii mâinii sunt

în general cruțați.
3. Hipertrofie musculară
(prin suprasolicitarea fibrelor musculare
integre) și pseudohipertrofie (prin infiltrarea
lipidică a mușchiului)
- hipertrofia moleților și a mușchilor fesieri
(”fotbalist lordotic”)

Evoluție: amiotrofii, contracturi musculare,

retracții tendinoase, cifoscolioză progesivă
poziție tipică=hiperlordoza lombară,
flexia și abducția coapselor și gambelor,
flexie plantară
4. Reflexele rotuliene – abolite precoce;
- Reflexele achiliene – normale mult timp.
- ROT la nivelul MS – normale sau
diminuate.
5. Afectarea cardiacă
Prezentă constant
- ECG: unde R înalte în precordialele drepte și Q adânci în
precordialele stângi; tulburări de ritm și de conducere).
- Prolapsul de valvă mitrală (PVM) poate fi asociat.
- Cardiomiopatia se constituie tardiv.
6. Insuficiență respiratorie de tip restrictiv – prin deficitul
musculaturii intercostale, deformări toracice, cifoscolioză.

7. Disfuncţie digestivă – vărsături, dureri abdominale, distensie

abdominală cu tablou de pseudoobstrucţie intestinală; alteori diaree,
malabsobţie, constipație cronică.

8. Dezvoltare intelectuală întârziată, neprogresivă – retard mintal

ușor (IQ~88); atrofie cerebrală (demonstrabilă la CT); tulburări de
comportament frecvente.

Fetele purtătoare ale defectului genetic sunt de obicei

asimptomatice; ocazional – hipotonie ușoară a musculaturii
pelvine, hipertrofie gambieră discretă, valori mai mari ale CK.
COMPLICAȚII

1.insuficiență respiratorie, infecții respiratorii, aspirație

pulmonară;
2.dilatație acută gastrică;
3.insuficiență cardiacă, aritmii cardiace (în contextul
cardiomiopatiei).
PARACLINIC

1. Teste de laborator: creșterea masivă a enzimelor musculare

CK, aldolaza (valori ale CK de 25-200 de ori mai mari față de
normal)

2. EMG: traseu miopatic

-activitate spontană cu potențiale de fibrilație, unde ascuțite pozitive
și/sau descărcări complexe repetitive
-în contracție – PUM cu amplitudine și durată scăzute
3. Biopsie musculară: în stadiile incipiente – degenerare segmentară,
fibre musculare necrotice, fagocitoză, procese de regenerare, infiltrat
inflamator cu limfocite T; ulterior – câteva miocite într-o masă de
celule grăsoase, infiltrat cu lipocite, fibroză

Diagnostic de certitudine: colorație imunohistochimică specifică

(ELISA/Western Blot)  absența distrofinei = DMP Duchenne;
distrofina alterată calitativ = DMP Becker
4. Teste genetice: identificarea mutației de la nivelul genei distrofinei,
după izolarea ADNc din leucocite, țesut muscular (la aprox. 2/3 din
pacienți)
5. Anomalii ECG: supravoltajul RS în V1, unde Q adânci în
derivațiile precordiale

6. Echocardiografie – pentru aprecierea gradului de cardiomiopatie

 DIAGNOSTIC
A. SUSPICIUNE DE DIAGNOSTIC:
 Băiat normal la naștere, cu întârziere în achiziția mersului
 Nivel seric al CPK: de 30-300 de ori mai mare față de valorile
normale în perioada neo-natală
Biopsie musculară pentru confirmare + test genetic

B. DETECTAREA PURTĂTORILOR:
 CK serică crescută la 50% dintre femeile purtătoare
determinarea distrofinei și a genei codante prin teste ADNc

C. DIAGNOSTICUL PRENATAL (după 10 săptămâni de gestație):

din celulele amniotice sau vilozitățile coriale se face analiza ADN-ului
genomic sau biopsie musculară fetală ghidată sonografic pentru
analiza distrofinei prin imunofluorescenţă.
EVOLUȚIE

Severă, spre agravare progresivă:

-la 8-10 ani majoritatea copiilor au nevoie de proteze la nivelul
picioarelor;
-la 12 ani sunt imobilizați în scaun cu rotile; în 90% din cazuri
apare scolioza severă, care agravează insuficiența respiratorie
restrictivă;
-deces în adolescența târzie (sub 20 de ani!) prin infecții
intercurente, insuficiență respiratorie ori insuficiență cardiacă sau
congestivă.
TRATAMENT
I. Corticoterapie
Prednison 0,75 mg/kg/zi – după unele studii prelungește cu 2-5 ani autonomia
mersului
Deflazacort (tablete sau suspensie orală) 0,9 mg/kg/zi
Oxandrolone

II. Tratament simptomatic

Kinetoterapie
Fizioterapie- orteză gleznă-picior sau şold-picior
Exerciții de respirație
Evitarea imobilizării prelungite
Chirurgie reconstructivă – tenotomii; alungirea chirurgicală a tendoanele achiliene
Mijloace de susținere mecanică, atunci când bolnavul este dependent de cărucior
(corsete, bretele toracice speciale)
Ventilație respiratorie cu presiune pozitivă continuă în stadiile avanate de
insuficiență respiratorie
III. Sfat genetic: la toate femeile care au deja un băiat afectat sau o rudă afectată
IV. Alte metode de tratament: terapie genică, înlocuirea distrofinei
cu proteine structurale înrudite, transferul de mioblaști

Tratamente de ultimă generație:

Eteplirsen (Exondys 51) – mutație în gena distrofinei – exon 51
= 13% din pacienții cu DMP – exon skipping; aprobat de FDA pe
baza creșterii distrofinei în mușchi, nu pentru efectul clinic;
Idebenone – analog CoQ – reduce pierderea funcției respiratorii
(studiul DELOS) → pacienți cu mai puține infecții pulmonare,
care necesită mai puține antibiotice;
Ataluren (Translarna) – acționează la nivelul codonilor.

V. Identificarea femeilor purtătoare: examinarea genealogiei și

determinarea nivelului seric de CK
2. DISTROFIA MUSCULARĂ BECKER

- debut mai tardiv, de obicei peste vârsta de 7 ani (5-15

ani)
- aceleași manifestări clinice, dar mai ușoare
- deficit motor în centura pelvină
- pseudohipertrofia moleților este precoce
- picior scobit în 60% din cazuri
- retracții tendinoase, mers pe vârfuri
- reflexe achiliene abolite
- afectare cardiacă rară
- intelect normal
- evoluție îndelungată (mersul este posibil până la 25-30
ani, decesul survine după 40-50 de ani prin afecțiuni
intercurente)
PARACLINIC
1. CPK-MM marcat crescută  nivelurile de CPK = 5000-20000 U/l
(VN: nou-născuți = 65-580 U/l, F adulte = 24-174 U/l, B adulți
= 24-204 U/l)
2. EMG: traseu miogen
3. Biopsie musculară: degenerarea și regenerarea fibrelor
musculare; fibre atrofice alternând cu fibre hipertrofice (aspect
mozaicat); necroză; fibroză; infiltrație grasă

Dg. de certitudine = tehnici imunohistochimice

(ELISA/Western Blot) aplicate pe materialul de biopsie
musculară utilizând Ac monoclonali + studii de genetică
moleculară (ADN-ul genomic, PCR) – evidențiază anomaliile
cantitative și/sau calitative ale distrofinei
 DMP BECKER - Femeile
purtătoare
Pseudohipertrofia moleților
Slăbiciune musculară ușoară
↑ CPK
=> BIOPSIE MUSCULARĂ
=> SFAT GENETIC
 3. DISTROFIA MUSCULARĂ EMERY-
DREIFUSS
• transmitere X-linkată
• defectul: gena care codează emerina = proteină a membranei nucleare
TABLOU CLINIC
-debut în copilărie, adolescență sau la vârsta de
adult tânăr
-deficit de forță inițial al centurii scapulo-
humerale, apoi al centurii pelvine și la nivelul
MI distal
-contracturile apar precoce – în flexorii brațelor,
extensorii gâtului, gambe
-poate exista cardiomiopatie cu tulburări de
conducere

Nu se dezvoltă hipertrofii musculare (!)

Inteligența este normală

Evoluție
-relativ benignă, dar contracturile pot fi severe
-risc de moarte subită prin TR sau TC induse de
cardiomiopatie
 4. DISTROFIA FACIO-SCAPULO-HUMERALĂ
Afecțiune ușoară, lent-progresivă,
cu debut la 20-30 de ani
Transmitere AD (crs 4q) + cazuri
sporadice

TABLOU CLINIC
-deficit motor la nivelul feței,
umerilor, brațelor
-facies miopatic, inexpresiv,
lagoftalmie (ochi întredeschiși în
timpul somnului), ” surâs
transvers”, protruzia buzelor (”
gură de tapir” ), imposibilitatea
de a umfla obrajii, sufla, fluiera
-implicarea mușchilor cervicali
(”head drop”)
-Umeri căzuți, decolarea
omoplaților (”scapulae alatae”)
- atrofia capătului sternal al ms. pectorali, a ms. deltoizi,
bicepși și tricepși  brațele devin mai subțiri decât
antebrațele (”effect Popeye”), dificultăți în ridicarea mâinilor
deasupra capului
- în evoluție poate fi implicată musculatura trunchiului 
lordoză lombară
- în 20% din cazuri este atinsă musculatura centurii pelvine 
handicap funcțional sever
- uneori amioplazie = absența congenitală a unor mușchi
(pectoral, biceps)
FORME CLINICE

1.Distrofia facio-scapulo-humerală + peroneală (scăparea piciorului

în mers, atrofii musculare)
2.Distrofia scapulo-peroneală – implicarea centurii scapulo-humerale
și a lojei peroniere bilateral, dar fără afectare facială (!)
3.Distrofie scapulo-humerală
4.Boala Coats = diplegie facială, surditate neurosenzorială, disgenezie
retiniană congenitală cu telangiectazie și dezlipire de retină
PARACLINIC
1. Analize de laborator: CK normală sau ușor crescută
2. EMG: traseu miogen cu elemente neurogene
activitate spontană cu potențiale de fibrilație, unde ascuțite pozitive
și/sau descărcări complexe repetitive
în contracție – PUM cu amplitudine și durată scăzute, alternând cu
potențiale mari, cu durată lungă, polifazice, cu recrutare redusă
3. Biopsie musculară: aspect mixt de miopatie și neuropatie
4. Teste genetice: mutații la nivelul crs 4q35  detectarea
purtătorilor, diagnostic prenatal
TRATAMENT

•Întinderi musculare pasive, exerciții contra rezistență maximă

•Orteze și alte procedee de stabilizare
 5. DISTROFIA CENTURILOR

Grup heterogen de boli caracterizat prin atingerea

proximală și simetrică a ms. centurilor
Transmitere: AD (LGMD1) sau AR (LGMD2)
(5 subtipuri LGMD1 și 10 LGMD2)
Debut: între 10 și 30 de ani, la ambele sexe
Tablou clinic:
- slăbirea musculaturii proximale a membrelor (MS și MI)
-pseudohipertrofii la nivelul ms. deltoizi sau moleților;
-atrofii musculare
-retracții tendinoase
-Afectare cardiacă rară

Musculatura facială, oculară, faringiană este respectată

Status mintal normal!
I. Formele cu debut la centura scapulară/ descendente/ Erb sunt
benigne, cu evoluție îndelungată
II. Formele cu debut pelvi-femural/ ascendente/ Leyden-Möbius -
progresia este mai rapidă, iar prognosticul rezervat

PARACLINIC:
1. CK ↑
2. EMG: traseu miogen
3. BIOPSIA MUSCULARĂ: aspect de miopatie
6. DISTROFII MUSCULARE DISTALE

Atingerea distală, simetrică a mâinilor și picioarelor,

cu progresie lentă către musculatura proximală a
centurilor
I.Welander – transmitere AD, debut tardiv, deficit
motor inițial în mușchii mici ai mâinii
II.Miyoshi – transmitere AR, debut precoce, afectează
mai întâi mușchii gastrocnemieni ori tibialul anterior
-CK ↑, EMG și biopsie musculară cu elemente
caracteristice de miopatie

FĂRĂ IMPLICAREA MIOCARDULUI!

 7. DISTROFII MUSCULARE OCULARE
- grup heterogen de miopatii: I. Oftalmoplegia externă progresivă
II.Distrofia oculo-faringiană
III.Miopatii oculare cu anomalii mitocondriale

I. Oftalmoplegia externă progresivă

Transmitere AD sau AR; F/B=1/1);
• deficit de forță progresiv și atrofie a mușchilor oculomotori; de obicei sunt implicați
simultan toți mușchii oculomotori − ochiul rămâne nemișcat în poziție centrală;
• ptoză palpebrală cu extensia capului și contracția frontalilor pentru compensare;
• pleoape foarte subțiri (atrofia ridicătorului pleoapei superioare);
• reflexul pupilar si acomodarea NU sunt afectate(!);
După ani de evoluție, miopatia se poate extinde la mușchii maseteri, SCM, deltoid,
peronieri.
II. Distrofia oculo-faringiană
•transmitere AD; mai frecventă la bărbații franco-canadieni și
hispanici
•debut la 60 de ani
•ptoză palpebrală, limitarea mișcărilor extraoculare  uneori
diplopie
•slăbirea musculaturii faciale și crico-faringiene  disfagie,
disfonie, cașexie, aspirație pulmonară
•uneori implicarea musculaturii centurilor

III. Miopatii oculare cu anomalii mitocondriale

Oftalmoplegie progresivă
Ptoză palpebrală
Anomalii mitocondriale- pot determina afectare sistemică
1. miopatii oculare pure – adult tânăr cu ptoză palpebrală bilaterală și
oftalmoplegie evidentă la ridicarea privirii;
2. miopatii descendente – debut cu oftalmoplegie, ulterior implicarea
mușchilor gâtului și centurilor, cu amiotrofii;
3. sindromul Kearns-Sayre(oftalmoplegia plus):
 la debut − copil sau adult tânăr;
 oftalmoplegie externă progresivă: ptoză uni/bilaterală, limitarea
mișcărilor globilor oculari mai ales în sus, fără diplopie;
 retinită pigmentară (în “sare și piper”),
fără afectarea acuității vizuale sau a CV;
 cardiomiopatie: tulburări de ritm, tulburări de
conducere, cardiomiopatie hipertrofică;
 miopatie – musculatura mimicii, mușchii
masticatori, faringieni, esofagieni, mușchii membrelor proximal;
 tulburări endocrine: diabet zaharat sau hipoglicemie, hipogonadism
primar, hipoaldosteronism, hipoparatiroidism;
 afectarea SNC(degenerescență spongiformă): ataxie, demență, sindrom
extrapiramidal
 8. MIOPATII CONGENITALE
Miopatii cu progresie lentă sau rapidă, prezente de la naștere (cel mai adesea sunt lent
progresive ori au caracter non-progresiv)
Tip variabil de transmitere – AD, AR, forme sporadice sau X-linkate
Anomalii morfologice intracelulare, fără distrucţia miocitelor
I.Miopatia în ax central (”central core”)
•hipotonie și deficit motor evidente imediat după naștere(copil moale/“floppy child”),
cu precădere în centura pelvină și la MI;
•ROT diminuate sau abolite;
•se pot asocia: anomalii scheletice,
prolaps de valva mitrală;

Histologic: – în porțiunea centrală a fiecărei

fibre musculare: masă amorfă de miofibrile,
care nu conține mitocondrii, nu are activitate
enzimatică și se colorează albastru închis în
Gomori (miofibrilele normale apar albastru-
verzui)
II. Miopatia nemalinică (gr.
nema = bastonaș) (”rod
myopathy”)
•debut în copilărie, cu slăbiciune
musculară și atrofii în membre
proximal, centuri, trunchi, față,
faringe;
•se pot asocia anomalii de schelet și
cardiomiopatie;

Histologic– în miocite se găsesc mici

formațiuni alungite, sub formă de
bastonașe, izolate sau grupate, cu
aspect asemănător cu benzile Z din
fibrele musculare, la care sunt atașate
filamente de actină
III. Miopatia centro-nucleară (denumirea veche = miotubulară,
sugerând oprirea în evoluție a celulei musculare în stadiul de
miotubuli – ipoteză demonstrată a fi incorectă)
Deficit similar distal și proximal (implică toți mușchii, în special
faciali, masticatori, linguali, faringieni, laringieni, cervicali;
Histologic – fibre mici, cu nuclei dispuși central, cu un halou clar
perinuclear în care nu există o organizare a elementelor contractile,
fără activitate enzimatică
DISTROFIA MIOTONICĂ de tip 1 (STEINERT)

ETIOPATOGENIE
•cea mai frecventă miopatie la adulți (1:10000)
•sunt afectate ambele sexe
 AD cu penetranță
incompletă
Gena anormală: pe crs 19 – expansiunea trinucleotidică CTG
(citozină-timină-guanină) se repetă de un număr anormal de
mare de ori
proteină anormală: protein-kinaza distrofiei miotonice/
miotonin-protein-kinaza = o protein-kinază cu rol în fosforilarea
canalelor ionice membranare, exprimată în mușchi, miocard și
creier
Mărimea expansiunii trinucleotidice reflectă severitatea
maladiei = cu generații succesive crește numărul de repetări,
fenomen denumit anticipație  copiii din părinți afectați vor
avea debutul la vârste mai tinere
Tablou clinic
Debut în adolescență sau tinerețe (la 20-25
de ani, însă există și forme ale copilului)
1.Semne miopatice – slăbiciune musculară și
atrofie cu distribuție atipică:
Deficit motor predominant distal – afectează
inițial mâinile și picioarele:
-MS-mâna aplatizată, moale pliabilă
-MI (loja antero-externă)-mers stepat, (”foot
drop”)

Afectarea musculaturii faciale și a gâtului:

• ptoză palpebrală
• față prelungă, cu expresie tristă, gura
întredeschisă (atrofia mușchilor maseteri și
temporali)
• malpoziția mandibulei, ocluzie patologică
• aspect de ”gât de lebădă” și căderea capului
înainte/ ”head drop” (atrofia SCM)
• Disfagie, dizartrie, voce nazonată (afectarea
m. faringieni)
Implicarea musculaturii netede –
dilatare esofagiană, megacolon,
afectarea diafragmului, deficit de
evacuare a vezicii biliare,
contracții uterine insuficiente
2.Miotonia = tulburare a relaxării musculare (după o contracție
voluntară fermă  contracție musculară involuntară, susținută, care
se opune relaxării)
- poate fi primul simptom al bolii (poate preceda miopatia cu ani)

ACCENTUARE la frig CEDEAZĂ după exerciții repetate

a.Spontană = incapacitatea de a relaxa rapid musculatura

contractată după un exercițiu de forță (de ex. la MS – după o
strângere puternică de mână, apucarea unui obiect; la MI –
primii pași dificili; la față – dificultăți la deschiderea ochilor,
masticație, fonație)
b. provocată = contracție
idiomusculară prelungită după o
percuție (de ex. musculatura
limbii ori a eminenței tenare);
percuția eminenței tenare
produce abducția bruscă a
policelui și contracția eminenței
tenare, urmată de relaxare
graduală
c. electrică = pe EMG − salva
miotonică = descărcări repetitive
de PUM de mare frecvență;
acestea persistă și după
întreruperea contracției
voluntare  fenomenul ”after
discharge”; amplitudinea
potențialelor scade treptat în
cursul unei salve
3. Manifestări sistemice
• oculară – cataractă polară posterioară (apare precoce la
90% din pacienți), degenerări retiniene, leziuni ale
corneei
• cardiacă – TR și TC  risc de moarte subită
• endocrină – la B – atrofie testiculară, impotență,
sterilitate; la F – deficit ovarian, tulburări menstruale,
menopauză precoce; afecțiuni tiroidiene, scăderea
toleranței la glucoză, diabet insipid, anomalii cortico-
suprarenaliene
• la nivelul sistemului nervos – deficit intelectual ușor,
hipersomnie, neuropatie axonală cu ROT diminuate sau
abolite
• cutanată − calviție frontală precoce, tegumente palide,
ridate
• osoasă – hiperostoză frontală, palat ogival
• respiratorie – interesarea musculaturii respiratorii și a
diafragmului  sindrom de hipoventilație alveolară cu
bronșită cronică și bronșiectazii
• la nivelul musculaturii netede – voce șoptită, monotonă,
tulburări de deglutiție, constipație, colită spastică
 PARACLINIC

1. Teste de laborator: CK de valori normale sau ușor crescute

2. EMG: traseu miogen tipic și descărcări miotonice caracteristice  la
introducerea acului trenuri de potențiale care realizează zgomotul de
”bombardier în picaj” (fenomenul se datorează instabilității membranei
musculare!); în contracție – potențiale de acțiune mici, polifazice, cu
recrutare precoce

3. Biopsie musculară: aspect tipic de leziune a fibrei musculare – mase

sarcoplasmatice periferice, nuclei centrali, buchete de miofibrile; necroza
izolată a unor miocite, fibre musculare atrofiate, arborizația terminațiilor
nervoase
4. Examen oftalmologic – lampa cu fantă:
cataractă

5. ECG: tulburări de conducere (BAV, PR

prelungit)

6. Status hormonal: FSH crescut

7. IRM cerebral: în unele cazuri

leucoencefalopatie

8. Ex. genetic: identificarea unei regiuni

instabile a ADN cu un număr crescut de repetiții
trinucleotidice CTG pe locusul cromozomial
19q13.3
EVOLUȚIE
Progresie variabilă; supraviețuire ~ 60 de ani
Complicații - cardiace – bloc cardiac complet  risc vital
- respiratorii – hipoxie cronică  cord pulmonar
Contraindicații pentru: betablocante, digoxină, amitriptilină,
sedative.

TRATAMENT
1.Mexiletinul, Procainamida, Chinidina ameliorează fenomenul miotonic, dar pot
înrăutăți conductibilitatea (scad viteza de conducere în nodul atrio-ventricular)
2.Fenitoina ameliorează simptomele miotonice fără risc cardiac
3.Testosteronul crește masa musculară, însă nu ameliorează deficitul de forță sau
miotonia
4.Orteze gleznă-picior
5.Terapia chirurgicală a cataractei
6.Pacemaker – în caz de sincopă sau blocuri cardiace
 DISTROFIA MIOTONICĂ de tip 2
(Miopatia miotonică proximală=PROMM)

ETIOPATOGENIE – transmitere AD, mutație pe crs 3q (repetiții CTG)

TABLOU CLINIC
-debut la 20-40 ani
-simptome musculare: deficit motor proximal, fără atrofie
semnificativă; dureri și crampe musculare; miotonie – cu evoluție
mai blândă decât în miotonia Steinert
-afectare sistemică: cataractă, tremor de acțiune, cardiomiopatie,
atrofie gonadică, DZ (rare)

PARACLINIC
1.Biochimic: creșteri ale CK, γ-GT
2.EMG: salve miotonice
3.Biopsie musculară: aspect miopatic moderat
4.IRM cerebral: modificări similare cu leucoencefalopatia, fără
expresie clinică
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL

1.Miopatia Steinert (test genetic, evoluție)

2.Polimiozita
3.Poliartrita reumatoidă
4.Etilismul (γ-GT crescut)
5.Herniile de disc intervertebrale
 DISTROFIILE MUSCULARE CONGENITALE
Un grup de entități patologice cu grade diferite de deficit motor, afectare a SNC și
afectare oculară; transmitere AR
Boala Locusul/ Gena defect(ă) Trăsături clinice Caracteristici
paraclinice
Deficitul de Lanțul α2-laminină - debut la naștere; - creșterea CK serice de 5–35 x
merozină - hipotonie, slăbiciune musculară generalizată, normal
contracturi periarticulare; - traseu EMG miopatic
- - anomalii ale ENG în unele
hipomielinizare cerebrală, mai rar displazie
corticală; cazuri (latențe, amplitudini ale
- potențiale de acțiune, viteze de
intelect normal de obicei; retard mintal (6%), crize
conducere)
epileptice (8%);
- evoluție către forma centurilor (LGMD)
Deficitul de proteină Proteina legată de - debut la naștere sau în primele luni de viață; - creșterea CK serice de 10–50 x
legată de fukutină fukutină - hipotonie și deficit motor al centurii scapulo- normal
(FKRP) humerale; - traseu EMG miopatic
- hipertrofia musculaturii gambiere;
- contracturi periarticulare;
- cognitiv normal

Distrofia musculară Fukutina - debut la naștere; - creșterea CK serice de 10–50 x

congenitală - hipotonie, slăbiciune musculară generalizată; normal
Fukuyama - hipertrofia moleților; - traseu EMG miopatic
- contracturi periarticulare; - ENG normală
- crize epileptice, deficit cognitiv; - IRM – hidrocefalie și
- cardiomiopatie
hipomielinizare frontală și
periventriculară
 Boala Locusul/ Gena Trăsături clinice Caracteristici
defect(ă) paraclinice

Boala mușchi- N-acetil- - debut la naștere; - creșterea CK serice de 5–

ochi-creier/ glucozaminil- - hipotonie; 20 x normal
Muscle-eye-brain transferaza - slăbiciune musculară progresivă; - IRM – hidrocefalie,
disease (POMGnT1) - contracturi periarticulare; lisencefalie, hipoplazie
- afectare oculară: miopie progresivă, cerebeloasă și de de corp
cataractă, glaucom, retinită pigmentară; calos, hipomielinizare
- crize epileptice, retard mintal cerebrală

Sindromul O-manoxil- - debut la naștere; - creșterea CK serice de 5–

Walker-Walburg transferaza-1 - hipotonie, slăbiciune musculară 20 x normal
(POMT1) generalizată; - IRM – lisencefalie,
- contracturi periarticulare; hidrocefalie, encefalocel,
- microftalmie, displazie de retină, buftalmie, agenezie de corp calos
glaucom, cataractă;
- crize epileptice, deficit cognitiv

Cea mai severă DMC, provocând moartea la 1

an.
 II. MIOPATIILE NON-DISTROFICE
A. MIOPATIILE INFLAMATORII

o mediate imun: Polimiozita, Dermatomiozita, Miozita cu incluziuni (Inclusion

Body Myositis = IBM)
o alte miopatii inflamatorii: Fasceita eozinofilică (Sindromul Shulman),
Monomiozita eozinofilică, Polimiozita eozinofilică, Sindromul eozinofilie-
mialgie,
Miozita acută orbitară, Miopatia din sarcoidoză
o infecțioase:
-parazitare (Trichineloza, Toxoplasmoza, altele – Echinococoza, Cisticercoza,
Tripanosomiaza (boala Chagas), Sparganoza, Toxocaroza, Actinomicoza)
-virale (HIV și cu virusul T limfotropic uman de tip 1/Human T-Lymphotropic
Virus tip 1/HTLV-1; alte miopatii virale – Echo 9, Adenovirus 21, Herpes
simplex, Epstein-Barr, Coxsackie, Mycoplasma pneumoniae)
 POLIMIOZITA ŞI DERMATOMIOZITA

EPIDEMIOLOGIE ȘI ETIOLOGIE
-afecțiuni idiopatice cu patogenie autoimună (autoAc anti-Jo1)
-debut la orice vârstă Asociere cu:
-BOLI DE ȚESUT
-mai frecvente la F (raportul F/B = 2/1) CONJUNCTIV (1/3)
-incidența = 1:200000/an -TUMORI MALIGNE (10%)
Infiltrat limfocitar la nivelul musculaturii scheletice și a
miocardului; atunci când modificările histopatologice se limitează
la mușchi = polimiozită (PM); afectarea concomitentă a pielii =
dermatomiozită (DM)
CAUZA: necunoscută, dar factorii genetici, infecțiile virale (gripă,
Coxackie), parazitare și mecanismele autoimune au un rol important
în declanșarea lor
** Predispoziția genetică și imunologică este sugerată de existența
formelor familiale și frecvența mai mare a Ag HLA-DR3 și Drw2 la
acești pacienți
 Ținta atacului imun în Polimiozită este fibra musculară = mecanism
inflamator autoimun celular:
limfocitele T supresoare/CD8+/citotoxice eliberează perforină
↓
liză osmotică (citotoxicitate extracelulară)
↓
necroza miocitelor

Ținta atacului imun în Dermatomiozită este vasul sanguin (DM ≠ PM + rash) =

mecanism inflamator autoimun umoral:
activarea complementului și citokinelor
↓
liza membranară a capilarelor endomisiale
↓
ischemie
CLASIFICARE

I. Polimiozita idiopatică primară

II. Dermatomiozita idiopatică primară
III.Dermato/Polimiozita + neoplazii
IV.Dermato/Polimiozita copilului + vasculite
V. Dermato/Polimiozita + boli de colagen (sindromul overlap)
POLIMIOZITA - Manifestări clinice
Debut insidios cu evoluţie subacută sau cronică, cu exacerbări și
remisiuni spontane
-slăbiciune musculară proximală progresivă a MI și ulterior a
MS – centura pelvină, apoi scapulară (dificultăți la ridicarea în
ortostatism, la urcatul scărilor, la ieșirea din baie; mers ezitant,
legănat; pieptănatul se face cu dificultate, ca și ridicarea capului
de pe pernă)
-pareza ms. deltoizi și a flexorilor gâtului este caracteristică
-afectarea ms. posteriori ai faringelui  disfagie, disfonie (voce
nazonată)
-atingerea miocardului apare în 5-10% din cazuri
-în 15% din cazuri – mialgii = dureri musculare spontane și la
palpare (dg. diferențial cu sdr. hipereozinofilic idiopatic, angeita
alergică granulomatoasă/ sdr. Churg-Strauss și fasceita
eozinofilică/ sdr. Shulman)
-tumefierea musculaturii afectate
-în timp – hipotrofii musculare  retracţii tendinoase
-tardiv – artralgii, artropatii
DERMATOMIOZITA - Manifestări clinice
- evoluție mai rapidă
- erupție tegumentară specifică:
1)eritem albastru-violaceu pe zonele expuse la soare (rash heliotrop) – pleoape,
obraji, scalp, frunte, bărbie, fața anterioară a gâtului, decolteu, fețele extensoare
ale extremităților, articulațiile degetelor
2)erupție eritemato-papuloasă, liniară, pe fața dorsală a mâinilor și la nivelul
genunchilor (papule Gottron)
3)erupție roșiatică, reliefată, netedă, pe fața dorsală a mâinilor, coate, genunchi,
maleola internă (semn Gottron)
- periunghial – mici hemoragii și telangiectazii
- la copii – depuneri de calciu subcutanate
- DM se asociază adesea cu SD sau cu o colagenoză mixtă
 DERMATOMIOZITA - Manifestări clinice

Rash heliotrop

Papule Gottron

Semnul Gottron
POLIMIOZITA ŞI DERMATOMIOZITA
DIAGNOSTIC POZITIV

I. Tablou clinic: pareza membrelor (ușoară, simetrică, predominant proximală) ±

erupția cutanată caracteristică

2. Date de laborator:
- niveluri serice crescute de CK, CK-MM, aldolază, transaminaze (TGO TGP),
LDH, VSH – valori mai ↑ PM > DM
- FR prezent în 50% din cazuri
- ANA – în situația asocierii unor conectivite
- mioglobinurie (dacă distrugerea musculară este acută și masivă)
- Ac specifici (împotriva unor componente ale celulei musculare):
o anti-Jo1 (anti-ARNt sintetaza) = Ac specifici PM
o anti-ARN = Ac specifici PM
o anti-SRP (complex proteic citoplasmatic)
o anti-Mi2 (helicaza nucleară) – prezenți în 5% din cazurile de PM
o Anti-PM-Scl (complex proteic nucleolar)
o Anti-Ro/SS-A și anti-La/SS-B (ribonucleoproteine)
3. EMG:
-normală în 10% din cazuri!
-în 90% din cazuri – traseu miogen (activitate spontană cu potențiale
de fibrilație, unde ascuțite pozitive, descărcări complexe repetitive,
salve pseudo-miotonice; în contracție − potențiale de acțiune mici,
polifazice)

ENG normală!

4. Investigații imagistice (echo, CT, IRM)  stabilirea locului de

biopsie și urmărirea evoluției (edem muscular, atrofii, procese
reparatorii)

5. Teste pentru eventuale neoplazii

• Biopsia musculară = dg. de certitudine (dar poate fi normală în 10% din
cazuri!)
POLIMIOZITA
- necroza fibrelor musculare
- infiltrat inflamator (LT CD8+ ↑↑↑,
Mo) între fibrele musculare
- activitate regenerativă (fibre mici,
cu număr mare de nuclei și
sarcoplasmă bazofilă)
DERMATOMIOZITA
- leziuni dermice
- leziuni ale fibrelor musculare
- infiltrat inflamator (LT CD4+ ↑↑,
LB, LT CD8+ ↑) perivascular și la
periferia fasciculelor musculare, în
perimisium
- modificări vasculitice în vasele de
sânge mici intramusculare, în vasele
țesutului cutanat, subcutanat și ale
tractului gastro-intestinal =
vasculita vaselor mici
POLIMIOZITA ŞI DERMATOMIOZITA
TRATAMENT
1. PDN 1-2 mg/kg/zi, cu scădere progresivă după îmbunătățirea simptomatologiei

2. Imunosupresoare (Azatioprină 2,5-3,5 mg/kg/zi; Ciclofosfamidă 1-2 mg/kg/zi;

Metotrexat 7,5-15 mg/săptămână) – indicații:
1.evoluție severă
2.răspuns inadecvat la corticosteroizi
3.complicații intolerabile la tratamentul cu steroizi
4.recăderi frecvente

3. Imunoglobuline i.v. în doze mari (Plasmafereza s-a dovedit ineficace!)

4. Fizioterapie, tratament de recuperare = metode adjuvante, aplicate după

stabilizarea bolii

5. Evaluarea atingerii cardiace  tratarea tulburărilor de ritm

6. Reevaluare anuală la pacienții vârstnici  depistarea și tratarea neoplaziilor

 MIOZITA CU INCLUZIUNI
(Inclusion Body Myositis = IBM)
- afecțiune sporadică sau ereditară (AD sau AR), descrisă în
1965, încă subdiagnosticată;
- mai frecventă la B (F/B=1/3)
- debut mai tardiv (la 15-40 ani), durată mai lungă a bolii
(cea mai frecventă miopatie inflamatorie la pacienții trecuți
de 50 de ani!)
- adesea asociată cu patologii autoimune, boală coronariană,
ciroză hepatică, ulcer duodenal
TABLOU CLINIC
- pareze distale, uneori asimetrice (ms.
extensori ai piciorului);
- atrofii generalizate
-deficitul selectiv al
flexorului lung al policelui și
abolirea precoce a rf. rotulian
sunt caracteristice
-pot apărea deficit al
extensorilor gâtului, tulburări
de deglutiție, afectarea
musculaturii faciale
-ROT și rf. idiomuscular –
normale sau ↓

Evoluție lentă, cu agravare

progresivă (pierderea
mersului în 5-10 ani de la
debut).
PARACLINIC
1.CPK normală/uşor ↑
2.EMG: traseu miogen, cu elemente neurogene (activitate spontană cu
potențiale de fibrilație și unde ascuțite pozitive; în contracție – PUM
scurte, de amplitudine redusă și PUM largi, înalte, polifazice)
3.Biopsie musculară: infiltrat inflamator; semne de necroză și
regenerare a fibrelor musculare; în citoplasma și nucleii miocitelor −
incluziuni eozinofilice filamentare și vacuole cu material bazofilic
granular (β-amiloid)
Biopsia musculară
DIAGNOSTIC DIFERENȚIAL
1.PM cu evoluție cronică → biopsie;
2.Boală de neuron motor periferic(atrofie musculară spinală,
scleroză laterală amiotrofică/SLA) → biopsie;
3.Sindromul post-polio.

TRATAMENT
-răspuns slab la glucocorticoizi și imunosupresoare
-plasmafereza și Ig i.v. – rezultate variabile
 ALTE MIOPATII INFLAMATORII
Miozita și fasceita eozinofilică (sdr. Shulman)

- predomină la B (raportul F/B=1/2)

- debut la 30-60 ani

În miozită − afectare proximală, mase musculare umflate și dureroase

În fasceită – mialgii, subfebrilitate, îngroșarea pielii (aspect de sclerodermie),
limitarea mișc. în articulațiile mari, contracturi periarticulare
1.VSH ↑, eozinofilie
2.EMG: traseu miogen

3.Biopsie: fascii musculare foarte îngroșate, infiltrate cu plasmocite, limfocite,

eozinofile; mușchi infiltrat în miozită, mușchi de aspect normal în fasceită;
modificări cutanate de sclerodermie
TRATAMENT: corticoterapie
 ALTE MIOPATII INFLAMATORII
Sindromul eozinofilie-mialgie
• mialgii severe, generalizate, cu eozinofilie sanguină după ingestia de LEVO-
TRIPTOFAN (utilizat cu scopul de a induce somnul)  metaboliți toxici
(serotonină în exces, kirunenină  acid quinolinic)
• deficit de forță, crampe, artralgii, parestezii ale extremităților, indurarea pielii
(modificări sclerodermice), prurit, edem (periferic, facial, periorbitar)

BIOPSIE: microangiopatie, infiltrat inflamator

TRATAMENT: răspunde la PDN!

 ALTE MIOPATII INFLAMATORII
Miozita acută orbitară
• debut acut − durere orbitară accentuată de mișcarea ochilor;
• hiperemie conjunctivală în zona de inserție a mușchilor, edem
palpebral;

PARACLINIC:
1.Biochimic: sindrom inflamator;
2.Evaluare imagistică – CT, IRM (diagnostic diferențial cu alte procese
intra- și retroorbitare);
REZOLUȚIE
SPONTANĂ ÎN
SĂPTĂMÂNI
SAU LUNI
TRATAMENT: răspunde la glucocorticoizi !
 ALTE MIOPATII INFLAMATORII
Miopatia din sarcoidoză
• slăbiciune musculară proximală sau distală, nedureroasă, cu caracter
progresiv(rareori cu evoluție fulminantă)

PARACLINIC
1.Niveluri ridicate de CK;
2.Biopsie musculară: granuloame
epitelioide necazeificate;

TRATAMENT: doze moderate de corticosteroizi (PDN 25-50 mg/zi); în

cazurile rezistente la corticoterapie, fără ameliorare evidentă în câteva
săptămâni, se va institui un agent
imunosupresor suplimentar(Ciclosporina)
 MIOPATIILE INFECȚIOASE
Miozite parazitare - Trichineloza

Boală parazitară – nematode

(Trichinella spiralis); larvele de
Trichinella nu ramân în tractul
digestiv, ci se localizează în ms.
scheletici
TABLOU CLINIC
Sunt afectați:
•ms. extrinseci ai globilor oculari (strabism,
diplopie); zonele musculare afectate sunt
tumefiate
•limba (dizartrie)
•maseterul și musculatura faringiană
(tulburări de deglutiție)
•mai rar ms. membrelor, diafragmul,
miocardul (risc vital)

Edemul conjunctival, orbital

și facial poate fi însoțit
uneori de microhemoragii
subconjunctivale și
subunghiale
PARACLINIC
1.Biochimic: hipereozonofilie, VSH normală/ușor ↑, CK moderat ↑
2.Serodiagnostic prin metoda ELISA (testul se pozitivează după una-două
săptămâni)
3.Biopsia musculară (din deltoid, gastrocnemius) – dg. de certitudine:
prezența larvelor, miopatie inflamatorie, necroză segmentală, infiltrate
inflamatorii interstițiale cu predominanța eozinofilelor
4.EMG: numeroase potențiale de fibrilație

Ex. coproparazitologic
este irelevant!

TRATAMENT:
Tiabendazol (25-50mg/kg/zi) + PDN (40-60mg/zi), 5-10 zile;
Albendazol p.o. în doză unică (400mg)
 MIOPATIILE INFECȚIOASE
Miozite parazitare - Toxoplasmoza
Infecție acută sau subacută sistemică – protozoar parazit intracelular (T. gondii)
Persoanele imunocompetente – asimptomatice (10-30% din populație)
TABLOU CLINIC: febră, erupții cutanate, poliadenopatii, atingerea retinei,
viscerelor (miocard, ficat), creierului și mușchilor  miopatie (slăbiciune
musculară, mialgii, CK ↑) SIDA
Ruptura pseudochisturilor cu paraziți în ms. scheletici  inflamație focală și
necroză segmentală
TRATAMENT: Sulfadiazina și Pirimetamina sau Trisulfapirimidina (acționează
sinergic împotriva trofozoților) ± Acid folic
ALTE INFECȚII PARAZITARE
Echinococoza, Cisticercoza, Tripanosomiaza/boala Chagas,
Sparganoza, Toxocaroza, Actinomicoza pot afecta ocazional mușchii
scheletici, dar simptomele majore se corelează cu implicarea altor
organe.

1.Cisticercoză pseudohipertrofia musculaturii

coapselor și a gambelor
•Hidatidoză afectarea musculaturii paravertebrale lombare și
a centurii pelvine(creștere în volum
în 5% din cazuri)

1.Coenuroză și sparganoză prezența

de noduli dureroși, migratori în țesutul celular subcutanat și în
mușchii pectorali, drepți abdominali, coapse și gambe.
 MIOPATIILE INFECȚIOASE
Miozite virale - HIV

• Miopatia inflamatorie din infecția HIV ~ POLIMIOZITĂ IDIOPATICĂ cu

slăbiciune musculară la nivelul centurilor și în regiunea proximală a membrelor
- ROT ↓ (PNP coexistentă)

PARACLINIC
1.Niveluri ↑ de CK
2.EMG: potențiale de fibrilație, descărcări complexe repetitive și PUM de
amplitudine redusă, polifazice
3.Biopsie: necroză, infiltrat limfocitar, miofagocitoză

CORTICOTERAPIE,
PLASMAFEREZĂ
TERAPIA CU IG

**Răspunsul bun la Corticosteroizii = eficienți în ameliorarea deficitului motor

proximal, dar implică anumite riscuri la pacienții imunocompromiși
 MIOPATIILE INFECȚIOASE
Miozite virale - HTLV-1, alte virusuri
• Miopatia din infecția cu HTLV-1
- trăsături clinice și histologice asemănătoare polimiozitei
- este mai rară decât mielopatia asociată acestui virus
- apare în zone endemice

• Alte miopatii virale (Echo 9, Adenovirus 21, Herpes simplex, Epstein-Barr,

Coxsackie, Mycoplasma pneumoniae) = miozite sporadice cu rabdomioliză
 II. MIOPATIILE NON-DISTROFICE
B. MIOPATIILE METABOLICE PRIMARE
II. Miopatii non-distrofice
B. Metabolice
o Tulburări ale metabolismului glucidic = Miopatii glicogenice
-Deficitul de α-glucozidază (maltaza acidă) (Sindromul Pompe) = glicogenoza tip II
-Deficitul de mio-fosforilază (Boala Mc Ardle) = glicogenoza tip V
-Deficitul de fosfo-fructo-kinază (Boala Tarui) = glicogenoza tip VII
-Deficitul de amilo-1,6-glucozidaza − enzima de deramifiere (Boala Cori-Forbes) =
glicogenoza tip III
-Deficitul de amilo-1,4-1,6-trans-glucozidaza − enzima de ramifiere (Boala
Andersen) = glicogenoza tip IV
-Glicogenozele tip VIII-XI
o Tulburări ale metabolismului lipidic
-Deficitul de carnitină
-Deficitul de carnitin-palmitoil-transferază
C. Endocrine – patologie tiroidiană, suprarenală, paratiroidiană, hipofizară, epifizară
D. Toxice și medicamentoase.
 TULBURĂRI ALE METABOLISMULUI
GLUCIDIC- MIOPATIILE GLICOGENICE
1. Deficitul de α-glucozidază (maltaza acidă) (Sindromul
Pompe) = glicogenoza tip II
-transmitere AR; deficit de maltază  acumulare de glicogen în
țesutul muscular, ficat, miocard, neuroni
FORME CLINICE:
infantilă (boala Pompe) − debut la 2-6 luni; astenie, hipotonie, hipertrofia
limbii (facies de aspect cretinoid), tulburări respiratorii, tulburări cardiace;
evoluție rapidă, prognostic rezervat

juvenilă − debut la 2-15 ani; întârzierea achizițiilor motorii, astenie,

hipotonie în musculatura proximală, centuri, trunchi; hipertrofia moleților,
lordoză accentuată; evoluție lent progresivă; deces la 3-24 ani prin Iresp

adultă – deficit al musculaturii proximale și trunchiului, evoluție lentă,

afectare tardivă a musculaturii respiratorii
PARACLINIC
1.CK ↑
2.EMG miogen
3.Biopsie musculară: vacuole sarcoplasmatice cu material PAS
pozitiv, acumulare lizozomală de glicogen în fibrele musculare,
miocite degenerate

TRATAMENT
Susținerea funcției respiratorii
Dieta bogată în proteine și
săracă în carbohidrați
Deficitul de mio-fosforilază (Boala Mc Ardle) = glicogenoza tip V
și
Deficitul de fosfo-fructo-kinază (Boala Tarui) = glicogenoza tip
VII
-transmitere AD
Clinic, entități identice- debut în
copilărie sau la adult prin:
•crampe musculare
•mialgii,
•rigiditate
•deficit de forță – la efort fizic;
în repaus contracția și relaxarea
musculară sunt normale; după o
pauză de la exercițiu pacientul
își poate relua activitatea în
ritmul inițial
•mușchiul contractat în timpul
crampelor este mut electric și nu
produce acid lactic
PARACLINIC
1.CK moderat crescută
2.Biopsie musculară – absența enzimelor
3.Testul de ischemie la efort al antebrațului – se dozează lactatul și amoniacul:
creșterea normală este la lactat >100%, la amoniac cu >0,7% din valoarea
lactatului

Lactatul NU crește în glicogenoze

Amoniacul NU crește în deficitul de
mio-adenilat-dezaminază;
Nici unul din cei doi compuși NU
crește în pareze

TRATAMENT
dozarea efortului fizic;
urmărirea nivelurilor de sucroză, fructoză, creatinină;
Evoluție benignă.
 TULBURĂRI ALE METABOLISMULUI
LIPIDIC
-metabolismul AG: carnitina din țesutul muscular transportă AG din citosol în
mitocondrie, unde sunt oxidați, și previne acumularea lor în celula musculară
-carnitin-palmitoil-transferaza transferă AG cu lanț lung prin mb. mitocondrială
-deficitul acestor enzime determină acumulări de lipide în țesutul muscular
SINTEZA DE CARNITINĂ
1. Deficitul de carnitină

A.Primar (transmitere AR)

B.Secundar: insuficiență hepatică, insuficiență renală, alcoolici, prematuri,
dializați, aport insuficient
-Miopatie – debut în copilărie, în adolescență sau la adult: slăbiciune
musculară progresivă, proximală, accentuată la efort, eventual cardiomiopatie
-rabdomioliză ± mioglobinurie – la efort fizic prelungit
-Manifestări sistemice – encefalopatie cu letargie, comă, hepatomegalie,
cardiomegalie, hipoglicemie cu hiperamoniemie (~ sdr. Reye)
TRATAMENT:
•dietă bogată în carbohidrați, săracă în acizi și grăsimi
•administrare de glucocorticoizi (Prednison)
•substituție orală de L-carnitină
2. Deficitul de carnitin-palitoil-transferază
Mai rar;
Transmitere AR cu penetranță incompletă la sexul feminin
Poate afecta orice grup muscular
1. efort fizic
CLINIC: 2. anestezice
3. febră
•mialgii, crampe 4. frig
•deficit de forță musculară 5. stres emoțional
•mioglobinurie cu risc de IRn – declanșate de situații în care este
activat metabolismul lipidelor

În criză – CK semnificativ crescută

TRATAMENT
•dietă bogată în carbohidrați, săracă în grăsimi, mese fracționate,
administrare de carbohidrați înainte de exercițiile fizice, evitarea
frigului, suprasolicitărilor fizice sau psihice
 II. MIOPATIILE NON-DISTROFICE
C. MIOPATII ENDOCRINE
II. Miopatii non-distrofice
B. Metabolice
o Tulburări ale metabolismului glucidic = Miopatii glicogenice
-Deficitul de α-glucozidază (maltaza acidă) (Sindromul Pompe) = glicogenoza tip II
-Deficitul de mio-fosforilază (Boala Mc Ardle) = glicogenoza tip V
-Deficitul de fosfo-fructo-kinază (Boala Tarui) = glicogenoza tip VII
-Deficitul de amilo-1,6-glucozidaza − enzima de deramifiere (Boala Cori-Forbes) =
glicogenoza tip III
-Deficitul de amilo-1,4-1,6-trans-glucozidaza − enzima de ramifiere (Boala Andersen)
= glicogenoza tip IV
-Glicogenozele tip VIII-XI
o Tulburări ale metabolismului lipidic
-Deficitul de carnitină
-Deficitul de carnitin-palmitoil-transferază
C. Endocrine – patologie tiroidiană, suprarenală, paratiroidiană, hipofizară, epifizară
D. Toxice și medicamentoase.
 II. MIOPATIILE NON-DISTROFICE
C. MIOPATII ENDOCRINE
1) MIOPATIILE TIROIDIENE
Miopatia cronică tireotoxică
• deficit motor progresiv, amiotrofii –
în special în centura pelvină și
ms. coapselor
• tremor în contracție, fără fasciculații
• ROT vii
• enzime musculare normale!
• EMG normală, eventual cu potențiale
de acțiune scurte sau polifazice
• biopsie musculară: atrofie discretă
• se remite după normalizarea funcției
tiroidiene
Miopatia hipotiroidiană
o mialgie difuză, creșterea în volum a
mușchilor (mioedem), inclusiv a(l)
limbii  dizartrie
o ROT diminuate, reflex idiomuscular
lent
o CK crescută
o EMG: aspect miopatic
o biopsie musculară: fibre hipertrofiate
Oftalmoplegia exoftalmică (în boala Graves)
-deficit de forță în ms. extraoculari, uneori unilateral sau
asimetric + exoftalmie
-mușchii intrinseci ai globilor oculari nu sunt afectați
-simptome: strabism, diplopie; tardiv se pot palpa ms.
extraoculari măriți de volum (vizibili pe CT, IRM)

-biopsie: fb. musculare degenerate, infiltrat cu limfocite,

monocite, cel. adipoase  mecanism autoimun

Evoluție autolimitată
2) MIOPATIILE SUPRARENALIENE
Miopatia din sdr. Cushing și Miopatia steroidiană acută
după administrarea de corticoizi cu tetraplegie

• deficit motor la nivelul centurilor și o la pacienții cu boli critice tratați cu

membrelor proximal, cu sau fără afectarea doze mari de steroizi
musculaturii respiratorii o deficitul de forță devine evident la
• poate apărea iatrogen, după administrare de ameliorarea bolii de bază
corticoizi – efect dependent de doză o ROT normale sau diminuate
• probleme de dg. diferențial între afectarea o EMG fără elemente miopatice
musculară datorată unei miopatii și cea o biopsie musculară: necroză și
• consecutivă corticoterapiei
Insuficiența adrenocorticală administrate
(primară=boala vacuolizare
Addison, secundară=deficit de ACTH)
- pentru miopatia
deficit motor respectivă
și fatigabilitate
•- CKfărănormală
modificări enzimatice, electromiografice sau bioptice
• EMG normală sau cu PUM mai mici, dar
fără potențiale de fibrilație
• biopsie musculară: fără necroză sau
inflamație, eventual ușoară atrofie
• ameliorare la 3 luni după întreruperea
tratamentului
Sindromul Cushing
Insuficiența adrenocorticală (primară=boala Addison,
secundară=deficit de ACTH)

•deficit motor și fatigabilitate

•fără modificări enzimatice, electromiografice sau bioptice.
3) MIOPATIILE PARATIROIDIENE
•Hiperparatiroidism (adenoame paratiroidiene)
-deficit de forță, fatigabilitate, atrofie musculară,
-dureri la mișcări active și pasive

•Hipoparatiroidism – crampe musculare, tetanie

•Deficit de vitamina D
-osteomalacie cu mialgii
-deficit motor
4) MIOPATIILE HIPOFIZARE-ACROMEGALIA
-miopatie cronică cu astenie și atrofia musculaturii proximale
-CK ↑
-EMG: aspect miopatic
-biopsie: fibre atrofice

Tratamentul adenomului hipofizar și corectarea modif. hormonale

 remiterea simptomelor
 II. MIOPATIILE NON-DISTROFICE
D. MIOPATII TOXICE și MEDICAMENTOASE
II. Miopatii non-distrofice
B. Metabolice
o Tulburări ale metabolismului glucidic = Miopatii glicogenice
-Deficitul de α-glucozidază (maltaza acidă) (Sindromul Pompe) = glicogenoza tip II
-Deficitul de mio-fosforilază (Boala Mc Ardle) = glicogenoza tip V
-Deficitul de fosfo-fructo-kinază (Boala Tarui) = glicogenoza tip VII
-Deficitul de amilo-1,6-glucozidaza − enzima de deramifiere (Boala Cori-Forbes) =
glicogenoza tip III
-Deficitul de amilo-1,4-1,6-trans-glucozidaza − enzima de ramifiere (Boala Andersen) =
glicogenoza tip IV
-Glicogenozele tip VIII-XI
o Tulburări ale metabolismului lipidic
-Deficitul de carnitină
-Deficitul de carnitin-palmitoil-transferază
C. Endocrine – patologie tiroidiană, suprarenală, paratiroidiană, hipofizară, epifizară
D. Toxice și medicamentoase.
 II. MIOPATIILE NON-DISTROFICE
D. MIOPATII TOXICE și
MEDICAMENTOASE

Semne sugestive pentru etiologia

toxică:
1.absența simptomelor musculare
preexistente
2.debut după administrarea
toxicului
3.absența altor cauze de miopatie
rezoluție completă sau parțială la
retragerea toxicului;
 Agentul toxic Sindromul miopatic
1. Statine – mecanism imun Miopatia necrozantă
2. Alcool etilic în exces (Rabdomioliză)
3. Clofibrat, Gemfibrozil
4. Derivați de amfetamină
5. Hipervitaminoza E
6. Organofosforate
7. Venin de șarpe
8. Corticoizi în doze mari la pacienți aflați în stare critică
9. Ciuperci otrăvitoare (Amanita phalloides)
10. Cocaină
1. acută (doze mari de steroizi i.v., pacienți ventilați cu Miopatia steroidiană
Mecanisme: efect toxic Pancuronium)
2. miastenică
direct pe celula musculară, 3.
1.
cronică
Diuretice Miopatia hipokaliemică

diselectrolitemii, 2.
3.
Laxative
Lemn dulce, Carbenoxolonă
4. Amfotericină B, Toluen
insuficiență renală, creșterea 5. Abuz de alcool
1. Chlorochină (> 500mg), Hidroxiclorochină, Chinacrină, Miopatia indusă de cationi
solicitărilor musculare(de Plasmocid
2. Amiodaronă
amfifili
(lipidoze, boli de stocaj

ex. prin substanțe care induc 3. Perhexilină

Sirop de Ipecac, Emetină
lizozomal)
Alterarea sintezei proteice
1. Colchicină Miopatia anti-microtubulară
crize convulsive), scăderea 2. Vincristină
1. D-Penicilamină Miopatia inflamatorie
aportului de oxigen și 2.
3.
Procainamidă
Cimetidină

nutrienți(substanțe care 4.
1.
Toxina Ciguatera
Sindromul uleiului toxic de rapiță Fasceita
2. Sindromul eozinofilie-mialgie Perimiozita
induc coma); Microangiopatia
1. Zidovudină Miopatia mitocondrială
2. Germanium
1. Ciclosporină Manifestări diverse
2. Labetalol
3. Antibiotice antracicline
4. Rifampină, Amiodaronă
1. acută: injectare i.m.(ex. Cefalotină, Lidocaină, Diazepam) Miopatia localizată produsă
2. cronică: injectări i.m. repetate(ex. Petidină, Pentazocină, de injecții i.m.
antibiotice)
1. MIOPATIA ALCOOLICĂ
FORMA CRONICĂ FORMA ACUTĂ

- apare la săptămâni după consum - progresie rapidă în ore/zile

excesiv de alcool - predominant proximală
- slăbiciune musculară indoloră - mialgii și edem muscular
accentuată proximal - rabdomioliză până la mioglobinurie
- atrofii musculare și insuficiență renală
- PNP asociată - CK ↑
- enzime musculare și hepatice ↑ - hipo-K+
- biopsie: necroză izolată, vacuolizare - hipo-PO4-

Tratament: KCl Ameliorare prin abstinența la alcool

Tulburări electrolitice în cazul consumului cronic de alcool
MIOPATIA INDUSĂ DE STATINE

Variantele unei gene (SLC01B1) care codifică o polipeptidă

organică ce transportă anioni  risc de miopatie la statine (de 4,5 x
pt heterozigoți și de 17 x pt homozigoți)

MECANISM
I. Toxicitate directă
-statinele de sinteză (Atorvastatina, Fluvastatina, Cerivastatina) pot
fi toxice; compușii cu o mai mare solubilitate lipidică au un
potențial mai mare de toxicitate (prin ↑ penetrării musculare)
II. Autoanticorpi
-statinele ar induce producția unor autoAc
împotriva HMG-CoA-reductazei (3-hidroxi-3-metil-glutaril-CoA-
reductaza)  miopatie necrotizantă
TABLOU CLINIC:
•simptome variabile: mialgii ușoare,
niveluri ușor ↑ de CK, rabdomioliză ±
PNP

CK poate rămâne ridicat luni de zile

după oprirea tratamentului

Atunci când nivelul de CK este normal,

dar sunt prezente simptome miopatice
(rigiditate musculară, deficit motor,
sensibilitate la palpare) se preferă
întreruperea administrării statinei
MIOPATIA INDUSĂ DE COLCHICINĂ

Mecanism probabil: interferența Colchicinei cu tubulina, o proteină necesară

pentru polimerizarea microtubulilor în mușchi și nerv

•ușoară slăbiciune musculară proximală subacută

•mai rar – miopatie necrotizantă acută (la pacienții cu IRn)

•în multe cazuri PNP asociată  mioneuropatia indusă de Colchicină

•mai rar – paralizie periodică hipokaliemică ori miotonie
1. CK serică ↑ sau normală
2. biopsie musculară cu elemente miopatice și neuropatice

Miopatia se remite în zile/săptămâni de la întreruperea

medicației, dar caracteristicile neuropatice pot persista.
MIOTONIILE
 PATOLOGIA CANALELOR IONICE

I.CANALOPATII DE CLOR III.CANALOPATII DE CALCIU

1.Miotonia congenitală Thomsen o Paralizia periodică hipo-kaliemică
2.Miotonia congenitală generalizată (Westphall)
Becker

II.CANALOPATII DE SODIU IV.CANALOPATII DE POTASIU

1.Paralizia periodică hiper-kaliemică 1.Boala Andersen
(Gamstrop) 2.Coreea fibrilară Morvan
2.Paralizia periodică normo-kaliemică 3.Paraliziile diskaliemice dobândite
(Poskanzer și Kerr)
3.Para-miotonia congenitală Eulenburg
 I. CANALOPATII DE CLOR
1.Miotonia congenitală
Thomsen
Miotoniile congenitale − de 10
ori mai rare decât miotonia
Steinert
Trasmitere AD, gena defectă pe
crs 7q35

PATOGENIE:
-alterarea canalelor de Cl- 
hiperexcitabilitatea fb.
musculare  descărcări de tip
miotonic
TABLOU CLINIC
Debut în copilărie – tulburări de alimentație,
deschiderea dificilă a ochilor după plâns sau strănut
-miotonie cu senzație de redoare musculară nedureroasă
– la MI (dificultate la mers și alergat), la MS (dă drumul
greu unui obiect), pleoape, extremitatea cefalică
(tulburări de masticație, deglutiție, diplopie tranzitorie)
-hipertrofii musculare, aspect atletic, fără creșterea
proporțională a forței
-factori precipitanți: emoții puternice, frig, percuția
mușchiului, stimul electric

Dificultățile de mișcare sunt mai evidente după o

perioadă de odihna (es. Dimineața la trezire)

Intelect normal, cord normal, fără manifestări

sistemice!
Evoluție non-progresivă
PARACLINIC:
1.enzime musculare normale
2.EMG – salve miotonice
3.biopsie musculară normală sau fibre musculare hipertrofiate

TRATAMENT − medicamente care stabilizează membrana

musculară:
-Chinidină 300-600 mg/zi
-Procainamidă 250-500 mg x3/zi
-Mexiletin 100-300 mg x3/zi
-Fenitoină 100 mg x3/zi
-Tocainidă 0,4-1,2 g/zi (risc de agranulocitoză!)
2. Miotonia generalizată Becker
Transmitere AR
TABLOU CLINIC
• debut mai tardiv decât în miotonia
Thomsen (la 10-14 ani)
• evoluție mai severă:
-miotonie a MI, apoi a trunchiului, brațelor,
feței, cu hipertrofii musculare evidente
-deficit de forță și atrofii distale, contracturi fibroase
-după o contracție musculară care urmează unei perioade de odihnă apare
deficitul de forță
PARACLINIC
1. CK crescută
2. EMG – salve miotonice
3. biopsie – hipertrofia fibrelor musculare
TRATAMENT: stabilizatori de membrană (Chinidină, Procainamidă, Mexiletin,
Fenitoină)
 II. CANALOPATII DE SODIU
1. Paralizia periodică hiper-kaliemică (Gamstorp)
- transmitere AD
TABLOU CLINIC: debut înainte de 10 ani cu episoade paralitice
declanșate de:
 post
 frig
 exercițiu fizic prelungit (de obicei la 20-30 min de repaus după ex.
fizic)

- parestezii distale, apoi deficit motor distal la MI  centuri,

musculatura trunchiului  MS; musculatura facială, cervicală,
respiratorie (durata atacului = 15-60 minute)
- atacurile repetate  deficite de forță permanente și atrofii
PARACLINIC
1.K+ în criză = 5-6 mmol/l (↑); normal între atacuri;
2.Na+ scăzut
3.CK ↑ după atac cu un maxim după 96 ore
4.test de provocare = încărcarea cu KCl p.o. 4 doze de 2 g la 2 ore interval
(eventual după exercițiu fizic) → tipic se produce atacul la 1-2 ore după
administrare; necesită monitorizare ECG; criza cedează la administrarea de
Glucoză tamponată cu Insulină sau Ca2+ gluconic i.v.
5.EMG: în criză − descărcări miotonice; la contracție voluntară – PUM mici,
scurte, polifazice; între crize – traseu normal

Pentru episoade severe:

•Ca2+ gluconic i.v. 1-2 g
TRATAMENT •Glucoză cu Insulină
1.Acetazolamidă •Hidroclorotiazidă
2.Diuretice care elimină K+
3.Stabilizatori de membrană – Mexiletin, Procainamidă, Tocainidă
2. Paralizia periodică normo-kaliemică (Poskanzer și Kerr)
Transmitere AD, aceeași mutație ca în paralizia hiper-kaliemică

TABLOU CLINIC
• similară cu paralizia hiper-kaliemică, dar la valori normale ale K+

Unii pacienți sunt sensibili, alții nu la administrarea de K+

3. Para-miotonia congenitala Eulenburg
Transmitere AD
TABLOU CLINIC: debut în copilărie, nu progresează cu vârstă
- accese miotonice declanșate de frig
(expunere la frig sau aplicare locală de gheață),
cu topografie cheilo-facială (dificultăți la
deschiderea pleoapelor, limbă dură, surâs fijat),
care durează mai multe minute și dispar la cald;
-uneori sunt urmate de pareze tranzitorii (câteva ore)

În afara acceselor, miotonia prezintă 3 caracteristici:

1. este cheilo-oro-facială
2. provocată de frig (de ex. disfagia la înghețată)
3. se intensifică la repetarea mișcărilor (invers față de alte miotonii!)
EMG: accese de salve miotonice  frecvența lor crește la frig

NU necesită tratament; se va evita expunerea la frig

 III. CANALOPATII DE CALCIU

Paralizia periodică hipo-kaliemică (Westphall)

-cea mai cunoscută formă de paralizie periodică, încadrată până recent
în patologia canalelor de Na+; mutația − crs 1q, gena care codează
unitatea α a canalelor de Ca2+; nu se cunoaște legătura dintre mutație
și paralizia indusă de hipopotasemie
-transmitere AD, raportul F/B=1/3 – 1/4
TABLOU CLINIC: debut în adolescență, mai sever la bărbați;
atacuri de paralizie nocturne sau la trezire după o perioadă de
somn/repaus post-exercițiu fizic intens ori după o masă bogată în
carbohidrați; un episod durează câteva ore  zile
pareza MI cu extensie la trunchi și MS; pacientul nu se poate da
jos din pat, nu poate ridica capul de pe pernă

Prezența miotoniei clinice sau electromiografice exclude

diagnosticul!!
Refacerea începe de la ultimii mușchi afectați NU APARE
MIOTONIE

Frecvența atacurilor − variabilă (de la câteva în cursul vieții până

la câteva pe săptămână)  frecvența și gravitatea scad cu vârsta.
Atacurile pot fi precedate de parestezii, mialgii, nervozitate,
transpirație, gură uscată.
PARACLINIC
1.K+ ↓ (1,8-2,5 mmol/l), fără creșterea K+ urinar; nivelul de K+ se reface
după criză
2.CPK ↑ în timpul crizei
3.teste de provocare (sub monitorizare EKG)
- Glucoză 50-100 g p.o.
- încărcare cu NaCl 2 g la fiecare oră, 7 doze;
- exercițiile fizice declanșează atacul, care va
fi stopat cu 2-4 g KCl

4. EMG: în criză − fără activitate spontană de repaus, stimularea

mușchilor nu antrenează răspuns (inexcitabilitate membranară); între
crize – normal
5. biopsie musculară: în miocite − vacuole rotunde sau ovalare, de
talie variabilă, optic vide sau cu granule PAS pozitive; tardiv − leziuni
degenerative miofibrilare
TRATAMENT:
1.restricție de sare
2. evitarea meselor bogate
3. Acetazolamidă (250mgX3)
4. diuretice economisitoare de K+ – Spironolactonă (25-200mg/zi);

ÎN ATACURI − administrare de KCl 5-10 g p.o.;

FĂRĂ AMELIORARE

KCl i.v. în 5% Manitol (nu în glucoză sau ser)

 IV. CANALOPATII DE POTASIU
1.Boala Andersen
ETIOPATOGENIE: mutație a
genei care codează canalele de
K+  mb. musculară scheletică
și miocardică devine
hiperexcitabilă
TABLOU CLINIC
- paralizie flască recidivantă K+
sensibilă
- dismorfism (statură scundă,
hipertelorism, nas lat,
implantarea joasă a urechilor,
index scurt)

PARACLINIC: aritmii
ventriculare cu QT lung
2.Coreea fibrilară Morvan
ETIOPATOGENIE: anomalie a canalelor de potasiu voltaj-dependente
(VGKC) sau prezența de Ac circulanți împotriva VGKC
- se caracterizează prin activitate continuă a fibrei musculare ~ ”neuromiotonia”
TABLOU CLINIC
• Hiperhidroză
• ↓ în G Deces în câteva luni
• insomnie și halucinații

PARACLINIC
- în unele cazuri – benzi oligoclonale în LCR  encefalită limbică idiopatică
sau paraneoplazică asociată
- în alte cazuri – timom asociat

TRATAMENT
• plasmafereză (!)
• îndepărtarea chirurgicală a timomului
3. Paraliziile diskaliemice dobândite

Paralizia hipoK+ Paralizia HiperK+

- digestivă (vărsături) - IRC

- renală (nefrită tubulară - ISR
cronică, hiperaldosteronism
primar sau secundar,
diuretice, acidoză diabetică
tratată)