Bolile musculare (miopatii)

Conf.Dr. Florentina Cristina Plesa

Cuprins

 Generalități
 Miopatii genetice
 Distrofiile musculare
 Miopatii nondistrofice:
 Canalopatiile
 Miopatii dobândite
 Miopatiile inflamatorii idiopatice
 Miopatii infecțioase
 Miopatii endocrine
Miopatiile- generalităţi
Definitie: afecțiuni musculare cu etiologie diferita, ce se manifestă
cu:
• durere
• fatigabilitate
• deficite motorii
Pot fi ereditare sau dobândite
Anatomie și fiziologie:
 Muschi scheletici = miofibrile cu filamente de actină și miozină
(aspect striat) interconectate prin punți intermoleculare
 În contracție =>
 glisează actina /miozină cu consum de energie din ATP și
fosfocratina, aceasta din urmă, se regenerează sub actiunea
CK (creatinkinaza)
 În muschi energia chimică => energie mecanică prin procese
de excitație și contracție
 Miopatiile – clasificare
Miopatii genetice Miopatii dobândite
 Distrofii musculare : defect genetic ce determină  Miopatii inflamatorii miozite (reacție
afectarea proteinelor striate (distrofina, laminina, inflamatorie la un stimul imun) – unele sunt
sarcoglicani) sau a unor enzime cu rol în contracție. sindroame paraneoplazice
 Fără miotonie:  Polimiozita
 Distrofinopatii legate de cromozomul X  Dermatomiozita
 distrofia musculara Duchenne  Miozita cu corpi de incluziune
 distrofia musculara Becker  Miopatii infecțioase =reacție inflamatorie la un
 Cu miotonie: stimul infecțios

 Distrofia miotonică Steinert (DMT tip I)  trichineloza, toxoplasmoza, cisticercoza,

HIV, HTLV-1,EB, citomegalovirus, infectii cu
 Miotonii congenitale virusuri gripale, boala Lyme
 Paramiotonia congenitală Eulenburg  Miopatii endocrine (tiroidă, paratiroidă,
suprarenale, Miopatii toxice (alcool,
 Miopatii nondistrofice:
medicamente- statine, corticoterapie,
 Miopatii metabolice: boala McArdle (afectarea amiodaronă, omeprazol, colchicină)
sintezei de ATP prin tulburarea metabolismului de
lipide și glicogen, deficite enzimatice mostenite)
 Canalopatii – afectarea proteinelor din canalele
ionice ale sarcolemei (Thomsen, paraliziile periodice)
 Tabloul clinic
 Afectare musculară:
 slăbiciune musculară progresivă, simetrică, frecvent proximală (în centuri)
 dureri musculare (crampe)
 fatigabilitate accentuată
 Simptome asociate:
 Afectare cardiacă
 Obiectiv:
 facies miopatic cu afectarea musculaturii mimicii, uneori cu afectarea
masticației, diplopie sau strabism (fără afectare pupilară)
 mers legănat
 rar atrofii musculare progresive, mai frecvent hipertrofii sau pseudohipertrofii
 grupe musculare ,,împăstate,, la palpare
 NU: modificari de ROT, sensibilitate, fasciculații (miastenie)
 tulburare de dezvoltare (debut precoce)
Examen paraclinic 1

 Analize biologice:

 CK (MM), TGO, TGP, aldolaza, LDH, mioglobina (serică și urinară) -

crescute
 Ionograma - diagnosticul canalopatiilor (paralizie periodica
hipokaliemica)
 hormonale (hormoni tiroidieni- disfunctia tiroidiană hipo/hiper
produce miopatie), dozarea vitaminei D.
 probe inflamatorii, imunologice,
 Ac anti AchR, Ac anti MUSK – Miastenia Gravis
 parazitologice, infecțioase (miozita din borelioză- Ac anti Borrelia
Burgdorferi în sânge și LCR)
Examen paraclinic 2
Electromiografia cu ac:

 caracteristic este traseul miogen/ miopatic

 potențiale de interferență prematură fără un traseu normal intre acestea =
PUM polifazice, cu amplitudine și durată redusă, interferenta rapida

https://colegiul-medicilor.ro/bilant-functional-neuro-efector

Alte aspecte din miopatii sunt importante pentru diagnosticul

diferential cu CIDP, MG, sdr miasteniform:
 potențiale polifazice 1. normal
2. miogen
 descărcări miotonice repetitive
3. neurogen
 decrement/increment
 Examen paraclinic 3
 Biopsie musculară
 evitarea grupelor musculare neafectate sau prea afectate
 muschi cu caracter miopatic: atrofie musculară și necroză segmentară a fibrelor
musculare, cele restante fiind cu distribuție și mărime anormală
 proba se recoltează în gheață și formol pentru evaluări multiple, colorimetrice,
histochimice, microscopie electronică, teste genetice
 analiza histopatologică evidențiază anomalii enzimatice, mitocondriale, etc
 imunohistochimie
 microscopie electronica

https://www.lecturio.com
/concepts/duchenne-
muscular-dystrophy/
Examen paraclinic 4

 Teste genetice
 pentru mutațiile ADN, rezultatele fals negative necesită repetare
 Testele imagistice (ultrasonografie, IRM)
 Evaluare cardiacă (EKG și ecografie cardiacă)
 Evaluare respiratorie
Diagnostic pozitiv

 aspectul clinic
 EMG
 biopsie musculara
 teste genetice
Evoluţie, complicaţii

 evoluție lent progresivă (miopatii toxice, inflamatorii, endocrine, mai puțin

miastenia gravis)
 slabiciune severă la niv. musculaturii, cu tulburari functionale importante,
caderi, risc de fracturi, imobilizare la pat
 tulburari cardiace cu insuficienta cardiaca si risc vital prin tulburari de ritm și
de conducere
 tulburari respiratorii cu insuficienta respiratorie și infecții asociate
Tratament
 Cele genetice nu au tratament etiologic
 fizioterapie
 postură
 functia muschilor respiratori
 tratament simptomatic
 corticoterapia- efecte reduse
 tratament genetic doar 14% din formele de Duchenne au răspuns
slab de creștere a distrofinei
 Cele secundare – tratamentul bolii de bază
 disfuncțiile tiroidiene
 boala Chushing
 carențe nutriționale (vit D, Se)
 Trat. complicațiilor cardiace și respiratorii
Cuprins

 Generalități
 Distrofiile musculare
 Fara miotonie:
 Distrofia musculara Duchenne
❖ Canalopatiile:
 Distrofia musculara Becker
 Paramiotonia congenitală Eulenburg
 Cu miotonie:
 Paraliziile periodice diskaliemice
 Distrofia miotonică Steinert(DMT tip I)
 Miotonii congenitale
 Miotonii congenitale
 Paramiotonia congenitală Eulenburg
 Miopatiile inflamatorii idiopatice (miozite)
 Polimiozita
 Dermatomiozita
 Miozita cu copi de incluziune
Distrofiile musculare
Distrofiile musculare- generalităţi

 afecțiuni genetice degenerative ale muşchiului striat – afectarea proteinei distrofină

(distrofinopatii)
 deficit motor progresiv
 diagnostic histopatologic: degenerarea fibrelor musculare cu grosime variabilă,
acumulare de țesut conjunctiv și adipos, arii de necroză focală
 Fără miotonie
 Distrofinopatii legate de cromozomul X
 Distrofia musculara Duschenne (DMD)
 Distrofia musculară Becker (BMD)
 Cu miotonie
 Distrofia miotonică Steinert (DMT tip I)
Distrofia musculară Duchenne
(pseudohipertrofică)- etiopatogenie

 Epidemiologie:
 Cea mai frecventă
 Transmitere autozomal recesiva, x-linkată, un caz nou la 3.500 de nou
nascuti de sex masculin
 1/3 din cazuri- sporadic
 Fiziopatologie
 mutația genei ce codifică distrofina => modificarea permeabilitatii de
membrană pentru Ca++ => acumularea în fibrele musculare =>
necroza
Distrofia musculară Duchenne -tablou
clinic(1):
 debut la naștere, semne apar la 3-5 ani, la băieți (fetele sunt purtătoare)
 slăbiciune musculară a membrelor
 simetrică, proximală (a centurilor) inițial pelvină apoi scapulară, ulterior și distală
 lordoza și mersul legănat
 afectare mers, urcat scări, sarit, alergat, ridicat din ghemuit prin cățărare (semnul
Gowers)
 căderi repetate
 respectă fața și diafragmul
 tulburări trofice musculare:
 pseudohipertrofia
 macroglosie
 in molet dar cu forță scăzută (aspect Herculean)
 atrofia musculaturii din loja anterioara gambieră
 tendinta de a merge pe vârfuri și picior căzut (contractura tendonului lui Ahile)
Distrofia musculară Duchenne -tablou
clinic (2)

 Asociază și:
 cardiomiopatie ce predispune la tulburari de ritm și
insuficienta cardiaca
 afectarea musculaturii respiratorii cu risc de
insuficienta respiratorie și infecții cu risc de deces
 deficit intelectual la aprox 1/3
https://healthjade.net/duchenne-muscular-dystrophy/
Distrofia musculară Duchenne
Diagnostic pozitiv:
 Examen clinic
 CK mult crescut încă din faza preclinică
 EMG -traseu miopatic
 Biopsie și examen histopatologic imunohistochimic (lipsa distrofinei)
 Testarea genetică (este afectată transcripția distrofinei)
 Diagnostic prenatal al trofoblastului (saptamana 9) sau celule amniotice
(săptamana 12)
Evolutie și complicații:
- pierderea autonomiei mersului (10 ani), imobilizare
- deformări toracice, tulburări de alimentație, infecții
- deces - 20 ani
 Tratament- necunoscut, eventual terapie genică
Distrofia musculară Becker

 Date generale
 rară (de 10 ori mai rară decât Duchenne), 3 la 100 000 de nn, cu același defect
genetic
 există și forme intermediare în functie de varianta fenotipică
 fiicele pacientilor sunt purtătoare (fiii nu) și necesită testare genetică prenatală
pentru că fiii pot face boala Duchenne

 Clinic: aseamănătoare cu Duchenne dar

 debut mai tardiv adolescență (intre 5-45 de ani)
 manifestari mai ușoare clinic și biologic
 evolutie mai lentă (pierderea autonomiei după 25 ani, imobilizare după 50 ani)
 afectarea cardiaca este severă (dacă apare)

 Paraclinic- CK cu valori moderat crescute

Cuprins

 Generalități
 Distrofiile musculare
 Fara miotonie:
 Distrofia musculara Duchenne
 Distrofia musculara Becker
 Cu miotonie: ❖ Canalopatiile:
 Distrofia miotonică Steinert(DMT tip I)  Paraliziile periodice diskaliemice
 Miotonii congenitale  Miotonii congenitale
 Paramiotonia congenitală Eulenburg  Paramiotonia congenitală Eulenburg
 Miopatiile inflamatorii idiopatice (miozite)
 Polimiozita
 Dermatomiozita
 Miozita cu copi de incluziune
Miotoniile şi canalopatiile
musculare
Distrofiile musculare cu miotonie:

 Distrofia miotonică Steinert (DMT tip I)

 Miotonii congenitale
 Paramiotonia congenitală Eulenburg
Distrofia miotonică Steinert (DMT tip I)

 ereditară (canalopatie, autozomal dominanta, gena DMPK de pe

cromozomul 19, numar crescut de triplete CTG peste 50 de repetiții, normal
fiind sub 37 = ARN purtator al mutației să fie sechestrat la nivel nucleului
 diagnosticul prenatal - repetarea tripletului instabil ce codează miotonin-
proteinkinaza
 a-II-a ca frecvență după Duchenne
 Are 2 forme: tip I (comună) și tip II (congenitală)
 Severitate clinică variabilă, agravarea cu generațiile următoare (prin
creșterea numarului de triplete)= anticipaţia genetică
Distrofia miotonică Steinert (DMT tip I)
caracteristici generale

 Debut la 30- 40 de ani

 Caracterizată prin
 deficit muscular:
 atrofii musculare cu topografie specifică
 miotonie
 manifestari sistemice (distrofii ale altor organe, retard mental)
 Distrofia miotonică Steinert (DMT tip I)

Tabloul clinic
 Deficit muscular:
 Mm. feței: facies adormit (ptoză
palpebrală incompletă, lagoftalmie)
https://www.ean.org/fileadmin/user
 Mm.cervicali _upload/ean/congress-
2019/Discover/TC17_03_Myotonic_d
ystrophy_1_and_2_-
 Mm. membrelor, distal și în final la alte diagnosis__recommendations_for_c
are_and_future__Kornblum.pdf
grupe musculare
 ,,pumn căzut “ – musculatura
membrelor superioare
(predominant extensorii
antebrațului)
 ,, picior căzut“- musculatura
membrelor inferioare

https://www.jprasurg.com/article/S1748-
6815%2820%2930682-3/fulltext
Distrofia miotonică Steinert (DMT tip I)
Tabloul clinic

Manifestări miotonice tip relaxare întârziată :

 contractie prelungită, nedureroasă cu imposibilitatea

de a relaxa musculatura după strângerea rapidă a
pumnului sau contractură la nivelul musculaturii feței.
 frecvent la mână, limbă, față
 provocată prin percuția regiunii tenare.
 la contracții repetate apare fenomenul ,,warm-up,, de
ameliorare a fenomenului miotonic
Distrofia miotonică Steinert (DMT tip I)
Tabloul clinic

Manifestari sistemice:
• Manifestări oftalmologice- cataractă
• Manifestari hormonale cu atrofii la niv organelor sexuale (testicule, ovare)
și hipogonadism (fără sterilitate !!), calviție precoce
• Manifestări metabolice- Diabet zaharat
• Tulb. cardiace (aritmii și tulburari de conducere)
• Scăderea auzului
• Inconstant afectare intelectuală și de personalitate
 Distrofia miotonică Steinert (DMT tip I)
Diagnostic paraclinic

 Biologic: CK normală sau

crescută ușor
 EMG: miopatie și miotonie, salva
de descarcari miotonice (rafale)
urmata de relaxare progresivă,
aspect de ,,ambalare de
motocicleta,,
 biopsia musculară – fără leziuni
specific !!!
 ECG: tulburări de ritm și de
conducere (BAV)
https://www.semanticscholar.org/paper/Gait-pattern-in-myotonic-
 probe funcționale respiratorii dystrophy-%28Steinert-A-and-Galli-
Cimolin/0137fa0098c35dceb503d35fd0e55937dbf4c31b

https://youtu.be/vTzULRbsLww
https://youtu.be/wK3t7-lmEf4
 Distrofia miotonică Steinert (DMT tip I)
Tratament
 Fără tratament specific.
 În formele severe se poate administra mexiletin, carbamazepină sau fenitoină dar cu
acord cardiologic și atent monitorizat
 Tratament simptomatic
 terapia durerii
 tratamentul complicațiilor cardiace și respiratorii
 Tratamentul afecțiunilor asociate
 oftalmologic (cataractă)
 endocrinologic (substituție hormonală)
 psihiatric (tulburari de somn, depresie)
 digestive (disfagie, constipatie)
 Terapie fizică și dispozitive ortopedice (orteze, scaune rulante)
 Distrofia miotonică Steinert (DMT tip I)
Monitorizare și prevenție
 Menținerea activitatii fizice
 Evitarea:
 fumat, alcool, droguri
 medicamente : statine,
anestezice (vecuroniu, propofol,
are risc major anestezic)
 obezitate (controlul greutății)
 Îngrijirea căilor respiratorii
 Testare genetică moleculară a
rudelor, testare prenatală și
consiliere genetică (boală
autozomal dominanta cu
fenomene de anticipație genetică)
 Anual
 ECG sau monitorizare ECG prin
Holter pentru 24 de ore
 Monitorizarea glicemiei și a HbA1c
 la 2 ani
 Ex oftalmologic
 Polisomnografie
 Cuprins
 Generalități
 Distrofiile musculare
 Fara miotonie:
 Distrofia musculara Duchenne ❖ Canalopatiile:
 Distrofia musculara Becker  Paramiotonia congenitală Eulenburg
 Cu miotonie:  Paraliziile periodice diskaliemice
 Distrofia miotonică Steinert(DMT tip I)  Miotonii congenitale
 Miotonii congenitale
 Paramiotonia congenitală Eulenburg
 Miopatiile inflamatorii idiopatice (miozite)
 Polimiozita
 Dermatomiozita
 Miozita cu copi de incluziune
Miopatii inflamatorii
idiopatice (miozite)
Miopatii inflamatorii idiopatice (miozite)-
Clasificare

 Miopatii inflamatorii/ miozite (reacție inflamatorie la un stimul imun)

– unele sunt sindroame paraneoplazice
 polimiozita
 dermatomiozita
 miozita cu corpi de incluziuneMiopatinecrotizant mediat
Miopatii inflamatorii idiopatice (MII)- Epidemiologie

 MII În Europa 1/100000/an

 Mortalitatea este 20% la 5 ani
 MII mai frecvente de 2 x la femei
 Debut la orice vârstă, cu doua varfuri:
- 15 ani la copii
- 30 – 60 de ani la adulti
 dermatomiozita apare de obicei la adult dar și în copilărie (5-15 ani)
 mai frecventa in perioadele de vara
 polimiozita numai la adult
 mai frecventa iarna si primavara
 miozita cu corpi de incluziune, după 50 de ani
Manifestări musculare (comune)-
dermatomiozita-polimiozita

 Deficit motor progresiv (săptamani sau luni), simetric, nedureros, predominant

proximal:
- tulburare de mers pe scări sau ridicare din șezut
- tulburare in susținerea capului (cade capul)
- camptocormie- doar muschii gatului si paraspinali
 Musculatura distala este crutata in 75% (antebrat, mana, gamba, picior)
 Muschii oculari nu sunt afectati, doar daca se asociaza cu miastenia gravis

❖ Miozita cu corpi de incluzie- deficit motor distal !!!

Dermatomiozita - tabloul clinic

 apare la adulți ( rar între 5 și 15 ani)

 afectarea capilarelor din mușchi și derm mediată umoral și de atacul complementului
 Manifestări cutanate:
 facial: edem și eritem
 eritem gat si umeri (partea superioară)– semnul V, al esarfei (pelerinei)
 zonele de extensie(coate, genunchi, mâini și degete) : eritem în bandă– papule
Gottron
 periunghial: eritem dureros (semnul manechiurii)
 !!! Frecvent modificarile tegumentare preced sindromul muscular
 Manifestări musculare:
 Deficit motor proximal, progresiv, cervical, tulburare de deglutiție (fara dizartrie)
 Mialgii - 30%
 Alte manifestări: artralgii, fenomen Raynaud, manifestari cardiace, pulmonare
https://www.altmeyers.org/en/dermatology/dermatomyositis-overview-119039
Dermatomiozita - Examen paraclinic
 Biologic:
 Sindrom inflamator (50% din cazuri)
 Sindrom de citoliză musculara (CK,aldolaza, LDH) la 80%
 Mioglobinurie
 leucocitoza
 FR și AAN- pozitivi la 50%
 Ac antisintetază (JO1)- prezenți inconstant dar specifici

 Biopsie musculara (deltoid/cvadriceps)- atrofie, infiltrat inflamator perivascular, parcelar și vacuolizare

ischemică

 EMG- traseu miopatic

 Investigații pentru screening neopalzic (mai ales după 40 ani)

 20% din neoplazii asociaza dermatomiozită
 În 70% dermatomiozita precede semnele neoplaziei
 Dermatomiozita - Tratament

 Corticoterapie:
 prednison 1 (0,5-2) mg/kg/zi, fără a depăşi 80 mg/zi timp de 4-6 săptămâni
 este recomandată scăderea corticosteroizilor la doza minimă eficace pe un
interval de 9-12 luni (Grad 2C), până la 1-2 ani
 Imunosupresoare (metotrexat şi azatioprina)
 este sugerată iniţierea terapiei imunosupresoare concomitent cu
corticosteroizii (Grade 2C).
 Imunoglobuline IV - reprezintă una din opţiunile terapeutice în dermatomiozita
non -responsivă la terapia imunosupresivă de primă linie (grad C).
 Plasmafereza; în dermatomiozita non -responsivă
 TERAPIA BIOLOGICĂ CU ANTICORPI ANTI-CD20 (rituximab) – in studii
Polimiozita

 Apare la adult cu manifestari doar musculare

 Uneori asociata cu boli ale țesutului conjunctiv (overlap )
- artrita reumatoida
- febra reumatica
- lupus eritematos sistemic
- sclerodermie
- sindrom Sjogren
- boala mixta de tesut conjunctiv
 Caracterizata de mialgii
 Tratment asemanator dermatomiozitei
 Miozita cu corpi de incluziune

 Cea mai comună MII după 50 de ani, mai frecventa la bărbați (3:1)
 20% din caz se asociaza cu boli autoimune, diabet zaharat sau polineuropatie
 Deficit motor distal, asimetric, cu atrofii musculare predominant la nivelul
membrelor inferioare, pe flexori plantari și cvadriceps femural
 Diagnostic :
 creșterea CK (până de12 ori de la normal), sindrom inflamator minim
 biopsie musculara: fibre musculare cu infiltrat inflamator și vacuolizate cu corpi de
incluzie (depozite de amiloid si tubulofilamente)- la biopsie și microscopie
electronică
 modificări electromiografice tipice pentru MII
 Aresponsivă la tratament