BOLILE INFLAMATORII

MUSCULARE/MIOPATIILE
POLIMIOZITA SI
DERMATOMIOZITA
 Cazul pacientului
reumatologic
54 ani Etnia - caucazian
Caucazian AHC – sora decedata
2013 cu cc. ovarian
Scadere in greutate
Slujba - manechin
Debut acut
Slabiciune musculara la
nivelul centurii SH
Artralgii
Disfagie pentru lichide
 Cazul pacientului
reumatologic
54 ani
Caucazian
Scadere in greutate
Debut acut
Slabiciune musculara la
nivelul centurii SH
Artralgii
Disfagie pentru lichide
 DEFINITIE

Polimiozita (PM) si/sau dermatomiozita (DPM) – grup

heterogen de boli denumite miopatii inflamatorii
idiopatice caracterizate prin afectare:
Simetrica
Progresiva
Fatigabilitate musculara
Scaderea andurantei musculare
Inflamatie cronica a mm. striata
Alte boli inflamatorii musculare:

Miozita cu incluziuni

Miozita eozinofilica

Miozita cu celule gigante

Miozita focala/localizata

Miopatii secundare: infectii, droguri, toxine

Clasificarea propusa de Bohan si Peter:
Polimiozita adultului
Dermatomiozita adultului
DM juvenila (rar PM)
PM/DM asociate cu boli de tesut conjunctiv
PM/DM paraneoplazice
DM amiopatica
Criterii de diagnostic Bohan si Peter pentru
polimiozita si dermatomiozita
Criterii individuale:
Slabiciune musculara simetrica, proximala
Biopsie musculara – prezenta miozitei (inflamatie perivasculara si
endomisiala inflammation cu necroza fibrei musculare si regenerare).
PM – infiltrare endomisiala, majoritatea celulelor sunt citotoxice CD8+.
DPM – infiltrare perivasculara si perifasciculara, celule CD4+ depasesc
numeric LyB, iar atrofia perifasciculara este patognomonica pentru DM.
Cresterea enzimelor musculare (creatinin kinaza - CK, aldolaza,
aspartate aminotransferaza - ALT, alanine aminotransferaza - AST,
lactate dehidrogenaza - LH)
Traseu electromiografic specific (potentiale cu durata scurta si
amplitudine mica)
Rash/roseata tipica (eg. papule Gottron /semnul Gottron, rash
heliotrop)
 Criterii de diagnostic
PM
sigur: toate 1-4
probabil: 3 din1-4
posibil: 2 din 1-4
DPM
sigur: 5 plus 3 de la 1-4
probabil: 5 plus 2 de la 1-4
posibil: 5 plus 1 de la 1-4
 Epidemiologie
Incidenta anuala 2-10 cases/106

2 varfuri: primul la 10-15 ani, al doilea la 45-55 ani

rasa Afro-Americana mai afectata decat cea caucaziana

– raport 5:1 (PM) si 3:1 (DM)

Raport F:B - 2.5-3:1

 Etiologie
Factori de mediu

Droguri/medicamente: statine, fibrati, acodul

nicotinic, colchicina, antimalarice, AZT (azathioprina),
alcool, glucocorticoizi, cocaina

Expunere la UV

Infectii: bacteriene (Streptococcus, Staphylococcus, Borrelia

burgdorferi), paraziti (Toxoplasma, Trichinella, Taenia,
Trypanosoma cruzi), virale (HIV, adenovirus, influenza)
 Etiologie
Factori genetici

predispozitie genetica – prezenta la gemenii monozigoti

(antigenul leucocitar uman – HLA DQA1*0501 locus
– cel mai “puternic” factor de risc cunoscut si HLA-
DRB1*0301) si rude de gradul intai (de 4x mai
frecvent)

Factori de risc genetici non-HLA – reglare genetica a

citochinelor (IL 1, TNFα)
 Etiologie
Cancere

DM – risc crescut de cancer (tu. hematologice –

limfoame, c. pulmonar, c. ovarian, c. mamar, c. de
colon)

cauza: ipoteza – inflamatia cronica

 Patogeneza

Trei mecanisme majore

1. Efectele directe ale infiltrarii limfocitare, in special Ly

T si macrofage muscular – citotoxicitate

2. Efectele indirecte ale moleculelor sistemului imun (eg.

citochine) pe metabolismul si functia musculara

3. Implicarea microvaselor si a microcirculatiei –

insuficiente metabolice dobandite si reducerea functiei
musculare
 Manifestari constitutionale

Constitutional:

fatigabilitate (IMM),

febra (DM juvenila, sindromul antisintetazei),

Scadere in greutate (boala sistemica, cancer asociat,

aport caloric insuficient datorita disfunctiei
musculaturii striate sau dismotilitate esofagiana)
 Manifestari clinice
Musculoscheletale:

artralgii/artrita; slabiciune musculara proximala,

simetrica (centrura pelvina si SH) si flexorii gatului –
debut subacut, insidios

muscle fatigabilitate musculara,

Anduranta musculara scazuta

Slabiciune oculara si faciala- rar.

 Manifestari clinice
Tegumentare:
Rash heliotrop - (rash purpuriu spre eritematos – culoare liliachie
periocular, malar, frontal si nazolabial)
Papule Gottron – leziuni plate sau in relief, purpurii spre eritematoase
la nivel interfalangian maini;
Semnul V – eritem confluent la nivelul toracelui anterior si gat;
Semnul salului – rash eritematos la nivelul umerilor si proximal MS;
Mana de mecanic – tegumente deshidratate la nivelul mainilor;
Anomalii unghiale – eritem periunghial, capilare dilatate,
cuticule>>>;
calcificari subcutanate – forma juvenila de DM
 Manifestari clinice
Pulmonare:
Dispnea – implicare neparenchimatoasa (slabiciunea mm.
respiratorii, disfunctie cardiaca),
Afectarea interstitiala (afectare difuza alveolara,
pneumonita interstitiala nespecifica, pneumonita
interstitiala, pneumonii organizate – pneumonia
criptogenica),
Hipertensiune pulmonara,
Hemoragie alveolara,
Pneumomediastin indus de infectii sau medicamentos (eg.
methotrexate)
 Manifestari clinice
Gastrointestinale:
Dismotilitate esofagiana,
Perforatie intestinala datorita vasculitei asociate (DM juvenila)
Cardiace:
Aritmii,
Tulburari de conducere - blocuri,
Miocardita,
Tamponada pericardica (rar)
 Manifestari clinice
vasculare: vasculita – livedo reticularis, ulceratii
tegumentare (DM juvenila), fenomenul Raynaud,
noduli subcutanati si/sau dermici durerosi, infarct
periunghial, ulceratii digitale

rinichi: necroza tubulara acuta cu insuficienta renala

datorita miogloburinemiei, nefropatie cu IgA,
nefropatie membranara – rar
 Manifestari clinice
Alte manifestari:

retinopatie,

vasculita renala,

macroglosie,

hiposalivatie,

cresterea prevalentei cariilor dentare,

forta masticatorie scazuta,

leucoencefalopatie progresiva multifocala

 Investigatii

Biopsa musculara este standard de aur .

In 80% de cazuri, celulele inflamatorii perivascular si
interstitial care inconjoara miofibrilele impreuna cu invazia
limfocitara non-necrotica a fibrelor sunt patognomonice
pentru polimiozita.
Alte celule prezente: histiocite, plasmocite, eozinofile si
leucocite polimorfonucleate.
In miozita cronica tesutul muscular este inlocuit de tesut
conjunctiv fibros, tesut adipos si macrofage – fagocitarea
fibrelor necrotice.
 Investigatii
EMG (electromiografie) – potentialele unitatii motorii
miopatice se asociaza sau nu cu complexe spontane, cu
descarcari repetitive, fibrilatii, unde ascutite pozitive,
durata scurta, amplitudine scazuta, polifazice. Este o
metoda senzitiva, dar nespecifica pentru evaluarea
inflamatiei musculare.

Se recomanda efectuarea EMG-ului si a biopsiei

musculare in locuri diferite (EMG efectuat
contralateral de mm. biopsiat).
 Investigatii
Enzimele musculare serice
CK
Aldolaza
Aspartat si alanin aminotransferaza
LDH
Mioglobina serica – marker pentru distrugerea mm,
eliminare renala
Nivelurile urinare ale markerilor – creatinina, cholina-
mataboliti, betaina, citrat – miozita juvenila
 Investigatii
Autoanticorpii
Definirea clinica a subseturilor de pacienti.
90% - AAN si anticorpii anticitoplasmatici.
Atc. anti-Jo-1 directionati impotriva histidyl-t-ARN sintetazei – sindromul
sintetazic: miozita severa cu exacerbari multiple.
Anticorpi anti particula semnalului de recunoastere (anti-SRP – signal
recognition particle) – tinta este o ribonucleoproteina implicata in
translocare.
Atc. anti-Mi-2 – asociati cu rash in dermatomiozita si cu un raspuns bun la
imunosupresie la pacientii cu PM.
Atc. anti-PM-Scl –anticorpi antinucleari care identifica subseturile de pacienti
cu miozita si manifestari de scleroza sistemica.
Atc. anti-Ku – overlap sclerodermic
 Investigatii
Antisintetaza

Artrita

Maini de mecanic

FID

Febra
 Investigatii
Anti-SRP

Mialgii

Slabiciune musculara acuta, severa

Implicare cardiaca
 Investigatii
Anti-Mi-2

DM clasica

Rash inV, semnul V

Semnul salului

Cresterea cuticulelor
 Investigatii
Rezonanta magnetica nucleara (RMN/MRI)

Arata locul biopsiei

Distinge intre o forma cronica activa de o forma

cronica (miozita)

Confirma DM amiopatica

Documentarea miozitei sau a unui puseu acut la pts. cu

CK, EMG, biopsie – care nu prezinta modificari
(normale)
 Investigatii
Magnetic resonance spectroscopy Spectroscopia prin
rezonanta magnetica (MRS) – bioenergia mm. normale
si anormale.

Ultrasonografia – flux sanguin, calcificari.

CT – calcificari, atrofie (cuantificare).

 Diagnostic diferential

Afectiunile neuromusculare

Afectiuni demielinizante (eg. scleroza laterala

amiotrofica)

Afectiuni ale jonctiunii neuromusculare (eg. Miastenia

gravis, sindromul Eaton-Lambert)

Distrofii musculare (eg. Duchenne)

 Diagnostic diferential
Afetiuni endocrinologice

hipotiroidism

hipertiroidism

acromegalie

B. Addison

B. Cushing
 Diagnostic diferential
Miopatii metabolice

Sarcoidoza

Tulburari electrolitice (hipo/hipercalcemii, hipokalemia,

hipofosfatemia)

Miopatii mitocondrilae

Boli nutritionale (deficitul de vitamina D si E, malabsortia)

Boli cu afectarea stocarii glicogenului (eg. deficitul de maltaza,

deficitul de miofosforilaza sau McArdle)

Anomalii ale metabolismului lipidic (eg. deficitul de carnitina)

 Diagnostic diferential
Miozitele infectioase

bacteriene (Streptococcus, Staphylococcus, Borrelia burgdorferi),

parazitice (Toxoplasma, Trichinella, Taenia, Trypanosoma cruzi),
virale (HIV, adenovirus, influenza)

Miopatiile induse de medicamente si toxine

Alcoolismul acut si cronic, penicilamina, clofibratii,

cloroquina, emetina, statine, fibratii, agentii care actioneaza
pe scaderea niv. de lipine, acidul nicotinic, colchicina,
antimalaricele, AZT (azathioprina), glucocorticoizii, cocaina.
 Diagnostic diferential
Alte/diverse

Disfunctie organica: insuficienta hepatica, uremia

Rabdomioliza acuta

Neuromiopatia carcinomatoasa

Alte boli reumatologice: polimialgia reumatica,

fibromialgia, vasculite sistemice etc.
Prognostic?!?
 Prognostic

Supravietuirea la 5 ani – 85% - identic/similar la pts. cu

DM/PM idiopatica si la cei cu afectare tegumentara

anti-Mi-2, anti-PM-Scl – prognostic foarte bun

(supravietuirea la 5 ani - 95%)

anti-SRP – prognostic scazut – evolutia cea mai debilitanta

(supravietuirea la 5 ani - 30%)
 Management
Corticosteroizi – baza terapeutica.
CT po zilnic – conform Oddis si Medsger urmatorul regim se
recomanda pentru controlul prelungit al bolii:
PDN (doze divizate) 1mg/kg/zi cel putin 1 luna pana cand CK
se normalizeaza
Reducerea dozei de PDN cu 25% lunar pana la o doza de
mentinere de 5-10 mg/zi
Puls terapia cu CT – 1 g in total zilnic timp de 3 zile sau metil-
prednisolon 15mg/kgc I formele severe, acute de miozita,
urmate de doze mari de CT – doze justifivate de conditii
amenintatoare de viata ca: disfagia (risc de aspirare), implicare
miocardica, alveolita acuta.
 Miozita postCT
Agravarea slabiciunii mm. proximale predominant la
nivelul MI
CK – N sau 
Ameliorare dupa stoparea CT
Fara semne active de miozita - EMG sau RMN
Atrofie selectiva a fibrelor mm. de tip II
 excretia de creatinina
Sindrom Cushing
Afectarea flexorilor gatului – semn de miozita activa
 Management
Efecte secundare
osteoporoza (colaps vertebral),

osteonecroza – Suplimente de Ca si vitamin D, eventual

bifosfonati;

hipertensiune,

hiperglicemia,

redistributia tesutului adipos,

cataracta,

risc infectios.
 Management
Droguri citotoxice

Abord clasic:

Lipsa raspunsului la doze mari de CT

Aparitia efectelor secundare

Sevrarea dificila a CT (doze mari) – reaparitia puseelor

Abord nou: terapia combinata la debutul bolii (CT + medicatia

citotoxica).
 Management
Metotrexate – prima alegere de terapie imunosupresoare. Se
incepe cu 10-15mg/sapt. Ulterior se creste doza la 50mg/sapt
iv sau per os. ATENTIE – MTX induce pneumonita la
pacientii cu alveolita progresiva rapida. +/- AZT 50mg/zi fara a
se depasi 200mg/zi

Ciclophosfamid (CYC) – 1 - 2mg/kg/zi, nu mai mult de

150mg/zi; pulse iv CYC – overlap sau implicare pulmonara.

Ciclosporin – 2 - 3.5 mg/kg/zi – la pacientii nonresponsivi la

MTX.
 Management

Alte medicamente citotoxice

Mycophenolate mofetil / MMF

chlorambucil

flutarabina
 Management

Alte optiuni terapeutice

γ – globuline IV

Atc anti TNF α

Terapiile cu tinta Ly B

Iradiere?!?

Plasmafereza
 Management - Recuperare
Terapie individualizata pe nevoile individului:

virsta

Tipul de miozita

Prognostic

Stadiul bolii (acute, recuperare, cronic)

Gradul de implicare articulara si musculara

Manifestarile sistemice/ afectiunile asociate

Stilul de viata al pacientului

Suportul de asigurare
 Management - Recuperare
Faza acuta
Exercitii – exercitii pasive in ROM (range of motion),
stretching
Masaj si termoterapie (caldura) – durere mm.
Guler cervical
Terapia ocupationala
Educarea pacientilor
Evaluari repetate
Educarea nurselor
 Management - Recuperare
Faza de recuperare precoce

exercitii – reeducare musculara, exercitii active in ROM, izometrice,

Ameliorarea echilibrului trunchiului si a fortei

Terapia ocupationala

Reeducare la locul de munca

Evaluarea abilitatilor vocationale

Strategii de conservare a energiei

Cand enzimele scad, cresterea repetarilor contractiilor in izometrie la

6 pe fiecare grupa musculara; hidrokinetoterapie – exercitii in ROM,
stretching
 Management - Recuperare

Faza de recuperare tardiva/ cronica

exercitii – izotonice (greutate mica, 2-4 kg),

Kineto/hidrokinetoterapie;

Exercitii aerobice (initial sesiune de 15 min., ulterior

se creste sesiunea la 30 min., 3x/sapt.)
Rezultat final