Sunteți pe pagina 1din 50

Conf dr Gabriela Udrea

Spitalul Clinic Dr I Cantacuzino


2016
Miopatiile inflamatorii idiopatice afeciuni
autoimune caracterizate prin :

- slbiciune muscular proximal,

- anduran muscular sczut,

- inflamaie a musculaturii striate.


MII : - miopatii inflamatorii izolate

- manif extramusculare boli t. conj :

sdr Sjogren, sclerodermie sistemica, LES, AR, BMTC

histopatologic :

- polimiozita (PM)

- dermatomiozita(DM)

- miozita cu corpi de incluziune (IBM)


MII histopatologic :

- miozita necrotizanta

- miozita cronica granulomatoasa sarcoidoza

- miozita orbitala

- miozita focala

- miozita eozinofilic
serologic :

- Auto ac specifici miozitei:

- Anti-ARS ( anti-Jo-1)sdr antisintetazic

- Anti Mi-2DM

- Anti-SRP (signal recognition particle)sdr

anti-SRP: miopatie necrotizant rapid progresiv


cu rspuns prost la cortico.
- anti TIF1 DM +neoplazie

- anti SAEDM cu boal cutanat sever

- anti HMGCRmiopatie necrotizant


indus de statine
Incidena anual(PM,DM):

2-7cz/1.000.000 loc.

Vrfuri de inciden:

vrsta 50-60 ani, sexF/M:2/1

DM frecv ecuator (UV), PM frecv lat nordice

Incidena anual(IBM):

1-2cz/1.000.000 loc.

Vrfuri de inciden (IBM):vrsta >50 ani, M


1. Alele HLA cls II:

- anti Jo-1 HLA DRB1*0301 si DQA1*0501

- anti Mi-2 - HLA DRB1*07 si DQA*0201

- IBM HLA DRB1*0101 si HLA DRB1*0301

2. Gene non HLA:

- polimorfism gena (IL-1Ra) antagonistul


receptorului IL-1
1.Infecii:
- coxsackie, echo
- retrovirale: v.leucemiei cu LT/HIV
2.Expunere la UV i deficit de vitamina D
- DM+ anti Mi-2 (UV factor risc)
- def. vit Dtoate subtipurile clasice MII
3.Medicamente:
- statine, fibrai, acid nicotinic
- cimetidina, clorochina, colchicina
- glucocorticoizi
Factor triggerproces
imun citotoxic mediat
de LT- CD8+
direcionat ctre
antigene musculare
neidentificate.
LT CD8+ cu
macrofagele
nconjur fibrele
musculare, le
invadeaz i le
distrug.
Atac umoral mpotriva capilarelor musculare i a arteriolelor
mici ( endoteliul vaselor endomisiale).

Anticorpi / factori activeaz C3 cu formarea complexului de


atac membranar care se depoziteaz n vascularizaia
endomisial i impreun cu LB si LT helper CD4+
distrucia endoteliului vascular.

Cu progresia bolii, capilarele sunt distruse i muchiul


sufer microinfarcte atrofie perifascicular.

Patogenza componentei cutanate a dermatomiozitei este


puin cunoscut dar considerat similar celei musculare.
(1) un rspuns primar autoimun mediat de LT infiltrat
endomisial din LT CD8+ si macrofageT care invadeaz
fibrele musculare ==: distrucie muscular

(2) un proces primar degenerativ care implic prelucrarea


anormal a unor proteine i conduce la un rspuns
inflamator secundar

(3) procese separate degenerativ si imun determinate de


un trigger extern.
Slbiciune muscular proximal, simetric (subac., insidios)

centura pelvin : dificultate n flexia coapsei/abdomen


(urcat/cobort scara)

centura scapular : dificultate n ridicarea braelor (pieptnat


/ mbrcat)

m. cefei : ridicarea dificil a capului de pe pern, nu poate


menine vertical capul
Musculatura faringian i palatin:

dific. nghiitpneumonie de aspiraie

modif. vocii

Musculatura respiratorie, diafragm dific. respiratorii

- Mm. extraoculari NU sunt afectai!

- Mialgia nu este frecvent ! ( prezent n 30% cz)

NB: Mialgia este proeminent in polimialgia reumatic, n


fibromialgie sau n miozita viral sau bacterian!
Papule Gottron - pe aspectul dorsal MCF si IFP =
patognomonice ptr DM;
Semnul Gottron papule fata extensoare pumni, coate,
genunchi;
Rash-ul heliotrop eritem violaceu periorbital al pleoapelor
asociat cu edem;
Rash eritematos pe fa, gt i toracele anterior (semn n
V) sau pe spate i umeri (semnul alului);
Rash eritematos pe olduri semnul buzunarului ( holster
sign)
Papule Gottron si Fotosensibilitate cu evitarea
teleangiectazie spatiului interdigital -
periunghiala- dermatomiozita
dermatomiozita
Rash heliotrop Rash-ul decolteului
Teleangiectazii periunghiale i/sau hemoragii, infarcte
cuticulare

Mna mecanicului hiperkeratoz, scuame, fisuri, asociat


cu auto ac. anti Jo-1 n sdr antisintetazic;

Calcinoza cutanat zonele de presiune sau friciune


coate, frecvent in DM juvenil;
Mana mecanicului Eritem facial in
dermatomiozita
Dispnee i tuse 5-65% cz
Boal interstiial pulmonar- inflamaie alveolar
fibroza pulmonar
Slbiciunea musculaturii respiratorii agraveaz
sindromul restrictiv
Dg :
- HRCT pulmonar
- teste funcionale respiratorii
- factor de transfer al CO
Artralgiile, artrita neeroziva frecv in ASS

Manifestrile cardiace: rar

- defecte de conducere atrioventriculara,

- tahiaritmii,

- insuficien cardiac congestiv infiltr.


inflam. vase mici ale miocardului

- fibroza pulmonarHTP IVD


Gastrointestinal:
- dific. de nghiire
- tulb. de motilitate tub digestiv
- vasculit a vaselor tub digestiv -rar
Neoplazie:
- in 30% cz cu DM
- incert pentru PM si IBM
- risc cel mai mare la moment dg, primul an10 ani
- tipuri: plmn,ovar, sn, colon
- screening la momentul dg, anual, cazurile refractare
20 % cz de PM i DM,
Miozit
Boal interstiial pulmonar (89%)
Fenomen Raynaud (67%)
Poliartrit simetric, noneroziv articulaii mici
Febr (87%)
Mna mecanicului (71%)
Ac anti Jo-1 ( anti t-RNA sintetaz)
Clinic, laborator, histopatologic !

Suspiciune

- slbiciune muscular proximal cu debut


subacut, insidios

- rash heliotrop, papule Gottron DM specifice


nu necesit confirmare histologic
1. Afeciuni musculare de cauz genetic:

a. Distrofii musculare

b. Miopatii congenitale

2. Neuropatii:

a. Denervare: atrofie muscular spinal, scleroza lat amiotrofic

b. Altele: miastenia gravis, sdr Eaton-Lambert, sdr Guillain Barre

3. Miopatii metabolice:

a. Boala cu depozite de glicogen

b. Boala cu depozite de lipide


4. Miopatii endocrine

5. Infectii

6. Medicamente

7. Altele: boli granulomatoase


- CK - miozit, injurie muscular, efort fizic, IMA

- miozit fr afectare cardiac CK-MB/CK > 30%

- miozit cu afectare cardiac troponina I si C

- CK crescut (5-50x)- monitorizarea activ miozitei

- CK normal: PM boal cronic, boala final

miozit cu corpi cu incluzii

miopatie indus de cortizon

- Mioglobina - variaz cu activitatea bolii

- risc de insuficien renal


Exclude afect neurologice si Confirma diagnosticul
de jonctiune de miopatie
neuromusculara

Identifica locul posibil pentru


Caracterizeaza miopatia
biopsie

Paganoni S, Amato A. Electrodiagnostic evaluation of myopathies.Phys Med Rehabil Clin. N. Am. 2013;
24: 193-207
Pattern: poteniale ale unitii motorii
miopatice cu sau fr descrcri spontane
EMG normal NU exclude miozita ( poate fi
focal)
EMG ghideaz biopsia, dar n muchiul
contralateral
EMG exclude neuropatiile care determin
slbiciune muscular i CK .
Diagnostic i monitorizare

Identific muchiul potrivit


ptr biopsie

IRM/whole body:T2, STIR


A.Edem muscular difuz
cvadriceps;
B. Edem muscular focal
heterogen
1. Confirm modificrile inflamatorii i modificrile
fibrelor musculare caracteristice miopatiilor inflamatorii

2. Permite diferenierea PM de IBM

3. Exclude alte miopatii: distrofii i miopatii metabolice

Biopsie pozitiv dg definitiv

Biopsie negativ Nu exclude miozita, leziunile pot fi


focale
PM infiltrat inflamator n endomisiumul care nconjur
fibrele musculare cu CD8+ predominent, dar i CD4+
i macrofage.

DM infiltrat inflamator perivascular i perimisial cu


CD4+ i macrofage.

IBM infiltrat inflamator n endomisium care nconjur


fibrele musculare cu CD8+ i macrofage

ME: vacuole inelare i depozite amiloidice sau incluzii


tubulofilamentoase 15-18 nm.
HE: inflamaie cronic
HE: sect longit- infiltrat inflamator endomisial printre miofibrile
cronic, dens, endomisial intacte, dar cu mrime
variabil
Callen JP: Dermatomyositis , 2011, emedicine
HISTOPATOLOGIE DM

Aspect histopatologic- DM Aspect histopatologic- DM-


coloratie HE

infiltrat inflamator cronic inflamatie perivascular i


perivascular perimisial
atrofie perivascular
pierdere capilar
Callen JP: Dermatomyositis , 2011, emedicine
1. Autoac specifici miozitei:

- Ac anti t RNA sintetaza (Ac anti Jo-1)

- Ac anti Mi-2

- Ac anti SRP particula de recunoastere a semnalului

2. Autoac asociati miozitei :

- anti Ro52/SSA asociati cu anti Jo1

- anti PM-Scl

- anti Ku miozita +LES+ SS


Subset : incluzii nucleare i sarcoplasmatice i vacuole
inelare
Debut insidios: slbiciune muscular B, >50 ani
Tipic: extensorii genunchilor, musculatura distal antebrae
i minislbiciunea flexorilor degetelor lent
progresiv atrofii musculare
Afectare extramuscular rar
Asociat cu Sdr Sjogren, LES, SS sau cu pneumonit
interstitial
Rezistent la corticosteroizi i imunosupresoare !
1.Slbiciune muscular simetric;
2.Creterea concentraiei serice a enzimelor musculare
3. EMG tip miopatic
4. Biopsie muscular :infiltrat inflamator i regenerare /degenerare sau
atrofie perifascicular;
5.Oricare din autoanticorpii specifici miozitei (ac antisintetaz, anti-Mi-2
sau anti- SRP);
6. Rash tipic de DM

IRM muscular cu inflamaie muscular crt 1 sau 2


Criteriile se aplic dupa excluderea cauzelor infecioase, toxice,
metabolice, distrofice sau endocrine de miopatie.
Miller FW. Inflammatory myopathies: polymyositis, dermatomyositis, and related conditions. In: Koopman W,
Moreland L, eds. Arthritis and allied conditions: a textbook of rheumatology .15th ed. Phil.: 2004:1593
620.
CRITERII DE DIAGNOSTIC PENTRU
MIOZITA CU CORPI DE INCLUZIE
A. Manifestri clinice
1. Durata > 6 luni
2. Vrsta >30 ani
3. Model de slbiciune muscular:
a. slbiciune flexor deget
b. slbiciune flexor pumn > extensor pumn
c. slbiciune cvadriceps
B. Laborator
1. CK < 12 x normal
2. Biopsie muscular:
a. invazie a f musc non-necrotic cu celule mononucleare
b. fibre musculare vacuolate: depozite amiloidice intracelulare/
tubulofilamente 15-18 nm la ME
3. EMG
a. Trsturi de miopatie inflamatorie
b. Pot exista PAUM cu durat lung

Griggs et al., Ann Neurol 1995;38:705-713


Polimiozit i dermatomiozit

20-40% boal monofazic,remisiune,

60-80% boal cu recderi i remisiuni, cronic.

- Ac anti Mi-2- rspuns excelent la tratament

- Ac anti-sintetaz supravieuire 5 ani = 65%

- Ac anti-SRP - supravieuire 5 ani = 30%


- vrsta naintat la debut,

- iniierea tardiv a tratamentului >6 luni,

- slbiciune muscular mare la debut,


- disfagia,

- boala interstiial pulmonar,

- neoplazia,

- cardiomiopatia.
Miozita cu corpi de incluzii

- cea mai bun rat de supravieuire la 5 ani,

- declin al forei musculare lent, dar progresiv,

- in evoluie, dependent de scaunul cu rotile.


Agent de prima linie Doza Toxicitate

Prednison (oral) 1 mg/kg/zi pentru infectie,


cel putin 4-12 osteoporoza,
saptamani, apoi se hipertensiune, diabet,
scad dozele crestere in greutate,
miopatie cortizonica,
fragilitate cutanata,
necroza aseptica,
glaucom
- Inrautatirea slabiciunii musculare la MI

- CK ameliorare, normal

- Ameliorare cu reducerea dozelor de CS

- Fara semne de miozita activa pe EMG sau IRM

- Atrofie selectiva a fibrelor musc tip II

- excretiei urinare a creatininei

- Trasaturi Cushing iatrogen


Repetai biopsia muscular! / IMR whole body
STIR

- IBM

- DM sau PM asociata cu neoplazia

- miozita neresponsiva la tratamentul CS

Asocierea imunosupresorului
Agent linia a II a Doza
Azatioprina 23 mg/kg/zi, oral

Methotrexat 1525 mg/sapt + folat 1 mg/zi oral


sau intramuscular

Micofenolat mofetil 11.5 g X 2/zi , 500 mg X 2 /zi in


afectarea renala, oral
Agent linia a II a Doza
Imunoglobuline (IVIg) intravenos 1 g/kg/ zi 2 zile sau 0.4 g/kg/zi,
5 zile , se repeta lunar pentru 3
luni, intravenos;
Premedicatie cu difenhidramina
2550 mg, oral, plus/minus
acetaminofen 500 mg,

Rituximab 1 g intravenos repetat la 2 sapt;


urmatoarele dozele la 6 luni

Ciclofosfamida 12 mg/kg/zi oral sau 1 g/m2


lunar , intravenos
Agent linia a II a Doza Reactii adverse
Tacrolimus 23 mg x2/zi, oral Susceptibilitate crescuta
la infectie, limfom,
alopecie, eritem cutanat,
prurit, constipatie, diaree,
anemie, leucocitoza,
trombocitopenie, cefalee,
HTA, tremor, insuficienta
renala
Cyclosporine 34 mg/kg/zi in 2 Hipertensiune,
prize, oral, apoi se insuficienta renala,
creste la 6 mg/kg/zi hiperplazie gingivala,
hipertricoza,
oncogenitate, risc de
infectie
1. MII boli autoimune rare inflamatia
muschilor striati slabiciune musculara
2. Manifestarile extra-musculare:
cutanate,pulmonare, articulare, esofagiene,
cardiace
3. Diagnosticul: IMR, biopsie musculara, EMG,
enzime musculare, autoac.
4. 10-15% asociate cu neoplazia (adesea DM)
5. Trasaturi histopatologice distincte pentru DM,
PM, IBM
6. Corticosteroizii principalul tratament
7. Asocierea imunosupresoarelor RA cortico
8. Rituximab MII refractara
9. Terapia fizicala instituita precoce
10. Prognostic variabil remisiune, recaderi,
croonicizare